ENCUESTA SALUD OCUPACIONAL

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Servicio Médico Ocupacional 
	NOMBRE
	APELLIDO
	CEDULA o PASAPORTE
	EDAD
	FECHA
	
	
	
	
	
	OCUPACION:
	
	N° DE HIJOS:
	
	
	DIRECCION:
	
	
	
	
	TELEFONO CELULAR Y LOCAL:
	
	
	
	
	
	SI
	NO
	ANTECEDENTES DE SALUD
	
	
	Alergias	
	
	
	Cirugías previas
	
	
	VIH/SIDA
	
	
	Obesidad
	
	
	Anemia	
	
	
	Trastornos hemorrágicos o coagulopatías	
	
	
	Enfermedad vascular periférica	
	
	
	Artritis reumatoide
	
	
	Insuficiencia cardíaca
	
	
	Insuficiencia renal
	
	
	Enfermedad coronaria
	
	
	Asma bronquial	
	
	
	Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica	
	
	
	Trastorno de circulación pulmonar	
	
	
	Depresión	
	
	
	Diabetes	
	
	
	Hipertensión arterial
	
	
	Hipotiroidismo O Hipertiroidismo
	
	
	Enfermedad Hepática
	
	
	Linfoma	
	
	
	Trastornos neurológicos
	
	
	Cáncer
	
	
	Parálisis	
	
	
	Fumador	
	
	
	Abuso del alcohol	
	
	
	Abuso de drogas
	
	
	CONDICIONES ESPECIALES
	
	
	En estado de gestación
	
	
	Lactando	
	
	
	Discapacidad severa o crónica
	
	
	SINTOMAS
	
	
	¿Tienes síntomas?
	
	
	Fiebre mayor de 37.5ºC	
	
	
	Escalofríos
	
	
	Dificultad para respirar
	
	
	Tos seca	
	
	
	Tos con flema
	
	
	Congestión nasal con moco
	
	
	Congestión nasal seca
	
	
	Malestar General	
	
	
	Dolor de garganta	
	
	
	Diarrea
	
	
	Vómitos
	
	
	Dolor de Cabeza	
	
	
	Pérdida o alteración de olfato y gusto
	
	
	Erupción en la piel
	
	
	Cambio de coloración en los dedos de pies y manos	
	
	
	CONTACTOS
EPIDEMIOLOGICOS
	SI
	NO 
	FECHA Y LUGAR 
	Ha viajado el último mes dentro o fuera del País
	
	
	
 
	Ha tenido contacto con alguien con Covid-19
	
	
	
	Ha tenido contacto con alguien que ha viajado recientemente
	
	
	
	Algún familiar fallecido por Covid-19
	
	
	
	Se ha vacunado contra el Covid-19 cual dosis, cual vacuna
	
	
	
	Se ha realizado prueba para Covid-19, que tipo , resultado
	
	
	
Declaro que los datos aportados en este formulario son actualizados y veraces, comprendiendo la importancia de los mismos para el control de la situación sanitaria de la República Bolivariana de Venezuela. Soy consciente además de la responsabilidad civil relacionada con la calidad de los datos que aporto, en cumplimiento del deber de cooperación con las autoridades competentes, según lo establecido en el artículo 17 de la Ley Orgánica sobre Estados de Excepción.
FIRMA: HUELLA