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SISTEMA ENDOCRINO- METABÓLICO TEMA 10: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA ENDÓCRINO Este sistema consta de varias glándulas que secretan hormonas, mensajeros químicos que se liberan en respuesta a cambios internos del organismo. -Junto al sistema nervioso su función es mantener la homeostasis del organismo. -Es común en este sistema que una hormona controla la secreción de otra/otras. Es decir, la síntesis de una hormona va hacer que se liberen en menor o mayor cantidad otras hormonas en el mismo o en otras glándulas. Concepto de retroalimentación, puede ser: - Negativo: la liberación de una hormona hace que se deje de liberar otra. - Positivo: aquí pasaría lo contrario, por lo tanto, la liberación de una hormona haría que se aumente en mayor cantidad la liberación de otra hormona. Patologías afectadas: ● Diabetes ● Hipotiroidismo DIABETES Definición: Es una enfermedad metabólico caracterizada por la presencia de hiperglucemia, debido a un defecto en la secreción de insulina (hormona liberada por el páncreas endocrino) en la acción insulínica o en ambas. El páncreas a través de las células beta pancreáticas se va a encargar de la liberación de insulina, la cual va a favorecer que la glucosa entre a los tejidos (hígado, músculo y adipocitos) y al ocurrir un defecto en la introducción de la hormona en determinados tejidos se produce por consiguiente la hiperglucemia. Datos epidemiológicos ● Aproximadamente 135 millones de personas padecen DM en todo el mundo ● Se estima que en 2025 hasta 300 millones podrían padecer esta enfermedad ● Diversos factores influyen en el aumento de la prevalencia de la enfermedad - Aumento de hábitos sedentarios - Estilo de vida estresante - Aumento de consumo de alimentos hipercalóricos - Mayor longevidad (factores que influyen a la obesidad) Prevalencia en argentina ● 3,2 millones de personas con esta patología ● 35-50% no diagnosticados ● 6ta causa de mortalidad ● 1ra causa de ceguera en adultos ● 48% de las amputaciones no traumáticas de MMII en adultos ● 13% de los pacientes en hemodiálisis (no pueden filtrar la orina) CLASIFICACIÓN: - Diabetes mellitus tipo 1 (insulino dependiente) - Diabetes mellitus tipo 2 (insulino resistente) - Diabetes gestacional: se suele producir cuando la mujer está cursando el embarazo y luego del embarazo deja de existir - Diabetes asociada al síndrome de Cushing - Diabetes químicamente inducidas Diabetes Mellitus tipo I ● 10 % de todos los casos de DBT ● Diagnóstico temprano (adolescencia) ● Insulino-dependiente ● Destrucción autoinmunitaria de las células beta pancreáticas que condiciona la ausencia de secreción de insulina ● Factores genéticos, inmunológicos y ambientales Diabetes Mellitus tipo II ● Aproximadamente el 90% de los pacientes DBT ● Suele aparecer en persona de edad media ● Insulino- resistente ● Los pacientes secretan insulina pero los receptores de los tejidos diana son insensibles a la hormona ● Fuerte vínculo genético y ambiental Manifestaciones clínicas - Poliuria: aumento de la diuresis - Polidipsia: aumento de la salud - Polifagia: + sensación de hambre - Fatiga - Pérdida de peso que no se explica por otra causa - Complicaciones: pueden ser agudas o crónicas Complicaciones Agudas: ● Cetoacidosis diabética (más frecuente en Diabetes tipo I) ● Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (+ frecuente en diabetes tipo II) ● Hipoglucemia Crónicas ● Macrovasculares ● Microvasculares ● Neuropatías ● Pie diabetico Complicaciones crónicas Microangiopatías - Enfermedad cardiovascular (alteración de las arterias coronarias) - Enfermedad cerebrovascular (alt de art que irrigan el cerebro) - Enfermedad arterial periférica (afecta a las art iliacas) Microangiopatías - Nefropatía - Retinopatía Neuropatías - Polineuropatías sensitivas simétrica - Mononeuropatía - Neuropatía autónoma - Pie diabético DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Objetivos del tratamiento: ● Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares ● Disminuir los valores de glucemia ● Controlar los FR cardiovasculares Un buen control glucémico de forma sostenida retrasa la aparición y hace más lenta la progresión de las complicaciones Metas de la glucemia en el manejo clínico HbA1c < 6,5% Glucemia en ayunas < 100 mg/dl Glucemia postprandial <140 mg/dl Estrategias terapéuticas ● Estrategias NO farmacológicas - Cambios en el estilo de vida - Ejercicio - Plan de alimentación - Educación al paciente •Estrategias farmacológicas - Insulinas y análogos de insulina - Hipoglucemiantes orales INSULINAS Son hormonas secretadas fisiológicamente por las celulas Beta pancreáticas del páncreas y lo que logramos dando esto a los pacientes es imitar esas acciones que ejercen de forma fisiológica Las cuales son: ● Estimula la entrada a la célula de la glucosa, aminoácidos y potasio ● Estimula la síntesis proteica, inhibe la proteólisis ● Estimula la síntesis de triglicéridos ● Regula el metabolismo del glucógeno Secreción de insulina PERFIL FARMACOLÓGICO: Mecanismo de acción: La insulina se une a su rc y promueve la autofosforilación del mismo, iniciándose varias vías de señalización, dos de las cuales estarán encargadas de la translocación del transportador de glucosa (GLUT 4) del citosol a la membrana plasmática con el consecuente incremento de la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo Efectos adversos: - Hipoglucemia (palpitaciones, sudoración, visión borrosa, mareos, pérdida de conocimiento) - Aumento de peso - Sitio de inyección: irritación, lipodistrofia - Reacciones de hipersensibilidad de acuerdo al origen Farmacocinética: ● Las insulinas se administran por vía SC ● La única que puede administrarse por bomba, IV, SC o IM es la INSULINA CORRIENTE- REGULAR ● La vía EV se utiliza en cetoacidosis o urgencias ● Se puede utilizar con seguridad durante el embarazo Interacciones ● Alcohol: inhibe la gluconeogénesis hepática, favoreciendo la hipoglucemia ● Los betabloqueantes pueden enmascarar un cuadro de hipoglucemia Indicaciones ● DBT tipo 1 y DBT tipo 2 s/rta a TX no farmacológicos y HGO ● DBT gestacional ● Situaciones de estrés (cirugías, infecciones, cetoacidosis) ESQUEMA CONVENCIONAL DEL INSULINOTERAPIA Los esquemas de insulina van a ser particularmente para cada paciente dependiendo de su metabolismo. Debido a que disponemos de distintas insulinas con duración de acción variables podemos adoptar distintas alternativas para las necesidades del paciente. Lo ideal es imitar la secreción de insulina fisiológica. Hipoglucemiantes orales: Son un grupo heterogéneo de fármacos que se caracterizan por disminuir los niveles de glucosa luego de su administración vía oral, a través de mecanismos pancreáticos o extra pancreáticos. ● Insulino-secretores: sulfonilureas y metiglinidas ● Insulino- sensibilizadores: biguanidas ● Inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa ● Inhibidores de la SGLT 2 BIGUANIDAS: Metformina: Mecanismo de acción: no es bien conocido, pero actuaría sobre una enzima AMP- quinasa, presente en el hepatocito, célula muscular esquelética, adipocito, célula beta pancreática y cardiomiocitos. ● Aumento de la captación y la utilización de glucosa en el ME. ● Disminuye la síntesis hepática de glucosa (gluconeogénesis). ● Disminuye los niveles de LDL y HDL. Farmacocinética ● Presentación vía oral distintas dosificaciones. ● Tiempo vida ½ 3 hs, se excreta por orina sin modificaciones. Seguridad: efectos adversos ● Gastrointestinales: náuseas, diarrea, vómitos, anorexia ● Acidosis láctica Conveniencia: contraindicaciones ● IR, IC, IR, IAM ● Nefropatias ● Hepatopatías● Puede ser utilizado en embarazadas SULFONILUREAS Glibenclamida, clorpropamida, glipizida Mecanismo de acción: inhiben los canales de K+ ATP dependientes de las celulas beta pancreaticas permitiendo la despolarización celular, el ingreso de Ca+2 y la liberación de vesículas de insulina. Efectos adversos: ● Hipoglucemia (ancianos, IR) ● Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea ● Alteraciones hematológicas: aplasia medular ● Aumento de apetito- aumento de peso Contraindicaciones: embarazadas, ancianos, IR, IH, IAM. TIROIDES La tiroides es una glándula endocrina ubicada en la cara anterior del cuello. TSH: tirotropina u hormona estimulante de la tiroides; es producida por la hipófisis para el control de la producción de hormonas tiroideas Hormonas tiroideas: ● T3: triyodotironina ● T4: Tiroxina Son las principales responsables de la regulación del metabolismo. Un componente importante en la síntesis de las hormonas tiroideas es el yodo. La forma principal de hormona tiroidea en la sangre es la tiroxina (t4). La tiroxina es convertida en la forma más activa T3 en las células. Principales acciones de las hormonas tiroideas: ● Regulación del crecimiento y el desarrollo ● Calorigenesis ● Metabolismo ● Aparato cardiovascular ● SNA ● Sangre ● Piel ● Glándulas endocrinas ● Aparato digestivo HIPERTIROIDISMO Manifestaciones clínicas más relevantes. Sist. nervioso Metab. Digestivos Muscular Cardiovasc. Respirat. Piel Ansiedad intolerancia al calor aum. de deposiciones Debilidad proximal Taquicardia Frecuencia respiratori a (alta) Húmeda Irritabilidad Descenso de peso Diarrea Desc. de fuerza Palpitaciones Disnea Caliente Labilidad Aum. de Cardiopatía Sudoració emocional apetito Isquémica n Insomnio Insuficiencia cardiaca Eritema palmar Hiperreflexia Arritmias: FA Temblor fino (dedos y lengua) En general, los síntomas neurológicos predominan en pacientes jóvenes, mientras que los cardiovasculares y miopáticos en personas mayores. DIAGNÓSTICO: Clínico + Laboratorio ● La medida de TSH es el método de selección más útil para el diagnóstico de hipertiroidismo porque su concentración disminuye inclusive en etapas iniciales (subclínica). ● T4 libre ELEVADA acompaña al descenso de la TSH. ● Algunos pacientes tienen T3 elevada con T4 baja (a veces sería útil pedir ambas). Tratamiento: Las drogas antitiroideas son compuestos capaces de interferir en la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas y así disminuir las concentraciones plasmáticas aumentadas en el hipertiroidismo. -Los inhibidores con utilidad clínica son los derivados de la tiourea (tinoamidas): PROPILTIOURACILO Y METIMAZOL -La terapéutica coadyuvante con medicamentos que no poseen efectos específicos sobre la síntesis de hormonas es útil para controlar manifestaciones periféricas de las tirotoxicosis: B- bloqueantes -Perfil farmacológico METIMAZOL Y PROPILTIOURACILO: ● Inhiben la formación de hormonas tiroideas al inhibir a la peroxidasa, con lo que interfiere con la incorporación de yodo a la tiroglobulina. ● La inhibición de la síntesis de hormonas durante un periodo produce agotamiento de las reservas de tiroglobulina yodada. ● Los efectos clínicos se hacen notables únicamente cuando la hormona preformada se agota y las concentraciones de hormonas circulantes empiezan a declinar. Efectos adversos ● Erupciones papulares leves o purpúricas ● Dolor, rigidez articular ● Náuseas, dispepsias ● Hipotiroidismo, parestesias. cefalea ● Fiebre, nefritis, hepatotoxicidad ● Agranulocitosis (fiebre, gingivitis, neutropenia) Hipertiroidismo durante el embarazo ● El hipertiroidismo materno durante el embarazo debe ser tratado con agentes anti tiroideos. ● Para decidir el fármaco a utilizar en una gestante se deben considerar el riesgo de malformaciones congénitas, de hipotiroidismo y/o bocio fetal. ● Tanto el metimazol como el propiltiouracilo atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, pero el propiltiouracilo lo hace en menor cuantía. ● Dado que el propiltiouracilo tiene mayor unión de proteínas plasmáticas, el feto está menos expuesto al medicamento; por lo tanto es la droga de elección en el embarazo y lactancia. Tratamiento sintomático B-bloqueantes ● Son eficaces para antagonizar los efectos catecolaminérgicos del hipertiroidismo. ● Reducen la taquicardia, el temblor, la mirada fija y las palpitaciones. ● El propranolol además de su efecto antagonista sobre los Receptores B, tiene acciones inhibitorias sobre la conversión periférica de T4 en T3. HIPOTIROIDISMO Es un trastorno metabólico derivado de la falta de producción de hormona tiroidea. Es bastante prevalente, sobre todo en la población femenina. El hipotiroidismo de causa autoinmune es el más frecuente en las regiones del mundo sin déficit de yodo en la dieta (en las que lo tienen, esta es la causa más frecuente). ● En la enorme mayoría de los casos, la expresión autoinmune se debe a la tiroiditis de Hashimoto. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo: Sist Nervioso Metab. Muscular Cardiovasc Endocrino Respiratorio Piel Debilidad Frío Calambres Bradicardia Hipoglucemia FR - Seca Cansancio Peso (+) Intolerancia al ejercicio Ruidos alejados Amenorrea galactorrea Sensibilidad a depresores + Gruesa Somnolencia LDLc (+) Rigidez muscular Miocardiop atía Prolactina + Fría Depresión Triglic + Rigidez articular Derrame pericárdico TSH + Amarilla Movimientos lentos Pastosa Bradilalia Pálida En el hipotiroidismo disminuye la concentración de receptores hepáticos para LDLc. El número de receptores de LDLc disponibles en la superficie de hepatocitos es determinante de la concentración plasmática de colesterol. Tratamiento Levotiroxina sódica: es la droga de elección en la terapia sustitutiva del hipotiroidismo. Efectos adversos: ● Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, angina de pecho en pacientes con cardiopatía isquémica. ● Gastrointestinal: diarrea, vómitos. ● Sistema nervioso: insomnio, excitabilidad, cefalea y fiebre. ● Osteoporosis: por aumento del recambio óseo, en particular el hueso cortical. Es mayor en mujeres postmenopáusicas con dosis supresoras de TSH (niveles menores de 0.7 mUl/L). ● Otros: pérdida de peso e impotencia muscular. Dosificación: ● La vía habitual de administración es ORAL. ● Administración: 1 toma matinal antes del desayuno. ● La dosis promedio de reposición diaria en adultos es de 125 ug/dia. ● La dosis inicial es de 50 mcg/dia, se va aumentando la dosis cada 2-4 semanas hasta obtener la respuesta. ● Los adultos mayores y pacientes con cardiopatías requieren dosis menores. ● En mayores de 60 años el tratamiento se inicia con dosis pequeñas para evitar exacerbación de cardiopatía subyacente y no diagnosticada. La dosis inicial es de 25 mcg/dia, se va aumentando la dosis cada 4-8 semanas hasta obtener respuesta. ● Requieren dosis más altas los jóvenes, pacientes con síndrome de mala absorción, tercer trimestre del embarazo.