CORONARIOGRAFIA Y PRUEBA DE IMAGEN INTRACORONARIA

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374 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
INDICACIONES DE LA 
CORONARIOGRAFÍA, 374
Criterios de uso idóneos, 375
Contraindicaciones de la coronariografía, 375
Complicaciones de la coronariografía, 375
Lesión renal aguda inducida 
por contraste, 375
Riesgos relacionados con exposición 
a la radiación, 377
TÉCNICA DE LA CORONARIOGRAFÍA, 377
Preparación del paciente, 377
Puntos de acceso, 377
Técnica básica, 378
Catéteres diagnósticos, 378
Canalización de arterias coronarias 
específicas, 379
Selección del contraste, 380
Inyección automática y manual 
del contraste, 381
Reacciones adversas al contraste 
y tratamiento profiláctico, 382
PROYECCIONES ANGIOGRÁFICAS, 382
ANATOMÍA CORONARIA, 383
ANOMALÍAS DE LAS ARTERIAS 
CORONARIAS, 384
INCONVENIENTES 
DE LA CORONARIOGRAFÍA, 386
Puentes miocárdicos, 386
Espasmo de las arterias coronarias, 386
EVALUACIÓN DE LA ANGIOGRAFÍA, 388
Cuantificación de las estenosis, 388
Evaluación del flujo sanguíneo 
microvascular, 389
Circulación de vasos colaterales, 390
CONSIDERACIONES SOBRE LESIONES 
ESPECIALES, 390
Oclusión total crónica, 390
Lesiones calcificadas, 390
Lesiones trombóticas, 391
Lesiones de bifurcación, 391
Disección coronaria, 392
RESERVA FRACCIONAL DE FLUJO, 393
Aplicación clínica, 393
COCIENTE INSTANTÁNEO SIN ONDAS, 395
Comparación con la reserva fraccional 
de flujo, 395
PRUEBAS DE IMAGEN 
INTRACORONARIA, 395
Ecografía intravascular, 395
Tomografía de coherencia óptica, 397
BIBLIOGRAFÍA, 400
Coronariografía y pruebas 
de imagen intracoronaria
ROXANA MEHRAN Y GEORGE D. DANGAS
20
La coronariografía, o arteriografía coronaria, consiste en la visuali-
zación de la anatomía coronaria bajo radioscopia, facilitada por la 
inyección directa de un contraste en las arterias coronarias epicárdicas 
a través de un catéter introducido desde una arteria periférica hasta la 
raíz de la aorta y en los orificios coronarios.
La historia de la coronariografía comienza en el siglo XIX con el 
descubrimiento de los rayos X por Roentgen en 1895. Un mes después, 
Haschek y Lindenthal inyectaron una mezcla de carbonato cálcico 
en los vasos sanguíneos de una mano amputada y fueron capaces de 
visualizar el lecho vascular usando una roentgenografía. Al mismo 
tiempo, Frédérick Cournand y Dickinson Richards llevaron a cabo en 
la Columbia University los primeros experimentos de cateterismo car-
díaco en animales, que llevaron a la descripción de la hemodinámica 
cardíaca y el desarrollo de técnicas y principios esenciales, como el 
método Fick para medir el gasto cardíaco y la manometría de presión 
(v. capítulo 19). Forssmann se realizó a sí mismo el primer cateterismo 
cardíaco humano en 1928, introduciendo el catéter a través de una vena 
antecubital en su aurícula derecha, y obtuvo roentgenografías para 
documentarlo.
La coronariografía selectiva fue intentada por primera vez en 1958 
por Mason Sones, que canalizó una arteria coronaria derecha con un 
catéter insertado a través de la arteria braquial.1 En los años sesenta se 
realizaron estudios angiográficos para la determinación de enfermedad 
arterial coronaria (EAC) en pacientes extremadamente enfermos en 
los pocos centros asistenciales terciarios de EE. UU. con los recursos 
necesarios. La coronariografía siguió siendo una técnica exclusivamente 
diagnóstica hasta 1977, cuando Gruentzig realizó la primera angioplastia 
coronaria transcatéter percutánea (v. «Bibliografía clásica»: Ryan). 
A comienzos de los años noventa, el campo de la coronariografía inició 
un período de crecimiento explosivo de modo que en 2010 se calcula 
que al año se realizan 1.029.000 cateterismos cardíacos diagnósticos 
y 954.000 intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en ingresados 
(v. capítulo 62) solo en EE. UU.2 Los últimos años han sido testigo del 
rápido desarrollo y maduración del campo, con la introducción continua 
de nuevos materiales, técnicas e innovaciones para la coronariografía 
y las intervenciones intracoronarias.
A pesar de la existencia de técnicas de imagen no invasivas como 
coronariografía por tomografía computarizada (CTC) y coronariografía 
por resonancia magnética (CRM) que permiten la visualización de 
la anatomía coronaria sin los riesgos asociados a una intervención 
percutánea invasiva (v. capítulos 17 y 18), la coronariografía selectiva 
sigue siendo la prueba de referencia para determinar la extensión de 
la EAC porque es la única técnica capaz de aportar simultáneamente 
información funcional y anatómica para la estimación de la carga 
isquémica de la EAC. Aunque la técnica de la coronariografía está 
bien establecida, es importante tener en cuenta que se trata de una 
intervención invasiva con posibles complicaciones. Por este motivo, sus 
indicaciones están definidas claramente en las directrices de práctica 
clínica actuales de la American Heart Association y del American 
College of Cardiology (AHA/AAC).3,4 En este capítulo revisamos las 
indicaciones de la coronariografía, la técnica básica y la interpretación 
de las imágenes coronariográficas, con una revisión de las técnicas de 
imagen intracoronaria existentes.
INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFÍA
La selección de candidatos para la coronariografía invasiva se basa 
en la probabilidad preprueba de EAC, estimada según la evaluación 
clínica del paciente, su presentación clínica y los resultados de pruebas 
diagnósticas no invasivas, como electrocardiograma, ecocardiograma, 
análisis de sangre, prueba de esfuerzo y CTC o CRM si se han realizado5,6 
(v. capítulos 13, 14 y 16 a 18). Las directrices e indicaciones actuales 
de la coronariografía según la presentación clínica están resumidas en 
los capítulos 59 a 61 (tabla e20-1).3,7
En pacientes con baja probabilidad preprueba de EAC es necesaria 
una valoración del riesgo cardiovascular de primera línea no invasiva 
para decidir si se llega a la coronariografía. Clásicamente, los hallazgos 
de la prueba de esfuerzo se definen como de riesgo bajo, intermedio 
o alto, que se asocian con una mortalidad cardíaca de menos del 1%, 
del 1-3% y más del 3% anual, respectivamente. En pacientes con una 
probabilidad preprueba de riesgo intermedio puede considerarse 
la coronariografía, mientras que en aquellos con alto riesgo de pro-
babilidad preprueba hay que realizar la coronariografía sin demora 
ni necesidad de más pruebas. Los pacientes que se presenten con 
síndrome coronario agudo (SCA), angina inestable (AI) o infarto de 
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miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) con inestabilidad 
hemodinámica, o que tengan un alto riesgo clínico (determinado por 
la presencia de cualquiera de los factores de riesgo recogidos en la 
tabla e20-2) deberían someterse a una evaluación invasiva precoz. En 
caso de pacientes con AI/IMSEST hemodinámicamente estables sin alto 
riesgo clínico podría estar justificada una estrategia invasiva demorada, 
aunque es posible que fuera de EE. UU. se realice una estratificación 
del riesgo no invasiva inicialmente. Los pacientes que presentan un 
infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) deberían 
someterse por lo general a una intervención invasiva urgente en cuanto 
sea posible tras el inicio de los síntomas.7 Los pacientes con casos 
retrasados pueden tratarse de forma conservadora, como se describe 
en otros capítulos.
Criterios de uso idóneos
En 2012 se publicaron los criterios de uso idóneos (CUI) para la 
coronariografía diagnóstica.4 Este documento y una actualización 
específica más reciente proporcionanun esquema de clasificación de 
las intervenciones en asistencia idónea, posiblemente idónea y rara vez 
idónea de acuerdo con criterios específicos. La proporción de ICP no 
agudas «no idóneas» se ha reducido globalmente.8 Las indicaciones 
clínicas de la ICP quedan fuera del objetivo de este capítulo, pero aquí 
se mencionan los CUI del cateterismo diagnóstico para subrayar la 
selección correcta de pacientes remitidos a la coronariografía con fines 
diagnósticos, puesto que la coronariografía por sí misma podría ser una 
intervención invasiva innecesaria capaz de motivar una intervención 
coronaria no idónea en algunos casos.9 La tasa de arterias coronarias 
normales o con afectación mínima en la coronariografía en pacientes 
sometidos a intervenciones programadas es del 39% aproximadamente.10 
El uso de la coronariografía y las ICP en pacientes asintomáticos en 
concreto es incierto. Un estudio reciente mostró que en una muestra de 
300.000 pacientes sometidos a coronariografía en EE. UU., el 25% estaba 
asintomático en el momento de realizar la coronariografía programada. 
Además, la tasa de coronariografías en pacientes asintomáticos se 
correlacionaba directamente con la cifra de técnicas de ICP no idóneas 
realizadas.9 Por este motivo, son necesarias estrategias destinadas 
a verificar la derivación correcta de pacientes a la coronariografía 
para evitar intervenciones innecesarias, reducir los costes sanitarios y 
prevenir la cascada terapéutica que puede llevar de la coronariografía 
diagnóstica a una ICP inapropiada.
Contraindicaciones de la coronariografía
Las directrices de práctica clínica no recogen contraindicaciones absolutas 
de la coronariografía. Sin embargo, hay que tener en cuenta ciertas 
situaciones a la hora de sopesar los riesgos y beneficios de la intervención. 
De acuerdo con el riesgo cardiovascular del paciente y la presentación 
clínica, hay que tomar la decisión de evitar o posponer la intervención o 
pasar a realizar la coronariografía empleando medidas profilácticas 
para reducir la probabilidad de complicaciones periintervención. Las 
contraindicaciones relativas que deben tenerse en cuenta son reacción 
anafilactoide conocida al contraste, insuficiencia renal moderada-grave, 
insuficiencia cardíaca descompensada y edema de pulmón que impidan 
al paciente mantenerse en decúbito supino durante la intervención, 
hipertensión descontrolada, infección activa, coagulopatía y hemorragia 
digestiva.12 Además, la coronariografía precisa el uso de radiación para 
visualizar las guías y catéteres introducidos a través de los vasos sanguíneos 
y obtener imágenes de las arterias coronarias. Por este motivo las mujeres 
gestantes no deben someterse a una coronariografía a menos que sea 
estrictamente necesario y tras una explicación exhaustiva de los riesgos 
relacionados con la exposición a la radiación, medicamentos y contraste 
para la madre y el feto.13 Es fundamental considerar minuciosamente la 
presencia de trastornos concomitantes que puedan aumentar el riesgo 
de complicaciones antes de remitir a los pacientes a la coronariografía.14
Complicaciones de la coronariografía
Las complicaciones durante la coronariografía son infrecuentes, aparecen 
en cerca del 2% de los pacientes, y las complicaciones graves como 
accidente cerebrovascular (ACV, ictus) o infarto de miocardio (IM) 
representan menos del 1% de todos los pacientes. La tasa de mortalidad 
es inferior al 0,1%.14 Las complicaciones durante la ICP son más frecuentes 
(v. capítulo 62). La tabla 20-1 recoge las complicaciones que pueden 
producirse durante la coronariografía.
Aunque infrecuentes, las complicaciones más habituales son reacciones 
alérgicas al contraste, complicaciones vasculares y empeoramiento de la 
función renal (v. sección siguiente). Las complicaciones vasculares en el 
punto de acceso incluyen hematoma, seudoaneurisma, aneurisma y disec-
ción. El riesgo de sufrir una complicación vascular aumenta con el diámetro 
de la vaina usada, edad del paciente y grado de calcificaciones locales. La 
disección coronaria yatrógena es infrecuente pero potencialmente mortal 
y en ocasiones requiere la inserción urgente de un dispositivo endovas-
cular coronario15 (fig. 20-1). Las arritmias ventriculares y auriculares son 
relativamente frecuentes. La inyección intracoronaria de contraste es capaz 
de inducir arritmias por sí misma. En especial, durante la inyección de un 
contraste en la arteria coronaria derecha (ACD) hay que tener cuidado 
para evitar la canalización profunda de la ACD y la inyección del contraste 
directamente en la rama del cono, porque esto puede provocar fibrilación 
ventricular (FV).16 Además, en la ventriculografía, la fuerza mecánica del 
catéter sobre las paredes ventriculares es capaz de desencadenar arritmias 
ventriculares que van desde extrasístoles ventriculares (ESV) aisladas a 
salvas de taquicardia ventricular (TV). Habitualmente, estas arritmias ceden 
solas con la recolocación del catéter y no requieren ninguna intervención 
médica. Las embolias son infrecuentes pero posibles y pueden afectar a 
las arterias coronarias, el sistema nervioso central y arterias periféricas.17 
Una gran calcificación de las arterias axilares o subclavias aumenta la 
probabilidad de embolización.
Además, se han descrito como factores de riesgo para ACV periinter-
vención la edad avanzada, diabetes mellitus, coronariografía urgente, ACV 
previo, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).17 Las 
infecciones son absolutamente excepcionales en pacientes inmunocom-
petentes y no suele ser necesario administrar antibióticos profilácticos. 
La hemorragia suele ser leve, excepto cuando se desencadena por com-
plicaciones vasculares. Por lo general, el uso de anticoagulación durante la 
coronariografía debe dosificarse según la duración de la intervención, peso 
del paciente y presencia de trastornos concomitantes como insuficiencia 
renal, para evitar el riesgo de hemorragia cuando se retira la vaina del 
punto de acceso. El uso del acceso radial en vez del femoral ha reducido 
significativamente la tasa de complicaciones vasculares y hemorrágicas18 
(v. capítulo 19).
Lesión renal aguda inducida por contraste
La lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC) se define como 
deterioro agudo de la función renal, especificado por un aumento en la 
creatinina de 0,5 mg/dl o más, o 25% o más comparado con la basal. 
Por lo general, se desarrolla de 24 a 72 h después de la administración 
de un contraste intravascular en ausencia de otras causas identificables 
(v. «Bibliografía clásica»: Goldenberg). Esta complicación influye nota-
blemente en la duración del ingreso hospitalario y los costes sanitarios 
asociados. La LRA-IC también tiene repercusiones importantes sobre la 
morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo.19 En especial, los estudios 
de pacientes con disfunción renal moderada-grave (filtración glomerular 
estimada [FGe] < 60 ml//min/1,73 m2) sometidos a coronariografía o 
angioplastia coronaria muestran que el desarrollo de LRA-IC en esos 
pacientes es un factor pronóstico negativo del resultado clínico tanto 
a corto como a largo plazo.20 La incidencia de LRA-IC oscila desde el 
2% entre pacientes de bajo riesgo hasta el 12-50% entre aquellos con 
diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) conocida (v. capítulos 51 
y 98). Los mecanismos de la LRA-IC solo son conocidos en parte. Sin 
duda, el daño tóxico causado por el paso de moléculas de yodo en el 
intersticio renal es una de las causas. Otro mecanismo se relaciona con 
la redistribución de flujo en el tejido renal secundaria a la administración 
de contraste. Tras la inyección del contraste, específicamente, el flujo 
sanguíneo aumenta en la corteza y disminuye en la médula. Lamenta-
blemente, la médula es especialmente vulnerable a la lesión isquémica 
TABLA 20-1 Riesgos asociados con la coronariografía
COMPLICACIÓN RIESGO (%)
Muerte 0,11
Infarto de miocardio 0,05
Accidente cerebrovascular 0,07
Arritmias0,38
Complicaciones vasculares 0,43
Reacciones al contraste 0,37
Complicaciones hemodinámicas 0,26
Perforación de cavidad cardíaca 0,03
Otras complicaciones 0,28
Total de complicaciones importantes 1,7
Modificado de Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al. ACC/AHA guidelines for coronary 
angiography. J Am Coll Cardiol 1999;33:1756.
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por la situación hipóxica basal (Po2 = 20 mmHg) debido a su elevada 
actividad metabólica (p. ej., canales de transporte de sodio). Así pues, la 
reducción de flujo sanguíneo en la médula tras la inyección del contraste 
disminuye aún más la tensión de oxígeno, lo que provoca disfunción 
endotelial. Otro elemento importante que afecta a la función renal son 
las características físicas y químicas de los contrastes, especialmente su 
osmolalidad y viscosidad. Los contrastes con alta osmolalidad y viscosidad 
aumentan significativamente la hipoxemia y el sufrimiento tubular. Los 
efectos consecuentes son aumento de radicales libres, reducción de la 
biodisponibilidad de óxido nítrico (NO) y aumento de la muerte celular.19,20
El riesgo de LRA-IC depende en gran medida de la función renal basal. 
La FGe es un índice válido para describir el nivel de función renal. Los 
pacientes con un valor de FGe inferior a 60 ml/min tienen un riesgo 
alto de LRA-IC. Sin embargo, la FGe no es capaz de identificar formas 
subclínicas o latentes de disfunción renal. Por este motivo resulta esencial 
valorar cuidosamente el riesgo de LRA-IC, especialmente antes de técnicas 
intervencionistas que pueden requerir un volumen alto de contraste 
(fig. 20-2) (v. «Bibliografía clásica»: Mehran). Es posible estratificar el 
riesgo de LRA-IC si se usa un modelo de índice de riesgo que incluye las 
características de los pacientes basales y durante la intervención.21
En pacientes de alto riesgo la prevención es crucial y comprende medidas 
farmacológicas y no farmacológicas. Hay que estimar minuciosamente los 
cocientes individuales de riesgo-beneficio en cada paciente, y valorar 
la utilidad de una prueba diagnóstica alternativa no invasiva. Si el uso 
de contraste es necesario con fines diagnósticos se 
debe minimizar el volumen usado, y se recomienda 
emplear contrastes monoméricos de osmolalidad 
baja o isoosmolales. La hidratación resulta clave para 
reducir la incidencia de LRA-IC. Según el trastorno 
clínico (p. ej., ICC), las recomendaciones del panel 
de trabajo de consenso sobre la nefropatía inducida 
por contraste (NIC) señalan que una perfusión de 
1-1,5 ml/kg/h de solución salina isotónica, de 3 a 
12 h antes hasta 6-24 h después de la intervención 
es apropiada para minimizar la incidencia de NIC.22 
Recientemente, un estudio clínico investigó especí-
ficamente la eficacia y seguridad de un protocolo de 
hidratación guiado por la presión telediastólica del 
ventrículo izquierdo (VI) con buenos resultados; así 
pues, se puede usar la hidratación rápida dirigida 
por las presiones de llenado en el laboratorio de 
cateterismo.23 Además, con el fin de lograr una 
hidratación efectiva se han desarrollado dispositivos 
que equilibran el volumen de perfusión y los líquidos 
perdidos por la diuresis.24 Hace años que se plantea 
la N-acetilcisteína en la prevención de la LRA-IC. En 
modelos animales de lesión por isquemia-reperfu-
sión, el uso de N-acetilcisteína limitaba de manera 
significativa el daño renal, fundamentalmente por 
FIGURA 20-2 Índice de riesgo para determinar la probabilidad de lesión renal aguda inducida por contraste. BCIA, balón de contrapulsación intraaórtico; CrCl, aclaramiento 
de creatinina; CIO, contraste isoosmolar; COB, contraste de osmolaridad baja; DM, diabetes mellitus; FGe, filtración glomerular estimada; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; 
i.v., intravenoso; LRA-IC, lesión renal aguda inducida por contraste; PTDVI, presión telediastólica del ventrículo izquierdo.
FIGURA 20-1 Perforaciones coronarias yatrógenas. Izquierda. Perforación por la guía de la porción distal de la 
arteria descendente anterior izquierda (DAI). Derecha. Perforación de una rama posterolateral izquierda (PLI) tras 
la aterectomía rotatoria. Las flechas negras indican la salida del contraste. CAU., caudal; CRAN., craneal; CxI, arteria 
circunfleja izquierda; OAD, oblicua anterior derecha. (Imágenes coronariográficas por cortesía de la Dra. Annapoorna 
Kini, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City, NY.)
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sus propiedades antioxidantes.25 Sin embargo, la eficacia de la N-acetilcis-
teína en estudios clínicos humanos sigue sin estar clara, dada la elevada 
heterogeneidad en los protocolos y las poblaciones de los estudios.26 Del 
mismo modo, algunos estudios señalan que el uso de bicarbonato sódico 
isotónico se asocia con una mayor reducción en la incidencia de LRA-IC 
que la solución salina. Este hallazgo se atribuyó a una reducción potencial 
en la producción de especies reactivas del oxígeno en el parénquima renal. 
A pesar de todo, los metaanálisis recientes no mostraron la superioridad 
del bicarbonato sódico respecto a la solución salina.27,28 Por este motivo, 
tanto la N-acetilcisteína como el bicarbonato sódico ocupan un lugar 
mínimo en las últimas directrices sobre prevención (es decir, sin beneficios) 
y la prevención habitual de NIC en pacientes sometidos a coronariografía 
e intervenciones percutáneas.
Riesgos relacionados con la exposición a la radiación
El cateterismo coronario tiene el potencial de causar lesión asociada 
a la radiación, que aunque infrecuente puede ser grave. La lesión por 
radiación es determinista (es decir, dependiente de la dosis), que es posible 
que aparezca semanas después de la exposición, o bien estocástica, 
determinada genéticamente y no dependiente de la dosis. La lesión 
estocástica es capaz de provocar cáncer, complicaciones de la gestación 
y enfermedades heredables. La lesión determinista tiene el potencial 
de causar lesión de la piel, caída del cabello y daño del cristalino. Sin 
embargo, la localización más frecuente de las lesiones inducidas por 
radiación en el cateterismo cardíaco es la piel de la espalda, y los patrones 
habituales consisten en eritema, telangiectasias y placas.29 La sensibilidad 
de la piel a la radiación es diferente según la zona; las áreas con riesgo en 
orden descendente de sensibilidad son parte anterior del cuello, flexura 
del codo, área poplítea, superficie flexora de las extremidades, tórax y 
abdomen, cara, espalda, extensores, nuca, cuero cabelludo, palmas y 
plantas.30 Aunque no es frecuente en la práctica contemporánea, las 
primeras descripciones de coronariografía indican eritemas y quemaduras 
profundas y extensas de la piel en la zona de exposición a la radiación, 
algunos necesitaron injertos de piel.
Las ICP pueden provocar una exposición a la radiación 10 veces mayor 
que el cateterismo diagnóstico (v. capítulo 62). Una ICP promedio da 
lugar a aproximadamente 150 veces más exposición que una placa de 
tórax y el quíntuple de la exposición anual a la radiación recibida como 
radiación de fondo ambiental.31 Las medidas usadas para valorar la 
dosis del paciente son el producto de dosis-área (PDA; dosis absorbidamultiplicada por el área radiada), kerma en aire (KA; energía cinética 
liberada por unidad de masa de aire) y tiempo de radioscopia (TR), que 
son medidos y documentados universalmente.32 Todas las intervenciones 
deben realizarse con el principio ALARA (as low as reasonably achievable, 
«tan poco como sea razonablemente posible»).33 Se puede minimizar la 
exposición de varias formas: TR y tiempo de obtención de las imágenes 
reducidos, uso de múltiples ángulos en vez de una sola posición operativa 
de la cámara, menos dosis de radioscopia, evitar una magnificación 
elevada, uso de rayos colimadores y filtros, evitar una angulación elevada 
y reducción al máximo posible en el detector de imágenes de panel 
plano. Para exposiciones de radiación absorbida superior a 5 Gy hay que 
recomendar a los pacientes que vigilen posibles áreas de eritema; en 
las mayores de 10Gy se debe solicitar a un físico médico que calcule la 
dosis máxima en 2-4 semanas; las dosis superiores a 15 Gy se consideran 
episodios de manejo hospitalario de riesgo. Del mismo modo, en caso 
de que el TR supere 60 min, los médicos deben estar alerta ante posibles 
efectos tardíos de la radiación.
Desde la perspectiva de la exposición laboral a la radiación, los 
operadores deben ser conscientes de la necesidad de llevar puesto el 
equipo de protección personal durante los cateterismos, con delantal 
de plomo, protector de tiroides, gafas de plomo y dosímetros.33 Son 
importantes la altura de la mesa y la distancia de la fuente de rayos X, 
y el riesgo de radiación es inversamente proporcional al cuadrado de la 
distancia desde la fuente. En condiciones óptimas, los operadores también 
deberían colocarse escudos y faldas plomadas y cumplir con el uso de los 
dosímetros de radiación para controlar la exposición de todo el organismo 
(tórax) y ojos. Los nuevos dosímetros, al proporcionar seguimiento y 
alertas en tiempo real, sirven para reducir la exposición a la radiación 
del operador.34 El control, notificación y auditoría de la exposición a la 
radiación ayudan a promover un mejor conocimiento y práctica en el 
operador y el personal del laboratorio de cateterismo.
TÉCNICA DE LA CORONARIOGRAFÍA
Preparación del paciente
Los pacientes deben recibir una explicación minuciosa de la coronario-
grafía diagnóstica y de las intervenciones coronarias potencialmente 
necesarias. Hay que abordar los riesgos de la coronariografía en 
profundidad y sopesarlos respecto al beneficio clínico y los riesgos 
asociados al rechazo de la intervención. Los pacientes tienen que otorgar 
su consentimiento informado por escrito antes de la coronariografía. A 
las mujeres en edad fértil hay que preguntarles si están embarazadas y 
asesorarles sobre los riesgos adicionales de la exposición a la radiación 
durante la gestación. Es necesario obtener una anamnesis médica 
completa, incluidos trastornos concomitantes, medicamentos presentes 
y alergias, antes de la intervención. En caso de realizarse de urgencia, 
como ante una presentación de IMEST, hay que realizar si es posible 
una evaluación breve de la anamnesis del paciente prestando especial 
atención a ERC y alergias a contrastes conocidas. En pacientes con 
intervenciones de injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) 
previas debe incorporarse si es posible un informe que indique el tipo, 
el injerto o injertos venosos o arteriales, y la posición de los mismos, 
para facilitar la canalización y pruebas de imagen posteriores de los 
injertos. Los pacientes pueden ser sometidos a una sedación leve 
con una benzodiacepina antes de la intervención de acuerdo con la 
práctica habitual del hospital.35 En caso de inestabilidad hemodinámica 
o dificultad respiratoria, es posible que sea necesaria la ayuda de un 
anestesista. En la mayoría de los pacientes, no obstante, la anestesia 
general y sedación profunda son innecesarias para una coronariografía. 
Es más frecuente la sedación consciente con fármacos de acción corta 
como midazolam o fentanilo. Es necesaria la monitorización cons-
tante del ECG del paciente, su frecuencia cardíaca, presión arterial, 
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno durante el período 
periintervención. Hay que contar con una vía venosa para perfundir 
líquidos o medicamentos. En todos los pacientes se debe emplear anes-
tesia local con crema de anestésico tópico o inyección subcutánea de 
lidocaína o mepivacaína al 1% (0,5-1 ml para el acceso radial y 2-5 ml en 
el femoral) antes de pinchar la arteria periférica e introducir la vaina.36 
Un anestésico local adecuado no solo hará que el paciente esté más 
cómodo sino que además, al reducir el dolor durante la canalización 
arterial, también disminuye el riesgo de espasmo arterial periférico.
Puntos de acceso
Los puntos de acceso posibles para la coronariografía son la arteria 
femoral y la arteria radial. Aunque el acceso radial se asocia con menos 
complicaciones vasculares y hemorrágicas, el femoral sigue siendo el 
más usado en EE. UU. El acceso femoral permite un equipo de mayor 
diámetro que podría ser necesario en caso de ICP. Además, el acceso 
desde la arteria femoral garantiza habitualmente un avance más sencillo 
del catéter hasta la raíz de la aorta debido a la ausencia de recorridos 
tortuosos de la aorta descendente. Tras la desinfección y anestesia local 
apropiada en el punto de acceso, se penetra en la arteria femoral común 
(AFC) con una aguja de metal aproximadamente 1 cm por debajo de la 
línea inguinal con un ángulo de 45 a 60°.35 En pacientes obesos a veces 
resulta difícil determinar el punto ideal de punción. Es posible usar la 
cabeza del fémur, observada mediante radioscopia, como referencia 
(v. capítulo 19, fig. 19-2). La punción debe realizarse con la aguja en 
la zona de la mitad de la cabeza del fémur. Hay que evitar las punciones 
múltiples para reducir el riesgo de hemorragia y daño vascular. Se 
inserta una guía flexible con punta en J a través de la aguja en la AFC. A 
continuación, se retira la aguja y se avanza una vaina alrededor de la guía 
en la arteria (v. fig. 19-3). Una vez completamente pasada la vaina en la 
arteria, el dilatador y la guía se retiran y la vaina se lava con salino.37 Por 
lo general, se usa la vaina de 6 unidades French (6F) (unidades French: 
F = 0,33 mm) para la coronariografía y las intervenciones coronarias. La 
verificación de la posición correcta de la vaina en el vaso se comprueba 
simplemente extrayendo sangre de la misma.
Siempre hay que considerar en primer lugar el acceso radial, antes de 
recurrir al femoral, especialmente en la coronariografía diagnóstica.38 
La técnica de inserción de la vaina es similar a la descrita para la arteria 
femoral. Sin embargo, cuando se use el acceso radial hay que realizar 
una prueba de Allen modificada en ambas manos (v. capítulo 19). 
La prueba de Allen modificada se lleva a cabo aplicando presión a la 
vez en la arteria cubital y la radial de la muñeca con el fin de ocluirlas 
mientras el paciente mantiene la mano elevada haciendo puño durante 
30 s aproximadamente. Una vez abierta, la mano está pálida. Entonces se 
retira la compresión de la arteria cubital manteniendo la presión sobre 
la radial. Si la vascularización de la mano dependiente de la arteria 
cubital es adecuada, la mano recupera rápidamente su coloración y la 
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prueba es normal. Por el contrario, si la mano no recupera la coloración, 
la vascularización dependiente de la arteria cubital es insuficiente, lo 
que significa que la arteria radial se encarga de toda la circulación de 
la mano. En este caso no debe perforarse la arteria radial porque esto 
puede alterarel flujo sanguíneo de la mano. Es posible infringir esta 
norma colocando un oxímetro en el pulgar durante la oclusión de la 
arteria radial y documentando la reaparición del pulso y oxigenación 
tras su desaparición inicial («método de Barbeau»).
Cuando ambas arterias radiales son puntos de acceso aceptables, 
la derecha del paciente, más próxima al operador, es la de elección 
por razones técnicas. Sin embargo, es posible que la arteria subclavia 
izquierda sea menos tortuosa que la arteria innominada. El punto de 
punción ideal es 1-2 cm proximal a la estiloides radial con la muñeca 
ligeramente hiperextendida. Tras la anestesia local, por lo general 
0,5-1 ml de lidocaína al 1%, se inserta la aguja con un ángulo de 30-45° 
respecto a la piel hasta que se observa reflujo de sangre. Se inserta una 
guía de punta recta suavemente a través de la aguja. Una vez retirada 
la aguja se introduce una vaina de calibre 5F o 6F en la arteria radial a 
través de la guía. Se puede hacer una pequeña incisión de 1 mm en la 
piel para facilitar la introducción de la vaina. Como la arteria radial es 
enormemente vasoactiva, el riesgo de espasmo es alto, especialmente 
en las mujeres; por este motivo, en cuanto se logra el acceso hay que 
administrar un compuesto espasmolítico intraarterial como nitroglice-
rina (100-200 µg) o verapamilo (2,5 mg) diluidos en 10 ml de salino.35 
Las vainas de cubierta hidrófila reducen aún más la probabilidad de 
espasmo y dolor regional. Para prevenir problemas tromboembólicos 
y la oclusión de la arteria radial se administra heparina no fraccionada 
(HNF) ajustada al peso, desde 40-70 U/kg hasta 5.000 U, por vía 
intravenosa o intraarterial.39
El acceso radial parece asociarse con menos episodios periinter-
vención y debería ser el elegido siempre que sea posible. Hay que 
mencionar, no obstante, que el eje axilar-subclavia puede ser tortuoso 
y estar calcificado, especialmente en pacientes ancianos, y por tanto 
resultará técnicamente difícil pasar el catéter hasta la raíz de la aorta. 
El acceso braquial es muy infrecuente pero a diferencia del radial evita 
las arterias de pequeño calibre del antebrazo, y por este motivo tal 
vez sea necesario si el acceso radial no es posible o fracasa. El acceso 
braquial se consigue con un abordaje percutáneo o de corte. Por otra 
parte, no hay alternativas para el suministro de sangre al antebrazo en 
caso de que se obstruya.
Técnica básica
La coronariografía es una intervención invasiva basada en la introduc-
ción intravascular de guías angiográficas y catéteres desde un acceso 
subcutáneo usando la técnica de Seldinger. Tras insertar una vaina con 
valvas en la arteria de acceso (v. «Puntos de acceso») se introduce una 
guía metálica flexible de punta en J a través de la vaina y se avanza 
lentamente bajo radioscopia a través del eje arterial hasta llegar a la raíz 
de la aorta. A continuación, se pasa un catéter relleno de líquido por 
la guía angiográfica, manteniendo en su lugar la propia guía. Una vez 
que el catéter está en la raíz de la aorta la guía se extrae por completo 
de la vaina, y el catéter se lava y se conecta al aparato de inyección de 
contraste. Bajo radioscopia y con la ayuda de pequeñas inyecciones 
de contraste se coloca la punta del catéter en el orificio coronario.40 En 
este punto, el tubo de rayos X se coloca correctamente (v. «Proyecciones 
angiográficas») y se obtienen las imágenes de la coronariografía mien-
tras se inyecta contraste directamente en la arteria coronaria canalizada.
Catéteres diagnósticos
Hay varios tipos de catéteres diagnósticos, caracterizados por dis-
tintas longitudes, diámetros y formas. Por lo general, los catéteres 
están compuestos de una capa externa, que no es trombógena ni está 
lubricada, y por una capa interna lubricada. Estas dos capas incluyen un 
núcleo metálico delgado necesario para conferir estabilidad, mejorar la 
maniobrabilidad y reducir los riesgos de que se retuerza. En su longitud el 
catéter se divide en tres partes: conector, cuerpo y punta. A través de un 
Luer-Lok hembra, el conector une el catéter con el sistema de inyección 
de contraste y facilita el agarre y la rotación del catéter con puntas en 
ala. El cuerpo, en su mayor parte fuerte y rígido, transmite a la punta los 
movimientos impartidos al conector por el operador. La punta se divide, 
desde el extremo distal, en tres curvas: primaria, secundaria y terciaria, 
que permiten el máximo encaje posible en la curvatura de la raíz aórtica. 
El tamaño del catéter es otra característica importante. Comparados con 
los catéteres guía usados en las ICP (v. capítulo 62), los catéteres diagnós-
ticos tienen la pared más ancha, lo que reduce considerablemente la luz 
interna. Los catéteres de 5F permiten un equilibrio óptimo entre flujo del 
contraste y manipulación satisfactoria del catéter, especialmente en el 
abordaje radial. La longitud del catéter oscila entre 80 y 110 cm según 
las características anatómicas y el punto de acceso (radial, braquial 
o femoral). No obstante, la longitud estándar para el cateterismo del 
corazón izquierdo en adultos con el abordaje radial y femoral es de 
100 cm, mientras que para el acceso braquial basta con 80 cm.
De los catéteres diagnósticos los más usados son los de Judkins y 
Amplatz. Los catéteres de Judkins pueden usarse con el abordaje femoral 
y radial derecho/izquierdo. Un Judkins izquierdo (JI) preformado 
presenta una curva primaria de 90° y una curva secundaria de 180°, 
mientras que el Judkins derecho (JD) tiene una curva primaria de 90° 
y secundaria de 30° (fig. 20-3). Como el JL está preformado, tras retirar 
la guía angiográfica se introduce automáticamente en el orificio de 
la arteria coronaria izquierda (ACI). El JD, por el contrario, una vez 
colocado en el seno coronario derecho, requiere una rotación en el 
sentido de las agujas del reloj para introducirse en el orificio de la 
ACD desde cualquier acceso vascular. En los dos catéteres, JD y JI, la 
distancia entre la curva primaria y la secundaria (denominada brazo) 
es variable; por ejemplo, el JI4 tiene un brazo de 4,2 cm de longitud, 
JI5 y JI6 cuentan con brazos de 5,2 y 6,2 cm de largo, respectivamente 
(v. fig. 20-3). La selección del catéter depende del abordaje (radial 
o femoral), talla del paciente y diámetro y curvatura de la aorta. Por 
ejemplo, si se usa un acceso femoral, el JI4 es el catéter más adaptable 
para la ACI, mientras que en el acceso radial podría ser más apropiado 
el JI3,5. Además, la presencia de una raíz aórtica dilatada o la anatomía 
de pacientes especialmente altos (> 180 cm) aumentan la longitud 
necesaria entre la curva primaria y la secundaria y es posible que 
obligue a elegir un catéter con un brazo más largo. Además de su uso 
clásico, los catéteres JR se emplean en el estudio de injerto de vena 
safena (IVS) y de arteria mamaria interna izquierda a través del abordaje 
femoral y radial izquierdo.
Los catéteres de Amplatz para la ACI (AI) y la ACD (AD) representan 
una alternativa válida a los Judkins (fig. 20-4). Las longitudes y tamaños 
disponibles son los mismos que los correspondientes a los catéteres de 
Judkins, pero la morfología de la punta del catéter de Amplatz izquierdo 
(AI) es diferente, lo que permite una mejor introducción en las coronarias 
en situaciones específicas, como orificio principal izquierdo corto, 
orificio distinto de la circunfleja (Cx)-ramas de la arteria descendente 
FIGURA 20-3 Catéteres de Judkins. Izquierda (I). Judkins para la arteria coronaria 
izquierda. Derecha (D). Judkins para la arteria coronaria derecha. Las flechas verdes 
indican la curva primaria. Las flechas moradas señalan la curva secundaria. Las flechas 
rojas marcan la distancia entre la curva primaria y la secundaria. Para determinar la punta 
del catéter correcta, el operador tiene que evaluar el abordaje (femoral o radial), la 
talla del paciente y el diámetro de la raíz aórtica. En concreto, resulta útil añadir 0,5 cm 
en el abordaje femoral y en casode una aorta horizontal o dilatada.
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anterior izquierda (DAI) y ACD de origen anterior-alto. Por el con-
trario, el catéter de Amplatz derecho (AD) permite ocuparse de 
ACD con orientación inferior. Los catéteres de Amplatz también 
pueden usarse con total confianza para el estudio de IVS. Los 
catéteres multifunción (MF) presentan una sola curvatura (MFA 
1 y 2 tienen una curva primaria de 45 a 60°, mientras que MFB 1 
y 2 cuentan con una curva primaria de unos 80°) y se usan en la 
canalización de orificios coronarios difíciles de acceder con otros 
catéteres, así como para la introducción de IVS. Los catéteres de 
la arteria mamaria interna (AMI) tienen una punta de la curva 
primaria muy angulada (80°) con el fin de facilitar la captura de la 
AMI a través del abordaje femoral o radial. Estos catéteres también 
pueden usarse para introducirse en una ACD que apunte hacia 
arriba (v. fig. 20-4). Hay que señalar que los catéteres descritos 
son los más usados en la coronariografía diagnóstica. Existen otros 
tipos de catéteres, empleados con menos frecuencia, en caso de 
variables anatómicas coronarias específicas.
Canalización de arterias coronarias específicas
Arteria coronaria izquierda. El catéter coronario JI4.0 es el 
más usado para acceder a la ACI (fig. 20-5). El catéter se pasa por 
la guía hasta alcanzar la raíz de la aorta. Allí se rota en el sentido de 
las agujas del reloj para dirigirlo hacia el seno de Valsalva izquierdo. 
Una vez en su posición se retira la guía y el catéter recupera su curva 
primaria y debería colocarse en el orificio de la ACI. Cuando la 
aorta ascendente está dilatada o el cayado de la aorta se encuentra 
desplegado puede ser necesario pasar el JI4.0 o JI5.0. Si la punta del 
catéter JI sobrepasa el orificio de la ACI sin introducirse en el orificio es 
posible hacer avanzar más el catéter hasta que la punta se introduzca 
en el seno izquierdo y el cuerpo de catéter adopte en ángulo agudo. En 
ese punto, la retirada inmediata del catéter debería permitir que la punta 
«aparezca» en el orificio de la ACI.
Arteria coronaria derecha. La ACD se canaliza en la posición oblicua 
anterior izquierda (OAI) (v. más adelante «Proyecciones angiográficas»). 
Una vez que el catéter JD o de Amplatz modificado alcanza la raíz aórtica, 
tiene que girarse en el sentido de las agujas del reloj para introducirse en 
el vaso. En posible que sea necesario ajustar la altura del catéter durante 
la rotación retirándolo con suavidad hasta colocarlo en el orificio.
En pacientes con IDAC previos la canalización puede resultar muy 
compleja debido a que las localizaciones de los orificios de injertos son 
más variables, incluso si se usan clips quirúrgicos o marcadores de orificios. 
Siempre que sea posible hay que obtener el número, el tipo y el recorrido 
de los injertos de derivación antes de la intervención.
Injertos de vena safena. Los IVS desde la aorta hasta la ACD dis-
tal o arteria descendente posterior (ADP) tienen su origen en la cara 
anterolateral derecha de la aorta unos 5 cm por encima de la cresta 
sinotubular. Los IVS a la arteria DAI (o ramas diagonales) comienzan en 
la porción anterior de la aorta aproximadamente 7 cm por encima de la 
cresta sinotubular (fig. 20-6). Los IVS a las ramas obtusas marginales 
nacen de la cara anterolateral izquierda de la aorta de 9 a 10 cm por 
encima de la cresta sinotubular. En la mayoría de los pacientes es posible 
acceder a todos los IVS con un solo catéter, como el JR4.0 o un Amplatz 
derecho modificado 1 o 2.
En la proyección OAI el catéter tiene que rotarse anteriormente desde 
la posición izquierda mientras se rota en el sentido de las agujas del reloj. 
Este movimiento debe repetirse con el catéter en varias alturas de la 
aorta ascendente, de 5 a 10 cm por encima de la cresta sinotubular, y con 
distintos grados de rotación. Se pueden inyectar pequeñas cantidades de 
prueba de contraste para verificar que el catéter está en el IVS. Si el injerto 
está ocluido suele ser posible visualizar un «muñón» durante la inyección 
de contraste. Los clips quirúrgicos se emplean para comprobar que se han 
visualizado todos los injertos. Si no es posible observar uno o más IVS 
resulta útil realizar una aortografía ascendente (preferiblemente en biplano) 
y así visualizar todos los IVS y su curso hasta las arterias coronarias. Cuando 
se observa un IVS es importante evaluar el orificio y la zona de anastomosis 
en busca de irregularidades o estenosis. También es importante valorar 
el flujo distal a la anastomosis. Los injertos secuenciales son aquellos 
que dan flujo a dos ramas epicárdicas diferentes con una anastomosis 
laterolateral (para la arteria epicárdica más proximal) y terminan en una 
anastomosis terminolateral (en la arteria epicárdica más distal). El injerto 
en Y se caracteriza por una anastomosis proximal laterolateral a otra vena 
safena o injerto arterial, con dos anastomosis terminolaterales distales a 
los dos injertos epicárdicos de estos dos injertos. Hay que mencionar que, 
ante calcificaciones intensas de la aorta ascendente, el IVS podría salir de 
la aorta descendente hasta alcanzar las ramas de la pared lateral.
Injertos de arteria mamaria interna. La AMI izquierda (AMII) puede 
canalizarse con un catéter de AMI con punta en J especialmente diseñado. 
El catéter se introduce en el cayado de la aorta distalmente al origen de la 
arteria subclavia izquierda, y a continuación se rota en el sentido contrario 
de las agujas del reloj y se retira con suavidad con la punta apuntando 
en dirección craneal, lo que permite su entrada en la arteria subclavia 
izquierda. Puede usarse la proyección oblicua anterior derecha (OAD) o la 
anteroposterior (AP) para visualizar la AMI (figs. 20-7 y 20-8). En la AMI 
derecha (AMID) primero se llega a la arteria innominada con la guía en la 
proyección OAI, y entonces se hace avanzar el catéter de AMI a un punto 
FIGURA 20-4 A. Catéteres de Amplatz izquierdo (I), Judkins para la arteria coronaria 
izquierda, y derecho (D), Judkins para la arteria coronaria derecha. Las flechas verdes indican la 
curva primaria. Las flechas moradas apuntan a la curva secundaria. B. Catéter A multifunción. 
C. Catéter B multifunción. D. Catéter de la arteria mamaria interna.
FIGURA 20-5 A. Técnica de empuje-retirada para el cateterismo de la arteria coronaria 
izquierda (ACI) con el catéter Judkins izquierdo. En la vista oblicua anterior izquierda, el 
catéter coronario se coloca en la aorta ascendente sobre una guía y, a continuación, se 
retira esta. Se hace avanzar el catéter de modo que la punta entre en el seno de Valsalva 
izquierdo. B. Si el catéter no se introduce selectivamente en el orificio de la ACI, un avance 
lento adicional en el seno de Valsalva izquierdo crea un ángulo agudo temporal en el 
catéter. La retirada inmediata de este permite entrar fácilmente en la arteria. (Tomado de 
Popma JJ, Kinlay S, Bhatt DL. Coronary angiography and intracoronary imaging. In Mann 
D, et al, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th 
ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2014.)
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distal al presuntoorigen de la AMID. El catéter se retira lentamente en la 
vista OAI y se rota para canalizar la AMID. Se usan pequeñas inyecciones 
de contraste con el fin de valorar la posición y canalización de la AMI. Si 
no es posible acceder específicamente a la AMI y puede realizarse una 
arteriografía de la arteria subclavia, esto suele permitir que toda o la 
mayor parte de la AMI se torne opaca, aunque débilmente (fig. 20-9). 
La AMI también se visualiza con la inyección de contraste semiselectivo; 
para evitar el daño al orificio, el catéter se orienta simplemente hacia la 
AMI sin canalizarla. La orientación correcta se logra al pasar una guía en 
la AMI con el fin de estabilizar la posición del catéter durante la inyección.
Injertos radiales. Los injertos de arteria radial (AR) representan los 
injertos arteriales más populares después de la AMII y AMID. Del mismo 
modo que los IVS, los injertos radiales requieren anastomosis dobles, 
una en la aorta y la otra en el vaso coronario. Debido al posible espasmo 
precoz, los injertos de AR se abandonaron en los años setenta y ochenta. 
En los años noventa, no obstante, esta intervención fue redescubierta, 
y con técnicas quirúrgicas específicas y profilaxis farmacológica se ha 
usado con seguridad y buenos resultados a corto y largo plazo (fig. 20-10).
Arteria gastroepiploica. La arteria gastroepiploica (AGE) derecha se 
usa rara vez en los IDAC. Para canalizar la AGE se inserta en primer lugar 
un catéter especial denominado «cobra» en la arteria hepática común. A 
continuación, se introduce una guía de cubierta hidrófila hasta la arteria 
gastroduodenal y entonces a la AGE derecha. Después se sustituye el 
catéter cobra por un MF o JD, usado en la canalización selectiva de la 
AGE (fig. 20-11).
Selección del contraste
Desde la introducción de los contrastes intravasculares (CI) en los años 
cincuenta la práctica clínica se ha hecho cada vez más dependiente de 
su uso, especialmente porque la tomografía computarizada (TC) y las 
intervenciones de cateterismo cardíaco han crecido exponencialmente 
en los últimos años. Los CI usados actualmente se clasifican según su 
estructura física y química, específicamente por su osmolalidad, con-
tenido de yodo, ionización en una solución y viscosidad (tabla 20-2). 
La clasificación más útil en la práctica clínica divide a los CI existentes 
en contrastes de osmolaridad alta (COA), osmolaridad baja (COB) 
e isoosmolares (CIO). Los COA tienen una osmolalidad 4-5 veces 
mayor que la sangre (300 Osm). La osmolalidad de los COB es del 
doble que la sangre. Los CIO de última generación tienen la misma 
osmolalidad que la sangre. Los CI iónicos de osmolalidad alta fueron 
los primeros CI usados. Sin embargo, la elevada osmolalidad y sus 
propiedades quelantes del calcio a menudo resultaban en trastornos 
del ritmo cardíaco (bradicardia sinusal, bloqueos AV, prolongación del 
QRS, QT largo, ST-T, inversión de la onda T gigante y extremadamente 
infrecuente, TV y FV) y alteración de la contractilidad del VI. Por este 
motivo, en las últimas décadas se han creado CI de nueva generación, 
con osmolalidad baja y características químicas neutras, que permiten 
FIGURA 20-6 Injerto secuencial de la vena safena a la primera rama diagonal (D1) 
y a la arteria descendente anterior izquierda (DAI) con anastomosis laterolateral a D1 y 
terminolateral a la DAI distal. CRAN., craneal. (Por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, 
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.)
FIGURA 20-7 Injerto en Y de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) a la arteria descendente anterior izquierda (DAI) y de la arteria mamaria interna derecha (AMID) a la 
rama posterolateral izquierda (PLI). CAU., caudal; OAD, oblicua anterior derecha. (Por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.)
FIGURA 20-8 Injerto arterial de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) a la arteria 
descendente anterior (DAI). CAU., caudal; OAD, oblicua anterior derecha. (Por cortesía 
de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.)
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una reducción significativa de los episodios adversos.41 En estudios de 
cohortes de gran tamaño la incidencia de todos los tipos de reacciones 
adversas al contraste fue de aproximadamente 12% con los compuestos 
de osmolalidad alta, comparado con solo 3% de los CI con osmolalidad 
baja (v. «Bibliografía clásica»: Katayama). Por este motivo, los COB y los 
CIO se consideran actualmente los CI más seguros para usar en técnicas 
vasculares diagnósticas.
Inyección automática y manual del contraste
La inyección manual de contraste con un colector múltiple posibilita 
una modulación constante de la presión de la inyección y permite 
que el operador perciba la resistencia del vaso a la inyección. Sin 
embargo, hay que realizar una evaluación minuciosa de la vía antes 
de la inyección para garantizar la ausencia de burbujas de aire en el 
sistema. La inyección manual era la técnica usada con el contraste hasta 
hace 10 años, cuando se introdujeron las inyecciones de potencia. Estos 
sistemas automáticos son capaces de detectar burbujas de aire en los 
FIGURA 20-9 Canalización no selectiva de la arteria mamaria interna derecha 
(AMID) anastomosada a la arteria descendente anterior izquierda (DAI). CAU., caudal; 
OAI, oblicua anterior izquierda. (Por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School 
of Medicine at Mount Sinai, New York.)
FIGURA 20-10 Injerto radial libre a una gran rama diagonal. CAU., caudal; D2, se-
gunda rama diagonal; DAI, arteria descendente anterior izquierda; OAD, oblicua anterior 
derecha. (Por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School of Medicine at Mount 
Sinai, New York.)
FIGURA 20-11 Cateterismo de un injerto de arteria gastroepiploica (AGE) derecha. 
A. Se accede específicamente al tronco celíaco (TC) con un catéter cobra, y se pasa 
suavemente una guía hasta la arteria gastroduodenal (AGD) y la AGE. B. Se pasa el 
catéter sobre la guía para realizar una arteriografía selectiva del injerto de AGE. AE, arteria 
esplénica; ACD, arteria coronaria derecha; AHC, arteria hepática común. (Tomado de 
Popma JJ, Kinlay S, Bhatt DL. Coronary angiography and intracoronary imaging. In Mann 
D et al, editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th 
ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2014.)
TABLA 20-2 Contrastes intravasculares yodados: características
NOMBRE GENÉRICO OSMOLALIdAd (mOsm/kg H2O) vISCOSIdAd (cp O mPa·s) 37 °C IONICIdAd
Osmolaridad alta Diatrizoato/meglumina 1.500-2.000 4,1-10,5 Iónicos
Diatrizoato/yotalamato sódico 600-1.400 1,5-4
Osmolaridad baja Yoxaglato 600 7,5
Adipiodona 664 5,6
Iohexol 322-844 1,5-10,4 No iónicos
Iopamidol 413-796 3-9,4
Yopromida 330-770 1,5-10
Yoversol 502-792 3-9
Yoxilano 610-721 5,1-8,1
Isoosmolaridad Yodixanol 270-320 6,3-11,8
Modificado de Manual on Contrast Media of the American College of Radiology (ACR) Committee on Drugs and Contrast Media. Version 10.2, 2016.
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tubos y parar la inyección si es necesario. Se puede predeterminar el 
volumen máximo de contraste inyectado, así como la presiónmáxima, 
para reducir el riesgo de disección yatrógena de la arteria. Los sistemas 
actuales también permiten inyecciones de presión y volumen variables, 
sensibles al tacto. En la ACD suelen inyectarse 4-6 ml/s para visualizar 
óptimamente todo el vaso, con una presión máxima de 450 psi. En la 
ACI se inyecta un volumen de 6-8 ml/s con una presión de 450-600 psi.
Actualmente, el uso de sistemas de inyección automáticos es el de 
elección en la mayoría de los laboratorios de cateterismo europeos, 
mientras que en EE. UU. el 50% de los centros siguen usando la inyección 
manual. Las inyecciones automáticas pueden reducir notablemente el 
volumen de contraste usado en las intervenciones coronarias, y algunos 
estudios señalan que tal vez disminuyan el riesgo de lesión renal aguda 
inducida por contraste.42,43
Reacciones adversas al contraste y tratamiento profiláctico
Las reacciones adversas tras la inyección de un CI pueden ser agudas o 
retrasadas y subdividirse en alergicoides o fisiológicas. Las reacciones 
fisiológicas se presentan con distintos síntomas clínicos, desde prurito 
hasta exantema cutáneo, edema local, asma y reacción anafilactoide 
plenamente establecida. Los mecanismos fisiopatológicos se basan en 
la activación de distintos componentes del sistema inmunitario. Las 
reacciones alergicoides tienen una presentación clínica similar a la res-
puesta alérgica clásica pero son independientes de la activación del 
sistema inmunitario. Estas reacciones giran en torno a una respuesta 
fisiológica al contraste (p. ej., náuseas, vómitos, reacción vasovagal, 
hipertensión, enrojecimiento).44 La incidencia de reacciones adversas 
agudas está relacionada con las características químicas y físicas de 
los CI (tabla 20-3). En concreto, como describimos anteriormente, la 
tasa de episodios adversos agudos de los CI de osmolalidad alta es de 
aproximadamente 12%, mientras que la de los CI de osmolalidad baja 
o isoosmolares resulta notablemente menor (v. «Bibliografía clásica»: 
Katayama). En una cohorte de 545 pacientes en los que se realizó una TC, 
el uso de CI no iónicos se tradujo en una tasa de reacciones fisiológicas de 
tan solo 0,6%, de las cuales únicamente el 23% recibieron el calificativo 
de moderadas-graves.45
Las reacciones agudas tienen lugar a los segundos o minutos de 
contactar con el CI. Las reacciones retrasadas, sin embargo, pueden 
aparecer de 30 min a 1 semana después de la inyección del CI y, por lo 
general, se presentan con manifestaciones cutáneas (tabla 20-4). Un 
estudio prospectivo de Loh et al. con 539 pacientes puso de manifiesto 
que el porcentaje de episodios adversos retrasados con el uso del grupo 
de peso molecular bajo dimérico (iohexol) es del 14,3%, en comparación 
con el 2,5% observado en el grupo sin contraste.45a Además, de los 
distintos tipos de CI, los compuestos diméricos no iónicos muestran 
un porcentaje mayor de episodios retrasados que los monómeros no 
iónicos. Como la tasa de auténticas reacciones alérgicas al contraste es 
tan baja, la profilaxis solo está indicada en pacientes con antecedentes 
de episodios adversos alérgicos. En pacientes programados con riesgo de 
reacciones alérgicas, especialmente en aquellos con antecedentes 
de reacción anafiláctica, el tratamiento profiláctico debe constar de 
prednisona, 50 mg vía oral (p.o.) o hidrocortisona, 200 mg por vía 
intravenosa (i.v.) 13, 7 y 1 h antes de la inyección del CI, más difenhi-
dramina, 50 mg i.v., p.o. o por vía intramuscular (i.m.) 1 h antes de la 
administración del CI (v. «Bibliografía clásica»: Lasser). También se puede 
usar metilprednisolona, 32 mg p.o., 12 y 2 h antes de la inyección del 
CI, más un antihistamínico. Además, la selección cuidadosa del CI junto 
con el tratamiento profiláctico ayudan a reducir aún más el riesgo de 
reacciones adversas, que son muy infrecuentes (0,2-1,6%). Las reacciones 
a contrastes pueden ser más difíciles de abordar en pacientes tratados 
con β-bloqueantes. Es posible que las tasas de recidiva se aproximen al 
50% con la exposición repetida a contrastes, y se ha recomendado el 
uso profiláctico de antagonistas de los receptores H1 y H2 de histamina 
y la administración de ácido acetilsalicílico.
PROYECCIONES ANGIOGRÁFICAS
Para ser capaces de identificar e interpretar la gravedad de las lesiones 
coronarias es esencial una buena visualización de todos los segmentos 
de los vasos epicárdicos principales y sus ramas. Aunque la anatomía 
coronaria tiene cierto grado de variabilidad en la coronariografía se 
usan típicamente angulaciones específicas del tubo de rayo X para 
garantizar que los segmentos de los vasos no se observen en escorzo 
ni se solapen. Las proyecciones dependen de la posición del tubo de 
rayos X y el intensificador de imagen. La vista AP se obtiene con el 
intensificador de imagen en posición perpendicular por encima del 
paciente, con el haz de rayos X desplazándose de detrás adelante. 
Entonces el intensificador se angula hacia el lado izquierdo o derecho 
TABLA 20-4 Clasificación de las reacciones adversas 
demoradas tras la inyección de contrastes intravasculares
MÁS FRECuENtES INFRECuENtES
Urticaria
Exantema persistente
Exantema maculopapular
Exantema pustuloso
Urticaria o prurito
Angioedema o prurito
Solo prurito
Reacciones cutáneas graves en pacientes 
con lupus eritematoso sistémico (LES)
Reacciones cutáneas en áreas del organismo 
expuestas al sol
Inflamación y tumefacción de las glándulas 
salivales (parotiditis o paperas)
Poliartropatía aguda
Náuseas o vómitos
Fiebre
Somnolencia
Cefalea
Hipotensión grave*
Parada cardiorrespiratoria*
*Absolutamente excepcional (solo es explicable en parte por la administración de 
contrastes).
Modificado de Manual on Contrast Media of the American College of Radiology (ACR) 
Committee on Drugs and Contrast Media. Version 10.2, 2016.
TABLA 20-3 Clasificación de las reacciones adversas agudas tras la inyección de contrastes intravasculares yodados
LEvES* MOdERAdAS† GRAvES‡
Alergicoides
Urticaria o prurito (+)
Edema cutáneo (+)
Molestias en la garganta («picores»)
Congestión nasal
Estornudos, conjuntivitis, rinorrea
Urticaria o prurito (++)
Eritema difuso (++)
Edema facial (++)
Sibilancias o broncoespasmo (++)
Molestias en la garganta («estrechez o ronquera»)
Edema difuso (+++)
Edema facial y disnea (+++)
Eritema difuso e hipotensión (+++)
Sibilancias o broncoespasmo e hipoxia (+++)
Shock anafiláctico
Fisiológicas
Náuseas o vómitos (+)
Reacción vasovagal autolimitada (+)
Hipertensión (+)
Sofoco o sensación de calor (+)
Cefalea o mareo
Alteración del sentido del gusto
Ansiedad
Náuseas o vómitos (++)
Reacción vasovagal (++)
Urgencia hipertensiva (++)
Dolor torácico
Reacción vasovagal, resistente al tratamiento 
(+++)
Emergencia hipertensiva (++)
Arritmias
Convulsiones
*Efectos adversos autolimitados sin indicios de progresión.
†Efectos adversos más intensos que requieren tratamiento médico.
‡Alto riesgo de morbilidad permanente y mortalidad si no se tratan correctamente.
Modificado de Manual on Contrast Media of the American College of Radiology (ACR) Committee on Drugs and Contrast Media. Version 10.2, 2016.
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del paciente para obtener las vistas OAI y OAD. El rayo puede angularse 
cranealmente si el intensificador se rota hacia la cabeza del paciente, y 
caudalmente si se desplaza hacia los pies del mismo. Es posible cambiar 
el grado de angulación para impedir la superposición de vasos o la 
obstrucción de segmentos de vasos causados por la superposiciónde dispositivos implantables u otras estructuras, por ejemplo el hueso 
de la columna vertebral o el diafragma. Como norma general, en las 
vistas OAI, la DAI es visible al lado derecho de la columna vertebral. 
Por el contrario, en las proyecciones OAD la DAI está a la izquierda de 
la columna. La rotación craneal y caudal se usa para «abrir» segmentos 
superpuestos. Las vistas caudales son las más empleadas en el segmento 
proximal de la ACI, mientras que las vistas craneales evitan los escorzos 
y permiten evaluar la porción media y distal del vaso y sus bifurcaciones. 
La tabla 20-5 recoge las proyecciones habituales de todas las arterias 
coronarias, y las figuras 20-12 y 20-13 contienen ejemplos para la ACI 
y ACD, respectivamente.
ANATOMÍA CORONARIA
La vasculatura cardíaca comprende tres arterias epicárdicas principales 
que se dividen en ramas más pequeñas y delgadas que en último término 
forman las arteriolas. Las arteriolas tienen una pared muscular y son 
la zona principal de resistencia vascular que puede modular la presión 
arterial que llega a la red capilar anterógrada (v. capítulo 57). En 
esta sección se revisa la anatomía coronaria de los vasos epicárdicos 
principales que se visualizan en la coronariografía.
Los vasos epicárdicos principales son el tronco coronario principal 
izquierdo (TCPI) y la ACD. El TCPI nace en el seno de Valsalva izquierdo 
y se divide en las arterias DAI y Cx. En ocasiones nace una tercera 
rama del TCPI, el ramo intermedio (RI), atribuido habitualmente a la 
arteria Cx.
La arteria DAI discurre a lo largo del surco interventricular anterior 
y proporciona vascularización a la pared anterior y anterolateral del 
ventrículo izquierdo mediante los vasos diagonales y a los dos tercios 
anteriores del tabique interventricular gracias a las ramas septales. 
El número de ramas diagonales y septales es muy variable, y para la 
descripción de las coronarias solo se numeran consecutivamente (D1, 
D2… S1, S2, S3). Según la longitud del vaso, la DAI se clasifica en tipo 1 
si no llega a la punta del VI; tipo 2, si alcanza la punta del VI, y tipo 3, si 
llega y se envuelve alrededor de la punta del VI, vascularizando también 
la parte posterior de esta. La arteria Cx recorre el surco auriculoven-
tricular (AV) izquierdo y proporciona ramas a la aurícula izquierda, y 
ocasionalmente da lugar a la rama sinoauricular (SA; 40% de los casos). 
La Cx también vasculariza la pared lateral y posterior del VI con ramas 
llamadas obtusas marginales (OM), que se numeran secuencialmente 
de forma similar a las ramas diagonales (v. fig. 20-12). Hay una gran 
variabilidad anatómica en el número de ramas diagonales, septales y 
OM presentes en la ACI.
La ACD tiene su origen en el seno de Valsalva derecho y discurre 
por el surco AV derecho. Las ramas proximales de la ACD son ramas 
auriculares para la aurícula derecha, el nódulo SA en el 60% de los 
casos y la rama del cono que irriga el tracto de salida del ventrículo 
derecho. Una vez que alcanza el borde agudo del ventrículo, la ACD 
da la rama marginal aguda. A continuación, la ACD continúa hacia la 
cruz del corazón (donde el surco AV cruza el surco interventricular 
posterior), donde se divide en la ADP y las ramas posterolaterales 
(PL) (v. fig. 20-13). Esta anatomía es la más frecuente y se denomina 
TABLA 20-5 Proyecciones angiográficas estándar
PROYECCIÓN/GRAdOS dESCRIPCIÓN ANAtÓMICA
Arteria coronaria derecha
OAI 45 Proyección para la entrada en el vaso
Orificio y ACD a lo largo del surco AV
OAI 10-30, CRAN. 30 ADP, ramas PL y ACD tras la cruz
OAD 30 Orificio de la ADP, ramas septales de 
la ADP, ramas del ventrículo derecho, 
ramas marginales agudas
Arteria coronaria izquierda
Anteroposterior, CAU. 10 Proyección de entrada en el TCPI
OAI 20-45, CAU. 30-45 «Proyección araña»: TCPI y segmento 
proximal de la DAI, la Cx y el ramo 
(si está presente)
OAI 20-45, CRAN. 30-60 DAI media y distal, y sus ramas, Cx, ADP 
y ramas PL de la Cx, si existen
OAD 15-30, CAU. 10-30 Toda la DAI y sus ramas, Cx y ramas OM
OAD 15-30, CRAN. 10-30 DAI media y distal, y sus ramas, Cx media 
y ramas
ACD, arteria coronaria derecha; ADP, arteria descendente posterior; AV, auriculoven-
tricular; CAU., caudal; CRAN., craneal; Cx, arteria circunfleja; OAD, oblicua ante-
rior derecha; OAI, oblicua anterior izquierda; OM, obtusa marginal; PL, posterolateral; 
TCPI, tronco coronario principal izquierdo.
FIGURA 20-12 Proyección coronariográfica para la arteria coronaria izquierda y evaluación anatómica. CAU., caudal; CRAN., craneal; Cx, arteria circunfleja; D, rama o ramas 
diagonales; DAI, arteria descendente anterior izquierda; I, intensificador; prox., proximal; OAD, oblicua anterior derecha; OAI, oblicua anterior izquierda; OM, rama o ramas obtusas 
marginales; prox., proximal; S, rama o ramas septales; TCPI, tronco coronario principal izquierdo. (Imágenes coronariográficas por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School 
of Medicine at Mount Sinai, New York.)
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dominancia coronaria derecha. La dominancia también puede ser 
izquierda o estar equilibrada, según el origen de la ADP y las ramas 
PL. Cerca del 80% de la población muestra dominancia derecha, lo que 
significa que la ADP y las ramas PL nacen de la ACD, mientras que el 
10% tiene dominancia coronaria izquierda, con la ADP y las ramas PL 
provenientes de la arteria Cx. El 10% restante presenta codominancia, 
o dominancia coronaria equilibrada: la ADP nace de la ACD y las ramas 
PL, de la Cx1 (fig. 20-14).
La subdivisión de las arterias coronarias en segmentos resulta esencial 
para describir la localización de las lesiones en la coronariografía. 
La tabla 20-6 recoge las definiciones de los segmentos coronarios 
adaptadas del estudio SYNTAX, con el número CASS (coronary artery 
surgery study, «estudio de cirugía de las arterias coronarias») corres-
pondiente.
ANOMALÍAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La prevalencia de anomalías de las arterias coronarias (AAC) en pacien-
tes sometidos a coronariografías es de 1-5% de media46 (tabla 20-7). 
A pesar de ser infrecuentes en la población general, las AAC son la 
segunda causa de muerte súbita cardíaca (MSC) más frecuente en 
deportistas jóvenes.47
Hay muchas formas de clasificar las AAC. Desde una perspectiva 
clínica, las AAC pueden dividirse según la presencia de isquemia 
del miocardio en anomalías sin isquemia, anomalías con isquemia episó-
dica y anomalías con isquemia obligatoria (tabla 20-8). A pesar de esta 
valoración funcional tan importante, los médicos suelen clasificar 
las AAC por sus características anatómicas. El uso de CTC y CRM ha 
aumentado la capacidad de detectar y caracterizar las anomalías 
anatómicas y ayuda a determinar el manejo óptimo de los pacientes 
con una AAC. La clasificación anatómica más habitual de las AAC com-
prende anomalías del orificio, origen anómalo de arterias coronarias, 
terminación anómala, ausencia congénita e hipoplasia.47
Atresia congénita del orificio coronario. La hipoplasia o atresia del 
orificio coronario puede aparecer como lesión aislada o bien en forma 
de anomalía concomitante con otras AAC. La esperanza de vida de los 
pacientes con hipoplasia o atresia de los orificios coronarios depende de 
la presencia de circulación colateral de otros vasos capaces de vascularizar 
el lecho coronario distal.
Origen anómalo de arterias coronarias. El origen anómalo de las 
arterias coronarias es un tipo frecuente de AAC. Las arterias coronarias 
de origen ectópico pueden nacer de un seno de Valsalva incorrecto (p. ej., 
la arteria Cx del seno coronario derecho) (figs. 20-15 y 20-16) o de una 
estructuradiferente, incluida la arteria pulmonar (AP), una rama de otra 
arteria coronaria o incluso una cavidad ventricular.48 El curso de las arterias 
coronarias anómalas se evalúa mediante coronariografía en la vista OAD. 
La ACI nacida del seno aórtico derecho suele seguir uno de estos cuatro 
cursos: prepulmonar, retroaórtico, interarterial o transeptal (fig. 20-17). 
El curso interarterial de una ACI anómala procedente del seno derecho se 
asocia con MSC durante el ejercicio o poco después de este en personas 
jóvenes. El mecanismo hemodinámico subyacente al riesgo de MSC sigue 
sin estar claro. Algunos autores han propuesto que la distensión de la raíz 
aórtica y del tronco de la pulmonar durante el ejercicio o estrés podría 
aumentar la angulación preexistente de la arteria coronaria anómala, y 
provocar la compresión de la luz de la arteria coronaria. En otros casos es 
posible que el vaso tenga un curso aberrante dentro de la pared aórtica 
FIGURA 20-14 Dominancia de arteria coronaria. Cuadros superiores. Ejemplo de 
dominancia coronaria derecha. Cuadros centrales. Dominancia coronaria izquierda. 
Cuadros inferiores. Dominancia equilibrada. ACD, arteria coronaria derecha; ADP, arte-
ria descendente posterior; CAU., caudal; CRAN., craneal; Cx, arteria circunfleja; D, rama 
o ramas diagonales; DAI, arteria descendente anterior izquierda; OAD, oblicua anterior 
derecha; OAI, oblicua anterior izquierda; OM, rama o ramas obtusas marginales; PL, ra-
mas posterolaterales; S, rama o ramas septales. (Por cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, 
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.)
FIGURA 20-13 Proyección coronariográfica para la arteria coronaria derecha 
(ACD) y evaluación anatómica. ADP, arteria descendente posterior; Cr, rama del cono; 
CRAN., craneal; I, intensificador; OAD, oblicua anterior derecha; OAI, oblicua anterior 
izquierda; PL, ramas posterolaterales; prox., proximal. (Imágenes coronariográficas por 
cortesía de la Dra. Annapoorna Kini, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.)
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que favorezca la compresión de la arteria coronaria. Del mismo modo, el 
origen de la ACD en el seno aórtico izquierdo con un curso interarterial 
se asocia con isquemia de miocardio y MSC. Cuando se diagnostica 
esta anomalía se recomienda un IDAC, aunque también se ha descrito 
un abordaje de dispositivos endovasculares. Una variación benigna del 
origen de la ACD es la representada por el origen anterior alto. Esta 
variación no tiene relevancia hemodinámica pero puede dar lugar a una 
canalización difícil.
El origen pulmonar anómalo de cualquier arteria coronaria (OPAAC) 
es absolutamente excepcional (fig. 20-18). Si las tres arterias coronarias 
nacen de la AP el pronóstico es malo; los pacientes con esta anomalía 
suelen fallecer en el primer mes de vida (v. «Bibliografía clásica»: 
Yamanaka). El origen anómalo de la ACI de la AP (OAACIAP), también 
conocido como síndrome de Bland-White-Garland, fue descrito por 
primera vez en 1956 y representa el OPAAC más frecuente. Cerca del 90% 
de los pacientes con esta AAC mueren en el primer año de vida. Solo unos 
pocos, con circulación colateral extensa procedente de la ACD, llegan a 
la edad adulta. Si se diagnostica a tiempo el tratamiento de elección para 
el OPAAC es el IDAC.49
Ausencia congénita. La falta del TCPI es la forma más frecuente 
de ausencia coronaria congénita, con una tasa de 0,41 a 0,67% en la 
población general. En ausencia del TCPI, la DAI y la Cx se limitan a nacer 
directamente del seno de Valsalva izquierdo con orígenes separados. 
Esta anomalía se considera benigna y es un hallazgo ocasional de la 
coronariografía. También se ha descrito la ausencia congénita de la Cx o 
ACD asociada a un pronóstico benigno.50
Hipoplasia. La hipoplasia de una arteria coronaria se define como el 
desarrollo incorrecto de al menos una de las arterias epicárdicas principales 
TABLA 20-6 Clasificación de los segmentos coronarios a partir del índice SYNTAX
SEGMENtO dESCRIPCIÓN NÚMERO CASS
Principal izquierda Del orificio de la ACI a su bifurcación en las ramas de la DAI y de la Cx izquierda 11
DAI proximal Proximal a la primera rama septal mayor, incluida esta 12
DAI media DAI inmediatamente distal al origen de la primera rama septal y hasta el punto en que la DAI forma un 
ángulo (vista OAD). Si este ángulo no es identificable, el segmento termina a la mitad de la distancia 
de la primera septal a la punta del corazón
13
DAI distal Porción terminal de la DAI, que comienza al final del segmento anterior y se extiende hasta la punta 
o más allá
14
Ramas diagonales mayores Ramas de la DAI, numeradas secuencialmente 15 primera diagonal
16 segunda diagonal
29 tercera diagonal
Ramo intermedio Rama de la izquierda principal que se trifurca en otra rama distinta a la DAI proximal o a la Cx; 
pertenece al territorio de la Cx
28
Cx proximal Tronco principal de la Cx desde su origen en la principal izquierda hasta el origen de la primera 
rama OM, incluida esta
18
Cx distal Tronco de la Cx distal al origen de la rama OM más distal y que discurre a lo largo del surco 
auriculoventricular izquierdo posterior. La arteria puede tener un calibre pequeño o no existir
19
Ramas OM Ramas de la Cx, numeradas secuencialmente 20 primera OM
21 segunda OM
22 tercera OM
Ramas PL de la Cx Rama PL originada en la Cx distal 24 primera PL
25 segunda PL
26 tercera PL
ACD proximal Del orificio a la mitad de la distancia al borde agudo del corazón 1
ACD media Del final del primer segmento al borde agudo del corazón 2
ACD distal Del borde agudo del corazón al origen de la arteria descendente posterior 3
Descendente posterior Rama que discurre en el surco interventricular posterior 4 si nace de la ACD
27 si nace de la Cx
Ramas PL de la ACD Rama posterolateral originada en la arteria coronaria distal, distalmente a la cruz 6 primera PL
7 segunda PL
8 tercera PL
ACD, arteria coronaria derecha; CASS, coronary artery surgery study, «estudio de cirugía de las arterias coronarias»; Cx, arteria circunfleja; DAI, arteria descendente anterior 
izquierda; OAD, oblicua anterior derecha; OM, obtusa marginal; PL, posterolateral.
Modificado de www.syntaxscore.com
TABLA 20-7 Incidencia de anomalías coronarias 
en 1.950 angiografías
vARIABLE NÚMERO FRECuENCIA (%)
Anomalías coronarias 110 5,64
ACD dividida 24 1,23
ACD ectópica (cúspide derecha) 22 1,13
ACD ectópica (cúspide izquierda) 18 0,92
Fístulas 17 0,87
Ausencia de arteria coronaria principal 
izquierda
13 0,67
CxI originada en la cúspide derecha 13 0,67
ACI originada en la cúspide derecha 3 0,15
Origen bajo de la ACD 2 0,1
Otras anomalías 3 0,15
ACD, arteria coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; CxI, arteria circunfleja 
izquierda.
Tomado de Angelini P, editor. Coronary Artery Anomalies: A Comprehensive Approach. 
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999, p 42.
TABLA 20-8 Clasificación de las anomalías coronarias 
según la isquemia
ISQuEMIA CLASIFICACIÓN
Sin isquemia La mayoría de las anomalías (ACD dividida, ACD 
ectópica originada en la cúspide derecha, 
ACD ectópica originada en la cúspide izquierda)
Isquemia episódica Origen anómalo de una arteria coronaria en el seno 
contrario (ACASC); fístulas de arterias coronarias; 
puente miocárdico
Isquemia típica Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de 
la arteria pulmonar (OAACIAP); atresia o estenosis 
grave del orificio coronario
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