Miembro Superior

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HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
Clavícula
Escápula
Húmero
Ulna y radio
Huesos de la mano
Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior
FASCIAS, VASOS E INERVACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR
Tejido subcutáneo y fascia
Drenaje venoso del miembro superior
Irrigación arterial del miembro superior
Drenaje linfático del miembro superior
Inervación cutánea y motora del miembro superior
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Y
ESCAPULOHUMERALES
Músculos axioapendiculares anteriores
Músculos axioapendiculares posteriores
Músculos escapulohumerales
Anatomía de superficie de las regiones pectoral y escapular (músculos
axioapendiculares anteriores y posteriores, y escapulohumerales)
AXILA
Arteria y vena axilares
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Nódulos linfáticos axilares
Plexo braquial
BRAZO
Músculos del brazo
Arterias y venas del brazo
Nervios del brazo
Fosa del codo
Anatomía de superficie del brazo y la fosa del codo
ANTEBRAZO
Músculos del antebrazo
Nervios del antebrazo
Arterias y venas del antebrazo
MANO
Fascia de la palma
Músculos de la mano
Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la mano
Arterias y venas de la mano
Nervios de la mano
Anatomía de superficie del antebrazo y la mano
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Articulación esternoclavicular
Articulación acromioclavicular
Articulación del hombro
Articulación del codo
Articulación radioulnar proximal
Articulación radioulnar distal
Articulaciones de la mano
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
MIEMBRO SUPERIOR/
CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
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 Variantes anatómicas
 Procedimientos diagnósticos
 Ciclo vital
 Procedimientos quirúrgicos
 Traumatismo
 Patología
El miembro superior se caracteriza por su movilidad y capacidad para asir, golpear y
llevar a cabo habilidades motoras finas delicadas (manipulación). Estas
características son especialmente apreciables en la mano. La eficiencia de la función
de la mano es, en gran parte, el resultado de la capacidad para situarla en la posición
adecuada mediante movimientos en las articulaciones de la cintura escapular, del
hombro, del codo, radioulnar y radiocarpiana. El miembro superior consta de cuatro
segmentos que a su vez se subdividen en regiones (figs. 3-1 y 3-2):
Hombro, que incluye las regiones deltoidea, pectoral, escapular y la zona
lateral de la región cervical lateral. La cintura escapular (pectoral) es un
anillo óseo, posteriormente incompleto, formado por las escápulas y las
clavículas y completado anteriormente por el manubrio del esternón.
Brazo, que es la parte situada entre el hombro y el codo y centrada en torno
al húmero. Comprende las regiones anterior y posterior del brazo.
Antebrazo, que es la parte situada entre el codo y el carpo e incluye la ulna
(cúbito) y el radio. Comprende las regiones anterior y posterior del
antebrazo.
Mano, que es la parte distal al antebrazo y contiene el carpo, el metacarpo y
las falanges. Está compuesta por el carpo, la palma, el dorso de la mano y
los dedos (que incluyen el dedo pulgar oponible) y que está inervada con
numerosas terminaciones sensibles al tacto, el dolor y la temperatura.
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FIGURA 3-1. Segmentos y huesos del miembro superior. El miembro superior
está dividido en cuatro segmentos principales: hombro, brazo, antebrazo y mano.
HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
La cintura escapular y los huesos de la porción libre del miembro forman el esqueleto
apendicular superior, que se articula con el esqueleto axial solo a través de la
articulación esternoclavicular, lo cual permite una gran movilidad (fig. 3-3). La
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cintura escapular es sostenida, estabilizada e impulsada por los músculos
axioapendiculares, que se insertan en las costillas, el esternón y las vértebras del
esqueleto axial.
FIGURA 3-2. Regiones del miembro superior.
Clavícula
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La clavícula conecta el miembro superior al tronco. Su extremidad esternal se
articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular (EC). Su
extremidad acromial se articula con el acromion de la escápula en la articulación
acromioclavicular (AC) (figs. 3-3 y 3-4). Los dos tercios mediales del cuerpo de la
clavícula son convexos anteriormente, mientras que el tercio lateral es plano y
cóncavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan la resistencia de la clavícula y le
dan la apariencia de una S mayúscula alargada. La clavícula:
Sirve como puntal (soporte rígido), del que están suspendidos la escápula y
la parte libre del miembro, y mantiene el miembro lateral al tórax para que
el brazo tenga la máxima libertad de movimiento. Al fijar el puntal en
posición, especialmente después de su elevación, facilita la elevación de las
costillas para una inspiración profunda.
Forma uno de los límites del conducto cervicoaxilar (vía de paso entre el
cuello y el brazo), y proporciona protección al paquete vasculonervioso que
irriga, drena e inerva el miembro superior.
Transmite los golpes (impactos traumáticos) desde el miembro superior al
esqueleto axial.
Aunque diseñado como un hueso largo, la clavícula no tiene cavidad
medular. Está constituida por hueso esponjoso (trabecular) con una cubierta
de hueso compacto.
Escápula
La escápula es un hueso plano triangular que se sitúa en la cara posterolateral del
tórax y descansa sobre las costillas 2.a-7.a (figs. 3-3 y 3-4). La cara posterior,
convexa, de la escápula está dividida irregularmente por la espina de la escápula en
una pequeña fosa supraespinosa y una fosa infraespinosa, de mayor tamaño. La
cara costal, cóncava, de la escápula presenta una gran fosa subescapular. El cuerpo
de la escápula, triangular, es delgado y translúcido a nivel de las fosas supra e
infraespinosa.
La escápula presenta un borde medial (axilar), uno lateral (vertebral) y
uno superior, y ángulos superior e inferior. El borde lateral de la escápula
es la parte más gruesa del hueso, que incluye la cabeza de la escápula en la
que se localiza la cavidad glenoidea. El cuello de la escápula se sitúa justo
medial a la cabeza (fig. 3-4 B). El borde superior de la escápula está marcado
cerca de la unión de sus dos tercios mediales con el tercio lateral por la
incisura de la escápula.
La espina de la escápula se continúa lateralmente con una expansión
plana denominada acromion, que forma el punto subcutáneo más elevado
del hombro y se articula con la extremidad acromial de la clavícula (fig. 3-3
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C).
FIGURA 3-3. Clavícula. A) Cara inferior. B) Cara superior. C) Articulaciones de
la clavícula.
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FIGURA 3-4. Huesos del miembro superior. A) Vista anterior B) Vista posterior.
FIGURA 3-5. Escápula derecha.
Superolateralmente, la cabeza de la escápula presenta la cavidad
glenoidea, que se articula con la cabeza del húmero en la articulación del
hombro (glenohumeral, fig. 3-5). La cavidad glenoidea es una fosa oval,
cóncava y poco profunda, que se orienta anterolateralmente y levemente
hacia arriba, bastante más pequeña que la cabeza del húmero, a la que sirve
de cavidad de encaje. El proceso coracoides, semejante a un picode cuervo,
se sitúa superior a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente.
Húmero
El húmero, el hueso más largo del miembro superior, se articula con la escápula en la
articulación del hombro y con el radio y la ulna en la articulación del codo (fig. 3-4).
Proximalmente, la cabeza del húmero, de forma esférica, se articula con la cavidad
glenoidea de la escápula. El surco intertubercular (surco bicipital) del extremo
proximal del húmero, separa el tubérculo menor del tubérculo mayor. Justo distal a la
cabeza del húmero, el cuello anatómico delhúmero separa la cabeza de los
tubérculos. Distal a los tubérculos se encuentra el estrecho cuello quirúrgico del
húmero.
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El cuerpo del húmero tiene dos características importantes: la
tuberosidad deltoidea, lateralmente, y el surco del nervio radial (surco
espiral), posteriormente, para el nervio radial y la arteria braquial profunda.
El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se
forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan
distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral.
El extremo distal del húmero, que incluye la tróclea, el capítulo
(cóndilo), el olécranon y las fosas coronoidea y radial, constituye el cóndilo
del húmero. Tiene dos superficies articulares: un capítulo (del latín
capitulum, cabecita) o cóndilo lateral para articularse con la cabeza del radio
y una tróclea (del latín, polea) medial para articularse con la incisura troclear
de la ulna. Superior a la tróclea, anteriormente se halla la fosa coronoidea,
que recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del
codo (figs. 3-4 A y 3-6). Posteriormente, la fosa del olécranon acomoda el
olécranon de la ulna durante la extensión del codo. Anteriormente y superior
al capítulo, la fosa radial, poco profunda, acomoda el borde de la cabeza del
radio cuando el codo está completamente flexionado.
FIGURA 3-6. Huesos del codo derecho durante la extensión de la articulación
del codo. A) Codo extendido. B) Codo flexionado. C) Triangulación de los
epicóndilos y el olécranon en flexión completa.
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Ulna y radio
La ulna, el hueso estabilizador del antebrazo, es el más largo y medial de los dos
huesos del antebrazo (fig. 3-4). Su extremo proximal tiene dos proyecciones
prominentes: el olécranon, posteriormente, y el proceso coronoides, anteriormente,
que forman las paredes de la incisura troclear. La incisura troclear de la ulna se
articula con la tróclea del húmero. Inferior al proceso coronoides se encuentra la
tuberosidad de la ulna. En la cara lateral del proceso coronoides se halla una
concavidad redondeada y lisa, la incisura radial, que se articula con la cabeza del
radio (fig. 3-7 A). Distal a la incisura radial se encuentra una cresta prominente, la
cresta del músculo supinador, y entre esta y la parte distal del proceso coronoides
hay una concavidad, la fosa del supinador. El cuerpo de la ulna es grueso
proximalmente, aunque su diámetro disminuye distalmente. En su estrecho extremo
distal se encuentra la redondeada cabeza de la ulna, donde está el pequeño y cónico
proceso estiloides de la ulna (fig. 3-4). La ulna no se articula directamente con los
huesos carpianos. Está separada de ellos por un disco articular fibrocartilaginoso.
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FIGURA 3-7. Ulna y radio. A) Parte proximal de la ulna. B) Extremo distal del
radio.
El radio es el más corto y más lateral de los dos huesos del antebrazo. Su
extremo proximal consta de una cabeza cilíndrica, un cuello corto y una
proyección de la cara medial, la tuberosidad radial (v. (figs. 3-4 A).
Proximalmente, la cara superior lisa de la cabeza del radio es cóncava para
articularse con el capítulo (cóndilo) del húmero. La cabeza también se
articula medialmente con la incisura radial de la ulna (fig. 3-7 A). El cuello
del radio es la parte estrecha entre la cabeza y la tuberosidad del radio, que
delimita el extremo proximal (cabeza y cuello) del cuerpo. El cuerpo del
radio tiene una convexidad lateral y se ensancha distalmente. La cara medial
del extremo distal del radio forma una concavidad, la incisura ulnar, que
acomoda la cabeza de la ulna (fig. 3-7 B). Su cara lateral termina distalmente
como proceso estiloides del radio. El proceso estiloides del radio es más
grande que el de la ulna y se extiende más distalmente. Esta relación es
clínicamente relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio (v. fig. C3-3).
El tubérculo dorsal del radio se sitúa entre dos de los surcos de paso, poco
profundos, de los tendones de los músculos del antebrazo y sirve como una
tróclea (polea) para el tendón del extensor largo del pulgar.
Huesos de la mano
El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos dispuestos en filas, proximal y
distal, de cuatro huesos (figs. 3-8 y 3-9). Estos pequeños huesos proporcionan
flexibilidad al carpo. De lado a lado, el carpo es marcadamente convexo
posteriormente y cóncavo anteriormente. Al aumentar el movimiento en el carpo, las
dos filas de huesos del carpo se deslizan una sobre otra; cada hueso carpiano se
desliza sobre los adyacentes. Las caras proximales de la fila proximal de huesos del
carpo se articulan con el extremo inferior del radio y el disco articular de la
articulación radiocarpiana. Las caras distales de estos huesos se articulan con la fila
distal de los huesos del carpo.
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FIGURA 3-8. Huesos de la mano.
FIGURA 3-9. Radiografía de la mano derecha.
De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal del carpo son:
Escafoides (del griego skaphé, barca). Tiene forma de barca y un
prominente tubérculo del escafoides.
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Semilunar. Con forma de media luna, es más ancho anterior que
posteriormente.
Piramidal. Con forma de pirámide, está situado en la cara medial del carpo.
Pisiforme (del latín pisum, guisante). Pequeño y en forma de guisante, se
sitúa en la cara palmar del piramidal.
Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo se articulan con
la fila proximal de huesos del carpo y sus caras distales se articulan con los
huesos metacarpianos. De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila distal
del carpo son:
Trapecio (del griego trapeze, tabla). Con cuatro lados, se encuentra en el
lado lateral del carpo.
Trapezoide. Con forma de cuña.
Capitado o grande (del latín caput, cabeza). Con forma de cabeza, es el
hueso más grande del carpo.
Ganchoso. Con forma de cuña, se caracteriza por su proceso ganchoso, el
gancho del ganchoso, que se extiende hacia palmar.
El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano entre el carpo y
las falanges (fig. 3-9). Está constituido por los cinco huesos metacarpianos.
Cada metacarpiano consta de una base, un cuerpo y una cabeza. Las bases
de los huesos metacarpianos, proximales, se articulan con los huesos del
carpo y las cabezas de los huesos metacarpianos, distales, se articulan con
las falanges proximales y forman los nudillos del puño. El 1.er metacarpiano
(del pulgar) es el más grueso y corto de estos huesos.
Cada dedo posee tres falanges (proximal, media y distal), excepto el
primero (pulgar) que tiene solo dos (proximal y distal). Cada falange tiene
una base, proximal, un cuerpo y una cabeza, distal. Las falanges distales
son aplanadas y están expandidas en sus extremos distales, que forman la
base de los lechos ungueales.
C U A D R O C L Í N I C O
Fractura de la clavícula
La clavícula se fractura con frecuencia, a menudo a causa de una fuerza
indirecta transmitida desde una mano extendida, a través de los huesos
del antebrazo y el brazo hacia el hombro, durante una caída. La fractura
también puede ser el resultado de una caída directa sobre el hombro. La parte
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más débil de la clavícula se encuentra en la unión de los tercios medio y lateral.
Después de la fractura de la clavícula, el músculo esternocleidomastoideo eleva
el fragmento medial del hueso (fig. C3-1).
El músculo trapecio es incapaz de sostener el fragmento lateral debido al peso
del miembro superior, por lo que el hombro cae. Además de estar descendido, el
fragmento lateral de la clavícula puede ser traccionado medialmente por los
músculos aductores del brazo, en la articulación del hombro, como el pectoral
mayor. El cabalgamiento de los fragmentos óseos acorta la clavícula.
FIGURA C3-1. Fractura de la clavícula.Osificación de la clavícula
La clavícula es el primer hueso largo que se osifica (mediante
osificación intramembranosa). La osificación se inicia en las semanas
5.ª y 6.ª del desarrollo embrionario a partir de unos centros primarios
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medial y lateral que se encuentran próximos en el cuerpo de la clavícula.
Posteriormente, las extremidades de la clavícula pasan por una fase cartilaginosa
(osificación endocondral); los cartílagos forman zonas de crecimiento parecidas
a las de otros huesos largos.
En la extremidad esternal aparece otro centro de osificación y forma una
epífisis laminar que empieza a fusionarse con el cuerpo (diáfisis) entre los 18 y
25 años de edad, completándose la fusión entre los 25 y 31 años de edad. Es la
última epífisis de los huesos largos que se fusiona. En la extremidad acromial
puede encontrarse una epífisis laminar todavía más pequeña; no debe confundirse
con una fractura.
A veces no se produce la fusión de los dos centros de osificación de la
clavícula; debido a ello, se forma un defecto óseo entre los tercios lateral y
medial de la clavícula. Tener presente este posible defecto congénito de la
clavícula evitará diagnosticar una fractura en una clavícula que por lo demás es
normal. En caso de duda se radiografían ambas clavículas, ya que este defecto
suele ser bilateral.
Fractura de la escápula
La fractura de la escápula normalmente se debe a traumatismos graves,
como en accidentes entre un peatón y un vehículo. Suele acompañarse
de fracturas costales. La mayoría de estas fracturas precisa poco
tratamiento, ya que la escápula está cubierta por músculos en ambos lados. En la
mayor parte de casos las fracturas afectan al acromion, que protruye
subcutáneamente.
Fracturas del húmero
Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son especialmente
frecuentes en personas ancianas con osteoporosis (fig. C3-2 A). Las
lesiones suelen ser la consecuencia de una caída sin importancia sobre
la mano, en la que la fuerza es transmitida hacia los huesos del antebrazo del
miembro extendido. Las fracturas transversas del cuerpo del húmero se
producen con frecuencia por un traumatismo directo sobre el brazo. La fractura
de la parte distal del húmero, cerca de las crestas supracondíleas, es una fractura
supracondílea. Dado que hay nervios en contacto con el húmero, estos pueden
lesionarse cuando la parte correspondiente del húmero se fractura: cuello
quirúrgico, nervio axilar; surco radial, nervio radial; parte distal del húmero,
nervio mediano; y epicóndilo medial, nervio ulnar (fig. C3-2 B).
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FIGURA C3-2. Fracturas del húmero.
Fracturas de la ulna y el radio
Las fracturas simultáneas de la ulna y el radio son el resultado de
fuertes traumatismos. Un traumatismo directo suele causar fracturas
transversas al mismo nivel, a menudo en el tercio medio de los huesos.
Dado que los cuerpos de estos huesos están firmemente unidos por la membrana
interósea, una fractura de un hueso está probablemente asociada con la luxación
de la articulación más cercana.
La fractura del extremo distal del radio es la fractura más frecuente en
personas mayores de 50 años. Una fractura completa de los 2 cm distales del
radio, denominada fractura de Colles, es la más habitual en el antebrazo (fig.
C3-3). El fragmento distal del radio, a menudo conminuto (roto en fragmentos),
es desplazado dorsalmente. La fractura está producida por la flexión dorsal
forzada de la mano, en general como resultado de intentar mitigar una caída
mediante la extensión del miembro superior. A menudo, el proceso estiloides de
la ulna es avulsionado (arrancado). El proceso estiloides del radio suele
proyectarse más distalmente que el estiloides de la ulna; en consecuencia, cuando
se produce una fractura de Colles, esta relación se invierte debido al acortamiento
del radio.
Es frecuente que este cuadro clínico se refiera como una deformidad en dorso
de tenedor porque se produce una angulación posterior en el antebrazo justo
proximal al carpo y la curvatura anterior normal de la mano relajada. El
abombamiento posterior está producido por el desplazamiento posterior e
inclinación del fragmento distal del radio.
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FIGURA C3-3. Fractura de Colles.
Fracturas de la mano
Las fracturas de la mano pueden afectar a uno o más de los 27 huesos,
incluyendo carpo, metacarpo y falanges. La fractura del escafoides
suele ser consecuencia de una caída sobre la palma de la mano con la
mano abducida (fig. C3-4). La fractura ocurre a través de la parte estrecha
(«cintura») del escafoides. El dolor se produce sobre todo en el lado lateral del
carpo, especialmente durante la flexión dorsal y abducción de la mano. Las
radiografías iniciales del carpo puede que no revelen una fractura, pero las
radiografías realizadas 10-14 días más tarde la demuestran debido a que se ha
producido resorción ósea. A causa de la pobre irrigación de la parte proximal del
escafoides, la unión de las partes fracturadas puede requerir varios meses. Puede
haber necrosis avascular del fragmento proximal del escafoides (muerte
patológica del hueso a causa de la irrigación deficiente) y producirse artrosis del
carpo.
FIGURA C3-4. Fractura del escafoides.
La fractura del hueso ganchoso puede cursar con una falta de unión de los
fragmentos óseos debido a la tracción producida por los músculos que se insertan
en él. Dado que el nervio ulnar está cerca del gancho del ganchoso, es posible
que se lesione en estas fracturas, lo que produce una disminución de la fuerza de
prensión de la mano. La arteria ulnar también puede lesionarse cuando se fractura
el ganchoso.
Los traumatismos por fuerte aplastamiento de la mano pueden producir
múltiples fracturas metacarpianas, que provocan inestabilidad de la mano. Los
traumatismos similares de las falanges distales son frecuentes (p. ej., cuando se
aprisiona un dedo con la puerta de un coche). Una fractura de la falange distal
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normalmente es conminuta y produce un hematoma (acumulo de sangre)
doloroso. Las fracturas de las falanges proximal y media suelen ser el resultado
de traumatismos por aplastamiento o hiperextensión.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Huesos del miembro superior
La mayoría de los huesos del miembro superior presentan un segmento o
superficie palpable, que permiten al examinador experimentado percibir las
anomalías producidas por traumatismos o malformaciones (fig. A3-1 A). La
clavícula es subcutánea y puede palparse en toda su extensión. Su extremidad
esternal se proyecta superior al manubrio. Entre las elevadas extremidades
esternales de las clavículas se halla la incisura yugular (incisura supraesternal).
A menudo, la extremidad acromial de la clavícula asciende por encima del
acromion y forma una elevación palpable al nivel de la articulación
acromioclavicular. La extremidad acromial puede palparse 2-3 cm medial al
borde lateral del acromion, sobre todo cuando el brazo es flexionado y extendido
alternativamente (fig. A3-1 A).
El proceso coracoides de la escápula puede palparse profundamente a la
extremidad acromial de la clavícula en el triángulo clavipectoral (deltopectoral,
fig. A3-1 B). El acromion de la escápula es fácilmente palpable y a menudo
visible. Sus bordes lateral y posterior se juntan para formar el ángulo del
acromion (fig. A3-1 A). Inferior al acromion, el músculo deltoides forma la
curva redondeada del hombro.
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FIGURA A3-1. Proyección superficial y características palpables de los
huesos de la extremidad superior
La cresta de la espina de la escápula es completamente subcutánea y puede
palparse fácilmente. Cuando el miembro superior se encuentra en la posición
anatómica:
El ángulo superior dela escápula se sitúa a nivel de la vértebra T2.
El extremo medial de la raíz de la espina de la escápula (no palpable) está
opuesto al proceso espinoso de la vértebra T3.
El ángulo inferior de la escápula (fácilmente palpable y a menudo visible) se
sitúa a nivel de la vértebra T7, cerca del borde inferior de la 7.a costilla y del 7.o
espacio intercostal.
El borde medial de la escápula es palpable por debajo de la raíz de la espina
de la escápula cuando cruza las costillas 3.a-7.a. El borde lateral de la escápula
no es fácilmente palpable, ya que se encuentra cubierto por los músculos redondo
mayor y redondo menor.
El tubérculo mayor del húmero puede notarse, cuando el brazo del paciente
cuelga lateralmente, mediante una palpación profunda a través del músculo
deltoides, por debajo del borde lateral del acromion. En esta posición, el
tubérculo es el punto óseo más lateral del hombro. Cuando el brazo está
abducido, el tubérculo mayor es arrastrado por debajo del acromion y ya no es
palpable. El tubérculo menor del húmero puede notarse con dificultad mediante
palpación profunda a través de la parte anterior del deltoides, en torno a 1 cm
lateral y ligeramente anterior al vértice del proceso coracoides. La rotación del
brazo facilita la palpación de este tubérculo. La localización del surco
intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, es identificable durante la
flexión y extensión de la articulación del codo mediante palpación, en dirección
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superior, a lo largo del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial cuando este
se mueve a través del surco intertubercular. El cuerpo del húmero puede
palparse en forma variable a través de los músculos circundantes. Los
epicóndilos medial y lateral del húmero se palpan en las caras medial y lateral
de la región del codo.
El olécranon y el borde posterior de la ulna pueden palparse con facilidad.
Cuando la articulación del codo está extendida, obsérvese que el vértice del
olécranon y los epicóndilos humerales se sitúan en una línea recta. Cuando el
codo está flexionado, el olécranon forma el vértice de un triángulo
aproximadamente equilátero, del cual los epicóndilos forman los ángulos de su
base (v. fig. 3-6 C). La cabeza del radio puede palparse y notarse cuando rota en
la depresión de la cara posterolateral del codo extendido, justo distal al
epicóndilo lateral del húmero. El proceso estiloides del radio puede palparse
sobre el lado lateral de la muñeca, en la tabaquera anatómica (v. fig. A3-4 C);
es más largo y se sitúa aproximadamente 1 cm más distal que el proceso
estiloides de la ulna. El tubérculo dorsal del radio es fácilmente palpable en
torno a la mitad de la cara dorsal del extremo distal del radio (fig. A3-1 C). La
cabeza de la ulna forma una prominencia redondeada subcutánea, que puede
verse y palparse fácilmente en el lado medial de la cara dorsal de la muñeca. El
proceso estiloides de la ulna, puntiagudo y subcutáneo, puede palparse
ligeramente distal a la cabeza de la ulna cuando la mano está supinada.
El pisiforme puede palparse en la cara anterior del borde medial de la
muñeca y puede moverse de lado a lado cuando la mano está relajada (fig. A3-1
D). El gancho del ganchoso puede palparse mediante una presión profunda
sobre el lado medial de la palma, a unos 2 cm distal y lateral al pisiforme. Los
tubérculos del escafoides y trapecio pueden palparse en la base y cara medial
de la eminencia tenar (bola del pulgar) cuando la mano está extendida.
Los metacarpianos, aunque cubiertos por los tendones de los extensores
largos de los dedos, pueden palparse en el dorso de la mano (fig. A3-1 C). Las
cabezas de los metacarpianos forman los nudillos del puño; la cabeza del 3.er
metacarpiano es la más prominente. Las caras dorsales de las falanges pueden
palparse fácilmente. Los nudillos de los dedos están formados por las cabezas de
las falanges proximales y medias.
Cuando se mide la longitud del miembro, o segmentos de este, el ángulo del
acromion, el epicóndilo lateral del húmero, el proceso estiloides del radio y la
punta del tercer dedo son los puntos de medición más habituales, con el miembro
relajado (colgando) pero con la palma dirigida anteriormente.
FASCIAS, VASOS E INERVACIÓN DEL MIEMBRO
SUPERIOR
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Tejido subcutáneo y fascia
Profundo a la piel se encuentra el tejido subcutáneo (fascia superficial), que contiene
grasa, y la fascia profunda que envuelve a los músculos. Si ninguna estructura (p. ej.,
un músculo o un tendón) se interpone entre la piel y el hueso, normalmente la fascia
profunda se une al hueso.
La fascia pectoral cubre el pectoral mayor y se continúa inferiormente
con la fascia de la pared anterior del abdomen. La fascia pectoral acaba en el
borde lateral del pectoral mayor y se convierte en fascia axilar (fig. 3-10 A y
B), que forma el suelo de la axila. Profunda a la fascia pectoral y al pectoral
mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, desciende desde la
clavícula, envolviendo al subclavio y pectoral menor, y se continúa
inferiormente con la fascia axilar. La parte de la fascia clavipectoral entre el
pectoral menor y el subclavio, la membrana costocoracoidea, es atravesada
por el nervio pectoral lateral, que inerva principalmente al pectoral mayor.
La parte de la fascia clavipectoral inferior al pectoral menor, el ligamento
suspensorio de la axila (fig. 3-10 A), sostiene la fascia axilar y tracciona de
ella y de la piel inferior a esta hacia arriba durante la abducción del brazo,
formando la fosa axilar.
Los músculos escapulohumerales que cubren la escápula y forman el
relieve del hombro también están envueltos por la fascia profunda. La fascia
deltoidea envuelve al deltoides y se continúa con la fascia pectoral,
anteriormente, y con la densa fascia infraespinosa, posteriormente (fig. 3-10
A y B). Los músculos que cubren las caras anterior y posterior de la escápula
están cubiertos superficialmente por la fascia profunda, que se une a los
bordes de la escápula. Esta disposición crea los compartimentos
osteofibrosos subescapular, supraespinoso e infraespinoso.
La fascia del brazo (fascia braquial), una vaina de la fascia profunda,
rodea el brazo como una manga ajustada; se continúa superiormente con las
fascias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del brazo se une
inferiormente a los epicóndilos del húmero y al olécranon de la ulna y se
continúa con la fascia del antebrazo (antebraquial), la fascia profunda del
antebrazo. Dos tabiques intermusculares, los tabiques intermusculares
medial y lateral, se extienden desde la cara profunda de la fascia del brazo y
se unen a la porción central del cuerpo del húmero y a las crestas
supracondíleas medial y lateral del húmero. Estos tabiques dividen el brazo
en compartimentos fasciales anterior (flexor) y posterior (extensor), cada
uno de los cuales contiene músculos que realizan funciones similares y
comparten inervación (fig. 3-10 B).
En el antebrazo, los compartimentos fasciales similares están rodeados
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por la fascia del antebrazo (antebraquial) y separados por la membrana
interósea que conecta el radio y la ulna (fig. 3-10 C). La fascia del antebrazo
se engruesa posteriormente sobre los extremos distales del radio y la ulna
para formar una banda transversa, el retináculo de los músculos extensores
(retináculo extensor), que mantiene los tendones de los extensores en
posición (fig. 3-10 D). La fascia del antebrazo forma un engrosamiento
anterior, que se continúa con el retináculo de los músculos extensores pero
que carece de denominación científica; en ocasiones se le llama ligamento
carpiano palmar. Inmediatamente distal, pero en un nivel más profundo a
este último, la fascia del antebrazo también se continúa como retináculo de
los músculos flexores (retináculo flexor o ligamento transverso del carpo).
Esta banda fibrosa se extiende entre las prominencias anterioresde los
huesos del carpo más externos y convierte la concavidad anterior del carpo
en el conducto carpiano (túnel carpiano), a través del cual pasan los
tendones de los flexores y el nervio mediano.
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FIGURA 3-10. Fascias y compartimentos del miembro superior. A) Fascia. B)
Compartimentos fasciales del brazo. C) Compartimentos fasciales del antebrazo. D)
Retináculo de los músculos flexores y túnel carpiano.
La fascia profunda del miembro superior se continúa más allá de los
retináculos de los músculos extensores y flexores como fascia palmar. La
parte central de la fascia palmar, la aponeurosis palmar, es gruesa,
tendinosa y triangular. La aponeurosis forma cuatro engrosamientos
diferenciados que irradian hacia las bases de los dedos y se continúan con las
vainas fibrosas digitales (fig. 3-10 A). Las bandas están atravesadas
distalmente por el ligamento metacarpiano transverso superficial, que
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forma la base de la aponeurosis palmar. Desde la aponeurosis palmar se
extienden fuertes ligamentos cutáneos hacia la piel, que mantienen la piel de
la palma próxima a la aponeurosis.
Drenaje venoso del miembro superior
Las principales venas superficiales del miembro superior, las venas cefálica y
basílica, se originan de la red venosa dorsal de la mano, en el tejido subcutáneo del
dorso de la mano (fig. 3-11). Las venas perforantes forman comunicaciones entre
las venas superficiales y las profundas.
La vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende por el tejido
subcutáneo de la cara lateral de la red venosa dorsal de la mano, y prosigue a
lo largo del borde lateral del carpo y la cara anterolateral del antebrazo y
brazo. Anterior al codo, la vena cefálica se comunica con la vena mediana
del codo, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo y se
une a la vena basílica. Superiormente, la vena cefálica pasa entre los
músculos deltoides y pectoral mayor y entra en el triángulo clavipectoral
(deltopectoral), donde atraviesa la membrana costocoracoidea, parte de la
fascia clavipectoral, y se une a la parte terminal de la vena axilar.
La vena basílica asciende por el tejido subcutáneo desde el extremo
medial de la red venosa dorsal de la mano a lo largo del lado medial del
antebrazo y parte inferior del brazo. Luego se hace profunda cerca de la
unión de los tercios medio e inferior del brazo, donde atraviesa la fascia del
brazo y discurre superiormente paralela a la arteria braquial para unirse, por
último, con las venas satélites de la arteria axilar y formar la vena axilar (fig.
3-11 A). La vena mediana del antebrazo asciende por la parte media de la
cara anterior del antebrazo.
Las venas profundas se extienden por dentro de la fascia profunda y
normalmente son vasos satélites pares (con continuas anastomosis) que
circulan con las arterias principales del miembro y reciben su nombre de
estas (fig. 3-12).
Irrigación arterial del miembro superior
La arteria axilar es la principal irrigación sanguínea del miembro superior (fig. 3-13)
y es la continuación de la arteria subclavia distal al borde lateral de la 1.ª costilla. Las
pulsaciones de la arteria axilar se pueden palpar en la axila. Esta arteria se convierte
en la arteria braquial en el borde inferior del redondo mayor. La arteria braquial
termina en la fosa del codo opuesta al cuello del radio, donde se divide en las arterias
radial y ulnar y es relativamente superficial y puede palparse en todo su trayecto. Al
inicio se encuentra medial al húmero, donde sus pulsaciones pueden palparse en el
surco bicipital medial. Luego pasa por delante de la cresta supracondílea medial y la
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tróclea del húmero. A medida que pasa en sentido inferolateral, las pulsaciones de la
arteria braquial pueden palparse en la fosa del codo. Una rama principal de la arterial
braquial es la arteria braquial profunda (arteria profunda del brazo) que discurre
posterior al húmero en el surco radial y ayuda a formar la anastomosis del codo
periarticular de la región del codo. La arteria ulnar desciende a través del
compartimento anterior del antebrazo. Las pulsaciones de esta arteria pueden palparse
en la cara lateral del tendón flexor ulnar del carpo, donde pasa por delante de la
cabeza ulnar. La arteria radial pasa a través del antebrazo, lateral y por debajo del
braquiorradial. Abandona el antebrazo rodeando la cara lateral de la muñeca y
atravesando el suelo de la tabaquera anatómica para alcanzar la mano. El pulso de la
arteria radial suele medirse en el radio distal. Las arterias ulnar y radial y sus ramas
proveen toda la sangre a la mano principalmente a través de los arcos palmares
superficiales y profundos.
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FIGURA 3-11. Venas superficiales y drenaje linfático del miembro superior. A)
Vista anterior de la extremidad superior. B) Vista posterior del antebrazo y mano
distales. Flechas verdes, drenaje linfático superficial hacia los nódulos linfáticos.
FIGURA 3-12. Venas profundas de la extremidad superior. Las venas profundas
tienen el mismo nombre que las arterias que acompañan.
Drenaje linfático del miembro superior
Los vasos linfáticos superficiales se originan en plexos linfáticos de la piel de los
dedos, palma y dorso de la mano y ascienden generalmente con venas superficiales,
como las venas cefálica y basílica (fig. 3-11). Algunos vasos linfáticos que
acompañan a la vena basílica entran en los nódulos linfáticos del codo, localizados
proximalmente al epicóndilo medial. Los vasos eferentes de estos nódulos ascienden
por el brazo y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales (laterales). La
mayoría de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica cruzan la parte
proximal del brazo y la cara anterior del hombro para entrar en los nódulos linfáticos
axilares apicales. Algunos vasos linfáticos entran en los nódulos linfáticos
deltopectorales, más superficiales.
Los vasos linfáticos profundos, menos numerosos que los vasos
superficiales, acompañan a las principales venas profundas y terminan en los
nódulos linfáticos axilares humerales (fig. 3-11).
Inervación cutánea y motora del miembro superior
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INERVACIÓN CUTÁNEA
Los nervios cutáneos situados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro
superior (fig. 3-14). El área de la piel inervada por las ramas cutáneas de un solo
nervio espinal se denomina dermatoma (fig. 3-15). Los dermatomas del miembro
siguen un patrón general que es fácil de entender si se tiene en cuenta que, durante el
desarrollo, los miembros crecen como protrusiones laterales del tronco, con el 1.er
dedo (pulgar o dedo gordo) localizado en el lado craneal. De este modo, la cara lateral
del miembro superior es más craneal que la cara medial. Hay dos mapas de
dermatomas de uso común. Uno se corresponde con los conceptos de desarrollo del
miembro (Keegan y Garrett, 1948), mientras que el otro se basa en los hallazgos
clínicos y, en general, es el preferido por los neurólogos (Foerster, 1933). Ambos
mapas son aproximaciones, que perfilan los dermatomas como zonas distintas,
cuando realmente los dermatomas adyacentes se suelen solapar y se producen
numerosas variaciones. En ambos mapas se observa la progresión de la inervación
segmentaria (dermatomas) de las diversas áreas cutáneas alrededor del miembro (fig.
3-15).
La mayoría de los nervios cutáneos del miembro superior son nervios
segmentarios periféricos que derivan del plexo braquial, una gran red
nerviosa formada por los ramos anteriores de los nervios espinales C5-T1.
Los nervios cutáneos del hombro derivan del plexo cervical, una red
nerviosa que consta de una serie de asas nerviosas formadas por los ramos
anteriores adyacentes de los cuatro primeros nervios cervicales. El plexo
cervical se sitúa profundo al músculoesternocleidomastoideo (ECM) en la
cara lateral del cuello. Los nervios cutáneos del brazo y del antebrazo (y los
segmentos de la médula espinal de los que provienen) son los siguientes (fig.
3-14):
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FIGURA 3-13. Irrigación arterial y sitios de palpación de los pulsos de la
extremidad superior.
Los nervios supraclaviculares (C3, C4) discurren anteriores a la clavícula,
inmediatamente profundos al platisma, e inervan la piel que recubre la
clavícula y la cara superolateral del pectoral mayor.
El nervio cutáneo posterior del brazo (C5-C8), un ramo del nervio radial,
inerva la piel de la cara posterior del brazo.
El nervio cutáneo posterior del antebrazo (C5-C8), también un ramo del
nervio radial, inerva la piel de la cara posterior del antebrazo.
El nervio cutáneo lateral superior del brazo (C5, C6), el ramo terminal
del nervio axilar, emerge por debajo del borde posterior del deltoides para
inervar la piel de la parte inferior de la región deltoidea y la zona lateral de
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la parte media del brazo.
FIGURA 3-14. Inervación periférica (cutánea) del miembro superior.
FIGURA 3-15. Inervación segmentaria (dermatomas) del miembro superior. A
y B) El patrón de inervación segmentaria (dermatomas) propuesto por Foerster
(1933). C y D) El patrón de inervación segmentaria propuesto por Keegan y Garrett
(1948).
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FIGURA 3-16. Inervación segmentaria de los movimientos del miembro
superior. A a F) La mayor parte de los movimientos implican a partes de múltiples
miotomas.
El nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5, C6), un ramo del nervio
radial, inerva la piel de la cara inferolateral del brazo; con frecuencia es un
ramo del nervio cutáneo posterior del antebrazo.
El nervio cutáneo lateral del antebrazo (C6, C7), el ramo terminal del
nervio musculocutáneo, inerva la piel del lado lateral del antebrazo.
El nervio cutáneo medial del brazo (C8-T2) se origina en el fascículo
medial del plexo braquial, y a menudo se une en la axila con el ramo
cutáneo lateral del 2.º nervio intercostal. Inerva la piel del lado medial del
brazo.
El nervio intercostobraquial (T2), un ramo cutáneo lateral del 2.º nervio
intercostal, también contribuye a la inervación de la piel de la cara medial
del brazo.
El nervio cutáneo medial del antebrazo (C8, T1) se origina en el fascículo
medial del plexo braquial e inerva la piel de las caras anterior y medial del
antebrazo.
INERVACIÓN MOTORA
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La masa muscular embriológica unilateral que recibe la inervación de un solo
segmento de la médula espinal o nervio espinal forma un miotoma. Los músculos de
los miembros superiores habitualmente reciben fibras motoras de varios segmentos de
la médula espinal a través de los nervios periféricos multisegmentarios. Por lo tanto,
la mayoría de los músculos incluyen más de un miotoma y, con mayor frecuencia,
varios segmentos de la médula espinal están involucrados en la producción de
movimientos. Los miotomas musculares se agrupan por el movimiento articular para
facilitar las pruebas clínicas (fig. 3-16 y tabla 3-1).
Los mismos nervios periféricos multisegmentarios mixtos que llevan las
fibras sensitivas a la piel, los músculos y las articulaciones del miembro
superior llevan las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) a
los músculos del miembro superior. La inervación somática (periférica)
motora y sensitiva del miembro superior se resume en la figura 3-17.
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FIGURA 3-17. Descripción general de los nervios que inervan la extremidad
superior. A) Nervio musculocutáneo. B) Nervio mediano Descripción general de
los nervios que inervan la extremidad superior. C) Nervio ulnar. D) Nervio radial.
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Y
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