VALVULAS PROTESICAS CARDIACAS

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TIPOS DE VÁLVULAS PROTÉSICAS 
CARDÍACAS, 1455
Válvulas mecánicas, 1455
Válvulas tisulares, 1455
Comparación de válvulas mecánicas 
y tisulares, 1457
Comparación de válvulas quirúrgicas 
y colocadas transcatéter, 1457
ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 
DE REEMPLAZO VALVULAR 
Y DE LA PRÓTESIS, 1457
Elección del procedimiento, 1457
Elección de la prótesis valvular, 1457
TRATAMIENTO MÉDICO Y VIGILANCIA 
TRAS EL REEMPLAZO VALVULAR, 1458
Tratamiento antitrombótico, 1458
Gestación, 1458
Profilaxis de la endocarditis infecciosa, 1458
Evaluación clínica, 1458
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO 
DE LA DISFUNCIÓN DE LAS VÁLVULAS 
PROTÉSICAS, 1459
Discordancia paciente-prótesis, 1460
Deterioro estructural valvular, 1460
Regurgitación paravalvular, 1460
Tromboembolia y hemorragia, 1461
Trombosis en prótesis valvular, 1462
Endocarditis infecciosa, 1462
Anemia hemolítica, 1462
BIBLIOGRAFÍA, 1462
71 Válvulas protésicas cardíacas
PHILIPPE PIBAROT Y PATRICK T. O’GARA
En las últimas seis décadas hemos asistido a avances significativos en 
la supervivencia de los pacientes y en los resultados funcionales tras 
una cirugía de reemplazo de válvulas cardíacas.1 Los refinamientos 
continuos en el diseño de las prótesis valvulares y en su funcionamiento, 
las técnicas quirúrgicas, la conservación del miocardio, la perfusión sis-
témica, la protección cerebral y el tratamiento anestésico han permitido 
la aplicación de tratamientos valvulares quirúrgicos y transcatéter a un 
espectro más amplio de pacientes. Los abordajes quirúrgicos mínima-
mente invasivos y el uso agresivo de la reparación valvular primaria 
cuando sea anatómicamente adecuada son práctica rutinaria en la 
mayoría de los centros de alto volumen de pacientes. Los equipos de 
válvulas cardíacas se han constituido para proporcionar una valoración 
y tratamiento multidisciplinares a pacientes complejos, incluido el uso de 
reemplazo de válvulas cardíacas transcatéter o de su reparación cuando 
sea adecuado2 (v. capítulo 72). La National Adult Cardiac Database de la 
Society of Thoracic Surgeons (STS) ha informado de la realización de más 
de 43.000 operaciones de reemplazo de válvulas aórtica o mitral (con o 
sin derivación de arterias coronarias) durante 2015.3 Una familiarización 
con las características hemodinámicas específicas, la durabilidad, la 
trombogenia y las limitaciones inherentes de los sustitutos de válvulas 
cardíacas disponibles, así como con su potencial de complicaciones a 
largo plazo, resulta clave para una toma de decisiones clínica adecuada 
en los pacientes en quienes la reparación no resulta adecuada o no 
es factible. La elección de la prótesis valvular es en sí misma un com-
promiso entre la durabilidad y el riesgo de tromboembolia, con los riesgos 
asociados y las limitaciones en el estilo de vida de la anticoagulación. La 
válvula sustitutiva ideal sigue siendo un objetivo pendiente.
TIPOS DE VÁLVULAS PROTÉSICAS CARDÍACAS
Válvulas mecánicas
Los tres tipos básicos de válvulas protésicas mecánicas son las bivalvas, 
las de disco oscilante y las de bola encerrada (fig. 71-1; v. también 
fig. 14-55). La válvula bivalva St. Jude se utilizó por primera vez en 1977 
y es la prótesis mecánica más implantada a escala mundial. Consta de 
dos «valvas» o discos pirolíticos semicirculares con un orificio central en 
hendidura entre las mismas y dos orificios semicirculares mayores laterales. 
El ángulo de apertura de las valvas en relación con el plano del anillo se 
sitúa en un rango entre 75 y 90°. La válvula CarboMedics es una variante de 
la St. Jude que puede rotarse para evitar la limitación del desplazamiento 
de la valva por el tejido subvalvular. Para un tamaño de anillo dado, el 
área del orificio eficaz (AOE) es generalmente mayor y el gradiente de 
presión transprotésico es menor en las válvulas mecánicas bivalvas en 
comparación con las válvulas de disco oscilante. Como el orificio central es 
más pequeño que los orificios laterales en las válvulas bivalvas, la veloci-
dad del flujo sanguíneo puede ser localmente mayor en la zona entrante 
del orificio central; este fenómeno puede llevar a una sobrestimación del 
gradiente y a una infraestimación del AOE en la ecocardiografía trans-
torácica (ETT)4,5 (v. capítulo 14). Las válvulas bivalvas presentan una 
pequeña regurgitación normal («chorro de lavado»), diseñada en parte 
para reducir el riesgo de formación de trombos. Se pueden identificar un 
pequeño chorro central y dos convergentes que se originan en los puntos 
bisagra de los discos en las imágenes de flujo Doppler color.
Las válvulas de disco oscilante o monovalvas utilizan un disco circular 
único que rota dentro de un anillo rígido para ocluir o abrir el orificio 
valvular. El disco está fijado mediante pilares metálicos laterales o centrales. 
El ángulo de apertura del disco en relación con el anillo valvular es de 60 a 
80°, lo que da lugar a dos orificios de diferente tamaño. El ángulo de apertura 
no perpendicular del oclusor valvular tiende a aumentar ligeramente la 
resistencia al flujo sanguíneo, particularmente en los orificios principales. 
Las válvulas de disco oscilante también presentan un pequeño volumen de 
regurgitación, surgido de los pequeños huecos en el perímetro de la válvula.
La voluminosa válvula Starr-Edwards de bola encerrada, la prótesis 
valvular cardíaca disponible comercialmente más antigua que se 
utilizó por primera vez en 1965, raramente se implanta en la actualidad. 
Las válvulas de bola encerrada son más trombógenas y tienen unas 
características hemodinámicas de funcionamiento menos favorables 
que las válvulas tanto bivalvas como de disco oscilante.
Las válvulas mecánicas actualmente disponibles tienen una 
durabilidad a largo plazo excelente, hasta con 45 años para la válvula 
Starr-Edwards y más de 30 años para la válvula St. Jude. El deterioro 
estructural, ejemplificado por algunas prótesis de Björk-Shiley 
de antigua generación (fractura de pilar con embolización del disco) y de 
Starr-Edwards (oscilaciones de la esfera), es actualmente muy raro. La 
libertad de fallecimientos a 10 años relacionados con la válvula supera 
el 90% para las válvulas bivalvas, tanto St. Jude como CarboMedics. 
Todos los pacientes con válvulas mecánicas requieren anticoagulación 
de por vida con un antagonista de la vitamina K (AVK). Los problemas 
a largo plazo asociados a las válvulas mecánicas incluyen endocarditis 
infecciosas, regurgitación paravalvular (RPV), anemia hemolítica, trom-
boembolia/trombosis valvular, crecimiento interno de paños (pannus) 
y complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anticoagulación.
Válvulas tisulares
Entre las válvulas tisulares o biológicas hay bioprótesis con o sin soporte 
(porcinas, bovinas), homoinjertos (o aloinjertos) de cadáver, y autoinjer-
tos de origen pericárdico o valvular pulmonar (v. fig. 71-1; v. también 
fig. 14-57). Las válvulas tisulares constituyen una alternativa de válvulas 
cardíacas menos trombógena y que no requiere anticoagulación a largo 
plazo en ausencia de factores de riesgo adicionales para tromboembolia.
Válvulas bioprotésicas con soporte
El diseño tradicional de una válvula de heteroinjerto consta de tres 
valvas biológicas hechas de válvula aórtica porcina o de pericardio 
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bovino tratadas con glutaraldehído para reducir su antigenicidad. 
Las valvas están montadas sobre un anillo de metal o polimérico de 
soporte; se abren a un orificio circular durante la sístole, asemejando 
la anatomía de una válvula aórtica nativa (v. fig. 71-1). La inmensa 
mayoríade las válvulas bioprotésicas están tratadas con fármacos o 
procesos anticalcificantes. Las generaciones más recientes de válvulas 
pericárdicas bovinas (Carpentier-Edwards Magna o St. Jude Trifecta) 
ofrecen un mejor funcionamiento hemodinámico en comparación 
con las bioprótesis de las generaciones previas. Se puede detectar un 
pequeño grado de regurgitación mediante imágenes de flujo Doppler 
color en el 10% de las bioprótesis con funcionamiento normal. Una 
limitación de las generaciones previas de válvulas bioprotésicas era 
su durabilidad limitada debido al deterioro estructural valvular (DEV), 
que comienza típicamente 5-7 años después de su implantación, pero que 
varía según la posición y la edad en el momento del implante, con 
cambios tisulares que se caracterizan por calcificación, fibrosis, 
laceraciones y perforaciones. El DEV aparece antes en las válvulas 
mitrales que en las aórticas, quizá debido a la exposición de las 
prótesis mitrales a presiones de cierre del ventrículo izquierdo 
(VI) relativamente más altas. El proceso del DEV se acelera 
en pacientes más jóvenes, en los que tienen un metabolismo 
alterado del calcio (nefropatía terminal) y posiblemente en las 
mujeres embarazadas, independientemente de una edad menor. 
Con las válvulas bioprotésicas de generaciones más recientes 
la durabilidad es excelente, con tasas de DEV del 2-10% a los 10 
años, del 10-20% a los 15 años y del 40% a los 20 años.6,7
Válvulas bioprotésicas sin soporte
El anillo rígido de sutura y la construcción basada en el soporte 
de ciertas bioprótesis permiten una implantación y manteni-
miento más sencillos de las relaciones tridimensionales de las 
valvas. Sin embargo, estas características también contribuyen 
a la limitación del funcionamiento hemodinámico. Las válvulas 
porcinas sin soporte se desarrollaron en parte para superar 
estos problemas (v. fig. 71-1). Su uso ha quedado restringido 
a la posición aórtica. Su implantación supone un mayor reto 
técnico, ya sea colocada en posición subcoronaria e como 
parte de una minirraíz, por lo cual estas válvulas solo son de 
elección para una minoría de cirujanos. Los gradientes medios 
postoperatorios tempranos pueden ser inferiores a 15 mmHg, 
con mejoría adicional en el funcionamiento de la válvula con 
el tiempo gracias a la remodelación de la raíz aórtica, menores 
gradientes transvalvulares pico en ejercicio y reducción más 
rápida de la masa del VI.8 Se han desarrollado también válvulas 
bioprotésicas sin suturas para reducir la complejidad y duración 
de la implantación de las válvulas (v. fig. 71-1).
Homoinjertos
Los homoinjertos de válvula aórtica se obtienen de cadáveres 
humanos durante las 24 h posteriores al fallecimiento y son 
tratados con antibióticos y crioconservados a −196 °C. Actual-
mente se suelen implantar en forma de sustitución total de la 
raíz con reimplantación de las arterias coronarias. Las válvulas 
homoinjertos parecen resistentes a la infección y son de elección 
para algunos cirujanos para el tratamiento de la endocarditis de 
la válvula y la raíz aórticas durante la fase activa. No requieren 
inmunodepresión ni anticoagulación de rutina. A pesar de las 
expectativas iniciales, la durabilidad a largo plazo por encima 
de 10 años no es superior a la de las válvulas pericárdicas de 
la generación actual,9 y su reintervención puede resultar un 
problema técnico mayor.
Autoinjertos
En el procedimiento Ross, se obtiene la propia válvula pulmonar 
o autoinjer to del paciente en forma de pequeño bloque 
tisular que incluye la válvula pulmonar, el anillo y la arteria 
pulmonar proximal, el cual se inserta en la posición aórtica, 
habitualmente como sustitución completa de la raíz con reim-
plantación de las arterias coronarias.9 La válvula pulmonar y el 
tracto de salida del ventrículo derecho son posteriormente sus-
tituidos por un homoinjerto aórtico o pulmonar. El procedimiento 
requiere, por tanto, dos operaciones valvulares separadas, un 
tiempo de derivación cardiopulmonar más prolongado y un arduo 
proceso de aprendizaje. Con una adecuada selección de pacientes 
jóvenes por cirujanos expertos en centros hospitalarios de excelencia 
con experiencia, las tasas de mortalidad son inferiores al 1%, y las 
tasas de supervivencia a 20 años llegan hasta el 95%, similares a las de 
la población general.10 Las ventajas de los aloinjertos incluyen la 
capacidad de aumentar en tamaño durante el crecimiento infantil, 
unas excelentes características de funcionamiento hemodinámico, 
la ausencia de trombogenicidad y la resistencia a infecciones. Las 
características de funcionamiento hemodinámico de un autoinjerto 
pulmonar son similares a las de una válvula aórtica nativa normal. Este 
procedimiento se suele reservar para niños y adultos jóvenes, pero debe 
evitarse en pacientes con raíces aórticas dilatadas, dada la inaceptable 
alta incidencia de degeneración acelerada, dilatación del autoinjerto 
pulmonar y regurgitación significativa.
FIGURA 71-1 Diferentes tipos de modelos de prótesis valvulares y sus complicaciones. 
A. Válvula mecánica bivalva St. Jude. B. Válvula mecánica monovalva Medtronic Hall. C. Válvula 
mecánica de esfera encerrada Starr-Edwards. D. Válvula bioprotésica porcina con soporte Med -
tronic Mosaic. E. Válvula bioprotésica de pericardio bovino con soporte Edwards Magna. 
F. Válvula bioprotésica porcina sin soporte Medtronic Freestyle. G. Válvula bioprotésica transcatéter 
expansible con balón Edwards SAPIEN 3. H. Válvula bioprotésica transcatéter autoexpansible Med-
tronic CoreValve Evolut. I. Válvula bioprotésica sin suturas Sorin Perceval. J. Trombo obstructivo 
sobre el disco oscilante de una válvula protésica. K. Crecimiento interno de paños que interfiere 
en la apertura de las valvas de una válvula mecánica bivalva. L. Rotura del soporte externa y fuga 
por una valva en una prótesis de Björk-Shiley. M. Trombosis en una válvula aórtica transcatéter 
autoexpansible. N. Degeneración calcificada de las valvas y laceración en una prótesis biológica 
porcina. O. Degeneración calcificada de las valvas y estenosis en una válvula aórtica transcatéter 
autoexpansible. (F, tomado de Seeburger J, Weiss G, Borger MA, Mohr FW. Structural valve 
deterioration of a CoreValve prosthesis 9 months after implantation. Eur Heart J 2013;34:1607; 
I, por cortesía de LivaNova PLC/Sorin Group; K, por cortesía del Dr. Christian Couture, Québec Heart 
& Lung Institute; M, tomado de American Heart Association. Latib A, Naganuma T, Abdel-Wahab 
M, et al. Treatment and clinical outcomes of transcatheter heart valve thrombosis. Circ Cardiovasc 
Interv 2015;8:1-8; N, por cortesía de Gosta Petterson, Cleveland Clinic.)
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Válvulas bioprotésicas transcatéter
El reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (RVAT) es una valiosa 
alternativa del reemplazo de la válvula aórtica quirúrgico en pacientes 
con estenosis aórtica (EA) grave sintomática considerados de riesgo 
quirúrgico extremo, alto o intermedio (v. capítulo 72). Actualmente hay 
dos tipos principales de válvulas aórticas colocadas a través de catéter: 
válvulas expansibles con balón y válvulas autoexpansibles (v. fig. 71-1).
Las válvulas expansibles con balón Edwards SAPIEN XT y SAPIEN 
3 constan de una válvula de pericardio bovino de tres valvas montada 
sobre un marco de cobalto y cromo. Estas válvulas están disponibles en 
tamaños de 20, 23, 26 y 29 mm. Las vías de acceso habituales para el RVAT 
son transfemoral, transapical y transaórtica. Aproximadamente el 75-80% 
de los procedimientos de RVATse realizan actualmente por abordaje 
transfemoral. A medida que los tamaños de la vaina del catéter se reducen 
(actualmente 14 o 16 F para la mayoría de las válvulas), se anticipa que 
el equilibrio se desplazará aún más hacia el abordaje transfemoral. Este 
abordaje se asocia a menor mortalidad y a una recuperación más rápida 
en comparación con los abordajes alternativos de acceso.
La válvula expansible con balón CoreValve consta de tres valvas de 
pericardio porcino situadas en posición relativamente alta en un marco 
de nitinol con el fin de conseguir una colocación verdaderamente supraa-
nular, y está disponible en tamaños de 26, 29 y 31 mm. La válvula CoreValve 
se implanta con mayor frecuencia a través de un abordaje transfemoral.
Para un tamaño del anillo aórtico determinado, las válvulas trans-
catéter tienen AOE mayores y menores gradientes en comparación con 
las válvulas bioprotésicas quirúrgicas.11 Se produce con mucha más 
frecuencia, sin embargo, RPV tras una RVAT (v. fig. 14-61), lo cual tiene 
consecuencias adversas a largo plazo.12 Aparece regurgitación en el 
25-60% de los pacientes, y es una regurgitación de moderada a grave en 
el 3-20%.13,14 La RPV moderada o grave se asocia con un aumento 2-2,5 
veces en la mortalidad.13 La válvula expansible con balón a través de 
catéter (SAPIEN 3) fue diseñada con un faldón para reducir la RPV. La 
tasa de regurgitación de moderada a grave ha disminuido a menos del 3% 
con su uso.15 Algunos estudios sugieren que las válvulas autoexpansibles 
tienen AOE ligeramente mayores y menores gradientes, pero, en cierto 
modo, mayores tasas de RPV que las válvulas expansibles por balón.16
Comparación de válvulas mecánicas y tisulares
Hay diferencias evidentes entre los tipos de válvulas en relación con su du-
rabilidad (p. ej., indefinida para las mecánicas frente a limitada para las vál-
vulas tisulares) y la necesidad de anticoagulación (p. ej., obligatoria con las 
mecánicas frente a ninguna para las válvulas tisulares en ausencia de otros 
factores de riesgo de tromboembolia). Las características de funcionamiento 
hemodinámico a plazo corto-intermedio de las prótesis mecánicas de perfil 
bajo (p. ej., St. Jude) son comparables a las de las válvulas tisulares con 
soporte de un tamaño similar. No hay diferencias importantes en cuanto 
a las tasas de endocarditis en prótesis valvulares (EPV) (v. capítulo 73), 
aunque algunas series han sugerido una mayor incidencia de infecciones 
(< 1 año) con las válvulas mecánicas frente a las bioprótesis.17
En el ensayo clínico aleatorizado Veterans Affairs estadounidense 
llevado a cabo entre 1977 y 1982, los pacientes que iban a ser sometidos a 
reemplazo de la válvula aórtica (RVA) presentaron una mejor supervivencia 
a 15 años con una válvula mecánica que con una válvula bioprotésica, 
mientras que no hubo diferencias en la supervivencia entre el reemplazo 
de la válvula mitral (RVM) con válvula mecánica frente a biológica (v. «Bi-
bliografía clásica»: Hammermeister et al.). Con el RVA, el aumento de 
la mortalidad entre los pacientes asignados para bioprótesis se debió en 
gran medida a la mayor tasa de DEV. Hubo un mayor riesgo de hemorragia 
con el reemplazo por válvulas mecánicas, pero no se apreciaron diferencias 
significativas para otras complicaciones relacionadas con la válvula, como 
tromboembolia o EPV.
Un ensayo clínico aleatorizado reciente menos extenso sobre pacientes 
de 55-70 años de edad con patología valvular aórtica tampoco demos-
tró diferencias en la supervivencia a largo plazo entre las válvulas mecá-
nicas de última generación y las bioprotésicas, con mayores tasas de DEV 
y de reintervención para los pacientes con bioprótesis, pero sin otras di-
ferencias en cuanto a los puntos de análisis secundarios.18
En un análisis sobre más de 39.000 pacientes con RVA de 65-80 años de 
edad del que se informó a la Adult Cardiac Surgery Database de la STS y 
asociado a Medicare, los pacientes a quienes se implantó una bioprótesis 
tuvieron un riesgo de fallecimiento ajustado similar, mayores riesgos de 
reintervención y endocarditis, y menores riesgos de accidente cerebro-
vascular (ACV) y hemorragia, en comparación con los pacientes que reci-
bieron una válvula mecánica.19
Dos análisis equiparados en propensión del Statewide Planning and 
Research Cooperative System (SPARCS) de Nueva York no indicaron di-
ferencias en cuanto a supervivencia para los pacientes de 50-69 años 
de edad a quienes implantaron prótesis mecánicas frente a bioprótesis, 
sea RVA o RVM.20,21 Las tasas de ACV o de hemorragia fueron mayores, 
mientras que las tasas de reintervención resultaron menores entre los 
receptores de válvulas mecánicas. Se describió, sin embargo, una ventaja 
en cuanto a supervivencia entre los pacientes de este grupo de edad a 
quien implantó una válvula mecánica en vez de una bioprotésica en el 
sistema suizo para el registro Enhancement and Development of Evidence-
Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended 
Therapies (SWEDEHEART).22 El riesgo de ACV resultó similar entre los 
grupos, aunque las tasas de hemorragia fueron mayores y la necesidad 
de reintervención resultó menor tras el reemplazo por una válvula.
Comparación de válvulas quirúrgicas y colocadas 
transcatéter
El RVAT está bien establecido para el tratamiento de pacientes de alto 
riesgo e inoperables con EA sintomática grave2,12,23 (v. capítulo 72). 
Más aún, ensayos clínicos recientes han demostrado que el RVAT es 
equivalente o superior al RVA quirúrgico en pacientes con riesgo quirúrgico 
intermedio.15,24,25 En estos ensayos clínicos, el RVAT a través de un abordaje 
transfemoral presentó una menor incidencia de fallecimiento o de ACV, 
mientras que con abordaje transtorácico, los resultados fueron similares 
para el reemplazo valvular quirúrgico y transcatéter. El RVAT también 
consiguió mayores AOE y menores tasas de lesión renal aguda, hemorragia 
grave y fibrilación auricular de nueva aparición que el RVA quirúrgico. El 
RVA quirúrgico tuvo menos complicaciones vasculares mayores y menos 
regurgitación aórtica paravalvular.
ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO 
DE REEMPLAZO VALVULAR Y DE LA PRÓTESIS
Una vez establecida la indicación de reemplazo valvular, el siguiente 
paso es la elección del tipo de procedimiento (reparación frente a reem-
plazo) y del tipo de prótesis valvular de resultar necesario el reemplazo.2 
Las directrices de 2014 de la American Heart Association y el American 
College of Cardiology (AHA/ACC) para el tratamiento de los pacientes 
con enfermedad valvular cardíaca aconsejan una toma compartida de 
decisiones (pacientes-cardiólogo-cirujano cardíaco) sobre la elección 
de la intervención (reparación o reemplazo, transcatéter o quirúrgica), 
así como sobre el tipo de prótesis valvular (mecánica o bioprótesis).2,26 
Esta elección se basa en la consideración de varios factores, entre los 
que están la durabilidad de la válvula, la hemodinámica esperada para 
el tipo y el tamaño específicos de la válvula, el riesgo quirúrgico o de la 
intervención, la potencial necesidad de anticoagulación a largo plazo y 
las preferencias del paciente.
Elección del procedimiento
En pacientes con EA grave que tienen indicación de RVA (v. capítulo 68), 
la elección entre RVA quirúrgico y RVAT se basa en el riesgo quirúrgico 
predicho, que se establece mediante una combinación de la estimación 
STS-PROM (http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/ ), la debilidad del 
paciente, la disfunción de sistemas orgánicos mayores y los impedimentos 
específicos del procedimiento.2 Se recomienda el RVAT en pacientes 
que cumplen indicaciones para RVA por EA grave y en quienes el riesgo 
quirúrgico es prohibitivo y la supervivencia predicha tras el RVA es mayor 
de 1 año. Se recomienda RVA o RVAT para los pacientes con alto riesgo 
quirúrgico, en función de los riesgos y preferencias del procedimiento 
específicos de cada paciente. El RVAT es una alternativa razonable al 
RVA quirúrgico para los pacientes deriesgo intermedio, mientras que 
el RVA quirúrgico es recomendable para los pacientes con bajo riesgo 
quirúrgico.26
En pacientes con insuficiencia mitral (IMi) primaria crónica grave 
que cumplen indicaciones de cirugía valvular mitral (v. capítulo 69) se 
recomienda la reparación de la válvula mitral frente al RVM cuando se 
pueda conseguir una reparación adecuada y duradera.2 En pacientes con 
IMi secundaria crónica, el RVM puede resultar superior a la reparación de 
la válvula mitral, porque se asocia a tasas más bajas de recidiva de IMi.27
La reparación por anuloplastia de la válvula tricúspide se lleva a cabo 
con frecuencia durante una cirugía de válvulas izquierdas cuando la 
insuficiencia tricuspídea (IT) es grave o cuando existe una dilatación 
significativa del anillo tricuspídeo (> 40 mm), a pesar de que solo exista 
grado leve o moderado de IT2 (v. capítulo 70). El reemplazo de la válvula 
tricúspide se lleva a cabo por una enfermedad grave que no permite su 
reparación, como en caso de patología reumática avanzada, un carcinoide 
o una endocarditis destructiva.
El reemplazo de la válvula pulmonar quirúrgico o transcatéter es 
infrecuente en el adulto.
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Elección de la prótesis valvular
Se recomienda una bioprótesis a pacientes de cualquier edad en quienes el 
tratamiento anticoagulante está contraindicado, no puede ser controlado 
adecuadamente o no se desea.2,26 Es razonable una prótesis mecánica 
para el RVA o RVM en pacientes de menos de 50 años que no presentan 
contraindicaciones para la anticoagulación, mientras que la bioprótesis 
resulta razonable en pacientes mayores de 70 años.26 Resulta razonable 
una válvula bioprotésica o mecánica en pacientes de 50 a 70 años de edad. 
La bioprótesis es razonable para mujeres jóvenes que planean gestación 
para evitar los riesgos de la anticoagulación en este contexto.
TRATAMIENTO MÉDICO Y VIGILANCIA 
TRAS EL REEMPLAZO VALVULAR
Tratamiento antitrombótico
Principios generales
En la tabla 71-1 se muestra el tratamiento antitrombótico que se 
recomienda en las directrices de 2014 de la AHA/ACC para los diferen-
tes tipos de procedimientos y válvulas protésicas.2 Todos los pacientes 
con válvulas cardíacas mecánicas precisan anticoagulación de por vida con 
un AVK, cuya intensidad varía en función del tipo o trombogenicidad 
valvulares, la posición y el número de válvulas y la presencia de factores 
de riesgo adicionales para tromboembolia, como fibrilación auricular, 
disfunción sistólica del VI, antecedentes de tromboembolia y estado 
de hipercoagulabilidad. El tratamiento anticoagulante con inhibidores 
directos de la trombina o fármacos anti-Xa por vía oral no debe utilizarse 
en pacientes con prótesis mecánicas2 (v. capítulo 93). Aunque no hay 
un consenso claro, se puede utilizar un AVK incluso en ausencia de 
factores de riesgo de tromboembolia durante los primeros 3-6 meses tras 
el RVA o el RVM bioprotésico.26 El tratamiento a largo plazo en pacientes 
con RVA y RVM con bioprótesis de bajo riesgo consiste en dosis bajas 
de ácido acetilsalicílico, aunque no hay datos que apoyen esta práctica.
Interrupción del tratamiento antitrombótico
En la interrupción planificada del tratamiento con AVK para una cirugía 
no cardíaca hay que tener en cuenta los siguiente: la naturaleza del 
procedimiento; la magnitud del riesgo de tromboembolia en función 
del tipo, la posición y el número de válvulas; los factores de riesgo 
subyacentes del paciente, y el riesgo contrario de hemorragia peri-
procedimiento.2 Los pacientes de bajo riesgo con válvulas bivalvas o de 
disco oscilante de bajo perfil en posición aórtica pueden habitualmente 
suspender el tratamiento con AVK 3-5 días antes de la cirugía no cardíaca 
y luego retomarlo postoperatoriamente tan pronto como se considere 
seguro, sin la necesidad de un «puente» con heparina. En todos los 
demás pacientes hay que administrar heparina de bajo peso molecular 
(HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa tanto antes como 
después de la cirugía, según indique el cirujano. El uso de HBPM evita 
la necesidad de hospitalización preoperatoria. Los datos de ensayos 
clínicos aleatorizados son escasos, y la variabilidad institucional/de 
operador es grande respecto al uso de estrategias puente para cirugías 
no cardíacas en tales pacientes.
Gestación
Las mujeres gestantes con válvulas protésicas deben ser vigiladas 
estrechamente debido a que la mayor carga hemodinámica puede 
causar o empeorar una insuficiencia cardíaca si se produce disfunción 
de la válvula protésica o si el estado de hipercoagulabilidad asociado 
al embarazo aumenta el riesgo de trombosis valvular (v. capítulo 90). 
Todos los regímenes antitrombóticos comportan un mayor riesgo para 
el feto, un riesgo aumentado de aborto y complicaciones hemorrágicas 
para la madre. Por tanto, las pacientes necesitan un asesoramiento 
adecuado, estrecha vigilancia y ajustes del tratamiento anticoagulante. 
En mujeres gestantes con válvulas mecánicas, resulta razonable dar 
warfarina (clase IIa) durante el primer trimestre si la dosis es de 5 mg/
día o menor y está recomendada (clase I) para conseguir un cociente 
normalizado internacional (INR) terapéutico diana en el segundo y 
tercer trimestres. Se recomienda la interrupción de la warfarina y el 
inicio de HNF intravenosa antes de un parto vaginal planificado en 
mujeres gestantes con una válvula mecánica.
Profilaxis de la endocarditis infecciosa
Los pacientes con prótesis valvulares tienen mayor riesgo de endocarditis 
infecciosa debido a la superficie de la válvula extraña y al anillo de soporte. 
Solo está indicada la profilaxis antibiótica (clase IIa) en los pacientes con 
válvulas protésicas que son sometidos a procedimientos odontológicos 
que incluyen la manipulación de tejido gingival, la región periapical de 
los dientes o la perforación de la mucosa oral (v. capítulo 73). Ya no se 
recomienda la profilaxis en procedimientos no dentales, como ecocardio-
grafía transesofágica (ETE), esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia 
o cistoscopia (a no ser que exista infección activa en estas áreas).17,26
Evaluación clínica
Las consultas postoperatorias deben iniciarse aproximadamente 3-4 
semanas después de la implantación de la válvula. La primera visita se 
centra en garantizar una transición suave entre el hospital/centro de 
rehabilitación y el domicilio, conciliar la medicación y evaluar la función 
neurocognitiva, la cicatrización de las heridas, el estado de volumen, 
el ritmo cardíaco y las características auscultatorias de la función de la 
prótesis valvular. La historia clínica en las visitas sucesivas se adapta a la 
TABLA 71-1 Tratamiento antitrombótico en pacientes con válvulas protésicas
válvula PrOTÉsIca
avK 
(Inr OBJETIvO)
aas 
(75-100 mg)
clOPIdOGrEl 
(75 mg) clasE
Válvulas mecánicas
RVA: válvulas bivalvas o de discos oscilantes únicos de la generación actual y sin factores de 
riesgo para tromboembolia*
Sí (INR: 2,5) Sí No I
RVA: válvulas de generación más antiguas† y/o cualquier factor de riesgo para tromboembolia* Sí (INR: 3) Sí No I
RVM: válvulas mecánicas Sí (INR: 3) Sí No I
RVA: sobre válvula X y sin factores de riesgo para tromboembolia Sí (INR: 1,5-2) Sí No IIb
Válvulas bioprotésicas
RVA o RVM: primeros 3-6 meses Sí (INR 2,5) Sí No IIa
RVA o RVM: pasados los primeros 3-6 meses No Sí No I
Válvulas aórticas transcatéter
Primeros 3 meses Si Sí Sí IIb
Primeros 3-6 meses No Sí Sí IIb
Pasados los primeros 6 meses No Sí No IIb
AAS, ácido acetilsalicílico; AVK, antagonistas de vitamina K; INR, cociente normalizado internacional; RVA, reemplazode la válvula aórtica; RVM, reemplazo de la válvula mitral.
*Factores de riesgo para tromboembolia: fibrilación auricular, disfunción del ventrículo izquierdo (VI) (fracción de eyección del VI ≤ 35%), dilatación de la aurícula izquierda (AI) 
(diámetro de AI ≥ 50 mm), tromboembolia previa y estado de hipercoagulabilidad.
†Válvulas de esfera encerrada, válvulas de disco oscilante único de generaciones más antiguas.
Tomado de Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline on the management of patients with valvular heart 
disease. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
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detección de síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca o de reducción 
de la capacidad funcional, arritmia, tromboembolia o infección. En todos 
los pacientes anticoagulados se debe valorar el cumplimentado del 
protocolo recomendado sobre determinaciones del INR y el tiempo relativo 
que permanecen en un rango terapéutico. Hay que identificar los posibles 
problemas hemorrágicos. En cada consulta se repite una evaluación 
cardiovascular específica. Se deben repetir las instrucciones respecto a 
la profilaxis antibiótica. Tras los primeros 6 meses, las visitas de control 
se pueden llevar a cabo anualmente si no surgen problemas adicionales.
El cirujano debe solicitar una radiografía de tórax durante la primera 
consulta para evaluar el posible derrame pleural residual, el neumotórax, 
la aireación pulmonar y el tamaño cardíaco. Se suele obtener de rutina 
un electrocardiograma (ECG), que debe analizarse sobre el ritmo, la 
conducción y los cambios en la repolarización dinámica. Hay que 
determinar los valores postoperatorios basales de hemoglobina, hemato-
crito, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina en todos los pacientes 
con válvulas cardíacas mecánicas, lo que permitirá realizar futuras 
comparaciones en el caso de que se sospeche hemólisis. Resulta menos 
útil el seguimiento de la haptoglobina sérica. Si resultan clínicamente 
relevantes, se pueden llevar a cabo otros estudios analíticos.
Ecocardiografía Doppler. Se recomienda una exploración inicial de 
ETT llevada a cabo de 6 semanas a 3 meses después de la implantación 
de una prótesis valvular con el fin de analizar los resultados de la 
cirugía y servir como línea de base de comparación en el caso de que 
posteriormente aparezcan complicaciones o deterioro. Se recomienda 
asimismo la repetición de la ETT si hay cambios en los síntomas o signos 
clínicos sospechosos de disfunción valvular. En pacientes con una válvula 
bioprotésica, se recomienda un seguimiento rutinario normal con ETT 
pasados 5 años según la American Society of Echocardiography (ASE),4 
pero no hasta el 10.° año según las directrices de 2014 de la AHA/ACC.2 
Estudios recientes estiman que entre el 25 y el 30% de los pacientes con 
una bioprótesis implantada durante menos de 10 años en posición aórtica 
tienen algún grado de degeneración o disfunción valvular.7 En pacientes 
con válvulas mecánicas no está indicada la ecocardiografía rutinaria anual 
en ausencia de cambios en el estado clínico.2
Un ecocardiograma completo incluye imágenes bidimensionales de 
la válvula protésica, la evaluación de la morfología y movilidad de las 
valvas/oclusores valvulares, la medición de la velocidad y de los gradientes 
transprotésicos, el AOE de la válvula, el índice de velocidad del Doppler, 
la estimación del grado de regurgitación, la evaluación del tamaño y la 
función sistólica del VI, y el cálculo de la presión sistólica en la arteria 
pulmonar4,5 (v. capítulo 14). La RPV es más habitual tras un RVAT que 
tras el RVA quirúrgico, y la medición del AOE de la válvula tiene mayor 
dificultad en las válvulas implantadas transcatéter que en las quirúrgicas 
debido al soporte valvular en el tracto de salida del VI.26,28 Dado que las 
válvulas transcatéter son dispositivos relativamente nuevos, se recomienda 
un seguimiento más frecuente siguiendo las recomendaciones específicas 
de la ASE y el Valve Academic Research Consortium (VARC) sobre 
evaluación mediante ecocardiografía Doppler de estas nuevas válvulas.28
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA 
DISFUNCIÓN DE LAS VÁLVULAS PROTÉSICAS
La sospecha de disfunción de una válvula protésica puede surgir por 
la aparición de un nuevo ruido o síntoma en un paciente con válvula 
protésica o por el hallazgo incidental de velocidades y gradientes de 
flujo anormalmente elevados detectados durante una ecocardiografía 
de rutina. La ecocardiografía Doppler es el método de elección para 
valorar la función de las válvulas protésicas, identificar y cuantificar la 
estenosis o regurgitación a través de la válvula protésica, e identificar las 
discordancias paciente-prótesis4,5 (figs. 71-2 y 71-3). La cinerradioscopia 
FIGURA 71-2 La evaluación de la estenosis de una válvula aórtica protésica comienza con las mediciones estándar de la gravedad de la estenosis, que incluyen la velocidad 
máxima (Vmáx.), el gradiente medio de presión (∆p), el área del orificio eficaz (AOE) y el índice de velocidad por Doppler (IVD), el índice entre la velocidad en el tracto de salida del 
ventrículo izquierdo (VI) y la aórtica. Deben correlacionarse los valores normales para el tipo y el tamaño de cada válvula, pero unos umbrales simples de 3 y 4 m/s para la Vmáx. y 
de 20 y 35 mmHg para el ∆p medio son una primera aproximación rápida. Para los pacientes con valores intermedios de gravedad de la estenosis, la evaluación de la estructura y 
la movilidad de la válvula, y de los cambios en el ∆p, el AOE y el IVD durante el seguimiento (Seg.) pueden ayudar a diferenciar un funcionamiento normal de la válvula protésica 
de una discordancia paciente-prótesis concomitante o de estados de alto flujo frente a estenosis de la válvula protésica. La morfología de la curva de velocidades también puede 
resultar de ayuda, y una forma triangular (tiempo de aceleración [TA] corto [p. ej., tiempo hasta el pico, en milisegundos] con relación al tiempo de eyección del VI [TEVI]) sugiere 
un funcionamiento normal de la válvula, mientras que una forma redondeada (índice TA/TEVI aumentado) sugiere estenosis significativa. *Se pueden necesitar pruebas de imagen 
adicionales, como ecocardiografía transesofágica, cinerradioscopia o tomografía computarizada, para valorar la estructura y la movilidad de las valvas de la válvula.
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y la tomografía computarizada multidetector (TCMD) (v. capítulo 18) 
también pueden resultar de ayuda para valorar la movilidad de las valvas 
en las válvulas mecánicas y bioprotésicas, respectivamente.5 La estenosis 
en una válvula protésica puede estar producida por la formación 
de trombos, el crecimiento interno de paños (o una combinación de 
ambos), la calcificación de las valvas en el caso de válvulas bioprotésicas 
y las vegetaciones relacionadas con EPV. La regurgitación en una válvula 
protésica puede estar producida por la formación de trombos (válvulas 
mecánicas), desgarros en las valvas (bioprótesis), vegetaciones o RPV.
Discordancia paciente-prótesis
Se produce una discordancia paciente-prótesis (DPP) cuando el tamaño 
de una válvula protésica de funcionamiento normal es demasiadopequeño respecto al tamaño corporal del paciente y, por tanto, en 
relación con los requisitos de gasto cardíaco del paciente, lo que da lugar 
a gradientes postquirúrgicos anormalmente elevados. Se define la DPP 
como un AOE < 0,85 cm2 (grave, < 0,65 cm2) para válvulas protésicas 
aórticas y < 1,2 cm2 (grave, < 0,9 cm2) para válvulas protésicas mitrales. 
La prevalencia de DPP moderada se sitúa entre el 20 y el 70%, y la de 
DPP grave entre el 2 y el 10% tras un RVA o un RVM.29 Los pacientes con DPP 
aórtica presentan peor clase funcional y capacidad de ejercicio, menor 
reducción de la hipertrofia de VI, más episodios cardíacos adversos y 
un mayor riesgo de mortalidad tanto perioperatoria como tardía tras 
un RVA en comparación con los pacientes que no presentan DPP.29 Los 
pacientes con DPP mitral muestran hipertensión pulmonar mantenida y 
un aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca y de fallecimiento. 
También se observa un mayor impacto clínico de la DPP aórtica en 
grupos específicos de pacientes, como los que presentan disfunción 
preexistente del VI o grave hipertrofia del VI, y/o IMi concomitante, así 
como en los de menos de 65-70 años de edad. La DPP es menos habitual 
con el RVAT en comparación con el RVA quirúrgico, en particular en 
el subgrupo de pacientes con un anillo aórtico pequeño.11,30 En las 
figuras 71-2 y 71-3 se presentan los algoritmos para la diferenciación 
entre un funcionamiento de la válvula protésica normal, DPP y dis-
función intrínseca de la válvula producida por DEV, trombos o paños.
Deterioro estructural valvular
Las prótesis mecánicas tienen una excelente durabilidad, y el DEV es 
extremadamente raro con las válvulas actuales, aunque se han produ-
cido fallos mecánicos (p. ej., fractura del soporte, escapes valvulares, 
disfunción del oclusor causada por reabsorción de lípidos) con algunos 
modelos antiguos. Por otro lado, el DEV debido a calcificación de las 
valvas o a rotura de las fibras de colágeno es la causa principal de 
fallo de las válvulas bioprotésicas. El DEV puede ocasionar rigidez 
de la válvula y estenosis progresiva o laceraciones de las valvas, con 
la consiguiente regurgitación transvalvular (fig. 71-4; v. también 
fig. 14-60). Aunque el DEV de las bioprótesis ha sido considerado 
durante mucho tiempo con un proceso degenerativo meramente pasivo, 
estudios más recientes sugieren que pueden estar implicado en procesos 
activos y potencialmente modificables, entre los que se incluyen infil-
tración por lípidos, inflamación, rechazo inmunitario y mineralización 
activa. La implantación a través de un catéter de una válvula sobre una 
válvula ofrece una valiosa alternativa a la cirugía para los pacientes 
con válvulas bioprotésicas que han fallado y que presentan un riesgo 
quirúrgico alto o extremo para la reintervención26,31 (v. capítulo 72).
Regurgitación paravalvular
La RPV se produce por fuera de la válvula protésica, en la interfase entre 
el anillo de soporte y el anillo de la válvula nativa (v. fig. 71-4). Puede 
FIGURA 71-3 La evaluación de la estenosis de una válvula mitral protésica comienza con las mediciones estándar de la gravedad de la estenosis, que incluyen la velocidad máxima 
(Vmáx.; en metros por segundo), el gradiente de presión (∆p) medio, el área del orificio eficaz (AOE) y el tiempo medio de la presión (TMP; en milisegundos). El índice de velocidad por 
Doppler (IVD) es la relación entre la velocidad en la válvula mitral y la del tracto de salida del ventrículo izquierdo, por lo que un valor superior a 2,2 resulta anómalo. Se deben referenciar 
los valores normales para el tipo y el tamaño de cada válvula, pero los umbrales que se muestran suponen una primera aproximación rápida. En pacientes con valores intermedios 
de gravedad de estenosis, el diagnóstico diferencial incluye estenosis significativa, discordancia paciente-prótesis y estado de alto flujo. *Se pueden necesitar pruebas de imagen 
adicionales, como ecocardiografía transesofágica, cinerradioscopia o tomografía computarizada, para valorar la estructura y la movilidad de las valvas de la válvula. Seg., seguimiento.
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aparecer como resultado de una técnica inadecuada, dehiscencia de 
suturas, afectación de la integridad del tejido nativo (calcificaciones 
densas, degeneración mixomatosa extensa), infección o abrasión crónica 
del anillo de soporte contra un anillo calcificado o rígido. La magnitud del 
volumen de regurgitación dependerá del tamaño del orificio. Se suele des-
cubrir habitualmente de forma incidental una pequeña fuga paravalvular 
sin secuencias hemodinámicas durante la evaluación rutinaria por ETT o 
flujo Doppler color, sin que suponga cambios en el tratamiento indicado. 
Sin embargo, pequeñas fugas paravalvulares pueden asociarse a hemólisis 
intravascular significativa y a anemia, a medida que los eritrocitos pasan 
forzadamente a través de un orificio estrecho a alta velocidad. A pesar de 
que se tenga un índice de sospecha clínico elevado en esta circunstancia, 
puede no resultar audible el ruido de regurgitación. La ETE puede resultar 
necesaria para diferenciar el RPV de una regurgitación transvalvular y 
para visualizar adecuadamente el defecto, especialmente con las prótesis 
mitrales. Las regurgitaciones paravalvulares más voluminosas pueden 
provocar una sobrecarga significativa de volumen e insuficiencia cardíaca, 
hasta el punto de que esté indicada la reintervención. Se puede desarro-
llar una RPV significativa durante el período postoperatorio tardío, y a 
menudo es el resultado de endocarditis. La experiencia con dispositivos 
de oclusión a través de un catéter en pacientes con RPV importante 
ha aumentado, pero los resultados hasta la fecha han sido mixtos.32 El 
tratamiento puede constituir un reto, y con frecuencia se escoge un 
abordaje conservador con tratamiento 
médico, en parte debido a los riesgos de la 
reintervención en algunos pacientes.
La RPV aparece con mayor frecuencia 
tras una RVAT más que con un RPV quirúr-
gica; su incidencia es significativamente 
menor con las prótesis para RVAT de última 
generación. Como los chorros de RPV 
tras un RVAT son a menudo múltiples, 
irregulares y excéntricos, la identificación 
por imagen y la gradación del RPV 
puede suponer un problema (v. fig. 71-4; 
v. también fig. 14-61). Resulta esencial 
un abordaje multiventana, multiparamé-
trico e integrador para determinar la 
gravedad del RPV por ecocardiografía 
Doppler.14,28 Otras técnicas de imagen, 
como la cineangiografía, la TC cardíaca y 
la resonancia magnética cardíaca (v. capí-
tulos 17 y 18), así como biomarcadores 
séricos, pueden resultar útiles como com-
plemento o para corroborar los hallazgos 
de la ecocardiografía.5,14,33 Se pueden 
considerar procedimientos correctores, 
como dilataciones con balón repetidas, 
implantación de una válvula sobre otra 
válvula y cierre de las fugas transcatéter, en 
función de la gravedad del RPV y del riesgo 
de complicaciones del procedimiento.14
Tromboembolia 
y hemorragia
La tromboembolia es una fuente principal 
de morbilidad de los pacientes con válvu-
las cardíacas protésicas. La incidencia de 
episodios clínicamente identificables se 
sitúa en un rango del 0,6 al 2,3% por años-
paciente,2 una estimación que no tiene 
en cuenta los episodios subclínicos que 
podrían detectarse mediante técnicas de 
imagen sensibles.34 Las tasas de incidencia 
de tromboembolia son similares para los 
pacientes no anticoagulados con biopró-
tesis y para los pacientes adecuadamente 
anticoagulados con válvulas metálicas.Los factores de riesgo de tromboembolia 
incluyen la trombogenicidad inherente de 
las prótesis, la posición de la válvula (mitral > aórtica), el número 
de válvulas, el tiempo transcurrido fuera del rango terapéutico de 
anticoagulación, los antecedentes de tromboembolia, los estados de 
hipercoagulabilidad, la fibrilación auricular, el crecimiento de la aurícula 
izquierda y la disfunción sistólica del VI. El riesgo de hemorragia, que 
se estima como del 1% por años-paciente, aumenta con la edad y con 
la intensidad de la anticoagulación. En los pacientes con hemorragia 
no controlable que requieren reversión de la anticoagulación, resulta 
razonable la administración de plasma fresco congelado o de concen-
trados de complejo de protrombina.
El tratamiento de un episodio tromboembólico en pacientes con 
válvulas mecánicas generalmente es el siguiente:2
• En pacientes cuyo INR es subterapéutico, la dosis de AVK se adelanta 
para conseguir el rango de INR deseado.
• En pacientes cuyo INR se encuentra en el rango terapéutico, la dosis 
de AVK se adelanta para conseguir un rango de INR más elevado, y/o 
se administra una dosis baja de ácido acetilsalicílico si no estaba ya 
indicada.
• Se informa al paciente y su familia sobre el mayor riesgo de hemorragia.
• Se revisa la posibilidad de interacciones farmacológicas.
Raramente se lleva a cabo una reintervención para implantar una 
válvula menos trombógena en pacientes con episodios de tromboem-
bolia recurrentes a pesar de un tratamiento anticoagulante intensivo.
FIGURA 71-4 Pruebas de imagen de la disfunción de una válvula protésica. A. Vista de ecocardiografía transesofágica 
(ETE) de una válvula mitral mecánica bivalva obstruida; flecha naranja, gran trombo; flecha blanca, paño; flecha roja, valva 
móvil; flecha verde, valva inmóvil (v. vídeo 71-1). B. Cinerradioscopia de una válvula mecánica bivalva en la que se aprecia 
una valva inmóvil (flecha naranja). C. Imagen de tomografía computarizada multidetector tras la inyección de contraste 
en la que se ve un área de hipoatenuación (flecha naranja) que indica un trombo sobre una de las valvas de una válvula 
transcatéter expansible con balón. D. Vista de ecocardiografía transtorácica (ETT) de una válvula bioprotésica con soporte 
que presenta degeneración calcificada, engrosamiento y reducción de la movilidad de las valvas (flecha naranja) (v. vídeo 
71-2). E y F. Vistas de ETT de la trombosis obstructiva de una válvula aórtica transcatéter expansible con balón. Las valvas 
están engrosadas (E, flecha naranja), y la anchura del chorro transprotésico está reducida (F, flecha blanca) (v. vídeo 71-3). 
G. Vista de ETE en Doppler color en la que se aprecia regurgitación paravalvular grave (flecha blanca) en una válvula 
mecánica mitral. H e I. Vistas apical de tres cámaras (H) y paraesternal en el eje corto (I) de ETT con Doppler 
color de dos chorros de regurgitación paravalvular (flechas blancas) en una válvula aórtica transcatéter (v. vídeo 71-4). AD, 
aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. (D, por cortesía de 
John Chambers, Guy’s and St. Thomas Hospitals, London; G, por cortesía de Arsène Basmadjian, Montreal Heart Institute.) 
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Trombosis en prótesis valvular
Se estima la incidencia de trombosis en válvulas mecánicas como 
del 0,3 al 1,3% por paciente-año en los países desarrollados, pero 
llega a alcanzar incluso el 6% por paciente-año en los países en vías 
de desarrollo.2 La trombosis sobre una válvula cardíaca mecánica 
puede tener consecuencias devastadoras (v. figs. 71-1 y 71-4). La 
trombosis de una válvula bioprotésica (quirúrgica o transcatéter) es 
menos frecuente, con una incidencia publicada del 0,03-0,5% por 
paciente-año.35 Sin embargo, estudios recientes sugieren que puede 
existir trombosis subclínica en el 5-15% de los pacientes durante los 
primeros 2 años tras una RVAT.36-38
Debe despertarse sospecha clínica de trombosis de prótesis valvular 
cuando hay síntomas de insuficiencia cardíaca, tromboembolia o bajo 
gasto cardíaco juntamente con una disminución en la intensidad de los 
ruidos de cierre valvulares (válvulas mecánicas), han aparecido ruidos 
nuevos y patológicos o se documenta una anticoagulación inadecuada. 
La trombosis es más frecuente en las posiciones mitral y tricúspide frente 
a la posición aórtica. Aunque puede resultar difícil la diferenciación con 
la formación de paños, el contexto clínico suele permitir un diagnóstico 
preciso. La evaluación con ETT/ETE puede ayudar a dirigir la toma 
de decisiones terapéuticas4,5 (v. fig. 14-59). En los pacientes con 
válvulas mecánicas, la confirmación de valvas o de desplazamientos 
anormales de los discos en presencia de un trombo oclusor también se 
puede conseguir mediante cinerradioscopia.5 La TCMD también puede 
ayudar a identificar el engrosamiento de las valvas y la reducción de la 
movilidad tras el reemplazo valvular por una bioprótesis36 (v. fig. 71-4).
Resulta razonable una cir ugía de urgencia en pacientes 
con trombosis en una válvula protésica del lado izquierdo en shock o con 
síntomas de clase funcional III o IV de la New York Heart Association 
(NYHA) y en pacientes con una gran carga de trombo (≥ 0,8 cm2 en la 
ETE).2 El tratamiento fibrinolítico resulta razonable para los pacientes 
con síntomas de clase I o II de la NYHA de reciente comienzo (< 2 
semanas) y con baja carga de trombo (< 0,8 cm2), y en los pacientes 
más graves con trombos mayores cuando no hay disponibilidad o es 
desaconsejable la cirugía. El tratamiento fibrinolítico generalmente 
se recomienda a los pacientes con trombosis de válvula protésica 
del lado derecho.2 A algunos pacientes sin o con mínimos síntomas 
y pequeños trombos a menudo se les puede tratar mediante HNF 
intravenosa y posteriormente transformarlo a tratamiento fibrinolítico 
si no se consiguen resultados. Un trabajo alentador sobre la eficacia 
de la infusión lenta de dosis bajas de activador del plasminógeno 
tisular en mujeres gestantes con trombosis de válvulas protésicas 
debería promover la investigación de este abordaje en otros subgrupos 
de pacientes.39 Cualquier régimen de tratamiento fibrinolítico debe 
continuarse en los intervalos adecuados con la infusión continua de 
HNF durante la transición al tratamiento con AVK dirigido a conseguir 
un INR mayor, sin o con dosis baja de ácido acetilsalicílico. Los estudios 
seriados de ETT resultan útiles para evaluar la respuesta al tratamiento. 
En pacientes con sospecha o confirmación de trombosis de una válvula 
bioprotésica que se encuentren hemodinámicamente estables y que no 
tengan contraindicaciones para anticoagulación, resulta razonable el 
tratamiento inicial con un AVK.26,35,36,38
Endocarditis infecciosa
La endocarditis sobre una válvula protésica es la forma más grave de 
endocarditis infecciosa (EI), y aparece en el 1-6% de los pacientes con 
válvulas protésicas, lo que supone el 10-30% del total de casos de EI17 
(v. capítulo 73). La EPV es una enfermedad extremadamente grave 
con una elevada mortalidad (30-50%). El diagnóstico, basado en los 
criterios de Duke modificados, se basa predominantemente en una 
combinación de hemocultivos positivos y evidencia ecocardiográfica 
de infección de la prótesis valvular, incluyendo vegetaciones, abs-
cesos paravalvulares o una nueva RPV.17 La ETE resulta esencial en 
los pacientes con válvulas protésicas debido a su mayor sensibilidad 
para la detección de estas alteraciones. Estudios recientes sugieren 
que la captación aumentada de 18F-fluorodesoxiglucosa medida por 
tomografía poremisión de positrones (PET) combinada con tomografía 
computarizada (PET-TC) puede mejorar el diagnóstico precoz de EPV40 
(v. fig. 16-47). A pesar de un tratamiento antibiótico precoz y adecuado, 
muchos pacientes con EPV precisarán cirugía. El tratamiento médico 
aislado tiene más probabilidades de conseguir buenos resultados 
en la EPV tardía (> 6 meses después de la cirugía) y en infecciones 
no estafilocócicas. La cirugía debe considerarse en pacientes con 
insuficiencia cardíaca; fracasos del tratamiento antibiótico; regurgi-
tación de una válvula protésica hemodinámicamente significativa, 
especialmente si se asocia a deterioro de la función del VI; grandes 
vegetaciones (> 10 mm); hemocultivos persistentemente positivos 
durante el tratamiento; embolias recurrentes con vegetaciones persis-
tentes, y formación de fístulas intracardíacas2 (v. fig. 73-4). La EPV tras 
el RVAT aparece predominantemente durante el primer año posterior 
al procedimiento; su incidencia es baja (1%/años-paciente), pero las 
tasas de mortalidad intrahospitalaria (aproximadamente 35%) y a 2 
años (67%) son elevadas,41 lo que probablemente refleja la edad y las 
comorbilidades de los pacientes.
Anemia hemolítica
El desarrollo de una anemia hemolítica no inmune tras el reemplazo 
o la reparación de una válvula suele atribuirse a RPV con destrucción 
intravascular de eritrocitos. El diagnóstico se basa en un alto índice de 
sospecha, junto con evidencias analíticas de hemólisis, que incluyen 
los cambios característicos en la morfología de los eritrocitos (esquis-
tocitos), la elevación de la bilirrubina indirecta y de LDH, un recuento 
alto de reticulocitos y la disminución de la haptoglobina sérica. Está 
indicada la reintervención quirúrgica o el cierre mediante catéter del 
defecto cuando aparece insuficiencia cardíaca, se necesitan trans-
fusiones persistentemente o hay mala calidad de vida. Las medidas 
clínicas empíricas incluyen el tratamiento de sustitución con hierro y 
ácido fólico, y los bloqueantes de los β-adrenorreceptores. Es importante 
descartar la EPV como causa.
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