BAZO - PANCREAS - HIGADO

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Bazo y páncreas
En superficie, el bazo se encuentra en el cuadrante abdominal superior izquierdo,
entre la 9.a y la 11.a costillas (fig. A5-3). Su cara diafragmática, convexa, se
adapta a la cara inferior del diafragma y a los cuerpos curvos de las costillas. En
decúbito supino, el eje mayor del bazo es aproximadamente paralelo al eje
longitudinal de la 10.a costilla. El bazo es raramente palpable a través de la pared
anterolateral del abdomen, a no ser que haya aumentado de tamaño (v. cuadro
clínico p. 300). El cuello del páncreas se encuentra a la altura de las vértebras
L1 y L2 en el plano transpilórico. La cabeza está a la derecha e inferior a este
plano, y el cuerpo y la cola se sitúan a la izquierda y superiores a este nivel.
El páncreas no es palpable debido a que está profundo en la cavidad
abdominal, posterior al estómago y a la bolsa omental.
FIGURA A5-3. Anatomía superficial del bazo y el páncreas.
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FIGURA 5-34. Vascularización del bazo y el páncreas. A) Vascularización
arterial. B) Drenaje venoso. C) Drenaje linfático. D) Inervación.
Páncreas
El páncreas, una glándula digestiva accesoria alargada, se sitúa retroperitoneal y
transversalmente a través de la pared posterior del abdomen, posterior al estómago,
entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda (v. fig. 5-24). La raíz del
mesocolon transverso se sitúa a lo largo de su borde anterior. El páncreas produce
una secreción exocrina (jugo pancreático de las células acinares) que excreta en el
duodeno, así como secreciones endocrinas (glucagón e insulina de los islotes
pancreáticos [de Langerhans]) que pasan a la sangre.
A efectos descriptivos, el páncreas se divide en cuatro porciones (figs. 5-
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FIGURA 5-34. Vascularización del bazo y el páncreas. A) Vascularización
arterial. B) Drenaje venoso. C) Drenaje linfático. D) Inervación.
Páncreas
El páncreas, una glándula digestiva accesoria alargada, se sitúa retroperitoneal y
transversalmente a través de la pared posterior del abdomen, posterior al estómago,
entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda (v. fig. 5-24). La raíz del
mesocolon transverso se sitúa a lo largo de su borde anterior. El páncreas produce
una secreción exocrina (jugo pancreático de las células acinares) que excreta en el
duodeno, así como secreciones endocrinas (glucagón e insulina de los islotes
pancreáticos [de Langerhans]) que pasan a la sangre.
A efectos descriptivos, el páncreas se divide en cuatro porciones (figs. 5-
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24 y 5-35):
La cabeza del páncreas, la porción ensanchada de la glándula, está
abrazada por la curva en forma de C del duodeno. El proceso unciforme,
una proyección de la parte inferior de la cabeza, se extiende medialmente
hacia la izquierda, posterior a la AMS.
El cuello del páncreas es corto y oculta los vasos mesentéricos superiores,
y origina la vena porta hepática, que forman un surco en su cara posterior.
El cuerpo del páncreas se continúa desde el cuello y se sitúa a la izquierda
de la AMS y la VMS, anterior a la vena esplénica (lienal).
La cola del páncreas se relaciona estrechamente con el hilio del bazo y la
flexura cólica izquierda. La cola es relativamente móvil y pasa entre las
hojas del ligamento esplenorrenal junto con los vasos esplénicos (v. fig. 5-
33).
FIGURA 5-35. Páncreas y sistema biliar. A) Vías biliares extrahepáticas y
conductos pancreáticos. B) Esfínteres. C) Colangiografía retrógrada endoscópica y
pancreatografía que muestra las vías biliares y pancreáticas. El tubo en T distribuye el
medio de contraste radiopaco en los conductos.
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El conducto pancreático principal empieza en la cola del páncreas y
discurre a lo largo del parénquima de la glándula hasta la cabeza, donde gira
inferiormente y se une al conducto biliar (fig. 5-35).
El conducto biliar cruza la cara posterosuperior de la cabeza del
páncreas o está incluido en su parénquima. Los conductos pancreático y
biliar se unen para formar una ampolla hepatopancreática, corta y dilatada
(fig. 5-35 B), que desemboca en la porción descendente del duodeno en el
vértice de la papila duodenal mayor. En esta zona hay varios esfínteres de
músculo liso. El esfínter del conducto biliar (colédoco), alrededor de la
porción terminal del conducto biliar, controla el flujo de la bilis. El esfínter
del conducto pancreático (alrededor de la parte terminal del conducto
pancreático) impide el reflujo de la bilis al conducto, y el esfínter
hepatopancreático (esfínter de Oddi) alrededor de la ampolla
hepatopancreática impide que el contenido del duodeno entre en la ampolla.
El conducto pancreático accesorio drena el proceso unciforme y la porción
inferior de la cabeza del páncreas y desemboca en el duodeno, en la papila
duodenal menor (fig. 5-35 A). En general, el conducto accesorio comunica
con el conducto pancreático principal, pero en algunas personas puede
constituir un conducto separado.
Las arterias pancreáticas derivan principalmente de las ramas de la
arteria esplénica (lienal) (fig. 5-34 A; tabla 5-5). Las arterias
pancreatoduodenales superiores anterior y posterior, ramas de la arteria
gastroduodenal, y las arterias pancreatoduodenales inferiores anterior y
posterior, ramas de la AMS, irrigan la cabeza del páncreas. Las venas
pancreáticas son tributarias de las ramas esplénica y mesentérica superior de
la vena porta hepática; sin embargo, la mayoría de ellas desemboca en la
vena esplénica (lienal) (fig. 5-34 B). Los vasos linfáticos pancreáticos
acompañan a los vasos sanguíneos (fig. 5-34 C). Casi todos ellos terminan en
los nódulos pancreatoesplénicos que se encuentran a lo largo de la arteria
esplénica (lienal), aunque algunos vasos lo hacen en los nódulos linfáticos
pilóricos. Los vasos eferentes de estos nódulos drenan en los nódulos
linfáticos mesentéricos superiores o en los nódulos linfáticos celíacos a
través de los nódulos linfáticos hepáticos.
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Rotura esplénica y esplenomegalia
El bazo, aunque está bien protegido por las 9.a-12.a costillas, es el órgano
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abdominal que se lesiona con mayor frecuencia. Los golpes fuertes en el
lado izquierdo pueden fracturar una o más costillas, con la consiguiente
formación de fragmentos óseos afilados que pueden lacerar el bazo. Las
contusiones en otras regiones del abdomen pueden causar un aumento
pronunciado y súbito de la presión intraabdominal y también pueden romper el
bazo debido a que su cápsula es delgada y su parénquima (sustancia esencial) es
blando y pulposo. Cuando el bazo se rompe, sangra profusamente. La rotura
esplénica causa hemorragia intraperitoneal grave y shock. Es difícil reparar una
rotura esplénica; en consecuencia, a menudo debe realizarse una esplenectomía
(extirpación del bazo) o una esplenectomía subtotal (parcial) (extirpación de uno
o más segmentos del bazo), a fin de impedir que el paciente muera a causa de la
hemorragia. Incluso una esplenectomía total no suele producir efectos
secundarios graves, sobre todo en los adultos, dado que la mayoría de sus
funciones las asumen otros órganos reticuloendoteliales (p. ej., el hígado y la
médula ósea), aunque hay mayor vulnerabilidad a ciertas infecciones bacterianas.
Cuando el bazo enferma debido a, por ejemplo, leucemia granulocítica
(aumento del recuento leucocitario), puede agrandarse hasta alcanzar un tamaño
y un peso más de 10 veces superior a lo normal (esplenomegalia). La
hipertensión (aumento de la presión arterial) se acompaña a veces de congestión
del bazo. Normalmente, el bazo no es palpable en el adulto.
Rotura del páncreas
La lesión pancreática puede deberse a una compresión brusca, grave e
intensa del abdomen, como ocurre al impactar con el volante en un
accidente automovilístico. Como el páncreas se sitúa transversalmente,
la columna vertebral actúa comoun yunque y la fuerza traumática puede romper
el páncreas. La rotura del páncreas suele desgarrar el sistema ductal, lo que
permite que el jugo pancreático entre en el parénquima de la glándula e invada
los tejidos adyacentes. La digestión del tejido pancreático y de otros tejidos por el
jugo pancreático es muy dolorosa.
Cáncer pancreático
El cáncer de la cabeza del páncreas es una de las causas más frecuentes
de obstrucción extrahepática del sistema biliar. Dadas las relaciones
posteriores del páncreas, el cáncer de la cabeza suele comprimir y
obstruir el conducto biliar, la ampolla hepatopancreática o ambos. Esta afección
causa una obstrucción, con la consiguiente retención de pigmentos biliares,
aumento del tamaño de la vesícula biliar e ictericia obstructiva. La ictericia es la
coloración amarillenta de la mayoría de los tejidos, la piel, las mucosas y la
conjuntiva por los pigmentos biliares circulantes.
La mayoría de las personas que lo sufren presenta un adenocarcinoma ductal.
Por lo general cursa con dolor intenso en el dorso. El cáncer del cuello y del
cuerpo del páncreas puede causar una obstrucción de la vena porta o de la VCI,
debido a que el páncreas cubre estas grandes venas. El amplio drenaje
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pancreático a nódulos linfáticos relativamente inaccesibles y el hecho de que el
cáncer de páncreas suele metastatizar precozmente en el hígado, a través de la
vena porta hepática, hace que la resección quirúrgica del páncreas canceroso sea
casi inútil.
Los nervios del páncreas proceden de los nervios vago y esplácnico
abdominopélvico que pasan a través del diafragma (fig. 5-34 D). Las fibras
nerviosas parasimpáticas y simpáticas pasan a lo largo de las arterias del
plexo celíaco y el plexo mesentérico superior y llegan al páncreas. Además
de las fibras simpáticas que pasan hacia los vasos sanguíneos, las fibras
simpáticas y parasimpáticas se distribuyen hacia las células acinares y los
islotes pancreáticos. Las fibras parasimpáticas son secretomotoras, aunque la
secreción pancreática está mediada principalmente por hormonas, secretina y
colecistocinina, que se forman en el duodeno y la porción proximal del
intestino. Las fibras aferentes viscerales (dolor) acompañan a las fibras
simpáticas.
Hígado
El hígado, el mayor órgano interno y la mayor glándula del organismo, pesa
aproximadamente 1 500 g. El diafragma separa el hígado de la pleura, los pulmones,
el pericardio y el corazón. Con excepción de los lípidos, todas las sustancias
absorbidas en el tubo digestivo se dirigen primero al hígado. Además de sus
actividades metabólicas, el hígado almacena glucógeno y secreta la bilis.
CARAS DEL HÍGADO
El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior, superior y algo posterior)
y una cara visceral relativamente plana, cóncava (posteroinferior), que está separada
anteriormente por el agudo borde inferior (fig. 5-36). La cara diafragmática es lisa y
con forma de cúpula en la parte donde se relaciona con la concavidad de la cara
inferior del diafragma. Los recesos subfrénicos, extensiones superiores de la cavidad
peritoneal, se localizan entre las caras anterior y superior del hígado y el diafragma
(fig. 5-36 C). Los recesos subfrénicos están separados por el ligamento falciforme,
que se extiende entre el hígado y la pared anterior del abdomen y da lugar a los
recesos derecho e izquierdo. El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) del receso
subhepático es un receso profundo de la cavidad peritoneal en el lado derecho,
inferior al hígado y anterior al riñón y la glándula suprarrenal. El receso hepatorrenal
es una parte de la cavidad peritoneal dependiente de la gravedad cuando la persona
está en decúbito supino; el líquido que drena de la bolsa omental fluye hacia este
receso. Se comunica anteriormente con el receso subfrénico derecho.
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FIGURA 5-36. Hígado y vesícula biliar. A) Cara visceral del hígado. El área
desnuda está limitada por la reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta el
hígado como hojas anterior (superior) y posterior (inferior) del ligamento coronario.
Estas hojas se juntan hacia la derecha para formar el ligamento triangular derecho y
divergen hacia la izquierda para abarcar el área desnuda. La hoja anterior del
ligamento coronario se continúa a la izquierda con la hoja derecha del ligamento
falciforme, y la hoja posterior se continúa con la hoja derecha del omento menor. Las
hojas izquierdas del ligamento falciforme y el omento menor se unen para formar el
ligamento triangular izquierdo. B) Cara diafragmática del hígado. C) Cara visceral
del hígado, tríada portal. D) Caras del hígado y recesos. 1, receso hepatorrenal; 2,
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espacio subhepático; 3, receso subfrénico. E) Cara superior del hígado.
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Hígado
El hígado se sitúa principalmente en el cuadrante superior derecho, donde está
oculto y protegido por la caja torácica y el diafragma (fig. A5-4). El hígado
normal se sitúa profundo a las costillas 7.a-11.a en el lado derecho, y cruza la
línea media hacia el pezón izquierdo. El hígado se localiza más inferiormente en
bipedestación, debido a la gravedad. Su borde inferior agudo sigue el arco costal
derecho. Cuando se le pide a un paciente que inspire profundamente, puede
palparse el hígado, debido al desplazamiento inferior del diafragma y el hígado.
FIGURA A5-4. Dimensiones verticales y movilidad del hígado.
La cara diafragmática está cubierta por peritoneo, excepto
posteriormente, en el área desnuda del hígado, donde se encuentra en
contacto directo con el diafragma (fig. 5-36 A, C y E). La cara visceral del
hígado está cubierta por peritoneo, a excepción del lecho de la vesícula biliar
y el porta hepático. El porta (hilio) hepático es una fisura transversa en la
mitad de la cara visceral del hígado, que deja paso a la vena porta hepática,
la arteria hepática propia, el plexo nervioso hepático, los conductos hepáticos
y vasos linfáticos (figura 5-37). La cara visceral del hígado se relaciona con:
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Abscesos subfrénicos
La peritonitis puede inducir la formación de abscesos (acumulación
localizada de pus) en diversas partes de la cavidad abdominal. Los
recesos subfrénicos son una zona donde se producen abscesos con
frecuencia. Los abscesos subfrénicos son mucho más comunes en el lado
derecho, dada la frecuencia de rotura del apéndice vermiforme y de perforación
de úlceras duodenales. Los recesos subfrénicos derecho e izquierdo se continúan
con el receso hepatorrenal (figura 5-36 D), por lo que el pus de un absceso
subfrénico puede drenar en uno de los recesos hepatorrenales, sobre todo cuando
se ha sometido al paciente a un desbridamiento. El absceso subfrénico a menudo
se drena mediante una incisión realizada por debajo o a lo largo de la 12.a
costilla.
El lado derecho de la cara anterior del estómago, áreas gástrica y pilórica.
La porción superior del duodeno, área duodenal.
El omento menor.
La vesícula biliar, fosa de la vesícula biliar.
La flexura cólica derecha y el colon transverso, área cólica.
El riñón y la glándula suprarrenal derechos, áreas renal y suprarrenal.
El omento menor, que rodea la tríada portal (vena porta hepática, arteria
hepática propia y conducto biliar), pasa desde el hígado hacia la curvatura
menor del estómago y los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno
(fig. 5-37). El borde libre engrosado del omento menor que se extiende entre
el porta hepático y el duodeno es el ligamento hepatoduodenal; encierra las
estructuras que pasan a través del porta hepático.
LÓBULOS Y SEGMENTOS DEL HÍGADO
Anatómicamente, a partir solo de las características externas, el hígado se divide en
cuatro «lóbulos»: derecho, izquierdo, caudado y cuadrado; sin embargo,
funcionalmente, en términos de irrigación y secreción glandular, el hígado se divide
en dosporciones independientes, derecha e izquierda, los lóbulos portales (fig. 5-38
A). El gran lóbulo derecho anatómico está separado del lóbulo izquierdo, más
pequeño, por el ligamento falciforme y la fisura umbilical. En la cara visceral, las
fisuras portal principal y umbilical y el porta hepático limitan el lóbulo caudado
(posterior y superior) y el lóbulo cuadrado (anterior e inferior), ambos forman parte
del lóbulo derecho. La fisura portal principal (sagital derecha) es el surco continuo
formado por la fosa de la vesícula biliar, anteriormente, y el surco de la VCI,
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posteriormente. La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco continuo formado
anteriormente por la fisura del ligamento redondo y posteriormente por la fisura
del ligamento venoso (figura 5-38 B). El ligamento redondo del hígado es el resto
obliterado de la vena umbilical, que transportaba sangre oxigenada desde la placenta
hacia el feto. El ligamento venoso es el resto fibroso del conducto venoso fetal que
derivaba la sangre desde la vena umbilical hacia la VCI, «cortocircuitando» el hígado
(Moore et al., 2016).
FIGURA 5-37. Omento menor. Se muestran los ligamentos hepatogástrico y
hepatoduodenal. El corte sagital anterior se ha realizado en el plano de la fosa de la
vesícula biliar y el corte sagital posterior de la fisura del ligamento venoso. Ambos
cortes se han unido mediante un estrecho corte coronal en el plano del porta hepático.
La división entre porciones hepáticas derecha e izquierda (lóbulos
portales) está en el plano de la vena hepática media (fisura portal principal) y
en el plano sagital que pasa a través de la fosa de la vesícula biliar y el
surco de la vena cava, en la cara visceral del hígado, y una línea imaginaria
sobre la cara diafragmática que discurre desde el fondo de la vesícula biliar
hacia la VCI (fig. 5-38). La porción hepática izquierda incluye el lóbulo
caudado anatómico y la mayor parte del lóbulo cuadrado. Las porciones
hepáticas derecha e izquierda están más equilibradas en cuanto a su masa que
los lóbulos anatómicos, aunque la porción derecha es algo mayor. Cada
porción hepática tiene su propia irrigación de la arteria hepática propia y la
vena porta hepática y su propio drenaje venoso y biliar. Las porciones
hepáticas se subdividen en ocho segmentos hepáticos (fig. 5-39). La
segmentación se basa en las ramas terciarias de las ramas derecha e izquierda
de la arteria hepática propia, de la vena porta hepática y los conductos
hepáticos. Cada segmento está irrigado por una rama terciaria de la rama
derecha o izquierda de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática,
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y es drenado por un ramo del conducto hepático derecho o izquierdo. Las
venas hepáticas intersegmentarias pasan entre ellos y, por tanto, delimitan
segmentos en su trayecto hacia la VCI.
FIGURA 5-38. Lóbulos anatómicos y fisuras del hígado, cara visceral. A) Los
cuatro lóbulos anatómicos. B) Estructuras que forman y ocupan las fisuras de la cara
visceral del hígado.
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FIGURA 5-39. Segmentación hepática. A) Cada segmento (I-VIII) posee una
vascularización y un drenaje biliar intrasegmentarios propios. B y C) La inyección de
látex de distintos colores en las ramas de la vena porta permite visualizar los
segmentos hepáticos. VB, vesícula biliar.
VASOS Y NERVIOS DEL HÍGADO
El hígado recibe sangre de dos fuentes (figs. 5-26, 5-27 y 5-39 A): la vena porta
hepática (75-80 %) y la arteria hepática propia (20-25 %). La vena porta hepática
transporta sangre poco oxigenada desde la porción abdominopélvica del tubo
digestivo. La arteria hepática propia, una rama del tronco celíaco, lleva sangre
oxigenada procedente de la aorta. En el porta hepático, o cerca de él, la arteria
hepática propia y la vena porta hepática terminan dividiéndose en ramas derecha e
izquierda, que irrigan las porciones hepáticas derecha e izquierda, respectivamente.
Dentro de cada lóbulo, las ramas secundarias y terciarias de la vena porta hepática y
de la arteria hepática propia son lo bastante consistentes para formar segmentos
hepáticos (fig. 5-39). Entre los segmentos se encuentran las venas hepáticas
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derecha, intermedia (media) e izquierda, que drenan partes de los segmentos
adyacentes. Las venas hepáticas abocan en la VCI justo inferior al diafragma (fig. 5-
39 A). La unión de estas venas a la VCI ayuda a mantener el hígado en su posición.
El hígado es un importante órgano productor de linfa; entre la cuarta
parte y la mitad de la linfa que recibe el conducto torácico procede del
hígado. Los vasos linfáticos del hígado aparecen como vasos linfáticos
superficiales en la cápsula fibrosa subperitoneal del hígado (cápsula de
Glisson), que forma su superficie externa, y como vasos linfáticos profundos
en el tejido conectivo que acompaña las ramificaciones de la tríada portal y
de las venas hepáticas. Los vasos linfáticos superficiales de las superficies
anteriores de las caras diafragmática y visceral, y los vasos linfáticos
profundos que acompañan a las tríadas portales, convergen hacia el porta
hepático y drenan en los nódulos linfáticos hepáticos distribuidos a lo largo
de los vasos y conductos hepáticos en el omento menor (fig. 5-40 A). Los
vasos linfáticos eferentes procedentes de estos nódulos linfáticos drenan en
los nódulos linfáticos celíacos, que a su vez drenan en la cisterna del quilo,
en el extremo inferior del conducto torácico. Los vasos linfáticos
superficiales procedentes de las superficies posteriores de las caras
diafragmática y visceral del hígado drenan hacia el área desnuda del hígado.
Desde esta drenan en los nódulos linfáticos frénicos o se unen a los vasos
linfáticos profundos que han acompañado a las venas hepáticas que
convergen en la VCI, y luego pasan con esta gran vena a través del
diafragma para drenar en los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
Los vasos eferentes de estos ganglios se unen a los conductos linfático
derecho y torácico. Unos cuantos vasos linfáticos drenan también en los
nódulos gástricos izquierdos, a lo largo del ligamento falciforme, hacia los
nódulos linfáticos paraesternales y a lo largo del ligamento redondo del
hígado hacia los vasos linfáticos de la pared anterior del abdomen. Los
nervios del hígado proceden del plexo nervioso hepático (fig. 5-40 B), el
mayor de los derivados del plexo celíaco. El plexo hepático acompaña a las
ramas de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática hacia el
hígado. Está constituido por fibras simpáticas procedentes del plexo celíaco
y de fibras parasimpáticas de los troncos vagales anterior y posterior.
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FIGURA 5-40. Drenaje linfático e inervación del hígado. A) Drenaje linfático. B)
Inervación.
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FIGURA 5-41. Conductos biliares extrahepáticos y vesícula biliar. A)
Colangiografía retrógrada endoscópica de la vesícula biliar. B) Sección sagital
esquemática que muestra las relaciones de la parte superior del duodeno. C)
Colangiografía retrógrada endoscópica de las vías biliares. Muy a menudo el
conducto cístico se sitúa en la parte anterior del conducto hepático común.
Conductos biliares y vesícula biliar
La bilis se produce continuamente en el hígado y se almacena en la vesícula biliar
(fig. 5-41). Además de almacenar la bilis, la vesícula biliar la concentra mediante la
absorción de agua y sales. Cuando entra grasa en el duodeno, la vesícula biliar envía
bilis concentrada al duodeno a través de los conductos cístico y colédoco. La bilis
emulsiona la grasa, de manera que puede absorberse en la porción distal del intestino.
Los hepatocitos secretan bilis en los conductillos biliares que se forman entre ellos
(fig. 5-42). Los conductillos drenan en los pequeños conductos biliares
interlobulillares y luego en conductosbiliares colectores de mayor tamaño de la
tríada portal intrahepática, que confluyen para formar los conductos hepáticos
derecho e izquierdo. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo drenan las
porciones hepáticas derecha e izquierda (lóbulos portales), respectivamente. Poco
después de dejar el porta hepático, los conductos hepáticos derecho e izquierdo se
unen para formar el conducto hepático común, al que se une por la derecha el
conducto cístico para formar el conducto biliar (fig. 5-41).
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FIGURA 5-42. Flujos de sangre y bilis en el hígado. Esta pequeña parte de un
lobulillo hepático muestra los componentes de la tríada portal interlobulillar y la
posición de los sinusoides y los conductillos biliares. A la derecha, la superficie de
corte del hígado muestra el patrón hexagonal de los lobulillos.
CONDUCTO BILIAR
El conducto biliar (colédoco) se forma en el borde libre del omento menor por la
unión del conducto cístico y el conducto hepático común. Este conducto desciende
posterior a la porción superior del duodeno y se sitúa en un surco en la cara posterior
de la cabeza del páncreas. En el lado izquierdo de la porción descendente del
duodeno, el conducto biliar entra en contacto con el conducto pancreático (figs. 5-35
y 5-43). Los dos conductos discurren oblicuamente a través de la pared de esta
porción del duodeno, donde se unen para formar la ampolla hepatopancreática
(ampolla de Vater). El extremo distal de la ampolla desemboca en el duodeno a través
de la papila duodenal mayor. El músculo que rodea el extremo distal del conducto
biliar se engruesa para formar el esfínter del conducto biliar. Cuando este esfínter se
contrae, la bilis no puede entrar en la ampolla y/o en el duodeno; en consecuencia, la
bilis regresa hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico, para ser
concentrada y almacenada.
Las arterias que irrigan el conducto biliar (figs. 5-37 y 5-44) son:
La arteria pancreatoduodenal superior posterior y la arteria
gastroduodenal, que irrigan la porción retroduodenal del conducto.
La arteria cística, que irriga la porción proximal del conducto.
La rama derecha de la arteria hepática, que perfunde la parte media del
conducto.
Las venas de la porción proximal del conducto biliar y de los conductos
hepáticos suelen entrar directamente en el hígado. La vena
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pancreatoduodenal superior posterior drena la porción distal del conducto
biliar y drena en la vena porta hepática o en una de sus tributarias (v. fig. 5-
27). Los vasos linfáticos del conducto biliar pasan hacia el nodo linfático
cístico, cerca del cuello de la vesícula biliar, el nodo del foramen omental y
los nódulos linfáticos hepáticos (fig. 5-40 A). Los vasos linfáticos eferentes
del conducto biliar pasan hacia los nódulos linfáticos celíacos.
FIGURA 5-43. Vías biliares extrahepáticas y vesícula biliar. 1, esfínter del
conducto biliar; 2, esfínter del conducto pancreático; 3, esfínter hepatopancreático.
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FIGURA 5-44. Irrigación arterial de la vesícula biliar
VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar, con forma de pera (de 7-10 cm de longitud), se sitúa en la fosa de
la vesícula biliar en la cara visceral del hígado (figs. 5-38 B y 5-41). El peritoneo
rodea completamente el fondo de la vesícula biliar y une su cuerpo y su cuello al
hígado. La cara hepática de la vesícula biliar se une al hígado mediante tejido
conectivo de la cápsula fibrosa del hígado. La vesícula biliar tiene tres porciones
(figs. 5-41 y 5-43):
El fondo, el extremo ancho, que se proyecta desde el borde inferior del
hígado y suele localizarse en el extremo del 9.o cartílago costal, en la línea
medioclavicular.
El cuerpo, que contacta con la cara visceral del hígado, el colon transverso
y la porción superior del duodeno.
El cuello, que es estrecho, ahusado y se dirige hacia el porta hepático.
El cuello tiene forma de S y se une al conducto cístico. Internamente, la
mucosa del cuello forma una espiral y crea un pliegue, el pliegue (válvula)
espiral, que mantiene abierto el conducto cístico de modo que la bilis puede
desviarse fácilmente al interior de la vesícula biliar cuando el extremo distal
del conducto biliar está cerrado por el esfínter del conducto biliar o el
esfínter de la ampolla, o cuando la bilis pasa hacia el duodeno cuando se
contrae la vesícula biliar. El conducto cístico (de unos 4 cm de longitud)
conecta el cuello de la vesícula biliar con el conducto hepático común. Pasa
entre las hojas del omento menor, generalmente paralelo al conducto
hepático común, al que se une para formar el conducto biliar.
La arteria cística, que irriga la vesícula biliar y el conducto cístico, se
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origina a menudo en la rama derecha de la arteria hepática, en el ángulo entre
el conducto hepático común y el conducto cístico (fig. 5-44). Las variaciones
en el origen y recorrido de la arteria cística son frecuentes. Las venas
císticas que drenan los conductos biliares y el cuello de la vesícula biliar
pueden pasar hacia el hígado directamente o drenar en el hígado a través de
la vena porta hepática. Las venas del fondo y el cuerpo pasan directamente a
la cara visceral del hígado y drenan en los sinusoides hepáticos. El drenaje
linfático de la vesícula biliar se debe a los nódulos linfáticos hepáticos (fig.
5-40 A), a menudo a través del nodo linfático cístico, localizado cerca del
cuello de la vesícula biliar. Los vasos linfáticos eferentes de estos nódulos
pasan hacia los nódulos linfáticos celíacos. Los nervios para la vesícula biliar
y el conducto cístico pasan junto con la arteria cística desde el plexo nervioso
celíaco (fibras simpáticas y aferentes viscerales [dolor]), el nervio vago
(parasimpático) y el nervio frénico derecho (fibras aferentes somáticas) (fig.
5-40 B). Las hormonas estimulan la contracción de la vesícula biliar.
Vena porta hepática y anastomosis portosistémicas
La vena porta hepática es el conducto principal del sistema venoso porta (fig. 5-
45). Recoge la sangre poco oxigenada pero rica en nutrientes de la porción abdominal
del tubo digestivo, incluidos la vesícula biliar, el páncreas y el bazo, y la conduce
hacia el hígado. Dentro del hígado, sus ramas se distribuyen en un patrón segmentario
y terminan en capilares ensanchados, los sinusoides venosos del hígado (v. fig. 5-
42).
Las anastomosis portosistémicas, en las que el sistema venoso porta se
comunica con el sistema venoso sistémico, se encuentran en las siguientes
localizaciones (fig. 5-45):
Entre las venas esofágicas que drenan en la vena ácigos (sistema sistémico)
o en la vena gástrica izquierda (sistema porta); cuando se dilatan forman
varices esofágicas.
Entre las venas rectales, las venas inferiores y medias que drenan en la
VCI (sistema sistémico) y la vena rectal superior, que se continúa como
vena mesentérica inferior (sistema porta); cuando se dilatan anormalmente
constituyen las hemorroides.
Las venas paraumbilicales de la pared anterior del abdomen (sistema
porta), que se anastomosan con las venas epigástricas superficiales
(sistema sistémico); cuando se dilatan, estas venas dan lugar a la cabeza de
medusa, venas varicosas que irradian desde el ombligo y cuya
denominación hace referencia a las serpientes que formaban la cabellera de
Medusa, un personaje de la mitología griega.
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Ramificaciones de las venas cólicas (sistema porta) que se anastomosan con
las venas retroperitoneales (sistema sistémico).
FIGURA 5-45. Sistema de la vena porta hepática. A) Las anastomosis
portosistémicas proporcionan circulación colateral en caso de obstrucción en el
hígado o en la vena porta hepática. En la ilustración, las tributarias de la porta se han
coloreado en azul oscuro y las tributarias sistémicas en azul claro. Las letras A a D
indican la situación de las anastomosis. A, anastomosis entrelas venas esofágicas. B,
anastomosis entre las venas rectales. C, anastomosis entre las venas paraumbilicales
(portales) y pequeñas venas epigástricas de la pared anterior del abdomen. D,
anastomosis entre las venas cólicas (portal) y retroperitoneales. B) Angiografía
(venografía portal) por resonancia magnética (angio-RM) que muestra las tributarias
y la formación de la vena porta hepática.
C U A D R O C L Í N I C O
Biopsia hepática
Mediante la biopsia hepática puede obtenerse tejido hepático con fines
diagnósticos. La punción mediante aguja suele realizarse a través del
10.o espacio intercostal derecho, en la línea medioaxilar. Antes de que
el médico realice la biopsia, se pide al paciente que haga una espiración completa
y que contenga la respiración, a fin de reducir el receso costodiafragmático y
disminuir la posibilidad de dañar el pulmón y de contaminar la cavidad pleural.
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Rotura del hígado
Aunque en menor medida que el bazo, el hígado es vulnerable a la
rotura debido a su tamaño, posición fija y friabilidad. A menudo, el
hígado es desgarrado por una costilla fracturada que perfora el
diafragma. Dado que el hígado cuenta con una gran vascularización y es muy
friable, las laceraciones hepáticas suelen causar hemorragias profusas y dolor en
el cuadrante superior derecho.
Cirrosis hepática
En la cirrosis hepática se destruyen los hepatocitos, que son
reemplazados por tejido fibroso. Este tejido rodea los vasos sanguíneos
y los conductos biliares intrahepáticos, lo cual hace que el hígado se
endurezca e impide la circulación de la sangre a través de él. La cirrosis, la más
frecuente de las muchas causas de hipertensión portal, suele aparecer en los
alcohólicos crónicos.
Lobectomías y segmentectomías hepáticas
Cuando se descubrió que las ramas derecha e izquierda de la arteria
hepática propia y los conductos hepáticos derechos e izquierdos, así
como las ramas derecha e izquierda de la vena porta hepática, no se
comunicaban significativamente, se hizo posible la práctica de lobectomías
hepáticas, la extirpación de la porción hepática derecha o izquierda, con una
hemorragia mínima. En caso de que una lesión grave o un tumor afecte un
segmento o segmentos adyacentes, se puede realizar una segmentectomía, es
decir, la extirpación de los segmentos afectados. Las venas hepáticas
intersegmentarias sirven como guía de los planos interlobulillares.
Cálculos biliares
Los cálculos biliares son concreciones que se forman en la vesícula
biliar, los conductos hepáticos, el conducto cístico o el conducto biliar
(fig. C5-11). El extremo distal de la ampolla hepatopancreática es la
parte más estrecha de las vías biliares y el lugar donde los cálculos biliares se
impactan con mayor frecuencia. Los cálculos biliares pueden producir un cólico
biliar (dolor en la región epigástrica). Cuando la vesícula biliar se relaja, el
cálculo en el conducto cístico puede volver al interior de la vesícula biliar. Si un
cálculo bloquea el conducto cístico, se produce una colecistitis (inflamación de la
vesícula biliar) debido a la acumulación de bilis, lo que causa el aumento de
tamaño de la vesícula biliar. Se produce dolor en la región epigástrica y más tarde
se desplaza a la región hipocondríaca derecha, en la unión del 9.o cartílago costal
y el borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen. La inflamación de
la vesícula biliar puede causar dolor en la pared posterior del tórax o en el
hombro derecho como resultado de la irritación del diafragma. Si la bilis no
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