Copia de Resumen Pediatría 2do Parcial - Tamara Dagustini

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RESUMEN PEDIATRIA. 2do parcial 
MÓDULO II
GRENNIER. A
UNO
Valoración Neurológica del recién nacido y del lactante.
TONO PASIVO
	Su estudio representa una gran parte de la valoración para recoger anomalías transitorias. Su análisis compota el estudio de la extensibilidad y el del balanceo.
La extensibilidad muscular se aprecia segmento por segmento, mediante cierto número de maniobras que valoran la amplitud de un movimiento lento ejecutado todo por el observador, mientras el niño permanece pasivo. El resultado puede expresarse en un ángulo, valorado pero no medido, otras veces viene expresado en relación a ciertos puntos de referencia anatómicos (ej. El de la bufanda). En todas estas maniobras, el observador debe controlar su propia fuerza y buscar el límite más allá del cual es perceptible la incomodidad del niño.
	El estudio del balanceo es la búsqueda de la amplitud del movimiento creado por la movilización rápida de un segmento distal y de las posibilidades de frenado de los antagonistas. Esta búsqueda es útil para la patentización de una asimetría de los miembros, lo es también para la relajación previa a la valoración del tono activo.
	Si el niño está demasiado dormido o demasiado excitado a lo largo del examen, sus resultados deberán desecharse. La fuerza utilizada del examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad utilizada deberá ser comedida y detenerla al llegar a un nivel de incomodidad para el niño.
TONO ACTIVO
	Es la posibilidad de respuesta frente a cualquier cosa que no sea el estiramiento muscular solo explorado por el tono pasivo. Es todo lo que ponga en juego la actividad postural y motora.
	Clásicamente se le separa al tono activo, por una parte la aptitud postural (que va desde el control de la cabeza hasta la posición de sentada y bipedestación), por otra parte: locomoción (trata de todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulación y después de la adquisición de ella).
	El tono activo cuando está bajo el control del propio niño, determina sus actividades espontáneas. Pero puede pasar a control del examinador el cual, con la ayuda de estimulaciones más o menos específicas, puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de motricidad rígida.
REACTIVIDAD POSTURAL DEL SNC: “aptitud para adaptarse a los cambios de posición del cuerpo en el espacio” (VOJTA). Vojta describe una serie de respuestas estereotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la deambulación. Puesto que son dinámicas, estas respuestas motoras dan informaciones muy precisas sobre la organización postural y gestual del lactante.
DOS
Examen del cráneo. Evolución del perímetro craneal
-Las fontanelas y las suturas
-La forma del cráneo.
-La medida del cráneo.
-La utilización de curvas.
-la transiluminacion.
-La auscultación del cráneo.
Evaluación del estado de Vigilia
Es necesario definir con precisión el estado en el que se encuentra el niño en el curso del examen, los 5 estados tal como los describen Prechtl y Beintema son:
Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimiento.
Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos.
Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos.
Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.
Estado 5: ojos abiertos o cerrados llorando.
La definición de estos estados permite proponer un estado de vigilia óptimo para una observación o una maniobra dada, con la cual la respuesta es la mejor. Cuando el niño no está en uno de esos estados más favorables será preciso o despertarle o calmarle o bien abandonar y verle en otro momento.
Funciones mentales y test psicomotores
	Para la evaluación motora pura, estos test están basados en la determinación de límites precisos para cada adquisición, como el control de la cabeza, la sedestación, el ponerte de pie, etc.
Junto con la evolución motora, estas escalas valoran la percepción sensorial, la prensión, las reacciones emocionales, la sociabilidad.
1ºEl test psicomotor refleja la dificultad motora: Refleja las dificultades motoras transitorias cuando existan; ellas objetivan la noción de dificultad traducida en términos de retraso y la noción de mejoría brusca al final del primer año. 
2ºLa expresión de trastorno motor solo por la noción de retraso de desarrollo es una limitación: aquello que añade el análisis del tono y las pruebas dinámicas, es la determinación del tipo y del mecanismo de fracaso en cada caso particular y constituye una noción mucho más rica que la desviación de la media.
3ºLas funciones aparte de las matrices puras están perfectamente definidas en estos test psicomotores: La calidad de la estandarización es desigual para la manipulación fina, las reacciones emocionales y la socialización.
Ambos métodos, el neurológico y el psicomotor se complementan. El examen neurológico se hace en el entorno del consultorio de pediatría, el test psicomotor se hace por el psicólogo. La noción de trastornos transitorios se observa paralelamente por el neuropediatra y por el psicólogo.
TRES
Evolución normal en el curso del primer año. Reconocimiento de las anomalías. Utilización de una hoja de protocolo.
	La valoración neurológica que se describe es un examen simple, rápido y fácil de interpretar en un consultorio pediátrico general. Es preciso utilizar un esquema que permita transcribir los resultados de este examen, en relación a un estado de desarrollo dado.
	La hoja de protocolo se desarrolla en el orden habitual del examen clínico;
-el examen del cráneo y la inspección se hacen al mismo tiempo que se realiza el interrogatorio de la madre.
-luego el tono pasivo se analiza con el niño en calma, acosado sobre la mesa de examinación.
-tono activo
-reflejos primarios, osteotendinosos y las reacciones posturales al finalizar el examen.
	Para cada elemento del tono pasivo, activo o de los reflejos, el desarrollo normal se recuerda esquematizado por trimestres, esto permite deducir el carácter normal o patológico. Finalmente, si el resultado es anormal, se expresara automáticamente en la zona de grises.
Esta hoja de protocolo no comporta, ninguna evaluación de las reacciones emocionales, de sociabilidad ni de la manipulación de los objetos o de la prensión fina.
Examen clínico del cráneo
1) Perímetro craneal: se medirá cada vez y llevará sobre una curva de crecimiento cefálico. La pendiente de la curva con relación a la normal, proveerá información fundamental acerca de una recuperación o normalización progresiva, o por lo contrario, acerca de la organización de lesiones.
2) Fontanela anterior y suturas: La fontanela se palpara con el niño semisentado, sin llorar. El tamaño de la fontanela anterior no está indicado en la hoja de protocolo, solo se indicará su carácter tenso o deprimido. La amplitud de las suturas debe interpretarse según la sutura considerada y la fecha del examen.
El examen del cráneo debe repetirse cada dos o tres días buscando la tensión de la fontanela, ensanchamiento progresivo de todas las suturas y aumento rápido del perímetro craneal.
Elementos recogidos por el interrogatorio de la madre
1- Ritmo habitual de vigilia y de sueño: se interroga a la enfermera o a la madre, la interpretación es según la edad, y en ausencia de problemas nutricionales pueden esquematizarse tres situaciones anormales:
- el niño duerme durante periodos muy cortos durante el día, está muy agitado y llora cuando está despierto. Nunca obtiene un estado de vigilia en calma. Ansiedad e incomodidad permanente. Particular en los primeros meses de vida
- el niño está calmado durante el día, pero le cuesta mucho dormirse por la noche. Puede verse a lo largo del tercer y cuarto trimestre.
- el niño duerme durante períodos extraordinariamente largos y muchas veces durante las 24 hs. Está constantemente somnoliento, imposible despertarse completamente.
	Durante el test, se juzga de la misma manera global e imprecisa el estado de vigilia y se anota. Si la somnolencia o agitación o llanto realmente han estorbado el examen. Será necesario repetir el examen,o anotarlo como realizado en malas condiciones.
2- Calidad del llanto: anotar si es normal o anormal, agudo, monótono, discontinuo, débil.
3-Succión- deglución: Anotar si la succión es normal, con una buena coordinación de la succión y de la deglución.
Anotar si la alimentación con biberón no es posible más que parcialmente, o completamente imposible. Anotar si hay accidentes de atragantamiento repetidos, si el niño presenta sofocación mientras bebe.
4- Convulsiones durante el mes precedente al examen: generalizadas o localizadas, febriles o no.
Signos oculares anormales
1) Hipertonía de los elevadores del párpado superior: cuando los músculos están hipertónicos, hay una retracción del párpado superior que deja visible la parte superior de la esclerótica. Toda la pupila es visible.
La hipertonía de los elevadores del párpado superior, no es habitualmente un signo aislado, sino que forma parte de un estado de hiperexcitabilidad.
2) Signo de los ojos en sol saliente: Se produce por un giro hacia debajo de los globos oculares, con lo cual el iris queda recubierto en parte por el párpado inferior y la esclerótica visible por encima del iris. Este signo puede ser permanente o intermitente.
3) Estrabismo importante: convergente o divergente, uni o bilateral.
4) Nistagmus permanente: defecto de la visión de origen central o periférico; los globos no se fijan sobre un objeto, y están animados por un movimiento pendular.
Desarrollo sensorial
	En las escalas mentales, se exploran la visión y la audición. Sin embargo durante el periodo neonatal, se realizan dos test simples durante el examen neurológico:
1: Seguimiento ocular: el niño debe estar despierto y tranquilo. En el periodo neonatal, el seguimiento ocular es más fácil de explorar con una fuente luminosa que con un objeto. El niño gira la cabeza hacia la fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijación, si el cuerpo del niño se gira de un lado u otro, los globos oculares quedan fijos sobre la fuente luminosa.
2: Reflejo cocleopalpebral: Puesto en evidencia al hacer un ruido a unos 30cm de la oreja del niño. La respuesta positiva es que los párpados se cierren.
Postura y actividad motora espontánea
	Es preciso, paciencia en la observación y prudencia en la consignación e interpretación.
A) Reflejo tónico asimétrico del cuello espontáneo: estando el niño echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia un lado: los brazos están en la llamada postura de espadachín, con el brazo occipital flexionado y el brazo facial extendido, mientras que los miembros inferiores están en situación cruzada.
	Esta postura se considera presente aunque la actitud solo sea visible en los miembros superiores, o solo en los inferiores. Se puede observar en el niño normal durante los 3 primeros meses de vida.
Está ausente más allá de los seis meses de vida en el niño normal.
B) Hipertonía anormal de los extensores de cuello: Si en reposo hay una hipertonía permanente de los extensores del cuello, el niño no puede permanecer acostado plano sobre su espalda y hay una espacio libre entre el cuello y la cama. En este caso, la posición habitual en reposo será en decúbito lateral con la cabeza hacia atrás respecto al eje del tronco.
C) Opistótonos: La hipertonía permanente de los músculos extensores del raquis mantiene el tronco arqueado. El niño no puede permanecer plano sobre la espalda y su posición de reposo es en decúbito lateral en hiperextensión.
D) Cierre permanente de las manos: Los recién nacidos tienen generalmente los puños cerrados, sin embargo cuando están tranquilos o durmiendo se abren y cierran espontáneamente. A partir de los dos meses, las manos permanecen generalmente abiertas. Anotar si el pulgar está constantemente en aducción, inactivo y replegado en el puño cerrado.
E) Asimetría en la postura de los miembros: Manteniendo la cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de los miembros es simétrica.
F) Parálisis facial: es más visible cuando el niño llora: el lado afectado permanece fijado, la boca se ve atraída hacia el lado opuesto y el ojo queda entreabierto mientras se cierra en el lado normal.
G) Motilidad espontánea:
MOVIMIENTOS NORMALES: Se observa la velocidad, intensidad y cantidad de movimientos con el niño echado sobre la espalda. No se anotaran más que las desviaciones importantes de la normalidad.
Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia e intensidad medios.
·la motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, débil intensidad, escasos movimientos.
·la motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos y en cantidad excesiva
·la motilidad puede ser asimétrica: movimientos espontáneos de un miembro son escasos o ausentes en relación al lado opuesto.
MOVIMIENTOS ANORMALES: pueden aparecer en forma transitoria o permanente:
-Temblores continuos: se observan con frecuencia en los primeros días de vida en los niños a término y se ven aumentados por el hambre y el llanto. Se aprecian a nivel de las extremidades y el maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes.
-Salvas de movimientos clónicos: en los recién nacidos se observan algunos movimientos clónicos al realizar el reflejo de moro especialmente. Se anotaran si se observan de manera muy repetitiva durante el examen.
OTROS MOVIMIENTOS ANORMALES: masticación incesante, movimientos anormales de los brazos con extensión de codo y pronación de puños, sobresaltos frecuentes.
H) Rigideces lábiles observadas en el curso del examen de los miembros: Estas rigideces son variables en su topografía, pasando de un grupo muscular a otro, variables en su intensidad y duración. En los miembros inferiores, provocan generalmente hiperextensión de la pierna y del pie. En los MMSS una pronación del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciación del tono pasivo.
MÓDULO III
Estimulación del desarrollo normal y abordaje de sus desviaciones
Después de la evaluación y de la entrevista con los padres del niño, se realizan una serie de hipótesis que van a llevar a la formulación de objetivos de trabajo. Se debe tener en cuenta, el relato de los padres, sus preocupaciones, los estudios realizados, las indicaciones médicas, entre otros.
Cuando se trata de bebés muy pequeños y/o irritables, en primer lugar realizar un abordaje de Integración Sensorial sugiriendo a los padres modificar las características sensoriales del ambiente. Una vez abordado el aspecto sensorial, se comienza con pautas de neurodesarrollo que va a tener que ver con: el nivel de desarrollo que presenta, la edad cronológica y los intereses personales del niño y su familia.
En niños que presentan una desviación en el desarrollo, o un atraso en la adquisición de pautas esperadas para la e.c, vamos a elegir para la evaluación y análisis clínico, pautas del Neurodesarrollo, observando la actividad muscular, la movilidad o limitación de rasgos de movimiento, el registro de sus propios movimientos.
Factores que determinan el éxito en el abordaje:
- edad de desarrollo (relacionado a los intereses y motivaciones del individuo)
- el registro sensorial.
- condiciones ambientales que van a determinar la respuesta motora.
- las características del aprendizaje motor son determinantes en la adquisición de habilidades nuevas.
- la actividad funcional que debe ser significativa para el individuo.
- las condiciones músculo esqueléticas
- la activación muscular que necesita para el desempeño de la actividad.
- el estímulo y el equipo más apropiado para trabajar todos los componentes de activación.
Observamos si ha logrado el objetivo
En caso de que no se haya logrado, se analiza nuevamente y se busca resolver el problema. Nuestros objetivos deben ser funcionales, alcanzables y medibles.
Ejemplo: que el niño pueda alcanzar un juguete con la mano derecha estando decúbito supino, realizando un alcance por encima de su cuerpo por lo menos dos veces en la sesión.
CUADRO DE RESUMEN DE COMPONENTES Y HABILIDADES POR MESES.
¿Cómo elegir objetivos de trabajo y equipo para realizarlo?
Conociendo el desarrollonormal, podemos seguir trabajando la activación de grupos musculares en un sentido céfalo- caudal. Activación muscular significa activarse para una función, activarse para jugar, alcanzar. Significa la presencia de un estímulo sensorial que es registrado por el individuo y que lo despierta para la acción. Tanto los estímulos externos, del ambiente, como los internos, desarrollan y maduran funciones cerebrales. El estímulo es alimento para el cerebro y el movimiento es el motor para aprender del mismo.
Tan pronto como el sistema nervioso se va mielinizando, el niño es capaz de responder a los estímulos, este es un proceso progresivo, gradual y evolutivo. Podemos observar este proceso en las posibilidades de movimiento, en el juego, en el enderezamiento en contra de la gravedad. Esta observación permite determinar el objetivo de trabajo.
Puedo elegir un equipo que me dé posibilidades de movimiento, que brinde una importante entrada sensorial, vestibular y propioceptiva buscando activar las reacciones de enderezamiento, y brindando variedad de experiencias propioceptivas.
El equipo debe darme posibilidades de elongar el grupo muscular previamente a ser activado, por lo cual en prono, sobre una pelota ejercitaremos el plano extensor, activando las reacciones de enderezamiento laberínticas y ópticas, mientras elonga el plano flexor.
Nuestras manos lo moldean, colocadas sobre lo músculos que buscamos activar. Le damos sujeción y ayuda, estando atentos a retirar nuestras manos a medida que el bebé gana posibilidades musculares activas.
El conocimiento del desarrollo normal, nos permite saber dónde debemos colocar nuestras manos, sobre qué grupos musculares queremos facilitar y qué movimientos queremos impedir. 
Se realiza el análisis de la observación clínica edad por edad, viendo que grupos musculares necesitan ser activados para determinada función.
Una vez logrado el objetivo puedo sugerir un equipo para el hogar que le asegure la continuación del objetivo logrado.
Bebe de 6 meses:
A esta edad contamos con más reacciones de enderezamiento en prono y en supino, inclusive reacciones de equilibrio.
Llega a una consulta de TO un niño de 7 meses que aún no ha logrado mantener la postura sedente independiente.
Conversamos con los padres mientras observamos al bebé. Le preguntamos a los padres aspectos que hagan a su estimulación, como es la rutina diaria, donde permanece durante la mayor parte del día, qué actividades disfruta.
Comenzamos a evaluarlo palpando y observando su tono postural en los diferentes decúbitos, las habilidades que presenta en cuanto a enderezamiento en contra de la gravedad, los empujes hacia arriba (balconeos), los alcances, los rolados, el juego con sus manos y sus pies.
 Ejemplo: frente a un bebé que no tuvo suficiente experiencia en decúbito prono, que presenta debilidad en sus músculos extensores de tronco, con buen control postural de tronco superior y activación correcta de abdominales posturales, activación de extensores de cadera y MMII, pero sin contrabalance entre flexores y extensores de tronco; debemos trabajar el patrón extensor de tronco y MM, fortalecer los músculos extensores, para luego integrarlos a la actividad flexora, logrando el contrabalance.
La maduración de las reacciones de equilibrio en prono y supino significan la activación muscular de grupos musculares a nivel de tronco y cadera, integrando las reacciones de enderezamiento: laberíntica, óptica, cabeza sobre cuerpo y cuerpo sobre cabeza y la reacción de cuerpo sobre cuerpo. Se integrarán además las reacciones protectivas hacia adelante.
Para trabajar el plano extensor, sería conveniente elongarlo previamente, por lo cual se puede trabajar en supino llevando al bebé a la flexión ventral. Sobre una colchoneta, puede colocarse juguetes en los pies del bebé para que los alcance estimulándolo para que se incorpore ventralmente. Luego podemos elegir un equipo móvil que permita en decúbito prono estimular la extensión activa de todo el cuerpo. Para ello los movimientos anteroposteriores van a activar la reacción de enderezamiento laberíntica y la actividad con elementos coloridos o sonoros en un plano alto, por delante del niño va a activar la reacción de enderezamiento óptico.
Al traer la pelota o el rodillo hacia los pies del bebé, se va a provocar la extensión de los MMSS y tronco, mientras que llevar la pelota o rodillo hacia el tronco se puede solicitar una flexión lateral o una rotación. Integrando trabajo de flexores y extensores de tronco el bebé puede ser estimulado hacia la posición sedente pasando por el decúbito lateral. 
El trabajo de pasar de decúbito prono a decúbito lateral va a estimular todos los componentes rotatorios de tronco junto a la flexión lateral de cabeza y tronco.
Las diferentes descarga de peso sobre el cuerpo van a dar información táctil propioceptivo indicando la dirección del enderezamiento y las rotaciones dentro del eje corporal van a mejorar la coordinación de los grupos flexores y extensores de tronco. A medida que hay una respuesta positiva en la activación de los diferentes grupos musculares realizamos el mismo trabajo para preparar la cadena para la postura sedente. Los rebotes suaves en sedente sostenido desde los abdominales del bebé, ofrecen un input sensitivo, y durante el pasaje de decúbito lateral a sedente se trabajan movimientos de add y abd de cadera.
Podemos terminar llevando al bebé a tener experiencia de descarga de peso sobre sus pies para lograr una buena integración de todos los componentes trabajados.
Bebé de 9 meses:
Podemos seguir las secuencias de sedente en pelota o rodillo hacia la posición de parado.
Se puede trabajar una secuencia de posturas en sedente en el suelo hacia la cuadrupedia y hacia el parado. También se pueden trabajar posturas asimétricas de MMII desde pelota o rodillo hacia el suelo.
EQUIPO DE TRABAJO
La colchoneta o suelo
Cuando se trata de bebés pequeños o niños muy inseguros posturales o gravitacionales, preferimos trabajar sobre una superficie que le brinde seguridad y estabilidad. Sobre una colchoneta generalmente se evalúa la motilidad espontánea del niño, se observa la postura que adopta y los cambios de decúbito que logra. La colchoneta debe proteger los golpes y accidentes, pero debe ofrecer cierta resistencia como una superficie dura para estimular el enderezamiento del cuerpo, por este motivo se recomienda que sea de espuma de alta densidad.
Se usan también otros elementos de goma espuma como escaleras o cubos, los cuales permiten adaptar el ambiente a diferentes alturas. El equipo blando permite adaptar al ambiente a nuestras necesidades.
Brindar experiencias sensoriales y descarga de peso en decúbito prono y supino.
Cuña o superficie inclinada
Es un elemento que brinda una elevación del suelo a 45º, por lo cual ayuda a los pacientes sin posibilidades de activación muscular a estar más cerca de la verticalidad, minimizando el efecto de la gravedad sobre los músculos hipotónicos.
Permite depositar el pedo desde las axilas a los pies sobre la misma, permitiendo nada más elevar la cabeza en forma activa. Se usa para pacientes lesionados que necesitan máxima estabilidad en el tronco.
Un elemento que es tan estático solo sirve para jugar un dominó o un memotest u otro juego quieto.
Entonces la cuña solo sirve para mantener una posición estática donde el único trabajo activo es la elevación de la cabeza contra la gravedad.
¿Cuándo NO elegir una cuña?
 - Cuando necesito activar otras reacciones de enderezamiento y quiero brindar registro de descarga de peso en prono, supino, lateral, sedente.
- Cuando quiero trabajar la flexión en supino.
- Cuando quiero que mi paciente la pase bien jugando y ganar tono sin tanto esfuerzo.
La cuña no es para niños que necesitan divertirse para progresar, es para niños que son inteligentes y se estimulan solos y que necesitan facilitarse una postura estática.
Prácticamente no se utiliza en niños que necesitan alimentar su cerebro con movimientos y propiocepción.
USOS posibles:
Para pisar y corregirlos ángulos de un pie, para asegurarse que apoye el talón para empujar a parado y no con flexión plantar. La inclinación de la cuña puede corregir el ángulo de flexo-extensión del pie.
Lo puedo usar de rampa para hacer una pista de autos, para hacer rolados hacia abajo.
NUNCA uso la cuña con un paciente en supino, ya que preferiría usar para lograr flexión un almohadón debajo de la cabeza.
El rodillo
Ofrece posibilidades de movimientos en el plano sagital, frontal y oblicuo. Es un elemento móvil que se puede utilizar casi como una pelota, pero más seguro y estable. Permite trabajar la abd de las caderas estando sentado de caballito y los mov. de flexión anterior y extensión de cadera.
Sentado el niño en el extremo del rodillo, con los pies apoyados sobre el suelo, la cadera flexionada, las rodillas flexionadas a 90º y la planta de los pies bien apoyados sobre el suelo, se lleva el peso corporal hacia adelante y se trabaja el pasaje de sentado a parado.
Uno de los usos más frecuentes del rodillo es en posición prono, con movimientos anteroposteriores se trabaja el alcance y el juego por delante estando con cabeza y tronco en extensión. Se puede llevar al niño a sedente desde el decúbito prono pasando por el lateral, en este caso se trabajan los músculos flexores en contrabalance con los extensores incorporándose en contra de la gravedad. Además se puede hacer un trabajo en sedente y llevarlo a la flexión de pelvis, preparando la cadera para empujar a parado.
El rodillo también se puede utilizar para trabajar posiciones asimétricas de los MMII, la disociación de mov. y la descarga de peso unilateral de los MM ¡.
USO DESACONSEJADO DEL RODILLO: no se debe sentar al niño a caballito sobre el rollo e imprimir movimientos laterales hacia un lado y el otro, solo podemos trabajar en un plano anteroposterior.
La pelota
Las pelotas son de tamaños varios, se debe elegir el tamaño según el tamaño del paciente y el objetivo a trabajar. La misma ofrece posibilidades de movimiento, por lo cual se puede trabajar en los diferentes decúbitos, inclusive los pasajes de uno a otro. El movimiento anteroposterior de la pelota y los movimientos de rebote arriba y abajo, estimula el sistema vestibular generando aumento de tono postural. Puedo trabajar la combinación de diferentes planos con movimientos de la pelota en todos los sentidos.
También se tiene en cuenta la descarga de peso sobre la base de soporte que se le brinda al niño, estimulando las reacciones de enderezamiento a partir de estímulos táctiles propioceptivos.
En decúbito prono estimula la extensión de cabeza, tronco y miembros en contra de la gravedad, estimula la respuesta de la reacción de enderezamiento laberíntica. Brindando apoyo en las manos o pies trabajamos en cadenas cerradas, en cambio en cadenas abiertas trabajamos la posibilidad de movimientos como los alcances.
En decúbito supino podemos trabajar la elongación de la facies del plano flexor y miembros, podemos elongar músculos flexores para luego activarlos. También se puede trabajar desde el decúbito lateral el pasaje a sedente activando flexores y rotadores de tronco.
En sedente debo observar primero la capacidad de enderezamiento del niño. Nuestras manos en el tronco superior si tiene poco tono en tronco y más sobre abdominales si tiene control de tronco superior. En caso de que tenga buen control de tronco en sedente mis manos van a sujetarlo de los muslos. Puedo en esta posición brindar estímulo propioceptivo con pequeños rebotes sobre la pelota, generando conciencia corporal y aumento del tono extensor. Podemos mover suavemente la pelota generando desplazamiento del peso corporal sobre el glúteo, descarga de peso que a su vez va a estimular las reacciones de enderezamiento.
Si movemos la pelota hacia delante, vamos a estimular los músculos flexores de tronco y si la movemos hacia atrás, estimulamos los extensores. Moviendo la pelota hacia los costados solicitamos reacciones de enderezamiento y combinando los planos ejercitamos reacciones equilibradoras.
MÓDULO IV
NEONATOLOGÍA 
1 Historia del embarazo, el parto, la cesárea y los cuidados del recién nacido.
Evidencias antropológicas: Estos hallazgos hacen pensar que el proceso evolutivo que dio lugar a la locomoción erguida y bípeda en los seres humanos trajo aparejada toda una serie de modificaciones en la arquitectura pelviana y consecuentemente en el canal de parto.
En nuestra especia la posición ventral de la cara del neonato y la posición de extrema flexión dorsal de la cabeza, hace que desde los orígenes de la humanidad, en todas las culturas, el parto sea una actividad social.
El parto como acto médico: a partir de mediados del siglo XX, la atención del embarazo, parto y puerperio dejo de ser asistido por mujeres, parteras y comadronas, y uniforme para todas las mujeres.
Cuidados prenatales a través de la historia: Pinard fue un defensor de la inducción del parto antes del término del embarazo a fin de evitar la desproporción feto pélvica. Se estableció un refugio para mujeres gestantes sin recursos, y los resultados maternos de estas eran mejores y el peso de los niños era mayor en estas mujeres que en las madres ingresadas procedentes de sus propios domicilios.
La cesárea en la historia: En la antigua roma existió una Ley denominada “Lex Regia” en la cual se establecía que cualquier mujer que, cursando un embarazo avanzado fuese sorprendida por la muerte, debía ser operada si el niño aun estuviese vivo.
En otros textos, se observa el rechazo a tal práctica, ya que se señalaba que los niños nacidos por cesárea eran descendientes del mismimo demonio y debían ser sacrificados.
Hasta finales del siglo XVIII se observaron avances en la técnica operatoria, como por ejemplo las diferentes incisiones, transversal o longitudinal.
Porro decidió practicar una operación cesárea, para 1876 las pacientes ya eran anestesiadas con cloroformo, por lo que tras incidir la pared abdominal y la uterina, y extraer al feto vivo, tuvo que enfrentarse a un sangrado uterino profuso. Ante esta complicación utilizo un alambre con el cual estrangulo al útero justo en su unión con el cérvix y procedió a su extracción. Se salvó la vida de la mujer, histerectomía puerperal, fue una herramienta utilizada para disminuir las complicaciones devenidas del procedimiento, y asi disminuir la mortalidad materna.
Historia de la atención de los RN: Neonatología es la rama de la pediatría que se ocupa de los cuidados del RN sano, como así también de los cuidados del RN enfermo.
Se ocupa de la recepción del RN en la sala de partos. Incluyendo también otros aspectos como la Puericultura y la Lactancia.
En cuanto a los RN prematuros o enfermos se ocupa de la Internación en terapia intensiva, intermedia y bajo riesgo. Incluyendo el seguimiento.
La escuela francesa de Obstetricia bajo la dirección del Dr. Tarnier, es la que comienza con los cimientos de la neonatología que se reconocerá como tal mucho más adelante en la historia. Bajo su dirección se introducen los primeros intentos en el desarrollo de incubadoras, preocupado por mantener la temperatura estable en los RN enfermos.
Credè creo las incubadoras. Bajo su dirección, la Maternidad de Paris, logró la construcción de un pabellón especial para el cuidado de Rn enfermos. La sala fue abierta con 12 incubadoras. Esta construcción y sus objetivos (disminuir la mortalidad neonatal) fueron un pilar fundamental para el nacimiento de la neonatología como especialidad.
Años más tarde bajo la dirección del Dr. Budin (1846-1907) se sientan las bases de la alimentación del prematuro, la utilización de oxígeno, la necesidad de lograr una temperatura adecuada para la supervivencia de los recién nacidos prematuros y el transporte de los mismos utilizando botellas con agua caliente, evitando asi la perdida de calor.
Tarnier y Budin son considerados los padres de la neonatología actual. Budin además extendió el cuidado de los niños dados de alta a través de un sistema de cuidados de Puericultura, llamado Pouponniere. Crea estemodelo de educación para los padres, porque luego del alta, debido a la ignorancia en cuanto a la higiene y alimentación, los niños frecuentemente morían. En 1986 se ponen en marcha en Berlin las incubadoras termorreguladas.
A partir de esta época (1960-1990) se produjo un continuo avance de la especialidad. Se desarrollaron técnicas de reanimación cardiopulmonar, monitoreo continuo del neonato enfermo, introducción del surfactante exógeno y corticoides prenatales, y nuevas técnicas de asistencia respiratoria.
En la misma época, en la medida que fue aumentando la sobrevida de los infantes prematuros, se empieza a ver la necesidad de organizar consultorios de seguimiento específicos para estos niños con la participación activa de diferentes especialistas incluidos pediatras, neurólogos, psicólogos, oftalmólogos, kinesiólogos, fonoaudiólogos, y otros especialistas.
La mortalidad de niños muy pequeños en las unidades de alta complejidad disminuyó drásticamente en los últimos años.
2. Embarazo de alto riesgo: es aquel en el que existen más probabilidades de complicaciones ya sea por causa materna o fetal, durante el transcurso de la gestación y el parto. Por lo tanto, precisa de control médico y ecográfico más estricto (cada 4 semanas hasta la semana 18, cada 3 hasta la semana 30, cada dos hasta la semana 34 semanalmente hasta el término), y estar bajo el cuidado de expertos en la materia.
La vía del parto estará condicionada por la paridad materna, el estado de salud materno, la urgencia de cada caso, la edad gestacional y las condiciones de salud del feto, entre otras.
*CAUSAS: dos grandes grupos:
• 	Factores maternos previos al embarazo: nivel socioeconómico y cultural, estado nutricional, edad (- de 15 y + de 35 años), número de hijos, diabetes, hipertensión, etc. Antecedentes en embarazos previos de abortos recurrentes, muerte fetal, parto pretérmino, etc.
• 	Factores propios del embarazo: alteraciones de la placenta, órgano esencial para el crecimiento fetal: placenta previa, acretismo, con el riesgo de sangrado antes del término. Embarazo múltiple. Alteraciones genéticas o congénitas. Alteraciones uterinas. Enfermedades como diabetes gestacional, anemia, preeclampsia, infecciones. Restricción de crecimiento intrauterino. Amenaza de parto pretérmino. Además de factores externos, como el alcohol, drogadicción, tabaquismo, etc.
Estados hipertensivos del embarazo: es la complicación médica más frecuente, y constituye una de las causas principales de morbimortalidad materna y perinatal. Se manifiesta clásicamente por la triada clínica de hipertensión arterial, edemas y proteinuria.(pérdida de proteínas)
La hipertensión gestacional, mas conocida como PREECLAMPSIA, y su complicación mas temida la ECLAMPSIA.
Preeclampsia: síndrome propio del embarazo clínicamente evidenciable luego de la semana 20; que se manifiesta por hipertensión, edemas periféricos, y proteinuria.
El síndrome HELLP: forma severa de preeclampsia en la que se combinan una disminución de las plaquetas, elevación de las enzimas hepáticas y proteinuria muy marcada.
La ECLAMPSIA: cuadro grave caracterizado por signos y síntomas neurológicos como cefalea, trastornos visuales, excitación psicomotriz, alteración de la conciencia y convulsiones. Se debe realizar una cesárea de urgencia, ya que corre riesgo la vida del feto y de la madre, y además se lleva a cabo un tratamiento enérgico de la hipertensión y de las convulsiones.
Estos tres grupos, tienen en común que se resuelven una vez finalizado el embarazo, aunque la madre tendrá más riesgo de repetir el cuadro en otros embarazos.
Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU): Crecimiento fetal menor al esperado para esa edad gestacional. Se asocia a diferentes causas tales como la edad materna (-18 / + 35), intervalo intergenesico breve, bajo peso materno y actividad laboral intensa. Se relaciona con el antecedente de RCIU en gestaciones anteriores, el habito de fumar, el consumo de alcohol, etc. Otras causas son la hipertensión, embarazo multiple, defectos congénitos, las trombofilias, etc.
Este grupo de pacientes presenta una frecuencia varias veces mayor riesgo de muerte fetal intrauterina, oligoamnios ( disminución del líquido amniótico), asfixia durante el parto, parto pretermino y complicaciones neonatales severas.
Ante una determinación de una altura uterina materna menor que la esperada para la edad gestacional, y la confirmación por los parámetros biométricos fetales de que el feto es pequeño, podemos estar frente a dos casos:
*Fetos pequeños pero sanos
*Fetos verdaderamente afectados: con RCIU de tipo simétrico o armónico; de tipo simétrico o disarmonico.
Trombofilias: Desordenes de la coagulación que pueden ser congénitos o adquiridos.
El síndrome antifosfolípido (SAF) es la trombofilia adquirida más frecuente. Su presencia en la embarazada se asocia a mayor riesgo de abortos frecuentes, muerte fetal intrauterina, preeclampsia y RCIU.
Diabetes: Es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en sangre. Puede afectar el embarazo de dos formas:
-Diabetes Pregestacional: antes del embarazo; está constituida por pacientes con diabetes mellitus tipo l y ll. Se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a la muerte fetal, malformaciones congénitas, síndrome de dificultad respiratoria, RCIU, etc.
-Diabetes Gestacional: Durante el embarazo. Representa un alto riesgo si no se la detecta y trata apropiadamente. Puede asociarse a una macrosomia, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales.
Amenaza de parto pretermino (APP): Presencia de contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación, que producen modificaciones cervicales, y que pueden ser frenadas mediante la utilización de fármacos uteroinhibidores.
Enfermedad hemolítica perinatal: enfermedad que se produce por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rhesus o Rh. Es prevenible mediante la aplicación de la inmunoprofilaxis anti D pos- parto o pos- abortos.
Embarazo MULTIPLE: Embarazo en el cual el vientre materno aloja a más de un feto. Si aumenta el número de fetos también lo hace el riesgo.
Factores que predisponen la presentación se encuentran la herencia, la raza negra, la edad materna y las técnicas de fertilización in vitro.
Los embarazos múltiples pueden deberse a la fecundación de dos o más óvulos, o a la división de un ovulo ya fecundado en 2 o más partes, que darán luego origen a los embarazos monovitelinos.
Las complicaciones de los embarazos gemelares están ligadas con la corionicidad (monocorionicos o bicorionicos), y a patologías maternas (síndrome del feto transfusor transfundido, RCIU, y oligoamnios, malposiciones fetales, etc). En cuanto a la madre presenta una distensión uterina, lo que favorece el parto pretermino, las hemorragias y las complicaciones en el puerperio. La via del parto generalmente es una cesarea.
3. Embriología del sistema nervioso
A lo largo del periodo embrionario y fetal el desarrollo del sistema nervioso va progresivamente integrando el componente genómico con el ambiente intrauterino y extrauterino.
Bases del desarrollo: El SNC se desarrolla a partir de la placa neural (engrosamiento longitudinal del ectodermo primitivo). La acción de múltiples genes determinan que esta placa reacomode su distribución celular y origine un surco, el surco neural. Este se profundiza logrando que sus labios se acerquen y contacten haciéndose continuo. Es la primera capa de la formación del tubo neural. De esta manera el tubo neural va adquiriendo independencia del ectodermo primitivo denominándose a todo este proceso “neurulacion”.
Antes del cierre completo del tubo neural, dos orificios (craneal o anterior y caudal o posterior) comunican su luz con la cavidad amniótica. Estos dos orificios toman el nombre de neuroporos, estos se cierran durante la cuarta semana, primero el craneal y luego el caudal. Al cerrarse primero el craneal, el líquido amniótico que se encuentra en su interior determina la dilatacióndel extremo cefálico del tubo, dando origen a las vesículas encefálicas.
En la cuarta semana de gestación se forman tres vesículas: prosencéfalo, mesencéfalo, romboencefalo, desarrolladas de cefálico a caudal.
Mientras se producen los cambios estructurales descriptos en el disco embrionario, el mismo inicia una incurvacion con un crecimiento mas acelerado del extremo anterior o cefálico compuesto por el prosencéfalo, futuros hemisferios cerebrales, donde al desplazarse cubrirá irregularmente pero en forma casi completa los otros sectores.
La porción caudal, no dilatada del tubo neural, constituirá la médula espinal.
Durante el cierre del tubo neural otro grupo de células se desprenden de los sectores laterales de la placa neural, conformando dos cordones macizos, que son las crestas neurales. Darán origen a numerosas líneas celulares de estirpe neuronal, entre ellas las células ganglionares de la raíz dorsal de la médula espinal, del sistema nervioso simpático y de las células de Schwann que pertenecen al SN periférico.
El desarrollo del SN se produce por la interacción de varios mecanismos genéticamente condicionados en su mayoría que son:
Proliferación: incremento del número de células neurales en el embrión. El término neural implica todo tipo de célula que forme parte de la composición regular del SN. También llamado neurogenesis, ocurre a partir de las células neuroepiteliales madres. El epéndimo no solo cumple funciones de cubrir o tapizar las cavidades para protegerlas y/o favorecer al desplazamiento del líquido cefalorraquídeo sino que, además, es el sitio permanente de producción de nuevas neuronas.
Migración: Desplazamiento de células hijas, denominadas neuroblastos, desde las paredes ventriculares a partir de las células neuroepiteliales hacia las zonas definitivas del SN donde desempeñarán su función. Dichas células presentan diferentes genes (null y numb) que van a definir, una vez que realizan su última división mitótica y forman dos células hijas, cual será un neuroblasto migrante y cual una célula ependimaria con capacidad madre o de tapizar los ventrículos. Se desarrolla este proceso hasta la semana 24 de vida intrauterina.
Las células gliales radiales o glía radial presentan, a partir del cuerpo celular dos prolongaciones: una se extiende hasta la zona ventricular y la otra hacia la zona externa del tubo neural, futura piamadre. Este doble anclaje posibilita que el neuroblasto se acople o adhiera a la prolongación y, por complejos procesos bioquímicos, se desplace sobre el mismo en dirección excéntrica en búsqueda del otro extremo periférico. Esto constituye la migración propiamente dicha.
La corteza cerebral definitiva tiene seis capas de neuronas (corteza eulaminada) la más interna y profunda (capa VI) es la primera en formarse durante la migración. Sucesivamente se forman las capas V,VI; III y II. La capa I parcialmente formada previamente está situada bajo la piamadre. En cada área cerebral se forman primero las neuronas de mayor tamaño y luego las más pequeñas.
Diferenciación: Transformación de neuroblastos en células adultas. Implica cambios profundos bioquímicos. El neuroblasto se transforma en neurona una vez que accede al lugar definitivo, favorecido por la liberación de moléculas específicas, las cuales controlan dos procesos simultáneos implicados:
*La localización de los neuroblastos en su lugar definitivo dentro del SN y su interacción con las aferencias talámicas.
*La sinaptogénesis, que es la capacidad de establecer conexiones con otras neuronas, a través de una sinapsis posibilitada por la liberación de un mediador químico (neurotransmisor). Se inicia aproximadamente en el día 53 y es explosiva en el tercer trimestre del desarrollo embrionario.
La diferenciación involucra la aparición del árbol dendrítico y los axones. 
Apoptosis: proceso activo de muerte celular. También conocida como muerte celular programada y en el sistema nervioso determina la eliminación de entre el 20% y el 60% de las células nerviosas con los circuitos respectivos durante la fase prenatal.
Es un mecanismo de regulación del desarrollo cerebral.
Esta muerte celular programada permite que sobrevivan las células y conexiones que llegaron a las células diana.
Paralelamente con el crecimiento y las modificaciones del tubo neural descripto, se desarrolla también la neuroglia o, simplemente glía que consiste en un conjunto de células de diferente origen, que proporcionan una malla de sostén, nutrición y metabolismo del SN. Regula la neurotransmisión y también tiene función inmunológica y cicatrizal.
Se estima que el número de células gliales es 10 a 15 veces mayor que el número de neuronas; la constituyen los astrocitos, oligodendrocitos, células ependimarias y microglia.
De la célula neuroepitelial se originan los glioblastos, que se agrupan alrededor de los futuros neuroblastos y migrarán independientemente de ellos hasta dar origen a los astrocitos y los oligodendrocitos. Los oligodendrocitos envolverán los axones y serán partícipes de la producción de mielina. Otro grupo permanecerá como células ependimarias revistiendo cavidades. En tanto las células de la microglia, se originan en el mesodermo y tiene funciones básicamente defensivas y macrofagicas al interferir o anular sustancias o elementos extraños del parénquima neural.
El conjunto de neuroblastos y glioblastos forma una unidad proliferativa. Su lesión durante el desarrollo ocasiona perturbación en la conformación anatómica del SN y de los circuitos derivados.
Mielinizaciòn: proceso de producción y depósito de mielina recubriendo los axones de una manera muy particular como si estuvieran envueltos por la misma. La mielina es una sustancia fosfolipídica que actúa como aislante y optimiza la transmisión de los estímulos dentro del sistema nervioso. En el SNC es producida por los oligodendrocitos y en el SNP por las células de Schwann.
La mielinización se desarrolla entre la semana 24 y 34 de gestación; mientras que en las estructuras correspondientes a la motricidad fina de la mano lo hace entre las 32 semanas y los 2 años de vida.
4. Desarrollo sensorial
Introducción: la neurobiología del desarrollo estudia la manera en que los grupos neuronales interactúan entre sí y los mecanismos regulatorios de las interacciones entre ellos con los receptores (aferentes sensoriales) y los grupos musculares o glandulares (efectores) que determinan el comportamiento adaptativo.
Durante el último tiempo se fue dando mayor atención a los procesos de sensibilidad, a través del concepto de sensación (impresión originada por la estimulación de receptores sensoriales) y de percepción (interpretación subjetiva de la sensación), o más específico y general, sensopercepción.
La integración sensorial es la capacidad que posee el sistema nervioso central de interpretar y organizar las informaciones captadas como estímulos por los distintos tipos de receptores distribuidos por todas las partes del organismo.
Sentidos somáticos: 4 modalidades sensoriales: Táctiles, propioceptiva, térmica y dolorosa. Y a los receptores sensoriales se los puede clasificar según el tipo de estímulo al que presentan menor umbral en:
-Mecanorreceptores: sensibles al desplazamiento mecánico de la piel u otro tejido. Determinan el tacto, la presión, la vibración, la propiocepción y el equilibrio.
-Termorreceptores: sensibles a los cambios de temperatura. Existen receptores de frío y de calor.
-Nociceptores: sensibles al daño tisular.
*Tacto, presión y vibración: la sensación táctil es el primer tipo de estímulo de importancia que determina una forma primitiva de comunicación entre la madre y su hijo. Se desarrolla tempranamente en el feto primero en la región bucal y peribucal en la semana 8 de gestación y luego, se desarrollan los receptores en la cara, palma de las manos y plantas de los pies. A partir de las 20 semanas casi toda la superficie de la piel es sensible al tacto.
En la semana 24, el feto puede cerrar su mano debidamente antes la estimulación palmar y puede llevar la manoa la boca.
Los receptores táctiles ubicados en la piel o tejido celular subcutáneo registran principalmente el tacto superficial. Los que se encuentran en una localización más profunda son sensibles a la presión y a la vibración.
*Propiocepción: información sensorial continua y principalmente inconsciente proveniente del sistema musculotendinoso, articular y también de la piel que se utiliza para regular el tono muscular, la postura y el movimiento básicamente de manera automática. 2 modalidades:
Propiocepción estática: refiere al reconocimiento de la posición de los miembros y del cuerpo en el espacio.
Cinestesia: refiere al reconocimiento del movimiento del cuerpo y los miembros.
Los receptores involucrados en la propiocepción son los mecanorreceptores que se localizan en diferentes lugares.
Este sistema va madurando conjuntamente con el táctil. Hacia la octava semana de desarrollo intrauterino ya se evidencian ecográficamente movimientos de sacudida en los miembros que alternan con movimientos de quietud atribuidos a contracciones tónicas proximales.
Sentidos especiales:
* Gusto y olfato: Ambos se perciben de manera conjunta, no obstante de seguir vías nerviosas distintas y llegar a áreas corticales diferentes, aún no definitivamente establecidas.
Los elementos estimulantes son moléculas suspendidas en el aire o en un medio líquido, de naturaleza química de complejidad variable.
En la semana 14 las papilas gustativas ya están presentes y entre las semanas 26 y 28 comienzan a reaccionar al sabor amargo.
El olfato es un sentido decisivo para la supervivencia del bebé. Gracias a él, localiza el pecho materno después del nacimiento.
*Visión: Por un lado, es el primero que comienza a funcionar durante la gestación y el menos desarrollado al nacer. Es el sistema dominante en nuestra vida cotidiana. La retina esta diferencia en el primer trimestre.
Hacia el 4 mes de gestación los ojos del bebé muestran cierta reacción ante estímulos lumínicos, en tanto, en la semana 23 comienza la mielinizacion del nervio óptico. El globo ocular, los grupos musculares extrínsecos así como las pestañas están formados para entonces.
En la semana 25, los ojos permanecen abiertos la mayor parte del tiempo por lo que el feto es capaz de percibir un estímulo luminoso fuerte. En la 28, presenta movimientos corporales rápidos pero escasa coordinación de los movimientos oculares. Entre la semana 30 y 34 las pupilas ya se contraen y se dilatan, y el feto distingue de donde procede la luz. Hacia la semana 36 puede realizar rastreo en todas las direcciones. Hacia el final del embarazo, la pared muscular abdominal de la madre se ha distendido y adelgazado por el crecimiento uterino, lo que posibilita el paso de estímulos luminosos y que se distribuyen en el líquido amniótico.
La atención visual es deficiente desde el nacimiento hasta el primer mes de vida, en tanto, la mielinización activa del nervio óptico se completa a los 3 meses de edad.
*Audición: Es el sentido que alcanza un mayor desarrollo intrauterino. Su formación comienza en la semana 4 a partir de ectodermo superficial, punto de partida para la formación del oído interno donde se desarrollaran los receptores auditivos (cóclea) y vestibulares (conductos semicirculares, utrículo y sáculo)
Hacia la semana 20, el sistema auditivo está completamente formado y en la semana 25 está preparado para la actividad funcional; para entonces, el nervio auditivo ha comenzado la mielinización.
Al final del sexto mes está capacitado para recibir estímulos sonoros externos y lo manifiesta, al igual que los lumínicos, mediante movimientos corporales. 
*Equilibrio: El sistema vestibular involucra un grupo de mecanorreceptores específicos localizados en el laberinto, que registran la ubicación de la cabeza en el espacio.
El laberinto (órgano receptor del sist), se localiza en el oído interno; está compuesto por el utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares, estructuras cavitadas e interconectadas conteniendo la endolinfa. El desplazamiento de la endolinfa y de los cuerpos calcáreos de su interior ante los movimientos cefálicos estimula las células sensibles iniciando la activación neural correspondiente. Es la fase inicial de múltiples y complicados reflejos en dirección del tronco encefálico y la médula espinal para regular la actividad tónica muscular.
Comienza su desarrollo en la semana 4 desde un origen común con el sistema auditivo. Hacia la semana 14 su morfología está completamente desarrollada y para la semana 21 está en condiciones de funcionar pero, aun no se encuentra activo. El nervio vestibular ya ha comenzado su mielinización para entonces.
El sistema vestibular se activa en el momento del nacimiento cuando el bebé entra en contacto con la fuerza de gravedad.
5. NIDCAP (teoría sinactiva de ALS)
El programa NIDCAP ha sido creado por la Dra. Heidelise Als y es el abordaje de cuidados centrados en el desarrollo del RN. Tiene un marco teórico propio y una educación formal para su implementación. Se basa en la observación y la comprensión del comportamiento del RN, para responder adecuadamente a sus necesidades, promoviendo el contacto precoz piel a piel y la participación activa de la familia. Se nutre de la observación detallada del comportamiento de cada niño en particular, de acuerdo con su maduración, crecimiento, evolución clínica, entorno familiar y ambiental.
La comprensión de las necesidades de los niños involucra:
-Facilitar la participación activa de la familia. 	–Facilitar el apego
-Promover el contacto piel a piel. 	–Mejorar la estabilidad fisiológica.
-Proveer experiencias sensoriales apropiadas. –Reducir las interrupciones del sueño.
-Disminuir el dolor y el estrés. 	–Promover la lactancia materna.
-Disminuir el impacto ambiental inapropiado.
El abordaje NIDCAP reconoce la importancia del desarrollo emocional en la infancia y su repercusión en el bienestar físico y el crecimiento del niño, así como también en su desarrollo cognitivo, motor, social y afectivo.
Asegurar y proveer estas experiencias por parte del equipo, requiere que sus integrantes estén disponibles afectivamente.
Objetivo del programa NIDCAP: Proporcionar el mejor cuidado del neurodesarrollo y el apego, que constituyen las bases del desarrollo emocional, cognitivo, motor y social a lo largo de toda la vida del niño.
Existe una co- regulación entre la relación de los padres con los cuidadores, en la relación del niño con sus padres, también en la relación entre los cuidadores y en la relación que existe entre el niño y sus cuidadores.
La teoría sinactiva: Plantea una jerarquía de niveles de organización del desarrollo neuroconductual del niño.
Los diversos aspectos del comportamiento del RN, son considerados como el resultado de la interacción entre varios sistemas: fisiológico, motor, estados de conciencia, atención/interacción, regulatorio.
El desarrollo de estos sistemas requiere de una determinada secuencia y estabilidad propia de cada uno en particular que permite la funcionalidad óptima del siguiente.
Sistema fisiológico: las conductas autonómicas pueden subdividirse en:
-patrones respiratorios (regular, irregular, lento, rápido, pausa);
-coloración (ictérica, rosada, pálida, reticulada (vasos sanguíneos en red o telaraña) rubicunda, terrosa, azulada);
-patrones motores relacionados con la inestabilidad autonómica (temblor, sobresalto, espasmo)
-conductas viscerales y respiratorias (vómito, arcada, eructo, hipo, movimiento intestinal sonoro, sonidos, suspiro, boque/ gasping).
Sistema motor: Involucra tono muscular, la postura y el movimiento. El aumento de la actividad motora junto con los cambios posturales, puede perturbar o inferir el equilibrio de la organización fisiológica.
Los RN prematuros presentan hipotonía y su maduración incluye el desarrollo del tono flexor que va progresando desde los miembros inferiores, hacia el tronco y luego hacia los miembros superiores.
Los movimientos suaves y relajados de los miembros generalmenteson signo de una buena estabilidad. La presencia de posturas extremas tanto en flexión como en extensión evidencian estados desorganizados.
Los bebés muy prematuros van evolucionando desde espasmos con escaso control hacia movimientos suaves mejor modulados a medida que van madurando.
También puede presentar determinados comportamientos que reflejan su estado de desequilibrio.
-Estirado/ ahogado (ext dificultosa del tronco con esfuerzo por volver a la flexión) -Retorcimiento difuso (mov de serpenteo)
-Arqueado ( del tronco)
-Tronco plegado ( activación flexora del tronco o al mantenimiento de la postura flex)
-Pierna buscando contacto
En la cara también puede evidenciarse la desorganización como: ext. De lengua; mano en la cara; boquiabierto.
Movimientos específicos de las extremidades: dedos extendidos; aeroplano ( los brazos extendidos hacia fuera a la altura de los hombros; o el brazo y el antebrazo están en ángulo y son ext hacia afuera); saludo; sentado en el aire.
Estados de conciencia: Patrones de sueño y vigilia, son la base de la capacidad de interacción con el medioambiente y con los estímulos sociales, también de futuros aprendizajes.
Seis niveles observables:
1. Estados de sueño: sueño profundo; sueño superficial.
2. Estados transicionales: somnoliento
3. Estados despiertos: vigilia tranquila y/o alerta; despierto activo; llanto.
La insuficiente capacidad de regular la respuesta al estrés puede implicar un brusco pasaje del sueño quieto al llanto con agitación, lo cual desencadena un efecto desestabilizador.
Sistema de atención e interacción: A medida que el niño progresa en la maduración del SN, el nivel de atención se hace más flexible, estable y bien diferenciado, estando disponible para la interacción social.
Las conductas relacionadas con la atención incluyen:
-Protesta 	-Bostezo 	-Estornudo 	-Cara abierta
-Ojos flotando 	-Evitativo 	-Ceño fruncido 	-Cara de UH
-Arrullo 	-Movimientos de habla (mueve lengua y labios de manera rítmica)
-Alelado (detiene su mirada en un objeto, en el entorno o en el cuidador; o mantiene la mirada fija en cierta dirección.)
Sistema regulatorio: La evaluación de los índices conductuales del sist. Regulatorio, a través de la observación, refleja las diversas estrategias utilizadas por el niño, para mantenerse y retornar a un valor de referencia basal que consiste en estados diferenciados de sueño o de alerta, hasta el grado y nivel en que es capaz de mantenerse.
Implementación del programa NIDCAP:
Niño es observado antes, durante y después de la implementación de cuidados de rutina. Se intenta precisar el nivel de organización o desorganización presente.
Signos de buena organización:
-Respiración regular;	-color rosado;
-Estabilidad visceral; 	-tono muscular armónico y modulado;
-Búsqueda y succión;	-manos y pie apretados;
-Intentos de llevar la mano a la boca, agarrar y sostener;
-En el niño muy pequeño la presencia de la conducta de llevar la mano a la cara;
-Esfuerzo y éxito en el logro de una flexión modulada de tronco con piernas recogidas.
Signos de desorganización:
-Respiraciones irregulares; 	
-Color pálido, reticulado, rubicundo, oscuro o cianótico;
-Temblores, sobresaltos y espasmos; 	
-Signos viscerales: vómitos, atragantamiento, hipo, ruidos de movimiento intestinal, sonidos y jadeos;
-Suspiros, dependiendo de la frecuencia;
-Flaccidez de brazos, piernas y tronco;
-Movimiento frecuentes de extensión de brazos y piernas;
-Conducta de estirado/ ahogado, retorcimiento difuso, arqueo;
-Extensión frecuente de la lengua, con tendencia a tener la boca abierta;
-Manos con los dedos desplegados, planeando, saludando o con puños cerrados;
-Postura de sentado en el aire;
-Protesta, bostezo, estornudo, ojos flotando;
-Actitud evitativa.
6. Alimentación.
El desarrollo de la alimentación por vía oral es un proceso que cumple 2 funciones: busca asegurar el equilibrio nutricional y a la vez, es una actividad placentera en la cual se promueven habilidades importantes a nivel emocional, social y comunicativo.
Succión es la acción de chupar; es la posibilidad de generar presión negativa en la cavidad oral.
Succión nutritiva, es cuando él bebé ingiere leche y se llama succión no nutritiva, cuando no hay ingesta de leche.
Deglución, pasaje de alimento o líquido de la boca al estómago. Es un proceso neuromuscular complejo que requiere no solo de la activación del reflejo deglutorio desencadenado por el bola al presionar sobre la pared posterior de la faringe, sino también de la puesta en marcha de los mecanismos que cierran la vía aérea y evitan la falsa ruta o aspiración en ese mismo momento.
Consta de 4 fases: preparatoria oral y oral que son voluntarias y las fases faríngea y esofágica que son involuntarias.
En el RN prematuro además del compromiso de la estabilidad fisiológica se suma la inmadurez del tubo digestivo que muchas veces impide la tolerancia de la leche y la alimentación consiste en el aporte de nutrientes al torrente sanguíneo directamente.
Un apego positivo con sus padres, un desarrollo madurativo apropiado y experiencias positivas orofaciales son necesarios para el desarrollo de una alimentación satisfactoria y placentera en todo niño.
Desarrollo de las habilidades para la alimentación
Es un proceso que involucra la habilidad individual de integrar las nuevas demandas y la nueva información promoviendo la estabilidad en un nuevo nivel madurativo. El progreso de la habilidad de alimentación que involucra distintos aspectos en el infante:
-La integración respiratoria.
-La coordinación del acto succión- deglución propiamente dicho.
-La organización de los estados de sueño/ vigilia.
-La necesidad de autorregulación fisiológica.
-La posibilidad de comenzar a darle a esos momentos de interacción el valor significante emocional para la construcción del apego.
A las 8 semanas: sensibilidad alrededor de la boca.
A las 9 semanas: hay movimiento de la boca en respuesta a estimulación perioral.
12 semanas: puede observarse al feto realizando deglución del líquido amniótico.
15 semanas: ya hay succión.
Entre la 18 y 24 semanas: se va integrando el patrón de succión no nutritiva. Este patrón de succión consiste en movimientos alternados hacia atrás y hacia delante de la lengua.
28 semanas: el feto se chupa la mano y está madurando el control rítmico de la respiración.
32 semanas: presenta reflejo de búsqueda y ya logra relativa organización de la succión- deglución aunque la respiración generalmente no está bien sincronizada.
Entre 32 y 36 semanas: se observa un patrón de succión transicional (todavía inmadura). Se compone de salvas de múltiples succiones rítmicas alternadas con respiración o deglución, pudiendo combinar succiones no nutritivas con succiones nutritivas.
El patrón de succión coordinada (madura) típico del RN a término, se compone de salvas de 10 a 30 movimientos con amplias pausas entre cada intervalo de salvas; donde las degluciones y las respiraciones ocurren en una secuencia y forman una unidad rítmica repetitiva.
Evaluación:
Hecho importante y de rutina durante la estadía en la UCRN es la determinación de la capacidad/ competencia para la alimentación por vía oral. Una correcta evaluación permite reconocer el momento oportuno para la incorporación paulatina de experiencias positivas de alimentación que van construyendo el camino hacia la ingesta exclusiva por vía oral.
Existen varias escalas para la evaluación de la conducta de alimentación; más allá de dichas evaluaciones estandarizadas es fundamental reconocer las señales que emiten los RN que expresan su nivel de maduración e integración para la función de alimentación. Dan una idea acabada del estado actual y ayudan a definir la intervención oportuna, es decir cuando, como y con que se puede estimular la conducta de alimentación en determinado momento.
-Señales referidas a la estabilidad fisiológica: ritmo cardiaco, respiratorio, saturación de oxígeno y coloración de la piel.
-Señales referidas alestado de conciencia: nivel de fortaleza del estado de alerta o despierto tranquilo.
-Señales de hambre: llevarse la mano a la boca, succión de mano, dedos o chupete, aumento de la actividad motriz pudiendo llegar al llanto.
-Señales referidas a la postura y movimiento: posibilidad de sostener una postura en flexión con los MS hacia delante orientada hacia el pecho o el biberón. Presencia de trago (deglución) automático de saliva con cierta coordinación con respiración. O posibilidad de succión del chupete alternando degluciones y respiraciones.
-Señales referidas al control ambiental: posibilidad de cerrarse a los estímulos auditivos y visuales distractores.
La interpretación de las mismas permite empezar a definir la progresión hacia la alimentación por vía oral que se empleara. Independientemente de la modalidad para progresar hacia la alimentación por vía oral, también se pueden reconocer señales durante la evaluación del patrón de succión no nutritiva y/o nutritiva:
-Referidas al comportamiento: nivel de atención y participación activa. Energía utilizada.
-Posibilidad de pausas: si él bebé realiza pausas, si reanuda la succión por sí solo.
-Sostén postural: si mantiene organizada la postura con o sin facilitación externa.
-Control ambiental: posibilidad de controlar los estímulos distractores, principalmente visuales y auditivos.
El proceso de evaluación debería ser suspendido si se observa: pérdida de tonicidad muscular; pausa respiratoria; disminución del nivel de alerta, somnolencia, conducta de cierre; inestabilidad fisiológica.
Los RN con mayor riesgo a tener desordenes deglutorios son:
*Los que tienen displasia broncopulmonar: dificultad respiratoria, incoordinación respiración- succión- deglución, etc.
*Los que tienen cardiopatías: incoordinación respiración- succión- deglución, requieren más calorías por kilogramo de peso para crecer.
*Los expuestos a algunas drogas: presentan disminución de la integración sensorial.
*Los que tienen reflujo gastroesofágico, fístula traqueo esofágica (conexión anormal que se presenta entre la traque y el esófago, el alimento pasa del esófago a la tráquea y los pulmones)
*Los que estuvieron intubados o debieron ser aspirados por periodos prolongados de tiempo.
La identificación de la conducta de alimentación permite organizar un plan individualizado de intervención y prevenir trastornos de aversión a la alimentación oral de aparición tardía.
Algunas señales posteriores de desorden aversivo de la alimentación se observan cuando la madre le ofrece el pecho o el biberón y: el niño llora; se retuerce y evita el contacto con la tetina o el pecho; presenta náuseas o vómitos; inicialmente succiona pero rápidamente deja de hacerlo.
Se intenta precisar si presenta:
-Un patrón de succión organizado, en donde los movimientos de succión usualmente preceden y facilitan a los de deglución, los cuales al debido momento, inhiben la respiración.
-Un patrón de succión desorganizado, caracterizado por ausencia o escasez de ritmo durante la actividad total de succión. El ejemplo más frecuente, es la succión transicional e inmadura.
-Un patrón de disfunción de la succión: se observa la presencia de movimientos anormales de la lengua y la mandíbula.
Entonces, al realizar la evaluación del patrón de succión, el observador debe poder determinar la existencia de:
*Succión desorganizada: muy inmadura (3 a 5 succiones por pausa) o succión transicional (5 a 10 succiones por pausa)
*Succión organizada o madura (10 a 30 succiones continuas por pausa)
*Succión patológica (con presencia de patrones de movimientos anormales)
En lo que se refiere a la progresión hacia la alimentación por vía oral se sugiere:
1. Brindar la posibilidad de experiencias orales positivas lo más tempranamente posible: ofreciendo leche materna, gota a gota; facilitando el contacto piel a piel; promoviendo la postura flexora y la organización en línea media; facilitando el llevar la mano a la boca y evitando las experiencias orales negativas.
2. Facilitar la succión no nutritiva: permitir que el RN lleve su dedo o chupete a la boca ayuda a promover una asociación positiva entre la estimulación orofacial y la succión. Este tipo de succión durante la alimentación estimula la producción de enzimas y ayuda a la digestión, razón por la cual se sugiere el uso de chupete durante la alimentación por sonda.
3. Promover la progresión hacia la succión nutritiva siguiendo las señales de maduración de cada bebé en particular: la promoción de un ambiente facilitador incluye: la evaluación sistemática del nivel madurativo de la función deglutoria; la incorporación temprana de la familia en la actividad; controlar y facilitar el nivel de autorregulación durante la actividad; facilitar la postura apropiada y el ritmo respiración- succión- deglución- pausa; facilitar los reflejos primitivos de succión y búsqueda; etc.
Si presenta disfunción deglutoria requiere de asistencia especializada tendiente a: promover sostén mandibular y de mejillas; realizar estimulación perioral e intraoral; facilitar del acanalamiento central de la lengua; etc.
LACTANCIA: la alimentación directa al pecho promueve la relación madre- hijo siendo una experiencia que ambos disfrutan.
-Sonda de alimentación: un gran número de bebés prematuros inicia su alimentación gastroenteral mediante el uso de sonda de alimentación nasogástrica u orogástrica, hasta que pueda alimentarse a través de la lactancia, el biberón o por la combinación de ambos métodos.
El uso prolongado de la misma se asocia con el reflujo y con dificultades para hacer la transición a la alimentación por succión, o más adelante a la ingesta de semisólidos. Es importante que los padres participen activamente. Otra cosa a tener en cuenta es no mover al niño después de la alimentación por sonda, ya que puede causar incomodidad e intolerancia y así iniciar el reflujo.
-Alimentación parenteral: administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidad energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos bebés en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
7. El cuidado del desarrollo aplicado al diseño de la UCRN
En el momento de construir o rediseñar una Unidad de Cuidados del Recién Nacido (UCRN) se deberá prestar mucha atención a los aspectos físicos y sanitarios, que favorezcan no solo la seguridad sino también la calidad de vida del bebé hospitalizado y de su familia.
Desde el marco de cuidado individualizado del desarrollo del RN (NIDCAP), del cuidado centrado en el desarrollo, del Método Madre Canguro, y del cuidado de la familia, las UCRN deberán diseñarse teniendo en cuenta el impacto profundo, que las situaciones de estrés biológico y emocional, tienen sobre los pequeños pacientes y sus familias.
Diseño de la UCRN:
*Características generales: la atención de los RN enfermos debe hacerse según una distribución en cuidados progresivos, significa agrupar a los pacientes que, según su criticidad, requieran cuidados de enfermería. Así se optimizaran las horas de atención, la distribución de la tarea e incluso la coordinación de los periodos de descanso del personal. Según la cantidad y el tipo de patología neonatal que se va a asistir deberá ser la distribución de las plazas en cuidados intensivos, intermedios y de baja complejidad.
A la hora del diseño deberían tenerse en cuenta: qué tipo de población se va a asistir; qué nivel de complejidad tendrá esa unidad; que cantidad de partos anuales y cuántos bebés derivados se recibirán; quienes formarán parte del equipo de salud que atenderán en la unidad; que espacio se necesita; donde estará ubicada; cuales son los requerimientos y necesidad del equipo de profesionales; cuál es el presupuesto con el que se cuenta para su realización.
*El cuidado del desarrollo aplicado al diseño propiamente dicho: existe un consenso internacional respecto a la implementación de estándares básicos relativos a: ambiente físico de la UCRN; ambiente físico del niño; aspectosespecíficos del cuidado del niño.
La unidad debería estar cerca de la sala de partos, de la sala de internación conjunta y de la sala de recuperación de la madre. Adyacente a la Unidad, debería haber una sala donde las familias puedan tener un espacio donde estar y puedan reunirse con el personal salud.
Dentro de los sectores de una UCRN se encuentra el lactario de leche humana. El espacio en torno a la incubadora o cuna del bebé debería ser suficiente para que la familia pueda tener una silla confortable, facilitando así el contacto madre- bebé y para que el personal de enfermería pueda trabajar cómodo durante su turno.
Las recomendaciones actuales sugieren 20 tomas de corriente (accesibles y simultáneas); con respecto a la aspiración y el suministro de gases en el sector de mayor complejidad, debe haber por lo menos 2 salidas de aire comprimido y 2 de oxígeno. La aspiración debe ser efectuada por medio de manovacuometros que permitan regular la presión de aspiración, se recomiendan 2 a 3 por niño.
Es importante contar con termómetros de pared para controlar la temperatura ambiente (22ºC – 26ºC con humedad relativa entre 30% y 60%) se deberán efectuar 6 recambios de aire adecuadamente filtrado por hora; cada sector debe tener piletas profundas que eviten la salpicadura alrededor al lavarse las manos, con apertura y cierre automático de grifos y ubicadas a no más de 6 metros de la incubadora.
El piso debería ser de material fácilmente lavable para minimizar el crecimiento de bacterias; ser durable y resistir frecuentes lavados y tráfico de personas. Las paredes también deberían ser fácilmente lavables y estar protegidas; el techo debería ser lavable y disponer de un sistema que provea una acústica aceptable.
Se debería disponer de un área limpia y un área sucia, para almacenar material contaminado.
Iluminación:
*Aspectos generales: se viene imponiendo una tendencia a utilizar niveles más bajos de iluminación y cambios cíclicos de la misma. En condiciones de más baja iluminación los niños se encuentran generalmente, más estables y consumen menos energía.
*La exposición de luz: la cantidad de luz que capta el RN depende de la posición en que se encuentre y de cuanto se han cubierto las incubadoras con mantas, para que pase la menor cantidad de luz posible. La intensidad lumínica que llega a la retina depende de factores propios de la radiación lumínica y de factores fisiológicos derivados de las características de las estructuras visuales.
Las pupilas son dilatadas para el estudio y el efecto dura alrededor de 18 horas, haciendo al niño más sensible a la luz durante este proceso.
*Efectos de la luz en el RN prematuro: Los factores más determinantes de la cantidad de luz que llega al interior del ojo, parecen ser biológicos e incluyen: la apertura de los párpados, la transmisión a través de ellos, el diámetro de la pupila y características intrínsecas de la transmisión de la vía óptica.
Los párpados tienen una piel muy delgada y fina, que permite el paso de la luz por más baja que sea su intensidad.
Los cambios en la iluminación ambiental incluye varios efectos transitorios o de corta duración como por ejemplo, la disminución del nivel de iluminación produce una apertura inmediata y transitoria de los párpados.
*Iluminación y desarrollo en la UCRN: El medio ambiente de una UCRN contrasta ampliamente con el pacífico hábitat intrauterino y puede interferir en el crecimiento y maduración del prematuro, en sus estados conductuales y en la capacidad de desarrollar respuestas adaptativas.
Los prematuros expuestos a intensidades reducidas de luz, ganan más peso, tienen más tiempo de sueño reparador y logran anticipar la alimentación por pecho, en comparación con aquellos prematuros que permanecieron con luz continua las 24 horas del día.
Hay evidencias que indican que la exposición a la luz, de un niño prematuro, tiene impacto sobre el normal desarrollo de redes neuronales en la corteza visual.
Todos estos estudios sugieren que en las UCRN deberían establecerse niveles de luz día- noche para promover un medio ambiente que favorezca el desarrollo de los bebés.
*Ritmos circadianos: Son oscilaciones variables biológicas en intervalos regulares de tiempo. La generación de estos ritmos es una función regulada por el SNC e influenciada por la luz.
El sistema responsable de la generación y regulación es el sistema de reloj circadiano. Se localiza en el núcleo supraquiasmàtico, en un grupo de neuronas del hipotálamo medial. La actividad de dicho núcleo es modulada por factores externos (fundamentalmente por la variación de la luz) y determina la liberación de melatonina por la glándula pineal.
Sonido:
El niño es el más afectado por los ruidos, que le provoca desorganización en su comportamiento. Las consecuencias del sonido en niveles inadecuados general estrés, cambios fisiológicos, apnea, cambios en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación, presión arterial y en los estados de sueño- vigilia.
El efecto a largo plazo de la exposición prolongada a altos niveles de sonido se manifiesta con posible pérdida auditiva y retraso en el lenguaje.
Los niveles de ruido cerca del infante deberían ser tan bajos como sea posible. El aislamiento acústico en las UCRN es fundamental.
Para el área del bebé el sonido no debería superar los 45 decibeles (dB) y para sonidos transitorios los 65 dB. Para las áreas de trabajo y de las familias no se debería superar los 50 dB y para sonidos transitorios, los 70 dB.
Para reducir el sonido en la incubadora, se recomienda medir el mismo periódicamente, cubrir la misma y no apoyar nada en ella. Regular a frecuencias lo más bajas posibles las alarmas, los monitores, teléfonos, bombas y demás aparatos. Evitar música, radios y pases de sala cerca del área del bebé.
Él bebe necesita escuchar la voz de la madre el máximo tiempo que sea posible y el latido cardiaco materno.
No es recomendable taparle los oídos al bebé, ya que amplifican los sonidos internos.
El impacto de los estímulos olfatorios:
Los prematuros son muy sensibles al sentido del olfato y diferencian con su nariz los diferentes olores del ambiente.
Él bebe en la Unidad dentro de su incubadora, está enfrentado a olores extraños y fuertes, que contribuyen a la desregulación de sus estados conductuales; y se ha llegado a la conclusión que los olores que se relacionan con él bebe dentro del útero, serían los candidatos principales ya que mejorarían la fisiología de los prematuros. Los siguientes candidatos serían los olores de origen maternal. Finalmente, los olores artificiales que familiarizan al bebé con la madre, podrían ser introducidos a la incubadora, durante los periodos en los que los padres no pueden estar presentes.
*Diseño de la habitación individual:
Los cuartos privados son los preferidos por los padres de los prematuros porque existe disminución del ruido, una mejor comunicación, consultas con el personal, privacidad de la familia, menor probabilidad de infecciones, etc.
Muchas unidades en el mundo, tienen áreas destinadas o habitaciones para el aislamiento de niños con enfermedades infecciosas. También se aíslan a los bebés prematuros de extremo bajo peso.
8. Intervención precoz y oportuna en la Unidad de Cuidado de Recién Nacidos (UCRN)
Estas intervenciones apuntan a minimizar las secuelas y a mejorar las capacidades necesarias del RN, su familia y el personal a cargo de su cuidado, para favorecer un alta hospitalaria precoz.
El marco teórico que sostiene la intervención precoz y oportuna en la UCRN está dado básicamente por los modelos teóricos que definen la atención, protegiendo y favoreciendo el cuidado del desarrollo: el Cuidado Centrado en la Familia, el Método Madre Canguro y la Teoría Sinactiva.
Objetivos generales:
*Aumentar la capacidad de las familias de conocer e intervenir activamente en las necesidades del desarrollo de los RN en la unidad de cuidado crítico.
*Promover un enfoque de intervención basado en las necesidades únicas de cada niño y su familia respetando su cultura.
*Optimizar