ESTOMAGO

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Intestino delgado
El intestino delgado, constituido por el duodeno, el yeyuno y el íleon, se extiende
desde el píloro hasta la unión ileocecal, donde el íleon se une al ciego, la primera
porción del intestino grueso.
DUODENO
El duodeno, la porción inicial y más corta (25 cm) del intestino delgado, es también
la más ancha y fija. El duodeno se inicia en el píloro y termina en la flexura (unión)
duodenoyeyunal. Mientras que el duodeno se extiende a la derecha y luego a la
izquierda, el píloro y las uniones duodenoyeyunales están bastante cerca de la línea
media. Se describen cuatro porciones del duodeno (fig. 5-24 A):
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Estómago
Las referencias anatómicas de superficie del estómago varían debido a que su
tamaño y posición cambian en circunstancias diversas. Estas son las referencias
anatómicas en decúbito supino (fig. A5-2 A):
Orificio del cardias, se sitúa generalmente posterior al 6.o cartílago costal
izquierdo, a 2-4 cm del plano medio a nivel de la vértebra T10 o T11.
Fundus, se sitúa generalmente posterior a la 5.o costilla izquierda, en el plano
medioclavicular.
Curvatura mayor, pasa inferiormente hacia la izquierda hasta el 10.o cartílago
costal izquierdo antes de girar medialmente para alcanzar el antro pilórico.
Curvatura menor, pasa desde el lado derecho del cardias hacia el antro
pilórico; la parte más inferior de la curvatura está marcada por la incisura
angular (fig. 5-21 A), que se sitúa justo a la izquierda de la línea media.
Porción pilórica del estómago, se sitúa generalmente al nivel del 9.o cartílago
costal y de la vértebra L1; el orificio pilórico está aproximadamente a 1,25 cm a
la izquierda de la línea media.
Píloro, se sitúa generalmente en el lado derecho; su localización oscila entre las
vértebras L2 y L4.
Un individuo corpulento hiperesténico con un tórax corto y un
abdomen grande es probable que tenga el estómago más alto y más
transversal. En las personas con un físico delgado y asténico, el estómago
está bajo y vertical (fig. A5-2 B).
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FIGURA A5-2. Efecto del biotipo (hábito corporal) sobre la forma y la
posición del estómago (ES).
Porción superior (1.a porción): corta (aproximadamente 5 cm), en su
mayor parte horizontal, y situada anterolateral al cuerpo de la vértebra L1.
Porción descendente (2.a porción): más larga (7-10 cm), discurre
verticalmente al lado derecho de las vértebras L2 y L3, y se curva alrededor
de la cabeza del páncreas; inicialmente se sitúa a la derecha y paralela a la
VCI. El conducto biliar y los conductos pancreáticos principales entran en
su pared posteromedial a través de la ampolla hepatopancreática.
Porción inferior (horizontal o 3.a porción): de 6-8 cm de longitud, cruza
anterior a la VCI y la aorta, y posterior a la arteria mesentérica superior
(AMS) y la vena mesentérica superior (VMS) a nivel de la vértebra L3.
Porción ascendente (4.a porción): corta (aproximadamente 5 cm), empieza
a la izquierda de la vértebra L3 y asciende hasta el borde superior de la
vértebra L2, 2-3 cm a la izquierda de la línea media. Pasa sobre el lado
izquierdo de la aorta para alcanzar el borde inferior del cuerpo del páncreas.
Aquí se incurva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexura
duodenoyeyunal, que forma un ángulo agudo, la flexura duodenoyeyunal,
sostenida por la inserción del músculo suspensorio del duodeno
(ligamento de Treitz).
El músculo suspensorio del duodeno está constituido generalmente por
un fascículo de músculo esquelético del diafragma y una banda
fibromuscular de músculo liso de la 3.a y 4.a porciones del duodeno. El
músculo suspensorio pasa posterior al páncreas y la vena esplénica (lienal) y
anterior a la vena renal izquierda. Su función se desconoce.
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FIGURA 5-24. Duodeno, páncreas y bazo. A) Relaciones del duodeno. B)
Relaciones y partes del páncreas. C) Vasos del duodeno y páncreas.
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FIGURA 5-25. Relaciones peritoneales del páncreas y el duodeno.
Los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno tienen un
mesenterio y son móviles. Esta porción libre, relativamente dilatada y con
una pared de músculo liso, se denomina ampolla o bulbo duodenal (figs. 5-
21 C y 5-24 C). Los 3 cm distales de la porción superior y las otras tres
porciones del duodeno carecen de mesenterio y no son móviles, dado que
son retroperitoneales (fig. 5-25).
El duodeno posee:
Irrigación arterial de dos vasos diferentes. En el trayecto de la porción
descendente (2.a) del duodeno, se produce una importante transición en el
aporte sanguíneo del tubo digestivo, aproximadamente en la desembocadura
del conducto biliar. Esta transición tiene una base embriológica, ya que es
la zona de unión del intestino anterior y el intestino medio. En
consecuencia, las arterias duodenales se originan de dos fuentes diferentes
(fig. 5-24 C y 5-26; tabla 5-6):
Proximalmente, la porción abdominal del tubo digestivo está irrigada por el
tronco celíaco, y las porciones superior (1.a) y descendente (2.a) del
duodeno, por las arterias supraduodenal y gastroduodenal y su rama, la
arteria pancreatoduodenal superior (figs. 5-22 A y 5-24 C).
Distalmente, una parte importante del tubo digestivo (que se extiende hasta
la flexura cólica izquierda) está irrigada por la arteria mesentérica
superior (AMS), y las porciones horizontal (3.a) y ascendente (4.a) del
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duodeno están irrigadas por su rama, la arteria pancreatoduodenal
inferior. Las arterias pancreatoduodenales superior e inferior constituyen
un asa anastomótica entre el tronco celíaco y la AMS; en consecuencia,
aquí existe la posibilidad de circulación colateral.
Venas duodenales, que acompañan a las arterias y drenan en la vena porta
hepática (fig. 5-19 C, 5-22 B y 5-27); algunas venas drenan directamente y
otras de manera indirecta a través de las venas mesentérica superior y
esplénica.
Vasos linfáticos, que acompañan a las arterias en dirección retrógrada. Los
vasos linfáticos anteriores drenan en los nódulos linfáticos
pancreatoduodenales situados a lo largo de las arterias pancreatoduodenales
superior e inferior, y en los nódulos linfáticos pilóricos, que se sitúan a lo
largo de la arteria gastroduodenal (fig. 5-23 A). Los vasos linfáticos
posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en los
nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes
de los nódulos linfáticos duodenales drenan en los nódulos linfáticos
celíacos.
Inervación parasimpática procedente del nervio vago, e inervación
simpática de los nervios esplácnicos mayor y menor a través de los plexos
celíaco y mesentérico superior y, posteriormente, a través de plexos
periarteriales que se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales (fig.
5-23 B).
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FIGURA 5-26. Irrigación arterial del tubo digestivo.
TABLA 5-6. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL INTESTINO
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FIGURA 5-27. Drenaje venoso de la parte abdominal del tubo digestivo. La
vena porta hepática drena sangre rica en nutrientes pero pobre en oxígeno desde el
estómago, intestinos, bazo, páncreas y la vesícula biliar hasta el hígado.
YEYUNO E ÍLEON
El yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el íleon termina en la unión
ileocecal, la unión de la porción terminal del íleon y el ciego (fig. 5-28 A y B). En
conjunto, el yeyuno y el íleon miden 6-7 m de largo en los cadáveres; no obstante, la
contracción tónica hace que sean mucho más cortos en personas vivas. El yeyuno
constituye, aproximadamente, dos quintas partes de la longitud, y el íleon el resto. La
porción terminal del íleon suele situarse en la pelvis, desde donde asciende para
terminar en la cara medial del ciego. Aunque no existe una línea de demarcación clara
entre el yeyuno y el íleon, tienen características diferentes en toda su extensión(fig.
5-28 C a G; tabla 5-7).
El mesenterio, un pliegue peritoneal en forma de abanico, une el yeyuno
y el íleon a la pared posterior del abdomen. La raíz (origen) del mesenterio
(de unos 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la
derecha (fig. 5-25). Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, en el lado
izquierdo de la vértebra L2, hasta la unión ileocólica y la articulación
sacroilíaca derecha. La raíz del mesenterio cruza (sucesivamente) las
porciones ascendente y horizontal del duodeno, la aorta abdominal, la VCI,
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el uréter derecho, el músculo psoas mayor derecho y los vasos testiculares u
ováricos derechos.
El yeyuno y el íleon poseen:
Irrigación arterial de la AMS (v. figs. 5-19 B y 5-26). La AMS discurre
entre las hojas del mesenterio y envía muchas ramas al yeyuno y el íleon.
Las arterias se unen para formar asas o arcos, las arcadas arteriales, que
dan origen a arterias rectas, los vasos rectos (fig. 5-28 C y D).
Drenaje venoso de la VMS (fig. 5-27). La VMS se sitúa anterior y a la
derecha de la AMS en la raíz del mesenterio. La VMS termina posterior al
cuello del páncreas, donde se une a la vena esplénica (lienal) para formar la
vena porta hepática.
Vasos linfáticos especializados, denominados vasos quilíferos, en las
vellosidades intestinales, que absorben la grasa y drenan en los plexos
linfáticos de las paredes del yeyuno y el íleon. Estos plexos linfáticos
drenan en vasos linfáticos situados entre las hojas del mesenterio y luego,
secuencialmente, a través de tres grupos de nódulos linfáticos (fig. 5-23 A):
los nódulos linfáticos yuxtaintestinales (junto a la pared intestinal), los
nódulos linfáticos mesentéricos (distribuidos entre las arcadas arteriales) y
los nódulos superiores centrales (a lo largo de la porción proximal de la
AMS). Los vasos linfáticos eferentes de estos nódulos drenan en los
nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos procedentes
de la porción terminal del íleon acompañan a la rama ileal de la arteria
ileocólica hacia los nódulos linfáticos ileocólicos.
Inervación simpática y parasimpática:
En general, la estimulación simpática reduce la motilidad del intestino y la
secreción, y actúa como vasoconstrictora, de manera que reduce o
interrumpe la digestión haciendo que haya sangre (y energía) disponible
para «la huida o la lucha». La estimulación parasimpática aumenta la
motilidad del intestino y la secreción, restaurando la actividad digestiva
tras una reacción simpática. La AMS y sus ramas están rodeadas por un
denso plexo nervioso periarterial, a través del cual las fibras nerviosas se
dirigen a las porciones del intestino irrigadas por la AMS. Las fibras
simpáticas presinápticas se originan en los segmentos medulares T8-T10 y
pasan a través de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos
abdominopélvicos (mayor, menor e imo) (v. fig. 5-23 B y 5-29). Estas
fibras hacen sinapsis en los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas
postsinápticas en los ganglios celíacos y mesentérico superior
(prevertebrales).
Las fibras parasimpáticas derivan del tronco vagal posterior. Las fibras
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parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con neuronas parasimpáticas
postsinápticas en los plexos mientérico y submucoso de la pared intestinal
(fig. 5-28 D). El intestino delgado también tiene fibras sensitivas (aferentes
viscerales) (fig. 5-29). El intestino es insensible a la mayoría de estímulos
dolorosos, incluidas las incisiones y las quemaduras; sin embargo, es
sensible a la distensión súbita («flato») y a la isquemia transitoria debida a
contracciones anormalmente largas que se perciben como cólicos (dolor
abdominal espasmódico).
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FIGURA 5-28. Intestino delgado. A) Intestinos delgado y grueso in situ. B) Capas
de la pared del intestino delgado. C) Arterias del yeyuno. D) Arterias del íleon. E)
Características del yeyuno proximal. F) Características del íleon proximal. G)
Características del íleon terminal.
TABLA 5-7. CARACTERÍSTICAS QUE DIFERENCIAN EL YEYUNO Y EL
ÍLEON EN EL INDIVIDUO VIVO
Característica Yeyuno Íleon
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Color Rojo oscuro Rosa pálido
Diámetro 2-4 cm 2-3 cm
Pared Gruesa y fuerte Delgada y ligera
Vascularización Mayor Menor
Vasos rectos Largos Cortos
Arcadas Algunas arcadas grandes Muchas arcadas cortas
Grasa en el
mesenterio
Menos Más
Pliegues
circulares
Grandes, altos y numerosos Bajos y escasos; ausentes en la
porción distal
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FIGURA 5-29. Inervación del intestino delgado.
Intestino grueso
El intestino grueso está formado por el apéndice, ciego, colon (ascendente,
transverso, descendente y sigmoide), recto y conducto anal (fig. 5-28 A). El intestino
grueso puede diferenciarse del intestino delgado por (fig. 5-30):
Las tenias del colon, tres gruesas bandas de fibras musculares
longitudinales.
Los haustros, formaciones saculares del colon situadas entre las tenias.
Los apéndices omentales, pequeños apéndices (proyecciones) grasos del
colon.
Su calibre, o diámetro interno, mucho mayor.
Las tres tenias del colon constituyen la mayor parte del músculo
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longitudinal del intestino grueso, excepto en el recto. Dado que las tenias son
más cortas que el intestino grueso, las paredes del colon tiene la típica forma
saculada constituida por los haustros (fig. 5-30 A). Las tenias empiezan en la
base del apéndice vermiforme, discurren a lo largo del intestino grueso y se
fusionan, en la unión rectosigmoidea, en una capa continua alrededor del
recto.
CIEGO Y APÉNDICE
El ciego, la primera porción del intestino grueso que se continúa con el colon
ascendente, es un fondo de saco intestinal ciego, situado en el cuadrante inferior
derecho, en la fosa ilíaca, inferior a la unión de la porción terminal del íleon y el
ciego. Por lo general, el ciego está recubierto casi por completo por peritoneo y puede
elevarse libremente; sin embargo, no tiene mesenterio. El íleon entra en el ciego
oblicuamente, y se invagina de manera parcial dentro de él, formando el orificio ileal
(fig. 5-30 B).
FIGURA 5-30. Características del intestino grueso, ciego y apéndice. A)
Características del intestino grueso. B) Irrigación del ciego y del apéndice
vermiforme. Para exponer el orificio ileocecal y el orificio del apéndice, se ha abierto
una ventana en la pared del ciego.
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El apéndice vermiforme, un divertículo intestinal ciego, se extiende
desde la cara posteromedial de la porción inferior del ciego hacia la unión
ileocecal. El apéndice vermiforme varía en longitud y tiene un corto
mesenterio triangular, el mesoapéndice, que deriva de la cara posterior del
mesenterio de la porción terminal del íleon (fig. 5-30 B). El mesoapéndice se
une al ciego y a la porción proximal del apéndice vermiforme. La posición
del apéndice vermiforme es variable, aunque suele ser retrocecal (posterior al
ciego). La base del apéndice vermiforme casi siempre se sitúa profunda a un
punto que está entre los tercios medio y lateral de la línea oblicua que une la
espina ilíaca anterior superior con el ombligo (punto espinoumbilical o punto
de McBurney).
El ciego está irrigado por la arteria ileocólica, rama terminal de la AMS.
El apéndice vermiforme está irrigado por la arteria apendicular, una rama
de la arteria ileocólica (figs. 5-30 B y 5-31 A; tabla 5-6). Una tributaria de la
VMS, la vena ileocólica, drena la sangre del ciego y el apéndice vermiforme
(fig. 5-27). Los vasos linfáticos del ciego y el apéndice vermiforme pasan
hacia los nódulos linfáticos del mesoapéndice y los nódulos linfáticos
ileocólicos, situados a lo largo de la arteria ileocólica (fig. 5-31 C). Los vasos
linfáticos eferentes pasan hacia los nódulos linfáticos mesentéricos
superiores.La inervación del ciego y el apéndice vermiforme proviene de
nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesentérico superior (fig. 5-
31 D). Las fibras nerviosas simpáticas se originan en la porción torácica
inferior de la médula espinal (T10-T12), y las fibras nerviosas
parasimpáticas provienen de los nervios vagos. Las fibras nerviosas aferentes
del apéndice vermiforme acompañan a los nervios simpáticos hacia el
segmento T10 de la médula espinal.
COLON
El colon se describe como constituido por cuatro porciones –ascendente, transverso,
descendente y sigmoide–que se suceden y forman un arco (fig. 5-31 A).
El colon ascendente discurre superiormente, por el lado derecho de la
cavidad abdominal, desde el ciego, habitualmente en la fosa ilíaca, hacia el
lóbulo derecho del hígado, donde gira hacia la izquierda formando la flexura
cólica derecha (flexura hepática). El colon ascendente, más estrecho que el
ciego, se sitúa retroperitonealmente, en el lado derecho de la pared posterior
del abdomen. El colon ascendente está cubierto por peritoneo anteriormente
y a los lados; sin embargo, en aproximadamente el 25 % de las personas
tiene un mesenterio corto. El colon ascendente está separado de la pared
anterolateral del abdomen por el omento mayor. A la derecha del colon
ascendente se encuentra un surco vertical tapizado de peritoneo parietal (el
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surco paracólico derecho; v. figs. 5-18 y 5-25).
La irrigación arterial del colon ascendente y de la flexura cólica derecha
procede de ramas de la AMS, las arterias ileocólica y cólica derecha (fig.
5-31 A; tabla 5-6). Las venas ileocólica y cólica derecha, tributarias de la
VMS, drenan la sangre del colon ascendente (fig. 5-31 B). Los vasos
linfáticos pasan primero hacia los nódulos linfáticos epicólicos y
paracólicos, y luego hacia los nódulos linfáticos ileocólicos y cólicos
derechos intermedios y de estos hacia los nódulos mesentéricos superiores
(fig. 5-31 C). Los nervios para el colon ascendente proceden del plexo
mesentérico superior (fig. 5-31 D).
El colon transverso, la porción más grande y móvil del intestino grueso,
cruza el abdomen desde la flexura cólica derecha hasta la flexura cólica
izquierda (flexura esplénica), donde se dobla inferiormente para convertirse
en el colon descendente (fig. 5-31 A). La flexura cólica izquierda, en general
más superior, más aguda y menos móvil que la flexura cólica derecha, se
sitúa anterior a la porción inferior del riñón izquierdo y se une al diafragma a
través del ligamento frenocólico (v. fig. 5-14). El mesenterio del colon
transverso, el mesocolon transverso, se incurva hacia abajo, a menudo
inferior al nivel de las crestas ilíacas, y se adhiere a la pared posterior de la
bolsa omental. La raíz del mesocolon transverso se sitúa a lo largo del
borde inferior del páncreas y se continúa con el peritoneo parietal
posteriormente (v. fig. 5-25).
La irrigación arterial del colon transverso procede principalmente de la
arteria cólica media (fig. 5-31 A; tabla 5-6), una rama de la AMS; sin
embargo, también puede estar irrigado, en grado diverso, por las arterias
cólicas derecha e izquierda a través de anastomosis. La VMS se encarga del
drenaje venoso del colon transverso (fig. 5-31 B). El drenaje linfático corre a
cargo de los nódulos linfáticos cólicos medios, que a su vez drenan en los
nódulos linfáticos mesentéricos superiores (fig. 5-31 C). Los nervios del
colon transverso proceden del plexo mesentérico superior y acompañan a las
arterias cólicas derecha y media (fig. 5-31 D). Estos nervios conducen fibras
nerviosas simpáticas y parasimpáticas (vagales). Algunos nervios que
proceden del plexo mesentérico inferior acompañan a la arteria cólica
izquierda.
El colon descendente pasa retroperitonealmente desde la flexura cólica
izquierda hacia la fosa ilíaca izquierda, donde se continúa con el colon
sigmoideo. El peritoneo cubre el colon anterior y lateralmente, y lo une a la
pared posterior del abdomen. Aunque sea retroperitoneal, el colon
descendente, sobre todo en la fosa ilíaca, posee un mesenterio corto
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aproximadamente en el 33 % de los casos. A medida que desciende, el colon
pasa anterior al borde lateral del riñón izquierdo (v. fig. 5-25). Como en el
caso del colon ascendente, en la cara lateral del colon descendente se
encuentra el surco paracólico izquierdo (v. figs. 5-18 y 5-25).
C U A D R O C L Í N I C O
Vista general de la rotación embriológica del
intestino medio
El intestino primitivo está formado por el intestino anterior (esófago,
estómago, páncreas, duodeno, hígado y conductos biliares), el medio
(intestino delgado distal al conducto biliar, ciego, apéndice vermiforme,
colon ascendente y la mayor parte del colon transverso) y el posterior (porción
distal del colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto). Durante
4 semanas, el crecimiento rápido del intestino medio irrigado por la AMS se
hernia en la porción proximal del cordón umbilical (fig. C5-7 A). Se une a la
vesícula umbilical (saco vitelino) por el conducto vitelino. Cuando vuelve a la
cavidad abdominal, el intestino medio rota 270° alrededor del eje de la AMS (fig.
C5-7 B y C). A medida que las porciones del intestino ocupan sus posiciones
definitivas, sus inserciones mesentéricas sufren modificaciones. Algunos
mesenterios se acortan y otros desaparecen (fig. C5-7 D y E). La malrotación del
intestino medio causa diversas anomalías congénitas, como el vólvulo (torsión)
del intestino (Moore et al., 2016).
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FIGURA C5-7. Rotación embriológica del intestino medio.
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FIGURA 5-31. Intestino grueso. A) Irrigación arterial. B) Drenaje venoso. C)
Drenaje linfático. D) Inervación.
El colon sigmoideo, caracterizado por su asa en forma en S, de longitud
variable, une el colon descendente con el recto (fig. 5-31 A). El colon
sigmoideo se extiende desde la fosa ilíaca hacia el tercer segmento sacro,
donde se une al recto. La terminación de las tenias del colon indica la unión
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rectosigmoidea. El colon sigmoideo tiene, generalmente, un mesenterio largo
(mesocolon sigmoideo) y, en consecuencia, posee una considerable libertad
de movimiento, especialmente en su parte media. La raíz del mesocolon
sigmoideo tiene una inserción en forma de V invertida (v. fig. 5-25), que se
extiende primero medial y superiormente a lo largo de los vasos ilíacos
externos, y luego medial e inferiormente desde la bifurcación de los vasos
ilíacos comunes hacia la cara anterior del sacro. El uréter izquierdo y la
división de la arteria ilíaca común izquierda se sitúan retroperitonealmente
posteriores al vértice de la raíz del mesocolon sigmoideo.
La segunda transición importante en la irrigación sanguínea de la porción
abdominal del tubo digestivo se produce, aproximadamente, en la flexura
cólica izquierda. Proximalmente a este punto (posterior a la porción media
del duodeno), el tubo digestivo es irrigado por la AMS (intestino medio
embrionario); distal a este punto, la irrigación procede de la arteria
mesentérica inferior (AMI) (intestino posterior embrionario). La irrigación
arterial del colon descendente y el colon sigmoideo procede de las arterias
cólica izquierda y sigmoideas, ramas de la AMI (fig. 5-31 A; tabla 5-6).
Las arterias cólica izquierda y sigmoideas pasan hacia la izquierda, donde se
dividen en ramas ascendentes y descendentes. Generalmente, todas o la
mayoría de las ramas de las arterias que irrigan el colon (ileocólica, cólicas
derecha, media e izquierda, y sigmoideas) se anastomosan entre sí a medida
que se aproximan al colon, formando así un conducto anastomótico continuo,
la arteria marginal, que puede proporcionar una importante circulación
colateral (fig. 5-31 A).
La vena mesentérica inferior (VMI) recoge la sangre del colon
descendente y el colon sigmoideo,y desemboca por lo general en la vena
esplénica (lienal) y luego en la vena porta hepática, de camino hacia el
hígado (fig. 5-31 B). Los vasos linfáticos del colon descendente y el colon
sigmoideo desembocan en los nódulos linfáticos epicólicos y paracólicos, y
luego en los nódulos linfáticos cólicos intermedios, situados a lo largo de la
arteria cólica izquierda (fig. 5-31 C). La linfa de estos nódulos pasa hacia los
nódulos linfáticos mesentéricos inferiores, que se sitúan en torno a la AMI;
sin embargo, la linfa de la flexura cólica izquierda también drena en los
nódulos linfáticos mesentéricos superiores.
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FIGURA 5-32. Nervios parasimpáticos para el colon descendente y sigmoideo.
La inervación simpática del colon descendente y sigmoideo procede de la
porción lumbar del tronco simpático a través de los nervios esplácnicos
lumbares (abdominopélvicos), el ganglio mesentérico inferior y los plexos
periarteriales de la AMI y sus ramas (fig. 5-31 D). La inervación
parasimpática proviene de los nervios esplácnicos pélvicos a través del plexo
y los nervios hipogástricos inferiores (pélvicos), que ascienden
retroperitonealmente desde el plexo, con independencia de la irrigación
arterial (fig. 5-32). Las fibras aferentes viscerales, proximales a la porción
media del colon sigmoideo y que conducen sensibilidad dolorosa, pasan
retrógradamente con las fibras simpáticas hacia los ganglios sensitivos de los
nervios espinales toracolumbares, mientras que las que conducen
información refleja viajan con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios
sensitivos vagales. Distalmente a la porción media del colon sigmoideo, las
fibras aferentes viscerales acompañan a las fibras parasimpáticas
retrógradamente hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4.
RECTO Y CONDUCTO ANAL
El recto, la parte terminal fija del intestino grueso, se continúa con el colon sigmoideo
al nivel de la vértebra S3. La unión se encuentra en el extremo inferior del mesenterio
del colon sigmoideo (v. fig. 5-25). El recto se continúa inferiormente con el conducto
anal. Estas porciones del intestino grueso se describen con la pelvis en el capítulo 6.
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Hernia de hiato
Una hernia de hiato (hiatal) es la protrusión de parte del estómago en el
mediastino a través del hiato esofágico del diafragma. Estas hernias son
más frecuentes en personas que han superado la mediana edad,
posiblemente debido al debilitamiento de la porción muscular del diafragma y al
ensanchamiento del hiato esofágico. Aunque clínicamente se distinguen varios
tipos de hernias de hiato, los dos tipos principales son la hernia de hiato
paraesofágica y la hernia de hiato deslizante (Skandalakis et al., 1996).
En la hernia hiatal paraesofágica, menos frecuente, el cardias conserva su
posición normal (fig. C5-8 A). Sin embargo, a través del hiato esofágico y
anterior al esófago se extiende una bolsa de peritoneo, que normalmente contiene
parte del fundus. En estos casos, no suele producirse regurgitación del contenido
gástrico, ya que el orificio del cardias se encuentra en su posición normal.
En la hernia hiatal deslizante, la más común, la porción abdominal del
esófago, el cardias, y parte del fundus gástrico se deslizan superiormente dentro
del tórax a través del hiato esofágico, en especial cuando la persona está
recostada o se inclina (fig. C5-8). Puede producirse una cierta regurgitación del
contenido del estómago hacia el esófago, debido a que el efecto de pinza del pilar
derecho del diafragma está debilitado.
FIGURA C5-8. Esquema de una hernia de hiato deslizante.
Carcinoma gástrico y gastrectomía
Cuando el cuerpo o la porción pilórica del estómago están afectados por
un tumor maligno, la masa puede ser palpable. Mediante la
gastroscopia, los médicos pueden examinar la mucosa del estómago,
previamente inflado con aire, lo que les permite observar las lesiones gástricas y
tomar biopsias. Puede practicarse una gastrectomía parcial (extirpación de parte
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del estómago) para eliminar la región del estómago afectada por el carcinoma.
Dado que las anastomosis de las arterias que irrigan el estómago proporcionan
una buena circulación colateral, pueden ligarse una o más arterias durante este
procedimiento sin afectar gravemente el aporte sanguíneo al resto del estómago.
La gastrectomía parcial para extirpar un carcinoma suele exigir también la
eliminación de todos los nódulos linfáticos regionales implicados. Como la
región pilórica es asiento frecuente de neoplasias, resulta especialmente
importante extirpar los nódulos linfáticos pilóricos, así como los nódulos
linfáticos gastroomentales derechos, que también reciben el drenaje linfático de
esta región. A medida que el carcinoma gástrico avanza, la diseminación linfática
de células malignas afecta a los nódulos linfáticos celíacos, en los cuales drenan
todos los nódulos gástricos.
Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter
pylori y vagotomía
Las úlceras gástricas son lesiones abiertas de la mucosa del estómago,
mientras que las úlceras pépticas son lesiones de la mucosa del canal
pilórico o, más a menudo, del duodeno. La mayoría de las úlceras del
estómago y del duodeno se asocian a la infección por una bacteria específica,
Helicobacter pylori (H. pylori). Se considera que la elevada acidez del estómago
y el duodeno desborda al bicarbonato que se suele producir en el duodeno, y
disminuye la eficacia del revestimiento mucoso del estómago, volviéndolo
vulnerable a H. pylori. La bacteria erosiona el revestimiento mucoso protector del
estómago, inflamando la mucosa y haciéndola vulnerable a los efectos del ácido
gástrico y las enzimas digestivas (pepsina) que produce el estómago.
Si la úlcera erosiona las arterias gástricas, puede provocar una hemorragia
potencialmente mortal. Como la secreción de ácido por las células parietales
gástricas está controlada en gran parte por los nervios vagos, en algunas personas
que sufren úlceras crónicas o recurrentes se realiza una vagotomía (sección
quirúrgica de los nervios vagos) para disminuir la producción de ácido.
Una úlcera gástrica posterior puede erosionar la pared del estómago hasta el
páncreas, provocando dolor referido en el dorso. En estos casos, la erosión de la
arteria esplénica (lienal) produce hemorragias graves dentro de la cavidad
peritoneal.
Úlceras duodenales (pépticas)
La mayoría de las erosiones inflamatorias de la pared duodenal, las
úlceras duodenales, se encuentran en la pared posterior de la porción
superior del duodeno, en la zona situada a menos de 3 cm del píloro
(fig. C5-9). En ocasiones, la úlcera perfora la pared duodenal y permite que su
contenido entre en la cavidad peritoneal y produzca una peritonitis. Debido a que
la porción superior del duodeno se relaciona estrechamente con el hígado y la
vesícula biliar, cualquiera de ellos puede adherirse a él y ser ulcerado por una
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úlcera duodenal. La erosión de la arteria gastroduodenal, una relación posterior
de la porción superior del duodeno, por una úlcera duodenal causa una
hemorragia grave en la cavidad peritoneal.
FIGURA C5-9. Úlcera duodenal.
Divertículo ileal
Un divertículo ileal (de Meckel) es una anomalía congénita que afecta
al 1-2 % de la población. El divertículo, que es un resto de la porción
proximal del conducto vitelino embrionario, aparece generalmente
como una bolsa digitiforme (3-6 cm de largo). Siempre está en el borde
antimesentérico, el borde del intestino opuesto a la inserción mesentérica, del
íleon (fig. C5-10). Un divertículo ileal puede inflamarse y producir un dolor que
se asemeja al causado por la apendicitis.
FIGURA C5-10. Divertículo ileal (*).
Diverticulosis
La diverticulosis es un trastorno en el cual aparecen numerosos falsos
divertículos (evaginaciones externas o saculaciones de la mucosadel
colon) a lo largo del intestino. Afecta sobre todo a personas de mediana
edad y ancianos. La diverticulosis se localiza frecuentemente en el colon
sigmoideo. Los divertículos pueden infectarse y romperse, produciendo una
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diverticulitis.
Apendicitis
La inflamación aguda del apéndice vermiforme, la apendicitis, es una
causa frecuente de abdomen agudo (dolor abdominal intenso de
aparición súbita). Normalmente, la presión digital en el punto de
McBurney desencadena el dolor abdominal más intenso. El dolor de la
apendicitis suele comenzar de forma vaga en la región periumbilical; esto se debe
a que las fibras dolorosas aferentes entran en la médula espinal a nivel de T10.
Posteriormente, aparece un dolor intenso en el cuadrante inferior derecho (CID)
debido a la irritación del peritoneo parietal que tapiza la pared posterior del
abdomen.
Apendicectomía
La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento
estándar que se utiliza selectivamente para extirpar el apéndice. En
primer lugar se infla la cavidad abdominal con dióxido de carbono
gaseoso, distendiendo la pared abdominal, para aumentar la visibilidad y el
espacio de trabajo. El laparoscopio se introduce a través de una pequeña incisión
en la pared anterolateral del abdomen (p. ej., cerca o a través del ombligo). Se
necesitan una o dos incisiones adicionales («portales») para el acceso quirúrgico
(instrumental) al apéndice y a los vasos relacionados. Si está indicado, se puede
realizar una apendicectomía mediante una incisión transversa o de Gridiron
(división del músculo) centrada en el punto de McBurney en el CID.
En los infrecuentes casos de malrotación intestinal, o falta de descenso del
ciego, el apéndice vermiforme no se encuentra en el CID. Cuando el ciego es alto
(ciego subhepático), el apéndice se sitúa en el hipocondrio derecho y el dolor se
localiza en esta región, no en el CID (fig. C5-10).
Colitis, colectomía e ileostomía
La inflamación crónica del colon (colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn) se caracteriza por la inflamación grave y la
ulceración del colon y el recto. En algunos pacientes se lleva a
cabo una colectomía, durante la cual se extirpan la porción terminal del íleon y el
colon, así como el recto y el conducto anal. Luego se realiza una ileostomía para
establecer un estoma, una abertura cutánea artificial entre el íleon y la piel de la
pared anterolateral del abdomen. Tras efectuar una colectomía parcial, se lleva a
cabo una colostomía o sigmoidostomía para crear una abertura cutánea artificial
para la porción terminal del colon.
Colonoscopia
El interior del colon puede observarse y fotografiarse en un procedimiento
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conocido como colonoscopia o coloscopia, utilizando un endoscopio
alargado y flexible de fibra óptica (colonoscopio) que se introduce en el
colon a través del ano y el recto. Es posible introducir pequeños
instrumentos a través del colonoscopio, que se utilizan para realizar
intervenciones quirúrgicas menores, como obtención de biopsias o extirpación de
pólipos. La mayoría de los tumores del intestino grueso afectan al colon
sigmoideo y al recto; aproximadamente el 12 % de estos aparecen cerca de la
unión rectosigmoidea. El interior del colon sigmoideo se observa con un
sigmoidoscopio, un endoscopio más corto, en un procedimiento denominado
sigmoidoscopia.
Bazo
El bazo, un órgano linfático ovoide y móvil, se sitúa retroperitonealmente en el
cuadrante superior izquierdo. El bazo está rodeado por completo por peritoneo,
excepto al nivel del hilio (fig. 5-33), por donde entran y salen las ramas esplénicas de
la arteria y la vena esplénicas (lienales), respectivamente. Posteriormente, se
relaciona con las costillas 9.a-11.a y está separado de ellas por el diafragma y el
receso costodiafragmático, extensión a modo de hendidura de la cavidad pleural
entre el diafragma y la parte inferior de la caja torácica (fig. A5-3 B). El bazo no
suele rebasar inferiormente la región costal; descansa sobre la flexura cólica
izquierda. El bazo varía considerablemente de tamaño, peso y forma; no obstante,
suele tener 12 cm de largo y 7 cm de ancho, aproximadamente el tamaño y la forma
de un puño cerrado.
La cara diafragmática del bazo adopta una forma convexa para
ajustarse a la concavidad del diafragma (figs. A5-3 y 5-33). Los bordes
anterior y superior del bazo son agudos, a menudo afilados, mientras que sus
bordes posterior e inferior son redondeados. El bazo contacta con la pared
posterior del estómago y se conecta con su curvatura mayor mediante el
ligamento gastroesplénico, y con el riñón izquierdo a través del ligamento
esplenorrenal (v. fig. 5-13). Estos ligamentos, que contienen los vasos
esplénicos, están unidos al hilio del bazo en su cara medial. El bazo está
íntimamente recubierto de peritoneo, a excepción del hilio, donde se
producen reflexiones peritoneales. A menudo, el hilio del bazo está en
contacto con la cola del páncreas y constituye el límite izquierdo de la bolsa
omental.
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FIGURA 5-33. Bazo. Superficie visceral.
La arteria esplénica (lienal), la mayor rama del tronco celíaco, tiene un
trayecto tortuoso posterior a la bolsa omental, anterior al riñón izquierdo y a
lo largo del borde superior del páncreas (fig. 5-34 A). Entre las hojas del
ligamento esplenorrenal, la arteria esplénica se divide en cinco o más ramas
que entran en el hilio del bazo y lo dividen en dos o tres segmentos
vasculares. La vena esplénica (lienal), está formada por varias tributarias
que emergen del hilio (fig. 5-34 B). Se une a la VMI y discurre posterior al
cuerpo y la cola del páncreas durante la mayor parte de su recorrido. La vena
esplénica se une con la VMS posterior al cuello del páncreas para formar la
vena porta hepática.
Los vasos linfáticos esplénicos parten de los nódulos linfáticos del hilio y
pasan a lo largo de los vasos esplénicos hacia los nódulos linfáticos
pancreatoesplénicos (fig. 5-34 C). Estos nódulos se relacionan con la cara
posterior y el borde superior del páncreas. Los nervios del bazo derivan del
plexo celíaco (fig. 5-34 D). Se distribuyen principalmente a lo largo de las
ramas de la arteria esplénica, y su función es vasomotora.
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