Urgencias alergológicas - capitulo 16

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CAPÍTULO 16 
Urgencias alergológicas 
Gema Mínguez Martín. Antonio Moreno Fernández, 
Belén de la Parte de la Fuente y Alicia Prieto García 
CRISIS ASMÁTICA 
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea 
que se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción 
reversible al flujo aéreo, de forma espontánea o con ayuda de trata-
miento. 
Su prevalencia en España oscila entre el 5-15%. La mortalidad 
del asma va en aumento estimándose en 2 por 100.000 habitan-
tes/año, pero la mayoría de estos decesos son evitables. Sin embar-
go, ha disminuido el número de casos de asma grave que acuden a 
los servicios de urgencias, lo que denota una mejora en la calidad 
de vida de los asmáticos. 
Valoración inicial y diagnóstico 
Anamnesis: gravedad de los síntomas, tiempo de comienzo y 
factores desencadenantes de la crisis actual. Se deben identificar 
situaciones de mayor riesgo como son: uso reciente de corticoides 
sistémicos, número de visitas a urgencias en el último año, antece-
dentes de hospitalizaciones, intubación o ingresos en UCI, mal cum-
plimiento de la medicación, problemas psicosociales o negación de 
la enfermedad. 
Exploración física: valorar signos de gravedad (Tabla 16.1), y las 
posibles complicaciones sobreañadidas (neumonía, atelectasias, 
neumotórax, neumomediastino). 
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Tabla 16.1. Clasificación de la severidad de las crisis asmáticas 
URGENCIAS ALERGOLÓGICAS 239 
Valoración funcional: medición del pico (lujo espiratorio (PEF), 
valor que se correlaciona con el volumen espiratorio forzado en el 
primer segundo (VEMS o FEV1). Se debe determinar de forma 
horaria y antes de comenzar si tratamiento de la crisis asmática 
aguda, para valorar la respuesta al mismo. 
Exploraciones complementarias: hemograma (si se sospechan 
infecciones respiratorias añadidas), bioquímica (determinación de 
potasio si se administran dosis altas de β2-adrenérgicos o se pres-
criben por vía iv), radiología de tórax (si existe fiebre, dolor torácico 
o mala respuesta al tratamiento), gasometría arterial basal (GAB, si 
FEV1 < 50%, crisis graves o riesgo vital inminente). 
Tratamiento 
Oxigenoterapia: con el objetivo de lograr sat.02 >9u% con mas-
cararilla Ventimask al 35-40%. 
β-agonistas inhalados, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora 
(salbutamol solución para respirador al 0,5%: 0,5-1ml en adultos; 
0,15mg/kg en niños o en cartucho presurizado 4-6 inhalaciones). La 
vía parenteral se utilizará si el paciente es incapaz de realizar 
maniobras inspiratorias eficaces o cuando existe deterioro del nivel 
de consciencia. Se puede utilizar adrenalina 1:1.000 se 0,3 ml en 
adultos, en niños 0,01ml/kg, que puede repetirse cada 20 minutos 
hasta 3 veces, 
Corticoides sistémicos, si no hay respuesta inmediata y/o si el 
paciente tomó corticoides orales recientemente y/o si la crisis es 
moderada-grave: hidrocortisona 5 mg/kg o metilprednisolona 1-2 
mg/kg. 
Se administrará antibioterapia empírica en caso de fiebre o 
esputo purulento. 
A los 30 minutos, repetir valoración; exploración física, PEF, 
sat.O2; 
y otros si precisa: 
a) Buena respuesta o crisis leve: PEF > 80% y/o respuesta a β2 
mantenida. 
b) Respuesta incompleta o crisis moderada: PEF 50-70%, sín- 
tomas moderados en la exploración física. Continuar con β2-ago- 
nistas inhalados cada hora, iniciar los corticoides sistémicos, conti- 
nuar tratamiento durante 1 -3 horas si hay mejoría. 
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c) Mala respuesta o crisis severa: PEF < 50% y/o síntomas de 
gravedad en la exploración física y/o historia previa de alto riesgo; 
continuar con β2 inhalados cada hora, valorar anticolinérgicos inha-
lados (bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 30 minutos hasta 3 dosis, 
en niños 0,25 mg. Después cada 2-4 horas), teofilinas (dosis de car-
ga 6 mg/kg. Mantenimiento 0,6 mg/kg/hora), iniciar/mantener corti-
coides sistémicos, valorar β2 parenterales. 
Valorar de nuevo la respuesta a los 30 minutos: 
a) Buena respuesta: respuesta mantenida a los 60 min. 
Después del último tratamiento, exploración física normal, PEF > 
70%, sat.O2 > 90%, sin distréss respiratorio → Alta domiciliaria. 
b) Respuesta incompleta en 1-2 horas: historia de alto riesgo, 
persisten los síntomas leves o moderados, PEF 50-70%, sat.02 sin 
cambios, razones sociales →Ingreso hospitalario. 
c) Mala respuesta en 1 hora: empeoramiento, síntomas graves. 
PEF 30-50%, pH < 7,25, PaO2 «: 60, PaCO2 > 45 en ascenso, ago- 
tamiento →Ingreso UCI. 
ANAFILAXIA 
Definición 
Es una reacción de hipersensibilidad sistémica inmediata cau-
sada por la liberación rápida de potentes mediadores procedentes 
de los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica (his-
tamina, prostaglandinas, leucotrienos). Implica un curso brusco, 
severo y la afectación de varios sistemas: cutáneo, respiratorio, car-
diovascular y gastrointestinal. Se produce como resultado de la inte-
racción de un antígeno con dos moléculas de IgE específica, pre-
sentes en la superficie de los mastocitos y basófilos. 
Hay reacciones clínicamente similares causadas por un meca-
nismo independiente de los anticuerpos IgE, en cuyo caso se habla 
de reacciones anafilactoides. Estos mecanismos pueden ser: actua-
ción directa sobre mastocitos y basófilos provocando una liberación 
de mediadores (opiáceos, contrastes iodados); formación de inmnu-
nocomplejos que activan el sistema de complemento liberando ana-
filotoxinas C3a, C5a (reacciones IgG, anti-lgA en pacientes con défi-
cit de IgA que reciben transfusiones); mediante anticuerpos citotó-
xicos (reacciones a transfusiones de glóbulos rojos o blancos); 
URGENCIAS ALERGOLÓGICAS 241 
actuación sobro el metabolismo del ácido araquidónico (intolerancia 
a AINES). 
La mayoría de las reacciones anafilácticas aparecen inme-
diatamente después de la exposición al agente causal, pero pueden 
manifestarse una hora o más después. 
Etiología 
Medicamentos: Cualquier fármaco puede estar implicado y hay 
que tener en cuenta no sólo el principio activo sino también los adi-
tivos. También hay que considerar las vacunas (proteínas de huevo 
en las cultivadas en embrión de pollo), extractos alergénicos para 
inmunoterapia. 
Alimentos: Frutos secos, pescados, crustáceos, moluscos, 
legumbres, huevo, leche, frutas, etc. 
Himenópteros y otros insectos. 
Parásitos: anisakis simplex, equinococo (endémico en nuestro 
medio). 
Látex: exploraciones módicas con guantes, globos, preservati-
vos, etc. 
Agentes físicos: 
— El frío (por exposición masiva en la urticaria a frigore). 
— El ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos. 
Parece un problema que afecta mayoritariamente a individuos 
jóvenes. Son frecuentes los antecedentes personales de ato- 
pia (aproximadamente un 50%), especialmente en los pacien- 
tes más jóvenes. 
Otros: Progesterona, semen, etc. 
Anafilaxia idiopática: en la que no se encuentra causa respon-
sable. 
Clínica 
Existe variación en cuanto al primer signo o síntoma, al desa-
rrollo progresivo de la clínica y a la severidad, que implica desde sín-
tomas leves hasta la muerte. Puede cursar con: pródromos como 
malestar, astenia intensa, sensación de calor generalizado, y a con-
tinuación, una afectación a nivel: 
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Cutáneo: con prurito en piel o mucosas (localización palmo-plan-
tar inicial característica), urticaria, angioedema. 
Respiratorio: vía aérea superior (disfonía, sensación de cuerpo 
extraño faríngeo, estridor por edema laríngeo) o interior (tos, disnea, 
sibilancias, opresión torácica). 
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo, 
hipotensión, shock, cambios electrocardiógrafos, arritmias, infarto 
agudo de miocardio. 
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, aumento del peristaltismo, 
dolor cólico, diarrea. 
Otros síntomas que pueden aparecer son: estornudos, deso-
rientación,sudoración, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal. 
Estos síntomas pueden aparecer combinados entre sí con dis-
tinto grado de intensidad. La severidad de la reacción suele estar 
relacionada con el tiempo que transcurre entre la exposición al 
agente y el inicio del cuadro clínico, siendo las reacciones severas 
más Inmediatas. 
Diagnóstico 
El diagnóstico de una reacción anafiláctica o anafilactoide es clí-
nico, aunque podemos utilizar tests de laboratorio que apoyen o nos 
ayuden a detectar posibles complicaciones. Su diagnóstico depende 
en gran medida de una anamnesis precisa en la que se demuestre la 
instauración de un cuadro clínico compatible, al cabo de pocos minu-
tos de la exposición a un agente responsable. Ningún dato de labora-
torio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafila-
xia. La determinación de histamina, triptasa y prostaglandina D2 
(PGD2) puede usarse cuando se desea valorar el diagnóstico de for-
ma retrospectiva; por otro lado, se trata de pruebas no sistemáticas. 
El ECG puede mostrar anomalías de la conducción o arritmias cau-
sadas por isquemia miocárdica en el seno de una hipotensión o por 
el uso de adrenalina. 
Diagnóstico diferencial 
Reacción vasovagal (lo más frecuente): cursa con palidez, sudo-
ración, hipotensión, bradicardia. Existe antecedente de situación de 
estrés desencadenante y los síntomas revierten con el decúbito. 
URGENCIAS ALERGOLÓGICAS 243 
Angioedema Hereditario: El comienzo es lento, no aparece urti-
caria ni hipotensión y hay resistencia a la adrenalina e historia fami-
liar de episodios semejantes. 
Síndrome carcinoide: Podemos encontrar rubefacción facial, difi-
cultad respiratoria, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión y dia-
rrea. Pueden existir ataques repetidos sin desencadenante claro. La 
determinación de 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas es diag-
nóstica. 
Mastocitosis sistémica: Puede cursar con fiebre, eosinofilia, 
anemia, broncoconstricción. Suelen existir antecedentes de urticaria 
pigmentosa, signo de Darier (urticación de las lesiones tras el ras-
cado) y úlcera péptica. 
Cuando aparece un shock brusco en ausencia de urticaria y 
angioedema, debemos pensar en diagnósticos alternativos como: 
infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipogluce-
mia insulínica, etc. 
Tratamiento de la anafilaxia 
El reconocimiento rápido del cuadro y un tratamiento inmediato 
son de máxima importancia. El tratamiento está dirigido a contra-
rrestar los efectos de los mediadores liberados, mantener las fun-
ciones vitales y prevenir recurrencias. Conviene seguir una cierta 
metódica: 
1. Rápida evaluación de la situación clínica del paciente, ase 
gurando la permeabilidad de la vía aérea, valorando la situación 
cardiorrespiratoria (pulso y TA) y el estado de consciencia. Si el 
paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria se iniciarán 
maniobras de RCP {resucitación cardiopulmonar). Si se halla en 
estado de shock se le colocará en posición de Trendelemburg. 
2. Adrenalina al 1:1.000 (0,3-0,5 mi por vía se), pudiéndose 
repetir hasta tres veces a intervalos de 15 minutos si fuera necesa- 
rio. En niños la dosis es de 0,01 ml/kg. Se debe administrar en todos 
los casos de anafilaxia en los que no exista contraindicación (HTA 
severa, arritmias cardíacas, enfermedad coronaria, hipertiroidismo). 
En caso de picadura o administración de un fármaco im o iv en 
una extremidad, para evitar una mayor absorción del alérgeno se 
aplicará un torniquete proximal al lugar de la administración (se 
debe aflojar 1-2 minutos cada 10 minutos) y una dosis adicional de 
0,1-0,3 mi de adrenalina al 1:1.000 se en la zona de inoculación. 
344 GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA 
Si el paciente se encuentra en estado de shock se administra 
adrenalina iv con monitorización del ECG (dosis inicial de 0,1 mi 
de adrenalina 1:1.000 diluida en 10 mi de suero salino adminis-
trándolo iv en 5-10 minutos, seguido de una perfusión continua de 
adrenalina iv: 1ml en 250 ce de suero tisiológico a una velocidad 
inicial de 1 µg/min, pudiendo aumentar hasta 4 µg/min según 
necesidad y tolerancia (en niños comenzar a 0,1 µg/kg/min 
aumentando hasta un máximo de 1,5 µg/kg/min). Otra alternativa 
es la vía endotraqueal (2 mg en 10 mi de suero salino). 
3. Monitorizar TA y canalizar vía iv (si no se ha hecho ya en el 
paso previo). 
4. Oxigenoterapia, debe administrarse en pacientes con disnea, 
Sibilancias o cianosis, con máscara Ventimask o catéter nasal a 5- 
10 L/min. 
5. Antihistamínicos H1 (dexclorfeniramina 5 mg. im o iv) es útil 
para aliviar el prurito, urticaria o angioedema. Debe mantenerse por 
vía oral cada 6 horas durante 48 horas para prevenir recurrencias. 
Si el paciente no ha respondido a estas medidas, persiste hipo-
tensión o dificultad respiratoria, debe ser ingresado en UCI. 
6. Administrar fluidos iv (suero salino o expansores del plasma) 
manteniendo una TA sistólica > 100 mmHg en adultos y 50 mmHg 
en niños. 
7. Si persiste broncoespasmo se administrará oxigenoterapia a 
5-10 L/min, β2-agonistas por vía inhalatoria y/o teofilina iv. 
8. Si los fluidos iv no son suficientes para mantener la TA se 
administrarán drogas vasoactivas: 
Noradrenalina: 1 mg en 250 ce de suero fisiológico a 2-3 ml/minuto. 
Dopamina: 250 mg en 250 ce de suero fisiológico a pasar a 20 
microgotas/minuto. 
En pacientes en tratamiento con β-bloqueantes puede haber 
hipotensión refractaria, precisándose dosis mayores de adrenalina 
para superar el bloqueo. Puede dar lugar incluso a una respuesta 
paradójica, ya que estas elevadas dosis de adrenalina provocarían 
hiperestimulación de receptores alfa de los mastocitos y del múscu-
lo liso. Así, en estos pacientes, debe administrarse: 
Glucagón: es de primera elección, a razón de 1-5 mg. iv en bolo 
lento. Seguir con perfusión de 5-15 µgr/min (1 mg en un litro de suero 
glucosado al 5% a 10 mi/minuto). La glucemia debe ser monitorizada. 
Como segunda elección: isoproterenol 1 mg en 250 ce de suero 
fisiológico a 30 mI/hora. 
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9. Intubación y traqueotomía: son necesarias si la obstrucción 
de la vía aérea superior debida al edema impide una adecuada 
ventilación. No debe retrasarse cuando esté Indicada. Debe reali- 
zarse por personal entrenado. 
10. Corticoides por vía parenteral: no son útiles en la etapa crí- 
tica inicial pero se deben administrar de entrada para evitar recu- 
rrencias: Hidrocortisona, bolo inicial de 7-10 mg/kg iv, seguido de 5 
mg/kg cada 6 horas en bolo iv. Se pueden utilizar dosis equivalentes 
de otros corticoides. 
Una vez estabilizado el paciente se debe mantener el tratamiento 
el tiempo necesario para mantener dicha estabilidad, que según la 
severidad de la reacción puede variar entre horas o días. Debido a 
la posibilidad de recurrencia de los síntomas agudos se debe 
mantener a! paciente en observación 12-24 horas. 
Al alta será tratado con corticoides y antihistamínicos al menos 
48 horas y se le remitirá a consulta de Alergología para realizar el 
estudio pertinente y para investigar la etiología del proceso. 
Recordaremos que el angioedema hereditario no responde al 
tratamiento habitual de la anafilaxia, precisando otro diferente (remi-
timos al capítulo sobre este tema). 
EDEMA DE GLOTIS 
El edema laríngeo de origen alérgico generalmente se encuadra 
en un contento de anafilaxia o urticaria/angioedema generalizado 
aunque puede ocurrir de manera aislada. Todo lo referido en ese 
capítulo es aplicable a este cuadro en cuanto a tratamiento. 
En el Capítulo 5 se habla de la patología alérgica de la laringe, 
insistiendo aquí únicamente en la contraindicación de realizar 
cualquier tipo de exploración laríngea si se sospecha edema larín-
geo acompañado de disnea. 
ADRENALINA AUTOINYECTABLE 
Recientemente se ha comercializado en España la adrenalina 
(también llamada epinefrina) autoinyectable, que contiene metabi-
sulfito sódico como aditivo para garantizarsu conservación. Se halla 
contenida en unos autoinyectores de 2 ml, que al contacto con la 
piel descargan únicamente 0,3 mi, a una concentración de 1 mg/ml 
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para adultos y 0,5 mg/ml para niños, respectivamente. La vía de 
administración es intramuscular y la dosis única de 0.03 mi liberada 
por el autoinyector equivale a 0,3 mg de adrenalina en el caso de los 
adultos, siendo su equivalencia de 0,15 mg de adrenalina cuando se 
trata de la dosis infantil. Es una medicación de urgencia, que puede 
ser empleada por el propio paciente alérgico y por personal no 
experto en temas sanitarios. Sus indicaciones básicas son las reac-
ciones de anafilaxia tras picadura de determinados insectos {abeja, 
avispas o similares), la ingestión accidental o inadvertida de un ali-
mento o medicamento al que un determinado sujeto se considere 
alérgico y cualquier evento que pueda desencadenar un shock ana-
filáctico en pacientes previamente sensibilizados. Es importante 
tener en cuenta que, una vez retirada la tapa protectora de seguri-
dad, debe de apretarse contra la parte externa del muslo, para des-
cargar la dosis correspondiente. Hay que tener la precaución de que 
nunca se realizará la inyección en la nalga. 
BIBLIOGRAFÍA 
Brochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Eng J Med., 1991; 324; 
(25); 1785-1790. 
Charleswoth E. Urticaria and angioedema a clinical spectrum. An Allergy 
Asthma Immunol. 1996; 76: (6): 484-495. 
Farreras; Rozman. Medicina interna. Barcelona, 13.a edición/vol. II, 
Mosby / Doyma libros, 1995. 
Fischer M. Treatment of acute anaphylaxis. BMJ, 1995; 311 (7007); 
731-733. 
Isselbacher KJ et al. Harrison. Principios de medicina interna 13.a edi-
ción; vol. II, Madrid. Interamericana-Mc Graw-Hill, 1994. 
Lawlor GJ, Fischer JT, Adelman DC. Manual of allergy and immunology 
3.a edic. Boston, Massachusetts. Litle Brown. 1995. 
Me Fadden ER, Elsanadi N, Dixon L et al. Jr. Prolocol therapy for acute 
asthma; therapeutic benefits and cost savings. Am J Med. 1995: 99: 
(6)651-661. 
Middleton E, Reed CHE, Ellis EF. Allergy. Principles and practice. 2.a edi-
ción/vol. II, St. Louis.The C.V. Mosby Company, 1983. 
National Institute of Health. National Heart Lung and Blood Institute. 
Publications N.° 95-3659. Bethesda; 1995. 
Sampson HA, Mendelson L, Rosen J. Fatal and near-fatal anaphylactic 
reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med. 1992; 327 
(6): 380-384. 
	Guía de alergia para residentes y atención primaria 
	Contenido
	Capítulo 16: Urgencias alergológicas
	Tablas
	Tabla 16.1.