ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON
INTRODUCCION
Mayor frecuencia en poblaciones occidentales por el escaso consumo de fibra.
DEFINICIÓN
Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared del colon. Diverticulosis: Presencia de divertículos en colon.
Diverticulitis: Inflamación diverticular.
FISIOPATOLOGIA
Adquiridos: Aumento de la presión intraluminal. Disminución de fibra natural en la dieta, reducción del volumen de las deposiciones.
ETIOPATOGENIA
Diverticulosis
Herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la pared muscular donde transcurren las arteriolas.
La ingesta insuficiente de fibras produce heces pequeñas, con necesidad de mayor fuerza propulsora a nivel principalmente del colon sigmoides, esto llevaría a la herniación de la mucosa.
Tipos
Congénitos: Unicos. Localización en ciego.
Adquiridos: Pseudodiverticulos (involucran mucosa y submucosa).
Variedades:	Hipotónicas: Enfermedad difusa.
Hipertónica: Localizada -Colon sigmoides-
Diverticulitis
Perforación micro o macroscópica de un diverticulo.
El término más idóneo sería peridiverticulitis, ya que en realidad lo que se produce es una infección pericólico extraluminal.
El colon sigmoides es el lugar más frecuentemente afectado.
INCIDENCIA
Afectación de 1/3 de los individuos mayores a 45 años.Del 10 al 25% de los pacientes con diverticulosis experimentan cuadros de diverticulitis y sus complicaciones.
Diverticulitis complicada: Aumenta incidencia con la edad.
CLASIFICACION
Complicaciones Inflamatorias Agudas
Clasificación de Hinchey - Grados-
I:	Absceso pericólico. Incidencia - 25 %. II:			Absceso pelviano. Incidencia - 40 %. III:		Peritonitis purulenta. Incidencia - 40 %. IV:		Peritonitis fecal. Incidencia - 8 %.
Complicaciones Crónicas
Fístulas
Métodos complementarios
Tomografía Computada: Contraste oral, EV, rectal. Excelente en el estudio de las fístulas colovesicales (Visualización de burbuja de aire en vejiga, engrosamiento de pared vesical y colon).
Colon por Enema: Evidencia de la fístula.
Citoscopía: Signos indirectos.
Videocolonoscopía: Diagnóstico diferencial entre Enfermedad Diverticular y Neoplasias.
Hemorragia Diverticular
3 - 37 % de población con divertículos. Autolimitadas en la mayoría de los casos.
Después del 2° episodio: Riesgo de sangrado en el 50%. Sangrado masivo: Uso de angiografía.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal ( 70 % ). Localizado en FII. Irradiado a Hipogástrio y Fosa lumbar Izquierda.
Fiebre
Náusas y vómitos ( 20 / 60 % ) Estreñimiento ( 50 % )
Diarrea ( 25 / 35 % )
Síntomas urinarios: Disuria, urgencia miccional y cambios en la frecuencia	( 10 / 15	)
DIAGNOSTICO
Formas clínicas
Asintomáticas. Diverticulosis colónica.
Sintomáticas. Diverticulitis -Perforación micro o macroscópica de un divertículo.
Diverticulitis no complicada (Sigmoiditis)
Sin presencia de perforación, obstrucción intestinal o fístulas. Generalmente responden al tratamiento médico.
Finalizado episodio agudo - Videocolonoscopia de control: 30 - 45 días.
Diverticulitis complicada
Abscesos: Localizados generalmente en pelvis. Se presentan con fiebre, dolor y leucocitosis. En el exámen físico se localiza una masa dolorosa fluctuante. La ecografía abdominal y tomografía computada confirman el diagnóstico.
Fístulas: Evolución de una perforación bloqueada por alguna víscera o estructura vecina. Tipos: Colovesical: 30 - 65 %. Neumaturia.
Colocutánea: 4 - 34 %. Salida de aire o materia fecal por piel. Colovaginal: 2 - 44 %. Pérdida de aire o materia fecal por vagina. Coloentérica: 6 - 20 %. Diagnóstico: Tomografía Computada, Videocolonoscopía, Colon por enema, Cistoscopía.
Peritonitis generalizada: Causas - 1) Divertículo perforado. 2)- Rotura de un absceso. Abdomen agudo quirúrgico.
Obstrucción: Causas - 1)- Estrechamiento del colon sigmoides por hipertrofia muscular de la pared intestinal. Infrecuente. 2)- Adherencias del intestino delgado en el proceso inflamatorio.
Colitis asociada a enfermedad diverticular: Inflamación de la mucosa de los divertículos con indemnidad del recto. Clínica - Tenesmo, hematoquezia y diarrea. Habitualmente no necesita tratamiento quirúrgico.
Métodos Complementarios
Rx Directa de Abdomen Neumoperitoneo Niveles Hidroaéreos
Ecografía abdominal
Tomografía Abdominal Contraste oral, ev , rectal Hallazgos
Aire peridiverticular Abscesos
Inflamación pericólico
Engrosamiento de la pared colónica entre 7y 10 mm.
Colon por enema: No recomendable en fase aguda.
Videocolonoscopia: Valor relativo en la urgencia. Riesgo de perforación intestinal. Realización a baja presión en pacientes seleccionados (Descartar patología neoplásica).
Diagnóstico diferencial Gastroenteritis Aguda Sindrome de Intestino Irritable Infección Urinaria
Innfección Ginecológica Cólico Renal Apendicitis aguda Colitis isquémica Cáncer colorrectal Obstrucción Intestinal
TRATAMIENTO
Tratamiento Médico
Ambulatorio
Indicaciones: Paciente estable hemodinámicamente, si fiebre ni vómitos, con leve reacción peritoneal, estudios complementarios por imágenes con ligero engrosamiento del sigma.
Dieta baja en residuos.
Antibioterapia: Cobertura de gérmenes anaeróbios y gramnegativos.
Internación
Cuando no cumplen requisitos anteriores. Hidratación parenteral.
Antibioterapia sistémica.
Respuesta al tratamiento médico: 85 %.
Mejoría clínica en 48 horas: Disminución de la fiebre, la tensión abdominal y la leucocitosis.
Evolución de pacientes con respuesta al tratamiento médico: 1/3 - Asintomáticos.
1/3 - Sintomáticos sin diverticulitis. 1/3 - Diverticulitis.
Inmudeprimidos: Evolución tórpida.
Diverticulitis complicada
Tratamiento según el estadio de Hinchey I - Tratamiento Médico.
II - Abscesos abdominales
Menores a 3-4 cm - Tratamiento médico.
Mayor tamaño - Drenaje percutáneo. Sino se logra realizar
procedimiento se efectua tratamiento quirúrgico.
III- Peritonitis purulenta - Tratamiento laparoscópico ( Diagnóstico diferencial)
Técnicas
Lavado y drenaje. Operación de Hartman.
Resección y anastomosis primaria.
IV - Peritonitis fecal - Operación de Hartman.
Tratamiento Quirúrgico ( 15 % ) Cirugía de Urgencia
Indicaciones
Estadio Hinchey 3 o 4.
Factores a tener en cuenta Estado general del paciente. Comorbilidades.
Riesgo prequirúrgico de la Sociedad Americana de Anestesia ( ASA ).
Procedimiento quirúrgicos básicos
Procedimiento en 1 tiempo
Condiciones ideales: Buen estado general, aceptable riesgo anestésico, pocas horas de evolución, condiciones locales abdominales.
Técnica quirúrgica: Resección colon sigmoides y anastomosis primaria.
Procedimiento en 2 tiempos Condiciones Desfavorables
Paciente: Mala nutrición, anemia, inmunodeprimidos.
Locales abdominales: Peritonitis local, dudas sobre la vitalidad.
Técnica quirúrgica: Operación de Hartman.
Procedimiento en 3 tiempos ( actualmente en desuso ).
1° -	Lavado y drenaje de cavidad. Ostomía.
2° -	Resección y anastomosis del segmento afectado. 3° -	Cierre de colostomía.
Objetivos primordiales
Control de sepsis.
Resección del segmento intestinal afectado. Restauración de la continuidad intestinal.
Cirugía Electiva
Indicaciones: Estudio de los casos en forma particular. Factores a tener en cuenta para programar cirugía
Frecuencia del 2° episodio. Intesidad y gravedad de los ataques. Respuesta al tratamiento médico.
Condición física del paciente. Edad.
Fístulas: Control de la infección y reducción de la inflamación. Cirugía en un solo tiempo ( Resección del segmento de colon afectado y anastomosis entre colon descendente y recto).
BIBLIOGRAFIA
Cirugía. Mariano E. Gimenez. 1° Edición. 2014.