RESUMEN HISTORIA CLINICA

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Historia clínica, es el inicio del estudio del paciente, es un interrogatorio muy útil y necesario en el desarrollo de la profesión, es importante que el odontólogo sea cortés e inspire confianza al paciente a la hora de hacer esta anamnesis, a su vez debe prestar mucha atención a los datos que le provea el paciente. Debemos indagar lo mas que se pueda para incluir el máximo de información ya que esto es muy importante para un correcto diagnóstico. La historia clínica se compone por: 
Los datos personales o datos de filiación: nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento, ocupación, direcció, número de teléfono, entre otros.
Enfermedad actual: ¿qué le sucede o que lo aqueja? (Motivo de la consulta). ¿desde cuándo? (Cuando empezó la molestia/dolor). ¿ a qué lo atribuye. Luego de esto se describe la enfermedad siguiendo un orden cronológico. 
Antecedentes personales y familiares: se debe indagar las enfermedades que padece o ha padecido al igual que las intervenciones quirúrgicas hechas, es importante preguntar por las alergias especialmente hacia algún medicamento o anestésico. También se pregunta por los hábitos que presente el paciente, como el bruxismo, abrir cosas con los dientes, morderse las uñas , entre otros, se investiga si esta tomando algún medicamento, si es mujer si esta embarazada, si ha tenido algún parto. En los antecedentes familiares se indagan las deformidades o enfermedades de sus familiares directos (padres, hermanos) para saber si existe alguna tendencia hereditaria.
Exploración clínica: es lo que procede luego de terminar la historia clínica ya que es el primer complemento de la misma, para empezar se anota el peso, la estatura o talla, se toma el pulso, la temperatura, la respiración, la presión arterial y cualquier otro dato de interés basándonos en las enfermedades detectadas en la historia clínica. Es importante conocer los signos vitales para detectar alguna alteración, saber si alguna afección médica podría influir en la terapéutica y también para estar anticipados ante cualquier emergencia que pueda ocurrir. Se hace la exploración regional de la cabeza y el cuello Y la local que es de la cavidad bucal;estas estructuras bucales y faciales se exploran en reposo y en movimiento. Consta de:
Inspección ocular: inspección de la cavidad bucal: se busca detectar cualquier anomalía u alteración en: labios (tamaño, forma, simetría, mucosas, alguna lesión); dientes (erupciones, ausencias, caries, tamaño, anatomía, algún tratamiento dentario u prótesis); encía y mucosa bucal (color, lesiones exofíticas u otra); lengua (tamaño, forma, color, papilas, lesiones de la mucosa lingual, posición en reposo y al deglutir).
Inspección extrabucal: simetría facial (alteraciones de volumen y contorno de la cara, tumefacciones faciales); alteraciones de la coloración cutánea, de la distribución del sistema piloso en la cara y cuero cabelludo; tumoraciones localizadas en las regiones cervicales y en las regiones faciales; alteraciones de la movilidad facial (párpados, labios) y de la sensibilidad de las distintas zonas bucofaciales; presencia de desviaciones o cualquier otra anomalía de los movimientos mandibulares; presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, alteraciones funcionales.
Palpación manual: aquí es muy importante utilizar siempre guantes quirúrgicos estériles, la técnica puede varias, se puede utilizar una o ambas manos, uno o varios dedos, puede ser superficial o en algunos casos profunda, se debe tener en cuenta que si hay presencia de dolor la palpación debe ser moderada para evitar producir mayor molestia.
Palpación de la cavidad bucal: se examina la consistencia adherencia, límites y demás características de posibles tumoraciones bucales, se palpan todas las estructuras bucales.
Palpación extrabucal: hacemos una palpación meticulosa, minuciosa y comparada de los dos lados faciales, se exploran las características de todas sus estructuras y se toma en cuenta las posibles tumefacciones localizadas en la región de la cabeza y el cuello. Podemos encontrarnos con diferentes fenómenos como fluctuación, penitencia, presencia de resaltes, palpación que deja huella, crepitación, puntos donde el tacto desencadena dolor, presencia de chasquido o crujidos particulares (ruidos).
Si encontramos alguna tumoración se evalúa la consistencia, la adherencia a los planos profundos o superficiales, la homogeneidad, alteraciones de tamaño, movilidad, entre otros.
Si hay presencia de ganglios cervicales se puede relacionar con: procesos infecciosos virales o bacteriana, locales, regionales o sistémicos; lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares; metástasis de tumoraciones malignas intraorales o de otra localización; enfermedades sistémicas colmo linfoma.
Las adenopatias palpables pueden ser completamente intrascendentes, como cuando ocurre por una infección bucal, o puede ser indicativa en caso de ser una lesión grave o una afectación sistémica; es indispensable realizar un correcto diagnóstico diferencial del resto de las tumoraciones cervicales posibles. La representación gráfica de los tejidos blandos y duros craneomaxilofaciales, cervicales y bucales son muy útiles para facilitar el diagnóstico.