HIPERTENSION SISTEMICA - MECANISMOS Y DIAGNOSTICO

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910 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
GENERALIDADES 
SOBRE HIPERTENSIÓN, 910
Definición, 910
Prevalencia, 910
Variabilidad de la presión arterial 
y sus determinantes, 911
MECANISMOS DE HIPERTENSIÓN 
PRIMARIA (IDIOPÁTICA), 912
Subtipos hemodinámicos, 912
Mecanismos neurales, 912
Mecanismos renales, 914
Mecanismos vasculares, 914
Mecanismos hormonales: sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, 915
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE 
HIPERTENSO, 917
Medición de la presión arterial, 917
Estratificación del riesgo de enfermedades 
cardiovasculares, 919
Formas identificables (secundarias) 
de hipertensión, 921
CAUSAS SUPRARRENALES 
Y OTRAS CAUSAS 
DE HIPERTENSIÓN, 923
Aldosteronismo primario y otras formas 
de hipertensión causada 
por mineralocorticoide, 923
Síndrome de Cushing, 925
Feocromocitoma y paraganglioma, 925
OTRAS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN, 925
Coartación aórtica, 925
Alteraciones hormonales, 926
PERSPECTIVAS FUTURAS, 926
BIBLIOGRAFÍA, 926
46 Hipertensión sistémica: mecanismos 
y diagnóstico
RONALD G. VICTOR
GENERALIDADES SOBRE HIPERTENSIÓN
La hipertensión afecta a más de 80 millones de personas en EE. UU. y más 
de 1.000 millones en todo el mundo, por lo que sigue siendo el factor de 
riesgo más frecuente, identificable con facilidad y reversible de infarto 
de miocardio (IM), ictus, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, 
disección aórtica, enfermedad arterial periférica y deterioro cognitivo.1 
La carga global de hipertensión está aumentando debido al incremento 
de la obesidad y al envejecimiento de la población, y se calcula que hacia 
2025 afectará a 1.500 millones de personas –un tercio de la población 
mundial–.2 La prevalencia de la hipertensión está aumentando con 
más rapidez en los países en desarrollo (80% del mundo), donde el 
tratamiento y el control inadecuados contribuyen a la epidemia creciente 
de enfermedades cardiovasculares (ECV). La presión arterial (PA) alta 
sigue siendo el principal contribuyente individual a la carga global de 
enfermedad; causa dos tercios de todos los accidentes cerebrovas-
culares (ictus) y la mitad de toda los casos de cardiopatía isquémica 
en el mundo y, por tanto, 9,4 millones de muertes anuales.2 La mitad 
de esta carga de enfermedad ocurre en personas con hipertensión (es 
decir, PA ≥ 140/90 mmHg); la otra mitad ocurre en personas con grados 
menores de PA alta (prehipertensión). Durante las cuatro últimas décadas, 
las cifras de PA más altas en todo el mundo han pasado de los países ricos 
a los países pobres en el sur de Asia y en el África subsahariana, mientras 
que la PA ha permanecido alta en el centro y el este de Europa.3 Por tanto, 
la PA alta sigue siendo la causa principal de muerte en todo el mundo y 
uno de los principales problemas de salud pública (v. capítulos 1 y 45).
La naturaleza asintomática de la hipertensión sistémica retrasa el 
diagnóstico. El tratamiento efectivo requiere asistencia continua por un 
médico experto y reconocimientos médicos frecuentes, que son menos 
accesibles para los hombres y las personas de grupos minoritarios 
con ingresos bajos. La mayoría de los pacientes diagnosticados de 
hipertensión no tienen un único mecanismo causante de enfermedad. 
El tratamiento es empírico y con frecuencia hace necesarios tres (o más) 
antihipertensivos con mecanismos de acción sinérgicos combinados 
con hipolipidemiantes (y fármacos para trastornos concomitantes como 
la diabetes).4,5 El número de pastillas, el coste de los fármacos, los efectos 
secundarios de la medicación y el tiempo insuficiente para informar al 
paciente contribuyen al incumplimiento terapéutico. Es frecuente un 
tratamiento insuficiente de la hipertensión6 (v. capítulo 47). Por todos 
estos motivos, la PA sigue alta –140/90 mmHg o más– en la mitad de las 
personas afectadas en EE. UU., Canadá y otros países desarrollados.2 
Incluso en pacientes con hipertensión aparentemente regulada con 
medidas ordinarias, menos de uno de cada tres puede sufrir un ictus, 
IM o insuficiencia cardíaca. El coste anual resultante para el sistema 
sanitario estadounidense supera los 48.000 millones de dólares, una 
cifra que se calcula que puede subir a 274.000 millones de dólares en el 
año 2030.7 Este capítulo y el capítulo 47 tratan el fundamento científico 
de las recomendaciones rápidamente cambiantes para el diagnóstico, 
la evaluación y el tratamiento de la hipertensión, y presentan conceptos 
emergentes de investigación básica y clínica que influyen en la toma 
de decisiones clínicas.
Definición
La hipertensión se define como una PA repetida en la consulta de 
140/90 mmHg o más.8 Sin embargo, datos epidemiológicos indican 
relaciones positivas continuas entre riesgo de enfermedad arterial coro-
naria (EAC) y muertes por ictus con PA sistólica o diastólica por debajo 
de cifras tan bajas como 115 o 75 mmHg, respectivamente9 (fig. 46-1). La 
dicotomía artificiosa entre hipertensión y normotensión puede retrasar 
el tratamiento farmacológico hasta un deterioro irreversible de la salud 
vascular por cifras PA altas consideradas normales previamente.
Prevalencia
En EE. UU. y en otros países desarrollados, la prevalencia de hiperten-
sión aumenta con la edad, exponencialmente después de los 30 
(v. capítulo 1). Antes de los 50 años las mujeres tienen una prevalencia 
ligeramente más baja que los hombres. Después de la menopausia 
la prevalencia de hipertensión sube rápidamente en las mujeres y 
sobrepasa a la de los hombres. Más adelante, a los 78 años –por debajo 
de la esperanza media de vida de hombres y mujeres estadounidenses–, 
casi el 90% presentan hipertensión.
En la actualidad, el 41% de los adultos negros no iberoamericanos 
en EE. UU. tienen hipertensión, frente al 28% de los adultos blancos 
no iberoamericanos, el 25% de los adultos asiáticos y el 26% de los 
adultos iberoamericanos.10 Los negros americanos tienen también un 
inicio más temprano, una hipertensión más avanzada y más afectación 
de órganos diana, lo que provoca incapacidad y muerte prematuras. 
La hipertensión y sus complicaciones son más prevalentes todavía en 
muchos países europeos predominantemente blancos que en los negros 
americanos, pero mucho menos prevalentes en negros africanos11,12 
(fig. 46-2). La prevalencia de hipertensión no varía entre adultos negros 
y no negros iberoamericanos en Cuba. Los factores genéticos pueden 
contribuir a la carga desproporcionada de hipertensión en los negros 
americanos, pero estos datos internacionales subrayan la importancia 
del entorno. El 90-95% de los pacientes hipertensos no tienen una causa 
única reversible de elevación de la PA, de ahí el término hipertensión 
primaria. El 5-10% restante –casos denominados hipertensión secundaria 
(identificable)– tienen un mecanismo más definido.
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Variabilidad de la presión arterial 
y sus determinantes
Determinantes conductuales
En la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria, conductas 
identificables con facilidad contribuyen a la PA alta. La nicotina aumenta 
transitoriamente la PA de 10 a 20 mmHg, incrementando, por tanto, la 
PA diurna media en fumadores habituales. Las personas que 
consumen alcohol con moderación (una o dos bebidas diarias) 
tienen por lo general menos hipertensión que los completamente 
abstemios, pero el riesgo de hipertensión aumenta en los muy 
bebedores (tres o más bebidas diarias). La hipertensión es 
infrecuente en hombres asiáticos que no toman alcohol para 
evitar las náuseas y la rubefacción asociadasa su mutación con 
pérdida de función en el gen alcohol deshidrogenasa (ALDH2).13 
El consumo de cafeína causa por lo general un pequeño 
aumento transitorio de la PA, que en algunas personas aparece 
después de la primera taza de café. El riesgo de hipertensión 
no varía con el consumo de café, pero aumenta rápidamente 
cuando se consume cafeína en bebidas con gas; por tanto, el 
café puede contener polifenoles antioxidantes protectores que 
no están presentes en las bebidas con gas. La inactividad física 
aumenta también el riesgo de presentar hipertensión.
Los hábitos alimentarios a lo largo de la vida influyen clara-
mente en el riesgo de presentar hipertensión (v. capítulo 49). La 
prevalencia de hipertensión en distintas poblaciones aumenta 
linealmente con el índice de masa corporal (IMC) medio. Sin 
embargo, la influencia del aumento o de la pérdida de peso en la 
PA es menor que su influencia en el metabolismo de la glucosa y 
en la diabetes. Por el contrario, hay numerosos indicios de que el 
riesgo de presentar hipertensión aumenta con el consumo de sodio 
en los alimentos y disminuye con el consumo de potasio en los 
alimentos. En chicas adolescentes, una dieta rica en potasio puede 
anular los efectos adversos de una dieta rica en sodio en la PA.14 El 
consumo de potasio actúa como un diurético tiacídico: disminuye 
rápidamente la actividad del cotransportador Na+/K+ sensible a 
tiacida, disminuyendo la reabsorción renal de Na+.15 Varios estudios 
epidemiológicos no han zanjado el debate de si una dieta muy pobre 
en sodio puede causar activación refleja de mecanismos nerviosos 
y hormonales que pueden aumentar las ECV a pesar de prevenir la 
hipertensión.16,17 En la práctica, es muy difícil conseguir y mantener 
un grado muy bajo de ingestión de sodio en los países occidentales. 
La variabilidad individual en las respuestas de la PA a la carga alimentaria 
de sodio y a la restricción de sodio indica una base genética importante.
Determinantes genéticos
La concordancia de la PA es más alta en las familias que en personas 
sin relación, más alta en gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, 
FIGURA 46-1 Riesgos absolutos de mortalidad por enfermedad arterial coronaria (izquierda) y de mortalidad por ictus (derecha) para cada década de vida (trazados a escala 
logarítmica) por presión arterial (PA) sistólica habitual (trazado en escala lineal); IC, intervalo de confianza. (Tomado de Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance 
of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903.)
FIGURA 46-2 Variación geográfica de la prevalencia de hipertensión en poblaciones de 
ascendencia africana (barras rosas) y ascendencia europea (barras azules). (Modificado de 
Cooper RS, Wolf-Maier K, Luke A, et al. An international comparative study of blood pressure 
in populations of European vs. African descent. BMC Med 2005;3:2.)
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y más alta en hermanos biológicos que en adoptivos que viven en el 
mismo entorno doméstico. Aunque alrededor del 50% de la variabilidad 
PA es heredable, las variaciones genéticas asociadas identificadas 
hasta ahora explican como mucho el 2-3% de esta variabilidad.18 La 
amplia diferencia entre varianza calculada y observada, denominada 
«heredabilidad perdida», puede estar causada en parte por mecanismos 
epigenéticos como metilación ADN.19
La regulación compleja de la PA ha impedido la disección genética de 
la hipertensión humana primaria. Aunque las mutaciones en 20 genes que 
regulan la sal (síndromes con pérdida de sal) y la hipertensión (todos con 
herencia mendeliana), la aplicabilidad a la hipertensión primaria común 
ha sido evasiva. Datos del Framingham Heart Study indican que el 1-2% 
de la población adulta general tiene mutaciones génicas subyacentes 
a los síndromes infantiles con pérdida de sal (Bartter, Gitelman) que 
pueden conferir resistencia contra la hipertensión primaria20 (fig. 46-3). 
Aunque las formas monogénicas poco frecuentes de hipertensión grave 
ponen de relieve los mecanismos renales –defectos en la capacidad de 
excreción renal de sodio– como impulsor principal de la hipertensión, 
el estudio más numeroso hasta ahora para investigar la genómica de 
la variación de PA en la población general halló un conjunto nuevo de 66 
variantes que afectan con frecuencia la regulación celular endotelial 
vascular y un conjunto distinto asociado a daños de la hipertensión en 
corazón, vasos cerebrales, arteria carótida y ojo, pero no en el riñón.18 
Estos datos nuevos confirman la importancia de los mecanismos 
vasculares en la patogenia y en la progresión de la hipertensión, con 
esperanzas de descubrir nuevas dianas farmacológicas.
MECANISMOS DE HIPERTENSIÓN PRIMARIA 
(IDIOPÁTICA)
Subtipos hemodinámicos
La hipertensión primaria tiene tres subtipos hemodinámicos diferentes 
que varían mucho con la edad.
Hipertensión sistólica en adolescentes y adultos jóvenes
Asociada por lo general a hipertensión en pacientes de edad avanzada 
(v. más adelante), la hipertensión sistólica aislada (HSA) es también el 
tipo principal en adultos jóvenes (normalmente de 17 a 25 años). Las 
anomalías hemodinámicas clave son aumento del gasto cardíaco y 
rigidez aórtica, presumiblemente como reflejo de un sistema nervioso 
simpático hiperactivo. La prevalencia puede llegar al 25% entre los hom-
bres jóvenes, pero solo al 2% entre las mujeres jóvenes. Varios estudios 
recientes muestran que las personas jóvenes con HSA tienen PA central 
y braquial sistólica alta, lo que indica un aumento considerable de la 
carga hemodinámica.21 Por tanto, la HSA en jóvenes puede predisponer 
a hipertensión diastólica en la mediana edad.
Hipertensión diastólica en la mediana edad
La hipertensión diagnosticada en la mediana edad (normalmente de 30 a 
50 años) presenta habitualmente el patrón de presión diastólica alta, con 
presión sistólica normal (hipertensión diastólica aislada) o presión sistólica 
alta (hipertensión diastólica-sistólica combinada). Este patrón constituye 
la «hipertensión idiopática» clásica. La hipertensión diastólica aislada es 
más frecuente en hombres y se asocia con frecuencia a aumento de peso 
en la mediana edad. Sin tratamiento, la hipertensión diastólica aislada 
progresa a menudo a hipertensión diastólica-sistólica combinada. El 
defecto hemodinámico fundamental es una resistencia vascular sistémica 
(RVS) alta combinada con un gasto cardíaco inadecuadamente normal. La 
vasoconstricción de las arteriolas de resistencia está causada por aumento 
de actividad neurohormonal y por una reacción autorreguladora del mús-
culo liso vascular a la expansión del volumen plasmático, esta última como 
consecuencia de alteración de la capacidad de excreción renal de sodio.
Hipertensión sistólica aislada en adultos de edad 
avanzada
Después de los 55 años predomina la HSA (PA sistólica > 140 mmHg 
y PA diastólica < 90 mmHg). En países desarrollados la presión sis-
tólica aumenta continuamente con la edad; por el contrario, la presión 
diastólica sube hasta los 55 años aproximadamente y después des-
ciende progresivamente (fig. 46-4). El ensanchamiento resultante de la 
presión diferencial indica aumento de la rigidez de la aorta central y un 
retorno más rápido de las ondas de pulso reflejadas desde la periferia, 
aumentando la presión aórtica sistólica22 (v. figs. e46-1 a e46-3). La 
acumulación de colágeno (poco distensible) afecta adversamente su 
proporción respecto a la elastina en la pared aórtica.
La HSA puede representar una exageración del proceso de aumento 
de rigidezdependiente de la edad, aunque la PA sistólica y la presión 
diferencial no suben con la edad en ausencia de urbanización (p. ej., 
monjas de clausura). La HSA es más frecuente en las mujeres y se 
asocia prominentemente a insuficiencia cardíaca con función sistólica 
conservada, un síndrome todavía más prevalente en las mujeres 
(v. capítulos 26 y 89). Comparados con los adultos jóvenes o de mediana 
edad con PA óptima, los que tienen PA en el intervalo normal-alto 
(prehipertensión) tienen más probabilidades de presentar HSA des-
pués de los 55 años. Muchos mecanismos neurohormonales, renales y 
vasculares interactúan en grados diversos en la patogenia y la progresión 
de las diferentes formas hemodinámicas de hipertensión.
Mecanismos neurales
Dos métodos intervencionistas basados en dispositivo para tratar la 
hipertensión –terapia de activación barorrefleja (TAB) y desnervación 
renal (DNR)– han reavivado el interés por los mecanismos neurales de la 
hipertensión clínica.23,24 La figura 46-5 muestra los mecanismos centrales 
y reflejos principales que impulsan la hiperactividad simpática en la 
hipertensión humana, incluyendo el reajuste de los barorreceptores y la 
activación de los nervios sensitivos renales denominados aferentes renales.
La figura 46-5 muestra también los mecanismos específicos en los 
que actúan las terapias basadas en dispositivo. Con la TAB carotídea, la 
estimulación mediante campo eléctrico del nervio del seno carotídeo 
envía señales neurales aferentes que el tronco encefálico interpreta 
como aumento de la PA, provocando un descenso reflejo de la PA. 
La rama eferente de este arco reflejo implica una disminución de la 
actividad nerviosa simpática eferente en el corazón, que ralentiza 
la frecuencia cardíaca; en la circulación periférica que disminuye la 
RVS; y en el riñón, que disminuye la liberación de renina y aumenta 
la excreción renal de sodio. Con la DNR, se inserta un catéter en las 
arterias renales y se usa radiofrecuencia o ultrasonidos para destruir 
los nervios renales localizados sobre la adventicia superficial de las 
arterias renales. La DNR pretende destruir los nervios renales eferentes 
y aferentes. Los nervios renales eferentes (simpáticos) contribuyen a 
la hipertensión causando vasoconstricción renal e hipertrofia vascular 
mediante receptores adrenérgicos α1, estimulan la liberación de reni-
na mediante receptores β1 y aumentan la reabsorción renal de sodio y 
agua mediante receptores α1 (fig. 46-6). Los nervios aferentes renales 
contribuyen a la hipertensión provocando una activación refleja del 
FIGURA 46-3 Prevalencia reducida de hipertensión en portadores de mutación. 
Prevalencia de hipertensión en la última exploración entre los 25 y los 40, entre los 41 
y los 50, y entre los 51 y los 60 años en portadores de mutación y no portadores de 
genes que causan síndromes de Bartter y de Gitelman. Se muestra el riesgo relativo de 
genotipo (RRG) para portadores de mutación. (Tomado de Ji W, Foo JN, O’Roak BJ, et al. 
Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure 
variation. Nat Genet 2008;40:592.)
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flujo simpático central dirigido a varios tejidos y lechos vasculares. Sin 
embargo, con TAB y DNR, los estudios comparativos aleatorizados en 
fase de control con simulación obtuvieron resultados decepcionantes 
(v. capítulo 47). Ninguno de estos dispositivos logró la aprobación de 
la Food and Drug Administration (FDA) 
estadounidense, pero la investigación 
continúa.
La hiperactividad del sistema nervioso 
simpático puede tener más influencia 
en el inicio de la hipertensión primaria 
que en su progresión.25 Un componente 
simpático puede contribuir a la patogenia 
de la hipertensión asociada a obesidad, 
apnea del sueño, síndrome metabólico, 
nefropatía crónica (NC), insuficiencia 
cardíaca y tratamiento inmunodepresor 
con inhibidores de calcineurina como la 
ciclosporina. El aumento de la actividad 
simpática puede causar también algunos 
casos de hipertensión resistente a la 
medicación.26 En estas circunstancias, la 
activación simpática central puede estar 
causada por desactivación de impulsos 
neurales inhibidores (p. ej., barorrecep-
tores), activación de impulsos neurales 
excitadores (p. ej., quimiorreceptores del 
cuerpo carotídeo, aferentes renales) o 
por angiotensina II (A II) circulante, que 
activan grupos de neuronas excitadoras 
en el tronco encefálico sin una barrera 
hematoencefálica (v. fig. 46-5).
En la hipertensión los barorreceptores 
se reajustan para mantener una PA más 
alta. El control barorreflejo de la función 
del nódulo sinusal está alterada incluso en 
la hipertensión leve, pero el control baro-
rreflejo de la RVS y de la PA se mantiene 
hasta que se produce disfunción dias-
tólica.25 El fracaso barorreflejo completo 
causa hipertensión lábil, observada con 
más frecuencia en los supervivientes de 
un cáncer de laringe como complicación 
tardía de la radioterapia, que produce 
una destrucción gradual de los nervios 
barorreceptores (v. capítulo 99). La dis-
función parcial de los barorreceptores es 
frecuente en los pacientes hipertensos de edad avanzada y por lo general 
se manifiesta por la tríada de hipotensión ortostática, hipertensión en 
supino e hipotensión posprandial sintomática –esta última iniciada por 
acumulación esplácnica de comidas ricas en hidratos de carbono–.
FIGURA 46-4 A. Cambios dependientes de la edad en la presión sistólica y diastólica en EE. UU. B. Representación esquemática de la relación entre distensibilidad aórtica y 
presión diferencial. (A, tomado de Burt V, Whelton P, Rocella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the U.S. adult population: results from the Third National Health and Nutrition 
Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25:305; B, tomado del Dr. Stanley Franklin, University of California at Irvine.)
FIGURA 46-5 Mecanismos neurales simpáticos de regulación de la presión arterial y objetivos terapéuticos de estimulación 
de barorreceptores y desnervación renal. Obsérvese que los barorreceptores aórticos, que influyen también en la presión 
arterial, no son estimulados. Obsérvese también que la desnervación renal afecta a los nervios renales aferentes y eferentes. 
Las flechas discontinuas representan influencias nerviosas inhibidoras, y las flechas continuas representan influencias nerviosas 
excitadoras en el flujo simpático al corazón, vasculatura periférica y riñones. A II, angiotensina II; ACh, acetilcolina; 
ADR, adrenalina; NA, noradrenalina; NFS, núcleo del fascículo solitario. (Modificado de Martin EA, Victor RG. Premise, promise, 
and potential limitations of invasive devices to treat hypertension. Curr Cardiol Rep 2011; 13:86-92.)
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Hipertensión relacionada con obesidad
Al ganar peso, la activación simpática refleja es una compensación 
importante para quemar grasa, pero a expensas de hiperactividad 
simpática en tejidos diana como el músculo liso vascular y el riñón 
que produce hipertensión. Los pacientes hipertensos con síndrome 
metabólico tienen tasas submáximas de descarga simpática. Aunque la 
activación simpática se asocia a resistenciaa la insulina, se desconoce el 
estímulo exacto para la descarga simpática; los candidatos son leptina, 
otras adipocinas y A II. Se desconoce por qué la pérdida de peso mejora 
la hipertensión mucho menos que la diabetes.25
Apnea obstructiva del sueño como causa de hipertensión 
neurógena
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) pueden tener 
una concentración plasmática y urinaria muy alta de catecolaminas, 
parecidas a las observadas en el feocromocitoma (v. capítulos 87 
y 92). Debido a la desaturación arterial repetida durante las apneas, la 
activación de los receptores del cuerpo carotídeo desencadena subidas 
bruscas de PA durante la noche y reajustes del reflejo quimiorreceptor; 
la normoxia diurna se malinterpreta como hipoxia, produciendo una 
activación simpática refleja sostenida e hipertensión incluso durante 
las horas en que están despiertos. El despertar nocturno frecuente con 
sueño fragmentado desencadena también la activación simpática diurna 
con independencia del grado de AOS.27 La AOS acelera la aparición de 
complicaciones hipertensivas como fibrilación auricular e ictus.28
Mecanismos renales
Una anomalía fundamental en la hipertensión es el defecto hereditario 
o adquirido de la capacidad renal para excretar el exceso de sodio que 
supone una dieta moderna rica en sal. El ser humano ha evolucionado 
en un entorno pobre en sodio/rico en potasio, y el riñón humano maneja 
mal la exposición a mucho sodio y poco potasio. La retención renal de 
sodio aumenta el volumen plasmático, incrementando el gasto cardíaco 
y desencadenando respuestas autorreguladoras que aumentan la RVS. 
La retención de sal aumenta también la contracción del músculo liso 
causada por vasoconstrictores endógenos. Aparte de subir la PA, una 
dieta rica en sal acelera el daño hipertensivo en los órganos diana.
La dieta estadounidense es rica en ClNa, y la mayor parte de la sal 
procede de alimentos procesados (v. capítulo 49). Aunque los hom-
bres consumen alrededor de 10,7 g/día de ClNa, y las mujeres 7,3 g, 
el Department of Agriculture y el Department of Health and Human 
Services de EE. UU. recomiendan un consumo diario inferior a 5,8 g 
de ClNa (2.300 mg de sodio) para la población general, y 3,7 g para 
las personas con hipertensión o prehipertensión. 
Si la industria alimentaria aceptara un descenso 
aceptable del contenido de sal de los alimentos pro-
cesados, bajar a 3 g/día la sal en los alimentos 
evitaría probablemente cada año de 60.000 a 
120.000 casos nuevos de cardiopatía isquémica, 
de 32.000 a 66.000 de ictus y de 54.000 a 99.000 de 
IM, y disminuiría la mortalidad anual por cualquier 
causa entre 44.000 y 92.000. Se beneficiarían todos 
los segmentos de la población, proporcionalmente 
más los negros, las mujeres especialmente por 
disminución del número de ictus, las personas 
de edad avanzada por descenso de los episodios de 
cardiopatía isquémica y los adultos más jóvenes por 
una tasa de mortalidad más baja.29
Reajuste de presión-natriuresis
En personas normotensas, la subida de la PA 
provoca un incremento inmediato de la excreción 
renal de sodio para disminuir el volumen plas-
mático y normalizar la PA. En la hipertensión, esta 
curva presión-natriuresis se desplaza a la derecha, 
y en la hipertensión sensible a la sal, disminuye 
la pendiente. El reajuste de la presión-natriuresis 
impide la normalización de la PA de manera que se 
mantiene el equilibrio de líquidos, pero a expensas 
de una PA más alta. La presión-natriuresis causa 
nicturia intensa en pocos pacientes con fracaso 
autónomo que tienen hipertensión nocturna en supino. La nicturia 
puede ser también un síntoma desapercibido de hipertensión primaria 
descontrolada.30
Peso bajo al nacer
Debido a la nutrición deficiente fetal, el peso bajo al nacer con dis-
minución de la nefrogenia aumenta el riesgo de presentar hipertensión 
dependiente de sal en el adulto. Los adultos hipertensos tienen menos 
glomérulos por riñón, pero muy pocos glomérulos obsolescentes, 
lo que indica que el deterioro de la nefrona con disminución del 
área de superficie de filtración total es la causa y no la consecuencia 
de la hipertensión. Cuando los niños con bajo peso al nacer tienen 
una alimentación inadecuada, son propensos a un aumento de peso 
posnatal rápido, que conduce a obesidad e hipertensión en la adoles-
cencia.
Contribuciones genéticas
Los estudios en animales y en el ser humano han implicado una con-
tribución genética importante a la hipertensión sensible a la sal. Las 
ratas con defectos congénitos en excreción renal de sodio permanecen 
relativamente normotensas con una dieta pobre en sodio, pero se 
hacen muy hipertensas con una dieta rica en sodio –un modelo de 
hipertensión sensible a la sal que puede curarse mediante trasplante 
renal intercepa–. Una interacción genes-ambiente similar puede explicar 
por qué personas con ancestros africanos subsaharianos se mantienen 
normotensas con una dieta pobre en sodio, pero son propensas a la 
hipertensión cuando reciben una dieta rica en sodio. El análisis de 
genes ancestrales no ha definido el sustrato molecular de la hipertensión 
humana dependiente de sal, pero ha identificado una predisposición 
genética frecuente de las poblaciones de origen africano a todas las 
formas de NC no diabética, incluyendo la glomeruloesclerosis focal, 
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y la nefropatía 
hipertensiva. Las variaciones de secuencia en el gen APOL1 tienen 
una asociación sólida a origen africano y confieren un aumento del 
riesgo al doble o al cuádruple de enfermedad renal terminal (ERT). En 
estos pacientes, el control estricto de la hipertensión puede ralentizar 
la progresión a ERT.31 Cuando los riñones fracasan, la PA se hace cada 
vez más dependiente de la sal.
Mecanismos vasculares
Las alteraciones en la estructura y en la función de las arterias grandes 
y pequeñas son cruciales en la patogenia y en la progresión de la 
hipertensión.
FIGURA 46-6 Efectos del aumento de la actividad nerviosa simpática en los tres neuroefectores renales: 
células granulares yuxtaglomerulares (CGY) con aumento de la tasa de secreción de renina (TSR) mediante 
estimulación de adrenorreceptores (AR) β1; células epiteliales tubulares renales (T) con aumento de la reabsorción 
tubular renal de sodio y descenso de la excreción urinaria de sodio (EUNa) mediante estimulación de AR α1B; y 
vasculatura renal (V) con descenso del flujo sanguíneo renal (FSR) mediante estimulación de AR α1A. (Tomado 
de DiBona GF. Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neural control of the kidney. Am J Physiol 
Regul Integr Comp Physiol 2005;289:R633.)
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Disfunción celular endotelial
El revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos es esencial para 
la salud vascular y constituye una defensa importante contra la 
hipertensión (v. capítulo 57). Un endotelio disfuncional libera menos 
factores relajantes derivados del endotelio (p. ej., óxido nítrico, factor 
hiperpolarizante derivado de endotelio) y más factores de crecimiento, 
protrombóticos, proinflamatorios y constrictores derivados del 
endotelio32 (fig. 46-7).
Van acumulándose indicios de que la inflamación vascular intensa 
contribuye a la génesis y a las complicaciones de la PA alta. La proteína C 
reactiva (CRP), un biomarcador sérico que puede medirse con facilidad, 
indica inflamación.33 Los estudios transversales muestran correlaciones 
firmes entre CRP alta y rigidez arterial y aumento de la presión diferencial. 
Los estudioslongitudinales implican la concentración alta de CRP como 
marcador de riesgo de hipertensión de inicio nuevo y progresión acelerada 
de la enfermedad hipertensiva en órganos diana, posiblemente más allá de 
lo explicable solo por la elevación de la PA (v. capítulos 9 y 45).
El estrés oxidativo contribuye también a la disfunción vasodilatadora 
celular endotelial en la hipertensión. El anión superóxido y otras especies 
reactivas del oxígeno (ROS) reducen el NO, disminuyendo así su 
biodisponibilidad.32 Varias vías producen peróxido en las arterias: las 
oxidasas de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH), 
expresadas en todos los tipos celulares vasculares y activadas por A II 
circulante; la NOS, que produce superóxido solo cuando un cofactor 
importante (tetrahidrobiopterina) es deficiente, un proceso denominado 
desacoplamiento NOS; la xantina oxidasa, que produce ácido úrico; y las 
mitocondrias. La generación de ROS por la xantina oxidasa es responsable 
de la asociación entre hiperuricemia y disfunción endotelial e hipertensión. 
El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, puede normalizar la 
PA en dos tercios de los adolescentes con hiperuricemia e hipertensión 
diagnosticada recientemente y puede corregir la prehipertensión en 
adolescentes obesos,34 pero no puede recomendarse como antioxidante 
habitual debido a su perfil de efectos secundarios. Los antioxidantes 
débiles como la vitamina C y E por vía oral tienen poco efecto en la PA.
Remodelación vascular. Con el tiempo, la disfunción celular 
endotelial, la activación neurohormonal y la PA alta causan remodelación 
de los vasos sanguíneos, que perpetúa la hipertensión35,36 (fig. 46-8). El 
incremento del grosor de la media respecto al diámetro de la luz (aumento 
del índice media/luz) es el distintivo de la remodelación hipertensiva de las 
arterias grandes y pequeñas. La vasoconstricción inicia la remodelación 
de arterias pequeñas que normaliza la presión en la pared. Las células 
musculares lisas (CML) normales se reorganizan alrededor de un diámetro 
luminal más pequeño, un proceso denominado remodelación eutrófica 
interna. El índice media/luz aumenta, pero el área transversal de la 
media no cambia. Al disminuir el diámetro de la luz en la circulación 
periférica, la remodelación eutrófica interna aumenta la RVS, el distintivo 
hemodinámico de la hipertensión diastólica.
Por el contrario, la remodelación de las arterias grandes se caracteriza 
por la expresión de genes hipertróficos, desencadenando aumentos del 
grosor de la media y del índice media/luz. Dicha remodelación hipertrófica 
implica un aumento del tamaño de las CML vasculares y una acumulación 
de las proteínas de la matriz extracelular, como el colágeno, debido a la 
activación del factor de crecimiento transformante (TGF) β. La rigidez 
resultante en las arterias grandes es el distintivo hemodinámico de la HSA. 
Es posible que el tratamiento antihipertensivo no proporcione protec-
ción cardiovascular óptima a menos que impida o revierta la remodelación 
vascular mediante normalización de la carga hemodinámica, restable-
ciendo la función celular endotelial normal, y eliminando la activación 
neurohormonal subyacente.35
Mecanismos hormonales: sistema 
renina-angiotensina-aldosterona
La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es 
uno de los mecanismos más importantes que contribuyen a la disfunción 
celular endotelial, remodelación vascular e hipertensión (fig. 46-9; 
v. también fig. 23-3). La renina, una proteasa producida solo por las 
células yuxtaglomerulares renales, escinde el angiotensinógeno (sus-
trato de la renina producido por el hígado) en A I, que se convierte en 
A II por la enzima conversora de la angiotensina (ECA). La ECA es más 
abundante en los pulmones, pero también está presente en el corazón y 
en la vasculatura sistémica (ECA tisular). La cimasa, una serina proteasa 
en el corazón y en las arterias sistémicas, aporta una vía alternativa para 
la conversión de A I en A II. La interacción de A II con los receptores 
FIGURA 46-7 Factores relajantes y constrictores derivados del endotelio. Distintas sustancias procedentes de la sangre y de las plaquetas pueden activar receptores específicos 
(círculos naranjas) en la membrana endotelial para liberar factores relajantes como óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2) y factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF). 
También se liberan factores constrictores, como endotelina (ET-1), angiotensina II (A II) y tromboxano A2 (TXA2), así como prostaglandina H2 (PGH2). Bk, bradicinina; ECA, enzima 
conversora de la angiotensina; ECE, enzima conversora de la endotelina; 5-HT, serotonina; L-Arg, L-arginina; NOS, sintasa de óxido nítrico; −O2 , superóxido; TGF-β1, factor de crecimiento 
transformante β1; Tr., trombina. (Tomado de Ruschitzka F, Corti R, Noll G, et al. A rationale for treatment of endothelial dysfunction in hypertension. J Hypertens 1999;17[Suppl 1]:25.)
O2−
El endotelio de todos los vasos sanguíneos expresa la enzima óxido nítrico 
sintasa (NOS), que se activa por bradicinina, acetilcolina (ACh) o presión 
de cizallamiento laminar cíclica. NOS genera óxido nítrico (NO), un gas 
volátil que se difunde al músculo liso vascular adyacente y activa una serie 
de cinasas de proteína G que provocan vasodilatación (v. fig. 46-7). En el 
ser humano, la vasodilatación dependiente del endotelio puede valorarse 
midiendo aumentos de diámetro en las arterias grandes (antebrazo o 
coronarias) después de la inyección intraarterial de ACh o de la liberación 
de la isquemia (p. ej., circulación detenida en el antebrazo) o de una subida 
brusca de la PA (prueba hipertensora con frío).
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AT1 acoplados a proteína G activa numerosos procesos celulares y 
contribuye a la hipertensión y acelera el daño hipertensivo en órganos 
terminales (v. fig. 46-9), incluidas la vasoconstricción, la generación 
de ROS, la inflamación vascular, la remodelación vascular/cardíaca 
y la producción de aldosterona, el mineralocorticoide principal. La 
aldosterona, la A II y la prorrenina activan varias vías de señalización 
que pueden dañar la salud vascular y causar hipertensión.
La activación SRAA es un mecanismo homeostático principal 
para contrarrestar la hipotensión hipovolémica (por hemorragia o 
restricción de sal y agua). La interacción de la aldosterona con los 
receptores mineralocorticoides citosólicos en las células 
del conducto colector renal atrae canales de sodio desde 
el citosol hasta la superficie del epitelio renal. Los canales 
de sodio epiteliales atraídos (ENaC) aumentan la reabsor-
ción de Na+, reexpandiendo así el volumen plasmático. 
Por el contrario, las dietas modernas ricas en sal deben 
ocasionar una inhibición retrógrada continua del SRAA. 
La inhibición de la aldosterona sérica desencadena un 
secuestro de ENaC mediante endocitosis y un aumento de 
la excreción renal de Na+, disminuyendo de este modo el 
volumen plasmático para protegerse contra la hipertensión 
sensible a la sal.
Por tanto, en presencia de dieta rica en sodio y PA alta, el 
SRAA debe estar completamente bloqueado, y cualquier grado 
de actividad SRAA es inapropiado. En personas normotensas 
el riesgo de presentar hipertensión aumenta al incrementar 
la concentración sérica de aldosterona incluso dentro de los 
límites normales. Al estimular los receptores mineralocorti-
coides en el corazón y en el riñón, la aldosterona circulante 
puede contribuir a la aparición de fibrosis cardíaca y renal en 
la hipertensión.37 Además, la aldos-
terona contribuye a la hiperactividad 
simpática mediante estimulaciónde 
receptores mineralocorticoides en el 
tronco encefálico.
Hay dos tipos principales de receptores 
de angiotensina (AT). Los recepto-
res AT1 están ampliamente expresa-
dos en la vasculatura, los riñones, las 
glándulas suprarrenales, el corazón, 
el hígado y el encéfalo. La activación 
del receptor AT1 explica la mayoría 
de las acciones hipertensivas de A II. 
Además, el aumento de la señalización 
mediada por AT1 proporciona una 
explicación causa-efecto de la coexis-
tencia frecuente de PA alta, resistencia 
a la insulina y ateroesclerosis, y es un 
objetivo terapéutico importante para 
interrumpir cada paso de la progresión 
de las ECV, desde la remodelación 
vascular y la formación de una placa 
ateroesclerótica hasta el ictus, el IM y 
la muerte (fig. 46-10).
Por el contrario, los receptores AT2 
tienen una distribución amplia en el 
feto, pero en los adultos solo están en 
la médula suprarrenal, útero, ovarios, 
endotelio vascular y distintas regiones 
encefálicas. En roedores, la activación 
del receptor AT2 se opone a algunos 
efectos perjudiciales del receptor AT1 
mediante vasodilatación dependiente 
del endotelio por vías bradicinina y NO. 
Los estudios en animales han indicado 
que los receptores AT2 pueden ser 
profibróticos, pero se desconoce su 
papel en la hipertensión humana (fig. 
e46-4).
La prorrenina es el precursor inactivo 
de la renina y además se une a un 
receptor prorrenina que aumenta la 
producción de TGF- β, causando 
depósito de colágeno y fibrosis. Los 
antagonistas SRAA A I I producen 
incrementos reactivos intensos de la 
producción de prorrenina que pueden contrarrestar parte de la protección 
cardiovascular proporcionada por la menor activación del receptor AT1.
Hipertensión como trastornos inmunitarios. Los macrófagos y 
los linfocitos T se acumulan y favorecen la inflamación en el sistema 
nervioso central (SNC), grasa perivascular, corazón y riñones de ratones 
en hipertensión experimental, sobre todo en la causada por infusión 
de A II. La activación simpática renal inicia una hipertensión causada por 
A II, mientras que la activación sistémica de los linfocitos T en la grasa 
perirrenal y perivascular es clave para la progresión de la hipertensión 
experimental38 (fig. 46-11). Está comenzando la aplicación de este estudio 
preclínico a la hipertensión humana.39
FIGURA 46-8 Remodelación vascular de arterias pequeñas y grandes en hipertensión. Los 
dibujos representan arterias en corte transversal para mostrar la capa adventicia, la capa media y la 
capa íntima. (Modificado de Duprez DA: Role of renin-angiotensin-aldosterone system in vascular 
remodeling and inflammation: A clinical review. J Hypertens 24:983, 2006.)
FIGURA 46-9 Sistema renina-angiotensina-aldosterona. A I, angiotensina I; A II, angiotensina II; AT1R, receptor de tipo 1 de 
angiotensina; ECA, enzima conversora de la angiotensina; SNC, sistema nervioso central.
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EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE 
HIPERTENSO
La hipertensión es el «asesino silencioso», un trastorno crónico asinto-
mático que, si no se detecta y se trata, daña silenciosamente los vasos 
sanguíneos, el corazón, el encéfalo y los riñones. Sin embargo, es posible 
que no sea completamente asintomática. En estudios comparativos 
con placebo con enmascaramiento doble, la calidad de vida de los 
pacientes mejora a menudo con tratamiento farmacológico efectivo de 
la hipertensión. El control de la hipertensión puede mejorar la disnea 
de esfuerzo causada por disfunción diastólica, la nicturia causada por 
reajuste de presión-natriuresis y posiblemente incluso la disfunción 
eréctil causada por disfunción endotelial.
La evaluación inicial de la hipertensión debe cumplir tres objetivos: 
1) medición exacta de la PA; 2) valoración del riesgo global de enfermedad 
cardiovascular (ECV) del paciente, y 3) detección de formas secundarias 
(es decir, identificables y curables) de hipertensión.
Medición de la presión arterial
En la actualidad hay cuatro maneras de medir la PA: 1) PA en la consulta 
convencional; 2) PA en la consulta automatizada; 3) monitorización 
en domicilio, y 4) monitorización ambulatoria de la PA.40 En cualquier 
caso, la PA debe medirse con una técnica apropiada utilizando aparatos 
homologados con calificaciones «AA» del protocolo de la British 
Hypertension Society en la página de Internet del Educational Trust: 
http://dableducation.org/. En la tabla 46-1 se muestran los valores límite 
para el diagnóstico de hipertensión.
Presión arterial en la consulta auscultatoria convencional. La 
medición auscultatoria de la PA por personal médico es el método con-
vencional de diagnosticar la hipertensión en EE. UU. y el método utilizado, 
hasta hace poco tiempo, en la mayoría de los estudios comparativos 
aleatorizados. Las últimas directrices de 2016 sobre hipertensión de 
la National Heart Foundation of Australia califican la PA en la 
consulta como la media de dos o más mediciones realizadas 
en dos o más visitas a la consulta41 (tabla 46-2). La PA debe 
medirse dos veces como mínimo después de 5 min de reposo, 
con el paciente sentado en una silla, la espalda apoyada y el brazo 
desnudo y a la altura del corazón. En los adultos con sobrepeso 
debe utilizarse un manguito grande porque el manguito normal 
puede sobrevalorar las cifras de PA. Deben evitarse el tabaco y 
la cafeína en los 30 min previos. La PA debe medirse en ambos 
brazos y después de 5 min de permanecer levantado, para 
descartar un descenso postural pronunciado de la PA, sobre 
todo en personas de edad avanzada, en diabéticos o con otras 
enfermedades (p. ej., enfermedad de Parkinson) que predisponen 
a la insuficiencia autónoma. En la práctica, las mediciones en 
consulta convencionales son imprecisas con frecuencia debido 
a dos errores frecuentes: el número bajo de mediciones, la 
reacción de «bata blanca» (alerta) y el gran número de factores 
que influyen fuera de la consulta médica.
Presión arterial en consulta automática (PACA). El estudio 
Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) fue el primero 
en utilizar la PACA sin supervisión.4 Se ajustó un monitor oscilo-
métrico para hacer tres mediciones a intervalos de 1 min después 
de que el paciente estuviera sin supervisión por personal médico 
y sin acompañamiento de familiares en la sala de exploración 
durante 5 min.42 Otros protocolos realizan cinco mediciones a 
intervalos de 1 min (o en modo STAT) y hacen la media de las 
cinco mediciones o de las tres últimas.6 Las directrices de 2016 
sobre hipertensión de Australia y de Canadá (con la PACA iniciada 
por el Dr. Martin Myers) consideran la PACA más apropiada que la 
PA en consulta convencional porque: 1) disminuye la reacción de 
bata blanca; 2) se correlaciona mejor con la PA ambulatoria des-
pierto o en el domicilio, y 3) elimina la preferencia de dígito.41,43 
De media, la PACA es 15/10 mmHg más baja que la PA en la 
consulta convencional, pero hay diferencias interindividuales 
más amplias.44 Se diagnostica hipertensión cuando la PACA 
es 135/85 mmHg o más alta.
Monitorización de la presión arterial en el domicilio 
(AMPA). La PA en la consulta puede sobrestimar o subestimar 
la PA de una persona medida en el domicilio. La AMPA mejora 
el cumplimiento de la medicación al implicar activamente a los 
pacientes en su propia asistencia sanitaria. Las últimas directrices45 
recomiendan enseñar a los pacientes a realizar la AMPA como 
sigue: reposo tranquilo durante 5 min en posición sentada con la espalda 
apoyada y el brazoapoyado sobre la mesa a la altura del corazón; realizar dos 
mediciones por la mañana y otras dos por la tarde durante 3 días consecutivos 
(mejor 7 días). Las mediciones del primer día deben descartarse porque 
están elevadas falsamente, y debe hacerse una media de todas las demás 
mediciones para tomar decisiones clínicas. Se diagnostica hipertensión 
cuando la PA media en el domicilio es 135/85 mmHg o más. Es necesario 
comprobar el aparato de cada paciente en la consulta para comprobar que 
está bien y que se ha empleado el manguito del tamaño apropiado. Los 
aparatos con gran capacidad de memoria evitan el sesgo de notificación. 
Los aparatos de muñeca son imprecisos y no son recomendables. Es posible 
que el método oscilométrico no funcione bien en pacientes con fibrilación 
auricular o con extrasístoles frecuentes. Algunos pacientes se obsesionan con 
la medición de la PA y hay que aconsejarles que dejen de medirla.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) es el «patrón de 
referencia»: proporciona mediciones automáticas de la PA durante un 
período de 24 h o (mejor) de 48 h mientras los pacientes realizan sus 
actividades habituales, incluyendo dormir. Los estudios prospectivos 
muestran que la MAPA pronostica el ictus y el IM mortal y no mortal mejor 
que las mediciones ordinarias en consulta46 (fig. 46-12). Las directrices 
de consenso actuales47 definen la hipertensión fuera de la consulta como 
una PA diurna media de 135/85 mmHg o más, nocturna de 120/70 mmHg 
o más, o PA en 24 h 130/80 mmHg o más (v. tabla 46-1). Además, las cifras 
óptimas son PA diurna menor de 130/80, nocturna menor de 110/65 y PA en 
24 h menor de 125/75. Deben realizarse como mínimo dos mediciones por 
hora mientras el paciente está despierto, y la media como mínimo de 14 
mediciones durante ese período confirma el diagnóstico de hipertensión.45
Hipertensión de bata blanca
Los pacientes con PA alta en la consulta pueden tener una PA normal en 
el domicilio y ambulatoria. Si la PA diurna es menor de 135/85 mmHg y 
existe daño de órgano diana a pesar de unas mediciones uniformemente 
altas en la consulta, el paciente tiene hipertensión «exclusivamente en 
FIGURA 46-10 Representación esquemática del papel central de la señalización mediada por 
receptor de tipo 1 de angiotensina (AT1R) en la progresión de la enfermedad cardiovascular. 
A II, angiotensina II; IM, infarto de miocardio; NA, noradrenalina.
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la consulta» o «de bata blanca», causada por una respuesta adrenérgica 
transitoria a la medición de la PA solo en la consulta del médico. Los 
pacientes con hipertensión de bata blanca no presentan por lo general 
reacciones hipertensoras exageradas a estímulos estresantes en su vida 
diaria. Se mantiene el debate sobre si la hipertensión de bata blanca 
es completamente benigna o implica un grado intermedio de riesgo de 
ECV.48 La hipertensión de bata blanca es benigna si el riesgo ECV global 
es bajo49 (fig. 46-13A), en especial si la PA media despierto y dormido 
es adecuada (< 130/80 y < 110/65 mmHg, respectivamente). Tanto la 
prevalencia como el grado de hipertensión de bata blanca aumentan 
bruscamente con la edad (fig. 46-13B). En personas de edad avanzada, 
la mayor parte del riesgo ECV asociado a hipertensión de bata blanca 
está causado por el envejecimiento o por hipertensión sistólica aislada 
diagnosticada incorrectamente como hipertensión de bata blanca.49 
Muchos pacientes no tienen una hipertensión de bata blanca pura 
sino un «empeoramiento de bata blanca», una reacción de bata blanca 
superpuesta a un grado más leve de hipertensión fuera de la consulta 
que nunca precisa tratamiento (fig. e46-5).
Hipertensión enmascarada
Además, la MAPA es clave para detectar pacientes en los que las 
mediciones en la consulta subestiman la PA fuera de la consulta, 
presumiblemente por hiperactividad simpática en la vida diaria 
causada por estrés laboral o doméstico, abuso de tabaco u otra 
estimulación adrenérgica (AOS) que desaparece cuando acuden a la 
consulta (fig. 46-14). Esta confirmación evita el infratratamiento de esta 
hipertensión enmascarada, que siempre aumenta el riesgo ECV a pesar 
de unas mediciones de PA normales en la consulta.47 La hipertensión 
enmascarada se define como una PA diurna de 135/85 mmHg o más o 
una PA nocturna de 120/70 mmHg o más a pesar de una PA convencional 
en la consulta menor de 140/90 mmHg. Es más frecuente en pacientes 
FIGURA 46-11 Esquema de la contribución de los nervios simpáticos renales a la 
activación de la inmunidad adaptativa en la hipertensión. Los estímulos hipertensivos 
como angiotensina II y sodio actúan en el sistema nervioso central aumentando la 
actividad nerviosa simpática renal. La activación simpática favorece la inflamación y 
el daño en el riñón y en otros órganos (sobre todo la vasculatura sistémica), causando 
hipertensión grave. El mecanismo consiste en acumulación de proteínas oxidadas 
mediante cetoaldehídos γ muy activos denominados isocetales en las células dendríticas 
(CD) presentadoras de antígeno, que a su vez inician la activación de linfocitos T. Los 
linfocitos T activados son atraídos mediante expresión local de moléculas de adhesión 
(p. ej., VCAM1) a la grasa perirrenal (y perivascular), donde producen citocinas proin-
flamatorias (p. ej., IL-17, TNF-α) causando inflamación y daño renal (y vascular). (Tomado 
de American Heart Association; Xiao L, Kirabo A, Wu J, et al. Renal denervation prevents 
immune cell activation and renal inflammation in angiotensin II-induced hypertension. 
Circ Res 2015;117:547.)
TABLA 46-1 Criterios diagnósticos de hipertensión 
con distintos métodos de medición de la presión arterial (PA) 
(sistólica y/o diastólica)
MÉtodo SiStÓliCa (mmHg) diaStÓliCa (mmHg)
En consulta
PA consulta convencional ≥ 140 ≥ 90
PA en consulta 
automatizada sin 
supervisión (PACA)
≥ 135 ≥ 85
En el domicilio
PA en domicilio ≥ 135 ≥ 85
Monitorización ambulatoria de PA (MAPA)
Diurna (despierto) ≥ 135 ≥ 85
Nocturna (dormido) ≥ 120 ≥ 70
24 o 48 h (promedio) ≥ 130 ≥ 80
Modificado de Gabb GM, Mangoni A, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis 
and management of hypertension in adults—2016. Med J Aust 2016;205:85.
TABLA 46-2 Estadificación de la presión arterial 
en consulta*
eStadio de pa SiStÓliCa (mmHg) diaStÓliCa (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensión (normal-alta) 120-139 80-89
Estadio 1 hipertensión (leve) 140-159 90-99
Estadio 2 hipertensión 
(moderada)
160-179
Estadio 3 hipertensión 
(grave)
≥ 180 ≥ 110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 < 90
*El cálculo de la PA en posición sentada se basa en la media de dos o más mediciones 
en dos visitas distintas a la consulta.
Modificado de Gabb GM, Mangoni A, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis 
and management of hypertension in adults—2016. Med J Aust 2016;205:85.
FIGURA 46-12 Superioridad de la medición ambulatoria de la presión arterial (PA) 
respecto a la medición en la consulta como indicador del riesgo cardiovascular. Se 
muestra el riesgo a 5 años ajustado de muerte cardiovascular (número de muertes por 
100 personas) en el estudio de cohortes de 5.292 pacientes según la PA ambulatoria 
y la PA en la consulta. (Tomado de Dolan E, Santon A, Thijs L, et al. Superiority of 
ambulatory over clinic BP measurement in predicting mortality: The Dublin Outcome 
Study. Hypertension 2005;46:156.)
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afroamericanos y en pacientes con diabetes o con NC.47 La hipertensión 
enmascarada es más frecuente en los pacientes tratados con medicación 
para la PA que en los pacientes sin medicación.47 Un motivo es que 
algunos pacientes tienen más probabilidad de tomar su medicación 
para la PA la mañana de la vista médica. Otro motivo es que algunos 
fármacos de acción corta como la hidroclorotiacida (HCTC), cuando 
se administran por la mañana, causan un descenso notable de la PA 
durante la visita a la consulta que desaparece antes de acostarse, sin 
proteger frente a la hipertensión nocturna.50
La MAPA es la única manera de detectar una PA alta al dormir 
(v. fig. 46-14). La PA baja normalmente al dormir y aumenta bruscamente 
cuando la persona se despierta y está activa (v. fig. e46-5). La hiperten-
sión nocturna aumenta la carga hemodinámica agregada en el sistema 
cardiovascular y predice la ECV mejor que la PA ambulatoria diurna o la 
medición convencional en la consulta46 (v. fig. 46-13). Una PA nocturna 
alta, que es responsable de la mayor parte de la hipertensión descon-
trolada, es un factor de riesgo de ECV especialmente desfavorable.51
Indicaciones de monitorización ambulatoria de la PA
En la actualidad, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 
estadounidenses reembolsan la MAPA (código CPT 93784) solo en 
una indicación: PA alta sin diagnóstico de hipertensión (CIE 796.2), es 
decir, sospecha de hipertensión de bata blanca. Deben cumplirse los 
siguientes criterios estrictos: PA en la consulta de 140/90 mmHg o más 
al menos en tres visitas distintas a la consulta, con dos mediciones en 
cada visita; como mínimo dos mediciones fuera de la consulta menores 
de 140 mmHg; y ausencia de daños en órgano diana. La expansión de las 
indicaciones aprobadas por los CMS para MAPA ha aumentado mucho 
basándose en numerosos indicios convincentes.
El 2015 U. S. Preventive Services Task Force concluyó que «la MAPA 
es el mejor método para diagnosticar la hipertensión».52 La MAPA evita 
el tratamiento innecesario de numerosos pacientes con hipertensión de 
bata blanca y es un factor de riesgo ECV potente independiente de la 
PA en la consulta. Este documento del grupo de trabajo y las directrices 
canadienses de 2016 y australianas de 2016 recomiendan MAPA para 
confirmar o descartar el diagnóstico de hipertensión en pacientes con 
una PA en la consulta inicialmente alta, excepto aquellos con una PA en 
la consulta muy alta de 180/110 mmHg o más. Además, puede añadirse 
un argumento convincente a favor de la MAPA en el cribado sistemático 
de poblaciones de riesgo alto para prevenir el infratratamiento de la 
hipertensión enmascarada: los pacientes afroamericanos y los pacientes 
con diabetes o NC. La MAPA es muy útil también en el tratamiento de los 
pacientes con hipertensión resistente a medicación aparente y en 
los pacientes con hipotensión ortostática o hipertensión en supino por 
insuficiencia autónoma.
Estratificación del riesgo de enfermedades 
cardiovasculares
En personas hipertensas, el riesgo cardiovascular aumenta bruscamente 
según el estadio de PA, pero este no es el único factor relevante. El 
gradiente entre cifras crecientes de PA y riesgo ECV se hace pro-
gresivamente más amplio al acumular factores de riesgo adicionales. 
El riesgo cardiovascular aumenta mucho también con daño en órgano 
FIGURA 46-13 Hipertensión «de bata blanca» en la International Database on Ambulatory Blood Presssure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (DACO) en 11 
países. A. Incidencia acumulada de Kaplan-Meier de episodios de enfermedades cardiovasculares (ECV) en una cohorte de pacientes con hipertensión de bata blanca (HBB) y riesgo 
ECV bajo comparada con una cohorte de testigos normotensos (NT) emparejados aproximadamente por edad. B. La prevalencia de HBB aumenta linealmente con la edad. 
EBB, efecto de bata blanca. (Tomado de Franklin SS, Thijs L, Asayama K, et al. The cardiovascular risk of white-coat hypertension. J Am Coll Cardiol 2016;68:2033.)
FIGURA 46-14 Registro de presión arterial (PA) ambulatoria de 24 h en un paciente 
con PA normal en la consulta, pero con hipertensión diurna (despierto) y nocturna 
(dormido) enmascaradas. (Tomado del Dr. R. G. Victor, Cedars-Sinai Heart Institute/
Hypertension Center, Los Angeles.)
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diana y con factores de riesgo ECV adicionales presentes con frecuencia 
en pacientes con hipertensión o prehipertensión 53 (tabla 46-3). La 
inmensa mayoría de los pacientes hipertensos cumplen los criterios 
actuales de inicio de tratamiento hipolipidemiante (v. capítulo 48). Por 
esta razón la evaluación analítica mínima inicial de la hipertensión debe 
incluir el lipidograma en ayunas, los electrólitos séricos, la glucemia en 
ayunas y la concentración de creatinina sérica con filtración glomerular 
(FG) estimada; hematocrito; análisis de orina completo, incluyendo 
índice albúmina/creatinina en orina; y electrocardiograma (ECG) de 
12 derivaciones en reposo. El riesgo cardiovascular global del paciente 
puede calcularse con el Pooled Cohort Calculator (http://tools.acc.
org/ASCVD-Risk-Estimator/) de la American Heart Association y el 
American College of Cardiology (AHA/ACC). El capítulo 45 analiza el 
proceso de ajuste de los objetivos terapéuticos al riesgo ECV.
Métodos para mejorar la estratificación del riesgo 
de ECV en caso de hipertensión
Variabilidad de la presión arterial visita a visita
Además de una PA media alta, indicios sólidos señalan que una variabili-
dad visita a visita alta de la PA sistólica predice de manera independiente 
riesgo de ECV y de NC.54 Esta fluctuación es más frecuente en pacientes 
de edad avanzada y puede reflejar una aorta rígida con alteración de 
los barorreflejos arteriales y/o trastorno de ansiedad generalizada.55
Medición no invasiva de la rigidez aórtica y de la presión aórtica 
central mediante tonometría de pulso. La rigidez aórtica es la causa y 
la consecuencia de la hipertensión sistólica aislada.56 La onda de presión 
aórtica central es la suma de la onda de presión generada por el ventrículo 
izquierdo y de las ondas reflejadas desde la circulación periférica. Cuando 
las arterias de conducción grandes están sanas y son distensibles, la onda 
reflejada se fusiona con la onda incidente durante la diástole, lo que 
aumenta el flujo sanguíneo coronario. Sin embargo, cuando las arterias de 
conducción se vuelven rígidas (como en la HSA), la velocidad de la onda de 
pulso aumenta de manera que la onda reflejada y la incidente se fusionan 
en sístole, aumentando de este modo la presión sistólica en lugar de la 
diastólica, lo que incrementa la poscarga ventricular izquierda y disminuye 
el flujo sanguíneo coronario. Sphymocor es un dispositivo comercial que 
usa la PA en la arteria humeral y una función de transferencia generalizada 
(programa informático patentado) para convertir la onda radial, medida 
mediante tonografía de aplanamiento, en una onda de PA aórtica central 
derivada (v. fig. e46-1). Este dispositivo ha sido aprobado por la FDA 
para uso clínico (código CPT 93784). La tonometría de pulso proporciona 
dos mediciones principales de la rigidez aórtica que suelen ser altas en 
la hipertensión: velocidad de la onda de pulso e índice de refuerzo.40 
Recientemente se ha aprobado para uso clínico un monitor de PA central 
ambulatoria durante24 h.
Disfunción eréctil. La disfunción eréctil autoevaluada está presente 
en más de la mitad de los hombres con hipertensión y es un factor 
independiente predictivo de episodios cardiovasculares mortales y no 
mortales.57
Evaluación del daño de órgano diana. Clásicamente, las com-
plicaciones de la hipertensión se consideran hipertensivas (causadas por 
el aumento de la PA por sí mismo) o ateroescleróticas (causadas por la 
ateroesclerosis concomitante), con un papel variable de la elevación de 
la PA. Sin embargo, esta es una visión simplista porque con frecuencia 
coexisten ambos tipos de complicaciones, como demuestra la retinopatía 
hipertensiva58 o la cardiopatía hipertensiva.
Patogenia de la cardiopatía hipertensiva
La hipertensión es un factor de riesgo principal no solo de EAC sino 
también de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e insuficiencia 
cardíaca.
Hipertrofia por sobrecarga de presión
La HVI es el distintivo anatómico de la cardiopatía hipertensiva. En pacien-
tes hipertensos, la HVI es un potente factor de riesgo independiente para 
insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca 
(MSC), ictus isquémico, fibrilación auricular e ictus embólico.59 Repre-
senta un fallo de diagnóstico y de tratamiento efectivo de la hipertensión. 
Algunos avances destacados han aumentado nuestro conocimiento de 
las vías de transducción de señal molecular subyacentes en el miocardio 
hipertensivo.60 Entre estas destacan la hipertrofia del miocito más hiper-
trofia de la media de las arteriolas coronarias intramiocárdicas, depósito 
de colágeno con fibrosis perivascular e intersticial, debilitamiento capilar, 
y apoptosis y autofagia del miocardiocito. Estos procesos ocasionan 
una alteración de la contracción, relajación (lusitropía), perfusión y 
actividad electrica59 (fig. 46-15). Estas alteraciones son consecuencia de 
la sobrecarga de presión más activación neurohormonal acompañante, 
reprogramación fetal de los genes del miocardiocito e inflamación. En 
experimentos en animales, la A II, la aldosterona, la noradrenalina y la 
prorrenina aceleran la hipertrofia del miocardiocito por sobrecarga de 
presión y favorecen la fibrosis cardíaca, el distintivo de la HVI patológica 
(frente a la hipertrofia fisiológica mediante entrenamiento de ejercicio, 
que implica menos fibrosis). La resonancia magnética (RM) cardíaca sin 
contraste puede cuantificar en la actualidad la extensión de la fibrosis 
mediante mapeo T1.61
Clasificación y complicaciones
La cardiopatía hipertensiva se clasifica según la gravedad de las com-
plicaciones59 (tabla 46-4), que pueden ir desde disfunción diastólica 
asintomática leve hasta insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 
conservada (ICFEc) o reducida (ICFEr). Lo más probable es que la 
hipertensión cause HVI e insuficiencia cardíaca en pacientes negros y 
en pacientes con NC.
Deterioro de la reserva vasodilatadora coronaria 
e insuficiencia cardíaca
El corazón hipertenso hipertrofiado tiene un flujo sanguíneo coro-
nario en reposo normal, pero la reserva vasodilatadora está alterada 
porque el aumento de la masa de miocitos no se acompaña de un 
aumento proporcional de la microvasculatura miocárdica, sino de 
debilitamiento capilar. La isquemia microvascular es un distintivo de la 
cardiopatía hipertensiva y es más frecuente en las mujeres. Incluso en 
ausencia de ateroesclerosis, el corazón hipertensivo tiene una reserva 
vasodilatadora coronaria reducida o ausente, que provoca isquemia 
subendocárdica al aumentar la demanda miocárdica de oxígeno. La 
combinación de isquemia por demanda subendocárdica y fibrosis 
cardíaca altera la relajación diastólica, causando disnea de esfuerzo 
e ICFEc (v. capítulo 26).
TABLA 46-3 Riesgos que influyen en el pronóstico 
en pacientes con hipertensión
Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares
Cifra de PA sistólica y diastólica
Cifra de presión diferencial (pacientes de edad avanzada)
Edad: hombres > 55 años, mujeres > 65 años
Tabaquismo
Dislipidemia (C-LDL > 115 mg/dl)
Glucemia en ayunas elevada/102-125 mg/dl) o intolerancia a la glucosa
Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Obesidad abdominal
Daño de órgano diana asintomático
Hipertrofia ventricular izquierda
Engrosamiento o placa en la pared carotídea
Filtración glomerular estimada baja ≤ 60 ml/min/1,73 m2
Microalbuminuria
Índice de PA tobillo-brazo < 0,9
Daño de órgano diana consolidado
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente 
isquémico transitorio
Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, 
insuficiencia cardíaca
Nefropatía: nefropatía diabética, deterioro renal
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
C-LDL, colesterol en lipoproteínas de baja densidad; PA, presión arterial.
Modificado de Mancia G, Fagard R, Narkkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC practice 
guidelines for the management of arterial hypertension: Blood Pressure 2014;23:3.
Diabetes mellitus
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Enfermedad de vasos grandes
La hipertensión es también un factor de riesgo importante de, y está pre-
sente en, una inmensa mayoría de pacientes con disección aórtica,62 así 
como con aneurisma aórtico abdominal (AAA) y enfermedad arterial pe-
riférica (v. capítulos 63 y 64). Se recomienda cribado mediante ecogra-
fía abdominal única después de los 65 años en fumadores y en pacientes 
con hipertensión sistólica grave, y debe realizarse si se detectan pulsa-
ciones aórticas por debajo del ombligo, porque la mayoría de los AAA se 
localizan en el origen de las arterias renales. Alrededor del 50% de los 
pacientes con arteritis de Takayasu tienen hipertensión (v. capítulo 94).
Enfermedad cerebrovascular
La hipertensión es un factor de riesgo principal de ictus y demencia, a 
menudo dos de las complicaciones más temidas del envejecimiento 
(v. capítulo 65). La hipertensión es responsable del 50% de los ictus. En 
personas hipertensas, el 80% de los ictus son isquémicos (trombóticos o 
embólicos) y el 20% son hemorrágicos. El inicio del ictus isquémico es 
más frecuente al despertar, en correlación con el ascenso matinal de la 
PA. Los pacientes hipertensos con soplos carotídeos asintomáticos deben 
someterse a una ecografía Doppler. Los pacientes de edad avanzada con 
HSA tienen un riesgo específico de ictus. En pacientes hipertensos de 
edad mediana o avanzada, las lesiones en la sustancia blanca cerebral 
asintomáticas muy frecuentes en la RM aceleran probablemente la 
atrofia cerebral y la demencia vascular asociadas al envejecimiento.
Nefropatía crónica
La hipertensión solo está precedida por la diabetes como factor de 
riesgo principal de NC. Clásicamente, el cambio patológico caracterís-
tico de riñones fibrosos y pequeños (denominados nefroes-
clerosis hipertensiva), probablemente como consecuencia 
de exposición crónica del parénquima renal a un flujo y 
una presión excesivos, es la causa más frecuente de ERT 
en los negros. La mayor propensión a la nefroesclerosis de 
los pacientes hipertensos negros no iberoamericanos está 
determinada en parte genéticamente por un alelo de riesgo 
ancestral africano en el cromosoma 22 (variantes APOLI).31
Deben realizarse cálculos cuantitativos de la excreción 
urinaria de albúmina y de FG (esta última a través de www.
kdoqi.org) en una muestra puntual de orina. La microal-
buminuria (definida como un índice albúmina/creatinina 
de 30 a 300 mg/día), es un marcador temprano sensiblede 
NC y un factor predictivo independiente de complicaciones 
ECV por hipertensión, porque refleja la enfermedad vas-
cular sistémica. En pacientes con daño renal hipertensivo 
aumenta mucho el riesgo de ECV. Muchos pacientes con NC 
asociada a hipertensión mueren de IM, ictus, o MSC antes 
de presentar ERT.
Formas identificables (secundarias) 
de hipertensión
El tercer objetivo de la evaluación inicial del paciente 
hipertenso es detectar causas identificables de hipertensión, 
con posibilidad de curar a algunos pacientes, sobre todo 
aquellos con hipertensión grave o resistente a la medicación 
(tabla 46-5).
Enfermedad del parénquima renal
La enfermedad del parénquima renal es la causa más frecuente de 
hipertensión secundaria, responsable del 2-5% de todos los casos. El 
descenso de la glomerulonefritis crónica hace que la diabetes y la 
hipertensión sean los factores de riesgo de ECV más frecuentes. La 
NC, definida como un descenso de la FG a menos de 60 ml/min/1,73 m2 
o albuminuria persistente de más de 300 mg/día, afecta al 11% (19,2 
millones) aproximadamente de la población adulta estadounidense 
(v. capítulo 98).
Como se ha explicado antes, una microalbuminuria de 30 a 
300 mg/dl está muy relacionada con daño de órgano diana y debe 
determinarse en todo paciente hipertenso nuevo mediante análisis 
de una muestra de orina de micción única. La medición de la concen-
tración sérica de creatinina por sí misma es una prueba de cribado 
inadecuada para el daño renal relevante, sobre todo en pacientes 
de edad avanzada. El aclaramiento de creatinina debe calcularse 
con la ecuación Cockcroft-Gault o con la ecuación Modification of 
Diet in Renal Disease (MDRD), aunque la última no tiene en cuenta 
otros factores que influyen en la producción muscular de creatinina, 
como la dieta y el acondicionamiento físico. La cistatina C sérica y la 
proteína de 13 kDa endógena filtrada por los glomérulos y reabsorbida 
y metabolizada por el epitelio tubular proximal, con excreción muy 
escasa en orina, son prometedoras como sustitutas de la creatinina 
sérica porque están menos afectadas por la masa muscular.63 Una 
vez que empieza la nefropatía es frecuente que progrese, siguiendo 
el concepto de que la pérdida de superficie de filtración conduce 
a hipertensión glomerular y sistémica, que causan más esclerosis 
glomerular, estableciendo un ciclo de enfermedad progresiva. Por 
esta razón es esencial identificar pronto el daño renal, porque la 
corrección de los factores causales o agravantes puede prevenir el 
progreso inexorable del daño renal. Estos factores son uropatía obs-
tructiva, hipovolemia, compuestos nefrotóxicos y, lo más importante, 
hipertensión incontrolada.
Nefropatías agudas
La hipertensión puede aparecer con cualquier agresión intensa y brusca 
del riñón que altere notablemente la excreción de sal y agua, lo que 
conduce a expansión de volumen, o que disminuya el flujo sanguíneo 
renal (p. ej., isquemia renal bilateral súbita por émbolos de colesterol), o 
que active el SRAA (p. ej., obstrucción ureteral bilateral). La corrección 
de la hipertensión ha sido especialmente llamativa en hombres con 
retención crónica de orina de presión alta, que presentan insuficiencia 
renal e hipertensión grave que pueden mejorar al solucionar la obs-
FIGURA 46-15 Mosaico de interacciones entre las lesiones microscópicas encontradas en el 
miocardio hipertenso, que causan alteraciones en la función ventricular izquierda, isquemia por 
demanda y arritmia. (Tomado de Morena, MU, Eiros R, Gavira JJ, et al. The hypertensive myocardium. 
Med Clin North Am 2017;101:43, 2017.)
TABLA 46-4 Clasificación de la cardiopatía hipertensiva
Clase I: disfunción diastólica asintomática mediante ecocardiografía 
sin hipertrofia ventricular izquierda
Pacientes asintomáticos con relajación/rigidez ventricular izquierda 
alterada mediante ecocardiografía Doppler, un hallazgo frecuente 
en personas hipertensas > 65 años
Clase II: hipertrofia ventricular izquierda
IIA: con capacidad funcional normal (clase I de la NYHA)
IIB: con capacidad funcional alterada (> clase II de la NYHA)
Clase III: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEc)
Clase IV: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)
NYHA, New York Heart Association.
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trucción. La hipertensión puede ser el signo de presentación de una 
vasculitis sistémica con afectación renal.
Dos clases farmacológicas usadas con frecuencia –antiinflamatorios 
no esteroides (AINE) e inhibidores SRAA– pueden precipitar una lesión 
renal aguda (LRA) en pacientes con NC preexistente. Los AINE bloquean 
la síntesis de prostaglandinas, que actúan como vasodilatadoras en 
el interior del riñón. Los inhibidores renina-angiotensina, incluyendo 
los inhibidores de la ECA (IECA) y los antagonistas del receptor de 
angiotensina (ARA), pueden precipitar una insuficiencia renal aguda en 
pacientes con enfermedad renovascular bilateral cuya perfusión renal 
depende de una concentración alta de A II.
Nefropatías crónicas
El riñón es el culpable y la víctima en la hipertensión. En pacientes con 
NC, un tratamiento antihipertensivo demasiado agresivo, sobre todo 
con un inhibidor SRAA potente y un diurético potente, puede precipitar 
LRA. Sin embargo, un aumento modesto de la concentración sérica de 
creatinina, promediando 30% por encima de la cifra basal, pronostica 
mejor la conservación de la función renal, reflejando presumiblemente 
un descenso efectivo de la presión intraglomerular. Alrededor de dos 
tercios de los pacientes con NC tienen hipertensión nocturna enmas-
carada detectable solo mediante MAPA (v. fig. 46-14).47
Los pacientes con nefropatía diabética tienen una protección 
específica contra el daño renal progresivo mediante descenso de la PA 
alta con un ARA o un IECA (v. capítulos 51 y 98). Los resultados del 
estudio Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints 
(ALTITUDE) muestran que la adición de aliskirén, un inhibidor directo 
de la renina, al bloqueo SRAA estándar con un IECA o un ARA en 
pacientes de riesgo alto con diabetes de tipo 2 no mejoró los criterios 
de valoración cardiovasculares ni renales comparada con solo bloqueo 
SRAA estándar, pero provocó una tasa más alta de episodios adversos, 
sobre todo hiperpotasemia e hipotensión.64 Por estos motivos, la FDA 
obligó a incluir un aviso en «recuadro negro» informando de que el alis-
kirén está contraindicado en pacientes con diabetes de tipo 2 tratados 
con IECA o ARA y debe evitarse en pacientes no diabéticos trata-
dos con IECA o ARA por NC no diabética. La mayoría de los pacientes 
con NC necesitan como mínimo dos fármacos además de un IECA o un 
ARA –por lo general, un diurético de asa o un diurético tiacídico potente 
y un antagonista del calcio– para controlar su hipertensión.
Pacientes en hemodiálisis
La hipertensión es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes 
en diálisis. Aparte de la influencia primaria del exceso de volumen 
de líquido, la acumulación de inhibidores endógenos de NOS y la 
hiperactividad simpática pueden acentuar la hipertensión. La PA puede 
ser especialmente lábil y sensible a los cambios de volumen de líquido. 
En pacientes con hemodiálisis de mantenimiento cada 48 h, la PA alta 
tiende a descender progresivamente después de la diálisis, permanecer 
baja durante las primeras 24 h y volver a subir durante el segundo día 
por retención de líquido. Conseguir gradualmente y mantener el peso 
seco, como con hemodiálisis nocturna durante 8 h, puede mejorar 
mucho el control de la PA.
Trasplante renal
Aunque el trasplante renal puede curar