Epidemiologia

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EPIDEMILOGIA. 
 
Autora: Dra. Ana Teresa Fariñas Reinoso* 
Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. 2007 
 
Como parte de la formación del médico integral comunitario que en esos momentos se está 
formando en Venezuela se me solicitó preparar un documento docente que permitiera un 
primera aproximación la Epidemiología. Al aceptar este reto, nos propusimos reflexionar sobre 
la Epidemiología como ciencia, su objeto de estudio, sus usos, su método, abordando también 
sus principales categorías, es decir, la causa y el riesgo. Finalmente expondremos cómo todo 
este conocimiento sirvió de insumo para la creación de las estrategias de la salud de la 
población cubana hasta el año 2015. 
 
INTRODUCCION 
La Epidemiología nació en la Grecia Clásica como una disciplina social que se ocupaba de la 
salud de la población relacionada con su ambiente de vida. Posteriormente se desarrolló al 
aplicarla al estudio de las grandes epidemias que afectaron a la humanidad en la edad media. 
Metodológicamente alcanzó un grado de desarrollo alto aún antes de la era bacteriológica; 
existen descripciones y análisis notables de enfermedades infecciosas y nutricionales 
estudiadas antes de que se conociera su etiología. Buenos ejemplos son los de Willian Budd en 
la Fiebre Tifoidea, Snow en el Cólera y los relativos a las avitaminosis y otras enfermedades 
carenciales. (1) 
 
El desarrollo de la bacteriología dio un nuevo impulso a la Epidemiología basado en la etiología 
única e infecciosa de las enfermedades. Esta situación unida al desarrollo del conocimiento de 
las enfermedades infecciosas y parasitarias fue grande, pero retraso el análisis epidemiológico 
y social de las enfermedades no infecciosas; por esto la Epidemiología se desarrolló más como 
una disciplina biológica que social. Demorarían bastante los epidemiólogos en comprender la 
multicausalidad de los fenómenos salud enfermedad. Sólo recientemente se empieza a 
vislumbrar que la Epidemiología no es solamente un estudio biológico y estadístico, sino 
preferentemente un análisis social, porque es en las sociedades 
* Profesor auxiliar. Especialista de 2do grado en Epidemiología. Master en Salud Pública. 
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humanas, en su estructura y en su dinámica donde se originan los factores sociales que 
finalmente causan la alteración biológica de la salud y condicionan la enfermedad y a la muerte, 
de tal modo que la Epidemiología, como la ecología tienen que ser un estudio social en el 
desarrollo de la observación de la población, viviendo en su realidad social- económica -
ambiental, que es el contexto natural en el caso de las sociedades humanas. De lo anterior se 
deriva que lo verdaderamente importante en Epidemiología es investigar no solo factores de 
riesgo que son suplementarios e intermediarios en las redes de causalidad que condicionan a la 
enfermedad, sino el origen de esos factores en el ambiente social creado históricamente por el 
hombre. Si afirmamos que la salud enfermedad es un fenómeno de origen social, tal como la 
muerte, la Epidemiología actual debería estar en condiciones de identificar con precisión los 
orígenes sociales de la salud, de la enfermedad y la muerte. (2) 
 
Lo que tradicionalmente han hecho los epidemiólogos desde le tiempos de Virshow es 
interpretar lo social como la agrupación estadísticas de datos individuales, es una suma final 
que generalmente llaman FACTORES SOCIOECNOMICOS, yuxtapuestos a la mortalidad y 
morbilidad, sin identificarlos específicamente. Es decir, abordamos la causalidad y la 
distribución de los fenómenos biológicos a través de sus efectos aparentes y no a través de sus 
verdaderas causas sociales. De forma que esos fenómenos son conocidos por los médicos 
como fenómenos NATURALES puramente biológicos influidos en cierta medida por los 
llamados factores sociales. Esto es aún es así, a pesar de que hace más de 100 años de que 
se hablaba de medicina social para significar la intervención de los factores sociales en el nivel 
de salud- enfermedad de la población. 
 
Las sociedades humanas no son homogéneas, ni demográfica ni socialmente, sin embargo la 
EPIDEMIOLOGIA TRADICIONAL las ha tratado como si lo fueran, por lo que los resultados que 
se obtienen de este tipo de observación, metodológicamente pueden estar bien aplicadas, pero 
que realmente son falsas, por que no reflejan la sociedad. 
 
Lo que se plantea es que los fenómenos de salud-enfermedad y muerte no ocurren tan 
naturalmente como la gente lo piensa, no es una casualidad que la especie humana sea la más 
patógena de las especies vivas de la tierra y tampoco el hecho que no alcancemos a vivir ni la 
mitad del tiempo de vida que como especie deberíamos alcanzar individualmente (la 
comparación con otras especies vivas indica una longevidad posible de 130-150 años. 
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De aquí que epidemiológicamente el origen del proceso mórbido no es la enfermedad clínica en 
sí misma (esta es la última etapa del proceso) sino que esta es la consecuencia de las 
relaciones de producción, del modo de producción y de consumo, de la forma en que el 
individuo y la población transformó los recursos naturales para su consumo o para la 
apropiación del producto (2).
 
¿CÓMO SE ORIGINO EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGIA? 
Este término lo usó Hipócrates hace 2400 años, trató de incorporar la perspectiva comunitaria a 
la comprensión de las enfermedades (enfermedades que visitan a las comunidades). 
 
 También Hipócrates utilizó lo que hoy son la bases de la Epidemiología moderna: distribución 
de la enfermedad en términos de tiempo, espacio y población afectada, distribución según la 
estación, edad. Puso en relieve la importancia del clima, la constitución física del individuo y sus 
hábitos. (3). 
 
En España se utilizó por primera vez la palabra Epidemiología a finales del siglo XVI cuando 
Angelerio realizó el estudio sobre peste titulado " Epidemiología". 
 
DEFINICION ETIMOLOGICA: Epi: sobre 
 Demos: pueblo. 
 Logos: tratado. 
 
Múltiples son las definiciones que se han hecho en el transcurso del tiempo de esta ciencia 
socio médica: 
 
• Es el estudio de algo que cae sobre el pueblo. 
 
• La Epidemiología es la rama de la medicina que estudia la enfermedad como fenómeno 
de masa, analizando los factores y condiciones que determinan su ocurrencia, 
frecuencia y distribución en las colectividades humanas. 
 
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• La Epidemiología es la Historia Natural de las enfermedades. 
 
• Ciencia que se preocupa de la frecuencia, distribución y tipo de las enfermedades 
infecciosas en diferentes puntos de la tierra y en diversas épocas y que al mismo tiempo 
estudia las relaciones del hombre y del ambiente que lo rodea. 
 
• Es la disciplina que se interesa en la naturaleza de los agentes etiológicos, en los 
factores que influyen en las enfermedades y transfiere a la práctica estos conocimientos 
como preventivos y supresivos de un proceso infeccioso. 
 
• La Epidemiología, que antes se aplicaba exclusivamente a las enfermedades 
transmisibles, hoy es considerada una ciencia cuya metodología encierra una forma de 
actuación aplicable al estudio de todo tipo de enfermedad u otra alteración. Es decir, que 
puede aplicarse al estudio de las enfermedades crónicas degenerativas (cáncer, 
arteriosclerosis, cardiopatías, reumatismo), accidentes, nutrición, etc. 
 
• La disciplina que estudia la difusión de las enfermedades llamadas de masas, que están 
condicionadas e influenciadas por las condiciones propias de la sociedad. 
 
• Serie ordenada de razonamientos con inferencias biológicas derivadas de 
observaciones sobre la ocurrencia de enfermedades y de los fenómenos relacionados 
con grupos de población humana. Es una disciplina integradora elíptica que para 
estudiar la enfermedad en poblaciones aprovecha conceptos y métodos de otras 
disciplinas comola estadística, la sociología y la biología. 
 
Es decir, es una aplicación de las leyes ecológicas al estudio de factores y de asociación de 
factores que producen la aparición, la frecuencia y la distribución de los estados de salud y de 
enfermedad y de otros riesgos sociales en una población determinada y en sus diversos 
grupos. El estudio epidemiológico de estos fenómenos tiene por objeto conocer en su 
frecuencia y sus características, en su distribución, en su evolución, su causalidad y en las 
maneras de prevención y/o tratamiento. (2) 
 
Su objeto de estudio esta referido a la salud de las poblaciones. Los problemas de salud de las 
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poblaciones humanas han ido evolucionando a través del tiempo. En un principio sólo se 
vislumbraban como problemas de salud de la población, las grandes enfermedades 
epidémicas o pandémicas que azotaban poblaciones, países enteros, posteriormente se 
identificaron las enfermedades que afectaban a poblaciones o grupos humanos como 
consecuencia de la carencia de alimentos específicos, relacionados con determinadas 
vitaminas, así como se consideraron problemas de salud poblacionales las enfermedades que 
afectaban a los trabajadores por la labor que desempeñaban en la minería, la agricultura, la 
industria etc., más recientemente, las enfermedades o afecciones relacionadas con el modo, las 
condiciones, los estilos de vida, la sociedad, la biología humana, el ambiente, los servicios de 
salud, etc. De modo que actualmente se concibe como problema de salud, cualquier situación 
que afecta o con potencialidad de afectar la salud de las poblaciones. 
 
Los problemas de salud no solo son enfermedades sino cualquier daño o riesgo que constituya 
un peligro presente o futuro para la salud de cualquier población. Estos problemas pueden ser 
causados por factores de origen físico, mecánico, químico o biológico e incluso psicológico o 
social o la acción conjunta de algunos o de todos ellos. (4) 
 
Para el estudio de cualquier proceso patológico o no, que afecte a una colectividad se ponen en 
práctica una serie organizada de medidas y procedimientos que en su conjunto constituyen el 
METODO EPIDEMIOLOGICO. 
 
Este método se basa en los siguientes pasos: (5) 
 
• Observa rigurosamente la realidad sin intentar modificarla (Nivel descriptivo) 
• Elabora hipótesis explicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes (nivel 
analítico) 
• Verifica la validez de su(s) hipótesis(s) sometiéndola a la verificación de acuerdo con la 
estrategia escogida para el caso particular (Utilizando diferentes diseños de 
investigación) 
• Conclusión, de acuerdo a los resultados obtenidos, aceptándose o rechazándose la(s) 
hipótesis original 
 
Con la nueva evidencia la Epidemiología elabora nuevas hipótesis que seguirán el mismo 
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análisis descrito, alimentando el conocimiento y abriendo un nuevo ciclo de investigación. 
 
La secuencia descrita es indistinguible de aquella utilizada por el método científico y en este 
sentido es posible afirmar que el método epidemiológico es una aplicación particular del método 
científico. La particularidad del método epidemiológico está representada por el carácter propio 
de su estrategia y del cuerpo de conocimientos que produce. 
 
La estrategia epidemiológica constituye la operacionalización del método epidemiológico. Esto 
se logra reconstituyendo la realidad, mediante la formulación de modelos teóricos que ayudan a 
entender la ocurrencia natural de los fenómenos. Estos diferentes modelos son conocidos como 
diseños de investigación epidemiológica los que se corresponden con las etapas descritas para 
el método epidemiológico. 
 
Es así como la observación de los fenómenos naturales es rigurosa y sistemáticamente 
registrada, consolidada y resumida mediante técnicas incluidas en el gran capítulo de la 
Epidemiología descriptiva. Para ello utiliza procedimientos propios y otros derivados de 
disciplinas relacionadas como la bioestadística, la clínica, las ciencias sociales y la informática. 
 
La observación de los fenómenos y la consecuente formulación de hipótesis descansan en el 
juicio crítico y creativo del investigador y se apoyan en los llamados estudios de prevalencia y 
de incidencia. 
 
La verificación de la(s) hipótesis ocupan la atención de la Epidemiología analítica la que cuenta 
con los diseños de casos y controles, de cohorte y experimentales. Cada uno de ellos genera 
evidencia objetivable por indicadores de naturaleza matemática validados por procedimientos 
estadísticos de complejidad variable. 
 
El conjunto inédito de estos modelos o diseños y la producción de conocimientos que ha 
originado su aplicación, han dado identidad y estatura científica a la Epidemiología. 
 
Al actuar así la Epidemiología describe la característica del fenómeno, su distribución en las 
sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo simultáneamente. 
 
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La pregunta original y natural de la Epidemiología es múltiple 
 
• ¿Cuáles son los orígenes de los estados salud-enfermedad y de muerte en las 
sociedades humanas? 
 
• ¿Qué factores socioeconómicos, biológicos, ecológicos, psicológicos los determinan y/o 
los influencian? 
 
• ¿Por qué ellos se distribuyen en forma tan diversa en las diferentes sociedades 
humanas y aún dentro de una misma sociedad? 
 
• ¿Por qué estos estados evolucionan y cambian históricamente? 
 
 
Con la incorporación del método epidemiológico como la guía fundamental del trabajo diario de 
los epidemiólogos, su aplicación se fue desarrollando en cuatro áreas identificadas en el 
Seminario sobre "Usos y Perspectivas de la Epidemiología" en Buenos Aires, Argentina en el 
1983 (6). Estas fueron: 
 
• Vigilancia epidemiológica: Entendida como “” el seguimiento, recolección sistemática, 
análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, 
para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas de 
salud pública, incluyendo como elementos básicos la diseminación de dicha información 
a los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más 
efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control (7). Es decir Sistemas orientados 
a detectar situaciones anormales que permitan una intervención rápida de control. En 
muchos países se han convertido en mecanismos pasivos de notificación de casos, 
caracterizado por la recolección de datos a niveles periféricos y su consolidación a los 
niveles centrales. Por lo general estos datos reflejan solamente parte de la población 
(usualmente la atendida por los servicios de salud) con una mala calidad. 
 
• Análisis de la situación de salud: Instrumento científico y metodológico útil para la 
identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. Sus objetivos están 
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relacionados con la aproximación a las causas y consecuencias de las diferencias de 
los problemas de salud en la comunidad, estimar necesidades de salud de la población 
y realizar investigaciones causales a partir de los problemas detectados (8). En la 
practica esto se ha limitado a tomar indicadores nacionales que no revelan las 
variaciones geográficas y sociales que existen o pudieran existir en cada país, Por otra 
parte los métodos de análisis utilizados tienen poco valor y faltan metodologías que 
permitan relacionar situaciones de salud con estilos de vida. 
 
• Evaluación del impacto de programas: La evaluación consiste en un proceso para 
determinar y aplicar criterios y normas con la finalidad de realizar un juicio sobre los 
diferentes componentes de lo que se desea evaluar. Es un instrumento útil para analizar 
resultados en relación con los objetivos, para comparar beneficios con costos y para 
orientar los objetivos iniciales de algunos sistemas. El uso de la Epidemiología en la 
evaluación de tecnología nueva y su impactoes escaso, no solamente en el caso que se 
utiliza para el fomento y la protección de la salud, sino también de la que se utiliza para 
la atención médica. 
 
• Investigación epidemiológica: Caracterizada por los estudios que pretenden descubrir 
las causas de los fenómenos estudiados. 
. 
Entre las categorías de trabajo fundamentales de los epidemiólogos se encuentra la causa y el 
riesgo. 
 
¿Qué cosa es causa? 
El concepto de causa es importante en el campo de la Salud Pública, no sólo para la 
prevención, diagnóstico y tratamiento, sino para mantener la salud de la población. Tiene 
diferentes significados en diferentes contextos y ninguna definición es igualmente apropiada en 
todas las ciencias. Es fuente de muchas controversias en Salud Pública y ha variado mucho a 
través del tiempo (9). 
 
Una causa de una enfermedad es un evento, condición, característica o una combinación de 
esos factores que juegan un importante rol en la presencia de una enfermedad. Una causa es 
suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad y es necesaria si la enfermedad no 
 9
puede desarrollarse en su ausencia. Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, 
generalmente tiene varios componentes. Por ejemplo, el tabaquismo es uno de los 
componentes de la causa suficiente de cáncer de pulmón; pero no es suficiente por si sola, ya 
que muchas personas fuman y no desarrollan un cáncer de pulmón. 
 
La revolución industrial y el naciente desarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso al 
desenvolvimiento de la Epidemiología y un nuevo matiz a la concepción causal de las 
enfermedades. El descubrimiento de bacterias específicas como causa de muchas 
enfermedades influyó durante mucho tiempo en las ideas sobre el origen de las enfermedades. 
Se buscó para cada enfermedad una explicación etiológica simplista. 
 
En la época actual se han estructurado enfoques mucho más avanzados, a partir del estudio del 
proceso salud enfermedad desde las posiciones de la Epidemiología, la Ecología y las Ciencias 
Sociales, que han permitido superar las interpretaciones unicausales, reduccionistas y 
biologizadoras puras. (10) (11) (12) 
 
Modelos causales 
En los últimos 100 años tres modelos causales han estado presentes en los estudios 
epidemiológicos. 
 
El primero y más simple modelo causal en Epidemiología es el de “una causa, un efecto”. Una 
sola causa es suficiente para producir un efecto observado. Fue muy utilizado a partir de los 
descubrimientos de la microbiología en los años finales del siglo XIX y principios del XX, cuando 
las enfermedades infecciosas predominaban. Este modelo explicativo y de corte monocausal 
dio origen posteriormente al llamado modelo ecológico, según el cual los problemas de salud se 
explicaban por la relación agente-huésped, en un determinado ambiente (13) 
 
El segundo modelo, más complejo, es el de “múltiples causas, un efecto”. Se comenzó a usar 
cuando apareció la transición en los perfiles epidemiológicos en algunos países, al disminuir las 
enfermedades infecciosas y aumentar las crónicas. 
 
El tercer modelo de causalidad, “múltiples causas, múltiples efectos” es extremadamente 
complejo. Es el más aceptado actualmente. Los trabajos de Pasteur sobre los microorganismos 
 10
y basados en el modelo causal “una causa, un efecto”, llevaron a la formulación, primero por 
Henle y después por Koch, de las siguientes reglas para determinar si un organismo vivo 
específico era la causa de una determinada enfermedad: (14) 
 
 Reglas 
• El organismo debe estar presente en todos los casos de la enfermedad 
• El organismo debe poder aislarse en cultivo puro 
• El organismo debe causar la enfermedad cuando se inocula en un animal susceptible 
• El organismo debe poder recuperarse del animal inoculado. 
 
En la mayoría de las enfermedades infecciosas y no infecciosas, las reglas anteriores son 
inadecuadas. En ocasiones, el organismo causal puede desaparecer cuando una enfermedad 
se desarrolla, haciendo imposible demostrarlo en la persona enferma. 
 
Hoy en día todo el mundo habla de la multicausalidad, pero la mayoría de los investigadores 
todavía buscan una causa y todavía piensan en una sola o en unas pocas causas de 
enfermedad. Mac Mahon fue el primero que habló de una “red de causalidad”, pero como una 
cadena lineal de causalidad, en lugar de cómo una interrelación complicada de numerosos 
factores (15).
 
Nájera la llama “maraña”, la red enmarañada de la causalidad (16). El mismo Nájera plantea que 
la razón de que todavía pensemos en las causas de las enfermedades en términos de uno, dos, 
o cuando mucho unos pocos factores, es porque estamos atenidos al enfoque newtoniano. No 
podemos comprender la red de causalidad porque esto sería comparable a comprender el 
concepto de la relatividad. 
 
La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del por qué de la presentación de la 
enfermedad, aún definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el modelo 
multicausal tampoco logra dar una respuesta a los problemas aquí planteados. Las razones de 
esta insuficiencia son de distinto orden. La más profunda, quizás está dada por su 
conceptualización declaradamente agnóstica, que plantea la paradoja de proponerse explicar la 
causa a partir de la suposición de la imposibilidad de conocer la esencia de las cosas. La 
limitación más inmediata del modelo multicausal, sin embargo, reside en su reducción de la 
 11
realidad compleja a una serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la 
generación de la enfermedad está dado por su “distancia” de ella. Así conceptualizada la 
causalidad, lo social y lo biológico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son 
reducidos a “factores de riesgo” que actúan de una manera igual. 
 
Por ejemplo, en el cáncer de pulmón se plantea como “causa” el tabaquismo, por ser la más 
cercana, ya que es la que presenta una mayor fuerza de asociación. Sin embargo, poco se 
habla del papel de las transnacionales del tabaco como “causa” que quizás constituya la 
verdadera esencia del problema. 
 
El estudio del proceso salud enfermedad colectiva requiere así mismo plantear la cuestión de la 
causalidad de una manera distinta, ya que al ocuparse de la producción social del proceso 
biológico humano, necesariamente tiene que recuperar la unidad entre la “enfermedad “y la 
“salud”. Ocurre así porque visto como un proceso de la colectividad, lo general es este modo 
biológico de vivir en sociedad, que determina los trastornos biológicos particulares llamados 
“enfermedad”. Esta entonces no aparece divorciada de la “salud” sino que ambos son 
momentos de un mismo proceso. 
 
Esta interpretación de la enfermedad, que la recupera como momento del proceso biológico 
global, hace resaltar las limitaciones de los modelos de causalidad que subyacen en el 
pensamiento médico dominante. Resulta insostenible explicar a la enfermedad como el simple 
efecto de la actuación de un agente, como se pretende hacer en el modelo monocausal; pero 
también el modelo multicausal, tal como ha sido formulado por Mac Mahon (15) resulta limitado 
para explicar la enfermedad en los términos aquí planteados. 
 
La corriente norteamericana de la Epidemiología social se ha planteado la integración de lo 
social en el complejo causal adscribiéndole especificidad propia. Se plantean dos problemas 
fundamentales, al establecer que lo social no actúa como un agente bioquímico físico en la 
generación de la enfermedad y por tanto, no tiene especificidad etiológica ni obedece a la 
dinámica de dosis respuesta. De ahí la necesidad de investigar los aspectos sociales del 
complejo causal, en función de un conjunto de enfermedades y no una en particular, ya que la 
expresión específica de ellos puede asumir distintas formas. En realidad, el hecho de no asumir 
que lo social se articula distinto con el procesosalud enfermedad que lo bioquímico físico, 
 12
explica en parte los resultados contradictorios de la investigación sobre la patogenia de los 
factores sociales. 
 
Sin embargo, la otra razón hace relación con la teoría de lo social que se emplea, ya que la 
corriente estructural funcionalista tiende a moverse con conceptos fenoménicos que no captan 
la esencia de los procesos sociales. 
 
Asumiendo la no especificidad etiológica de lo social en el mismo, respecto al proceso salud 
enfermedad, se pueden dar distintas explicaciones a como se articula con éste. Una primera 
sería postular que los procesos sociales son la base del origen de una determinada 
constelación de factores de riesgo, que a su vez explica la conformación de un determinado 
perfil de morbilidad y mortalidad, tanto de los grupos como de las sociedades. Esta concepción 
ubica lo social como un determinante de alta jerarquía respecto a lo biológico, pero lo deja 
como algo externo, que solamente establece determinado juego de probabilidades. 
 
Algunos de los integrantes de la Medicina Social Latinoamericana (17) han intentado una 
segunda vía de teorizar las articulaciones internas y externas del proceso salud enfermedad, 
enfatizando que no sólo será socialmente determinado, sino que tiene carácter social en si 
mismo. Es decir, no se restringen a enunciar que los procesos sociales determinan una 
constelación de factores de riesgo sino que intentan comprender la interrelación dinámica entre 
lo social y lo biológico, postulando sin embargo, la subsunción de éste en aquel. Lo que 
plantean, pues, es que esta interrelación no puede ser reducida a constelaciones particulares 
de “factores de riesgo”, sino que tiene que ser pensada en función del contenido de los 
procesos sociales que transformen los procesos biológicos de un modo más complejo que el 
simple cambio en las probabilidades de estar expuesto a tal o cual factor de riesgo. Esta 
manera de ver la determinación del proceso salud enfermedad colectivo guarda una estrecha 
relación con la concepción teórica de lo social. 
 
El cuarto modelo: El modelo complejo. El pensamiento epidemiológico esta evolucionando 
hacia un cambio sustancial, donde si el problema de salud lo requiere, lo simple y lineal será 
sustituido por lo complejo y caótico, no aleatorio, no indeterminista, como el de la ciencia 
habitual; sino un caos determinista, tras cuyo aparente desorden existe un orden discernible. La 
complejidad considera la creatividad ontológica del mundo, es decir la coexistencia de 
 13
múltiples alternativas posibles, es el papel creativo del desorden, de las inestabilidades, del 
azar, del caos, de las asimetrías. Es el dinamismo ontológico del mundo, incluye una nueva 
comprensión del origen emergente y de la índole auto- organizante del mundo. Propone el fin 
del determinismo objetual: de la centralidad de los objetos a la centralidad de las redes 
distribuidas emergentes. Sus postulados plantean que las cosas del mundo no están “listas” y 
“terminadas” y esperando por nosotros para que “las conozcamos”, es decir que nuestro saber 
tiene límites. 
 
El enfoque `de la complejidad significa la presencia de interacciones “locales” no lineales, 
conectividad, retroalimentación, reconocimiento de patrones propios, redes distribuidas, 
complejidad emergente, creatividad e innovación, flexibilidad y orientación al cambio. El 
pensamiento complejo significa entender el carácter fortuito de la vida, los límites del saber 
acerca de la vida, la no predictibilidad de la emergencia de nuevas formas de vida, la 
precariedad de la vida bajo la globalización neoliberal.” (18) (19) (20) 
 
El enfoque de la causalidad basado en la complejidad, propone un modelo de análisis 
diferente, donde las causas no son ni únicas, ni múltiples, sino complejas. Los modelos teóricos 
para el abordaje de la causalidad bajo el supuesto de la complejidad no están completamente 
elaborados, diríamos que se están construyendo en estos momentos, por lo que no existe una 
extensa documentación en lo que respecta a su aplicación práctica en todas las ramas del 
saber, esto significa que estamos hablando de una teoría en construcción. 
 
La causalidad compleja parece abrirse paso como un nuevo paradigma causal en 
Epidemiología, que en esta ocasión tiene como punto de partida la transformación en la 
integración del Saber contemporáneo, la relación dialéctica entre los principios de orden y 
desorden, a la vez concurrentes y antagónicos, el proceso recursivo en el cual los productos y 
los efectos son, al mismo tiempo, causas y productores de aquello que los produce (idea que 
rompe con la causalidad lineal) y la presencia del principio hologramático (que a similitud de la 
física, es el menor punto de la imagen del holograma que contiene casi la totalidad de la 
información del objeto representado (4 ) . 
 
¿Qué es riesgo? 
En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que 
 14
presentan más posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, 
muertes prematuras, se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. A 
medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos, la evidencia 
científica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las enfermedades no se 
presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus 
razones. 
 
La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético, 
ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre sí desencadenan la 
presencia de un proceso. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de 
una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias 
adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que 
en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El término de riesgo 
implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de 
consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo (21).
 
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o 
grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, 
desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo 
(biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos) pueden sumándose 
unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de 
interacción. 
 
 El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos: 
 
Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en 
un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven 
como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. 
 
Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de 
incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se 
asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera 
variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de 
 15
confusión. Así por ejemplo el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al 
infarto de miocardio. El efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la 
edad de los pacientes, ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el sentido de 
que a más edad más riesgo. Por otra parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente más 
joven; por lo tanto parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio 
esta condicionado por la edad. La edaden este caso actúa como variable de confusión. 
 
Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente 
una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas 
diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor 
prevalencia de enfermedad. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para 
mejorar la eficiencia de los programas de pesquisaje, mediante la selección de subgrupos de 
pacientes con riesgo aumentado. 
 
Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su 
eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención 
primaria. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión, la hipercolesterolemia y la 
enfermedad coronaria, el tabaco y el cáncer de pulmón. 
 
La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la 
formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. 
Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo (21):
 
Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la población total. 
Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor 
de riesgo y los que no lo tienen 
 
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atención primaria de salud y figuran en él 
numerosas sugerencias acerca de las aplicaciones en la asistencia sanitaria. Estas ideas han 
surgido precisamente por la determinación de las posibilidades de predecir un acontecimiento 
tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud, lo que ofrece a la atención primaria 
un nuevo instrumento para mejorar su eficacia y sus decisiones sobre el establecimiento de 
 16
prioridades. El riesgo se relaciona con todas las acciones de promoción y prevención. (22) 
 
En todas las sociedades existen individuos, familias y colectivos en la comunidad cuyas 
probabilidades de enfermar, accidentarse o adquirir una incapacidad es mayor en unos que en 
otros. La vulnerabilidad especial, ya sea para la enfermedad o para la salud, es el resultado de 
un número de características interactuantes biológicas, genéticas, ambientales, sociales, 
económicas y otras, las que reunidas confieren un riesgo particular, ya sea de estar sano o de 
sufrir una enfermedad en el futuro. 
 
El factor de riesgo puede ser de naturaleza física, química, orgánica, sicológica o social, en 
alguna enfermedad anterior al efecto que se está estudiando, que por su presencia o ausencia 
se relaciona con la enfermedad investigada, o puede ser la causa que contribuye a su aparición 
en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado. 
 
La finalidad del enfoque de riesgo, como método que se emplea para medir las necesidades de 
atención, es la acción sobre la población en general o en forma específica en los grupos de alto 
riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un intento por 
disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria. 
 
El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir una enfermedad permite aplicar 
acciones eficaces para evitarla, para interrumpirla, curarla o rehabilitarla, o para evitar la 
mortalidad, por lo menos en edad temprana. Su aplicación también es útil para fórmulas y 
pruebas de hipótesis de causalidades, para la prevención, para evaluar medidas de salud, para 
tomar decisiones administrativas en servicios de salud del sector público oficial, privado o mixto. 
 
Los factores de riesgo pueden ser: 
 
- Biológicos: ciertos grupos de edad. 
- Ambientales: abastecimiento deficiente de agua. 
- Comportamiento: fumar, alcoholismo. 
- Atención de salud: calidad, baja cobertura. 
- Sociales-culturales: educación. 
- Económicos: ingreso. 
 17
- Interacción: biológicos asociados con otros. 
 
 
A pesar de las consideraciones antes enumeradas es bueno analizar la concepción de riesgo 
dentro de otra perspectiva 
 
Según Geoffrey Rose, profesor del Departamento de Epidemiología de la Escuela de Higiene 
y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido se debe hacer una distinción entre dos tipos de 
preguntas etiológicas. Las primeras buscan las causas de los casos y las segundas las causas 
de la incidencia. “¿Por qué algunos individuos sufren de hipertensión?” Es una pregunta que 
difiere bastante de “¿por qué en algunas poblaciones es tan frecuente la hipertensión mientras 
que en otras es rara?” Estas preguntas exigen diferentes tipos de estudios y tienen distintas 
respuestas. En el caso de la prevención y del riesgo conlleva a estrategias diferentes 
denominadas estrategias de riesgo individual y estrategias de riesgo poblacional (23) 
 
 18
La estrategia de “alto riesgo” 
Según el profesor Rose este es el enfoque médico tradicional y natural aplicado a la prevención 
Si un médico asume la responsabilidad por un individuo enfermo en la actualidad está muy 
cerca de asumir también la responsabilidad por el individuo que puede estarlo mañana. Así, el 
tamizaje se utiliza para detectar a ciertos individuos que hasta el presente han pensado que 
estaban sanos pero que ahora deben comprender que en realidad son pacientes. Este es el 
proceso que se da, por ejemplo, en el caso de la detección y el tratamiento de la hipertensión 
asintomática, en el cual la transición de persona sana a la condición de paciente se confirma 
por el hecho de que se dan y reciben tabletas. (Cualquier persona que tome medicamentos es 
por definición un paciente.). Lo que procura lograr la estrategia de “alto riesgo” es algo similar al 
truncamiento de la distribución del riesgo. Este concepto general se aplica a todas las acciones 
preventivas especiales para individuos en alto riesgo: embarazos de alto riesgo, bebés 
pequeños o cualquier otro grupo particularmente susceptible. Es una estrategia que tiene 
algunas ventajas claras e importantes. 
 
La primera ventaja de esta estrategia es que conduce a la adopción de medidas apropiadas 
para el individuo. Un fumador que tiene tos o al cual se le descubre un deterioro de la función 
de ventilación tiene motivos especiales para dejar de fumar. Un médico considerará apropiado 
aconsejarle a una persona hipertensa que reduzca el consumo de sal. En tales casos la medida 
que se adopta es adecuada porque el individuo ya tiene un problema que dicha medida 
particular podría solucionar. Si consideramos la posibilidad de hacer un tamizaje de la población 
para descubrir cuales de sus integrantes tienen alto nivel de colesterol sérico y aconsejarles 
que modifiquen su régimen alimentario, dicha medida será apropiada para esas personas en 
particular puesto que tienen un problema metabólico relacionado con sus alimentación. 
 
La estrategia de “alto riesgo” da lugar a la adopción de medidas apropiadas para los individuos 
a los cuales se les aconsejan. Por consiguiente, tiene la ventaja de incrementar la motivación 
del sujeto. En la prueba controlada al azar que realizamos en relación con el abandono del 
hábito de fumar en los funcionarios públicos londinenses, primero examinamos a unos 20.000 
varones y luego seleccionamos aproximadamente a 1.500 que eran fumadores y que, además, 
tenían indicadores de riesgo especialmente alto para enfermedades cardiorrespiratorias. Se los 
volvió a llamar y la mitad de ellos, seleccionada al azar, recibió orientación contra el hábito de 
fumar. En términos del abandono del hábito, los resultados fueron excelentes porque esos 
 19
individuos sabían que tenían una razón especial para dejar de fumar. Aunque todo el mundo 
sabe que el fumar es dañino, ellos tenían una razón especial por la cual el hacerlo era 
particularmente imprudente. 
 
Evidentemente hay otra razón, menos respetable, para que los exámenes selectivos 
incrementen la motivación del sujetoy ella es la mística de una investigación científica. Un 
examen de la función de ventilación es un motivador importante para dejar de fumar, un 
instrumento que el sujeto no comprende del todo, y de aspecto bastante impresionante ha 
demostrado que él es una persona especial con un problema especial. El electrocardiograma es 
un motivador aún mas poderoso si uno es lo suficientemente inescrupuloso como para usar lo 
con fines preventivos. Un hombre se puede sentir perfectamente bien, pero si esos pequeños 
garabatos en el papel le indican al médico que tiene un problema, entonces debe aceptar que 
ahora es un paciente. Este es un poderoso elemento de persuasión. 
 
Por razones bastante similares, el enfoque de “alto riesgo” también motiva a los médicos. Con 
mucha razón, a los médicos les molesta intervenir cuando no se les ha pedido ayuda. Antes de 
imponerle sus consejos a alguien que estaba muy bien sin ellos, prefieren sentir que hay una 
justificación apropiada y especial en el caso particular. 
 
El enfoque de “alto riesgo” permite una mejor relación de costo-efecto en el uso de los recursos 
limitados. Una de las cosas que hemos aprendido en la educación para la salud a nivel 
individual es que dar consejo una sola vez es una pérdida de tiempo. El logro de resultados 
posiblemente requiera una inversión considerable de tiempo para la orientación y el 
seguimiento de los casos. Esto es costoso en términos de tiempo, esfuerzo y recursos y, por lo 
tanto, es más eficaz concentrar el tiempo y los servicios médicos limitados donde las 
necesidades y por consiguiente, también los beneficios tengan la probabilidad de ser mayores. 
 
Una última ventaja del enfoque de “alto riego” es el hecho de tener una relación más favorable 
entre beneficios y riesgos. Si las medidas que se adopten suponen ciertos efectos o costos 
adversos, y si el riesgo y el costo son prácticamente iguales para todos, la relación entre costos 
y beneficios será más favorable cuando los beneficios sean mayores. 
 
Desafortunadamente, la estrategia de prevención de “alto riesgo” también tiene serias 
 20
desventajas y limitaciones. 
 
La primera desventaja se vincula con las dificultades y el costo del tamizaje. Supongamos que 
fuéramos a aplicar, como se ha sugerido, un programa de tamizaje para detectar niveles altos 
de colesterol dar consejos alimentarios a los individuos especialmente en riesgo. El proceso de 
la enfermedad que estamos tratando de prevenir (arteriosclerosis y sus complicaciones) se 
inicia a edades tempranas, por lo que probablemente tendríamos que comenzar a hacer el 
tamizaje a los 10 años de edad. Sin embargo, la anormalidad que pretendemos detectar no es 
una característica estable a lo largo de la vida y por consiguiente, tendríamos que recomendar 
tamizaje repetidos a intervalos adecuados. 
 
En todos los exámenes de tamizaje uno se enfrenta al problema de la captación y a la 
propensión de obtener mayor respuesta de aquellos segmentos de la población que a menudo 
están menos expuestos al riesgo de contraer la enfermedad. Frecuentemente se plantea un 
problema aun mayor: El tamizaje identifica a ciertos individuos a los cuales se les darán 
tratamiento como especiales, pero a la vez no puede dejar de contribuir a descubrir un número 
mucho mayor de casos “dudosos”, es decir, personas cuyo resultados indican que están 
expuestas a un mayor riesgo para las cuales no contamos con un tratamiento apropiado que 
reduzca dicho riesgo. 
 
La segunda desventaja de la estrategia de “alto riesgo” es su carácter paliativo y provisorio, no 
radical. Esta estrategia no procura modificar las causas subyacentes de la enfermedad, sino 
identificar a los individuos que son particularmente susceptibles a dichas causas. 
Presumiblemente, en cada generación existen esos individuos susceptibles, y si los esfuerzos 
preventivos y de control se limitaran a ellos, este enfoque debería ser mantenido año tras año y 
generación tras generación. Esta estrategia no va a la raíz del problema, sino que se procura 
proteger a las personas vulnerables a él, y estas siempre existirán. 
 
El potencial de este enfoque es limitado – a veces más de lo que podríamos haber esperado - 
tanto para el individuo como para la población en general. Esto se debe a dos razones. La 
primera es que por lo general nuestra capacidad para predecir enfermedad futura es muy 
escasa. La mayoría de los individuos que presentan factores de riesgo seguirá gozando de 
buena salud, por lo menos durante algunos años; por otra parte, una persona que después de 
 21
un examen de tamizado acaba de recibir un informe de que “todo está bien”, puede enfermarse 
inesperadamente. Una de las limitaciones de la medida estadística del riesgo relativo es que no 
da una idea sobre el nivel absoluto de peligro. Así, el Estudio de Framingham nos ha 
impresionado a todos por su poder de discriminación entre los grupos con alto y bajo riesgo. 
 
A menudo el mejor pronosticador de una futura enfermedad de importancia es la existencia de 
una enfermedad leve. Una función de ventilación reducida es el mejor pronosticador de su 
velocidad de disminución futura. La presión arterial elevada es el mejor pronosticador de un 
futuro índice de aumento. Las primeras etapas de la enfermedad coronaria son mejores que 
todos los factores de riesgo convencionales para predecir una futura enfermedad mortal. Sin 
embargo, aún cuando las pruebas de tamizado incluyen examen para detectar las 
manifestaciones precoces de enfermedad cardiaca, nuestra experiencia en el Proyecto de 
Prevención de Enfermedades Cardiacas sugiere una muy escasa capacidad para predecir el 
futuro de un individuo en particular. 
 
El profesor Rose seguía analizando este tópico tomando su experiencia como trazador y decía 
“Durante mucho tiempo me he felicitado por mi bajo nivel de factores de riesgo coronarios y les 
decía en broma a mis amigos que morir repentinamente me sorprendería mucho. Incluso 
especulaba sobre que otra enfermedad – posiblemente cáncer de colón – podría ser la causa 
de muerte más común para un hombre que pertenece al grupo inferior en cuanto al riesgo 
cardiovascular. La dura verdad es que para ese tipo de individuo en una población occidental la 
causa de mortalidad más común es, con mucho ¡La cardiopatía coronaria! De hecho, todo el 
mundo es un individuo de alto riesgo con respecto a esta singular enfermedad de masas”. 
 
Y continuaba “Existe otra “razón conexa de por qué es débil la base para la predicción de la 
estrategia preventiva de “alto riesgo”. Un buen ejemplo de esto son los datos recopilados por 
Albermam, que vinculan la ocurrencia de nacimiento de niños que sufren del síndrome de 
Down, con la edad de la madre. Las madres menores de 30 años tienen riesgo individual 
mínimo pero; por ser tan numerosas, generan la mitad de los casos. Las mujeres de alto riesgo 
que tienen 40 años o más solo generan el 13% de los casos “. 
 
La lección que se deduce de este ejemplo es que un gran número de personas de bajo riesgo 
puede originar más casos de una enfermedad que el reducido número que tiene riesgo elevado. 
 22
Esta situación parece ser común y limita la utilidad que para la prevención tiene el enfoque de 
“alto riesgo”. 
 
Otra desventaja de la estrategia de “alto riesgo” es el hecho de ser inadecuada desde el punto 
del comportamiento. El comer, el fumar, el hacer ejercicios y todas las demás características de 
nuestro estilo de vida están restringidas por las normas sociales. Si tratamos de comer de una 
forma distinta a la de nuestros amigos, esto no sólo será inconveniente sino que, además 
corremos el riesgo de que se nos considere maniáticos o hipocondríacos. Si en el medio laboral 
de un individuo se fomenta tomar mucho alcohol, el decirle que esto es nocivo para hígado 
probablemente no tenga ningún efecto. Cualquiera que haya intentado algún tipo de educaciónsanitaria a nivel individual, sabe lo difícil que le resulta aun individuo el no dejarse llevar por la 
corriente. Y esto es precisamente lo que la estrategia preventiva de “alto riesgo” le exige. 
 
La estrategia poblacional 
Con esta estrategia se procura controlar los factores determinantes de la incidencia, reducir el 
nivel promedio de los factores de riesgo y desplazar en una dirección favorable toda la 
distribución de la exposición. Bajo su forma tradicional de “salud pública” ha comprendido 
métodos masivos de control ambiental; en su forma moderna está intentando (con menos éxito) 
modificar algunas de las normas sociales de comportamiento. 
 
Sus ventajas son notorias. La primera de estas es ser radical. Esta estrategia intenta eliminar 
las causas subyacentes que hacen que una enfermedad sea común. Tiene un gran potencial—
a menudo mayor que el esperado— para la población en su totalidad. Utilizando los datos de 
Framingham, se puede calcular que una reducción de 10 mmHg en la distribución global de la 
presión arterial correspondería a una reducción de la mortalidad atribuible total de 
aproximadamente un 30%. 
 
Este enfoque es apropiado en términos del comportamiento. Si el no fumar a la larga se 
convierte en algo “normal”, será mucho menos necesario proseguir persuadiendo a los 
individuos. Una vez que una norma social ha sido adoptada y (como en el caso del régimen 
alimentario) una vez que las industrias proveedoras se han adaptado al nuevo modelo, el 
mantenimiento de esa situación ya no requiere esfuerzos de los individuos. Nuestra esperanza 
es que la fase de la educación para la salud orientada a hacer cambiar a los individuos es 
 23
solamente una necesidad temporal que desaparezca cuando varíen las normas de lo que es 
socialmente aceptable. 
 
Desdichadamente, la estrategia poblacional de prevención también tiene algunos 
inconvenientes de importancia. Ofrece solamente un beneficio limitado para cada individuo, 
dado que la mayoría de ellos se mantendrá sanos de todas maneras, al menos por muchos 
años. Esto se traduce en la paradoja preventiva: ‘una medida de prevención que da mucho 
beneficio a la población ofrece poco a cada individuo participante”. Esta ha sido la historia 
de la salud pública en cuanto a la inmunización, el uso de cinturones de seguridad y. 
actualmente, el intento de modificar diversas características del estilo de vida. Aunque tienen 
una enorme importancia potencial para la población como un todo, estas medidas ofrecen muy 
poco a cada individuo en el corto plazo: por consiguiente, la motivación del sujeto es deficiente. 
No debería sorprendernos que la educación para la salud tienda a ser relativamente ineficaz a 
nivel individual y en el corto plazo. La mayor parte de las personas actúa en función de 
recompensas sustanciales e inmediatas, y la motivación médica de la educación para la salud 
es débil de por sí. La salud de lo individuos probablemente no sea mucho mejor el próximo año, 
no importa si aceptaran nuestros consejos o si los rechazan. Las recompensas sociales de una 
mayor autoestima y aprobación social son elementos motivadores mucho más poderosos en 
relación con la educación para la salud. 
 
El enfoque poblacional también se caracteriza por la escasa motivación de los médicos. 
Muchos médicos clínicos que con entusiasmo han iniciado actividades educativas contra el 
hábito de fumar se han desilusionado porque su índice de éxito no fue superior al 5 o el 10%; 
en la práctica clínica la expectativa de obtener resultados es mayor. En el campo de la medicina 
preventiva, en el cual el éxito consiste en que un hecho no se produzca, hay pocos pacientes 
agradecidos. Las habilidades que se requieren para dar consejos sobre comportamiento son 
diferentes y poco conocidas, y la estima profesional se ve reducida por la falta de habilidad. Sin 
embargo, aun más difíciles de superar que cualquiera de las anteriores son las enormes 
dificultades que existen para que el personal médico considere la salud como un problema 
poblacional y no solamente corno un problema individual En la prevención de masas el 
individuo habitualmente tiene sólo una expectativa mínima de recibir beneficios y este pequeño 
beneficio fácilmente puede ser contrarrestado por un pequeño riesgo. Esto ocurrió en la prueba 
de clofibrato realizada por la Organización Mundial de la Salud, en la cual un medicamento para 
 24
reducir el colesterol aparentemente produjo más muertes de las que previno, aunque la tasa de 
complicaciones fatales fue solo de aproximadamente 1/1000/año. Un nivel de riesgo tan bajo, 
aunque puede ser de vital importancia para el balance de los planes de prevención masiva, 
puede resultar difícil o imposible de detectar. Por ese motivo es importante distinguir entre los 
dos enfoques. El primero se basa en la recuperación de la normalidad biológica mediante la 
eliminación de una exposición anormal (por ejemplo, dejar de fumar, controlar la contaminación 
del aire, reducir algunas de las desviaciones alimentarias de reciente desarrollo); en este caso 
puede existir cierta presunción de inocuidad. Esto no ocurre con la aplicación del otro enfoque 
preventivo que deja intactas las causas subyacentes de la incidencia y, en cambio, procura 
interponer ciertas medidas nuevas y supuestamente protectoras (por ejemplo inmunización, 
medicamentos, el hábito de correr). En este caso la responsabilidad de presentar evidencia 
adecuada de inocuidad recae sobre los promotores de la medida (23).
 
Tendencias contemporáneas de la Epidemiología a nivel mundial (24): 
 La creciente complementación de enfoques con otras ramas en la delimitación etiológica y en 
el tratamiento de algunas entidades o daños a la salud; el ejemplo del SIDA puede ser 
paradigmático ya que nunca como en este caso se había producido tal grado de comunicación 
entre clínicos, epidemiólogos y cientistas básicos. La Multiplicidad de perfiles disciplinarios de 
base y superación del medicocentrismo: en la medida que se comprende el carácter complejo 
de los problemas de salud, la naturaleza intersectorial de sus soluciones y el carácter 
polisémico de sus implicaciones, se hace cada vez más imprescindible la incorporación de 
nuevas disciplinas científicas a las tareas de la Epidemiología. En el mundo actual resulta 
obsoleta y reduccionista la práctica epidemiológica (tanto a nivel operacional como 
investigativo) que convoque e involucre sólo a algunos de los profesionales que históricamente 
se han ocupado de los problemas de salud. La tendencia inequívoca en esta materia ha sido la 
de incorporar especialistas de la más diversa formación: sociólogos, juristas, enfermeros, 
médicos, matemáticos, geógrafos, cibernéticos, psicólogos, antropólogos, ambientalistas, 
físicos, metereólogos, comunicadores sociales, veterinarios, etc. 
 
El rapidísimo crecimiento de métodos cuantitativos, en especial métodos estadísticos creados 
especialmente o adecuados para el tratamiento de problemas epidemiológicos; desde los 
primeros trabajos de HAENZEL y MANTEL en la década del 50, referidos a los estudios de 
casos y controles , hasta, la rápida incorporación del meta-análisis como recurso metodológico 
 25
de índole cuantitativo nacido de las demandas de la Epidemiología. Es inobjetable que las 
revistas especializadas de mayor prestigio se ven crecientemente "influidas" por el uso de 
recursos matemáticos y estadísticos que hoy manejan con fluidez los epidemiólogos de todo el 
mundo desarrollado. 
 
El creciente uso del prisma sociológico en el análisis de los problemas de salud. Desde hace 
más de un siglo, ha sido éste un hecho incuestionablemente generador de modificaciones en el 
 pensamiento epidemiológico contemporáneo. Lo novedoso parece estar referido a su 
reformulación a partir de los estremecimientos sociales de la década de los 60 del siglo 
pasado,donde esta tendencia ha tenido expresiones de alto desarrollo en especial en América 
Latina con los aportes de Laurell, Loureiro, Breilh, Almeida Filho y Uribe entre muchos otros, 
pero con reflejos importantes en Estados Unidos, Italia, Inglaterra y Suecia. Tal crecimiento se 
ha verificado con diversos enfoques pero con un mismo aliento: el de ofrecer un nuevo 
paradigma en el pensamiento epidemiológico. Dicha orientación tiene una obvia importancia 
adicional debida a la ineludible connotación política que asumen tanto los problemas 
abordados como las conclusiones correspondientes. 
 
La incorporación de la computación en la solución de los problemas que encara la 
Epidemiología, por ejemplo y de manera muy especial, en materia de vigilancia epidemiológica. 
En ese contexto se han impuesto notables sistemas computacionales para el manejo de datos 
epidemiológicos (EPILOG, EPIINFO, EPIDAT, DEPID, EPITABLE, EPIMAP, etc.) sin los cuales 
sería impensable en la actualidad una práctica eficiente (24). 
 
Los avances en el proceso de traducir las conclusiones a que se arriba mediante la 
herramienta epidemiológica a la práctica social. Los resultados surgidos de la investigación 
epidemiológica, tienen cada vez mayor impacto en diversas áreas de acción dentro y fuera de 
la Salud Pública. 
 
Todas estas reflexiones sirvieron de base para que el año 2006 el sistema de salud cubano 
diseñara las proyecciones de la salud pública en Cuba para el 2015. Su objetivo general va 
dirigido a mejorar el estado de salud de la población cubana hasta el año 2015 (25). 
 
En relación al ambiente se hace énfasis en desarrollar con efectividad un trabajo dirigido a la 
 26
disminución y control de los factores de riesgo más importantes que afectan la salud de la 
población. 
 
Para el cumplimento de estos y otros, se diseñaron un grupo de premisas que tienen en 
cuenta: Los Programas de la Revolución los que integran conceptos, proyecciones, estrategias 
y acciones concretas encaminadas a perfeccionar nuestro Sistema Social. En el caso particular 
del Sistema de Salud contribuirán a mejorar la salud y el bienestar de la población, prolongar su 
esperanza de vida con mayor calidad, introducir tecnologías y formas de atención novedosas, 
mejorar los servicios y sus condiciones estructurales y de confort, hacerlos más accesibles a la 
población e incrementar su satisfacción. 
 
La Integración del Sistema Nacional de Salud, tanto en las áreas y direcciones del Ministerio de 
Salud Pública, como en los territorios, unidades y servicios que lo conforman donde se concibe 
al hombre, la familia y la comunidad como el objeto y centro del Sistema en el cual se 
integrarán todos los esfuerzos y acciones para lograr su mejor salud y bienestar. 
 
La Solidaridad Internacional, principio y valor inherente a los trabajadores de la salud y al 
sistema que contribuirá a la formación político-ideológica y científico-técnica del sector, así 
como a la formación de médicos latinoamericanos y de otros países, la operación “Milagro” y la 
Brigada Henry Reeve son elevados exponentes de este principio. 
 
El Análisis de la Situación de Salud y de las opiniones y sugerencias de la población acerca del 
funcionamiento de los servicios, constituyendo elementos imprescindibles para la toma de 
decisiones. 
 
La Medicina General Integral declarada como la especialidad básica del sistema. Sus 
posibilidades de abordar el problema salud-enfermedad en las dimensiones que conforman al 
hombre, la familia y la comunidad, en los aspectos clínicos, epidemiológicos y ambientales, con 
enfoques y acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, han sido validados 
por sus resultados en más de veinte años de práctica asistencial en los más variados 
escenarios y condiciones de Cuba y el extranjero. 
 
La Interdisciplinaridad como forma organizativa del trabajo en salud permitirá abordar con 
 27
mayor integración, calidad y eficiencia los complejos problemas de la salud y la enfermedad, 
utilizar las más novedosas tecnologías y alcanzar mejores resultados para el pueblo cubano. 
 
El Método Clínico, como máxima expresión del pensamiento y la práctica científica en el 
proceso de atención al paciente, será desarrollado y enriquecido por los médicos en su diario 
desempeño, con la entrega y responsabilidad necesaria. 
 
La Epidemiología y su desarrollo, como concepción y herramienta, constituyen una necesidad 
para el cumplimiento de estas proyecciones. 
Teniendo en cuenta todas estas premisas las estrategias se han propuesto: 
• Aumentar a un 95% la cobertura de población servida por acueductos con conexión 
domiciliaria o fácil acceso 
• Aumentar a un100 % la desinfección del agua 
• Aumentar a un 70% la cobertura actual de la evacuación de los residuales líquidos por 
sistemas de alcantarillado. 
• Aumentar a un 70% el volumen de albañal tratado eficientemente antes de su 
vertimiento al medio. 
• Lograr el 100 % de un correcto manejo de los residuales sólidos peligrosos. 
• Sustituir el 100% de los vertederos por vertederos de relleno sanitario. 
• Lograr que el 100% de las nuevas adquisiciones de incineradores sean ecológicos. 
• Reducir en un 30% la contaminación ambiental. 
 
Con relación a los vectores se propone: 
• Mantener índices de infestación por mosquito Aedes aegypti que no constituyan riesgo 
para la transmisión de Dengue. 
• Controlar la dispersión del Aedes albopictus a través de estrategias integradas. 
• Intensificar las acciones para mantener los índices de infestación por roedores inferior al 
10%. 
• Mantener bajos índices Anophelinos que no constituyan riesgo de transmisión de 
malaria. 
 
En relación con los ambientes especiales, en este caso con la salud del escolar será necesario: 
• Reducir las principales enfermedades trasmisibles y no trasmisibles de 1 a 24 años. 
 28
• Reducir la totalidad de centros escolares en estado higiénico crítico funcionando 
• Reducir los factores de riesgo e incrementar los factores protectores en el ambiente 
escolar, con extensión a la familia y la comunidad. 
• Fortalecer la Inspección Sanitaria Estatal (ISE) en los centros educacionales y laborales. 
• Perfeccionar el Sistema de Vigilancia, implementando el concebido en las Estrategias de 
Acciones Integradas en Salud Escolar y de la calidad sanitaria de los ambientes 
laborales. 
• Perfeccionar la atención a las escuelas de nueva creación y escuelas internacionales. 
• Evaluar y hacer cumplir los Programas para la Prevención y Control de las 
Enfermedades Trasmisibles y No Trasmisibles en centros escolares 
 
En cuanto a la salud de los trabajadores se deberá mejorar la calidad de la relación hombre-
trabajo-salud y el control de los factores de riesgo del ambiente laboral, proponiéndose: 
• Revitalizar los laboratorios sanitarios de riesgos físicos y de química sanitaria. 
• Controlar el 100% de los trabajadores expuestos a riesgos laborales. 
• Perfeccionar el manejo de las Enfermedades Profesionales. (25) 
 
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