NEUTROPENIA Y LEUCOPENIA 2020

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Cronograma de actividades Clínica Médica II Módulo hematología.2019
11.03.2019- Principales síndromes hematológicos. Hematimetría básica, morfología de sangre periférica y médula ósea. HB 
13.03.2019- Clasificación de las anemias.Clasificación de las poliglogulias Anemias carenciales, hemolíticas y hereditarias.ES
18.03.2019- Enfermedades de los leucocitos: leucocitosis. Leucopenia. Neutropenia.HB
20.03.2019-  Insuficiencias medulares globales y selectivas. Hemoglobinuria paroxística nocturna.ES
25.03.2019- Enfermedad tromboembólica venosa. Trombofilias adquiridas y hereditarias.ES
27.03.2019- Interpretación global de las pruebas de hemostasia.ES
01.03.2019- Purpura inmune. Enfermedad de von Willebrand.HB
03.03.2019- Purpura trombocitopénica trombótica. Coagulación intravascular diseminada.ES
08.04.2019- Algoritmo de estudio de adenomegalia, esplenomegalia y masa mediastinal. HB
10.04.2019- Linfoma no Hodgkin. Linfoma de Hodgkin.ES
15.04.2019- Clasificación de las neoplasias hematológicas. Leucemias agudas mieloide y linfoblastica. HB
17.04.2019- Síndrome linfoproliferativos crónicos. Discrasias de células plasmáticas.ES
22.03.2019- Síndrome mielodisplásico. Síndromes mieloproliferativos crónicos.HB
Fecha de entrega de Trabajos Practicos: 19.04.2019
Evaluacion
Entrega de TP de temas dados y presentación oral de revisión de un tema a elegir:
Sindrome de lisis tumoral, hipercalcemia maligna
Sindrome de vena cava superior
Hemofilia congenita
Hemofilia adquirida
Trombocitopatías hereditarias
Agranulocitosis
Neutropenias congénitas
Hemoglobinopatías 
Talasemias alfa y beta
Hemocromatosis
Waldestrom
Leucemia promielocítica aguda
Resistencia del organismo a la infección: I. Leucocitos, granulocitos, sistema monocitomacrofágico e inflamación 
Tucidides siglo v aC
Nuestros organismos tienen un sistema especial para combatir los diferentes microorganismos infecciosos y sustancias tóxicas. 
Este sistema está compuesto de leucocitos y células tisulares derivadas de los leucocitos. Estas células trabajan en conjunto de dos formas para evitar la enfermedad: 1) destruyendo las bacterias o virus invasores mediante fagocitosis, 
 2) formando anticuerpos y linfocitos sensibilizados 
LEUCOCITOS
Normalmente hay seis tipos de leucocitos en la sangre: neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos polimorfonucleares, basófilos polimorfonucleares, monocitos, linfocitos y, en ocasiones, células plasmáticas 
Leucocitos 7000 mm (4500 a 11000 mm) 
LEUCOCITOSIS
Se refiere a aumento cualquier tipo de glóbulos blancos, incluidos los neutrófilos, los eosinófilos, los basófilos, los monocitos y los linfocitos. Los distintos tipos de leucocitos se discuten por separado
La granulocitosis a menudo se usa indistintamente con la neutrofilia, pero la granulocitosis es un término más amplio que también puede reflejar un aumento de eosinófilos o basófilos.
El desplazamiento a la izquierda es un término mal definido que se refiere a un aumento en el porcentaje de formas de banda, generalmente acompañado por metamielocitos y mielocitos.
 La reacción de los leucemoides se refiere a GB > 50,000 / microL por causas distintas a la leucemia, y la mayoría son neutrófilos maduros, a menudo acompañados por un mayor número de bandas, metamielocitos y / o mielocitos.
Clasificación de la neutrofilia
Espuria
Agrupación de plaquetas
Crioglobulinemia mixta
Primaria (ninguna otra enfermedad asociada evidente)
Trastornos mieloproliferativos (p. Ej., CML, PV, ET)
Neutrofilia hereditaria
Neutrofilia idiopática crónica
Enfermedad mieloproliferativa familiar.
Anomalías congénitas y reacción leucemoide.
Síndrome de Down
Deficiencia del factor de adhesión de leucocitos.
Urticaria familiar en frío y leucocitosis.
Secundario
Infección
Estrés (estrés físico o emocional, ejercicio vigoroso)
Fumar cigarrillos
Las drogas
Glucocorticoides
G-CSF recombinante o GM-CSF *
Catecolaminas (epinefrina)
Litio
Ácido retinoico todo trans
Casos aislados de casos ocasionales de otras drogas.
Neoplasia no hematológica
Golpe de calor
Estimulación generalizada de la médula ósea (como en la hemólisis)
Asplenia e hiposplenismo
Toxic granulations and Döhle bodies in infection/inflammation
Infección: 
Las infecciones son una causa común de neutrofilia en adultos y niños, tanto en el contexto de pacientes hospitalizados como ambulatorios. 
La infección aguda recuento total de glóbulos blancos (glóbulos blancos)> 25,000 / microL.
Glóbulos Blancos (GB)puede aumentar hasta 100.000 / microL en pacientes con infección o inflamación, pero la leucocitosis generalmente disminuye a los pocos días de comenzar el tratamiento. Mientras el recuento de GB disminuya en respuesta a la terapia, es probable que la neutrofilia sea reactiva.
La neutrofilia con un giro a la izquierda se observa comúnmente en asociación con infecciones bacterianas agudas. El frotis de sangre puede revelar granulaciones tóxicas, cuerpos de Döhle y vacuolas citoplasmáticas en los neutrófilos 
 El apoyo para el diagnóstico puede provenir de una evaluación clínica, estudios microbiológicos y hallazgos clínicos asociados (por ejemplo, coagulación intravascular diseminada); los marcadores de inflamación (p. ej., la proteína C reactiva, la tasa de sedimentación de eritrocitos suelen ser anormales, pero no específicos. 
La neutrofilia en el contexto de infecciones virales puede ir acompañada de linfocitos "atípicos". 
Neumococo, estafilococo, especies clostridiales pueden causar recuentos de leucocitos particularmente altos.
La neutrofilia en los niños puede estar asociada con ciertas infecciones virales (p. Ej., Herpes simple, varicela), diversas infecciones bacterianas, infecciones por leptospiras, tuberculosis avanzada y mononucleosis
En un estudio realizado en un departamento de emergencia, en comparación con los controles pareados por edad con leucocitosis moderada (GB12,000 a 25,000 / microL), los pacientes con recuento de GB> 25,000 / microL tenían más probabilidades de tener una enfermedad infecciosa (74 contra 48 por ciento) y Tuvo una mayor tasa de mortalidad 
Inflamación: 
Tanto los procesos inflamatorios agudos como los crónicos pueden causar neutrofilia. artritis reumatoide de inicio juvenil, enfermedad de Kawasaki (en la que puede ocurrir una reacción leucemoide), artritis reumatoide en adultos y enfermedad de Still en adultos Los pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, infecciones granulomatosas, bronquiectasias o hepatitis crónica pueden desarrollar neutrofilia.
El síndrome de Sweet (también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda) se caracteriza por neutrofilia, fiebre y la aparición abrupta de placas eritematosas, dolorosas y cutáneas.
Estudio: examen fisico , VSG,PCR, culltivos microbiologicos , estudios geneticos 
Medicamentos: 
Entre los mecanismos por los cuales las drogas pueden causar neutrofilia están:
● Estimulación de la mielopoyesis de la médula ósea y / o egreso hacia la circulación (por ejemplo, factores de crecimiento mieloide y otras citoquinas, ácido retinoico todo trans [ATRA])
● Demarginación de neutrófilos dentro de la vasculatura (p. Ej., Catecolaminas)
● Reacción alérgica / inflamatoria a un medicamento (muchos medicamentos)
● Liberación de granulocitos de la médula ósea (glucocorticoides, plerixafor)
La determinación de la relación entre el inicio de la neutrofilia y la administración de medicamentos puede proporcionar pistas clínicas importantes sobre el agente causal. La resolución de la neutrofilia al retirar un medicamento puede ser la evidencia más persuasiva de que la medicación es la causa. No hay anomalías diagnósticas en el frotis de sangre periférica, pero las reacciones a los medicamentos de tipo alérgico suelen ir acompañadas de modesta eosinofilia.
La neutrofilia puede comenzar a las pocas horas de la administración del medicamento (p. Ej., Por desmarginación o liberación acelerada de la médula ósea) o días o semanas después (p. Ej.,Reacciones alérgicas, aumento de la proliferación y / o diferenciación)
OTRAS CAUSAS 
Asplenia
Cigarrillos
Estrés / ejercicio
Endocrinos : tormenta tiroidea
Eclampsia/ preeclampsia 
Neoplasias mieloproliferativas:Leucemia Mieloide Cronica, Leucemia mielomonocitica Juvenil, otros mieloproliferativos
Tumores solidos 
Desordenes geneticos 
Deficit en la adhesion leucocitaria
Neutrofilia cronica hereditaria 
Sindrome de Down
URGENCIA DE EVALUACIÓN
La urgencia de la evaluación de la neutrofilia está guiada por el estado clínico del paciente, la presencia de hallazgos preocupantes en otros análisis de sangre (por ejemplo, blastos leucémicos, coagulación intravascular diseminada) y el grado y la tasa de aumento de la neutrofilia (si se conoce).
Como ejemplos:
● La neutrofilia acompañada de inestabilidad clínica (p. Ej., Hipotensión, fiebre alta, hipotermia, sensibilidad de rebote abdominal) generalmente requiere hospitalización inmediata y evaluación urgente.
● La neutrofilia moderada asintomática se puede monitorear y evaluar como paciente ambulatorio si el paciente se encuentra clínicamente estable.
El recuento de glóbulos blancos> 100,000 / microL puede justificar una consulta hematológica urgente, incluida la consideración de una leucoféresis de emergencia para prevenir las complicaciones vasooclusivas de la hiperviscosidad.
REACION LEUCEMOIDE/ HIPERLUCOCTOSIS
La reacción leucemoide se refiere a un recuento de glóbulos blancos (GB)> 50,000 / microL por otras causas además de la leucemia. La mayoría de las células son neutrófilos maduros, a menudo acompañados por un desplazamiento a la izquierda prominente.
Causas
● Infecciones: Clostridioides difficile, tuberculosis, tos ferina, larva migratoria visceral (asociada con eosinofilia prominente)
● Medicamentos: citoquinas mieloides, ácido retinoico todo trans 
● Asplenia / hiposplenia (quirúrgica o funcional)
● Neoplasias no hematológicas 
GB> 100,000 / microL puede justificar una consulta hematológica urgente, incluida la consideración de una leucoféresis de emergencia para prevenir las complicaciones vasooclusivas de la hiperviscosidad. 
Las células blásticas leucémicas, debido a su no deformabilidad, causan hiperviscosidad en recuentos celulares más bajos (aproximadamente 75,000 / microL).
EVALUACION CLINICA
Interrogatorio actividades , antecedentes patologicos, consumo drogas, etc
Examen Fisico 
Examen sangre periferica
Otros test
Estudios especializados : citometria de flijo , BMO, PAMO, Ctg 
NEUTROPENIA
NEUTROFILIA
La neutrofilia se refiere a un aumento de neutrófilos en sangre periférica al menos dos desviaciones estándar por encima de la media. Para los adultos, esto generalmente corresponde a> 7700 neutrófilos / microL (típicamente visto en pacientes con> 11,000 glóbulos blancos / microL).
El rango normal (es decir, dos desviaciones estándar por encima y por debajo de la media) para el recuento de glóbulos blancos en los adultos es de 4400 a 11,000 células / microL (4.4 a 11 x 109 células / L) en la mayoría de los laboratorios clínicos.
● Los neutrófilos son los glóbulos blancos más abundantes en la sangre periférica (generalmente del 40 al 70 por ciento). El término neutrófilo se refiere a las características de tinción de los gránulos citoplasmáticos; Los neutrófilos maduros también se denominan células polimorfonucleares (PMN) en función de la segmentación característica del núcleo 
● Recuento absoluto de neutrófilos: el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es el número de neutrófilos más bandas, pero no incluye los metamielocitos y las formas menos maduras.
NEUTROFILOS = GB (celdas / microL) x porcentaje (PMNs + bandas) ÷ 100 
● Neutropenia: la neutropenia generalmente se define como un GB <1500 células / microL en un adulto. Algunas instituciones usan valores diferentes (por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud usa ≤1800 celdas / microL)
La neutropenia se puede clasificar
• Leve - Neutrofilos ≥1000 y <1500 celdas / microL
• Moderado - Neutrofilos ≥500 y <1000 celdas / microL
• Grave - Neutrofilos <500 células / microL
● Agranulocitosis - Neutrofilos <200 células / microL
● Neutropenia crónica: neutropenia durante> 3 meses 
● Neutropenia constitucional: neutropenia de larga duración, generalmente desde la infancia
● Granulocitopenia: número reducido de neutrófilos, eosinófilos y basófilos
● Neutropenia aislada: neutropenia sin anemia y / o trombocitopenia asociadas.
● Leucopenia: recuento total de glóbulos blancos reducido (<4400 células / microL en la mayoría de los laboratorios clínicos)
Los neutrófilos se producen en la médula ósea y migran hacia la circulación, el endotelio vascular, el bazo y los sitios de infección / inflamación.
La neutropenia puede resultar de tres mecanismos básicos:
Disminución de la producción / diferenciación de neutrófilos en la médula ósea (p. Ej., Asociada a medicamentos, infección, deficiencia nutricional)
Redistribución de los neutrófilos circulantes al endotelio vascular (denominado "marginación") o al bazo.
● Destrucción inmune (p. Ej., Reacción a medicamentos, autoinmunidad)
CAUSAS DE NEUTROPENIA
● Neutropenia étnica benigna: la neutropenia étnica benigna (BEN, por sus siglas en inglés) es una causa hereditaria de neutropenia leve / moderada en personas de ascendencia africana y en otros grupos étnicos que no se asocia con un aumento de infecciones.
● Neutropenia familiar: la neutropenia familiar se refiere a la neutropenia leve no explicada en familias de grupos étnicos que no suelen estar asociados con BEN.
● Neutropenia congénita: los síndromes de neutropenia congénita se detectan ocasionalmente en adultos, pero generalmente se reconocen durante la infancia debido a infecciones asociadas o hallazgos somáticos.
● Infección: la neutropenia se puede ver con infecciones virales Ej., Hepatitis, VIH, virus de Epstein-Barr, bacterianas, parasitarias y rickettsiales.
● Medicamentos: los efectos predecibles, dependientes de la dosis, de los agentes citotóxicos o inmunosupresores son la causa más común de la neutropenia asociada a los medicamentos. Dicha neutropenia generalmente se asocia con trombocitopenia y / o anemia, y estos efectos generalmente son reversibles si el agente sospechoso se reduce o se detiene.
● Nutricional: las deficiencias de vitaminas y minerales en la dieta (p. Ej., Vitamina B12, ácido fólico, cobre) generalmente causan neutropenia en asociación con otras citopenias, pero es posible una neutropenia aislada o predominante, como se explica por separado
● Neoplasias malignas hematológicas: leucemia de linfocitos granulares grandes, leucemia de células pilosas, otros trastornos linfoproliferativos, síndromes mielodisplásicos u otras neoplasias malignas hematológicas que ocasionalmente se presentan con
● Trastornos reumatológicos: la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y otros trastornos reumatológicos pueden estar asociados con la neutropenia.
● Neutropenia autoinmune: la neutropenia autoinmune puede ocurrir sola (neutropenia autoinmune primaria) o en asociación con otras afecciones.
● Anemia aplásica: la neutropenia puede ser la manifestación inicial o predominante, pero la anemia aplásica generalmente se manifiesta como pancitopenia
● Hemoglobinuria paroxística nocturna: la neutropenia es ocasionalmente una manifestación prominente de la hemoglobinuria nocturna paroxística (HPN).
● Neutropenia idiopática crónica: la neutropenia idiopática crónica (NIC) se caracteriza por una neutropenia de larga duración sin una causa obvia.
EVALUACION INICIAL
Interrogatorio
Examen fisico 
Laboratorio
CONDUCTAS?
Los pacientes de bajo riesgo son aquellos que se espera que sean severamente neutropénicos (recuento absoluto de neutrófilos [ANC] <500 células / microL) durante ≤7 días, tengan una puntuación MASCC ≥21 o una puntuación CISNE de 0 en el momento de la evaluación, y que no presentan comorbilidades o evidencia de disfunción hepática o renal significativa. 
Este grupo de pacientes ha sido bien estudiado en ensayos aleatoriosy se ha demostrado que tiene un bajo riesgo de complicaciones graves 
 La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores sólidos se consideran de bajo riesgo de complicaciones que requieren hospitalización o prolongación de la hospitalización.
Los pacientes de alto riesgo son aquellos que se espera que sean severamente neutropénicos (ANC <500 células / microL) durante> 7 días y que tengan una puntuación MASCC <21 o una puntuación CISNE de ≥3 en el momento de la evaluación. Las puntuaciones CISNE intermedias (1 o 2) pueden requerir que los médicos juzguen la seguridad relativa de la terapia oral ambulatoria versus la hospitalización para la terapia antibacteriana parenteral. Los pacientes con fiebre neutropénica que presentan comorbilidades en curso o evidencia de disfunción hepática o renal significativa también se consideran de alto riesgo de complicaciones médicas, independientemente de la duración de la neutropenia. Otros criterios que confieren un estado de alto riesgo se pueden encontrar en la tabla Sobre la base de puntuaciones MASCC de ≥21, 15 a 20 y <15, los riesgos observados de complicaciones graves y muerte han sido del 8 y 2 por ciento, 23 y 9 por ciento, y 37 y 29 por ciento, respectivamente
MASCC
Severidad de la enfermedad
Ausencia de síntomas o síntomas leves
Síntomas moderados
Ausencia de hipotensión
Ausencia de EPOC
Otros Problemas
Tumor sólido o hematológico sin infección micótica
Paciente ambulatorio
Ausencia de deshidratación
Edad menor de 60 años