DIAPOS DE PROPEDEUTICA

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El Examen 
Físico General
6 Examen Corporal General: Examen de las facies, la actitud, la postura, 
la conformación, tipos morfológicos, desarrollo, estado de nutrición, 
la talla y el peso. Controles vitales
7 El examen de la piel y faneras. Tejido celular subcutáneo y mamas. 
Síndromes dermatológicos. Fisiopatología
Puntos a tratar
Estructura de la Historia Clínica
NTS N°139 - MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
RM N°214-2018/MINSA, 13.03.2018 
Estructura de la Historia Clínica
o Funciones Vitales
o Inspección General
o Examen General
Auditoria de la calidad de la atención en salud
RM N° 502-2016/MINSA, 15.07.2020, NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2
Estructura de la Historia Clínica
o Funciones Vitales
• Presión Arterial
• Presión Arterial Media
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia de pulso
• Saturación de hemoglobina
• Fracción Inspirada de oxígeno
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura
• IMC (P/T2)
• Débito Urinario
https://sites.google.com/site/itcsignos/system/app/pages/sitemap/hierarchy
o Al realizar una medición rutinaria de presión arterial a un hombre de 72 años observamos que el
pulso es arrítmico.
o Al indagar sobre el hallazgo, el paciente refiere que desde hace unos 3 meses nota con cierta
frecuencia palpitaciones.
o La frecuencia cardiaca alcanza en promedio 136 x’, siendo los ruidos cardiacos irregulares y
rápidos, además al mesurar la frecuencia del pulso esta alcanza en promedio 100 x’ y es
irregular
Estructura de la Historia Clínica
o Al realizar una medición rutinaria de presión arterial a un hombre de 72 años observamos que el
pulso es arrítmico.
o Al indagar sobre el hallazgo, el paciente refiere que desde hace unos 3 meses nota con cierta
frecuencia palpitaciones.
o La frecuencia cardiaca alcanza en promedio 136 x’, siendo los ruidos cardiacos irregulares y
rápidos, además al mesurar la frecuencia del pulso esta alcanza en promedio 100 x’ y es
irregular
Estructura de la Historia Clínica
PULSO DEFICITARIO Frecuencia Cardiaca > Pulso 
o Al realizar una medición rutinaria de presión arterial a un hombre de 72 años observamos que el
pulso es arrítmico.
o Al indagar sobre el hallazgo, el paciente refiere que desde hace unos 3 meses nota con cierta
frecuencia palpitaciones.
o La frecuencia cardiaca alcanza en promedio 136 x’, siendo los ruidos cardiacos irregulares y
rápidos, además al mesurar la frecuencia del pulso esta alcanza en promedio 100 x’ y es
irregular
o Le practicamos un ECG que muestra una Fibrilación Auricular con una FC promedio ≈ 136 latidos
por minuto.
Estructura de la Historia Clínica
PULSO DEFICITARIO Frecuencia Cardiaca > Pulso 
Estructura de la Historia Clínica – Funciones vitales
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Systemic Inflammatory
Response Syndrome, SIRS): 
1. Temperatura
• hipotermia (temperatura inferior a 36 °C) de muy mal pronóstico
• fiebre (más de 38 °C) 
2. Frecuencia cardiaca (FC)
• taquicardia (FC > 100 x’); 
3. Frecuencia respiratoria (FR) elevada o PaCO2 disminuida
• taquipnea (> 20 x’)
• hipocapnia (PaCO2 < 32 mm Hg)
4. Leucocitos
• leucopenia
• leucocitosis
JAMA, 27 de octubre de 2010—Vol. 304, núm. 16SIRS + ; dos o mas criterios
1. Sepsis: 
• SIRS + proceso infeccioso confirmado 
2. Sepsis grave: 
• sepsis más disfunción orgánica
• Hipotensión arterial (presión arterial baja) + respuesta a adecuada resucitación con 
líquidos
• hipoperfusión (flujo de sangre insuficiente) a uno o más órganos
3. Choque séptico: 
• sepsis + hipotensión arterial/hipoperfusión persistentes + adecuada resucitación 
con líquidos
• Requerimiento de drogas vasoactivas (presoras)
Estructura de la Historia Clínica – Funciones vitales
JAMA, 27 de octubre de 2010—Vol. 304, núm. 16
Presión Arterial Media = PAM = (2D+S)/3 ≥ 65 mmHg
Estructura de la Historia Clínica – Funciones vitales - Temperatura
o Fiebre Aguda < 15 días
o Fiebre Prolongada ≥ 15 días
o Febrícula 37 - 38°C
o Fiebre ≥ 38.0°C
o Fiebre de Origen Desconocido ≥ 38.3°C/≥ 21 días/sin Dx +7 días hospitalarios
Temperatura 
regresa a lo normal
Ejemplo
NO - ∆ < 0,6 °C Tifoidea, neumonía
NO - ∆ ≥ 0,6 °C Infecciones virales
SI – Héctica o 
Séptica
Abscesos, TBC 
miliar, linfoma
SI Brucelosis
Estructura de la Historia Clínica – Funciones vitales - Temperatura
Estructura de la Historia Clínica – Funciones vitales - Temperatura
• Según la evolución
Linfoma Maligno
Estructura de la Historia Clínica – Tipos morfológicos
1. Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de 
estatura media y complexión vigorosa.
2. Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, 
contextura delgada y extremidades largas.
3. Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/150Constitucion.htm
Estructura de la Historia Clínica
o Inspección General
• Estado psicointelectual Conciencia
• Estado general
• Estado de nutrición Tipos morfológicos
• Estado de hidratación
• Actitud y marcha Posición 
Estructura de la Historia Clínica
o Inspección General
• Estado psicointelectual Conciencia
• Estado general
• Estado de nutrición Tipos morfológicos
• Estado de hidratación
• Actitud Posición 
Estructura de la Historia Clínica
o Inspección General
• Estado psicointelectual Conciencia
• Estado general
• Estado de nutrición Tipos morfológicos
• Estado de hidratación
• Actitud Posición 
Estructura de la Historia Clínica
o Inspección General
• Estado psicointelectual Conciencia
• Estado general
• Estado de nutrición Tipos morfológicos
• Estado de hidratación
• Actitud y marcha Posición 
Estructura de la Historia Clínica
o Inspección General
• Estado psicointelectual Conciencia
• Estado general
• Estado de nutrición Tipos morfológicos
• Estado de hidratación
• Actitud y marcha Posición 
Estructura de la Historia Clínica
o Examen General
• Piel
• Tejido celular sub-cutáneo - TCSC
• Tejido linfático – Ganglios
• Sistema OsteoMioArticular (SOMA)
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
o Piel
➢ Color.
➢ Humedad y untuosidad.
➢ Turgencia y elasticidad.
➢ Temperatura.
➢ Lesiones (primarias y secundarias).
➢ Anexos de la piel: pelos y uñas.
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
o Piel
➢ Color
▪ Variaciones normales
• Melanina
• Raza
▪ Condiciones no fisiológicas
• Cianosis > (5g/dL) Hb reducida, menos aparente cuando el Hto < 33%
Cianosis central (hipoxemia)/ lengua y mucosas, labios, lecho subungueal
Cianosis periférica (hipoperfusión)/dedos, labios, oreja + FRIALDAD
• Icterica piel y mucosas (BT > 2 gm/dL)
• Palidez piel y mucosas
▪ Oscurecimiento
• Acantosis nigricans riesgo de DM
• Hemocromatosis depósitos de fierro (hemosiderina)
• Insuficiencia suprarrenal surcos cutáneos y cicatrices, también mucosas
• Cloasma gravídico cara
• Mariposa lúpica región malar
• “Chapas mitrálicas” región malar
▪ Hipopigmentación
• Albinismo (difusa) y Vitíligo (localizada)
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
o Piel
➢ Humedad y untuosidad
▪ Humedad
• Glándulas sudoríparas respuesta al calor ambiental
• Calor ambiental piel sudorosa/piel seca
• Estado Neurovegetativo hipotensión/hipoglicemia
▪ Untosidad
• Glándulas sebáceas adolescencia/acné
➢ Turgencia y elasticidad
▪ Turgencia resistencia a la formación de signo del pliegue/hidratación del paciente
▪ Elasticidad velocidad con que regresa al estos previo el signo del pliegue
Temperatura Humedad Condición clínica
Caliente Seca Fiebre en incremento
Caliente Ligeramente húmeda Tirotoxicosis 
Caliente Francamente húmeda Defervescencia
Fría Seca Hipoperfusión
Fría Seca descamativa Mixedema, Insuficiencia renal crónica
Fría Húmeda Hipoperfusión, con descarga adrenérgica
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
o Piel
➢ Anexos (cabello y uñas) Ventana de Schamroth
oPiel
➢ Anexos (cabello y uñas)
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
o Piel
➢ Anexos (cabello y uñas)
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
Lesiones cutáneas primarias
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-elementales-en-dermatologia/#29171
Lesiones cutáneas secundarias
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-elementales-en-dermatologia/#29171
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-elementales-en-dermatologia/#29171
Lesiones cutáneas con cambios de color
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
1. Dermatografismo (dermografismo): 
• Aparición de eritema lineal allá donde se ha rozado previamente la piel con un objeto romo. 
• Es típico de los estados de hiperreactividad cutánea, como la dermatitis atópica o la urticaria, 
aunque puede estar presente hasta en un 5% de la población general (Bhute D, 2008).
2. Fenómeno de Koebner (fenómeno isomórfico): 
• Reproducción de un proceso cutáneo allá donde se realice una herida sobre piel previamente sana. 
• Es típico de enfermedades eritemato-descamativas, especialmente la psoriasis.
3. Signo de Darier:
• Exacerbación del color eritematoso de una lesión, así como aparición de prurito. 
• Es patognomónico de las mastocitosis.
4. Signo de Nikolsky: 
• Presión y deslizamiento de un objeto romo sobre la piel provoca ampollas y despegamiento 
epidérmico. 
• Típico de los procesos ampollosos, especialmente del pénfigo vulgar.
Lesiones cutáneas varias
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-elementales-en-dermatologia/#29171
Estructura de la Historia Clínica – Examen General
1. Dermatografismo (dermatitis atópica o urticaria): 
2. Fenómeno de Koebner (psoriasis): 
3. Signo de Darier (mastocitosis):
4. Signo de Nikolsky (pénfigo vulgar): 
Lesiones cutáneas varias
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesiones-elementales-en-dermatologia/#29171
1. Fenómeno de Koebner (psoriasis): 
2. Signo de Nikolsky (pénfigo vulgar): 
Lesiones cutáneas varias
Se recomienda incluir siempre los siguientes ítems en cada exploración:
1. Lesión elemental: si se acompaña de lesiones elementales secundarias, añadirlas.
2. Localización simétricas o asimétricas
• Zonas expuestas, reacciones de fotosensibilidad
3. Número de lesiones: única o múltiples.
4. Síntoma acompañante: prurito, calor, color, dolor, olor.
5. Agrupación/No agrupación: patrón arciforme, lineal, diseminado, reticulado, en racimos 
(herpetiforme).
6. Confluencia: lesiones separadas netamente unas de las otras o que se unen 
para formar una lesión mayor.
7. Distribución: Centrípeta (tronco y abdomen, sarampión) o centrífuga.
Por norma general, las lesiones que están agrupadas se traducen como daño puntual (por 
ejemplo, en las reacciones de fotosensibilidad) y las diseminadas, afectación sistémica (por 
ejemplo, los exantemas víricos).
Lesiones cutáneas consideraciones semiológicas
1. Se recomienda incluir siempre los siguientes ítems en cada exploración:
2. Lesión elemental: si se acompaña de lesiones elementales secundarias, añadirlas.
3. Número de lesiones: única o múltiples.
4. Síntoma acompañante: prurito, calor, color, dolor, olor.
5. Agrupación/No agrupación: patrón arciforme, lineal, diseminado, reticulado, en racimos 
(herpetiforme).
6. Confluencia: lesiones separadas netamente unas de las otras o que se unen 
para formar una lesión mayor.
7. Distribución: es importante ver si las lesiones se agrupan o no en una 
determinada área anatómica ya que esto puede orientarnos 
sobre su etiología.
8. Por norma general, las lesiones que están agrupadas se traducen como daño puntual (por 
ejemplo, en las reacciones de fotosensibilidad) y las diseminadas, afectación sistémica (por 
ejemplo, los exantemas víricos).
Lesiones cutáneas consideraciones semiológicas Lesiones cutáneas consideraciones fisiopatológicas
IATREIA Vol 24(3) septiembre 2011 
Lesiones cutáneas consideraciones fisiopatológicas
IATREIA Vol 24(3) septiembre 2011 
Estructura de la Historia Clínica – TCSC 
Edema
Flogosis Presentación
Localizado Difuso SI NO 
Fisiopatológico 
Estructura de la Historia Clínica – Examen General - Mamas Estructura de la Historia Clínica – Examen General - Mamas
Inspección Palpación
1. Características
• Simetría
• Masas
• Circulación venosa
• Retracción
• Pezón
2. Importante
• Recostada
• Sentada
• De pie
1. Posición
• acostada de espalda. 
• levante el brazo del lado que se va a examinar y 
• coloque la mano detrás de la cabeza. 
2. Examinar
• Toda la glándula, 
• Cuatro cuadrantes, 
• Tejido bajo del pezón
• Cola de las mamas,
• Examinar las axilas.
Estructura de la Historia Clínica – Examen General - Mamas
Hallazgo Nódulo o Masa;
o la ubicación
o el tamaño
o la forma y si se logra delimitar con facilidad 
(bordes)
o la consistencia
o si es sensible
o si es posible desplazar o está adherido a los 
tejidos vecinos.
o si la piel está comprometida (ej: enrojecida o 
con aspecto de “piel de naranja”)
1. Benignos
• Mujer joven
• Consistencia blanda, 
• Bordes bien definidos
• Móviles
2. Malignos, 
• Después de los 50 años
• Duros, 
• Bordes imprecisos
• Retracción de la piel 
sobre el tumor.
Estructura de la Historia Clínica – Examen General - Mamas
Estructura de la Historia Clínica – Semiotecnia
o Inspección
o Auscultación
o Percusión 
o Palpación 
Estructura de la Historia Clínica – Semiotecnia
o Inspección
o Auscultación
o Percusión 
o Palpación 
Estructura de la Historia Clínica – Semiotecnia
o Inspección
o Auscultación
o Percusión 
o Palpación 
Percusión
directa
Estructura de la Historia Clínica – Semiotecnia
o Inspección
o Auscultación
o Percusión 
o Palpación 
Estructura de la Historia Clínica – Semiotecnia
o Inspección
o Auscultación
o Percusión 
o Palpación 
FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE
ASIGNATURA: PROPEDEUTICA 
MEDICA Y FISIOPATOLOGIA
 DOCENTE : MC MIGUEL J.ESPIRITU 
FLORES
FISIOPATOLOGIA Y TIPOS DE 
SHOCK
ASIGNATURA: PROPEDEUTICA 
MEDICA Y FISIOPATOLOGIA
 DOCENTE : MC MIGUEL 
J.ESPIRITU FLORES
GENERAL
Se utiliza para recoger datos de 
forma aleatoria. 
SEGMENTARIO 
Permite examinar cada una de las 
partes del cuerpo
Inspección
PalpaciónPercusión
Auscultación
OBJETIVOS:
Efectuar un buen examen de la cabeza.
En el examen de cabeza importante fijarse
en la forma del cráneo, la expresión de la
cara, y efectuar un análisis más detallado
de los ojos, orejas, oídos, nariz y boca
La valoración del cráneo se realiza
con movimientos suaves, usando las
técnicas de observación y palpación
superficial
El observador deberá permanecer de pie, frente al 
paciente y del lado derecho del paciente. 
Ser minucioso a la hora de realizar los 
procedimientos. 
Observar fenómenos generales como la expresión 
facial del paciente.
Se obtiene el diámetro vertical de 
la cabeza
Forma 
Aspectos del cuero cabelludo y de 
la piel 
Anexos que cubren la región 
superciliares, frontales.
Por medio de la palpación, se
identifican mejor las deformidades
craneales y se aprecia la
temperatura, la sensibilidad.
Desplazar suavemente el
cuero cabelludo sobre el
cráneo.
Inspeccionar el cuero
cabelludo en busca de
lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de
parásitos, describiendo color,
cantidad, textura, distribución.
Craneoestenosis Se acompaña
de anomalías neurológicas, como
hipertensión endocraneana,
convulsiones, atrofia cerebral.
Hipertelorismo Esta anomalía
conduce a un aumento de la
distancia entre ambas orbitas.
 Hidrocefalia: es un trastorno
cuya principal característica
es la acumulación excesiva
delíquido en el cerebro.
Macrocefalia: es un trastorno
cuya principal característica
es la acumulación excesiva
de líquido en el cerebro. Se
asocia a la hidrocefalia
Microcefalia anencefalia:
cerebro incompleto
Observe la forma 
La simetría de los surcos de la 
frente 
Las mejillas y los labios 
Inspeccione las cejas 
Los párpados y las pestañas 
Observe la forma de los ojos y 
su simetría. 
Examine el pestañeo 
espontáneo por varios 
segundos.
Cloasma: pigmentación moteada 
o en parches que aparece de 
forma lenta y que desaparece con 
el tiempo. 
Ictericia: es la coloración 
amarillenta de la piel debida a un 
aumento de la bilirrubina 
Cianosis: coloración azulada de la 
piel ocasionada por una hipoxia. 
Vitíligo: es una enfermedad 
degenerativa de la piel, en la que 
los melanocitos mueren, 
dejándose así de producir 
melanina.
OBJETIVO
Realizar un buen examen físico 
de los ojos
Observar los movimiento ocular 
Observe el tamaño de pupilas
Realizar una buena fundoscopia
Glaucoma 
Diplopía 
Conjuntivitis 
Fotofobia 
Iritis 
Miopía 
Hipermetropía 
Astigmatismo 
Presbiopia
Inspección de 
Las cejas 
La posición de los globos 
oculares
La posición de los 
parpados 
El aparato lagrimal 
La cornea
Iris 
Exploración funcional
Reflejos pupilares
Agudeza visual 
Campos visuales 
Fondo de ojo
 Reflejos pupilares 
 Agudeza Visual: 
 Cerca: Tabla de Rosenbaum
 Lejos: tabla Snellem
 Campo visual – Campimetría: hace referencia a 
la visión y periférica que tengamos. 
 Fondo de Ojo: Oftalmoscopio 
Debemos observar 3 estructuras: 
1. Papila o Disco Óptico: Sitio donde se reúnen 
todas las células de la retina para conformar el 
nervio óptico. 
2. Vasos Retinianos: (la vena es un poco mas 
gruesa) Relación 2/3 entre arteria y vena. 
3. Macula
Tipo de dolor 
 Sensación de cuerpo extraño. 
Quemadura o ardor 
 Pulsátil 
Dolor palpatorio
 Cefalea 
Distención 
Causas posibles
 Cuerpo extraño, abrasión corneal 
 Conjuntivitis 
 Iritis ,sinusitis frontal 
 Blefaritis, conjuntivitis 
 jaqueca, sinusitis, glaucoma 
Defectos de refracción
Síntomas
 Perdida de la visión 
 Destello o fogonazo 
 Perdida del campo visual 
 Fotofobia
 Distorsión de la visión 
 Visión doble 
Posibles causas 
 Neuritis óptica, 
desprendimiento de la retina.
 Jaqueca 
 Hemorragia retiniana 
 Iritis 
 Desprendimiento retina 
 Parálisis de los músculos 
oculomotores
Sirve para explorar 
algunas estructuras del 
ojo y II nervio óptico
Se utiliza la tabla de 
Snellen
Coloque al paciente 
6 metros de 
distancia de la 
tabla de Snellen
Explore cada ojo 
por separado, 
cubriendo un ojo. 
Preguntarle al 
paciente que 
identifique cada 
uno de los 
caracteres
 Se realiza con la tabla de Rosenbaum
 Esta tabla contiene series de números y 
letras 
 Se hace una prueba con cada ojo y se 
anota los resultados por separado
PROCEDIMIENTO:
Se realiza con la tabla de Rosenbaum
Observamos:
 Vasos retinianos 
 Los bordes de las papilas 
 Membrana timpánica
 Se le explica al paciente el procedimiento
que se va a realizar
 El examen se realiza en un cuarto
oscuro
 El ojo derecho del paciente se explora
con el ojo izquierdo del medico
 El examinador coloca su mano libre
sobre la región anterior de la cabeza del
paciente, con el pulgar mantiene abierto
el parpado superior
 La pupila: Tiene un color rosado , 
la cual emergen los vasos 
 Los vasos retinianos: Las arterias 
son de color rojo claro 
 La macula: Es completamente 
vascular
 Presencia de una pupila mas 
pálida que lo normal
 Edema de la papila cambios 
arteriales y cruces arteriovenosos
positivos
Objetivos
 Examinar los pabellones auriculares 
 Examinar el conducto auditivo externo 
 Observar el tímpano con el otoscopio
 Colocar al paciente en una 
posición adecuada. 
 Sujetar correctamente el otoscopio. 
 Observar la pasión del pabellón de 
la oreja. 
 Observar el conducto auditivo 
externo. 
 Observar la membrana timpánica
La cavidad timpánica 
presenta en su interior:
Los Huesecillos del oído
Los músculos del estribo y tensor del tímpano
El nervio de la cuerda del tímpano, que es una rama del VII par craneal
El plexo nervioso timpánico
Membrana timpanica
en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translúcida. Con la iluminación del 
otoscopio se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el 
punto medio, hacia delante. También se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo
Oido externo 
 Malformaciones congénitas
 Tapón de cerumen
 Otitis externa
 Tumores benignos
 Tumores malignos
 Cuerpos extraños.
 Traumatismos
 Sordera de conducción
Responsables de este tipo de
sorderas son: enfermedades del
oído externo y las del oído medio .
 Sodera de percepción
Responsables de este tipo de
sorderas son: meningitis, sífilis o
tumores, infección por rubeola en
el embarazo.
Sensibilidad Sinusal: Presione 
sobre los senos frontales desde 
debajo de las prominencias 
óseas de las cejas evitando la 
presión sobre los ojos. Luego 
presione sobre los senos 
maxilares
Sensibilidad local: con 
síntomas de dolor, fiebre y 
secreción nasal, indican 
sinusitis aguda.
Vellosidades
Piso de la nariz
Mucosa rosada
Cartílago setal integro sin desviaciones
Cornetes y meatos
Pólipos
Sinusitis
Síndrome de Apnea obstructiva del 
sueño
Evaluar el tamaño, forma y 
configuración de los vasos.
A.INCIPIENTE
B.DESARROLLADO
C.CRÓNICO
D.GRAVE
SOCIALES
DESARROLLO 
PERSONAL
HISTORIA 
CLÍNICA 
ANTERIOR
Esta área del examen, comprende
el estudio de las condiciones en
que se ha formado y se ha
desarrollado el paciente, como
personalidad
Esta área del examen, se hace hincapié en el
análisis de los periodos de la personalidad, como
énfasis muy marcado en el desarrollo de las
capacidades y atributos del paciente, desde su
concepción hasta su madurez, o hasta el
momento en que empezaron los cambios
sintomáticos de su problema clínico actual.
El examen de la Historia Clínica
Anterior tiene como objeto
conocer las enfermedades que el
paciente ha tenido en el pasado e
indagar el porque las tuvo.
Palpitaciones, disnea, dolor precordial o
retroesternal, opresión durante el ejercicio, edema
de miembros inferiores, historia de hipertensión
arterial o de haber estado ingiriendo drogas para el
corazón, claudicación intermitente,
electrocardiograma u otras pruebas cardiacas
(ecocardiograma), historia de ortopnea (preguntar
sobre el número de almohadas que usa para
dormir). Fiebre reumática, soplos.
 DOLOR TORÁCICO: ver antes 
 EDEMAS: ¿se le hinchan los pies últimamente 
(especialmente por las tardes)? 
 DISNEA: ver antes 
 DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA: ¿se despierta por la 
noche porque le falta el aire? 
ORTOPNEA: ¿con cuántas almohadas duerme usted? 
 PALPITACIONES: ¿siente latir fuerte su corazón? 
 SÍNCOPE, PRESÍNCOPE: ¿ha perdido el conocimiento en 
algún momento (síncope) o ha sentido que lo iba a perder 
(presíncope)? 
 VASCULAR PERIFERICO: Claudicación intermitente, 
calambres en las piernas, varices venosas, coágulos 
anteriores en las venas, edema en pantorrillas y pies, 
tumefacción con eritema o dolor.
Historia de tos, esputo,
(color, cantidad, volumen en
24 horas, tiempo del día),
hemoptisis, dolor del pecho
al respirar, fiebre, sudores
nocturnos, dificultad para
respirar, cianosis distal, (de
labios y lechos ungueales).
Sibilancias, ultima Rx de
Tórax, historia de asma,
bronquitis, enfisema,
neumonía, tuberculosis.
 TOS: ¿tiene tos? ¿Cuándo empezó? ¿Es seca o productiva? ¿Seguro que no es productiva, 
no se traga nada al toser? Y sies productiva… ¿cómo es? ¿De qué color? ¿Cuánta 
cantidad? ¿Se produce más en un una horario o posición determinada? 
 DOLOR TORÁCICO: ¿le duele el pecho? ¿Desde cuándo? ¿En qué zona le duele, por 
delante o en un costado? ¿Y es la primera vez que le duele así? ¿Es un dolor de tipo 
pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen el SIGNO 
DE LEVINE, con el puño cerrado, cuando es cardíaco)? ¿Se acompaña de angustia 
(cardíaco)? ¿Se acompaña de náuseas, vómito o sudoración (CORTEJO VEGETATIVO)? 
¿Aumenta tras tragar (esofágico)? ¿Es de tipo difuso (interno) o lo puede señalar a punta de 
dedo (mecánico)? ¿Se ha dado algún golpe o ha hecho alguna maniobra brusca? ¿Aumenta 
al realizar algún esfuerzo (cardíaco)? ¿Aumenta con el estrés, la tristeza o una gran 
preocupación (cardíaco)? ¿Aumenta con alguna postura (mecánico)? ¿Aumenta con la 
inspiración profunda (respiratorio)? ¿Se calma al apoyarse o tumbarse sobre el lado que me 
duele (pleurítico)? ¿Disminuye al agacharse (pericárdico)? ¿Es un dolor intensísimo y 
desgarrador localizado entre? ¿Escápulas (disección aórtica)? 
 DISNEA: ¿tiene usted la sensación de que le falta el aire? Es 
mucho mejor realizar esta pregunta y no “¿se fatiga usted?”, 
ya que muchos pacientes confunden fatiga con cansancio 
(astenia). ¿Cuándo nota usted sensación de falta de aire, al 
subir escaleras (grado II), al hacer pequeños esfuerzos como 
caminar un poco (grado III) o incluso en reposo (grado IV de la 
NYHA)? ¿Y esta sensación de falta de aire la tenía 
habitualmente o ha aumentado en estos últimos días u 
horas? ¿Esta sensación de falta de aire, ¿ha aparecido 
bruscamente (TEP) o poco a poco (descompensación 
INSUF.?CARDÍACA)? 
HEMOPTISIS: ¿expectora algo rojo o naranja al toser, como 
con burbujitas? 
 EPÍSTAXIS: ¿sangra por la nariz? 
 CIANOSIS: ¿se ha notado alguna vez azul, especialmente en 
manos, pies o alrededor de los labios?
Hábitos de comida, apetito, problemas para
deglutir, pirosis, náuseas, vómitos,
hematemesis, ritmo intestinal, color y
tamaño de las heces, cambio del ritmo
intestinal (estreñimiento, diarrea), dolor
con la deposición, rectorragia o
deposiciones negras o de color alquitrán
(melena), hemorroides, dolor abdominal
(localización, tipo, duración, relación con
las comidas y drogas). Intolerancia a
alimentos, eructación o ventosidades
excesivas. Ictericia, problemas de hígado o
de vesícula, hepatitis
 ANOREXIA, HIPOREXIA, HIPEROREXIA: ¿tiene últimamente
más o menos apetito?
 POLIDIPSIA: ¿tiene más sed de lo habitual?
 NÁUSEAS: ¿tiene ganas de vomitar?
 VÓMITOS: ¿Ha vomitado? ¿Cuántas veces y desde cuándo?
¿Cómo son los vómitos? ¿Van precedidos de náuseas (por
irritación) u ocurren de repente, sin previo aviso (centrales)?
¿Siente calmado su estómago tras vomitar?
DISPEPSIA: ¿siente que hace mal la digestión, que es lenta o
pesada?
 DISFAGIA: ¿nota dificultad para tragar?
ODINOFAGIA: ¿siente dolor al tragar?
 RECTORRAGIA: ¿aparece sangre roja al hacer de vientre?
MELENAS: ¿al hacer de vientre le parece que sus heces son
negras o como marrón oscuro?
 ABDOMINALGIA: ¿tiene dolor en la tripa? ¿En qué zona? ¿Desde cuándo?
¿Empezó de forma brusca o ha sido poco a poco? ¿Es un dolor continuo o
intermitente (que va y viene)? ¿Aumenta o se relaja tras las comidas? ¿Es
difuso o lo puede señalar a punta de dedo? ¿Es de tipo urente, como ardor?
¿Aumenta con alguna postura, movimiento o maniobra? ¿Se irradia hacia
alguna zona, aunque sea fuera del abdomen (escápula, hombro, lumbares,
etc.)? ¿Ha padecido alguna vez el mismo dolor? ¿Y qué le diagnosticaron?
Para saber la intensidad del dolor podemos preguntar: ¿le impide realizar su
actividad diaria normal? ¿Le impide dormir?
 PIROSIS: ¿siente un dolor de tipo quemazón o ardor?
 HEMATEMESIS: ¿ha vomitado sangre?
 ACOLIA: ¿nota sus heces demasiado claras al hacer de vientre?
 METEORISMO: ¿presenta flatulencias?
 TENESMO: tras hacer de vientre, ¿se siente insatisfecho? ¿Siente ganas de
que no haya terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?
Frecuencia de la micción,
poliuria, nicturia, polaquiuria,
ardor o dolor al orinar,
hematuria, infecciones de
orina, dolor en los riñones o
flanco, cálculos en el riñón,
cólico ureteral, dolor supra
púbico, incontinencia. Entre
los varones: disminución del
calibre o fuerza del chorro
urinario, goteo.
 DISURIA: ¿tiene escozor al orinar?
 POLAQUIURIA: ¿está orinando con mucha frecuencia últimamente? No
confundir con orinar grandes cantidades (poliuria).
 INCONTINENCIA: ¿tiene pérdidas incontroladas de orina?
 POLIURIA, OLIGURIA, ANURIA: ¿Orina grandes cantidades? ¿Está
orinando menos de lo habitual últimamente?
 NICTURIA: ¿se despierta por la noche para tener que orinar?
 HEMATURIA: ¿percibe un color rojo al orinar? Hematuria no es
sinónimo a orina roja, pero hay que descartar hematuria
obligatoriamente.
 PROSTATISMO: ¿le cuesta iniciar la micción? ¿No puede iniciar la
micción hasta que siente su vejiga rebosando? ¿Y una vez iniciada
percibe un chorro débil? ¿Siente que al final no vacía bien, que queda
orina remanente en la vejiga?
 TENESMO: tras orinar, ¿se siente insatisfecho? ¿Siente ganas de que
no haya terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?
MASCULINOS: hernias, secreción o
lesiones de pene, dolor o masas
testiculares, dolor o tumefacción
escrotal, antecedente de enfermedades de
transmisión sexual y su tratamiento.
Hábito, interés, función y satisfacción
sexual, métodos anticonceptivos, uso de
preservativos y problemas. Exposición a
la infección por el VIH.
FEMENINOS: Edad de la menarquía, regularidad, frecuencia y duración del período,
volumen de la hemorragia, hemorragia entre los períodos o después del coito, ultima
menstruación, dismenorrea, tensión premenstrual, edad de la menopausia, tensión
posmenopáusica. Si la paciente nació después de 1,971, exposición al dietilestilbestrol
(DES) por consumo de la madre durante la gestación (se relaciona con carcinoma de
cuello uterino). Flujo vaginal, picor, lesiones, bultos, enfermedades de transmisión sexual
y su tratamiento. Número de embarazos, número y tipo de partos, número de abortos
(espontáneos e inducidos). Complicaciones del embarazo, métodos anticonceptivos.
Preferencia, interés, función, satisfacción y posibles problemas sexuales, incluida la
dispareunia. Infección por VIH.
MENARQUIA: ¿a qué edad fue su primera regla? 
 RITMO MENSTRUAL: ¿cada cuánto le suele venir la regla? ¿Y 
cuánto suele durar? Primero se escribe el número de los días 
que suele durar el ciclo y luego el número de días que suele 
manchar. Ej.: 28/5, 26-32/5, 30/5-8, etc. 
HIPERMENORREA, HIPOMENORREA: ¿mancha mucha cantidad? 
¿Cuántas compresas? ¿Tiene menos flujo de lo habitual? 
 AMENORREA: ¿desde cuándo no tiene la regla? 
METRORRAGIA: ¿mancha fuera del período de la regla? 
 LEUCORREA: ¿tiene flujo blanco o amarillo, maloliente? • 
DISMENORREA: ¿tiene una menstruación dolorosa? 
 DISPAREUNIA: si me permite la pregunta… ¿siente dolor a la hora 
de mantener relaciones? 
 IMPOTENCIA: si me permite que le pregunte… ¿tiene dificultad a la 
hora de mantener las relaciones? ¿Y me podría decir dónde reside la 
dificultad? 
 LÍBIDO: si me permite la pregunta… ¿siente un aumento o 
disminución de su apetito sexual?
Cambios en el estado de
ánimo, atención o habla,
cambios en la orientación,
memoria, cefalea, mareos,
vértigo, desmayos, crisis
convulsivas, debilidad,
parálisis, perdida de la
sensibilidad, hormigueo
(parestesias), temblor u otros
movimientos involuntarios,
crisis epilépticas.
• CEFALEA: ¿siente dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? ¿Ha aparecido de forma brusca?
¿Paulatinamente? ¿Es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido más veces? ¿En qué
zona dela cabeza? ¿Es en un lado de la cabeza (orgánico) o en ambos lados (funcional)?,
¿es un dolor de tipo pulsátil?¿Se acompaña de algún otro síntoma? Para cuantificar la
intensidad de todo dolor: ¿le impide realizar su actividad diaria normal? ¿Le impide dormir?
• CONVULSIONES: ¿ha convulsionado alguna vez?
• DÉFICIT TRANSITORIO: ¿en algún momento ha sentido pérdida o disminución de alguna
función (mover extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir, equilibrio, etc.)?
• CONFUSIÓN
• OBNUBILACIÓN: ¿siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas?
• MARCHA: a veces mejor preguntar a los familiares ¿camina como siempre o nota que
camina raro?
• EQUILIBRIO: ¿En algún momento se ha caído? ¿Siente sensación de giro de objetos o
que su alrededor se mueve?
• LENGUAJE: preguntar al familiar. Ver tema exploración
• SUEÑO-VIGILIA: ¿siente que haya cambiado últimamente su ciclo para dormir?
Estado de Conciencia: lúcido/a, desorientado/a en tiempo o espacio, somnoliento/a, 
obnubilado/a, estuporoso/a, 
Escala de Glasgow
utilizada para proporcionar
registro y monitorización
del Nivel de Conciencia en
paciente con traumatismo
craneoencefálico. Se
asigna un valor numérico a
tres componentes:
capacidad de apertura
ocular, respuesta motora y
verbal.
- Lenguaje y habla: afasia y disfasias, disartria y anartria, polilalia, 
bradilalia y ecolalia, tipos especiales de voz que pueden ver en algunas 
afecciones: voz farfullante, voz escandida de pájaro, voz cuchicheada.
- Marcha: aspectos fundamentales a precisar en la marcha del/la 
paciente.
 Capacidad de flexión y extensión de los segmentos de las 
extremidades inferiores. 
 Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el 
tronco. 
 Marcha en línea recta o no 
 Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo y donde pone los 
pies o un punto fijo. 
 Si la marcha es rápida o lenta. 
 Si aumenta la base de sustentación. 
 Si al deambular apoya primero el talón o la punta del pie.
 Tono y Trofismo muscular: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado o 
disminuido, actitud de las extremidades. Resistencia de los músculos a la 
manipulación pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede 
estar normal, aumentado (hipertonía), disminuido (hipotonía), recurrir a la 
medición para identificar atrofia muscular. 
 Pares Craneales: I-II-III-IV-V-VI-VII-VIII rama coclear y vestibular IX-X-XI-XII.
Las lesiones de los pares craneales aportarán información respecto al lugar 
donde se localiza la lesión, más cuando se afecta varios nervios craneales a la vez 
(multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) o se asocian a síntomas o 
signos centrales como hemiparesia o ataxia. 
 Reflejos: cutáneos, osteotendinosos, clonus
 Signos Meníngeos: rigidez de la nuca, Kernig, Brudzinski
1. Orientación: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un 
momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo 
a sus intereses y necesidades. 
Tipo de alteración que comprende como: 
 Desorientación autopsíquica: es aquella que se refiere a la persona por 
ejemplo no saber quién es, puede estar relacionada con un trastorno de 
conciencia, de la memoria o con una interpretación delusiva. 
 Desorientación alopsíquica: cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar 
(ubicación). 
 Desorientación en el cálculo del tiempo: se presenta la lentificación o 
aceleración del tiempo transcurrido.
2. Percepción: es la organización e interpretación de los estímulos que llegan al 
organismo a través del órgano de los sentidos. 
Alucinación: percepción sensorial de cualquier tipo sin un estímulo externo, es decir, 
es una percepción que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una 
razón. Generalmente son causadas por drogas, privación de sueño, psicosis, estrés y 
otros trastornos mentales.
Tipos de Alucinaciones: 
 Auditivo-verbales. Aparecen en relación a determinados estímulos reales como 
ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una 
canilla que gotea agua. El paciente percibe voces que dialogan entre sí sobre su 
persona o pensamiento o comentan sus actividades. 
 Visuales u ópticas. Las elementales se dan como vivencias ópticas amorfas 
(fotomas), se caracterizan por su falta de figuración como luces, colores, 
centelleos o figuras geométricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las 
alucinaciones visuales complejas la visión adquiere características semejantes a 
la realidad, el paciente ve objetos o seres reconocibles.
 Táctiles. Están referidas a sensaciones cutáneas. El paciente
experimenta sensaciones de que le tocan, agarran, estrangulan,
pinchan o atraviesan, etc.
 Somáticas. Afectan o están referidas al interior del cuerpo o a alguna
de sus partes. El paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco,
vacío, lleno de líquido.
 Olfatívo-gustativas. se trata de sabores u olores generalmente
desagradables.
 Extracámpicas. son experiencias alucinatorias que están referidas a un
lugar fuera del campo visual, del sujeto.
 Pseudoalucinaciones. a diferencia de las alucinaciones verdaderas no
se las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visión, audición,
tacto, etc.). Suceden en la mente del enfermo y son difíciles de
diferenciar de otros procesos de pensamiento como los delirios.
3. Pensamiento: proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un
objeto o situación. Se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
Curso:
3.1 Enlentecido: dificultad en su fluidez, las asociaciones son escasas y existe una franca
dificultad en la elaboración mental con una pobre variedad de ideas, sin embargo,
con esfuerzo logra un pensamiento completo.
3.2 Acelerado: asociación y facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la
alteración anterior.
3.3 Fuga de Ideas: sucesión rápida de pensamientos fragmentarios o del habla en la
cual el contenido cambia abruptamente y el habla puede ser incoherente. Marque
con X si hubo o no fuga de ideas. Contenido:
3.4 Ideas delusivas o delirantes: se trata de una idea falsa, extraña, fija en la mente de
la paciente y que por más que se le explique que esto no es posible, para ella es una
vivencia real.
3.5 Paranoides: Existe una preocupación por una o más ideas delirantes (sobre todo de
las del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que
comentan los actos del paciente); no se presenta lenguaje desorganizado.
3.6 Megalomaniacas o Mesiánicas: la persona cree que tiene una misión en la vida.
3.7 Místicas: la persona cree que Dios o algún santo se comunica con el/ella, que
comparten su vida.
4. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda
soportar la separación entre lo ideal y lo real de la existencia, así como
responder de forma positiva a la vida y a las frustraciones cotidianas.
4.1 Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictitivo que se
acompaña de relajación con pobreza de los gestos y movimientos y de un
tono monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz, puede no existir
llanto, pero cuando existe es muy significativo.
4.2 Exaltado: estado anímico de inestable euforia con elación, la presión
para verbalizar puede llegar al pensamiento ideofugal y el aumento de la
actividad motora.
4.3 Ideas de suicidio: los que tienen ideas suicidas están, además,
deprimidos. Los principales motivos por los que una persona se deprime
son, en primer lugar, la pérdida del control sobre su situación vital y sus
emociones y, en segundo lugar, la pérdida de toda visión positiva del
futuro (desesperación).
5. Agitación Psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una
sensación de tensión interna. Habitualmente, la actividad no es productiva,
tiene carácter repetitivo y consta de comportamientos como caminar
velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los
vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluidala depresión, problemas de
memoria, tentativas de suicidio. Aquí lo ponemos por separado con un fin
pedagógico, pero suele incluirse dentro del anterior apartado (nervioso)
 • PERSONALIDAD: preguntar a los familiares si le ven raro
 • ANSIEDAD: ¿tiene últimamente la sensación de que pierde un tanto el
control, latiéndole deprisa el corazón, respirando deprisa, con sensación de
ahogo, temblores, rigidez o debilidad muscular? ¿Tiene dificultad para conciliar
el sueño?
 • ÁNIMO: ¿cómo está de ánimo últimamente? ¿Cómo se imagina el futuro?
 •AMNESIA: preguntar a los familiares.
Quitando la fiebre, el resto de pregunta suelen apuntarse como antecedentes personales.
 FIEBRE: ¿ha tenido fiebre? ¿De cuánto? ¿Ha tomado algún medicamento para disminuirla?
Deben especificarnos cuándo y dosis. ¿Ha aparecido de forma brusca o poco a poco? ¿Es
continua o va y viene (intermitente)? ¿Continuamente es la misma temperatura o a veces
disminuye un poco, sin salirse del rango de fiebre (fluctuante)?
 VACUNACIÓN Y EXPOSICIÓN PREVIA: ¿de qué está vacunado? o… ¿está vacunado de esta
enfermedad? O.. ¿alguna vez ha padecido esta enfermedad?
 CONTACTOS: ¿alguien más en su ámbito padece el mismo proceso?
 PICADURAS: ¿ha sufrido alguna picadura últimamente?
 AMBIENTE: ¿dónde vive? ¿En qué trabaja? ¿Qué suele hacer los días festivos?
 COMIDAS: ¿qué ha comido últimamente? ¿Alguna comida poco hecha o caducada?
 VIAJES: ¿ha viajado últimamente o estado en contacto con alguien que haya viajado?
 CIRUGÍA Y PRÓTESIS INTERNAS: ¿de qué le han operado y cuándo? ¿Tiene algún aparato
dentro de su cuerpo?
 DROGAS INTRAVENOSAS: si me permite la pregunta, por favor, ¿es adicto a alguna
sustancia? ¿Y cómo se la toma?
 TATUAJES: ¿tiene algún tatuaje? ¿Dónde se lo realizaron (en qué establecimiento)?
 TRANSFUSIONES: ¿alguna vez en su vida han tenido que transfundirle sangre?
 ACTIVIDAD SEXUAL: si me permite la pregunta, por favor, necesito saber si ha mantenido
alguna relación de riesgo. Nunca preguntar delante del familiar, sino esperar a tener una
oportunidad a solas.
Anemia, facilidad para sangrar, hemorragias, transfusiones antiguas,
reacciones a las transfusiones.
 ASTENIA: ¿siente cansancio últimamente?
 PALIDEZ: preguntar a los familiares si le ven más pálido
últimamente
 HEMORRAGIAS: ¿sangra por algún sitio con frecuencia (ejemplo
por la nariz, epistaxis)? ¿Orina de color rojo? ¿Al hacer de vientre
nota sus heces muy oscuras? ¿Se le ha hinchado alguna
articulación últimamente (posible hemartros)? ¿Tiene grandes
cardenales ante golpes mínimos?
 ADENOPATÍAS: ¿nota algún bulto en el cuello, en axilas, en ingle u
otras zonas? No olvidar explorar sea cual sea la respuesta.
 AGUDEZA: ¿ve con la misma definición de siempre? Que se tape un
ojo y luego otro.
DIPLOPIA: ¿ve doble?
 DOLOR OCULAR: ¿siente dolor al mover los ojos?
 FOTOFOBIA: ¿siente dolor en los ojos con la luz?
 AMAUROSIS: ¿en algún momento ha perdido la visión
transitoriamente (AMAUROSIS FUGAX)? ¿En uno o en ambos ojos?
 FOTOPSIAS: ¿en algún momento siente destellos de luz sin haber
luz?
MIODESOPSIAS: ¿en algún momento ha sentido opacidades móviles,
como si fueran moscas volantes?
 PICOR: ¿siente picor, dolor o escozor en los ojos?
 LEGAÑAS: ¿le ha costado despegar los ojos al despertarse esta
mañana? ¿Tenía algo? ¿De qué color era?
 OTALGIA: ¿le duele el oído? 
 OTORREA: ¿ha supurado algo por el oído? ¿De qué color? ¿Se ha calmado el dolor 
tras supurar? 
 OTORRAGIA: ¿ha sangrado por el oído? 
 HIPOACUSIA: ¿siente que oye menos? 
 EPISTAXIS: ver respiratorio.
 RINORREA: ¿tiene moquillos? ¿Son espesos o como agüilla? ¿De qué color es? 
 ODINOFAGIA: ver digestivo 
 FONACIÓN: ¿le ha cambiado la voz? ¿Le duele al hablar o le cuesta hacerlo? 
SISTEMA LOCOMOTOR 
MIALGIAS: ¿dolores musculares? 
 ARTRALGIAS: ¿tiene dolores articulares? ¿Son más por la mañana? ¿Ceden con la 
actividad (Reumático) o aumentan con ella (mecánico)? F
 RIGIDEZ ARTICULAR: ¿siente rigidez articular? ¿Disminuye con la actividad?
 INFLAMACIONES: ¿siente alguna articulación hinchada, roja, caliente?
Cambios en el peso y en la altura: Intolerancia al calor o al frio, sudoración excesiva, 
poliuria, polifagia, polidipsia, cambio en el tamaño de los guantes o en el número del 
zapato, polifagia, cambios en el carácter. Preguntas residuales que casi nunca haremos o 
que cuando las formulemos irán incluidas más bien en otros aparatos o sistemas. • 
PESO: ¿ha variado su peso últimamente? 
 TAMAÑO Y FORMA DEL CUERPO: ¿ha variado la forma de su cuerpo últimamente? 
 TALLA: Historia de la talla. Solo se hace en Pediatría. 
 ASTENIA: ver hematología 
 DEBILIDAD: ¿siente pérdida de fuerza? 
 APETITO: ver digestivo 
 SED: ver digestivo 
 CALOR/FRÍO: ¿siente intolerancia al calor o al frío de reciente aparición? 
 REPRODUCCIÓN: ¿tiene hijos? Suele apuntarse dentro de los antecedentes 
personales.
 SEXO: si me permite la pregunta, ¿mantiene una actividad sexual normal o sufre 
dificultades?
 GALACTORREA: ¿tiene secreción por el pezón? ¿Por uno (orgánico) o por ambos 
(funcional)? 
 EDAD PUBERTAD: ¿cuándo tuvo su vello pubiano? ¿Cuándo fue su primera regla? 
 Columna Vertebral: determine la presencia de cifosis, lordosis,
escoliosis, cifoescoliosis, palpación de las apófisis espinosas en
busca de dolor y de los puntos entre dos apófisis espinosas (a 2
cm. a ambos lados de la línea media).
 Articulaciones: precisar aumento de volumen, deformidad,
cambios de coloración, grado de flexión y extensión, desviaciones
articulares en uno u otro sentido, etc.
Miembros: aspecto, simetría
Motilidad: activa, pasiva
Músculos: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetría,
forma y movimiento, dolor consistencia
SISTEMA CARDIOVASCULAR
DRA. SANDRA MALLMA ROSALES
HNRPP
CONDICIONES
• AMBIENTE TRANQUILO
• LUGAR SILENCIOSO
• ILUMINACIÓN CONFORT
• EXPOSICION SOBRE EL OMBLIGO
INSPECCIÓN
• EVALUACIÓN TORAXICA
• CHOQUE DE PUNTA
• DELGADOS
• 5° EIC – A, 4° EIC – N, 6° EIC AM
PALPACIÓN
• MOVIMIENTOS PULSATILES
• CHOQUE DE PUNTA, FOCO MITRAL
• DECUBITO DORSAL (30 AÑOS D.L.IZQ.)
• PALMA – VIBRACIÓN
• DEDOS – PULSACIÓN
• FREMITOS
• GATO QUE RONRONEA
• TORAX DELGADO, JOVENES, HIPERTIROIDEOS
• MANIFESTACIÓN TACTIL DE UN SOPLO
• SISTOLICO, DIASTOLICO, CONTINUO
PERCUSIÓN (SUBJETIVO)
• MATIDEZ RELATIVA
• MATIDEZ ABSOLUTA
• VENTRÍCULO DERECHO
• SEMIOTECNIA
• LONGITUDINAL
• DERECHA A IZQUIERDA
• 4° - 5° EIC
AUSCULTACIÓN
• RITMO Y FRECUENCIA CARDIACA (60 – 100)
• ARRITMIA EXTRASISTOLICA Y COMPLETA
• RUIDOS CARDIACOS
• R1 – CIERRE VALVULAS AV
• 1ER SILENCIO - SISTOLE
• R2 – CIERRE VALVULAS PA (DESDOBLADO AL FINAL DE A INSPIRACIÓN)
• 2DO SILENCIO – DIASTOLE
• R3 - <25Ã – VIBRACION VENTRICULAR
• DESDOBLAMIENTO R1 – MT
• RESDOBLAMIENTO R2 – AP - INSPIRACIÓN
SOPLOS CARDIACOS
• FLUJO TURBULENTO
• CARACTERÍSTICAS
• INTENSIDAD 
• TONO
• TIMBRE
• MOMENTO DE PRODUCCIÓN
• DURACIÓN
• LUGAR DE > INTENSIDAD
• IRRADIACIÓN
• MODIFICACIONES
INTENSIDAD
• GRADO 1. MUY DÉBIL. MALAMENTE AUDIBLE.
• GRADO 2. DÉBIL. AUDIBLE SOLO EN EL SILENCIO.
• GRADO 3. MODERADO. CLARAMENTE AUDIBLE.
• GRADO 4. INTENSO. PUEDE ASOCIARSE A THRILL.
• GRADO 5. MUY INTENSO; THRILL PALPABLE. PUEDE OÍRSE CON EL
ESTETÓSCOPO PARCIALMENTE FUERA DEL PECHO.
• GRADO 6. MUY INTENSO, DE INTENSIDAD MÁXIMA. THRILL PALPABLE, SE
OYE, AUN SIN EL ESTETÓSCOPO.
• INCRESCENDO
• DECRESCENDO
• ROMBOIDAL - DIAMANTE
SONIDO TIEMPO
• ALTO
• BAJO
• AGUDO
• GRAVE
• SISTOLE
• FUNCIONAL
• DIASTOLE
• LESION VALVULAR
• AMBOS
TIMBRE
• SUAVE
• SOPLANTE
• RASPOSO
• EN MAQUINARIA
• A CHORRO DE VAPOR
• MUSICAL
DURACIÓN
• PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO). OCUPA TODA LA SÍSTOLE, ENMASCARA ESTE ÚLTIMO.
• HOLODIASTÓLICO. OCUPA TODO EL ESPACIO DEL GRAN SILENCIO, ENTRE R2 Y EL R1 DEL
SIGUIENTE CICLO.
• PROTOSISTÓLICO Y PROTODIASTÓLICO. OCURRE TEMPRANO EN LA SÍSTOLEY LA DIÁSTOLE,
RESPECTIVAMENTE.
• MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN). COMIENZA DESPUÉS DE OÍRSE R1, PICO EN MESOSÍSTOLE Y
TERMINA ANTES DE OÍRSE R2.
• MESODIASTÓLICO. OCURRE EN MEDIO DE LA DIÁSTOLE.
• TELESISTÓLICO. SE OYE PARTE DEL PEQUEÑO SILENCIO Y EL SOPLO COMIENZA
INMEDIATAMENTE ANTES DE OÍRSE EL SEGUNDO RUIDO, TARDÍO EN LA SÍSTOLE.
• TELEDIASTÓLICO O PRESISTÓLICO. OCURRE TARDE EN LA DIÁSTOLE, INMEDIATAMENTE ANTES
DEL R1 DEL SIGUIENTE CICLO.
• LOCALIZACIÓN. ES EL FOCO DONDE SE ESCUCHA CON MAYOR INTENSIDAD Y DE FORMA MÁS
NÍTIDA
• PROPAGACIÓN O IRRADIACIÓN. HACIA DONDE EL SOPLO SE PROPAGA
• MODIFICACIONES CON LA POSICIÓN, VENTILACIÓN, EJERCICIOY EL TRATAMIENTO. COMPLEMENTA
DATOS PARA DX.
EJEMPLO DE REGISTRO
• INSPECCIÓN. LATIDO DE LA PUNTA VISIBLE EN EL CUARTO ESPACIO INTERCOSTAL, EN LA LMC. 
NO SE OBSERVAN DEFORMIDADES NI OTROS MOVIMIENTOS PULSÁTILES.
• PALPACIÓN. CHOQUE DE LA PUNTA PALPABLE EN EL MISMO LUGAR VISIBLE. NO SE PALPAN
OTROS MOVIMIENTOS PULSÁTILES, FRÉMITOS O THRILLS, NI ROCES.
• PERCUSIÓN. ÁREA CARDIACA PERCUTIBLE DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
• AUSCULTACIÓN. RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS Y DE BUEN TONO E INTENSIDAD. 
NO SE AUSCULTAN RUIDOS ACCESORIOS, SOPLOS NI ROCES. FC: 80/MIN.
https://www.youtube.com/watch?v=64mrnOfhnl4
2:38 MIN
https://www.youtube.com/watch?v=UOKfYZDmkO8&t=53s
https://www.youtube.com/watch?v=64mrnOfhnl4
https://www.youtube.com/watch?v=UOKfYZDmkO8&t=53s
SINDROME 
HEMORRÁGICO
Dra. Sandra S. Mallma Rosales
Médico Geriatra - HNRPP
Signos y síntomas que denotan alteraciones de 
los vasos sanguíneos, deficiencias de factores 
de coagulación y/o alteraciones en el número 
y función de las plaquetas; incrementan la 
posibilidad de sangrar con mayor facilidad.
En una hemorragia masiva la mortalidad es 
elevada (30-50%)
Sx Hemorrágico + Coagulopatía agregada = 
hasta 75%
Hemostasia y 
Coagulación
https://www.youtube.com/watch?v=IsCAJNuByQ0
https://www.youtube.com/watch?v=Zkj9dQ20pUU
https://www.youtube.com/watch?v=IsCAJNuByQ0
https://www.youtube.com/watch?v=Zkj9dQ20pUU
Hemostasia Primaria
• Vasoconstricción local
• Formación del tapón hemostásico
Hemostasia Secundaria
• Proceso de coagulación
• Acivación de vía extrínseca/intrínseca
• Fibrinogénesis
• Fibrinólisis
FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES
• Los factores de coagulación II, VII, IX y X se 
sintetizan en el hígado a través de una vía 
dependiente de la vitamina K.
• La epóxido reductasa, es la enzima que 
“activa” al potasio.
• La warfarina actúa bloqueando la epóxido 
reductasa.
• El déficit de uno o más de estos factores, se 
altera la coagulación sanguínea.
ANAMNESIS
• Antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas
• Qx - extracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas 
espontáneas, hematomas o equimosis frecuentes, etc. 
• Edad de presentación del trastorno y su relación con otras 
enfermedades
• Uso de fármacos (aspirina, dicumarínicos)
ORIGEN
• Plasmático
• Plaquetario
• Vascular
• Etiologías complejas
ALTERACIÓN PLASMÁTICA
Deficiencia de factores I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII.
Exceso de anticoagulantes
• Warfarina
• Heparina 
Inhibidores específicos, no específicos y fisiológicos de la coagulación,.
• Inmunoglobulinas, drogas, cáncer, postparto, enf. Autoinmune.
• Sx antifosfolipidos, Sx anticoagulante lupico y anticardiolipina.
• Antitrombina III, proteína C y S.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
TROMBOPENIA (< a 150 x 109/l. )
• DEFECTOS EN LA PRODUCCIÓN:
• Falla medular primario
• Infiltración de la médula ósea
• AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN:
• Destrucción no inmune (Secuestro, Prótesis valvulares cardiacas, Vasculitis)
• Destrucción inmune: TROMBOPENIAS INMUNES (Por autoanticuerpos frente 
a antígenos plaquetarios; Anticuerpos frente a fármacos; Enfermedades 
linfoproliferativas; Colagenosis; Infecciones: virus, bacterias, sepsis)
TROMBOPATÍAS
• Defectos en la función plaquetaria
DEFECTOS DE ADHESIÓN: 
SÍNDROME DE BERNARD-
SOULIER
•Herencia AR.
•Trombopenia moderada y 
plaquetas gigantes. 
•Hemorragias cutáneo-
mucosas graves
•Requiriendo numerosas 
transfusiones. 
DEFECTOS DE AGREGACIÓN: 
TROMBASTENIA DE 
GLANZMANN
•Herencia AR. 
•Hemorragias cutáneo 
mucosas de diferente 
intensidad
SÍNDROME DE LA PLAQUETA 
GRIS
•Herencia AR.
•Presencia de gránulos α 
vacíos.
•Aumento del tiempo de 
sangría, hemorragias 
mucosas
•Trombopenia con plaquetas 
grandes, 
DÉFICIT DE GRÁNULOS 
DENSOS
•En asociación con 
enfermedades hereditarias
•Recuentos plaquetarios y 
tiempos de hemorragia 
normales.
•Déficit de agregación con 
agregantes débiles.
ALTERACIÓN VASCULAR
CONGÉNITAS
• Enfermedad De Rendu-
Osler
• Síndrome de Ehlers-
Danlos
ADQUIRIDAS
• Purpura anafilactoide
Sholein Henoch
• Infecciones
• Drogas
• Purpuras: senil, 
pigmentarias, ficticia, 
ortostatica.
ETIOLOGÍA COMPLEJA
• Leucemia aguda
• Disproteinemias
• C.I.D. 
• Carcinomas
• Cirrosis hepática
• Lupus eritematoso diseminado
EXAMEN DE ABDOMEN
DRA. SANDRA MALLMA ROSALES
HNRPP
1. EPIGASTRIO 
2. MESOGASTRIO
3. HIPOGASTRIO
4. HIPOCONDRIO DER.
5. HIPOCONDRIO IZQ.
6. FLANCO DER.
7. FLANCO IZQ.
8. FOSA ILIACA DER.
9. FOSA ILIACA IZQ.
EPIGASTRIO
• LÓBULO IZQUIERDO DEL HÍGADO
• PORCIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL
ESTÓMAGO CON PARTE DEL CUERPO, EL
ANTRO Y EL PÍLORO
• EPIPLÓN GASTROHEPÁTICO CON LA ARTERIA
HEPÁTICA, LA VENA PORTA Y LOS
CONDUCTOS CÍSTICO Y COLÉDOCO
• HIATOS DE WINSLOW
• SEGUNDA Y TERCERA PORCIONES DEL
DUODENO
• PÁNCREAS
• ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
• PLEXO SOLAR
• COLUMNA VERTEBRAL CON LA AORTA, LA
VENA CAVA Y EL CONDUCTO TORÁCICO.
MESOGASTRIO
• EPIPLÓN MAYOR
• PORCIÓN BAJA GÁSTRICA
• COLON TRANSVERSO
• ASAS DEL INTESTINO DELGADO;
MESENTERIO
• CAVA Y AORTA.
HIPOGASTRIO
• EPIPLÓN MAYOR
• PARTE DEL INTESTINO DELGADO
• VEJIGA Y URÉTER
• ÚTERO EN LA MUJER
HIPOCONDRIO DERECHO
• LÓBULO DERECHO DEL HÍGADO
• FONDO DE LA VESÍCULA BILIAR
• PARTE DEL COLON TRANSVERSO Y
ÁNGULO HEPÁTICO
• EXTREMIDAD SUPERIOR DEL RIÑÓN
DERECHO
• CÁPSULA SUPRARENAL
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
• LÓBULO IZQUIERDO DEL HÍGADO
• TUBEROSIDAD MAYOR GÁSTRICA
• CARDIAS
• EPIPLÓN GASTROSPLÉNICO
• BAZO
• EXTREMIDAD SUPERIOR DEL RIÑÓN
IZQUIERDO Y CÁPSULA SUPRARRENAL
• PEQUEÑA PORCIÓN DEL COLON
DESCENDENTE Y ÁNGULO ESPLÉNICO
• ASAS DEL YEYUNO
• COLA DEL PÁNCREAS.
FLANCO DERECHO
• PARTE DEL INTESTINO DELGADO
• COLON DERECHO
FLANCO IZQUIERDO
• PARTE DEL INTESTINO DELGADO
• COLON IZQUIERDO
FOSA ILIACA DERECHA
• CIEGO Y APÉNDICE
• ASAS DELGADAS
• PSOAS
• GENITALES EN LA MUJER
• URÉTER
• VASOS ILIACOS.
FOSA ILIACA IZQUIERDA
• SIGMOIDES
• PORCIÓN BAJA DEL COLON 
DESCENDENTE
• ASAS DELGADAS
• GENITALES EN LA MUJER
• VASOS ILIACOS Y PSOAS.
REGION LUMBAR INTERNA
• REGIONES LUMBARES (INTERNAS O RENALES)
• RIÑONES DERECHO E IZQUIERDO
• LA PELVIS RENAL 
• COMIENZO DE LOS URÉTERES.
INSPECCIÓN
• PRESENCIA DE LESIONES
• COLORACIÓN
• NEVUS
• MANCHAS
• CICATRICES
• CIRCULACION COLATERAL
• FORMA
• PRESENCIA DE SECRECIONES
• TUMORACIONES
• HERNIAS
• MOVIMIENTOS: 
• LATIDOS RELACIONADOS CON EL PULSO ARTERIAL AÓRTICO
• MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS (AUSENCIA - ABDOMEN AGUDO).
• MOVIMIENTOS INTESTINALES (PERISTALTISMO INTESTINAL – OCLUSIÓN INTESTINAL, 
EMACIACIÓN EXTREMA Y ADELGAZAMIENTO DE LA PARED ABDOMINAL)
AUSCULTACIÓN
• RUIDOS HIDROAÉREOS
• TONO ALTO,BORGOGEANTE, DE 
FRECUENCIA REGULAR ENTRE 5-
35/MIN.
• AUSENCIA (ÍLEO)
• EXACERBACIÓN (OCLUSIÓN INTESTINAL) 
PERCUSIÓN
• MATIDEZ 
• ASCITIS, TUMORES O VÍSCEROMEGALIA
• TIMPANISMO
• GENERALIZADO – ÍLEO
• LOCALIZADO - AIRE EN LA CAVIDAD 
PERITONEAL POR PERFORACIÓN 
• SIGNO DE JOBERT: DESAPARICIÓN DE LA 
MATIDEZ HEPÁTICA).
PALPACIÓN
• TEMPERATURA
• TUMORACIÓN
• SENSIIBILIDAD
• HIPERESTESIA
• PERITONITIS
PRINCIPALES SIGNOS
• MAC BURNEY: EN LA UNIÓN DEL TERCIO EXTERNO CON LOS DOS TERCIOS 
INTERNOS DE UNA LÍNEA QUE VA DEL OMBLIGO A LA ESPINA ILÍACA ANTERO 
SUPERIOR; ES POSITIVO EN LASAPENDICITIS ORIGINADAS EN UN ÓRGANO EN 
POSICIÓN NORMAL.
MANIOBRA 
DEL PSOAS
SIGNO DE BLOOMBERG: DOLOR PROVOCADO AL DESCOMPRIMIR BRUSCAMENTE LA FOSA 
ILIACA DERECHA
• GUENNEAU DE MUSSY: DOLOR AGUDO, DIFUSO, 
A LA DESCOMPRESIÓN BRUSCA DEL ABDOMEN 
(ES SIGNO DE PERITONITIS GENERALIZADA).
• SIGNO DE ROVSING: LA PRESIÓN EN EL LADO 
IZQUIERDO SOBRE UN PUNTO 
CORRESPONDIENTE AL DE MCBURNEY EN EL 
LADO DERECHO,
VESICULA
• MANIOBRA DE MURPHY: CON EL 
DEDO COLOCADO EN EL PUNTO 
CÍSTICO SE INVITA AL ENFERMO QUE 
REALICE UNA INSPIRACIÓN 
PROFUNDA, DE MANERA QUE AL 
DESCENDER EL HÍGADO JUNTO A LA 
VESÍCULA, CHOCAN CON EL DEDO Y 
SE DESPIERTA EL DOLOR
RENAL
• PUÑO-PERCUSION: CONSISTE EN QUE CON LA MANO EMPUÑADA A MANERA DE 
MAZO SE DAN LIGEROS GOLPES EN LA REGIÓN LUMBAR, PRECISAMENTE PARA 
OBTENER UNA EXACERBACIÓN O DESPERTAR EL DOLOR, TÍPICAMENTE EL 
ENFERMO EMITIRÁ UN QUEJIDO A ESTE GOLPE.
https://www.youtube.com/watch?v=wYoUWqAzWqo
0:19
https://www.youtube.com/watch?v=wYoUWqAzWqo
EVALUACIÓN GENITOURINARIA
EVALUACIÓN RENAL
INSPECCIÓN
•Pocos datos
•Evaluación de lesiones, tumoraciones (hipocondrios y flancos)
•Evaluación del ECO
•Características físicas
•Color
•Olor
•Aspecto
•Presencia de espuma o sedimento
•Densidad 
•Características químicas
•pH
•Glucosa
•Proteínas
•Cuarpos cetónicos
•Nitritos
•Bilirrubina
PALPACIÓN
•RIÑONES NO PALPABLES
•METODOS DE PALPACIÓN RENALES
•METODO BIMANUAL DE GUYON
•SIGNO DELPELOTEO
•METODO DE ISRAEL
•METODO DE GOELET
• METODO BIMANUAL DE GUYON
PCTE DECUBITO DORSAL, PIERNAS EXTENDIDAS
MEDICO AL LADO DEL RIÑON A EXPLORAR
COLOCAR UNA MANO EN EL ANGULO COSTO VETEBRAL 
(APOYO) Y LEVANTAR EL RIÑON
PEDIRLE AL PACIENTE QUE INSPIRE PROFUNDAMENTE 
(RIÑON SE DESPLAZA HACIA ABAJO)
DESLIZAR LA OTRA MANODEBAJO DEL REBORDE COSTAL 
HACIA LA PROFUNDIDAD (MANO EXPLORADORA
VALORAR FORMA, TAMAÑO Y CONSISTENCIA
• PUNTOS RENOURETERALES URETERAL SUPERIOR
• Altura de la línea umbilical , en su 
intersección con el borde del recto anterior 
(unión ureteropielica)
URETERAL MEDIO
• Unión de la línea iliaca y una línea vertical 
desde el pubis
URETERAL INFERIOR
• Unión ureterovesical (tacto rectal)
PERCUSIÓN
•Puñopercusión – fosa 
lumbar
•Dolor de origen capsular
AUSCULTACIÓN
EXAMEN INGUINAL
EXAMEN GENITAL MASCULINO
•El vello pubiano
•El pene
•El glande
•El meato uretral
•El escroto
•Los testículos
•Los epidídimos
•Los cordones espermáticos
EXAMEN GENITAL FEMENINO
•Caracteres sexuales secundarios
•Desarrollo del clítoris
•Desembocadura de la uretra
•Aspecto de labios mayores y menores
•Coloración de las mucosas
•Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Tacto rectal
Contenido 
I. Anamnesis ............................................................................................................................ 2 
A. Filiación ............................................................................................................................ 2 
B. Sumilla .............................................................................................................................. 2 
C. Relato cronológico – Enfermedad actual .......................................................................... 2 
D. Funciones biológicas ........................................................................................................ 3 
E. Antecedentes ................................................................................................................... 3 
F. Revisión anamnésica por sistemas y aparatos.................................................................. 4 
II. Examen físico ........................................................................................................................ 4 
A. Ectoscopía ........................................................................................................................ 4 
B. Funciones vitales .............................................................................................................. 4 
C. Examen físico general ....................................................................................................... 4 
D. Examen físico regional ...................................................................................................... 5 
III. Resumen ............................................................................................................................... 5 
IV. Planteamiento diagnóstico ................................................................................................... 5 
A. Síndrome o problema ....................................................................................................... 5 
B. Nosológico ........................................................................................................................ 5 
C. Etiológico .......................................................................................................................... 5 
V. Plan de trabajo diagnóstico .................................................................................................. 6 
VI. Plan de trabajo terapéutico .................................................................................................. 6 
 
 
Características generales de la Historia Clínica – Estructura1 
MC José E. Severino Broncales 
Propedéutica Médica y Fisiopatología, 2022-1 
I. Anamnesis 
• Tipo de anamnesis 
o Directa 
o Indirecta; niños, paciente críticamente enfermo 
o Mixta 
A. Filiación 
1. Nombres y apellidos 
2. Edad 
3. Sexo 
4. Raza 
5. Estado civil 
6. Grado de instrucción 
7. Lugar de nacimiento 
8. Fecha de nacimiento 
9. Lugar de procedencia 
10. Ocupación 
11. Lugar de ingreso 
12. Fecha y hora de la HC 
13. Persona responsable 
14. Confiabilidad de la información 
B. Sumilla 
1. Tiempo de enfermedad 
2. Síntomas principales 
3. Forma de inicio 
4. Curso 
C. Relato cronológico – Enfermedad actual 
• Punto crítico, hasta 70% 
 
• Sobre el síntoma: 
 
1 Al 18.04.22 
o Identifica el síntoma, hematemesis vs hemoptisis 
o Caracterización del síntoma, escala visual análoga para el dolor 
(intensidad), carácter (tipo de dolor) 
o Seguimiento temporal; forma de inicio, patrones febriles 
• Síntomas asociados; 
o Relación temporal entre síntomas; ictericia y fiebre 
o Vómitos precedidos o no precedidos (explosivos) por náuseas, 
posiciones antálgicas 
• Condiciones que incrementan o disminuyen los síntomas 
• Seguimiento gráfico de la sintomatología; ictericia y fiebre, hepatitis viral vs 
hepatitis granulomatosa 
 
 
D. Funciones biológicas 
1. Apetito 
2. Sed 
3. Deposiciones 
4. Micción 
5. Sueño 
6. Peso 
E. Antecedentes 
1. Personales 
a. Fisiológicos 
i. Según edad, desde el nacimiento, niñez, adolescencia, 
juventud, adultez, etc. 
1. Prenatales y natales 
2. Crecimiento y desarrollo; habla, marcha, inicio de 
relaciones sexuales 
3. Vacunaciones 
4. Primera menstruación, régimen catamenial (días de 
sangrado/intervalo), fecha de la última regla 
normal, Gesta y para (Gn Pabcd), fecha de la última 
menstruación. 
a. Gn; n número total de embarazos. 
b. Pabcd; a RN a término, b RN Pretérmino, c 
abortos y d hijos vivos al momento. 
5. Actividad sexual, edad de la primera relación 
sexual, número de parejas, cuidados 
anticonceptivos 
ii. Hábitos nocivos 
iii. Alergias 
iv. Epidemiológicos, viajes, contacto con personas 
sospechosas (TBC, SARS Cov2, etc.) 
b. Patológicos y medicación 
i. Según edad 
ii. Según tipo de patología; médica, quirúrgica 
iii. Medicación habitual, anticonceptivos y anticonvulsivantes, 
macrólidos y antihistamínicos 
2. Familiares (o heredofamiliares) 
a. Patología heredada o con carga familiar; “hacia arriba y hacia abajo” 
F. Revisión anamnésica por sistemas y aparatos 
II. Examen físico 
A. Ectoscopía 
1. Edad aparente 
2. Aparente estado general 
3. Aparente estado denutrición 
4. Aparente estado de hidratación 
5. Actitud 
B. Funciones vitales 
1. Presión arterial 
a. presión arterial media 
2. Frecuencia cardiaca 
3. Frecuencia de pulso 
4. Frecuencia respiratoria 
5. Temperatura 
6. Índice de masa corporal (P/T2) 
7. Saturación de hemoglobina (oxímetro de pulso) 
C. Examen físico general 
1. Piel 
2. Tejido celular subcutáneo 
3. Sistema linfático 
4. Sistema osteomioarticular (SOMA) 
D. Examen físico regional 
1. Cabeza 
a. Cráneo 
b. Cara 
2. Cuello 
3. Tórax 
a. Mamas 
b. Pulmones 
c. Aparato cardiovascular 
4. Abdomen 
5. Tracto genitourinario 
6. Neuro-psiquiátrico 
III. Resumen 
• Lo datos (positivos y negativos) contributorios de la anamnesis y del examen 
físico, para sustentar sus diagnósticos 
IV. Planteamiento diagnóstico 
A. Síndrome o problema 
• Conjunto de síntomas y signos, relacionados desde el punto de vista 
fisiopatológico 
B. Nosológico 
• Grupo de enfermedades, que podrían reunirse en un mismo síndrome 
• Es el llamado Diagnóstico diferencial 
C. Etiológico 
• Referido a la fisiopatología de las enfermedades 
• 7 “ies” del americano; Infection (inflamatory), Inmmunologic (inflamatory), 
Irrigation, Injury, Intoxication, Infiltrative (cancer) and Idiopathic 
 
Síndrome o problema A Nosológico A1 Etiología A1 
Nosológico A2 Etiología A2 
Nosológico A3 Etiología A3 
Síndrome o problema B Nosológico B1 Etiológico B1 
Nosológico B2 Etiológico B2 
Nosológico B3 Etiológico B3 
Nosológico B4 Etiológico B4 
 
V. Plan de trabajo diagnóstico 
VI. Plan de trabajo terapéutico 
 
 
1
U
Cátedra Medicina I
Prof. Dr. Jorge Alberto Costa
Ciclo lectivo 2006
1er Semestre
HISTORIA CLINICA
U
Cátedra Medicina I 
Es un documento, en el que se registran los antecedentes
biológicos del individuo 
Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento
de las enfermedades.
Es fundamental en estudios epidemiológicos
Es útil para la planificación educativa de las comunidades
De gran importancia médico-legal
Es el punto de partida del razonamiento médico
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de 
la salud y sirve de nexo entre las diferentes diciplinas
HISTORIA CLINICA
Generalidades
2
HISTORIA CLINICA
Dependiendo de la disciplina involucrada o 
del área del equipo de salud que se trate, 
la historia clínica podrá tener algunas características
o matices especiales
Por. Ej, la historia de una paciente tratada por 
un obstetra o 
la historia clínica de un pediatra, etc.
Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y 
su ESTRUCTURA
Será siempre la misma
U
Cátedra Medicina I 
HISTORIA CLINICA UCátedra Medicina I 
Métodos de registro
Fichas:
De confección manual: Manuscritas
En computadora
Programas de computación:
Son complejos
Son completos
Útiles en instituciones públicas o privadas
Permiten centralizar la información
Los integrantes del equipo de salud pueden acceder
a la información
3
HISTORIA CLINICA UCátedra Medicina I 
Métodos de registro
HIPOCRATES dio una orientación única y decisiva en 
la Historia de la Medicina hasta 
nuestros días.
HISTORIA CLINICA
U
Cátedra Medicina I 
Historia
4
HISTORIA CLINICA
Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina
(Alejar los sufrimientos)
El médico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro 
tranquilo, sereno, sin mal humor.
El médico si es filósofo es semejante a los dioses. No hay 
gran diferencia entre filosofía y medicina.
U
Cátedra Medicina I 
Diagnóstico: Observación del enfermo
(ver, oír, sentir)
Examinar el cuerpo.
”Observación clínica y razonamiento crítico”
Famoso para la clínica: “El libro de los aforismos”
Es la suma del saber médico.
“El cuerpo tiene en si los medios de curación.”
Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baños de mar.
HISTORIA CLINICA U
Cátedra Medicina I 
5
HISTORIA CLINICA
Paciente vertical 
Paciente horizontal
U
Cátedra Medicina I 
Generalidades a considerar
Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta
a -Por sus medios
b- Llevado
HISTORIA CLINICA U
Cátedra Medicina I 
Generalidades a considerar
El paciente va hacia el médico
6
Paciente horizontal
Es el internado, acostado
Está imposibilitado de concurrir a la consulta
HISTORIA CLINICA U
Cátedra Medicina I 
Generalidades a considerar
El médico va hacia el paciente
HISTORIA CLINICA
Componentes
Anamnesis
Examen físico
Emitir diagnóstico sindrómico
Plan de estudio
Plan terapéutico
Diagnóstico definitivo
Evolución
Epicrisis
U
Cátedra Medicina I 
7
HISTORIA CLINICA
Iinterrogatorio o Anamnesis
Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes inconscientes
Psicópatas, niños, etc) Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,
sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos
que pueden ser de interés para llegar a un diagnóstico
(edad, sexo, profesión, etc) y sobre antecedentes de 
enfermedades de sus familiares o allegados
U
Cátedra Medicina I 
Es la parte más difícil de la historia clínica
El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia
y conocimientos.
GENERALIDADES
sigue
HISTORIA CLINICA
Iinterrogatorio o Anamnesis
U
Cátedra Medicina I 
GENERALIDADESTécnica:
Ambiente agradable
El paciente debe expresar libremente sus molestias
Los términos usados deberán tener el mismo significado 
para el médico y el paciente
Las preguntas NO deben inducir respuestas
Serán sencillas y concretas
El médico deberá SABER ESCUCHAR
El médico debe aprender en que momento debe intervenir
efectuado preguntas
8
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio o Anamnesis
U
Cátedra Medicina I 
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo 
un orden lógico; de forma tal que quien los lea sepa 
de que quien se trata, 
cual es la causa o motivo de su consulta, 
cuales son los componentes de su enfermedad 
cuales son sus antecedentes
cuales son sus costumbres y/o hábitos, etc
Esto unido al examen físico, permitirá que sea
formulado un diagnóstico sindrómico
No necesariamente debe desarrollarse la entrevista
siguiendo el orden predeterminado.
Pero los datos deben ser registrados ordenadamente
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Componentes
Datos de filiación e identificación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Anamnesis sistémica
U
Cátedra Medicina I 
9
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Datos de filiación e identificación
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia
Actual
Anteriores
Vivienda
Situación socio-económica
Ocupación y Deportes
U
Cátedra Medicina I 
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Datos de filiación
U
Cátedra Medicina I 
Nombre, apellido y documento
Nos dice de quien se trata
El Nº de documento lo individualiza aún mejor. 
es necesario en algunos casos. 
(Ordenes de internación p.ej )
10
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Etnia
U
Cátedra Medicina I 
Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej: 
Hemocromatosis: 
prácticamente ausente en indios y chinos
la padece el 7.5 % de los suecos
Intolerancia a la lactosa
común en los europeos del norte
Hipertensión arterial
mayor incidencia entre los negros 
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
U
Cátedra Medicina I 
Edad
Deberemos consignar la edad real y la aparente
Importante por la existencia de patologías prevalentes
en diferentes edades p.ej:
Cardiopatías congénitas en los niños
Hipertensión arterial en adultos
Enfermedades de transmisión sexual 
en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..
11
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Sexo
U
Cátedra Medicina I 
Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:
Lupus eritematoso sistémico en mujeres
Gota en hombres
Enfermedades dependientes del sexo P.ej:
Cáncer de próstata en hombres
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Estado civil
U
Cátedra Medicina I 
Interesa saber si es casado y si tiene hijos. 
En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado 
de preocupaciones propias del matrimonio
La viudez puede estar asociada a sindromes depresivosLa soltería s/t en mujeres propende a transtornos neuróticos
Etc.
12
U
Cátedra Medicina I 
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Lugar de residencia
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologías ligadas
a ciertas zonas P.ej:
Chagas (S. Del Estero – Chaco – Ctes. Etc)
Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.
Leptospirosis
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
U
Cátedra Medicina I 
Vivienda
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee
Especialmente por las enfermedades trasmisibles
Tipo de paredes
Agua corriente
Luz eléctrica
Cloacas
Etc.
13
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Cátedra Medicina I 
Situación socio económica
Está ligada a la posibilidad de acceder a diferenres
medios de prevención, tratamiento y rehabilitación
Escolaridad
Relacionada a la comprensión de su estado mórbido y/o
La necesidad de controles periódicos
Para observar la evolución de su enfermedad
Para realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Cátedra Medicina I 
Profesiones y deportes
Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas
puede causar enfermedades (Enfermedades Profesionales) 
Algunas zoonosis en veterinarios
Patología respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcción
Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en
lugares donde existe combustión incompleta, etc...
Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de
Ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej
Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente P.ej:
bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respiratori
14
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Cátedra Medicina I 
Profesiones y deportes
La práctica de algunos deportes predispone a la
aparición de algunas patología P.ej.
epicondilitis en los tenistas
Alteraciones de oído, musclares y articulares
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Cátedra Medicina I 
Profesiones y deportes
15
HISTORIA CLINICA
Anamnesis U
Cátedra Medicina I 
Profesiones y deportes
Razone posibles alteraciones relacionadas con su quehacer en los que siguen
HISTORIA CLINICA
Motivo de consulta
U
Cátedra Medicina I 
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el
Cual concurre, se preguntará: Que le ocurre ?
Porqué viene ?
Cual es su molestia ? – etc
La espuesta debe ser registrada de la manera más escueta
posible. Pueden seguirse dos métodos:
1- Se anotan los datos recogidos tal como los 
dijo el paciente, con sus palabras
2- Se anotan los datos con lenguaje técnico
(médico)
Ambos son correctos
16
HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual UCátedra Medicina I 
Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución 
cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas
y/o signos del pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados de
los mismos, causas de abandono, etc...
De la minuciosidad de este rastreo depende el éxito 
Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, 
para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar 
por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente 
con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas 
Importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia
Se deberá dilucidad cual es en realidad la fecha inico de su patología, 
ya que muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.
A medida que el médico avanza irá formándose una idea del sindrome
que puede presentar y en consecuencia hará preguntas dirigidas, pero 
SIN orientar la respuesta
HISTORIA CLINICA
Antecedentes
U
Cátedra Medicina I 
Es una verdadera biografía médica del paciente
Deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a la
salud
Desarrollo psico motror, indispensable en pediatría
Enfermedades padecidas, etc.
Estos datos serán consignados en distintos acápites que se
tratarán seguidamente
17
HISTORIA CLINICA
Antecedentes Patologicos
U
Cátedra Medicina I 
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido
el paciente.
Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lógica, 
no tiene sentido indagar a un paciente de 85 años que concurre 
por dolores articulares si tuvo o no varicela en la infancia; hecho 
que puede ser de mucha importancia en caso de que sea un niño
el que consulta
En el caso de una historia clínica pediátrica tiene especial interés
conocer su desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el
plan de vacunación. En algunos caso es importante recabar
también los antecedentes del embarazo y como asimismo
los del parto 
HISTORIA CLINICA
Antecedentes Patológicos UCátedra Medicina I 
Recordar que hay enfermedades que 
1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria), 
b- secuelas; 
2- pueden repetirse o facilitar la aparición de otras
Es conveniente preguntar a cerca de 
Tratamientos efectuados 
Si existe tratamiento que llevó más de 4 semanas
Rechazos a trabajos
Rechazos para ingresos a seguros
Rechazo al ingreso al Serv. Militar
Vacunaciones
Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:
Cronológico – Por tipo de patología Clínicas o Quirúrgicas, etc.
En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historia
ginecológica y obstétrica 
18
HISTORIA CLINICA
Antecedentes heredo-familiares
U
Cátedra Medicina I 
Deberán consignarse las patologías padecidas por sus 
ascendientes descendientes y colaterales, es conveniente
agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades
transmisibles.
Este item adquiere especial importancia en el caso de 
patologías con una importante carga hereditaria p. Ej: 
diabetes, hipertensión arterial, algunas anemia, etc.
En ésta como en cualquier parte de la Historia puede tener
trascendencia el dato negativo, éstos deben ser consignados
HISTORIA CLINICA
Hábitos UCátedra Medicina I 
Debe averiguarse a cerca de la 
1- alimentación lo que en algunas ocasiones es primordial. No sólo el tipo
de alimentos, sino la periodicidad de la alimentación; asimismo debe
indagarse lo relativo a hábitos anteriores y a alteraciones patológicas 
alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej). 
Consignar los cambios de conducta alimentaria
2- actividad fisica. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad 
3- catarsis
4- diuresis
5- apetito u orexia
5- DIA DEL PACIENTE: Ademas de sus tareas deberá anotarse, las horas 
de distracción y descanso
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HISTORIA CLINICA
Hábitos tóxicos
U
Cátedra Medicina I 
Alcoholismo
Tabaquismo
Ingesta de mate
Ingesta de medicamentos
Drogas ilícitas
Etc.
En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido
HISTORIA CLINICA
Anamnesis sistemica UCátedra Medicina I 
Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatoro
por órganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger síntomas y
signos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que hubieran
sido pasados por alto
Como así también recoger otros que pudiern indicarnos la posible
existencia de un estado mórbido coexistente.
Es conveniente que este interrogatorio de efectúe en forma concisa,
sin extenderse demasiado
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HISTORIA CLINICA UCátedra Medicina I 
Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto médico, 
Que es imprescindible para logra un buen diagnóstico
Que hay que saber escuchar
Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta
Que es difícil, 
Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente
Que en consecuencia una correcta relación médico-paciente es primordial
Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran 
utilidad en la confección de la historia.
Que la Historia clínica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito con
letra clara y correcta redacción para que sea entendida por los que la requieran
Que los datos allí contenidos están amparados por el secreto médico
Anamnesis
HISTORIA CLINICA
Examen físico
U
Cátedra Medicina