Columna Vertebral y Medula Espinal

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COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas de la columna vertebral
Anatomía de superficie de las curvaturas de la columna vertebral
Estructura y función de las vértebras
Características regionales de las vértebras
Anatomía de superficie de la columna vertebral
Articulaciones de la columna vertebral
Movimientos de la columna vertebral
Vascularización de la columna vertebral
Nervios de la columna vertebral
MÉDULA ESPINAL Y MENINGES
Estructura de los nervios espinales
Meninges espinales y líquido cerebroespinal
Vascularización de la médula espinal y raíces de los nervios espinales
MÚSCULOS DEL DORSO
Músculos extrínsecos del dorso
Músculos intrínsecos del dorso
Anatomía de superficie de los músculos del dorso
Región suboccipital
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL DORSO
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CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
 Variantes anatómicas
 Procedimientos diagnósticos
 Ciclo vital
 Procedimientos quirúrgicos
 Traumatismo
 Patología
El dorso (espalda), la superficie posterior del tronco, desde el cuello hasta las nalgas
(región glútea), es la región del cuerpo a la que están unidos la cabeza, el cuello y los
miembros. Debido a su estrecha relación con el tronco, en este capítulo se describen
el dorso del cuello (nuca), los músculos cervicales posteriores y profundos y las
vértebras. El dorso está constituido por:
La piel.
El tejido subcutáneo.
La fascia profunda.
Los músculos (una capa superficial que tiene que ver con la posición y el
movimiento de los miembros superiores, y capas más profundas
relacionadas con la postura, movimiento y mantenimiento de la posición del
esqueleto axial).
Los ligamentos.
La columna vertebral.
Las costillas (en la región torácica).
La médula espinal y las meninges (membranas que recubren la médula
espinal).
Algunos nervios y vasos segmentarios.
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COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el vértice del cóccix, forma
el esqueleto del cuello y el dorso y constituye la parte principal del esqueleto axial
(huesos articulados del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón). Protege la
médula espinal y los nervios espinales, soporta el peso del cuerpo por encima de la
pelvis, proporciona un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y un pivote
para la cabeza y tiene un importante papel en la postura y locomoción.
La columna vertebral del adulto consta normalmente de 33 vértebras
dispuestas en cinco regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras
y 4 coccígeas (fig. 2-1 A a D). El ángulo lumbosacro se encuentra en la
unión de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro. Solo entre las
25 vértebras superiores existe una movilidad importante. En el adulto, las 5
vértebras sacras se fusionan para formar el sacro y las 4 vértebras coccígeas
lo hacen para formar el cóccix. A medida que la columna vertebral desciende
hacia el sacro, las vértebras se hacen gradualmente más grandes, mientras
que su tamaño disminuye progresivamente hacia el vértice del cóccix. Estas
diferencias estructurales se relacionan con el hecho de que las sucesivas
vértebras soportan cantidades progresivas de peso corporal. Las vértebras
alcanzan su tamaño máximo inmediatamente superiores al sacro, que
transfiere el peso a la cintura pélvica en las articulaciones sacroilíacas. La
columna vertebral es flexible debido a que está formada por pequeños
huesos, las vértebras, separadas por los discos intervertebrales (IV). Las
primeras 25 vértebras (cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra) se
articulan mediante las articulaciones sinoviales cigapofisarias, que facilitan
y controlan la flexibilidad de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales
constituyen aproximadamente las tres cuartas partes de la longitud de la
columna vertebral y los fibrocartílagos de los discos IV, la cuarta parte
restante. La forma y resistencia de las vértebras y discos IV, ligamentos y
músculos proporcionan estabilidad a la columna vertebral.
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FIGURA 2-1. Columna vertebral y curvaturas. A a C) Regiones de la columna
vertebral en el adulto. Las articulaciones cigapofisarias representativas de cada región
están marcadas con un círculo. D) Curvaturas de la columna del adulto. E)
Curvaturas de la columna del feto. C + T + L = columna vertebral presacra.
Curvaturas de la columna vertebral
En los adultos, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar
y sacra (fig. 2-1 D). Las curvaturas torácica y sacra (pélvica) –cifosis– son
cóncavas anteriormente, mientras que las curvaturas cervical y lumbar (lordosis)
son cóncavas posteriormente. Las curvaturas torácica y sacra son curvaturas
primarias que se desarrollan durante el período fetal (fig. 2-1 E). Las curvaturas
primarias se mantienen a lo largo de la vida como consecuencia de las diferencias de
altura entre las partes anterior y posterior de las vértebras. Las curvaturas cervical y
lumbar son curvaturas secundarias, que empiezan a aparecer en la región cervical
durante el período fetal pero no se hacen evidentes hasta la infancia.
Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente por las
diferencias de espesor entre las partes anterior y posterior de los discos IV.
La curvatura cervical se acentúa cuando un niño empieza a sostenerse o a
mantener su cabeza erguida.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Curvaturas de la columna vertebral
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FIGURA A2-1. Vista lateral de las curvaturas normales del dorso.
Cuando se observa la superficie posterior del tronco, especialmente en la vista
lateral, las curvaturas normales de la columna vertebral son aparentes.
C U A D R O C L Í N I C O
Curvaturas anormales de la columna vertebral
En algunas personas, las curvaturas anormales son la consecuencia de
anomalías del desarrollo; en otras, las curvaturas son el resultado de
procesos patológicos como la osteoporosis. Este proceso se caracteriza
por la desmineralización de los huesos causada por una perturbación del
equilibrio normal del depósito y resorción del calcio. Los huesos se vuelven
débiles y frágiles y están expuestos a fracturas. La osteoporosis del cuerpo
vertebral se presenta en todas las vértebras, pero es más frecuente en las
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torácicas, encontrándose en especial en mujeres posmenopáusicas.
El exceso de cifosis torácica (acortada en el ámbito clínico como cifosis y
denominada «joroba» coloquialmente) se caracteriza por un aumento anormal de
la curvatura torácica; la columna vertebral se curva posteriormente (fig. C2-1 A y
B). Esta anomalía puede ser el resultado de la erosión de la parte anterior de una
o más vértebras. La erosión progresiva y el colapso de las vértebras provocan en
conjunto una pérdida de altura. La joroba de las viudas es un término coloquial
para referirse al exceso de cifosis torácica en las mujeres ancianas, como
resultado de la osteoporosis; no obstante, la cifosis se produce en las personas
ancianas de ambos sexos.
El exceso de lordosis lumbar (acortada en el ámbito clínico como lordosis y
denominada «dorso o espalda hundida» coloquialmente) se caracteriza por una
rotación anterior de la pelvis, que produce un aumento anormal en la curvatura
lumbar; la columna vertebral se vuelve más convexa anteriormente (fig. C2-1 A y
C). Esta deformidad en extensión anormal se puede asociar con la debilidad de la
musculatura del tronco, especialmente de la pared anterolateral del abdomen.
Para compensar las alteraciones de su eje de gravedad normal, la mujer desarrolla
una lordosis temporal durante el período final de la gestación.
La escoliosis (dorso o espalda curvada o torcida) se caracteriza por una
curvatura lateral anormal que está acompañada por la rotación de las vértebras
(fig. C2-1 D y E). Los procesos espinosos giran hacia lacavidad de la curvatura
anormal. La escoliosis es la deformidad más frecuente de la columna vertebral en
las jóvenes púberes (12-15 años de edad). La debilidad asimétrica de los
músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), el fallo en el desarrollo de
la mitad de una vértebra (hemivértebra) y una diferencia en la longitud de los
miembros inferiores son algunas causas de escoliosis.
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FIGURA C2-1. Curvaturas normales y anormales de la columna vertebral.
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La curvatura lumbar se hace más evidente cuando un niño empieza a
caminar y asume la postura vertical. Esta curvatura, generalmente más
pronunciada en la mujer, termina en el ángulo lumbosacro, formado en la
unión de la vértebra L5 con el sacro. La curvatura sacra de la mujer es
menor, de manera que se reduce la protrusión del cóccix en el interior de la
abertura inferior de la pelvis (canal del parto).
Las curvaturas proporcionan flexibilidad adicional (elasticidad
amortiguadora) a la columna vertebral, aumentando la que suministran los
discos IV. Aunque la flexibilidad aportada por los discos IV es pasiva y está
limitada principalmente por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos
longitudinales, la flexibilidad que facilitan las curvaturas es resistida
activamente por la contracción de grupos de músculos antagonistas al
movimiento.
Estructura y función de las vértebras
Las vértebras varían en tamaño y otras características de una región a otra de la
columna vertebral y en menor grado en la propia región. Una vértebra típica consta
de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete procesos (fig. 2-2 A a C). El cuerpo
vertebral (la parte anterior más voluminosa de la vértebra) da solidez a la columna
vertebral y soporta el peso corporal. El tamaño de los cuerpos vertebrales,
especialmente los inferiores a T4, aumenta para soportar el incremento progresivo del
peso del cuerpo. La mayor parte de las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales está cubierta con cartílago hialino, que es un resto del molde cartilaginoso
a partir del cual se ha desarrollado el hueso, excepto en la periferia donde hay un
anillo de hueso compacto, el reborde epifisario (fig. 2-2 A). Los restos
cartilaginosos permiten cierta difusión de líquido entre el disco IV y los capilares del
cuerpo vertebral.
El arco vertebral está situado por detrás del cuerpo vertebral y consta de
los pedículos y láminas derechos e izquierdos (fig. 2-2 C). Los pedículos son
procesos cortos y fuertes que unen el arco vertebral al cuerpo de la vértebra.
Se proyectan hacia atrás para unirse con dos placas de hueso, planas y
anchas, denominadas láminas, que se unen en la línea media (fig. 2-2 A a
B). El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las
paredes del foramen vertebral. La sucesión de forámenes (agujeros)
vertebrales en la columna articulada forma el conducto vertebral, que
contiene la médula espinal, las meninges (membranas de protección), grasa,
las raíces de los nervios espinales y distintos vasos. Las indentaciones
formadas por la proyección del cuerpo y los procesos articulares superior e
inferior del pedículo son las incisuras vertebrales (fig. 2-2 B). Las incisuras
vertebrales superior e inferior de vértebras adyacentes contribuyen a formar
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los forámenes IV, que dejan paso a la raíz de los nervios espinales y a los
vasos que la acompañan y contienen los ganglios sensitivos de los nervios
espinales (fig. 2-2 D).
FIGURA 2-2. Vértebra típica, representada por L2. A y B) Fracturas óseas. C)
Componentes funcionales. D) Formación del foramen intervertebral.
De cada arco vertebral de una vértebra típica se originan siete procesos
(fig. 2-2):
Un proceso espinoso medio, que se proyecta hacia atrás (y generalmente,
hacia abajo) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas.
Dos procesos transversos, que se proyectan posterolateralmente desde las
uniones de los pedículos y las láminas.
Cuatro procesos articulares, dos superiores y dos inferiores, que también
se originan de las uniones de los pedículos y las láminas, sustentando cada
uno de ellos una superficie (cara) articular.
Los procesos espinosos y transversos se proyectan desde el arco vertebral
y proporcionan inserción para los músculos profundos del dorso, sirviendo
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como palancas que los ayudan a mover las vértebras (fig. 2-2 C). Los cuatro
procesos articulares están en aposición con los correspondientes procesos de
las vértebras superior e inferior a ellas, formando las articulaciones
cigapofisarias (fig. 2-2 D). La dirección de las caras articulares en los
procesos articulares determina los tipos de movimientos permitidos y
limitados entre las vértebras adyacentes de cada región. El encaje de los
procesos articulares también ayuda a mantener alineadas las vértebras
adyacentes y previene, en concreto, que una vértebra se deslice
anteriormente sobre la situada debajo.
Características regionales de las vértebras
Cada una de las 33 vértebras es única. No obstante, la mayoría de las vértebras
muestra detalles característicos que las identifican como pertenecientes a una de las
cinco regiones de la columna vertebral (p. ej., las vértebras cervicales se caracterizan
por la presencia de forámenes en sus procesos transversos). En cada región, las caras
articulares se orientan sobre los procesos articulares en una dirección característica
que determina el tipo de movimiento permitido entre vértebras adyacentes y en el
conjunto de la región. Las variaciones regionales en el tamaño y forma del conducto
vertebral se ajustan al grosor variable de la médula espinal. Las principales
características regionales de las vértebras están resumidas en las tablas 2-1 a 2-3 y en
las figuras 2-3 a 2-7.
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FIGURA 2-3. Vértebras cervicales. A y B) Vértebras articuladas. C) Radiografía
lateral (comparado con [A]). D a F) Características óseas de la vértebra cervical
típica.
TABLA 2-1. VÉRTEBRAS CERVICALES
Parte Características
Cuerpo Pequeño y más ancho lateralmente que en sentido
anteroposterior; cara superior cóncava, con proceso unciforme
del cuerpo; cara inferior convexa
Foramen vertebral Grande y triangular
Procesos transversos Forámenes transversos; pequeños o ausentes en C7; las arterias
vertebrales y las venas y plexos simpáticos que las acompañan
pasan a través de estos forámenes (excepto en C7, por donde
solo pasan pequeñas venas vertebrales accesorias); tubérculos
anterior y posterior
Procesos articulares Caras superiores dirigidas superoposteriormente; caras
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inferiores dirigidas inferoanteriormente
Proceso espinoso De C3 a C5, cortas y bífidasa (divididas en dos partes); el
proceso de C6 es largo, pero el de C7 lo es más (C7 recibe la
denominación de vértebra prominente) debido a que comparte
características de las vértebras cervicales y torácicas. Es
considerada como una vértebra de transición entre estas dos
regiones
Atlas (C1) Con forma anular, se asemeja ligeramente a un riñón cuando
se observa desde arriba o desde abajo
No tiene proceso espinoso ni tampoco cuerpo (es diferente el
proceso espinoso del cuerpo); consta de dos masas laterales
conectadas por los arcos anterior y posterior
Las caras articulares superiores, cóncavas, forman las
articulaciones atlanto-occipitales con los cóndilos occipitales;
las caras inferiores, planas, se unen con la vértebra C2 para
formar las articulaciones atlanto-axiales
Axis (C2) Es la vértebra cervical más fuerte
Su característica diferencial es el diente, que se proyecta
superiormente desde el cuerpo y proporciona un pivote
alrededor del cual gira el atlas y mueve el cráneo
Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas y
posteriormente con el ligamento transverso del atlas
aMenos frecuenteen personas afroamericanas.
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FIGURA 2-4. Atlas (C1) y axis (C2). A y B) Características óseas. C y D)
Radiografía anteroposterior con ilustración relacionada. E) Reconstrucción en 3D de
una TC.
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FIGURA 2-5. Vértebras torácicas. Las vértebras torácicas (T1-T12) forman la
parte posterior del esqueleto del tórax y se articulan con las costillas. A)
Características óseas de vértebras típicas. B) Radiografía anteroposterior. C)
Características óseas de la vértebra típica. D) Vértebras articuladas. E) Radiografía
lateral. En el espacio aparente entre los cuerpos vertebrales se asienta el disco
intervertebral.
TABLA 2-2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Parte Características
Cuerpo En forma de corazón; tiene una o dos fositas para la articulación
con la cabeza de una costilla
Foramen vertebral Circular y de menor tamaño que los de las vértebras cervicales
y lumbares con forma de rombo
Procesos transversos Largos y fuertes; se extienden posterolateralmente; su longitud
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disminuye de T1 a T12 (T1-T10 tienen fositas para la
articulación con el tubérculo de las costillas)
Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente
laterales; caras inferiores orientadas anteriormente y
ligeramente mediales
Procesos espinosos Largos; inclinados posteroinferiormente, superponiéndose al
cuerpo vertebral que se encuentra por debajo (a veces por
completo)
FIGURA 2-6. Vértebras lumbares. A y B) Características óseas. C) Radiografía
lateral de la espina lumbar. D) Radiografía lateral de la región L1-L2. Las letras
hacen referencia a las estructuras rotuladas en C. E) Radiografía anteroposterior.
TABLA 2-3. VÉRTEBRAS LUMBARES
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Parte Características
Cuerpo Muy grande, con forma de riñón en una vista superior,
reniforme en la vista superior, más largo y pesado que los de
otras regiones
Foramen vertebral Triangular; mayor que en las vértebras torácicas y menor que
en las vértebras cervicales
Procesos transversos Largos y delgados; proceso accesorio en la cara posterior de la
base de cada proceso
Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteromedialmente (o
medialmente); caras inferiores dirigidas anterolateralmente (o
lateralmente); proceso mamilar en la cara posterior de cada
proceso articular superior
Procesos espinosos Cortos y robustos; en forma de hacha
FIGURA 2-7. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica. B) Radiografía
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posteroanterior. C) Cara posterior. D) Sección coronal a través de los primeros
forámenes sacros.
En los adultos, el sacro, grande y en forma de cuña, está formado por
cinco vértebras sacras fusionadas (fig. 2-7). Proporciona solidez y estabilidad
a la pelvis y transmite el peso corporal hacia la cintura pélvica a través de las
articulaciones sacroilíacas. La base del sacro está formada por la cara
superior de la vértebra S1. Sus procesos articulares superiores se articulan
con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior de
la primera vértebra sacra proyectado anteriormente forma el promontorio
del sacro. En las caras pélvica y dorsal hay cuatro pares de forámenes sacros
para la salida de los ramos de los cuatro primeros nervios sacros y vasos que
los acompañan. La cara pélvica del sacro es lisa y cóncava. Las cuatro líneas
transversas indican dónde se ha producido la fusión de las vértebras sacras.
La cara posterior del sacro es rugosa y convexa. Los procesos espinosos
fusionados forman la cresta sacra media. Los procesos articulares
fusionados forman las crestas sacras intermedias y los vértices fusionados
de los procesos transversos forman las crestas sacras laterales. El hiato del
sacro, en forma de V invertida, es el resultado de la ausencia de las láminas
y procesos espinosos de las vértebras S4 y S5. El hiato conduce al interior
del conducto del sacro, el extremo inferior del conducto vertebral. Los
cuernos del sacro, que representan los procesos articulares inferiores de la
vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y
constituyen una guía útil para localizarlo. La cara lateral del sacro tiene una
cara articular en forma de pabellón auricular que participa en la articulación
sacroilíaca. Las cuatro vértebras del cóccix, con forma cónica, son los restos
del esqueleto de la eminencia caudal semejante a una cola embrionaria. Las
tres vértebras distales se fusionan hacia la mitad de la vida del individuo para
formar el cóccix, un hueso semejante a un pico que se articula con el sacro.
C U A D R O C L Í N I C O
Espina bífida
Una anomalía congénita frecuente en la columna vertebral es la espina
bífida oculta, en la cual los arcos neurales de L5 y/o S1 no se
desarrollan normalmente y no se fusionan por detrás del conducto
vertebral. Este defecto óseo, presente en más del 24 % de la población, está
oculto por la piel, pero su presencia puede estar indicada por un mechón de pelo.
La mayoría de los niños con este tipo menor de espina bífida sufren problemas en
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el dorso (Moore et al., 2016). En los tipos graves de espina bífida, o espina
bífida quística, uno o más arcos vertebrales no se desarrollan por completo (fig.
C2-2). La espina bífida quística se asocia con hernia de las meninges
(meningocele) y/o de la médula espinal (mielomeningocele). Normalmente, en los
casos graves de mielomeningocele suele haber síntomas neurológicos (p. ej.,
parálisis de los miembros y trastornos en el control de los esfínteres).
FIGURA C2-2. Espina bífida quística con mielomeningocele.
Laminectomía
Una laminectomía es la escisión quirúrgica de uno o más procesos
espinosos y sus láminas de soporte en una determinada región de la
columna vertebral (1 en la fig. C2-3), normalmente también comporta
la extirpación de la mayor parte del arco vertebral mediante la sección transversal
de los pedículos (2 en la fig. C2-3). Las laminectomías proporcionan acceso al
conducto vertebral para aliviar la presión sobre la médula espinal o las raíces
nerviosas, provocada normalmente por un tumor, una hernia de un disco IV o una
hipertrofia (crecimiento excesivo) ósea.
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FIGURA C2-3. Laminectomía.
Fracturas de las vértebras
Las fracturas y las fracturas-luxaciones de la columna vertebral
normalmente son el resultado de flexiones violentas súbitas, como
ocurre en un accidente de automóvil. La lesión más corriente es una
fractura por compresión o aplastamiento del cuerpo de una o más vértebras. Si
además de la compresión hay un violento movimiento anterior de la vértebra, esta
puede desplazarse anteriormente sobre la inferior a ella. Normalmente, este
desplazamiento luxa y fractura las caras articulares entre las dos vértebras y
rompe los ligamentos interespinosos. Las lesiones por flexión de la columna
vertebral más graves se acompañan de lesiones irreparables de la médula espinal.
Fractura y dislocación del atlas
Las fuerzas verticales (como ocurre al chocar contra el fondo de la
piscina en accidentes de salto de trampolín) comprimen las masas
laterales entre los cóndilos occipitales y el axis los separa, fracturando
uno o ambos arcos anteriores o posteriores (fig. C2-4 A). Si la fuerza es
suficiente, también se romperá el ligamento transverso que los une (fig. C2-4 B).
Por si misma, la fractura de Jefferson o por estallido no necesariamente causará
una lesión de la médula espinal porque las dimensiones del anillo óseo aumentan
realmente. Sin embargo, es más probable una lesión medular si se ha roto
también el ligamento transverso.
FIGURA C2-4. Fractura de Jefferson del atlas (estallido). Las flechas rojas
indican fracturas.
Luxación de las vértebras
Los cuerpos de las vértebras cervicales pueden luxarse en los
traumatismos cervicales por fuerzasmenores que las que se requieren
para su fractura. Debido a la amplitud del conducto vertebral en la
región cervical, puede producirse una ligera luxación sin que se dañe la médula
espinal. Si la luxación no provoca el «encabalgamiento de las caras articulares»
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con bloqueo de los procesos articulares desplazados, las vértebras cervicales
pueden autorreducirse («reposicionarse») de manera que una radiografía quizá no
muestre que se ha lesionado la médula. Una RM puede revelar la lesión de los
tejidos blandos.
La hiperextensión grave del cuello (lesión por «latigazo») puede ocurrir en
las colisiones por alcance por detrás en vehículos a motor, especialmente cuando
el reposacabezas está demasiado bajo. En este tipo de lesiones por
hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior queda intensamente distendido
y puede desgarrarse.
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FIGURA C2-5. Espondilólisis y espondilolistesis.
Las luxaciones de las vértebras en las regiones torácica y lumbar son poco
frecuentes debido al engranaje de sus procesos articulares; sin embargo, debido a
la abrupta transición de la relativamente rígida región torácica a la mucho más
móvil región lumbar, T11 y T12 son las vértebras no cervicales que se fracturan
con mayor frecuencia.
Las fracturas de las partes interarticulares de las láminas vertebrales de L5
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(espondilólisis de L5 [fig. C2-5 A y B]) pueden provocar el desplazamiento
anterior del cuerpo vertebral de L5 en relación con el sacro (vértebra S1), es
decir, espondilolistesis (fig. C2-5 C). La espondilólisis de L5, o la susceptibilidad
a esta, puede ser el resultado de un fallo del centro de L5 para unirse
adecuadamente con los arcos neurales durante el desarrollo. La espondilolistesis
en la articulación L5-S1 puede provocar presión sobre los nervios espinales de la
cola de caballo cuando estos pasan hacia el interior de la parte superior del sacro,
causando dolor lumbar y en el miembro inferior (fig. C2-5 C). La intrusión del
cuerpo de L5 en la abertura superior de la pelvis reduce el diámetro
anteroposterior de la abertura pélvica superior.
La hiperextensión grave tiene mayor probabilidad de dañar las partes
posteriores de las vértebras (los arcos vertebrales y sus procesos). La
hiperextensión grave del cuello (p. ej., como la que ocurre en lesiones
relacionadas con el submarinismo) puede comprimir el arco posterior de la
vértebra C1 entre el hueso occipital y la vértebra C2. En estos casos,
normalmente la vértebra C1 se rompe por uno o ambos surcos de las arterias
vertebrales. El ligamento longitudinal anterior y el anillo fibroso adyacente del
disco IV C2-C3 también pueden romperse. Si sucede esto, el cráneo, C1 y C2 se
separan del resto del esqueleto axial, y normalmente se afecta la médula espinal.
Las personas con esta lesión raramente sobreviven.
Estenosis espinal lumbar
Con este nombre se designa la estenosis (estrechamiento) del foramen
vertebral en una o más vértebras lumbares (fig. C2-6). Sin embargo, la
estenosis de un solo foramen vertebral lumbar puede comprimir una o
más raíces de los nervios espinales que ocupan el conducto vertebral. El
tratamiento quirúrgico puede consistir en una laminectomía descompresiva. Este
proceso puede ser una anomalía hereditaria que predisponga al sujeto a cambios
degenerativos relacionados con el envejecimiento, como la protrusión del disco
IV. Cuando la protrusión del disco IV se produce en un paciente con estenosis
espinal, afecta aún más al tamaño del conducto vertebral, como ocurre en la
proliferación artrósica y en la degeneración ligamentosa. También debe señalarse
que el tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando a medida que se
desciende en la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los
forámenes IV va disminuyendo.
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FIGURA C2-6. Estenosis espinal.
Osteoporosis del cuerpo vertebral
La osteoporosis del cuerpo vertebral es un trastorno metabólico común
que se detecta a menudo en el curso de un estudio radiológico
sistemático. Es consecuencia de una desmineralización neta de los
huesos por alteración del equilibrio normal entre el depósito y la resorción de
calcio. A consecuencia de ello disminuye la calidad del hueso y se atrofia el
tejido óseo. Aunque la osteoporosis afecta a todo el sistema óseo, las áreas más
afectadas son el cuello del fémur, el cuerpo de las vértebras, los metacarpianos
(huesos de la mano) y el radio, que se vuelven débiles, quebradizos y propensos a
las fracturas.
En las radiografías tomadas durante la osteoporosis precoz o moderada se
observa una desmineralización, que se pone de manifiesto por la menor
radiodensidad del hueso trabecular (esponjoso) de los cuerpos vertebrales, lo que
da lugar a que el hueso cortical aparezca relativamente destacado (fig. C2-7 A y
B). La osteoporosis afecta de forma especial a las trabéculas horizontales del
hueso esponjoso del cuerpo vertebral (v. fig. C2-9 A). Por lo tanto, pueden
observarse líneas verticales que reflejan la pérdida de las trabéculas horizontales
de sostén y el engrosamiento de los puntales verticales (fig. C2-7 A). En las
radiografías practicadas en fases tardías pueden apreciarse colapsos vertebrales
(fracturas por compresión) y aumento de la cifosis torácica (fig. 2-7 C). La
osteoporosis del cuerpo vertebral se produce en todas las vértebras, pero es más
frecuente en las torácicas y es un hallazgo especialmente habitual en la mujer
posmenopáusica.
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FIGURA C2-7. Osteoporosis de los cuerpos vertebrales.
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Columna vertebral
Se pueden observar los procesos espinosos de la porción superior del dorso
cuando este está flexionado (fig. A2-2 A y B), pero la mayoría de estos pueden
palparse, incluso en individuos obesos, ya que normalmente la grasa no se
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acumula en la línea media. Aunque el proceso espinoso de C7 es habitualmente
el proceso visible más superior (de ahí el nombre de vértebra prominente), el
proceso espinoso de T1 puede ser el más prominente. Los procesos espinosos de
C2-C6 pueden palparse en el surco nucal entre los músculos del cuello; los
procesos espinosos de C3-C5 están separados de la superficie por el ligamento
nucal, lo que los hace más difíciles de palpar. C1 no tiene proceso espinoso.
También son palpables los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7.
Las de C1 pueden palparse mediante presión profunda posteroinferior a los
vértices de los procesos mastoides de los huesos temporales (relieves óseos
posteriores a las orejas).
Cuando el cuello y el dorso están flexionados, se pueden observar y palpar
los procesos espinosos de las vértebras superiores, de superior a inferior,
empezando en el proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos
torácicos no indican el nivel de los correspondientes cuerpos vertebrales ya que
se solapan a la vértebra situada por debajo (se sitúan en el nivel de esa vértebra).
En la región torácica, a cada lado de los procesos espinosos, normalmente pueden
palparse los procesos transversos de las vértebras torácicas; en los individuos
delgados, pueden palparse las costillas, desde el tubérculo al ángulo de la costilla,
al menos en la parte inferior del dorso (inferior a la escápula).
Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y fáciles de
observar cuando se flexiona el tronco (fig. A2-2 B) y pueden palparse en el surco
medio posterior (fig. A2-2 C). Una línea horizontal que une los puntos más altos
de las crestas ilíacas pasa a través del vértice del proceso espinoso de L4 y del
disco IV L4-L5. Este es un punto de referencia que se utiliza cuando se ha de
realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cerebroespinal
(v. cuadro clínico más adelante). Los procesos transversosestán cubiertos con
gruesos músculos y, a veces, pueden palparse o no.
El proceso espinoso de S2 se sitúa en el centro de una línea trazada entre las
espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyos de la piel formados
por la inserción de la piel y la fascia profunda en estas espinas (fig. A2-2 C y D).
Este nivel indica la extensión inferior del espacio subaracnoideo (cisterna
lumbar). La cresta sacra media puede palparse en la línea media, inferior al
proceso espinoso de L5 (fig. 2-7). El hiato del sacro puede palparse en el
extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea, entre
las nalgas. Clínicamente, el cóccix se examina con un dedo enguantado situado
en el canal anal, pudiendo palparse su vértice aproximadamente a 2,5 cm
posterosuperiormente al ano. El triángulo sacro está formado por las líneas que
unen las espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura
interglútea. El triángulo sacro, que delimita el sacro, es un área frecuente de dolor
resultante de esguinces en la parte inferior del dorso.
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FIGURA A2-2. A y B) Cuello y dorso flexionados y las escápulas
traccionadas. C y D.
Articulaciones de la columna vertebral
Las articulaciones de la columna vertebral incluyen las de los cuerpos vertebrales, las
de los arcos vertebrales, las craneovertebrales, las costovertebrales (v. cap. 4) y las
sacroilíacas (v. cap. 6).
ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones
cartilaginosas secundarias) estructuradas para soportar peso y tener resistencia. Las
superficies articulares de vértebras adyacentes están conectadas por discos IV y
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ligamentos (fig. 2-8). Los discos IV, interpuestos entre los cuerpos de vértebras
adyacentes, proporcionan uniones fuertes entre los cuerpos vertebrales. Además de
permitir el movimiento entre vértebras adyacentes, los discos presentan una
deformación elástica, que les permite actuar como amortiguadores. Cada disco IV
consta de un anillo fibroso, una parte fibrosa externa, y una masa central gelatinosa,
el núcleo pulposo.
El anillo fibroso está constituido por laminillas concéntricas de
fibrocartílago que forman la circunferencia del disco IV. Los anillos se
insertan en los rebordes epifisarios redondeados de las caras intervertebrales
(articulares) de los cuerpos vertebrales (fig. 2-8 C). Las fibras que forman
cada laminilla discurren oblicuamente de una a otra vértebra; las fibras de
una laminilla se disponen, normalmente, en ángulo recto respecto a las de las
laminillas adyacentes.
FIGURA 2-8. Estructura y función de los discos intervertebrales (IV).
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El núcleo pulposo es la porción central del disco IV (fig. 2-8). Al nacer,
los núcleos poseen alrededor de un 85 % de agua. Los núcleos pulposos se
vuelven más anchos cuando se comprimen y más delgados cuando se tensan
o estiran. Durante el movimiento de la columna vertebral (p. ej., flexión
anterior y lateral, extensión, rotación), en un mismo disco se producen
compresiones y tensiones simultáneamente; el núcleo turgente actúa como
un fulcro semilíquido (fig. 2-8 D a F). Con la edad, los núcleos pulposos se
deshidratan y pierden elastina y proteoglucanos al tiempo que ganan
colágeno y, finalmente, se secan y se hacen granulosos. Como resultado, los
discos IV pierden su turgencia y se endurecen, con lo que se vuelven más
resistentes a la deformación. Cuando ocurre esto, el anillo asume una gran
parte de la carga vertical y las tensiones y compresiones asociadas.
Las laminillas del anillo se engruesan con la edad y a menudo desarrollan
fisuras y cavidades. Dado que las laminillas del anillo fibroso son delgadas y
menos numerosas en la parte posterior que las situadas anterior y
lateralmente, el núcleo pulposo no está centrado en el disco, sino que se sitúa
más hacia atrás (fig. 2-8 C). El núcleo pulposo es avascular. Recibe sus
nutrientes por difusión de los vasos sanguíneos de la periferia del anillo
fibroso y el cuerpo vertebral.
Entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) no hay disco IV. El disco
funcional más inferior se encuentra entre las vértebras L5 y S1. Los discos
varían de espesor entre las diferentes regiones; son más gruesos en las
regiones cervical y lumbar y más delgados en la región torácica superior. Su
espesor relativo está relacionado con el grado de movimiento, y sus formas
variables generan las curvaturas secundarias de la columna vertebral. Los
discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar y de
grosor más uniforme en la región torácica.
Las «articulaciones» uncovertebrales (de Luschka) se localizan entre
los ganchos del cuerpo (procesos unciformes) de las vértebras C3-C6 y las
superficies biseladas inferolaterales de los cuerpos vertebrales
inmediatamente superiores (fig. 2-9). Las articulaciones se hallan en los
bordes laterales y posterolaterales de los discos IV. Las superficies que se
articulan de estas estructuras semejantes a articulaciones están cubiertas de
cartílago y contienen una cápsula llena de líquido. Algunos autores las
consideran articulaciones sinoviales, otros las tienen por espacios
degenerativos en los discos (fisuras) ocupados por líquido extracelular. Las
articulaciones uncovertebrales son lugares frecuentes de formación de
espolones (proyecciones óseas) que pueden causar dolor cervical.
El ligamento longitudinal anterior es una banda fibrosa, fuerte y ancha,
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que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales y
discos IV (figs. 2-8 A y 2-10 A). El ligamento se extiende desde la cara
pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 (atlas) y el
hueso occipital, anterior al foramen magno. El ligamento longitudinal
anterior mantiene la estabilidad de las articulaciones intervertebrales y limita
la extensión de la columna vertebral.
El ligamento longitudinal posterior es una banda más estrecha, un poco
más débil que el anterior. El ligamento discurre dentro del conducto
vertebral, a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (fig. 2-10
A y C). Se une principalmente a los discos IV y en menor medida a los
bordes posteriores de los cuerpos vertebrales desde C2 (axis) hasta el sacro.
El ligamento longitudinal posterior ayuda a prevenir la hiperflexión de la
columna vertebral y la hernia posterior de los discos IV. Está ampliamente
inervado con terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor).
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FIGURA 2-9. Articulaciones uncovertebrales. Estas articulaciones se encuentran
en el borde posterolateral de los discos intervertebrales cervicales.
ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES
Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias (v.
fig. 2-6). Se trata de articulaciones sinoviales planas entre los procesos articulares
superior e inferior de vértebras adyacentes. Cada articulación está rodeada por una
delgada cápsula articular laxa, que se une a los bordes de las caras articulares de los
procesos articulares de vértebras adyacentes (fig. 2-10 C). Diversos ligamentos
accesorios unen las láminas, los procesos transversos y espinosos y ayudan a
estabilizar las articulaciones. Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos
de deslizamiento entre los procesos articulares; la forma y disposición de las
superficies articulares determinan el tipo de movimiento posible. Las articulaciones
cigapofisarias están inervadas por ramos articulares que se originan de ramos
mediales de los ramos posteriores de nervios espinales (fig. 2-11). Cada ramo
articular inerva dos articulaciones adyacentes; por tanto, cada articulación está
inervada por dos nervios.
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https://booksmedicos.orgFIGURA 2-10. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se han
cortado los pedículos de las vértebras superiores y se han extirpado sus cuerpos.
También se muestran una costilla y su articulación costovertebral y ligamentos
asociados. B) En esta sección transversal de un disco IV y ligamentos asociados, se
ha extirpado el núcleo pulposo para mostrar la placa de cartílago hialino que cubre la
cara superior del cuerpo vertebral. C) Se ha extirpado el arco vertebral de la vértebra
superior para mostrar el ligamento longitudinal posterior. D) Ligamentos de la región
cervical.
LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES
INTERVERTEBRALES
Las láminas de arcos vertebrales adyacentes están unidas mediante un ancho tejido
fibroelástico amarillento pálido, los denominados ligamentos amarillos, que se
extienden casi verticalmente desde la lámina situada por encima a la de debajo (fig.
2-10 A). Los ligamentos unen las láminas de vértebras adyacentes, formando
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secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos
amarillos resisten la separación de las láminas vertebrales conteniendo la flexión
brusca de la columna vertebral y previenen de este modo la lesión de los discos IV.
Los fuertes y elásticos ligamentos amarillos ayudan a preservar las
curvaturas normales de la columna vertebral y a enderezarla después de su
flexión. Los procesos espinosos adyacentes están unidos por los delicados,
casi membranosos, ligamentos interespinosos y el fuerte y fibroso
ligamento supraespinoso (fig. 2-10 B y C). Este último ligamento se
fusiona superiormente con el ligamento nucal, el fuerte ligamento medio del
cuello (nuca hace referencia al dorso del cuello; fig. 2-10 D). El ligamento
nucal está constituido por tejido fibroelástico engrosado que se extiende
desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del foramen
magno hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Dada la
escasa longitud de los procesos espinosos de C3-C5, el ligamento nucal
sustituye al hueso para proporcionar inserción a los músculos.
FIGURA 2-11. Inervación de las articulaciones cigapofisarias.
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ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES
Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articulaciones atlanto-occipitales,
entre el atlas (vértebra C1) y el hueso occipital del cráneo, y las articulaciones
atlanto-axiales, entre las vértebras C1 y C2. El prefijo griego atlanto-hace referencia
al atlas y proviene de Atlas, el titán que cargaba la esfera celeste sobre sus hombros,
algo muy parecido a cómo la vértebra C1 sostiene el cráneo. Estas articulaciones
craneovertebrales son articulaciones sinoviales que carecen de discos IV. Su diseño
permite un grado de movimiento más amplio que el del resto de la columna vertebral.
ARTICULACIONES ATLANTO-OCCIPITALES
Las articulaciones atlanto-occipitales, entre las masas laterales de C1 (atlas) y los
cóndilos occipitales (fig. 2-12 C), permiten la inclinación de la cabeza, como ocurre
con la flexión y extensión del cuello cuando indicamos aprobación (movimiento del
«sí», v. fig. de la tabla 2-9). El movimiento principal es la flexión, con una ligera
flexión lateral (inclinación lateral) y rotación. Estas articulaciones también permiten
la inclinación oblicua. Las articulaciones atlanto-occipitales son articulaciones
sinoviales de tipo elipsoideo (condíleo) y poseen cápsulas articulares delgadas y
laxas. El cráneo y C1 también están conectados por las membranas atlanto-
occipitales anterior y posterior, que se extienden desde los arcos anterior y
posterior de C1 hasta los bordes anterior y posterior del foramen magno (fig. 2-12 B).
Las membranas atlanto-occipitales anterior y posterior ayudan a prevenir los
movimientos excesivos de estas articulaciones.
ARTICULACIONES ATLANTO-AXIALES
Hay tres articulaciones atlanto-axiales o atlanto-axoideas: dos (derecha e izquierda)
articulaciones atlanto-axiales laterales entre las masas laterales de C1 y las caras
articulares superiores de C2 (fig. 2-12 C), y una articulación atlanto-axial media
entre el diente de C2 y el arco anterior y el ligamento transverso del atlas (fig. 2-12 A
y B). La articulación atlanto-axial media es una articulación trocoide, mientras que
las articulaciones atlanto-axiales laterales son articulaciones sinoviales planas. El
movimiento conjunto de las tres articulaciones atlanto-axiales permite a la cabeza
girar de uno a otro lado, como cuando rotamos la cabeza para indicar desaprobación
(movimiento del «no»). Durante este movimiento, el cráneo y la vértebra C1 rotan
sobre C2, como una sola unidad. Durante la rotación de la cabeza, el diente de C2
actúa de pivote, que está sujeto en un anillo formado anteriormente por el arco
anterior del atlas y posteriormente por el ligamento transverso del atlas (v. fig. de la
tabla 2-10).
El ligamento transverso del atlas es un fuerte cordón fibroso que se
extiende entre los tubérculos de las caras mediales de las masas laterales de
la vértebra C1 (fig. 2-12 A). Orientados verticalmente, pero más débiles, los
fascículos longitudinales superior e inferior discurren desde el ligamento
transverso del atlas hacia el hueso occipital, superiormente, y hacia el cuerpo
de C2, inferiormente. Juntos, el ligamento transverso y los fascículos
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longitudinales forman el ligamento cruciforme, así denominado debido a su
semejanza con una cruz (fig. 2-12 C).
Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente a los
bordes laterales del foramen magno. Estos cortos cordones redondeados unen
el cráneo a la vértebra C2 y sirven como ligamentos de contención, que
previenen la rotación excesiva de las articulaciones.
La membrana tectoria, la fuerte prolongación superior del ligamento
longitudinal posterior, cruza la articulación atlanto-axial media y, a través del
foramen magno, llega hasta el suelo central de la cavidad craneal. Discurre
desde el cuerpo de C2 hasta la cara interna del hueso occipital y cubre los
ligamentos alares y transverso del atlas (fig. 2-12 B y C).
Movimientos de la columna vertebral
Los posibles movimientos de la columna vertebral son (figura 2-13): flexión,
extensión, flexión lateral (inclinación lateral) y rotación (torsión). El grado de
movimiento de la columna vertebral varía de acuerdo con la región y el individuo.
Con la edad, el grado de movimiento normal posible en adultos jóvenes sanos se
reduce generalmente un 50 % o más. La movilidad de la columna es principalmente
el resultado de la compresibilidad y elasticidad de los discos IV. El grado de
movimiento de la columna vertebral está limitado por:
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FIGURA 2-12. Articulaciones craneovertebrales. A) Ligamentos de las
articulaciones atlanto-occipitales y atlanto-axiales. El amplio foramen vertebral del
atlas (vértebra C1) está dividido en dos agujeros por el ligamento transverso del atlas.
El agujero posterior, más grande, es para el paso de la médula espinal, mientras el
agujero anterior, más pequeño, es para el diente del axis (vértebra C2). B) En la
hemisección de la región craneovertebral se observan las articulaciones medias y las
continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos
longitudinales en dicha región. C) Fascículos del ligamento cruciforme.
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FIGURA 2-13. Movimientos de la columna vertebral.
El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los discos IV.
La forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias.
La tensión de las cápsulas articulares de las caras articulares.
La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (como los ligamentos
amarillos y el ligamento longitudinal posterior).
La unión con la caja torácica (costillas).
El volumen de los tejidos circundantes.
Los músculos del dorso que producen los movimientos de la columna
vertebral sedescriben más adelante; no obstante, los movimientos no son
producidos exclusivamente por ellos. Están ayudados por la gravedad y la
acción de los músculos anterolaterales del abdomen (p. ej., músculos recto
del abdomen y oblicuo del abdomen; v. tabla 2-8). Los movimientos entre
vértebras adyacentes tienen lugar en los núcleos pulposos elásticos de los
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discos IV y en las articulaciones cigapofisarias.
La orientación de estas últimas articulaciones permite algunos
movimientos y restringe otros. Aunque los movimientos entre vértebras
adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo en la región torácica, la
suma de todos ellos produce un considerable grado de movimiento de la
columna vertebral en conjunto (p. ej., cuando se flexiona al tocar los dedos
de los pies con los de las manos). Los movimientos de la columna vertebral
son más amplios en las regiones cervical y lumbar que en las otras. La
flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son
especialmente amplias debido a que:
Los discos IV, aunque se consideran más delgados que los otros discos, son
relativamente gruesos para el pequeño tamaño de los cuerpos vertebrales de
esta región.
Las caras articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente
grandes y los planos articulares son casi horizontales.
Las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias son laxas.
El cuello es relativamente delgado (con menor volumen de tejidos blandos
circundantes).
La flexión de la columna vertebral es mayor en la región cervical. Los
planos articulares de la región lumbar orientados sagitalmente están
adecuados para la flexión y la extensión. La extensión de la columna
vertebral es más marcada en la región lumbar y normalmente más amplia que
la flexión; no obstante, en esta zona el encaje de los procesos articulares
previene la rotación. La región lumbar, al igual que la cervical, tiene grandes
discos IV (el mayor de ellos se encuentra aquí) en relación con el tamaño de
los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es mayor
en las regiones cervical y lumbar.
En contraposición, la región torácica tiene discos IV relativamente
delgados para el tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta parte de la
columna vertebral también se consigue una relativa estabilidad mediante su
conexión con el esternón por medio de las costillas y los cartílagos costales.
Aquí los planos articulares se sitúan sobre un arco centrado sobre el cuerpo
vertebral (v. fig. 2-5 A), lo que permite la rotación en la región torácica. Esta
rotación de la parte superior del tronco, en combinación con la permitida en
la región cervical y en las articulaciones atlanto-axiales, permite la torsión
del esqueleto axial que se produce cuando se mira hacia atrás por encima del
hombro (v. parte E de la tabla 2-8). Sin embargo, la flexión, incluso la
lateral, es limitada en la región torácica.
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Vascularización de la columna vertebral
Las vértebras están irrigadas por las ramas periósticas y centrales de las principales
arterias cervicales y segmentarias y sus ramas espinales. Las ramas espinales que
irrigan las vértebras son ramas de las arterias (fig. 2-14):
Vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello.
Intercostales posteriores en la región torácica.
Subcostales y lumbares en el abdomen.
Iliolumbares y sacras media y laterales en la pelvis.
Las ramas periósticas y centrales se originan de estas arterias cuando
cruzan las superficies externas (anterolaterales) de las vértebras. Las ramas
espinales penetran por los forámenes IV y se dividen en ramas anterior y
posterior (anterior y posterior del conducto vertebral) que discurren hacia el
cuerpo vertebral y el arco vertebral, respectivamente, y dan origen a ramas
ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas del canal
medular de los niveles adyacentes. Las ramas anteriores del conducto
vertebral envían arterias nutricias hacia los cuerpos vertebrales. Las ramas
espinales se continúan como arterias radiculares terminales que se
distribuyen hacia las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus
cubiertas o como arterias medulares segmentarias que se continúan hacia la
médula espinal.
FIGURA 2-14. Irrigación sanguínea de las vértebras.
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Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna
vertebral tanto interna (plexo venoso vertebral interno) como externamente
(plexo venoso vertebral externo) respecto al conducto vertebral (fig. 2-15).
Las grandes y tortuosas venas basivertebrales se forman en el interior de los
cuerpos vertebrales y emergen por forámenes situados en sus superficies
(sobre todo en la cara posterior) y drenan en el plexo venoso vertebral
externo y especialmente en el interno. Las venas IV reciben venas desde la
médula espinal y plexos venosos vertebrales a medida que acompañan a los
nervios espinales a través de los forámenes IV para drenar en las venas
vertebrales del cuello y venas segmentarias del tronco.
Nervios de la columna vertebral
Además de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por ramos articulares de los
ramos mediales de los ramos posteriores), la columna vertebral está inervada por
ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (fig. 2-16). La mayoría de
estos ramos discurren hacia atrás a través del foramen IV, pero algunos de ellos
permanecen fuera del conducto vertebral. Los ramos situados fuera del conducto
inervan los anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior; los que se encuentran
dentro del conducto inervan el periostio, los ligamentos amarillos, los anillos fibrosos
posteriormente, el ligamento longitudinal posterior, la duramadre espinal y los vasos
sanguíneos del interior del conducto vertebral.
FIGURA 2-15. Drenaje venoso de la columna vertebral.
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FIGURA 2-16. Inervación del periostio, de los ligamentos de la columna
vertebral y de las meninges.
C U A D R O C L Í N I C O
Hernias del núcleo pulposo
La hernia o protrusión del núcleo pulposo, gelatinoso, en el interior o a
través del anillo fibroso es una causa reconocida de dolor lumbar
(lumbalgia) y en el miembro inferior. Si se ha producido la
degeneración del ligamento longitudinal posterior y el desgaste del anillo fibroso,
el núcleo pulposo puede herniarse en el interior del conducto vertebral y
comprimir la médula espinal o las raíces de los nervios espinales en la cola de
caballo (fig. C2-8). Normalmente, las hernias se producen posterolateralmente,
donde el anillo es relativamente delgado y no recibe refuerzos de los ligamentos
longitudinales posterior o anterior. Una hernia posterolateral es más probable que
sea sintomática debido a la proximidad de las raíces de los nervios espinales.
El dolor lumbar localizado de una hernia discal es el resultado de la presión
sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso y de la
inflamación local, provocada por la irritación química de sustancias liberadas por
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el núcleo pulposo roto. El dolor crónico se origina por la compresión, provocada
por la hernia discal, de las raíces del nervio espinal y es referido al área
(dermatoma) inervada por ese nervio. La hernia posterolateral es más frecuente
en la región lumbar; aproximadamente el 95 % de las protrusiones ocurre en los
niveles L4-L5 o L5-S1. En pacientes de edad avanzada, las raíces nerviosas son
comprimidas más fácilmente a su salida, por el aumento de osificación
(osteófitos) del foramen IV. La ciática, dolor lumbar y de cadera, que irradia
hacia abajo desde el dorso del muslo hacia la pierna, a menudo está causada por
hernias discales lumbares u osteófitos que comprimen a los componentes L5 o S1
del nervio isquiático. Las raíces del nervio espinal descienden hasta el foramen
IV en el que emergerá el nervio espinalformado por su fusión. El nervio que sale
por un foramen IV determinado pasa a través de la mitad superior del foramen
óseo y de este modo se sitúa por encima y no resulta afectado por una hernia
discal a ese nivel. Sin embargo, las raíces nerviosas que discurren por el foramen
IV inmediatamente inferior, pasan de un modo directo a través del área herniada;
es decir, la hernia del disco L4-L5 afecta a la raíz del nervio L5 (fig. C2-8 D).
Los síntomas que producen las protrusiones de los discos IV ocurren en la
región cervical casi tan a menudo como en la región lumbar. En está misma
región, los discos IV se sitúan centralmente en el borde anterior del foramen IV,
por lo que una hernia discal comprime el nervio que sale a ese nivel. No obstante,
hay que recordar que los nervios espinales cervicales salen por encima de la
vértebra del mismo número. Las protrusiones discales cervicales provocan dolor
cervical, en el hombro, el brazo y la mano.
Rotura del ligamento transverso del atlas
Cuando el ligamento transverso del atlas se rompe, el diente del axis se
encuentra libre, provocando una subluxación atlanto-axial o una
luxación incompleta de la articulación atlanto-axial media. Cuando se
produce una luxación completa, el diente del axis puede dirigirse hacia la parte
superior de la médula espinal cervical, y provocar tetraplejía (parálisis de los
cuatro miembros), o hacia el interior de la médula del encéfalo, y causar la
muerte.
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FIGURA C2-8. Herniación del núcleo pulposo.
Rotura de los ligamentos alares
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Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del
atlas. En consecuencia, la flexión y rotación combinadas de la cabeza
pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un
ligamento alar provoca un incremento del grado de movimiento hacia el lado
opuesto de un 30 %.
Efecto del envejecimiento sobre las vértebras
Durante la época media de la vida y la vejez disminuyen globalmente la
densidad y la fortaleza óseas, sobre todo en la parte central del cuerpo
vertebral, de tal modo que las caras superior e inferior de las vértebras
se vuelven cada vez más cóncavas (fig. C2-9 A). Los núcleos pulposos se
deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos, e incrementan su colágeno. A
consecuencia de ello, los discos IV pierden su turgencia y se hacen más duros y
resistentes a la deformación. Las laminillas del anillo se engruesan y a menudo
aparecen fisuras y cavidades. Aunque los bordes de los cuerpos vertebrales
adyacentes pueden acercarse entre sí a medida que las caras superior e inferior se
hacen cóncavas, se ha observado que los discos IV aumentan de tamaño con los
años. No solo se hacen más convexos, sino que entre los 20 y 70 años de edad, su
diámetro anteroposterior aumenta (Bogduk, 1997). El envejecimiento de los
discos IV, combinado con el cambio morfológico de las vértebras, da lugar a que
aumenten las fuerzas compresivas en la periferia de los cuerpos vertebrales,
donde se unen los discos. En respuesta, suelen desarrollarse espolones óseos
(osteófitos) en torno a los bordes del cuerpo vertebral (fig. C2-9 B).
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FIGURA C2-9. Efectos del envejecimiento sobre las vértebras.
Lesiones y alteraciones de las articulaciones cigapofisarias
Cuando las articulaciones cigapofisarias se lesionan o desarrollan
osteófitos con el envejecimiento (artrosis), los nervios espinales
relacionados resultan afectados. Esto provoca dolor a lo largo del patrón
de distribución de los dermatomas y espasmos en los músculos derivados de los
miotomas asociados (un miotoma consta de todos los músculos o partes de ellos
que reciben inervación de un nervio espinal). La denervación de las
articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que puede usarse
para el tratamiento de la lumbalgia (dolor lumbar) causada por la alteración de
estas articulaciones. Los nervios se seccionan cerca de las articulaciones o se
destruyen mediante rizólisis percutánea por radiofrecuencia (disolución de la
raíz) (fig. C2-10). El proceso de denervación se dirige a los ramos articulares de
los dos ramos posteriores de los nervios espinales adyacentes, ya que cada
articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio
suprayacente.
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FIGURA C2-10. Neurotomía por radiofrecuencia de los nervios del ramo
medial (L3, L4). AF, articulación facetaria; P, pedículo; PAS, proceso articular
superior; PE, proceso espinoso; PT, proceso transverso; R, radiofrecuencia.
Dorsalgia (dolor de espalda)
La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular, es un gran
problema clínico, que ocupa el segundo lugar tras el resfriado común
como motivo principal de consulta médica. En términos de los factores
de salud que causan pérdidas de días de trabajo, la dorsalgia ocupa el segundo
lugar después de la cefalea.
Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen
de dolor:
Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los
discos IV.
Meninges: cubiertas de la médula espinal.
Articulaciones sinoviales: cápsulas de las articulaciones cigapofisarias.
Músculos: intrínsecos del dorso.
Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los forámenes IV.
De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por los ramos
meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por
los ramos posteriores (ramos articulares y musculares). El dolor procedente del
tejido nervioso, es decir, causado por compresión o irritación de los nervios
espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor referido, que se percibe como
procedente del área cutánea o subcutánea (dermatoma) inervada por ese nervio,
aunque puede acompañarse de un dolor localizado.
La lumbalgia (que se percibe como procedente de la espalda) suele ser un
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dolor muscular, articular o fibroesquelético. El dolor muscular está relacionado
normalmente con espasmos reflejos que producen isquemia, a menudo por
defensa muscular (contracción en previsión del dolor). El dolor procedente de las
articulaciones cigapofisarias suele asociarse con el envejecimiento (artrosis) o
con enfermedad (artritis reumatoide) de las articulaciones. El dolor causado por
fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos
y articulaciones. El dolor agudo después de una fractura es principalmente
perióstico, mientras que el dolor de las luxaciones es ligamentoso.
El dolor agudo localizado por una hernia de disco IV procede sin duda del
anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento
longitudinal posterior. En estos últimos casos, el dolor es dirigido inicialmente
por los ramos meníngeos de los nervios espinales.
MÉDULA ESPINAL Y MENINGES
La médula espinal, las meninges espinales, las raíces de los nervios espinales y las
estructuras vasculonerviosas que las abastecen se hallan en el conducto vertebral (fig.
2-17). La médula espinal, el principal centro reflejo y vía de conducción de
estímulos entre el cuerpo y el encéfalo, es una estructura cilíndrica ligeramente
aplanada anterior y posteriormente. Está protegida por las vértebras y sus ligamentos
y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cerebroespinal (LCE). La
médula espinal se inicia como continuación del bulbo raquídeo, la parte caudal del
tronco del encéfalo. En el recién nacido, el extremo inferior de la médula espinal se
encuentra normalmente opuesto al disco IV entre las vértebras L2 y L3. En el adulto,
la médula espinal termina normalmente en situación opuesta al disco IV entre las
vértebras L1 y L2; no obstante, el extremo afilado, el cono medular, puede terminar
superiormente al nivel de T12, o prolongarse inferiormente hasta L3. De este modo,
la médula espinal ocupa sololos dos tercios superiores del conducto vertebral. La
médula espinal está engrosada en dos regiones, en relación con la inervación de los
miembros:
La intumescencia cervical se extiende desde los segmentos C4 a T1 de la
médula espinal, y la mayoría de los ramos anteriores de los nervios
espinales que se originan de esta forman los plexos braquiales, que inervan
los miembros superiores (v. cap. 3).
La intumescencia lumbosacra (lumbar) se extiende desde los segmentos
L1 a S3 de la médula espinal, y los ramos anteriores de los nervios
espinales que se originan de esta forman los plexos lumbares y sacros que
inervan a los miembros inferiores (v. cap. 7). Las raíces de los nervios
espinales que se originan de la intumescencia lumbosacra y el cono medular
forman la cola de caballo, el haz de raíces de nervios espinales que discurre
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inferior a la médula espinal a través de la cisterna lumbar (espacio
subaracnoideo).
Estructura de los nervios espinales
Un total de 31 pares de nervios espinales están vinculados a la médula espinal: 8
cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo (fig. 2-17 A). Múltiples
filetes radiculares (raicillas) emergen de las caras posterior y anterior de la médula
espinal y convergen para formar las raíces posterior y anterior de los nervios
espinales (fig. 2-18 A y B). La porción de la médula espinal de la que emergen los
filetes radiculares de un par de raíces constituye un segmento de la médula espinal.
Las raíces posteriores de los nervios espinales contienen fibras aferentes (o sensitivas)
desde la piel, los tejidos subcutáneos y profundos y, a menudo, las vísceras. Las
raíces anteriores de los nervios espinales contienen fibras eferentes (o motoras) para
la musculatura esquelética y muchas contienen fibras autónomas presinápticas. Los
cuerpos celulares de los axones somáticos que contribuyen a las raíces anteriores se
hallan en los cuernos (astas) anteriores de la sustancia gris de la médula espinal
(fig. 2-18 C), mientras que los cuerpos celulares de los axones que forman las raíces
posteriores están fuera de la médula espinal en los ganglios sensitivos de los nervios
espinales (ganglios de las raíces posteriores) en los extremos distales de las raíces
posteriores. Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen en sus puntos de salida
del conducto vertebral para formar un nervio espinal. Los nervios C1 carecen de
raíces posteriores en el 50 % de las personas y el nervio coccígeo (Co1) puede estar
ausente. Cada nervio espinal se divide casi inmediatamente en un ramo posterior y
un ramo anterior (fig. 2-18 A). Los ramos posteriores inervan las articulaciones
cigapofisarias y los músculos profundos del dorso, así como la piel que los recubre;
los ramos anteriores inervan los músculos, las articulaciones y la piel de los
miembros y el resto del tronco.
En los adultos, la médula espinal es más corta que la columna vertebral;
por tanto, hay una oblicuidad progresiva de las raíces de los nervios
espinales a medida que la médula desciende (fig. 2-17). A causa del aumento
de la distancia entre los segmentos de la médula espinal y las
correspondientes vértebras, la longitud de las raíces nerviosas aumenta
progresivamente a medida que se aproximan al extremo inferior de la
columna vertebral. Los filetes radiculares de los nervios lumbares y sacros
son los más largos. Descienden hasta alcanzar sus forámenes IV de salida en
las regiones lumbar y sacra de la columna vertebral, respectivamente. El haz
de raíces de nervios espinales que atraviesa la cisterna lumbar (espacio
subaracnoideo), dentro del conducto vertebral caudal, hasta la terminación de
la médula espinal semeja una cola de caballo, de ahí su denominación (figs.
2-17 B y 2-18 C).
El extremo inferior de la médula espinal tiene forma cónica y se estrecha
para configurar el cono medular. De su extremo inferior desciende, entre las
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raíces de los nervios espinales de la cola de caballo, el filum terminal
interno. Está constituido principalmente por piamadre, aunque su extremo
proximal también incluye vestigios de tejido nervioso, tejido conectivo y
neuroglia (elementos celulares no neuronales del sistema nervioso). El filum
terminal incorpora capas de aracnoides y duramadre a medida que penetra en
el extremo inferior del saco dural, convirtiéndose en el filum terminal
externo, que pasa a través del hiato del sacro para, por último, unirse al
cóccix posteriormente. El filum terminal sirve como anclaje para los
extremos inferiores de la médula espinal y el saco dural.
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FIGURA 2-17. Columna vertebral, médula espinal y nervios espinales.
Obsérvese la relación de los segmentos de la médula espinal y los nervios espinales
con la columna vertebral adulta.
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FIGURA 2-18. Médula espinal y sus menínges. A) Sección transversal de la
médula espinal dentro de sus meninges. B) Meninges seccionadas y reclinadas. La
piamadre cubre la médula espinal y se proyecta lateralmente como ligamento
dentado. C) Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales.
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FIGURA 2-19. Médula espinal: vascularización y meninges con espacios
asociados.
Meninges espinales y líquido cerebroespinal
En conjunto, la duramadre, la aracnoides y la piamadre, que rodean a la médula
espinal, forman las meninges espinales. Estas membranas y el LCE rodean, soportan
y protegen la médula espinal y las raíces de los nervios espinales, incluidas las de la
cola de caballo.
TABLA 2-4. ESPACIOS ASOCIADOS A LAS MENINGES ESPINALES
Espacio Localización Contenido
Epidural Espacio entre la pared del
conducto vertebral y la duramadre
Grasa en el espacio epidural
(matriz grasa); plexos venosos
vertebrales internos; cada par de
raíces posterior y anterior
conforme se extienden hacia su
salida del conducto vertebral en los
forámenes intervertebrales
Subaracnoideo Espacio natural entre la aracnoides
y la piamadre
LCE; trabéculas aracnoideas;
arterias radiculares, segmentarias,
medulares y espinales; venas
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La duramadre espinal, compuesta de un fuerte tejido fibroso, algo
elástico, es la membrana de recubrimiento más externa de la médula espinal
(fig. 2-18). La duramadre espinal está separada de las vértebras por el
espacio epidural (fig. 2-19; tabla 2-4). La duramadre forma el saco dural
espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto vertebral (fig. 2-17). El
saco dural espinal se adhiere al borde del foramen magno del cráneo, donde
se continúa con la duramadre craneal. El saco dural espinal es atravesado por
los nervios espinales y se ancla inferiormente en el cóccix por medio del
filum terminal externo (ligamento coccígeo). La duramadre espinal se
extiende por el interior de los forámenes IV y a lo largo de las raíces
nerviosas posteriores y anteriores, distalmente a los ganglios sensitivos de
los nervios espinales para formar las vainas o manguitos radiculares
durales (fig. 2-18 A). Estas vainas se mezclan con el epineuro (tejido
conectivo externo que recubre los nervios espinales) que se adhiere al
periostio revistiendo los forámenes IV.
La aracnoides es una delicada membrana avascular compuesta de tejidos
fibroso y elástico que reviste el saco dural y las vainas radiculares durales.
Encierra el espacio subaracnoideo, lleno de LCE, donde se encuentra la
médula espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios sensitivos
de los nervios espinales (fig. 2-18 B y C). La aracnoides no está unida a la
duramadre pero se apoya contra la superficie interna de esta por la presión
del LCE. En una punción lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y la
aracnoides simultáneamente. Su aposición es la interfase duramadre-
aracnoides, a menudo descrita erróneamente como «espacio subdural» (fig.
2-19). En realidad, no hayun verdadero espacio en esa localización; más
bien hay una débil capa celular (Haines, 2013). Las hemorragias en esta capa
crean un espacio patológico en la unión duramadre-aracnoides en el que se
forma un hematoma subdural. En un cadáver, debido a la ausencia de LCE,
la aracnoides se separa de la superficie interna de la duramadre y permanece
suelta sobre la médula espinal. En vida, la aracnoides está separada de la
piamadre en la superficie de la médula espinal por el espacio subaracnoideo,
que contiene LCE (figs. 2-18 y 2-19; tabla 2-4). Delicados cordones de tejido
conectivo, las trabéculas aracnoideas, se extienden a través del espacio
subaracnoideo conectando la aracnoides y la piamadre (fig. 2-18 C).
La piamadre, la membrana de recubrimiento más interna de la médula
espinal, está compuesta por células planas con largas prolongaciones
igualmente planas, que se adhieren íntimamente a todos los detalles de la
superficie de la médula espinal (fig. 2-18 B y C). La piamadre también cubre
directamente las raíces de los nervios espinales y vasos sanguíneos espinales.
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Inferior al cono medular, la piamadre se continúa como filum terminal.
La médula espinal está suspendida en el saco dural por el filum terminal
y especialmente por los ligamentos dentados derechos e izquierdos, que
discurren longitudinalmente a lo largo de cada lado de la médula espinal.
Estos ligamentos están formados por una lámina fibrosa de piamadre que se
extiende a medio camino entre las raíces nerviosas posterior y anterior. Entre
20 y 22 de estas prolongaciones, dispuestas de forma parecida a los dientes
de un tiburón, se unen a la cara interna del saco dural tapizado por la
aracnoides. Las prolongaciones superiores (parte más alta) de los ligamentos
dentados derechos e izquierdos se unen a la duramadre craneal
inmediatamente superior al foramen magno. Los procesos inferiores se
extienden desde el cono medular, pasando entre las raíces de los nervios T12
y L1.
ESPACIO SUBARACNOIDEO
El espacio subaracnoideo se sitúa entre la aracnoides y la piamadre y está lleno de
LCE (figs. 2-17 B, 2-18 C y 2-19; tabla 2-4). La dilatación del espacio subaracnoideo
en el saco dural, caudal al cono medular, que contiene LCE y la cola de caballo, es la
cisterna lumbar (fig. 2-17 B).
Vascularización de la médula espinal y raíces de los
nervios espinales
Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las arterias vertebrales,
cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales
(figs. 2-19 y 2-20).
Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal
anterior, formada por la unión de ramas de las arterias vertebrales, y un par
de arterias espinales posteriores, cada una de las cuales es una rama de
cada arteria vertebral o de la arteria cerebelosa inferior posterior.
Las arterias espinales discurren longitudinalmente desde el bulbo
raquídeo del tronco del encéfalo hasta el cono medular de la médula espinal.
Por sí mismas, las arterias espinales anterior y posteriores irrigan solo una
pequeña parte de la porción superior de la médula espinal. La circulación de
la mayor parte de la médula espinal depende de las ramas espinales de las
arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales,
intercostales posteriores y lumbares que ingresan en el conducto vertebral a
través de los forámenes intervertebrales. Las arterias medulares
segmentarias anteriores y posteriores derivan de ramas espinales que
irrigan la médula espinal, uniendo las arterias espinales anteriores y
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posteriores. Estas arterias se localizan principalmente donde la necesidad de
una buena irrigación sanguínea para la médula espinal es máxima: las
intumescencias cervical y lumbosacra. La gran arteria medular
segmentaria anterior (de Adamkiewicz) refuerza la circulación de dos
terceras partes de la médula espinal, que incluyen la intumescencia
lumbosacra. Es mucho mayor que otras arterias medulares segmentarias y
normalmente se origina en el lado izquierdo en los niveles torácico inferior o
lumbar superior.
Las raíces posterior y anterior de los nervios espinales y sus cubiertas
están irrigadas por arterias radiculares posteriores y anteriores, que
discurren a lo largo de las raíces de los nervios. Estos vasos no alcanzan las
arterias espinales posteriores y anterior. Las arterias medulares segmentarias
se encuentran de forma irregular en el lugar de las arterias radiculares; son
vasos más grandes que se dirigen hacia las arterias espinales.
Las 3 venas espinales anteriores y las 3 venas espinales posteriores se
disponen longitudinalmente; comunican libremente unas con otras y drenan a
través de más de 12 venas medulares y radiculares anteriores y
posteriores. Las venas que drenan la médula espinal se unen al plexo venoso
vertebral interno en el espacio epidural (fig. 2-15). El plexo venoso vertebral
interno discurre superiormente a través del foramen magno para comunicar
con los senos venosos de la duramadre y las venas vertebrales en el cráneo
(v. cap. 8). El plexo venoso vertebral interno comunica también con el plexo
venoso vertebral externo en la superficie externa de las vértebras.
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FIGURA 2-20. Irrigación arterial de la médula espinal.
C U A D R O C L Í N I C O
Isquemia de la médula espinal
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Los refuerzos segmentarios de la irrigación de las arterias medulares
segmentarias son importantes para el aporte sanguíneo a las arterias
espinales anterior y posteriores. Las fracturas, las luxaciones y las
fracturas-luxaciones pueden interferir en la irrigación de la médula
espinal por las arterias espinales y medulares. La falta de irrigación (isquemia) de
la médula espinal afecta su funcionamiento y puede producir debilidad muscular
y parálisis.
La médula espinal también puede sufrir trastornos circulatorios si las arterias
medulares segmentarias, en especial la gran arteria medular segmentaria (de
Adamkiewicz), están estrechadas por una enfermedad arterial obstructiva. En
algunas ocasiones, durante una intervención quirúrgica, se ocluye la aorta
(«pinzamiento transversal») a propósito. Los pacientes sometidos a estas
intervenciones, y aquellos con rotura de aneurismas de la aorta u oclusión de la
gran arteria medular segmentaria, pueden perder toda la sensibilidad y
movimiento voluntario por debajo del nivel de afectación de la irrigación de la
médula espinal (paraplejía). Esto es secundario a la muerte de neuronas en la
parte de la médula espinal irrigada por la arteria espinal anterior.
Cuando la tensión arterial cae de manera importante durante 3-6 min, el flujo
sanguíneo de las arterias medulares segmentarias hacia la arteria espinal anterior,
que irriga la región mediotorácica de la médula espinal, puede reducirse o
pararse. Estos pacientes también pueden perder la sensibilidad y el movimiento
voluntario en las áreas irrigadas por el nivel afectado de la médula espinal.
Vías alternativas de circulación
Los plexos venosos vertebrales son importantes, ya que la sangre puede
retornar desde la pelvis o el abdomen a través de estos plexos y alcanzar
el corazón a través de la vena cava superior cuando la inferior está
obstruida. Estas venas también pueden proporcionar una vía para la metástasis de
las células tumorales hacia las vértebras o el encéfalo desde un tumor abdominal
o pélvico (p. ej., el cáncer de próstata).
Punción lumbar
Para obtener una muestra de LCE de la cisterna lumbar, se inserta una
aguja de punción lumbar, provista de un estilete, en el espacio
subaracnoideo. La punción lumbar (espinal) se realiza con el paciente
inclinado hacia delante o recostado en decúbito lateral con el dorso flexionado.
La flexión de la columna vertebral facilita la inserción de la aguja al estirar los
ligamentos amarillos y separar las láminas y los procesos espinosos (fig.