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Prevención de Accidentes Objetivos Al finalizar dicha presentación, el alumno estará familiarizado con las principales características y la importancia de la seguridad operacional en la aviación. Prevención de accidentes “No se que es lo que pasa viejo, pero esta todo bien” Prevención de Accidentes Definiciones Importantes Accidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, el cual: 1.Cualquier persona sufre lesiones. 2.La aeronave sufre daños o roturas estructurales. 3.La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. Incidente. Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente. Prevención de Accidentes Definiciones Importantes Prevención de Accidentes La mejor manera de prevenir incidentes y/o accidentes es la aplicación de una correcta SEGURIDAD OPERACIONAL en la actividad. CONCEPTO La seguridad operacional es “el estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviación relativas a la operación de aeronaves, o que apoyan directamente dicha operación, se reducen y controlan a un nivel aceptable” Seguridad Operacional La seguridad operacional procura mitigar en forma proactiva los riesgos de seguridad operacional antes de que resulten en accidentes e incidentes de aviación a fin de reducir al mínimo la pérdida de vidas humanas, los daños a los bienes y las pérdidas financieras y para el medio ambiente y la sociedad. Seguridad Operacional Evolución de la Seguridad Operacional Era Técnica (1900-1970), la aviación surgió como una forma de transporte en masa, en la cual las deficiencias identificadas se relacionaban inicialmente con factores técnicos y fallas tecnológicas. Era Factores Humanos – De 1970 en adelante, se centro de atención de las actividades de seguridad operacional pasó a la actuación humana y a los factores humanos, con el surgimiento de la gestión de recursos de tripulación (CRM), la instrucción de vuelo orientada a las líneas aéreas (LOFT), la automatización centrada en el ser humano y otras intervenciones en materia de actuación humana. Seguridad Operacional Evolución de la Seguridad Operacional Era Institucional - a comienzos de los años 90 se reconoció por primera vez que los individuos no funcionan en el vacío, sino dentro de contextos operacionales definidos. Sistema total — Desde principios del siglo XXI, muchos Estados y proveedores de servicios habían adoptado los enfoques de seguridad operacional del pasado y evolucionado hacia niveles más elevados de desarrollo de la seguridad. Habían comenzado a implementar SSP o SMS y están ahora cosechando los beneficios de seguridad operacional. Seguridad Operacional Riesgo LA SEGURIDAD OPERACIONAL ABSOLUTA NO EXISTE. Los riesgos siempre estarán presentes, solo se debe analizar el nivel de riesgo, para que este sea aceptable y no comprometa la seguridad operacional. Diagrama triangular del grado de tolerancia respecto al riesgo (Tolerability of Risk o TOR) Seguridad Operacional Modelo de Gestión de Seguridad Operacional El modelo SHELL, este se utiliza para entender la interacción múltiple que se da entre los distintos participantes que hacen posible que se llegue a un nivel aceptable en la gestión de la seguridad operacional. • Soporte lógico (Software - S): procedimientos, capacitación, asistencia técnica, etc.; • Soporte físico (Hardware - H): máquinas y equipo; • Entorno (Environment - E): el entorno donde se mueve la persona, por ejemplo, temperatura, humedad, presión laboral. • Elemento humano (Liveware - L): otras personas con las que interactua. En el centro del modelo SHELL se encuentran las personas en la primera línea de operaciones, interactuando con cada unos de los soportes y/o entornos. Es necesario tener cuidado para que los errores operacionales no “se filtren por las grietas” de las interfaces, generando incidentes o accidentes. Seguridad Operacional Causalidades Los incidentes y/o accidentes tarde o temprano suceden, lo que se debe lograr es minimizar el riesgo al mínimo aceptable. Pero cuando estos suceden debemos analizar las CAUSALIDADES del mismo a través del modelo del “queso suizo” o modelo de JAMES REASON La figura ilustra que cada agujeros en la rebanada de queso es una potencial falla en el sistema de gestión. Y cuando un peligro se aproxima se topa con la primera de las rebanadas, si dicho peligro no pasa por la falla no puede avanzar, pero hay una posibilidad que este pase por todos los agujeros y se produzca un accidente con daños graves. Seguridad Operacional Causalidades La teoría sobre la desviación de la práctica se utiliza para comprender cómo la actuación de cualquier sistema se “desvía” respecto de su diseño original. Con frecuencia, las tareas, procedimientos y equipo se diseñan y planifican inicialmente en un entorno teórico, en condiciones ideales, con la hipótesis implícita de que casi todo puede predecirse y controlarse y que todo funciona según lo previsto. Normalmente esto se basa en tres suposiciones fundamentales, a saber: 1)Está disponible la tecnología necesaria para lograr las metas de producción del sistema; 2)Las personas están capacitadas, son competentes y están motivadas para operar correctamente la tecnología, según lo previsto; y 3)Reglamentos y procedimientos indicarán el comportamiento humano y del sistema. La desviación de la práctica Seguridad Operacional Causalidades La desviación de la práctica es inevitable en cualquier sistema, sin importar cuan cuidadosa y bien pensada haya sido la planificación del diseño. Los siguientes son algunos de los motivos de la desviación de la práctica: •Tecnología que no siempre funciona como se predice; •Procedimientos que no pueden ejecutarse según lo planificado bajo ciertas condiciones operacionales; •Introducción de cambios al sistema, como la adición de nuevos componentes; •Interacciones con otros sistemas; •Cultura de seguridad operacional; •Adecuación (o inadecuación) de los recursos (p. ej., equipo de apoyo); •Enseñanzas obtenidas de éxitos y fallas para mejorar las operaciones, y así sucesivamente. Seguridad Operacional Estrategias para controlar los errores operacionales Las tres estrategias básicas para controlar los errores operacionales se basan en las tres defensas básicas del sistema de aviación: tecnología, instrucción y reglamentación. Las estrategias de reducción, intervienen directamente en la fuente del error operacional reduciendo o eliminando los factores que contribuyen a dicho error. Entre estas estrategias está el mejoramiento del acceso a los componentes de las aeronaves para el mantenimiento, la mejora de la iluminación en la cual se realiza la tarea, y la reducción de las distracciones del entorno. Asientos y mandos diseñados de manera ergonómica. Seguridad Operacional Estrategias para controlar los errores operacionales Las estrategias de captura suponen que el error operacional ya se ha cometido. La intención es “capturar” el error operacional antes de que se hagan sentir las consecuencias adversas del mismo. Las estrategias de captura son diferentes de las estrategias de reducción en el sentido de que no sirven directamente para eliminar el error. Lista de chequeos y anotaciones del progreso del vuelo. Seguridad Operacional Estrategias para controlar los errores operacionales Las estrategias de tolerancia se refieren a la capacidad de un sistema de aceptar un error operacional sin consecuencias graves. Un ejemplo de medida para aumentar la tolerancia del sistema frente a errores operacionales es la incorporación de sistemas hidráulicos o eléctricos múltiples en una aeronave para proporcionar redundancia, o un programa de inspección estructural que proporcione múltiples oportunidades de detectar una grieta debida a la fatiga de materiales antes de que alcance una longitud crítica. Inspecciones estructurales Seguridad Operacional Gestiónde Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) La gestión de riesgos de seguridad operacional (SRM) es un componente fundamental de la gestión de la seguridad operacional y comprende la identificación de peligros, la evaluación de riesgos de seguridad operacional, la mitigación de dichos riesgos y la aceptación de los mismos. La SRM es una actividad continua debido a que el sistema de aviación cambia constantemente, pueden introducirse nuevos peligros y algunos peligros y riesgos de seguridad operacional conexos pueden cambiar con el tiempo. Además, la eficacia de las estrategias de mitigación de riesgos de seguridad operacional implementadas debe vigilarse para determinar si se requieren ulteriores medidas. Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Definiciones: El peligro es una condición ó característica intrínseca que puede causar lesión o enfermedad, daño a la propiedad y/o paralización de un proceso. El riesgo es la combinación de la probabilidad y la consecuencia de no controlar el peligro Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Introducción a los peligros En la aviación, los peligros pueden considerarse como la posibilidad latente de que ocurran daños que está siempre presente en una forma u otra en el sistema o su entorno. Este potencial de daño puede aparecer en formas diferentes, por ejemplo, como una condición natural (p. ej., terreno) o un aspecto técnico (p. ej., señalización de las pistas). Los peligros constituyen una parte inevitable de las actividades aeronáuticas, pero su manifestación y posibles consecuencias adversas pueden abordarse mediante estrategias de mitigación que apuntan a contener la posibilidad de que el peligro conduzca a una condición insegura. La aviación puede coexistir con los peligros en la medida en que estos estén controlados. La identificación de peligros es el primer paso en el proceso SRM. Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Metodologías de identificación de peligros Las dos metodologías principales para identificar peligros son: Reactiva. Esta metodología involucra el análisis de resultados o sucesos pasados. Los incidentes y accidentes son indicadores de deficiencias del sistema. Proactiva. Esta metodología involucra el acopio de datos de seguridad de sucesos de consecuencias más leves o de rendimiento de procesos y el análisis de la información de seguridad operacional o de la frecuencia de los sucesos para determinar si un peligro podría conducir a un accidente o incidente Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Probabilidades de riesgo de seguridad operacional. Con los datos obtenidos se arma una tabla con las probabilidades de riesgo de seguridad operacional. La tabla incluye cinco categorías para denotar la probabilidad relacionada con un evento o condición inseguros, la descripción de cada categoría y una asignación de valor a cada una. Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Gravedad del riesgo de seguridad operacional Una vez completada la evaluación de probabilidad, el siguiente paso es evaluar la gravedad del riesgo de seguridad operacional teniendo en cuenta las posibles consecuencias relacionadas con el peligro. La gravedad de la consecuencia o resultado del peligro identificado. La clasificación de la gravedad debería tener en cuenta Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Tolerabilidad del riesgo de seguridad operacional El índice de riesgo de seguridad operacional se crea mediante la combinación de resultados de las evaluaciones de probabilidad y gravedad. Seguridad Operacional Riesgo LA SEGURIDAD OPERACIONAL ABSOLUTA NO EXISTE. Los riesgos siempre estarán presentes, solo se debe analizar el nivel de riesgo, para que este sea aceptable y no comprometa la seguridad operacional. Diagrama triangular del grado de tolerancia respecto al riesgo (Tolerability of Risk o TOR) Seguridad Operacional Gestión de Riesgo de Seguridad Operacional (SMS) Estrategias de mitigación de riesgos de seguridad operacional Las mitigaciones de riesgos de seguridad operacional son medidas que resultan a menudo en cambios de los procedimientos operacionales, equipo o infraestructura. Las estrategias de mitigación de riesgo de seguridad operacional corresponden a tres categorías: •Evitar: Se cancela o evita la operación o actividad debido a que los riesgos de seguridad operacional superan los beneficios de continuarla, eliminado así el riesgo de seguridad operacional en su totalidad. •Reducir: Se reduce la frecuencia de la operación o actividad o se adoptan medidas para reducir la magnitud de las consecuencias del riesgo. •Segregar: Se toman medidas para aislar los efectos de las consecuencias del riesgo o se introduce capas redundantes de protección contra los riesgos. Seguridad Operacional COSTO/BENEFICIO Preguntas? Muchas Gracias
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