MIOCARDITIS

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1617© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
PERSPECTIVA GENERAL Y DEFINICIÓN, 
1617
EPIDEMIOLOGÍA, 1617
FACTORES ETIOLÓGICOS ESPECÍFICOS, 
1618
Virus, 1618
Bacterias, 1620
Protozoos, 1621
Helmintos, 1622
Factores físicos, incluidos efectos 
farmacológicos adversos, 1623
PATOGENIA, 1623
Infección vírica, 1623
Inmunidad innata, 1624
Inmunidad adquirida, 1625
Remodelación cardíaca, 1626
SÍNDROMES CLÍNICOS, 1626
ABORDAJES DIAGNÓSTICOS, 1627
Pruebas de laboratorio, 1627
Pruebas de imagen cardíacas, 1627
Biopsia endomiocárdica, 1628
PRONÓSTICO, 1628
TRATAMIENTO, 1628
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1629
BIBLIOGRAFÍA, 1629
79 Miocarditis
LESLIE T. COOPER JR. Y KIRK U. KNOWLTON
PERSPECTIVA GENERAL Y DEFINICIÓN
En su sentido más amplio, el término miocarditis se refiere a cualquier infla-
mación del miocardio, que puede producirse después de cualquier 
tipo de lesión del corazón, como lesiones isquémicas, traumatismos 
mecánicos y miocardiopatías genéticas. Sin embargo, de forma más 
específica, la miocarditis clásica se refiere a la inflamación del músculo 
cardíaco que se produce como resultado de la exposición a antígenos 
externos concretos, como virus, bacterias, parásitos, toxinas o fármacos, 
o a desencadenantes internos, como la activación autoinmune contra 
autoantígenos. Aunque la infección vírica sigue siendo la causa más 
frecuente de la miocarditis, la hipersensibilidad a los fármacos y las 
reacciones farmacológicas tóxicas, otras infecciones y la miocardiopatía 
periparto también pueden producir miocarditis.
La patogenia de la miocarditis es un paradigma clásico de lesión 
cardíaca seguida por la respuesta inmunológica del huésped como 
inflamación cardíaca. La incidencia relativa de las causas víricas está 
evolucionando constantemente a medida que disponemos de nuevas 
herramientas diagnósticas basadas en la epidemiología molecular. De 
hecho, más de 20 virus se han asociado a la miocarditis, y actualmente los 
más frecuentes son el parvovirus B19 (B19V) y el virus del herpes humano 6.1 
Históricamente, los enterovirus, como el virus de Coxsackie B, han sido 
los patógenos que más se han identificado, y las cepas de enterovirus 
siguen utilizándose mucho en modelos de la enfermedad en roedores.2 
Si la respuesta inmunitaria del huésped es excesiva o inapropiada, la 
inflamación puede destruir el tejido del corazón de forma aguda o puede 
persistir y producir remodelación cardíaca que conduce a miocardiopatía 
dilatada (MCD), insuficiencia cardíaca o la muerte. Afortunadamente, en 
la mayoría de los pacientes, la miocarditis clínica suele ser autolimitada, 
si disponen del apoyo y de los cuidados de seguimiento adecuados. En 
muchos casos, el virus se elimina con éxito y la respuesta inmunitaria se 
regula de forma descendente. Sin embargo, en algunos pacientes persiste 
una reacción autoinmune frente a antígenos endógenos más allá de esta 
fase, y puede producirse disfunción cardíaca persistente. En ocasiones, los 
genomas víricos permanecen en el corazón, con o sin inflamación aguda.3 
Con frecuencia se han detectado genomas víricos en las muestras de las 
biopsias endomiocárdicas (BEM) de pacientes con MCD, y pueden indicar 
una infección relacionada con la enfermedad. Como se analiza en este 
capítulo, gracias a los nuevos conocimientos para entender la fisiopatología 
de la miocarditis y a los nuevos tratamientos para esta enfermedad, las 
perspectivas para los pacientes afectados siguen mejorando.
EPIDEMIOLOGÍA
Globalmente, el número de casos de miocarditis en 2015 era aproxi-
madamente de 2,2 millones, un incremento respecto a 1,48 millones 
de casos en la población mundial en 2013.4 En 2015 hubo 200.000 
muertes aproximadamente en los hombres y 150.000 en las mujeres 
por miocarditis y miocardiopatía, con una tasa de mortalidad de 5-6 por 
cada 100.000 hombres y 4-5 por cada 100.000 mujeres (fig. 79-1). 
La carga de miocarditis como porcentaje de insuficiencia cardíaca 
prevalente varía según la edad y la región entre el 0,5 y el 4%.5
En las series de casos clínicos de muerte súbita, la miocarditis es 
a menudo la tercera causa más frecuente detrás de la miocardiopatía 
hipertrófica y de la enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica y 
congénita. La miocarditis es responsable de la muerte cardiovascular 
súbita en el 2% de los lactantes, el 5% de los niños y el 5-14% de los 
deportistas jóvenes, aproximadamente.6,7 La tasa global de miocarditis 
fue del 3% (6 de 200) en autopsias de pacientes con muerte súbita en 
Japón.8 Esta tasa debe contemplarse en el contexto de una tasa de 
diagnóstico no seleccionado de miocarditis, el 0,11% de 377.841, en 
autopsias registradas en Japón entre 1958 y 1977.
La miocarditis es responsable de una minoría considerable de casos 
de MCD (v. también capítulos 21 y 77). En una revisión de series de 
casos de MCD de 1978 a 1995 en los que se realizó BEM, la incidencia 
de miocarditis confirmada mediante biopsia varió considerablemente, 
entre el 0,5 y el 67%, con una media del 10,3%. Los datos del Pediatric 
Cardiomyopathy Registry estadounidense, en el que el 46% (222/485) 
de los niños con una causa identificada de MCD tenían miocarditis, 
son ilustrativos de los informes recientes. Igual que en la mayoría de las 
series de casos de MCD, solo una minoría de los niños de esta serie, el 
34% de 1.426, tenía una causa específica de MCD identificada.9
La mayoría de las series de casos clínicos muestran predominio 
masculino, que puede estar determinado por las hormonas sexuales. 
La prevalencia de miocarditis como causa de miocardiopatía es 
relativamente alta en el primer año de vida, baja entre los 2 y los 11 años, 
y sube de nuevo desde la pubertad hasta los 40 años. La prevalencia de 
miocarditis en la población general es más alta probablemente, porque 
la prueba diagnóstica, la BEM, se emplea con poca frecuencia fuera de 
los centros sanitarios de referencia.
Los distintos criterios histológicos que se utilizan para definir la 
miocarditis son responsables de algunas de las variaciones de la preva-
lencia de la miocarditis que se observan. Los criterios de Dallas estándar 
definen la miocarditis idiopática como un infiltrado inflamatorio del 
miocardio con necrosis y/o degeneración de los miocitos adyacentes 
que no es típica de las lesiones isquémicas que se asocian a la enfer-
medad arterial coronaria (fig. 79-2A y tabla 79-1).10 Estos criterios se 
han cuestionado debido a la variabilidad de la interpretación entre los 
lectores, la falta de valor pronóstico y la baja sensibilidad (que se debe, 
en parte, a errores de muestreo). Las tinciones inmunohistoquímicas 
específicas que detectan antígenos celulares, como anti-CD3 (linfocitos T), 
anti-CD68 (macrófagos) y antígenos leucocíticos humanos de las 
clases I y II (fig. 79-2B), pueden tener más sensibilidad para los infil-
trados pequeños que la tinción de hematoxilina-eosina. Los marcadores 
de la actividad del complemento, como C4d, también se encuentran 
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habitualmente en los corazones nativos con miocardiopatía. Las 
tinciones inmunohistoquímicas más nuevas tienen un valor predictivo 
mayor para los episodios cardiovasculares que los criterios de Dallas.11
La presencia de genomas víricos en el tejido cardíaco puede indicar 
miocarditis infecciosa activa. Después de un trasplante, la presencia 
de genomas víricos en el material de la biopsia del miocardio predice 
episodios futuros de rechazo y pérdida del injerto en los niños.12 Los virus 
de los que habitualmente se hacen pruebas cuando sesospecha miocarditis 
son B19V, adenovirus, citomegalovirus, enterovirus, virus de Epstein-Barr, 
virus de la hepatitis C, los virus del herpes simple 1, 2 y 6 y de la gripe A y B. 
Se han propuesto nuevos criterios de diagnóstico basados en un número 
de copias mayor del B19V o en la evidencia de replicación vírica activa.2 En 
los estudios epidemiológicos en los que no es posible la BEM universal, se 
han utilizado clasificaciones diagnósticas basadas en síndromes clínicos, 
biomarcadores y/o anomalías en las pruebas de imagen13 (tabla 79-2).
FACTORES ETIOLÓGICOS ESPECÍFICOS
En la mayoría de los casos, la miocarditis se inicia por un episodio 
desencadenante, como una infección o la exposición a un fármaco 
o toxina, que activa la respuesta inmunitaria. Un subconjunto de los 
casos se debe a anomalías inmunológicas primarias en el paciente 
afectado. Las técnicas avanzadas en virología, inmunología y biología 
molecular han demostrado que la miocarditis puede tener muchas 
causas posibles. Casi todos los microorganismos infecciosos se han 
asociado a la miocarditis. Sin embargo, en la práctica clínica suele ser 
difícil identificar un factor etiológico específico.
Virus
Las infecciones víricas se han considerado una de las causas infecciosas 
más frecuentes de la miocarditis (tabla 79-3). Las primeras evidencias 
de la infección por virus y su asociación a la miocarditis y la pericarditis 
se obtuvieron durante los brotes de gripe, poliomielitis, sarampión, 
y parotiditis y en casos de pleurodinia asociada a infección por 
enterovirus.14 Las técnicas virológicas y moleculares modernas han 
demostrado que los adenovirus, los enterovirus y los parvovirus se 
encuentran entre los microorganismos infecciosos que se identifican 
con más frecuencia en la miocarditis. La incidencia precisa causada por 
estos microorganismos varía geográfica y temporalmente. Sin embargo, 
en los metaanálisis, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en 
pacientes con sospecha clínica de miocarditis o miocardiopatía a los 
que se les practicó una biopsia cardíaca demostró que el virus podía 
identificarse con una frecuencia 3,8 veces superior en los pacientes con 
miocarditis que en los sujetos de control. Otras evidencias indican que 
la persistencia de genoma vírico en los pacientes con miocardiopatía 
se asocia a una mayor disfunción ventricular y a resultados peores 
durante el seguimiento.
Enterovirus, incluido el virus de Coxsackie. El virus de Coxsackie 
es un miembro del género Enterovirus, familia Picornaviridae. Es un virus 
lítico sin envoltura. Las proteínas de la cápside albergan un genoma de 
ARN de cadena simple, positiva, de 7,4 kb. A lo largo de la historia, en los 
estudios sobre las causas de la miocarditis, los enterovirus como el virus de 
Coxsackie B3 o los virus ECHO se han identificado de forma habitual en 
un subgrupo de pacientes con una frecuencia mayor que en los sujetos de 
control. Con el uso de técnicas moleculares, como la PCR y la hibridación 
FIGURA 79-1 A. Número global de muertes con un intervalo de incertidumbre del 95% entre las mujeres (rojo) y entre los hombres (azul) por miocardiopatía y miocarditis 
entre 1990 y 2015. B. Tasa de mortalidad global por cada 100.000 personas con un intervalo de incertidumbre del 95% entre las mujeres (rojo) y entre los hombres (azul) por 
miocardiopatía y miocarditis entre 1990 y 2015. (Tomado del Global Burden of Disease Project, Institute for Health Metrics and Evaluation database. Imagen provista por Greg A. 
Roth, MD, MPH, y Catherine O. Johnson, Division of Cardiology, University of Washington, Institute for Health Metrics and Evaluation. Heymans S, Eriksson U, Lehtonen J, Cooper 
LT Jr: The quest for new approaches in myocarditis and inflammatory cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;68:2348-64.)
FIGURA 79-2 A. Miocarditis aguda con infiltrado linfocítico e histiocítico extenso (flecha) y lesión de los miocitos asociada (punta de flecha). B. Inmunotinción CD3 de los 
linfocitos T en un paciente con miocarditis aguda. (Por cortesía de Dylan Miller, MD. Tomado de Cooper LT: Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526.)
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in situ, el genoma de enterovirus se ha identificado en el corazón del 15-30% 
de los pacientes con miocarditis y en el 7-30% de las muestras con MCD, 
aunque la incidencia varía considerablemente en diferentes estudios. La 
infección por el virus de Coxsackie cumple los criterios de los postulados 
de Koch como causa de la miocarditis en los seres humanos: se puede 
encontrar habitualmente en las lesiones de la enfermedad; se ha aislado 
en un cultivo puro procedente de pacientes con miocarditis; y cuando se 
inocula en un ratón puede reproducir la enfermedad, y después puede 
recuperarse del corazón del ratón infectado.
El virus de Coxsackie es un pariente cercano del poliovirus y del rinovirus, 
que se han estudiado extensamente. Aunque los fenotipos patológicos 
son diferentes, las muchas similitudes en los ciclos de replicación vírica 
han facilitado la comprensión de los mecanismos por los que el virus de 
Coxsackie puede causar enfermedad. Generalmente, el virus de Coxsackie 
entra en el huésped a través del sistema gastrointestinal o respiratorio. 
Utiliza el receptor virus de Coxsackie-adenovirus (CAR), una proteína de 
adhesión transmembrana, como receptor primario para entrar en la célula. 
Puede causar una amplia gama de síndromes clínicos, como meningitis, 
erupciones cutáneas, enfermedad respiratoria aguda, miositis esquelética 
y miocarditis.
Más recientemente, la evaluación de pacientes con miocarditis ha 
demostrado una disminución de la prevalencia de enterovirus en el 
miocardio. Esto es especialmente evidente en Europa occidental. La razón 
de esta disminución no está clara, pero puede estar relacionada con una 
inmunidad de grupo que se produce después de un período prolongado 
de exposición al virus. La incidencia más baja también puede confundirse 
por los brotes estacionales de infecciones por enterovirus, lo que hace 
que la incidencia exacta dependa de los brotes.
Adenovirus. Los adenovirus son virus ADN sin envoltura que también 
utilizan el CAR (adenovirus de tipos 2 y 5), así como las integrinas, como 
receptores para entrar en la célula diana. La cápside de los adenovirus 
alberga un genoma de ADN de doble cadena. Generalmente, los 
adenovirus infectan la superficie de las mucosas. El genoma del adenovirus 
se ha identificado consistentemente en un subgrupo de pacientes con 
miocarditis. En los pacientes con miocarditis se ha registrado una 
incidencia tan alta como del 23% y tan baja como inferior al 2%.15 Aunque 
los mecanismos de la infección por adenovirus se han estudiado con gran 
detalle en cultivos celulares y en otras enfermedades, ha sido un desafío 
estudiar la miocarditis causada por adenovirus debido a las dificultades 
para identificar un modelo adecuado en ratones usando los mismos 
adenovirus que afectan a los seres humanos.
Parvovirus. En la última década se ha dedicado mucha atención al 
papel del parvovirus B19 (B19V) del género Eritrovirus en la patogenia de 
la miocarditis debido a la alta prevalencia de ADN B19V en los corazones 
de pacientes con miocarditis. El parvovirus es un virus sin envoltura, con 
un genoma de ADN de cadena simple y positiva de aproximadamente 5,6 Kb. 
Los seres humanos son el único huésped conocido del B19V, por lo 
que es difícil estudiarlo en modelos animales, pero existe información de 
ejemplos de miocarditis en ratones estimulados con la proteína VP1 de la 
cápside o anticuerpos contra el VP1.15Su receptor primario es globósido, 
también conocido como antígeno del grupo P. Este antígeno se encuen-
tra principalmente en los progenitores eritroides, los eritroblastos y los 
megacariocitos. También se ha demostrado que se expresa en las células 
endoteliales. Este hallazgo puede ser importante por su función en la 
patogenia de la miocarditis. Se cree que la infección generalmente se 
transmite por vía respiratoria. La incidencia de la infección en la población 
general es alta, existe evidencia de infección por el B19V confirmada 
aproximadamente en el 50% de los niños de 15 años, y se ha detectado 
IgG dirigida contra el B19V hasta en el 80% de los pacientes ancianos.16 
Utilizando la PCR, se ha identificado el genoma del PVB en el 11 al 56% de 
los pacientes con miocarditis y en el 10 al 51% de los pacientes con MCD.
Debido a la alta prevalencia del B19V en la población general, hay que 
seguir investigando su función patógena. En un estudio en el que se 
evaluó el B19V mediante inmunohistoquímica y PCR, los investigadores 
observaron que el virus podía detectarse mediante análisis inmunohis-
toquímico en el 65% de los pacientes con miocarditis, en el 35% de los 
pacientes con MCD y en el 8% de los corazones de control sin inflamación. 
Se evaluó la carga viral por el número de copias del genoma en las mues-
tras que fueron positivas para B19V en el análisis inmunohistológico. La 
carga viral fue significativamente mayor en los pacientes con miocarditis 
aguda, después en los pacientes con MCD, y fue la más baja en las 
personas con el corazón sano, sin inflamación.17 Además, solo se detectó 
replicación del ARN vírico intermedia en los pacientes con inflamación 
TABLA 79-1 Diagnóstico de la miocarditis mediante biopsia 
endomiocárdica: criterios de Dallas
dEfiniciÓn
Miocarditis idiopática: «infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis y/o 
degeneración de los miocitos adyacentes que no son típicas de las lesiones 
isquémicas asociadas a la enfermedad arterial coronaria»
clasificaciÓn
Primera biopsia
•	 Miocarditis	con/sin	fibrosis
•	 Miocarditis	límite	(puede	estar	indicado	repetir	la	biopsia)
•	 Sin	miocarditis
Biopsia posterior
•	 Miocarditis	en	curso	(persistente)	con	o	sin	fibrosis
•	 Miocarditis	que	se	está	resolviendo	(curación)	con	o	sin	fibrosis
•	 Miocarditis	resuelta	(curada)	con	o	sin	fibrosis
dEscripTorEs
infilTrado inflamaTorio fiBrosis
Distribución Focal, confluente, difuso Endocárdica, 
intersticial
Extensión Leve, moderado, grave Leve, moderado, 
grave
Tipo Linfocítico, eosinófilo, granulomatoso, 
de células gigantes, neutrófilo, mixto
Perivascular, 
de sustitución
Modificado de Leone O, Veinot JP, Angelini A, et al: 2011 Consensus statement on 
endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology 
and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245.
TABLA 79-2 Clasificación clínica de tres fases para el diagnóstico de la miocarditis según el grado de certeza diagnóstica
caTEGorÍa 
diaGnÓsTica criTErio
confirmaciÓn 
hisTolÓGica
BiomarcadorEs, anomalÍas dEl 
EcG o dE las pruEBas dE imaGEn 
compaTiBlEs con miocardiTis
TraTamiEnTo 
nEcEsario
Miocarditis aguda 
subclínica posible
En el contexto clínico de una lesión del miocardio posible 
sin síntomas cardiovasculares, pero con al menos uno 
de los siguientes:
Aumento de los biomarcadores de lesión cardíaca
Hallazgos en el ECG que indican lesión cardíaca
Anomalías de la función cardíaca en el ecocardiograma 
o la RMC
Ausente Obligatorios Desconocido
Miocarditis aguda 
probable
En el contexto clínico de una lesión del miocardio posible 
con síntomas cardiovasculares y al menos uno 
de los siguientes:
Aumento de los biomarcadores de lesión cardíaca
Hallazgos en el ECG que indican lesión cardíaca
Anomalías de la función cardíaca en el ecocardiograma 
o la RMC
Ausente Obligatorios Por el síndrome 
clínico
Miocarditis 
definitiva
Evidencias histológicas o inmunohistológicas 
de miocarditis
Presente No obligatorios Adaptado para 
la causa 
específica
RMC, resonancia magnética cardíaca.
Modificado de Sagar S, Liu PP, Cooper LT, Jr: Myocarditis. Lancet 2012;379:738.
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del corazón. También se ha determinado que los indicios de transcripción 
vírica se asocian a un transcriptoma miocárdico anómalo del huésped.18 
Estos hallazgos indican que la cantidad de ADN vírico del B19V se asocia 
al fenotipo patológico. Es importante mencionar que el virus se encontró 
en las células endoteliales y no en las células del miocardio. Otros estudios 
indican una función de espectador del B19V en la miocarditis en los 
adultos,16 en la que la persistencia de títulos bajos del B19V es un hallazgo 
frecuente, pero que no tiene relación con la lesión del miocardio que 
se está desarrollando. Es necesario investigar más para determinar los 
mecanismos por los cuales el B19V podría contribuir a la miocarditis y la 
miocardiopatía.
Virus de la inmunodeficiencia humana. El aumento de la supervi-
vencia de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia 
humana (VIH) (v. también capítulo 82) ha afectado a la incidencia de 
cardiopatías en esta población. Se producido un cambio de la enfermedad 
miocárdica y pericárdica a una incidencia más alta de enfermedad arterial 
coronaria. En series retrospectivas y en estudios de autopsias de pacientes 
infectados con el VIH, la incidencia de la afección cardíaca varió del 25 
al 75%. Las presentaciones cardiovasculares clínicas que se asocian a 
la infección por el VIH son miocarditis, pericarditis, MCD, arritmias y 
enfermedades vasculares. Se ha observado miocarditis con infiltración 
linfocítica en el 40 al 52% de los pacientes que mueren del síndrome 
de la inmunodeficiencia adquirida (sida). Sin embargo, parece que la 
incidencia de las miocardiopatías ha disminuido al aumentar el tratamiento 
antirretroviral, especialmente en relación con la MCD, la enfermedad 
pericárdica y las arritmias. La incidencia de miocardiopatías, miocarditis y 
enfermedades del pericardio se relaciona con la gravedad de la infección 
por el VIH, que se mide por un recuento bajo de CD4+ o por títulos víricos 
altos. Debido a los cambios continuos del tratamiento para la infección 
por el VIH, no está clara la incidencia exacta de las miocardiopatías, pero 
siguen siendo un problema. Además, muchos pacientes de regiones 
del mundo en vías de desarrollo no reciben tratamiento antirretroviral 
de gran actividad y pueden presentarse con cardiopatía. Aunque la 
infección por el VIH puede estar asociada a disfunción ventricular, no se 
conocen completamente los mecanismos por los que se produce esto, 
pero es posible que participen la activación de citocinas y la alteración 
de células inmunitarias que afectan a la función cardíaca. No existen 
pruebas convincentes de que el VIH infecte directamente el miocardio. La 
patogenia de la miocardiopatía asociada al VIH se complica por la infección 
con patógenos asociados a la inmunodepresión, la malnutrición y otros 
efectos contradictorios. En la época posterior a la terapia antirretroviral, 
los síndromes coronarios agudos y la enfermedad arterial coronaria son 
las principales enfermedades cardiovasculares en pacientes infectados 
por VIH en EE. UU.19
Virus de la hepatitis C. Parece que la infección por el virus de la 
hepatitis C se asocia, principalmente, a la miocardiopatía en los países 
asiáticos, como Japón. En los pacientes que participaron en el Myocarditis 
Treatment Trial se identificó una baja incidencia de anticuerposcontra el 
virus de la hepatitis C (4,4%). Sin embargo, esta tasa de ocurrencia era 
más alta que la de la población general de EE. UU. (1,8%). Es posible que 
la mayor incidencia de la infección por el virus de la hepatitis C en la MCD 
se relacione con la mayor incidencia general de esta infección en Asia. En 
las muestras de biopsia del miocardio de pacientes con miocardiopatía 
se ha demostrado la presencia del genoma vírico de la hepatitis C, y en 
los pacientes muy afectados se ha observado un aumento de los títulos 
de anticuerpos séricos. También se ha descrito que el fenotipo asociado 
al virus de la hepatitis C comprende la miocardiopatía hipertrófica, lo 
que indica que la hepatitis C puede tener un efecto directo sobre el 
crecimiento y la hipertrofia de las células miocárdicas. Generalmente, se 
observa miocarditis sintomática entre la primera y la tercera semanas de 
la enfermedad. Se ha informado de que la función cardíaca puede volver 
a la normalidad tras la eliminación del virus.
Virus de la gripe. La infección por el virus de la gripe A es una causa 
bien conocida de miocarditis, y hay que tener en cuenta esta asociación 
durante los brotes periódicos de gripe A. No se conoce la incidencia exacta 
de miocarditis en los brotes de gripe A, pero, en general, se considera que 
está en el rango del 5%. Durante las pandemias, como la H1N1 de 2009, 
se produce miocarditis en el 5 al 15% de los casos, diagnosticada por los 
cambios en el electrocardiograma (ECG) y por la presencia de síntomas 
cardíacos. Algunos casos se manifiestan con miocarditis fulminante. 
Generalmente, el análisis histopatológico demuestra la presencia del 
infiltrado inflamatorio típico de la miocarditis.20
Bacterias
Otros patógenos no víricos, como bacterias y parásitos, pueden 
afectar al corazón y, en algunos casos, activar una reacción inmunitaria. 
Prácticamente, cualquier microorganismo bacteriano puede causar 
disfunción miocárdica, pero esto no significa necesariamente que 
las bacterias hayan infectado el miocardio. En los casos de sepsis u 
otras infecciones bacterianas graves, la disfunción del miocardio suele 
atribuirse a la activación de mediadores inflamatorios (v. capítulo 23). 
Sin embargo, hay que destacar que la infección sanguínea causada 
por prácticamente cualquier infección bacteriana puede producir 
focos metastásicos en el miocardio. Este hallazgo se asocia con más 
frecuencia a la endocarditis bacteriana. Es bien conocido que algunas 
infecciones bacterianas tienen efectos específicos sobre el corazón 
que pueden estar mediados por la infección directa o por la activación 
de mecanismos inflamatorios. Las más frecuentes son la difteria, la 
cardiopatía reumática y las infecciones estreptocócicas.
Infección por Corynebacterium. La afectación del miocardio por 
Corynebacterium diphtheriae es una complicación grave y es la causa 
más frecuente de muerte en la difteria. Hasta en la mitad de los casos 
mortales, pueden encontrarse pruebas de afectación cardíaca. Los 
estudios realizados en la última década indican evidencias de afectación 
del miocardio en el 22-28% de los pacientes. La incidencia global ha 
disminuido en los países desarrollados debido a la vacunación, pero 
también ha habido un aumento del número de individuos no protegidos 
en los países desarrollados. Esto puede estar relacionado con la evitación 
de la vacuna. C. diphtheriae produce una exotoxina que daña gravemente 
el miocardio y el sistema de conducción cardíaco. La lesión cardíaca se 
debe a la liberación de esta exotoxina, que inhibe la síntesis de proteínas 
al interferir en los mecanismos de translación del huésped. Parece que la 
toxina tiene una afinidad por el sistema de conducción cardíaco. Tanto 
la antitoxina como los antibióticos son importantes en el tratamiento de 
la difteria.
Infección estreptocócica. La complicación cardíaca que más se 
detecta después de la infección por estreptococos β-hemolíticos es la 
fiebre reumática aguda, seguida por la valvulopatía reumática aproxi-
madamente en el 60% de los pacientes. En muy pocas ocasiones, los 
estreptococos pueden producir una miocarditis no reumática distinta de 
TABLA 79-3 Causas de la miocarditis
virus y TrasTornos vÍricos
BacTErias y TrasTornos 
BacTErianos cardioToXinas
mEdiadorEs y facTorEs 
dE hipErsEnsiBilidad
Adenovirus*
B19V
Citomegalovirus*
Fiebre amarilla
Parotiditis
Poliovirus
Rabia
Rubéola
VIH*
Virus de Coxsackie B*
Virus de Epstein-Barr
Virus de la gripe
Virus de la hepatitis C
Virus de la varicela-zóster
Virus del herpes simple
Chlamydia
Cólera
Enfermedad de Lyme
Espiroquetas
Fiebre recurrente
Leptospirosis
Mycoplasma
Neisseria
Salmonella
Staphylococcus
Streptococcus
Sífilis
Tuberculosis
Tétanos
Arsénico
Catecolaminas
Cobre
Cocaína*
Enfermedad de Chagas
Etanol*
Fármacos antraciclina*
Leishmaniosis
Mercurio
Metales pesados
Monóxido de carbono
Paludismo
Plomo
Protozoos
Cefalosporinas
Clozapina
Diuréticos
Enfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener
Hipereosinofilia
Litio
Mordeduras de serpientes
Picaduras de insectos
Sarcoidosis
Sulfonamidas
Tetraciclina
Toxoide tetánico
Trastornos sistémicos
*Causa frecuente de miocarditis.
Modificado de Elamm C, Fairweather D, Cooper LT: Pathogenesis and diagnosis of myocarditis. Heart J 2012;98:835.
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la carditis reumática aguda cuando afectan al corazón. Esta entidad clínica 
se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial compuesto de 
células mononucleares con leucocitos polimorfonucleares ocasionales, 
que puede ser focal o difuso. A diferencia de la cardiopatía reumática, la 
miocarditis estreptocócica generalmente coincide con la infección aguda 
o se produce algunos días después de la faringitis. Son frecuentes las 
alteraciones electrocardiográficas, como elevación del ST y prolongación 
de los intervalos PR y QT. Entre las secuelas menos frecuentes se encuen-
tran la muerte súbita, las alteraciones de la conducción y las arritmias.
Tuberculosis. Es poco frecuente que Mycobacterium tuberculosis afec-
te al miocardio (no la pericarditis tuberculosa). La afectación del miocardio 
se produce por diseminación hematógena o linfática, o directamente 
desde estructuras contiguas, y puede causar enfermedad nodular, miliar 
o infiltrante difusa. En ocasiones se producen arritmias, como fibrilación 
auricular y taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular completo, 
insuficiencia cardíaca, aneurismas del ventrículo izquierdo y muerte súbita.
Enfermedad de Whipple. Aunque la afectación abierta es infre-
cuente, la lipodistrofia intestinal, o enfermedad de Whipple, se asocia 
a afección cardíaca en muchos casos. Pueden encontrarse macrófagos 
positivos para ácido peryódico de Schiff en el miocardio, el pericardio, 
las arterias coronarias y las válvulas cardíacas de los pacientes con este 
trastorno. Con la microscopia electrónica se han observado estructuras 
con forma de varilla en el miocardio, similares a las encontradas en el 
intestino delgado, que representan el microorganismo causante de la 
enfermedad, Tropheryma whipplei, un bacilo gramnegativo relacionado 
con los actinomicetos. También puede haber un infiltrado inflamatorio 
y focos de fibrosis. La fibrosis valvular puede ser lo suficientemente 
grave como para causar insuficiencia aórtica y estenosis mitral. Aunque, 
por lo general, es asintomática, las alteraciones electrocardiográficas 
inespecíficas son más frecuentes; pueden producirse soplos sistólicos, 
pericarditis, bloqueo cardíaco completo e incluso insuficiencia cardíaca 
congestiva evidente. La antibioterapiaparece ser eficaz para el tratamiento 
de la enfermedad básica, pero pueden producirse recaídas, a menudo más 
de 2 años después del diagnóstico inicial.
Carditis de Lyme. La enfermedad de Lyme está causada por una 
espiroqueta que se transmite por garrapatas (Borrelia burgdorferi). Por 
lo general, comienza durante los meses de verano con una erupción 
característica (eritema crónico migratorio), seguido por afectación neu-
rológica aguda, articular o cardíaca, generalmente con pocas secuelas 
a largo plazo. Los primeros estudios indican que hasta un 10% de los 
pacientes con enfermedad de Lyme que no se tratan muestran evidencias 
de afectación cardíaca transitoria; la manifestación más frecuente es el 
bloqueo auriculoventricular de grado variable. Sin embargo, debido al 
uso temprano de antibióticos, la carditis de Lyme se considera ahora una 
manifestación infrecuente.21 Solo el 1,1% de los pacientes con enfermedad 
de Lyme comunicados a los Centers for Disease Control (CDC) presentaban 
carditis de Lyme.22 El síncope causado por un bloqueo cardíaco completo 
es frecuente cuando está afectado el corazón, porque suele producirse 
depresión de los ritmos de escape ventriculares asociada. Las anomalías 
difusas del segmento ST y de la onda T son transitorias y generalmente 
asintomáticas. Una gammagrafía con galio anómala es compatible con 
la afectación cardíaca, y la demostración de espiroquetas en muestras 
de biopsia del miocardio en los pacientes con carditis de Lyme indica 
un efecto cardíaco directo. Los pacientes con bloqueo cardíaco com-
pleto o de segundo grado deben hospitalizarse y someterse a un control 
electrocardiográfico continuo. Los pacientes con bloqueo de alto grado 
pueden necesitar estimulación transvenosa temporal con marcapasos 
durante 1 semana o más. Se cree que los antibióticos pueden prevenir 
las complicaciones posteriores y que pueden acortar la duración de la 
enfermedad, por lo que se utilizan habitualmente en los pacientes con 
carditis de Lyme. Está indicado el uso de antibióticos intravenosos, aunque 
pueden utilizarse antibióticos orales cuando la afectación cardíaca es 
leve. Los corticoesteroides pueden reducir la inflamación y el edema 
del miocardio, lo que, a su vez, puede acortar la duración del bloqueo 
cardíaco. Se cree que el tratamiento de las primeras manifestaciones de 
la enfermedad previene el desarrollo de complicaciones tardías.
Protozoos
La enfermedad de Chagas es una de las principales causas de la 
miocardiopatía no isquémica en todo el mundo, aunque la incidencia 
está cambiando. En una historia notable del descubrimiento, a princi-
pios del siglo XX, Carlos Chagas identificó casi sin ayuda el parásito, 
Trypanosoma cruzi, que causa la entidad que ahora se conoce como 
enfermedad de Chagas. También dilucidó el ciclo de vida relativamente 
complejo del parásito en las zonas rurales pobres de Brasil.23 El parásito 
reside y se replica en un huésped infectado, como un armadillo o un gato 
doméstico. Después infecta a insectos triatominos, como los insectos 
redúvidos hematófagos que se alimentan de la sangre de los portadores 
vertebrados infectados. El triatomino actúa como vector de la infección 
cuando pica a un ser humano, depositando el parásito con sus heces en 
el área de la herida de la picadura, la conjuntiva u otras mucosas. Una 
vez dentro del individuo infectado, el parásito se replica e infecta los 
órganos diana, como el corazón. La infección parasitaria de los miocitos 
cardíacos y la activación de la función inmunitaria asociada dañan el 
corazón y otros órganos, dando lugar a las manifestaciones clínicas de 
la enfermedad de Chagas, la figura 79-3 se presenta el ciclo de vida.24
La enfermedad de Chagas es endémica en las zonas rurales pobres 
de América Central y América del Sur (fig. e79-1). La distribución está 
cambiando para incluir áreas más urbanas y áreas tradicionalmente no 
endémicas debido a la migración de personas infectadas de las zonas 
rurales a las zonas urbanas. Las iniciativas para controlar los vectores en 
las zonas endémicas y la detección sistemática intensiva en los bancos de 
sangre han reducido la incidencia global de esta enfermedad. En la década 
de los ochenta, 17,4 millones de personas estaban infectadas en 18 países 
endémicos.25 En 2010, se estimó que el número de personas infectadas se 
había reducido a cerca de 5,7 millones. En 1990, se calculó que se habían 
diagnosticado 700.000 casos nuevos cada año. En 2010, ese número se 
había reducido a 29.925. Del mismo modo, el número de muertes anuales 
por la enfermedad de Chagas ha disminuido, de 50.000 por año en 1990 
a alrededor de 12.500 por año.24,26 Sin embargo, al mismo tiempo que la 
enfermedad de Chagas está disminuyendo a nivel global, la incidencia en 
el mundo desarrollado está aumentando debido a la inmigración desde 
áreas endémicas. Se estima que actualmente hay alrededor de 238.000 
personas infectadas con T. cruzi en EE. UU.27 Esto tiene implicaciones 
importantes en relación con las transfusiones de sangre y la donación de 
órganos, ya que el microorganismo infeccioso puede transferirse desde el 
donante al receptor –una consideración especialmente importante para 
los receptores de trasplantes inmunodeprimidos–.
Generalmente, los síntomas de la infección por T. cruzi comienzan 1-2 
semanas después de la picadura de un triatomino infectado o hasta unos 
meses después de una transfusión de sangre infectada. La carga parasitaria 
puede afectar a la gravedad de la presentación clínica. La fase aguda se 
acompaña de la presencia de parásitos en los frotis de sangre y dura 4-8 
semanas. Durante esta fase de la infección, los pacientes más afectados 
son asintomáticos o tienen una enfermedad febril leve, subaguda. Otras 
manifestaciones potenciales son adenopatía, hepatomegalia, miocarditis 
y meningoencefalitis. Las anomalías cardiovasculares durante la fase 
aguda pueden comprender cambios no específicos del ECG, bloqueo 
auriculoventricular de primer grado y cardiomegalia en la exploración 
radiológica del tórax. La muerte se produce debido a la miocarditis o la 
meningoencefalitis en menos del 5-10% de los pacientes sintomáticos. 
Los síntomas de la enfermedad se resuelven espontáneamente hasta en el 
90% de los pacientes. De estos, alrededor del 60-70% nunca desarrollan 
manifestaciones de la enfermedad de Chagas crónica, incluso en ausencia 
de tratamiento con fármacos tripanocidas, pero estos pacientes son 
seropositivos durante toda su vida. Aparte de la seropositividad para 
T. cruzi, los pacientes sin manifestaciones de la enfermedad no presentan 
signos o hallazgos de laboratorio de la enfermedad de Chagas, como se 
describe más adelante. El otro 30-40% de los pacientes al final desarrollan 
manifestaciones más típicas de la forma crónica de la enfermedad de 
Chagas. Normalmente, el tratamiento con fármacos antiparasitarios, como 
el benznidazol, puede curar al paciente durante la enfermedad aguda.23,24 
La fase crónica de la infección por T. cruzi continúa durante toda la vida del 
huésped infectado. El 30-40% de los pacientes con la enfermedad aguda 
que llegan a desarrollar la enfermedad de Chagas crónica, habitualmente 
manifiestan la enfermedad 5-15 años después de la infección inicial. Sin 
embargo, en menos del 1% de los pacientes con la enfermedad de Chagas 
crónica existen antecedentes de síntomas de la enfermedad aguda. La 
forma crónica se caracteriza por fibrosis del miocardio, destrucción del sis-
tema de conducción, dilatación ventricular, adelgazamiento del ápex del 
corazón y formación de un trombo en el ápex del corazón. Estos cambios 
producen insuficiencia cardíaca, arritmia, bloqueo auriculoventricular y de 
rama, y posible tromboembolia. Los trastornos gastrointestinales también 
pueden ser una parte importante de la presentación. Se ha observado 
que el 50-90% de los pacientes con la enfermedad de Chagas crónica 
permanecen asintomáticos a pesar de los procesos patológicos en curso.23,24
Latransmisión congénita del parásito desde la madre al feto es otro 
mecanismo importante. El parásito también puede transmitirse de la 
madre al neonato en el momento del nacimiento. Se ha demostrado 
que T. cruzi infecta la placenta y, posteriormente, infecta al feto en el 
útero. La transmisión congénita se produce en el 1-5% de los embarazos 
cuando la madre tiene la enfermedad de Chagas crónica. Produce aborto 
espontáneo, parto prematuro o infección de órganos en el feto.23,24
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El objetivo del tratamiento en todas las formas de la enfermedad de 
Chagas es erradicar el parásito. El tratamiento antitripanosómico es 
muy recomendable para todos los pacientes con la infección aguda, 
congénita o reactivada. También se recomienda para todos los niños 
con infección crónica por T. cruzi que tienen 18 años de edad o menos. 
Debe ofrecerse el tratamiento a los pacientes de 19 a 50 años de edad sin 
enfermedad cardíaca avanzada. Hay que considerar firmemente adminis-
trar el tratamiento a personas que no se han tratado antes, pero que 
han adquirido la infección por el VIH o que se están teniendo en cuenta 
para un trasplante de órganos. La enfermedad de Chagas se asocia a 
infección parasitaria persistente activa y a una respuesta inmunitaria 
que puede ir dirigida contra el parásito o puede ser una respuesta de 
origen autoinmune.28 Generalmente, el tratamiento antiparasitario no 
está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada causada 
por la enfermedad de Chagas.
Helmintos
Equinococosis (quiste hidatídico)
La equinococosis es endémica en muchas zonas del mundo donde 
se crían ovejas, sobre todo Argentina, Nueva Zelanda, Grecia, el norte 
de África e Islandia; sin embargo, la afección cardíaca en pacientes 
con hidatidosis es poco frecuente (< 2%). El huésped habitual de 
Echinococcus granulosus es el perro, pero los seres humanos pueden 
servir como huéspedes intermediarios si ingieren accidentalmente 
huevos de las heces de perros contaminadas. Cuando existe afección 
cardíaca, los quistes suelen ser intramiocárdicos, y se localizan en el 
tabique interventricular o en la pared libre del ventrículo izquierdo.
Los quistes del miocardio pueden degenerar y calcificarse, desarro-
llar quistes hijos o romperse. La rotura del quiste es la complicación 
más temida; la rotura en el pericardio puede causar pericarditis 
aguda, que puede progresar a pericarditis constrictiva crónica. La 
rotura en las cámaras cardíacas puede provocar embolia sistémica o 
pulmonar. Puede producirse hipertensión pulmonar que progresa 
rápidamente cuando se rompen quistes en el lado derecho, con 
la subsiguiente embolización de cientos de escólices, fragmentos de la 
tenia, en la circulación pulmonar. La liberación de líquido hidatídico 
en la circulación puede producir colapso circulatorio profundo y mortal 
como resultado de una reacción anafiláctica a las proteínas que forman 
parte del líquido. Se estima que solo alrededor del 10% de los pacientes 
con quistes hidatídicos cardíacos tienen síntomas clínicos. El ECG puede 
reflejar la localización del quiste. Por lo general, el dolor torácico se 
debe a la rotura del quiste en el espacio pericárdico, con la pericarditis 
resultante. Las masas quísticas grandes a veces producen obstrucción 
del lado derecho. Las radiografías torácicas pueden mostrar anoma-
lías del contorno cardíaco o una masa lobular calcificada adyacente al 
ventrículo izquierdo. La ecocardiografía bidimensional, la tomografía 
computarizada o la resonancia magnética cardíaca (RMC) pueden 
ayudar a detectar y localizar los quistes cardíacos. La eosinofilia, cuando 
está presente, es un hallazgo complementario útil. La prueba cutánea de 
Casoni y la evaluación serológica para equinococos tienen una función 
limitada en el diagnóstico cardíaco. En cuanto al tratamiento, a pesar 
de la disponibilidad de fármacos eficaces, como el mebendazol y el 
albendazol, generalmente se recomienda la escisión quirúrgica, incluso 
en pacientes asintomáticos. Esto se debe al riesgo importante de rotura 
del quiste y sus consiguientes consecuencias graves y, a veces, mortales.
Triquinosis
La infección con Trichinella spiralis es frecuente después de la inges-
tión de carne infectada, generalmente de cerdo. Típicamente, el 
parásito infecta el músculo esquelético. Los informes de la incidencia 
de afectación cardíaca clínicamente detectable indican un promedio de 
alrededor del 25% de los pacientes infectados en todo el mundo. En 
algunos pacientes pueden desarrollarse miocardiopatía y arritmias, y 
constituyen la causa más frecuente de muerte en esta infección. Con 
menor frecuencia, la muerte se debe a embolia pulmonar secundaria a 
trombosis venosa o a complicaciones neurológicas. Aunque el parásito 
puede invadir el corazón, generalmente no se enquista en él, y no suelen 
encontrarse larvas o fragmentos de larvas en el miocardio. El corazón 
puede estar dilatado y flácido, y puede existir un derrame pericárdico. 
Puede encontrarse un infiltrado prominente focal compuesto principal-
mente de eosinófilos, con microtrombos ocasionales en las arteriolas 
intraparietales. Hay áreas de degeneración muscular y necrosis.
FIGURA 79-3 Ciclo de vida de Trypanosoma cruzi. Los insectos redúvidos transmiten T. cruzi. Mientras se está alimentando de sangre (A), el insecto defeca en la piel del huésped, 
liberando la forma tripomastigote infecciosa del parásito. Los tripomastigotes penetran en la piel o en las mucosas del huésped a través de las abrasiones que se causa al rascarse 
o frotarse la zona de la picadura (B). Los tripomastigotes pueden infectar las células cardíacas, esqueléticas, del músculo liso o nerviosas del huésped, y posteriormente se origina 
la forma amastigote redonda, que puede replicarse intracelularmente (C). Los amastigotes pueden dar lugar a tripomastigotes que pueden lisar las células (D). Los amastigotes 
y los tripomastigotes que se liberan desde las células muertas pueden propagar la infección o volver a la circulación (E-G). Los insectos pueden recoger el parásito mientras se 
alimentan de sangre (H), que se desarrolla en la forma epimastigote que se replica en el intestino del insecto (I). (Tomado de Macedo AM, Oliveira RP, Pena SD: Chagas’ disease: 
role of parasite genetic variation in pathogenesis. Expert Rev Mol Med 2002;4:1.)
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En la triquinosis, la miocarditis clínica puede ser leve y pasar 
desapercibida, pero, en un subgrupo de casos, se manifiesta por 
insuficiencia cardíaca y dolor torácico, que por lo general aparecen 
aproximadamente en la tercera semana de la enfermedad. Se detectan 
anomalías electrocardiográficas en alrededor del 20% de los pacientes 
con triquinosis, paralelas al curso temporal de la afectación cardíaca 
clínica, que aparece inicialmente en la segunda o tercera semana y suele 
resolverse en la séptima semana. Las alteraciones electrocardiográficas 
más frecuentes son anomalías de la repolarización y extrasístoles ven-
triculares. Generalmente, el diagnóstico se basa en la demostración 
de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta en un paciente conlas características clínicas de la triquinosis. La eosinofilia, cuando está 
presente, es un hallazgo complementario. El resultado de la prueba 
cutánea suele ser positivo, pero no siempre. El tratamiento se realiza con 
antihelmínticos y corticoesteroides; se ha observado una mejoría 
notable de la función cardíaca después de terminar un régimen 
adecuado con estos fármacos.
Factores físicos, incluidos efectos 
farmacológicos adversos
Existen muchas sustancias, además de los microorganismos infecciosos, 
que pueden actuar sobre el corazón y dañar el miocardio. En algunos 
casos, la lesión es aguda, transitoria y se asocia a evidencia de un 
infiltrado inflamatorio del miocardio con necrosis de los miocitos (p. ej., 
con los compuestos de arsénico y de litio). Otros factores que dañan el 
miocardio pueden causar cambios crónicos que dan lugar a evidencias 
histológicas de fibrosis y a un cuadro clínico de miocardiopatía dilatada 
o restrictiva. Numerosos productos químicos y fármacos (tanto indus-
triales como terapéuticos) pueden causar lesiones y disfunción del 
corazón. En un suplemento en línea de este capítulo titulado «Additional 
Physical Agents That Cause Myocarditis» se expone información 
adicional sobre este tema.
Fármacos
El síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos puede afectar al 
corazón y asociarse a miocarditis. Generalmente, el síndrome aparece 
en las 8 semanas siguientes después de empezar a tomar un nuevo 
fármaco, pero puede iniciarse en cualquier momento. Entre los fármacos 
más frecuentes se encuentran los antiepilépticos, los antimicrobianos, 
el alopurinol y las sulfonamidas. La dobutamina, que se utiliza mucho 
para el apoyo hemodinámico en pacientes con fallo cardíaco, puede 
asociarse a miocarditis eosinófila, y su administración debe suspenderse 
cuando aparece la eosinofilia o cuando se observa un descenso ines-
perado de la función del ventrículo izquierdo. En la presentación, las 
características pueden comprender erupción cutánea (a menos que el 
paciente esté comprometido inmunológicamente), fiebre y disfunción mul-
tiorgánica (incluidas hepatitis, nefritis y miocarditis). La afectación 
difusa del miocardio puede dar lugar a hipotensión sistémica y episodios 
tromboembólicos. La RMC y la medición de los biomarcadores 
cardíacos pueden ayudar a identificar a los pacientes con afectación car-
díaca. En la BEM puede demostrarse la presencia de eosinófilos, his-
tiocitos, linfocitos, necrosis miocárdica y, ocasionalmente, granulomas 
y vasculitis. La participación de miocardio es irregular, por lo que el 
diagnóstico definitivo se realiza solo cuando los resultados de la biopsia 
son positivos. Suspender los corticoesteroides y los fármacos suele 
resolver este síndrome, pero algunos pacientes pueden presentar un 
curso prolongado y recurrente.
La clozapina es un fármaco antipsicótico eficaz que se utiliza para 
tratar la esquizofrenia grave, resistente. La miocarditis es un efecto 
secundario poco frecuente del tratamiento con clozapina, con una 
incidencia inicial de entre el 0,01 y el 0,001%. Sin embargo, según las 
observaciones más recientes, la miocarditis afecta al 1-10% de los 
pacientes. Es posible que el aumento de la incidencia esté relacionado 
con una mayor conciencia del riesgo. La miocarditis puede desarrollarse 
en cualquier momento durante el tratamiento, pero se presenta con más 
frecuencia dentro de los primeros 4 días y hasta pasadas 22 semanas tras 
su inicio. La incidencia máxima se produce aproximadamente a los 19-21 
días. Probablemente, la miocarditis relacionada con la clozapina es el 
resultado de una reacción de hipersensibilidad. Puede acompañarse de 
eosinofilia, y se observa infiltración eosinófila en el material de biopsia 
del miocardio. La clozapina es también un compuesto anticolinérgico 
potente, y las concentraciones altas que se asocian a alteración del 
metabolismo de las enzimas CYP450 también podrían contribuir a los 
efectos cardíacos. Cuando existe evidencia clara de miocarditis en un 
paciente que está tomando este fármaco, está indicada la suspensión 
inmediata.29
La vacunación contra la viruela en los militares se asocia a 
miopericarditis. En una valoración prospectiva de la miocarditis 
después de vacunación contra la viruela se observó una incidencia 
de miopericarditis clínica y de miocarditis subclínica de 463 y 2.868 
por cada 100.000 personas, respectivamente (en una cohorte sana 
la incidencia de miopericarditis clínica fue de 2,2 por cada 100.000 
personas). No hubo casos de miopericarditis clínica ni de miocarditis 
subclínica en un grupo de controles con vacunación trivalente contra 
la gripe.30
Conforme van apareciendo nuevos fármacos antineoplásicos que 
actúan en vías específicas en el corazón, cada vez es más aparente 
que la quimioterapia del cáncer puede causar miocardiopatía 
(v. también capítulo 81).31 Se ha descrito una miocarditis fulminante 
en dos pacientes tratados mediante una combinación de inhibidores 
del punto de control inmunitario con ipilimumab y nivolumab.32 La 
atención adicional a los mecanismos de inducción de miocardiopatía 
por los antineoplásicos puede aportar información adicional sobre los 
mecanismos de la miocarditis.
PATOGENIA
Gran parte de los conocimientos actuales sobre la patogenia de la 
miocarditis deriva de modelos en ratones de la infección por enterovirus, 
en particular el virus de Coxsackie B3, y de modelos en roedores de la 
miocarditis autoinmune.33 Los principios derivados de estos modelos 
se han aplicado a la miocarditis humana por diferentes causas.2 La 
descripción de la patogenia procede de datos celulares en el ser humano 
y en animales. La patogenia de la miocarditis vírica puede dividirse en 
tres componentes principales: infección y replicación vírica, respuesta 
inmunitaria (respuesta inmunitaria innata y adaptativa) y, en última ins-
tancia, una fase de remodelación cardíaca crónica (fig. 79-4). También 
se ha observado que los micro-ARN tienen un papel en la miocarditis 
(v. detalles en el suplemento en línea «MicroRNAs in Myocarditis»).
Infección vírica
Los virus entran en el huésped a través de diversos lugares, como 
el sistema gastrointestinal y el sistema respiratorio. El virus puede 
replicarse inicialmente en el huésped en órganos como el hígado, el 
bazo y el páncreas. Al final, el virus llega al corazón por diseminación 
a través de la sangre o de los vasos linfáticos. Los pasos comprenden 
la unión del virus a su receptor, la entrada del virus en la célula, la 
replicación del virus dentro de la célula afectada en el corazón y, para 
los virus líticos, la salida del virus de la célula para infectar otras células 
cardíacas. En el caso del virus de Coxsackie, el virus infecta los mioci-
tos cardíacos. Además, los virus pueden infectar otras células del corazón, 
como ocurre con el B19V, que se ha demostrado que infecta las células 
endoteliales cardíacas y no se encuentra en los miocitos.18
Inicialmente, el virus se une a un receptor vírico, que al final da 
lugar a la internalización del virus (fig. 79-5). Este proceso comprende 
la entrada de las proteínas de la cápside del virus y del genoma. En 
el caso de los virus de Coxsackie y los adenovirus, el receptor es una 
molécula transmembrana, CAR, que se denomina así por los dos virus 
que lo utilizan como receptor.34 La eliminación genética del CAR en los 
miocitos cardíacos inhibe notablemente la infección del corazón y el 
desarrollo de miocarditis.35 Además de intervenir el CAR, la interacción 
con el factor acelerador de la degradación (DAF), o CD55, también 
puede facilitar la infección por el virus de Coxsackie. El CAR actúa como 
un receptor tanto en las células humanas como de los ratones. Es una 
proteína de la unión estrecha en las células no cardíacas y se expresa 
en concentraciones elevadas en el disco intercalar de las células del 
miocardio. La entrada del virus a través del receptor activa un complejo 
de señalización que comprende p56lck, Ably Fyn cinasa.34
Cuando el enterovirus entra en la célula, el ARN de cadena única, 
positiva, se libera de la cápside icosaédrica y se traduce utilizando los 
mecanismos de traducción del huésped. El ARN vírico se traduce como 
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una poliproteína única, monocistrónica, que se escinde en sus péptidos 
independientes por la acción de las proteasas víricas 2A y 3C; a través 
de un proceso de escisión autocatalítico, VP0 se escinde en VP2 y VP4. 
Esto hace que se generen la cápside y proteínas no estructurales, como 
una ARN polimerasa dependiente de ARN que es necesaria para la 
replicación del genoma del virus. Las otras proteínas no estructurales 
también son necesarias para la replicación del ARN de cadena positiva 
a través de un intermediario de cadena negativa. Una vez que el número 
de proteínas de la cápside del virus se ha amplificado y el ARN de cadena 
positiva se ha replicado, este es encapsidado dentro de las proteínas de 
la cápside vírica de nueva formación, VP1, VP2, VP3 y VP4. El ARN 
del virus de Coxsackie encapsidado se libera de la célula miocárdica 
mediante un proceso de lisis celular y alteración de la membrana del 
sarcolema.
Se conocen varios mecanismos que afectan a la integridad de la 
membrana, que, a su vez, afectan a la liberación del virus replicado. Las 
células musculares dependen de la proteína del subsarcolema distrofina 
y de las proteínas asociadas en el complejo distrofina-glucoproteína 
para mantener la integridad de la membrana del sarcolema. La ausencia 
hereditaria de distrofina en la distrofia muscular de Duchenne, por 
ejemplo, causa disfunción del músculo cardíaco y 
esquelético. Se ha demostrado que en la miocarditis 
murina producida por enterovirus una de las proteínas 
no estructurales, la proteasa 2A, es capaz de escindir 
directamente la distrofina, alterando así el complejo 
distrofina-glucoproteína. Esto altera la integridad de 
la membrana del sarcolema y facilita la liberación 
del virus de la célula miocárdica. Cuando no hay 
distrofina en el corazón de los ratones, como ocurre 
en la distrofia muscular de Duchenne, el virus de 
Coxsackie se libera de forma más eficaz desde el 
miocito para infectar las células adyacentes.36 Sin 
embargo, cuando se expresa una proteína distrofina 
que no puede ser escindida por la proteasa 2A, dis-
minuye la replicación vírica y la extensión de la lesión 
miocárdica.37 Las proteasas 2A y 3C pueden escindir 
otras proteínas del huésped que participan en el 
mantenimiento de la integridad de la membrana, el 
inicio de la traducción de las proteínas del huésped, 
la regulación de la apoptosis, la respuesta inmunitaria 
innata y el factor de respuesta sérico.38 Otros virus 
líticos utilizan mecanismos similares. Por ejemplo, 
el adenovirus expresa una proteinasa que escinde la 
proteína del citoesqueleto citoqueratina 18.
Generalmente, la activación de las respuestas 
inmunitarias innata y adaptativa, específica de 
antígeno, elimina o reduce mucho la replicación del 
virus dentro de la célula del huésped. Sin embargo, 
en algunos casos, el virus puede persistir dentro 
del miocardio. En consonancia con la presencia del 
genoma enterovírico en un subgrupo de pacientes 
con MCD, se cree que la persistencia del genoma 
podría contribuir a la remodelación continua que se 
produce en la MCD. La viabilidad de este concepto se 
ha demostrado en un modelo en ratones en el que la 
expresión específica cardíaca, de bajo grado, de un 
genoma enterovírico de replicación deficiente puede 
causar miocardiopatía. Sin embargo, generalmente 
la proporción de pacientes en los que el genoma 
enterovírico puede identificarse mediante PCR trans-
criptasa inversa (PCRti) o con técnicas de hibridación 
in situ es inferior al 10%. Las fases iniciales de la 
infección enterovírica y de la inmunidad innata 
intramiocárdica pueden estudiarse en la actualidad 
en células madre pluripotenciales inducidas humanas 
que se diferencian en miocitos cardíacos.
También se han detectado otros tipos de virus 
en las muestras de biopsias cardíacas de pacientes 
con MCD. Estos virus son B19V, virus del herpes, 
citomegalovirus, el virus de la hepatitis C y otros.15 
No es fácil diferenciar si la presencia del genoma 
vírico en cada paciente es causal o un hallazgo 
casual en la miocardiopatía. Por ejemplo, puede detectarse el genoma 
vírico del B19V en un alto porcentaje de pacientes, independientemente 
de si tienen miocardiopatía. Se ha demostrado que solo el 15,9% de 
los pacientes con ADN B19V en la BEM tienen indicios de ARNm B19V. 
De manera interesante, existe una diferencia considerable en el perfil 
de expresión en las biopsias que muestran B19V con actividad trans-
cripcional, lo que indica que la actividad transcripcional de B19V puede 
tener un papel en la patogenia.18
Inmunidad innata
La inmunidad innata es eficaz durante las primeras etapas de la infección 
por el virus. Es un mecanismo de defensa independiente de antígeno 
que protege al huésped de una amplia gama de patógenos microbianos. 
La inmunidad innata se inicia en los primeros días de la infección por 
enterovirus y es el principal mecanismo inmunológico responsable 
de la inhibición de la infección vírica y de la replicación durante los 
primeros 4-5 días después de la infección. Además de los mecanismos 
inmunológicos innatos en los órganos no cardíacos, también se activan 
respuestas inmunitarias innatas importantes en los miocitos cardíacos.36 
FIGURA 79-4 Patogenia de la miocarditis. Los conocimientos actuales de la patogenia molecular y celular 
de la miocarditis autoinmunitaria y posvírica se basan únicamente en modelos animales. En estos modelos, la 
progresión de la lesión aguda a MCD crónica puede simplificarse en un proceso de tres etapas. La lesión aguda 
produce daños en el corazón, exposición a antígenos intracelulares, como la miosina cardíaca, y activación del 
sistema inmunitario innato. Durante semanas, la inmunidad específica mediada por linfocitos T y anticuerpos 
dirigidos contra epítopos patógenos y cardíacos endógenos produce inflamación intensa. En la mayoría de los 
pacientes, el patógeno se elimina y la reacción inmunitaria se regula hacia abajo, con mínimas secuelas. Sin 
embargo, en otros pacientes el virus no se elimina y sigue causando lesiones en los miocitos; la inflamación 
específica del corazón puede persistir debido al reconocimiento erróneo de los antígenos cardíacos endógenos 
como entidades patógenas. CPA, célula presentadora de antígeno. (Reproducido a partir de Cooper LT: 
Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
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Uno de los ejemplos clásicos y mejor descritos de la inmunidad innata 
es la activación de la señalización del interferón (IFN) que se produce 
en la infección vírica. Las dos grandes clases de IFN utilizan diferentes 
receptores: los IFN de tipo I se unen al receptor del IFN-α y son el IFN-α 
y el IFN-β, mientras que el IFN-γ es el único miembro del IFN de tipo II. 
Ambos tipos de IFN limitan eficazmente la replicación vírica cuando se 
añaden a células infectadas o cuando se administran a un ratón infectado 
con el virusde Coxsackie.36 La ausencia de receptores del IFN de tipo I 
o del receptor del IFN-β en ratones se asocia a un aumento notable de la 
mortalidad, pero tiene menos efecto sobre la replicación vírica temprana 
en el corazón. Un estudio clínico de fase II ha demostrado que la adminis-
tración de IFN-β a los pacientes positivos para virus con síntomas de 
insuficiencia cardíaca causó una eliminación o un descenso considerable 
de la carga viral y una mejoría de la clase funcional de la New York Heart 
Association (NYHA) y de la calidad de vida. En pacientes positivos para 
enterovirus, el IFN-β puede mejorar las tasas de supervivencia.39 En el 
suplemento en línea de este capítulo titulado «The Role of Innate Immunity 
in Myocarditis» se expone contenido adicional sobre este tema.
Inmunidad adquirida
La inmunidad adquirida se convierte en una manifestación destacada 
de la miocarditis vírica a partir de aproximadamente 4-5 días después de 
la infección vírica, aunque el valor máximo y el patrón de activación 
son variables. La respuesta inmunitaria 
adquirida es específica de antígeno, se 
dirige a un solo antígeno y está mediada 
por linfocitos T y B. Los linfocitos T se 
dirigen a las células infectadas y tratan 
de limitar la infección destruyendo la 
célula huésped a través de la secreción de 
citocinas o perforinas. Estas pueden con-
tribuir a la muerte de la célula infectada 
a través de mecanismos de necrosis y/o 
apoptosis. Así, aunque los mecanismos 
inmunológicos mediados por los linfocitos 
T son importantes para controlar y limitar 
la replicación del virus, también pueden 
tener efectos perjudiciales sobre el órgano 
infectado al estimular los mecanismos de 
muerte celular en el huésped. Limitar ade-
cuadamente los mecanismos inmunitarios 
de los linfocitos T y B podría reducir la 
lesión del corazón, pero es necesario 
equilibrar esta inhibición con la necesidad 
de impedir la replicación del virus.40
El proceso de la inmunidad adquirida 
se inicia cuando la región variable del 
receptor del linfocito T se une a péptidos 
con secuencias de aminoácidos específi-
cas que se reconocen como extrañas para 
el huésped. Cuando interactúan con las 
células presentadoras de antígeno, como 
las células dendríticas, los linfocitos T 
CD4+ pueden diferenciarse en subgru-
pos de células efectoras diferentes, como 
los subtipos de linfocitos Th1 y Th2 
clásicos: linfocitos Th17 y linfocitos T 
reguladores (Treg). Las citocinas en el 
microambiente celular pueden controlar 
cómo se diferencian las células. En otro 
apartado se han revisado las cascadas 
de señalización celular precisas y el 
patrón de producción de citocinas que 
se asocian a la diferenciación de estos 
subtipos de linfocitos T diferenciados.40,41 
Es necesaria la regulación adecuada de 
los linfocitos T efectores para controlar 
las infecciones y, al mismo tiempo, evitar 
la destrucción inmunológica inapropiada 
del tejido del huésped, como las célu-
las del miocardio. La activación de los 
linfocitos T también conduce a la de los linfocitos B, lo que da lugar a 
la secreción de anticuerpos específicos de antígeno dirigidos contra el 
patógeno invasor. Después de la activación inicial, las células inmunita-
rias se expanden de forma clonal para atacar la fuente de antígeno, que 
podría incluir una proteína de recubrimiento vírica o, en algunos casos, 
proteínas de los miocitos cardíacos, como la miosina. Hay evidencias 
de que puede producirse una reacción cruzada con el huésped debido 
al «mimetismo molecular» entre el virus y el huésped. Los linfocitos 
Treg tienen funciones importantes para la supresión de las respuestas 
inmunitarias de los linfocitos Th1 y Th2, y al principio se identificaron 
previamente como linfocitos T colaboradores. Se caracterizan por la 
expresión del factor de transcripción forkhead, Foxp3, y se definen como 
CD4+CD25+Foxp3+. El modelo clásico mantenía que el compromiso de 
los linfocitos CD4+ para los diferentes linajes efectores participaba en 
programas estables de la expresión génica, y que una vez diferenciadas 
mantenían el fenotipo efector, aunque se produjeran cambios en el 
microambiente. Sin embargo, este modelo ha evolucionado debido a la 
evidencia de que los linfocitos T CD4+ tienen un elemento de plasticidad 
y pueden alterar sus programas funcionales y, de esta manera, cambiar 
el equilibrio entre los linfocitos Treg y los linfocitos T productores 
de citocinas y el tipo de citocinas que producen.40 Esta plasticidad 
puede ser importante a medida que se desarrollen nuevas estrategias 
terapéuticas. La activación de los linfocitos T depende mucho de una 
interacción con la cascada de señalización de la inmunidad innata. 
FIGURA 79-5 Patogenia de la miocarditis vírica, como la causada por el virus de Coxsackie. El virus entra en la membrana 
celular a través de receptores de internalización del receptor Coxsackie-adenovírico (CAR), que a su vez pueden desencadenar 
cinasas asociadas al receptor, como p56lck, Fyn y Abl, para alterar el citoesqueleto de los miocitos del huésped y facilitar la 
entrada del virus. Los virus como el virus de Coxsackie B (VCB) pueden producir enzimas directamente, como la proteasa 2A, 
que puede desensamblar los componentes importantes del citoesqueleto, como el complejo distrofina-sarcoglucano, que da 
lugar a la remodelación y la destrucción de los miocitos. El acoplamiento del receptor también activa tirosina cinasas, que son 
importantes para la expansión clonal de los linfocitos T y la relación entre los sistemas inmunitarios innato y adquirido. El virus 
también activa la inmunidad innata mediante el acoplamiento a los receptores de tipo toll (TLR) a través de adaptadores como 
MyD88 y TRIF (dominio del receptor de tipo toll/interleucina 1 [IL-1], que contiene el adaptador de inducción del interferón 
β). Por un lado, la activación y la translocación de NF-kB producen citocinas y desencadenan la inmunidad adquirida, como 
la movilización de linfocitos T CD4+/CD8+. Por otro lado, esto puede atenuarse por la activación del IRF3 y la producción 
del interferón (IFN) de tipo I. Este último puede ser protector a través de múltiples mecanismos, como la atenuación del 
virus. DAF, factor acelerador de la degradación (correceptor del VCB); IRAK, cinasa asociada al receptor de interleucina (una 
proteína de señalización en la ruta de la inmunidad innata); IRF, factor regulador del interferón.
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Por ejemplo, la señalización descendente del receptor del linfocito T 
utiliza p56lck. Es interesante señalar que se ha observado que el p56lck 
también se une al complejo receptor CAR-DAF y que esto interviene 
en la entrada del virus. Cuando se elimina p56lck genéticamente en 
ratones, la miocarditis típica casi se elimina, y no se produce mortalidad 
significativa después de la infección.42
Las alteraciones en cualquiera de los mecanismos patógenos que 
se acaban de describir podrían, en teoría, afectar a la susceptibilidad 
a la infección vírica. Por ejemplo, las alteraciones en el mecanismo 
de entrada y replicación del virus, los mecanismos de señalización de 
la inmunidad innata o adquirida, o la integridad de la membrana 
del sarcolema podrían afectar a la susceptibilidad para desarrollar 
miocarditis tras la exposición a un virus determinado. Es probable que 
la nutrición tenga también un efecto en la predisposición a la infección 
vírica. Se cree que una deficiencia de selenio puede aumentar el riesgo 
de miocarditis, como se ha descrito en la provincia de Keshan, en China. 
Cuando se previno ladeficiencia de selenio, la incidencia de miocarditis 
y de MCD disminuyó. Por otra parte, la deficiencia de selenio en ratones 
también aumentó la susceptibilidad a la miocarditis enterovírica. Aún 
falta mucho para comprender todos los mecanismos que afectan a la 
susceptibilidad a la miocarditis en los seres humanos.
Remodelación cardíaca
La remodelación del corazón después de una lesión cardíaca (v. tam-
bién capítulo 23) puede afectar significativamente a su estructura y 
su función, y el grado de esta remodelación puede marcar la diferencia 
entre la curación adecuada y el desarrollo de MCD. El virus puede entrar 
directamente en las células endoteliales y los miocitos y puede 
realizar cambios que producen muerte celular directa o hipertrofia. 
El virus también puede modificar el citoesqueleto de los miocitos, 
como se ha mencionado anteriormente, causando MCD. Los procesos 
inflamatorios que se han descrito antes para la inmunidad tanto 
innata como adquirida pueden conducir a la liberación de citocinas y la 
activación de metaloproteinasas de la matriz, que digieren la estructura 
intersticial de colágeno y elastina del corazón (v. capítulo 23).
SÍNDROMES CLÍNICOS
La miocarditis puede presentarse clínicamente de muy diversas 
formas, una característica que contribuye a las dificultades para hacer 
el diagnóstico y la clasificación. El cuadro clínico puede consistir en 
anomalías electrocardiográficas o ecocardiográficas asintomáticas, o 
puede incluir signos y síntomas de dolor torácico, disfunción cardíaca, 
arritmias o insuficiencia cardíaca, y/o colapso hemodinámico. Se han 
observado alteraciones electrocardiográficas o ecocardiográficas 
transitorias con frecuencia durante los brotes víricos comunitarios o 
las epidemias de gripe, pero la mayoría de los pacientes permanecen 
asintomáticos desde el punto de vista cardíaco y tienen pocas secuelas 
a largo plazo. El dolor torácico de la miocarditis puede parecerse a la 
angina típica y acompañarse de cambios en el ECG, como elevación del 
segmento ST. El vasoespasmo coronario, que se demuestra utilizando 
una infusión intracoronaria de acetilcolina, es una de las causas del 
dolor torácico en los pacientes con signos clínicos de miocarditis en 
ausencia de ateroesclerosis coronaria significativa.43 El dolor también 
puede imitar el de la pericarditis, lo que indica inflamación epicárdica 
con afectación del pericardio adyacente. Generalmente, el resultado 
de la miopericarditis es bueno; en cuatro series de casos publicadas 
(N = 128) solo se produjeron dos muertes súbitas (tabla 79-4). En 
un suplemento en línea de este capítulo titulado «Specific Clinical 
Presentations of Myocarditis» se expone contenido adicional sobre los 
síndromes clínicos.
Típicamente, la miocarditis tiene una distribución bimodal en 
términos de edad en la población, la presentación aguda o fulminante 
es más frecuente en los niños pequeños y los adolescentes. Por el con-
trario, los síntomas en la presentación son más sutiles e insidiosos, 
muchas veces con MCD e insuficiencia cardíaca, en la población de 
edad avanzada. Es probable que la diferencia de la presentación esté 
relacionada con la madurez del sistema inmunitario, por lo que los 
jóvenes tienden a desarrollar una respuesta exuberante a la exposición 
inicial a un antígeno provocador. Por el contrario, las personas mayores 
habrían desarrollado un mayor grado de tolerancia y muestran una res-
puesta inflamatoria crónica solo a la presencia crónica de un antígeno 
extraño o con un sistema inmunitario mal regulado que predispone a 
la autoinmunidad. Probablemente, la miocarditis es responsable del 
10 al 50% de los casos de MCD idiopática de nueva aparición, una tasa 
que varía en función de los criterios utilizados para el diagnóstico. La 
miocarditis vírica se ha asociado a la insuficiencia cardíaca causada 
por disfunción tanto sistólica como diastólica aislada.44
La presentación de la miocarditis varía según la causa. Por ejemplo, 
el B19V suele causar dolor torácico debido a la disfunción endotelial, 
mientras que las arritmias ventriculares y el bloqueo cardíaco son más 
frecuentes en la miocarditis de células gigantes (MCG).44 Los hallazgos 
asociados de la exploración física apuntan a las causas específicas de 
la miocarditis. La dilatación de los ganglios linfáticos con adenopatía 
hiliar en las radiografías torácicas puede indicar sarcoidosis sistémica. 
Una erupción maculopapular, pruriginosa, con aumento del recuento 
de eosinófilos, indica una reacción de hipersensibilidad a fármacos 
o toxinas. Los pacientes que se presentan con MCD complicada por 
taquicardia ventricular sostenida o sintomática o bloqueo cardíaco de 
alto grado tienen riesgo elevado de MCG o sarcoidosis cardíaca. Un 
estudio de 72 pacientes finlandeses jóvenes con bloqueo auriculoven-
tricular inicialmente inexplicable reveló que el 25% tenía sarcoidosis 
cardíaca (19%) o MCG (6%). De estos 18 pacientes, 7 (39%) sufrieron 
taquicardia ventricular o muerte cardíaca, o necesitaron un trasplante 
durante un período de seguimiento promedio de 48 meses (fig. 79-6).45 
Un estudio prospectivo de 12 pacientes con MCG confirmada en la 
biopsia reveló que el 25% de los pacientes con una miocardiopatía 
de menos de 6 meses de duración, que no respondió a la atención 
habitual o se complicó por taquicardia ventricular o bloqueo cardíaco 
de alto grado, tenían MCG.46 En los pacientes que no se recuperan de 
un episodio agudo de miocarditis, la persistencia de la disfunción del 
ventrículo izquierdo puede deberse, a veces, a la activación inmunitaria 
continua o a miocarditis crónica.1 Se ha postulado que el que no se pueda 
eliminar el virus del corazón es la base de algunos casos de insuficiencia 
cardíaca persistente. El reconocimiento de proteínas endógenas, como 
la miosina cardíaca, como «extrañas» puede contribuir a la inflamación 
continua, incluso después de eliminarse el virus con éxito.47,48 En la 
práctica clínica, la distinción entre una MCD no inflamatoria y una MCD 
inflamatoria crónica con o sin infección vírica requiere una BEM. Como 
se analiza más adelante, la falta de datos procedentes de estudios a 
gran escala positivos que apoyen la inmunodepresión o el tratamiento 
antivírico limita actualmente la aplicación de la BEM en este entorno.
TABLA 79-4 Resultado de miopericarditis y perimiocarditis en series clínicas recientes
EsTudio EscEnario Troponina (mÁXimo) sEGuimiEnTo Tasas dE morTalidad
Imazio et al., 2008 Miopericarditis/adultos (40 pacientes) TnI: 7,7 ± 6,7 µg/l (1,5-22,5) 12 meses 0%; normalización de parámetros 
en el 97,5%
Machado et al., 2010 Miopericarditis/adultos (14 pacientes) TnI: 7,3 µg/l (4,4-10,2) 20 meses 21,4%
Kobayashi et al., 2012 Miopericarditis/pediátrica (12 pacientes) TnI: 4,75 µg/l (1,35-9,72) 2 meses (de 2 
semanas a 3 años)
0%; función y FEVI normales
Buiatti et al., 2012 Perimiocarditis/adultos (62 pacientes) TnI: 10,5 ± 17 µg/l 4,5 ± 0,8 años 0%; normalización de las características 
ecográficas en el 100%
FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TnI, troponina I.
Modificado de Imazio M, Cooper LT: Management of myopericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:193.
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ABORDAJES DIAGNÓSTICOS
Tradicionalmente, el diagnóstico de la miocarditis ha requerido un diagnós-
tico histológico de acuerdo con los criterios de Dallas clásicos. Sin embargo, 
debido a la baja sensibilidad por la naturaleza irregular de los infiltrados 
inflamatorios en el miocardio y a la reticencia de los médicos a realizar una 
prueba de diagnóstico