Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
La terapéutica farmacológica apunta a interactuar con mediadores del ciclo evolutivo de la insuficiencia cardíaca, de forma tal que el paciente sobreviva a la IC. Los puntos de la fisiopatología a tratar son la hipoperfusión renal, activación neurohormonal (inhibidores de la ECA, ARA, y betabloqueantes), retención de sodio y H2O (diuréticos y vasodilatadores), congestión pulmonar (ventilación no invasiva CPAP) y la caída del gasto cardíaco (vasopresores e inotrópicos).
Agentes inotrópicos
Hay tres grupos principales, pero no son los únicos ya que siguen en estudio. Estos son glucósidos cardíacos, inhibidores de la fosfodiesterasa y agonistas del receptor β y del receptor de dopamina.
Glucósidos cardíacos 
Uno de los glucósidos cardíacos es la digoxina cuyo mecanismo de acción es inhibir la Na+/K+ ATPasa que lleva a la disminución de la salida de Ca+2, quedando este en el citoplasma y mejorando la contractilidad miocárdica. Por esto, es un fármaco inotrópico positivo con efectos electrofisiológicos directos y mediados a partir del aumento del tono vagal (bradicardia). Los efectos electrofisiológicos directos se ven reflejados en las fases del potencial de acción miocárdico ya que afecta las concentraciones de los tres iones involucrados. Cuando aplico un fármaco de estos, la fase 4 se estira por lo que van a aparecer estímulos post potenciales propiciando la aparición de arritmias.
Entonces, estos fármacos generan un potencial de membrana menos negativo con disminución de la velocidad de conducción, disminución de la duración de los potenciales de acción con descenso de los períodos refractarios ventriculares y aumento del automatismo con aferencia vagal aumentada.
Por otro lado, tiene efectos parasimpaticomiméticos como disminución de la velocidad de conducción del nodo AV, incremento del período refractario efectivo en el nodo AV y en concentraciones tóxicas bloqueo completo.
Por otro lado, tenemos efectos en el ECG como alteraciones en la repolarización y cuando es tóxica la cantidad aparecen los bloqueos como ondas P sin un QRS posterior o los post potenciales que llevan a las arritmias ventriculares. Particularmente vemos una disminución en el intervalo R-T, inversión de la T, desacoplamiento de la onda P en concentraciones tóxicas y bigeminia en concentraciones tóxicas.
Los efectos terapéuticos son en la insuficiencia cardíaca y en la fibrilación auricular siendo los efectos sobre la función cardíaca: aumento del gasto cardíaco (por aumento del volumen sistólico), aumenta la eficiencia cardíaca, disminuye la frecuencia cardíaca y disminuye el tamaño cardíaco.
En cuanto a la farmacocinética podemos decir que la digoxina tiene una vida media prolongada (24-36h), pero un 30% se pierde de la dosis inicial, tiene un volumen de distribución muy elevado e incrementa el GC pudiendo mejorar la función renal y el aclaramiento de la droga. Entre los efectos adversos encontramos cardíacos (bloqueo AV, bradicardia, extrasístoles ventriculares y arritmias) y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas.
Los electrolitos que afectan la toxicidad son:
1. Potasio K+: hipocalemia e hipercalemia incrementan la toxicidad.
2. Magnesio Mg+2: la hipomagnesemia incrementa la toxicidad.
3. Calcio Ca+2: la hipercalcemia incrementa la toxicidad.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 
Como Amrinona y Mirinone, estos actúan inhibiendo la fosfodiesterasa tipo III lo que conlleva a un aumento del AMPc intracelular y la activación de la PKA con lo que estimulan la entrada de Ca+2 por los canales de Ca+2 tipo L e inhiben el secuestro de Ca+2 por el retículo sarcoplásmico. En conjunto todo esto favorece un incremento del Ca+2 intracelular aumentando el GC y periféricamente reducen la resistencia vascular periférica por lo que la poscarga también se reduce.
El uso terapéutico es proporcionarse como un soporte a corto plazo de las descompensaciones de la IC, pero al ser intravenosa no es posible su uso prolongado. Los efectos adversos incluyen arritmias cardíacas, náuseas, vómitos, trombocitopenia (sobre todo la Amrinona) y muerte súbita por las arritmias.
Agonistas β adrenérgicos y del receptor de dopamina 
Ejemplos típicos de estos son la Dobutamina y la Dopamina cuyo mecanismo de acción es estimular los receptores β1 siendo inotrópicos y cronotrópicos positivos, provocar vasodilatación periférica (solo dobutamina) y aumentan drásticamente la demanda miocárdica de oxígeno (tener cuidado de usar en pacientes que cursan un infarto). Los efectos de la dopamina los vemos según los gammas (mg/kg/min) donde primero tiene un efecto postsináptico RcD1 generando una vasodilatación esplénica y renal, luego tiene un efecto β1 (cronotrópico) y α1 (vasoconstrictor).
La dobutamina es muy útil para las IC agudas al tener efecto vasodilatador y la dopamina restaura el flujo renal a bajas dosis. Entre los efectos adversos encontramos la taquicardia, arritmias, vasoconstricción periférica con aumento de la poscarga (dopamina) y tolerancia (dobutamina).
Levosimendán 
Levosimendán actúa sobre el SERCA2, siendo un Ca+2 sensibilizante ya que lo vuelve a disparar al citoplasma y es inotrópico y lusitrópico positivo y vasodilatador periférico. Disminuye la poscarga, relajante del músculo liso, cronotrópico neutro e inotrópico positivo.
Mecanismo de acción de los inotrópicos 
Uso racional de los inotrópicos 
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
El uso terapéutico de los IECA es típico de la IC asociada a diuréticos, pero no están indicados en la IC aguda (si cuando se asocia a IAM) y los ARA tienen la misma efectividad e indicación. Reducen la precarga, reducen la poscarga y facilitan la acción del simpático.
En la IC congestiva, al bloquear la síntesis de angiotensina II, voy a abolir los efectos de la angiotensina. Además, como el ARA (antagonistas de receptores de angiotensina) y los inhibidores de la síntesis de aldosterona al ser pasos previos de la activación de angiotensina, también van a servir para la IC.
Vasodilatadores
También conocidos como relajantes del musculo liso vascular, reducen la precarga y la poscarga. Los más comunes son el nitroprusiato sódico, la nitroglicerina, la hidralasina y bloqueantes cálcicos.
Nitratos 
Son vasodilatadores arteriales muy potentes, anti isquémicos porque llevan sangre a través de las coronarias, reducen la capilaridad y la capacitancia venosa pulmonar disminuyendo la PCP y disminuyen la resistencia vascular periférica. Se utilizan cuando la presión arterial está normal o alta, nunca en los estados de hipotensión.
β bloqueantes
Los β bloqueantes puros como el Bisoprolol reducen la acción simpática compensadora (taquicardia, arritmias y remodelado ventricular) e inhiben la liberación de renina. Por su parte, el Carvedilol provoca una vasodilatación periférica por bloqueo de los receptores α1 adrenérgicos.
Antagonistas aldosterónicos
La espironolactona es un antagonista aldosterónico diurético ahorrador de K+ que previene los efectos renales y de remodelado ventricular de la aldosterona. Además, previene la hipocalemia inducida por diuréticos del asa (protección de efectos tóxicos de la digoxina) y prolonga la vida de los pacientes con ICC.