RIÑONES URETERES Y GLANDULAS SUPRARRENALES

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puede salir de la vesícula biliar, entra en la sangre y causa una ictericia
obstructiva (v. cuadro clínico de la p. 300).
FIGURA C5-11. Ecografía longitudinal de la vesícula biliar con cálculos
biliares.
Colecistectomía
A las personas que sufren cólicos biliares graves suele extirpárseles la
vesícula biliar. A menudo se utiliza la colecistectomía laparoscópica en
lugar de la técnica quirúrgica abierta. La arteria cística casi siempre se
origina en la rama derecha de la arteria hepática propia en el triángulo
cistohepático (triángulo de Calot). En la práctica clínica habitual, el triángulo
cistohepático está limitado inferiormente por el conducto cístico, medialmente
por el conducto hepático común y superiormente por la cara inferior del hígado
(fig. 5-43). La disección cuidadosa del triángulo cistohepático al principio de la
colecistectomía mantiene a salvo a estas importantes estructuras en caso de que
haya variaciones anatómicas.
Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales
Los riñones se sitúan retroperitonealmente en la pared posterior del abdomen, uno a
cada lado de la columna vertebral (figs. 5-44 y 5-46). Estos órganos urinarios
eliminan de la sangre el exceso de agua, sales y desechos del metabolismo de las
proteínas, devolviendo al torrente sanguíneo los nutrientes y las sustancias químicas
necesarias. Los riñones conducen los productos de desecho desde la sangre a la orina,
que drena en la vejiga urinaria a través de los uréteres. Los uréteres discurren
inferiormente desde los riñones y pasan sobre la línea terminal al nivel de la
bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Luego discurren a lo largo de la pared
lateral de la pelvis y entran en la vejiga urinaria. La cara superomedial de cada riñón
contacta normalmente con una glándula suprarrenal. Un débil tabique de fascia separa
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estas glándulas de los riñones. Las glándulas suprarrenales actúan como parte del
sistema endocrino, con una función completamente distinta de la de los riñones, de
modo que no están unidos entre sí. Secretan corticoesteroides y andrógenos y
sintetizan adrenalina y noradrenalina.
C U A D R O C L Í N I C O
Hipertensión portal
Cuando la cicatrización y la fibrosis de la cirrosis obstructiva obstruyen
la vena porta hepática, aumenta la presión en la vena porta y sus
tributarias y, por tanto, se produce una hipertensión portal. En las zonas
de anastomosis entre los sistemas venosos porta y sistémico, la hipertensión
portal hace que se formen venas varicosas agrandadas y que la sangre fluya de las
venas del sistema porta a las del sistema sistémico. Las venas pueden estar tan
dilatadas que sus paredes pueden romperse y causar una hemorragia. Un método
común de reducción de la hipertensión portal es derivar la sangre del sistema
venoso porta al sistema venoso sistémico mediante la creación de una
comunicación entre la vena porta y la VCI o uniendo las venas esplénica (lienal)
y renal izquierda, una anastomosis portocava o derivación portosistémica (fig.
C5-12 A).
La hemorragia de las varices esofágicas (venas esofágicas dilatadas) en el
extremo distal del esófago a menudo es grave y puede ser mortal (fig. C5-12 B).
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FIGURA C5-12. Hipertensión portal. A) Derivación portosistémica (flechas
amarillas). B) Varices esofágicas. Esófago y estómago invertidos. Las estructuras
venosas azules longitudinales son características de varices esofágicas.
FASCIA Y GRASA RENAL
La cápsula adiposa (grasa perirrenal) rodea al riñón y la glándula suprarrenal y se
continúa con la grasa del seno renal (fig. 5-46). Los riñones, las glándulas
suprarrenales y la cápsula adiposa que los rodea están recubiertos (excepto
inferiormente) por una lámina membranosa de la fascia renal. Inferomedialmente, la
fascia renal se prolonga a lo largo de los uréteres como fascia periureteral. Externo a
la fascia renal está el cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal), la grasa
extraperitoneal de la región lumbar que es más evidente posterior al riñón. La fascia
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renal envía haces de colágeno a través del cuerpo adiposo pararrenal. Los riñones se
mueven durante la respiración y cuando se pasa del decúbito supino a la posición
bípeda; la movilidad renal normal es de unos 3 cm.
Superiormente, la fascia renal se continúa con la fascia diafragmática en
la cara inferior del diafragma. Inferiormente, las hojas anterior y posterior de
la fascia renal están unidas de manera laxa, si es que llegan a hacerlo.
RIÑONES
Los riñones se sitúan en la pared posterior del abdomen, al nivel de las vértebras T12-
L3. El riñón derecho está a un nivel algo más inferior que el riñón izquierdo,
probablemente debido a su relación con el hígado (fig. 5-47). Cada riñón tiene caras
anterior y posterior, bordes medial y lateral y polos superior e inferior (fig. 5-48). El
borde lateral es convexo y el borde medial es cóncavo en la zona donde se localizan
el seno y la pelvis renales, lo que da al riñón un aspecto similar a una judía. En el
borde medial cóncavo de cada riñón hay una incisura vertical, el hilio renal. El hilio
es la entrada a un espacio dentro del riñón, el seno renal, ocupado sobre todo por
grasa, en la que están incluidos la pelvis, los cálices, los vasos y los nervios renales.
En el hilio, la vena renal es anterior a la arteria renal, que a su vez es anterior a la
pelvis renal.
FIGURA 5-46. Relaciones musculoaponeuróticas de los riñones.
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FIGURA 5-47. Vísceras retroperitoneales y vasos de la pared posterior del
abdomen. A) Pared posterior del abdomen. Se observan los grandes vasos, los
riñones y las glándulas suprarrenales Vísceras retroperitoneales y vasos de la pared
posterior del abdomen. B) Relaciones entre los riñones, las glándulas suprarrenales,
el páncreas y el duodeno. La glándula suprarrenal derecha está al nivel del foramen
omental (flecha negra).
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Superiormente, los riñones se relacionan con el diafragma, que los separa
de las cavidades pleurales y del 12.o par de costillas. Más inferiormente, la
cara posterior del riñón se relaciona con el músculo cuadrado lumbar (fig. 5-
47). El nervio y los vasos subcostales y los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal descienden en diagonal y atraviesan las caras posteriores de los
riñones (v. fig. A5-3 B). El hígado, el duodeno y el colon ascendente son
anteriores al riñón derecho. El riñón izquierdo se relaciona con el estómago,
el bazo, el páncreas, el yeyuno y el colon descendente (fig. 5-47 B).
FIGURA 5-48. Riñón y glándula suprarrenal derechos.
URÉTERES
Los uréteres son conductos musculares con una luz estrecha que transportan la orina
de los riñones a la vejiga urinaria. El extremo superior ensanchado del uréter, la
pelvis renal, está formado por la confluencia de dos o tres cálices mayores, cada uno
de los cuales se forma por la confluencia de dos o tres cálices menores (figs. 5-49 y
5-50). Cada cáliz menor presenta una indentación producida por el vértice de la
pirámide renal, la papila renal. Las porciones abdominales de los uréteres se
adhieren estrechamente al peritoneo parietal y son retroperitoneales a lo largo de su
recorrido. Los uréteres discurren inferomedialmente a lo largo de los procesos
transversos de las vértebras lumbares (v. fig. A5-5 A) y cruzan la arteria ilíaca
externa justo después de la bifurcación de la arteria ilíaca común. Después discurren a
lo largo de la pared lateral de la pelvis para entrar en la vejiga urinaria (fig. 5-51). Los
uréteres están constreñidos en grado variable en tres lugares: 1) en la unión de los
uréteres y las pelvis renales; 2) en la zona donde los uréteres cruzan el borde de la
abertura superior de la pelvis, y 3) durante su paso a través de la pared de la vejiga
urinaria. Estos estrechamientos son posibles lugares de obstrucción por cálculos
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uretéricos (renales).
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales (adrenales) se localizan entre la cara superomedial de
los riñones y los pilares del diafragma (fig. 5-47), donde están rodeadas por tejido
conectivo que contiene abundante grasa perirrenal. Las glándulas están rodeadas por
la fascia renal, mediante la cual se unen a los pilares del diafragma; sin embargo,
están separadas de los riñones por tejido fibroso. La forma y relaciones de las
glándulas suprarrenales difieren en ambos lados.
FIGURA 5-49. Irrigación de los riñones y los uréteres. A) Segmentos renales y
arterias segmentarias. Solo las arterias superior e inferior irrigan todo el espesor del
riñón. B) Irrigación de los uréteres.
La glándula derecha, de forma piramidal, se sitúa anterior al diafragma y
contacta con la VCI anteromedialmente y con el hígado anterolateralmente.
La glándula izquierda, de forma semilunar, se relaciona con el bazo, el
estómago, el páncreas y el pilar izquierdo del diafragma.
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FIGURA 5-50. Estructura interna del riñón y de la glándula suprarrenal.
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FIGURA 5-51. Estrechamientos normales de los uréteres observables en una
pielografía retrógrada. A) Se ha inyectado medio de contraste en los uréteres
mediante un endoscopio flexible (uretroscopio) situado en la vejiga urinaria. B)
Localización habitual de los estrechamientos relativos de los uréteres: (1) en la unión
ureteropélvica, (2) al cruzar la arteria ilíaca externa y/o la línea terminal de la pelvis,
y (3) cuando el uréter atraviesa la pared de la vejiga urinaria.
Cada glándula suprarrenal tiene dos partes: la corteza y la médula
suprarrenal (fig. 5-50). Estas partes tienen orígenes embriológicos
diferentes y distintas funciones. La corteza suprarrenal secreta
corticoesteroides y andrógenos, y la médula secreta adrenalina y
noradrenalina.
VASOS DE LOS RIÑONES, URÉTERES Y GLÁNDULAS
SUPRARRENALES
Las arterias renales se originan al nivel del disco IV entre las vértebras L1 y L2. La
arteria renal derecha, más larga, pasa posterior a la VCI (fig. 5-47 A).
Característicamente, cada arteria se divide cerca del hilio en cinco arterias
segmentarias que son arterias terminales, es decir, que no se anastomosan (fig. 5-49).
Las arterias segmentarias se distribuyen hacia los segmentos del riñón. Varias venas
drenan los riñones y se unen de forma variable para formar la vena renal. Las venas
renales se sitúan anteriores a las arterias renales; la vena renal izquierda, más larga,
pasa anterior a la aorta (fig. 5-47 A). Cada vena renal drena en la VCI.
Las arterias uretéricas nacen principalmente de tres arterias: la arteria
renal, la arteria testicular u ovárica y la aorta abdominal (fig. 5-49 A). Las
venas uretéricas drenan en las venas renales y testiculares u ováricas (fig. 5-
47 A).
La función endocrina de las glándulas suprarrenales hace que sea
necesario disponer de una vascularización abundante. Por ello, las arterias
suprarrenales proceden de tres fuentes:
Arterias suprarrenales superiores (de seis a ocho), de la arteria frénica
inferior.
Arterias suprarrenales medias (una o más), de la aorta abdominal, cerca
del origen de la AMS.
Arterias suprarrenales inferiores (una o más), de la arteria renal.
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FIGURA 5-52. Linfáticos de los riñones y las glándulas suprarrenales. Las
flechas indican la dirección del flujo linfático hacia los nódulos linfáticos.
El drenaje venoso de la glándula suprarrenal se realiza en la gran vena
suprarrenal (v. fig. 5-59). La vena suprarrenal derecha corta drena en la
VCI, mientras que la vena suprarrenal izquierda, más larga, a menudo se
une a la vena frénica inferior y desemboca en la vena renal izquierda.
Los vasos linfáticos renales acompañan a las venas renales y drenan en
los nódulos linfáticos lumbares (fig. 5-52). Los vasos linfáticos de la porción
superior del uréter pueden unirse a los del riñón o pasar directamente a los
nódulos lumbares (de la cava y aórticos). Los vasos linfáticos de la porción
media del uréter drenan generalmente en los nódulos linfáticos ilíacos
comunes, mientras que los vasos de su porción inferior drenan en los
nódulos linfáticos ilíacos comunes, externos o internos. Los vasos linfáticos
suprarrenales se originan de un plexo profundo a la cápsula de la glándula y
de otro plexo que está en su médula. La linfa pasa hacia los nódulos
linfáticos lumbares.
NERVIOS DE LOS RIÑONES, URÉTERES Y GLÁNDULAS
SUPRARRENALES
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Los nervios de los riñones y los uréteres proceden del plexo nervioso renal y están
formados por fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales (fig. 5-53). El
plexo nervioso renal recibe fibras de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, en
especial del imo. Los nervios de la porción abdominal de los uréteres proceden de los
plexos renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior. Las fibras aferentes
viscerales conducen sensaciones dolorosas que siguen las fibras simpáticas en sentido
retrógrado hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos
medulares T11-L5. Las glándulas suprarrenales cuentan con una rica inervación del
plexo celíaco y de los nervios esplácnicos abdominopélvicos (mayor, menor e imo)
(fig. 5-53). Los nervios están constituidos principalmente por fibras simpáticas
presinápticas mielínicas procedentes del cuerno (asta) lateral de la médula espinal y
atraviesan los ganglios paravertebrales y prevertebrales, sin hacer sinapsis, para
distribuirse por las células cromafines de la médula suprarrenal.
FIGURA 5-53. Inervación de los riñones y de las glándulas suprarrenales.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
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Riñones y uréteres
El hilio del riñón izquierdo se sitúa cerca del plano transpilórico,
aproximadamente a 5 cm del plano medio (fig. A5-3). El plano transpilórico pasa
a través del polo superior del riñón derecho, que está aproximadamente 2,5 cm
más inferior que el polo izquierdo. Posteriormente, las porciones superiores de
los riñones se sitúan profundas a la 11.a y 12.a costillas (fig. A5-5 A). Durante la
respiración y con los cambios de postura, la situación de los riñones cambia unos
2-3 cm en dirección vertical. Los riñones pueden ser impalpables. En adultos
delgados, el polo inferior del riñón derecho puede palparse en la exploración
bimanual como una masa firme, lisa, algo redondeada, que desciende durante la
inspiración. El riñón izquierdo no suele ser palpable a no ser que haya aumentado
de tamaño o se haya desplazado. Los uréteres ocupan un plano sagital que
intersecta los vértices de los procesos transversos de las vértebras lumbares.
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FIGURA A5-5. Anatomía superficial de los riñones y uréteres.
C U A D R O C L Í N I C O
Absceso perifrénico
Las inserciones de la fascia renal determinan la vía de extensión de un
absceso perifrénico. Por ejemplo, en el hilio renal, la fascia se fija
firmemente a los vasos renales y al uréter y, por lo general, impide la
diseminación del pus hacia el lado contralateral. Sin embargo, el pus de un
absceso (o la sangre de un riñón lesionado) puede forzar su camino hacia la
pelvis entre las hojas anterior y posterior de la fascia pélvica, que están unidas
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laxamente.
Trasplante renal
El trasplante renal es actualmente una intervención consolidada para el
tratamiento de casos seleccionados de insuficiencia renal crónica. El
lugar donde se realiza el trasplante renal es la fosa ilíaca de la pelvis
mayor (v. cap. 6), donde tiene un soporte firme y solo es preciso contar con vasos
renales y uréteres de una longitud pequeña para efectuar la intervención. La
arteria y la vena renales se unen a la arteria y la vena ilíacas externas adyacentes,
respectivamente;el uréter se sutura a la vejiga urinaria.
Vasos renales accesorios
Durante su «ascenso» hacia su ubicación definitiva, los riñones
embrionarios reciben irrigación y drenaje venoso de vasos
sucesivamente más superiores. En general, los vasos inferiores
degeneran a medida que los superiores se encargan de la irrigación y del drenaje
venoso. Si alguno de estos vasos no degenera, se forman arterias y venas renales
accesorias (o polares). Las variaciones en el número y la posición de estos vasos
ocurren aproximadamente en el 25 % de la población.
Cálculos renales y ureterales
La distensión excesiva del uréter a causa de un cálculo renal causa
dolor intenso e intermitente, cólico ureteral, a medida que las ondas de
contracción lo fuerzan a avanzar por el uréter. El cálculo puede causar
una obstrucción completa o intermitente del flujo urinario. En función del nivel
de obstrucción, el dolor puede referirse a las regiones lumbar o inguinal, a la cara
anterior proximal del muslo o a los genitales externos y/o al testículo. El dolor se
refiere hacia áreas cutáneas inervadas por los segmentos medulares y ganglios
sensitivos de nervios espinales, que inervan el uréter, principalmente T11-L2.
Los cálculos ureterales pueden observarse y eliminarse con un nefroscopio. Otra
técnica, la litotricia, dirige a través del cuerpo una onda de choque que rompe los
cálculos en fragmentos que luego se expulsan con la orina.
Inyección intraperitoneal y diálisis peritoneal
El peritoneo es una membrana semipermeable con una amplia
superficie, gran parte de la cual (sobre todo, las porciones
subdiafragmáticas) se encuentra sobre lechos capilares sanguíneos y
linfáticos. En consecuencia, el líquido que se inyecta en la cavidad peritoneal se
absorbe rápidamente. Por este motivo, pueden inyectarse anestésicos, como
soluciones de barbitúricos, en la cavidad peritoneal mediante una inyección
intraperitoneal.
En la insuficiencia renal se acumulan productos de desecho, como la urea, en
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la sangre y los tejidos, que acaban por alcanzar unas concentraciones mortales.
Puede llevarse a cabo una diálisis peritoneal, en la cual se eliminan del sistema
sustancias solubles y el exceso de agua por transferencia a través del peritoneo,
utilizando una solución estéril diluida que se introduce en un lado de la cavidad
peritoneal y a continuación se drena por el otro lado. Los solutos que pueden
difundir y el agua se transfieren desde la sangre a la cavidad peritoneal como
resultado de los gradientes de concentración entre ambos compartimentos
líquidos. Sin embargo, la diálisis peritoneal en general solo se usa
temporalmente. A largo plazo, es preferible utilizar un flujo directo de sangre a
través de una máquina de diálisis renal.
Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres
La presencia de pelvis renal y uréteres bífidos es bastante frecuente.
Estas anomalías se deben a la división del divertículo metanéfrico
(yema ureteral), el primordio de la pelvis renal y el uréter. El grado de
duplicación ureteral depende de lo completa que sea la división embrionaria del
divertículo metanéfrico. La pelvis renal bífida y/o el uréter bífido pueden ser
unilaterales o bilaterales; sin embargo, no es frecuente que haya desembocaduras
separadas en la vejiga urinaria. La división incompleta del divertículo
metanéfrico se traduce en un uréter bífido; la división completa tiene como
resultado un riñón supernumerario.
En la pelvis embrionaria, los riñones están muy juntos. En 1 de cada 600
fetos, los polos inferiores (excepcionalmente los superiores) se fusionan,
formando un riñón en herradura. Este riñón, con forma de U, suele situarse a
nivel de las vértebras L3-L5, debido a que la raíz de la AMI impidió la
reubicación normal de los riñones. El riñón en herradura no suele provocar
síntomas; sin embargo, puede haber anomalías asociadas en el riñón y la pelvis
renal que obstruyan el uréter.
En ocasiones, el riñón embrionario, en un lado o en ambos, no consigue
entrar en el abdomen y se sitúa anterior al sacro. Aunque es infrecuente, si se
tiene en cuenta la posibilidad de un riñón pélvico ectópico se podrá evitar
confundirlo con un tumor pélvico y extirparlo.
Resumen de la inervación de las vísceras abdominales
La inervación autónoma del abdomen está constituida por varios nervios esplácnicos
diferentes y un nervio craneal (el vago, NC X), que aportan fibras simpáticas
presinápticas y parasimpáticas, respectivamente, al plexo aórtico abdominal y a sus
ganglios simpáticos asociados (figs. 5-54 y 5-55; tabla 5-8). Las extensiones
periarteriales de estos plexos aportan fibras simpáticas postsinápticas y la
continuación de las fibras parasimpáticas para las vísceras abdominales, donde se
localizan los ganglios parasimpáticos intrínsecos.
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