la esquizofrenia

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Julio 2003,
Volumen 4 Número 3
PSIQUIATRÍA Y
ATENCIÓN PRIMARIA
Árbol de decisión:
Tratamiento de la esquizofrenia
Emilio Fernández-Egea y Miguel Bernardo
Somatizaciones y depresión
J. Vallejo Ruiloba
Pródromos de la esquizofrenia
Luis Rojo, Teresa Rubio y Lorenzo Livianos
Trastornos de la personalidad en atención
primaria
Antonio Pérez Urdaniz, Iluminada Rubio García, Juan M. Santos
y Vicente Rubio Larrosa
Valoración clínica de los pacientes alcohólicos
crónicos
Ramón Estruch y Antonio Gual
Psiquiatría y
atención primaria
JULIO 2003,
VOLUMEN 4 NÚMERO 3
P&
AP
Director
Dr. Julio Vallejo Ruiloba
Comité Editorial
Dr. Enrique Baca
Dr. Fernando Caballero
Dra. Carmen Leal
Dr. Federico Madrid
Dr. Carlos Martínez
Dr. Josep M.a Recasens
Árbol de decisión: Tratamiento de la esquizofrenia 1
Emilio Fernández-Egea y Miguel Bernardo
Somatizaciones y depresión 4
J. Vallejo Ruiloba
Pródromos de la esquizofrenia 9
Luis Rojo, Teresa Rubio y Lorenzo Livianos
Trastornos de la personalidad en atención primaria 12
Antonio Pérez Urdaniz, Iluminada Rubio García,
Juan M. Santos y Vicente Rubio Larrosa
Valoración clínica de los pacientes alcohólicos crónicos 21
Ramón Estruch y Antonio Gual
© Copyright 2003 J&C Ediciones Médicas, S. L.
Aribau, 146, pral. 2.a
Tel. (34) 934 159 044 - Fax (34) 934 156 496
08036 Barcelona (España)
e-mail: info@jc-edicionesmedicas.com
www.jc-edicionesmedicas.com
Depósito legal: B-9322-00
ISSN: 1577-7979
Publicación trimestral
Volumen 4, Número 3, Julio 2003
Diseño cubierta
Gloria Falcón
Composición, compaginación y filmación:
Grafic-5, S. L.
Santiago Rusiñol, 23 - 08031 Barcelona
Impresión:
Trajecte, S. A.
Amor, 3 - 08035 Barcelona
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ción por escrito de los titulares del Copyright.
La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico fre-
cuente, con una prevalencia estimada del 1 % de la
población mundial. Se trata de un trastorno, que se
caracteriza por una amplia gama de síntomas y de
evoluciones diferentes. Los síntomas se pueden agru-
par en tres grandes dimensiones: 1) los síntomas psi-
cóticos o síntomas positivos, relacionados con la dis-
torsión de la realidad y que incluye las alucinaciones
y los delirios, 2) los síntomas de desorganización,
como el lenguaje desorganizado, el comportamiento
desorganizado o extravagante y el afecto inapropiado
y 3) los síntomas negativos, como la alogia, el apla-
namiento o embotamiento afectivo y la abulia, ca-
racterizados por la pérdida del impulso vital, la mo-
tivación y el interés por las relaciones sociales.
Además de estas dimensiones sintomáticas, los pa-
cientes con esquizofrenia presentan síntomas afecti-
vos (depresión) y cognitivos (déficit atencional y
alteraciones en la memoria y de las funciones ejecu-
tivas).
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 1
Árbol de decisión:
Tratamiento de la esquizofrenia
Dr. Emilio Fernández-Egea1
Dr. Miguel Bernardo2
1Instituto Clínic de Psiquiatría y Psicología. Hospital Clínic. Barcelona
2Instituto de Invetigación Biomédicas Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS)
FASE DE ESTABILIZACIÓN
MANTENER EL MISMO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Mantener la misma dosis y el mismo régimen de medicación durtante los 6 meses siguientes a la remisión
Valorar
Efectos secundarios
intolerables
Síntomas depresivos
Síntomas negativos
predominantes
Alteraciones
cognitivas
Adaptación social
Comprende 6 meses tras la remisión de los síntomas psicóticos
FASE ESTABLE
Se inicia tras la fase de estabilización
INICAR DISMINUCIÓN DE DOSIS DE ANTIPSICÓTICO
Dosis entre un 50-75 % de la dosis que recibía en la fase de estabilización. Evaluaciones frecuentes
PRÓDROMOS DE RECAÍDA
ANTIPSICÓTICOS A DOSIS ALTAS
2 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
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El trastorno presenta una gran variabilidad en cuanto
a su evoluciones, que va desde el episodio o brote único
psicótico con remisión ad integrum, los múltiples epi-
sodios psicóticos con deterioro progresivo, los sínto-
mas psicóticos de baja intensidad crónicos o la evolu-
ción hacia síntomas negativos primarios predominantes
con escasos síntomas psicóticos.
La complejidad del trastorno dificulta la toma de de-
cisiones sin considerar un amplio número de variables,
entre las que se incluye:
1. Estado clínico del paciente: fase aguda, fase de es-
tabilización y fase estable.
2. Síntomas predominantes: positivos, negativos, de
desorganización, afectivos o cognitivos.
3. Resistencia de los síntomas.
4. Efectos secundarios de la medicación.
5. Cumplimiento terapéutico.
6. Comorbilidad médica y psiquiátrica del paciente.
Además de éstas variables clínicas, se deben deter-
minar otras como es el lugar de tratamiento, que
puede ser ambulatorio, en régimen de hospitalización
completa o parcial o como institucionalización del pa-
ciente.
Desde un punto de vista práctico, el arsenal tera-
péutico para la esquizofrenia del que se dispone ac-
tualmente se divide en 5 tipos diferentes de medica-
ciones o tratamientos:
Grupo 1: Antipsicóticos de nueva generación o atí-
picos (risperidona, olanzapina, quetiapina, sulpirida, zi-
prasidona).
Grupo 2: Antipsicóticos convencionales (haloperidol,
trifluoperazina, pimocide, clorpromazina, perfenazina,
flufenazina decanoato).
Grupo 3: Clozapina.
Grupo 4: Benzodiazepinas, antidepresivos, estabili-
zadores del estado de ánimo.
Grupo 5: Terapia electro convulsiva (TEC).
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Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 3
INTRODUCCIÓN
Las somatizaciones son fenómenos clínicos inespecí-
ficos y ubicuos que pueden dar lugar a categorías en
las que constituyen el eje del diagnóstico (trastornos
por somatización) o únicamente manifestaciones clíni-
cas, más o menos específicas, que emergen en el con-
texto de categorías nosológicas precisas como los tras-
tornos de angustia o las depresiones.
En el caso de las depresiones el tema de las somati-
zaciones y la depresión puede ser abordado desde dos
perspectivas. La primera es en el contexto de las lla-
madas depresiones enmascaradas o equivalentes de-
presivos. La segunda, que es la que propiamente tra-
taremos en este artículo, se refiere a los síntomas
somáticos que pueden aparecer en el ámbito de la de-
presión.
Respecto a las depresiones enmascaradas, como «ma-
nifestaciones de un trastorno depresivo en el que los
síntomas somáticos están en un primer plano»1, tema
que entre nosotros fue tratado ampliamente por López-
Ibor Aliño2, la bibliografía internacional se ha referido
a ellas con distintos términos: equivalentes depresivos
(López-Ibor), equivalentes vegetativos (Cimball), de-
presiones vegetativo-distónicas (Hempel), depresiones
vegetativas (Lemke), depresiones encubiertas (Ruffin),
depresiones solapadas (Kahn) o depresiones incom-
pletas (Glatzel).
Lo cierto es que desde que en 1923 Cimbal describió
los equivalentes vegetativos estas depresiones fueron
objeto de atención por parte de diversos autores, hasta
que en 1973 se efectuó un Symposium Internacional en
St.Moritz, dirigido por Kielholz y publicado poco des-
pués1. Desde entonces decayó el interés por estos tras-
tornos, probablemente por quedar enmarcados en cua-
dros más precisos, como la depresión atípica, y la
aparición del DSM III que no incluyó esta categoría en
el capítulo de trastornos afectivos. La realidad es que
hoy apenas se tiene en consideración este término, si
bien se acepta que en casi el 50 % de depresiones los
síntomas somáticos son prevalentes.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN LA DEPRESIÓN
Según la extensa casuística de Hamilton3 con pa-
cientes melancólicos, los síntomas somáticos son fre-
cuentes en estos pacientes (tabla 1).
Si analizamos los actuales criterios diagnósticos po-
demos observar que en el DSM IV (tabla 2) los sínto-
mas somáticos que se incluyen en las categorías tras-
torno depresivo mayor (TDM), distimia y melancolía
son muy similares, excepto el despertar precoz que es
específico de melancolía y la inhibición/agitación que
no se incluyen en el diagnóstico de distimia.
Si, por otra parte, analizamos tales síntomas en la
CIE-10 (tabla 3), se puede observar que, en los crite-
rios de episodio depresivo, los síntomas son más si-
milares que en el DSM IV (disminución de la aten-
ción/concentración, trastornos del sueño, pérdida de
apetito) mientras que los que integran el patrón de sín-
tomas somáticos corresponden al de melancolía o de-
presión endógena.
A nuestro criterio, de todos los síntomas somáticos
que pueden darse en el contexto de las depresiones
podemos delimitar dos tipos (tabla 4):
a) inespecíficos, que pueden aparecer en otros cuadros
al margen de las depresiones, sobre todo entre los
trastornos de angustia. Nos referimos a la astenia y
la cefalea, cuya emergencia no es necesariamente in-
dicativa de depresión y se encuentran en múltiples
trastornos psiquiátricos y orgánicos, de la misma
4 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
Somatizaciones y depresión
J. Vallejo Ruiloba
Servicio de Psiquiatría. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge.
L´Hospitalet (Barcelona)
Tabla 1. Síntomas somáticos en la melancolía
Ansiedad somática 87-94 %
Insomnio inicial 77-83 %
Somatizaciones 82-94 %
Trastornos gastrointestinales 80-83 %
Despertar precoz 73 %
Disminución de peso 68 %
Agitación 68 %
Trastorno de la libido 50-60 %
Inhibición 43-52 %
(Hamilton, 1989)
forma que las disfunciones vegetativas (gastrointes-
tinales, sequedad de boca, palpitaciones, sudoración,
disfunciones sexuales), tan frecuentes en los trastor-
nos de angustia. Las alteraciones de la memoria y la
concentración no son tampoco específicas de de-
presión, excepto en el caso muy concreto de la pseu-
dodemencia, subtipo de depresión a la que nos re-
feriremos posteriormente.
b) específicos, entre los que se encuentran la pérdida
de peso, la hiperfagia, la hipersomnia y la inhibi-
ción/agitación.
A continuación analizaremos de forma más porme-
norizada los síntomas somáticos que hemos conside-
rado más o menos específicos de depresión.
Anomalías cognitivas
Existe un acuerdo unánime respecto a que en toda de-
presión (leve, moderada o grave), se producen altera-
ciones cognitivas de la memoria y la concentración4. En
este sentido y teniendo en cuenta que en sujetos nor-
males mayores y en otras patologías psiquiátricas tam-
bién se evidencian tales anomalías, éstas son inespecífi-
cas y no proporcionan datos que vinculen el diagnóstico
o perfilen un tipo específico de depresión. Por otra parte,
se confirma que las quejas cognitivas subjetivas están en
relación con la gravedad, más que con la edad4,5 aunque
no siempre se corrobora este dato6. Pacientes endógenos
y bipolares tienen más anomalías que los depresivos neu-
róticos6. Las conclusiones del trabajo prospectivo de Bul-
bena7, con 50 pacientes ingresados, indican:
a) Déficit cognitivo relativamente generalizado, que
afecta de forma significativa la memoria inmediata,
la memoria diferida, el olvido y la memoria visuo-
espacial.
b) La inteligencia premórbida no tiene relación alguna
con el déficit observado.
c) Reversibilidad global del déficit coincidiendo con
la recuperación del trastorno afectivo, y
d) El déficit coincide con algunos signos neurológi-
cos menores (grafestesia, doble estimulación cara-
mano) pero no con todos ellos (reflejo glabelar y
nucoencefálico).
Concluye su trabajo Bulbena con una propuesta de
clasificación en la que diferencia cuatro agrupaciones
de disfunción cognitiva, según su combinación con otras
variables relevantes: 1) disfunción cognitiva general: su-
pone defectos en retención o aprendizaje (memoria di-
ferida o incremento del olvido) y en atención (flicker y
memoria inmediata), relacionados íntimamente con la
edad. Es el tipo menos específico pero más extenso, ya
que en cierta medida afecta a todos los individuos, 2)
disfunción cognitiva asociada a delirios: son pacientes
casi siempre bipolares, de variada edad, con delirios en
su curso clínico, cuyos rendimientos están específica-
mente afectados en el funcionamiento visuoespacial,
con conservación del resto de rendimientos cognitivos.
El déficit remite paralelamente a la mejoría clínica, 3)
disfunción cognitiva, asociada a trastorno afectivo re-
currente de inicio temprano: constituido por pacientes
que tienen elevado número de reingresos, anteceden-
tes de tratamiento anteriores con TEC y/o neurolépti-
cos, defecto cognitivo marcado durante la fase, con afec-
tación de la memoria inmediata y diferida, el olvido, la
memoria visuoespacial y el tiempo de reacción, así como
la reversibilidad del trastorno paralelamente a la mejo-
ría clínica, y 4) disfunción cognitiva asociada a trastorno
afectivo de inicio tardío y signos neurológicos menores
de tipo sensorial (grafestesia, doble estimulación cara-
mano anormales): puntúan significativamente bajo en
las escalas de depresión y tienen déficits importantes en
la memoria inmediata, el funcionamiento visuoespacial
y el tiempo de reacción. A diferencia de los grupos an-
teriores se aprecia una persistencia de algunos déficits
tras la recuperación clínica
Trastornos del Sueño
Los trastornos del sueño son extraordinariamente fre-
cuentes en la depresión. Sin embargo, así como el in-
somnio inicial que aparece en el 85 % de depresiones
es inespecífico, puesto que puede ser un síntomade
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 5
Tabla 2. Síntomas somáticos en el DSM.IV
Despertar precoz Pérdida de peso Pérdida/aumento
de apetito
Anorexia Insomnio/hipersomnia Insomnio/
hipersomnia
Pérdida de peso Inhibición/agitación Fatiga
Fatiga Dificultad de 
concentración
Inhibición/ Dificultad de
agitación concentración
Melancolía TDM Distimia
Patrón síntomas somáticos
Despertar precoz
Empeoramiento matutino
Inhibición/agitación
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Pérdida de libido
Episodio depresivo
Disminución atención/
concentración
Trastornos del sueño
Pérdida de apetito
Tabla 3. Síntomas somáticos en la CIE-10 Tabla 4. Síntomas somáticos en la depresión
Inespecíficos
Astenia/cefaleas
T. gastrointestinales
Sequedad de boca
Palpitaciones
Disf. sexuales
Disf. memoria/concentración
Específicos
Pérdida de peso
Hiperfagia
Hipersomnia
Inhibición
Agitación
múltiples condiciones psiquiátricas u orgánicas, la hi-
persomnia, que sólo se encuentra en el 15 % de de-
presiones8, es específica de depresiones endógenas y
en concreto de ciertas formas clínicas.
La hipersomnia se ha asociado a anergia y bipolari-
dad9 y concretamente Akiskal10 ha constatado que jun-
tamente a la inhibición y otros datos (inicio antes de
los 25 años, depresión postparto, hipomanía farmacó-
gena, fenómenos psicóticos, historia familiar de bipo-
laridad) predice evolución bipolar en depresiones uni-
polares, con una sensibilidad del 59 %, especificidad
del 85 % y valor predictivo del 83 %.
Por otra parte, entre las depresiones crónicas, que
ocupan el 12-15 % de todas las depresiones, Akiskal11
delimitó un subgrupo que denominó distimias suba-
fectivas, caracterizado por inicio temprano antes de los
25 años, y elementos muy específicos (astenia e hiper-
somnia, historia de episodios depresivos sobreañadi-
dos, rasgos de personalidad obsesiva y depresiva, acor-
tamiento de la latencia REM, respuesta favorable a
antidepresivos tricíclicos, antecedentes familiares afec-
tivos). Así pues, la hipersomnia en el caso de las de-
presiones crónicas es un síntoma indicativo de melan-
colía, aunque en este caso atípica y atenuada.
En otro orden de cosas, el trastorno afectivo estacio-
nal, descrito en 1984 por Rosentahl y cols.12 como un
trastorno bipolar especial, que se caracteriza por alter-
nancia de depresiones moderadas en invierno e hipo-
manía en primavera-verano, pone énfasis en la hiper-
somnia que se presenta junto a otros síntomas
depresivos (fatiga, cefaleas, trastornos del sueño, in-
gesta excesiva de carbohidratos).
En síntesis, desde el punto de vista clínico y sin con-
siderar los datos del polisomnograma, la hipersomnia
es un síntoma característico de los trastornos afectivos
endógenos y especialmente de los trastornos bipolares.
Trastornos psicomotores
Ya en el siglo pasado Krafft-Ebing diferenció una me-
lancolía simple de otra con estupor13 y en el polo opuesto
un 70 % de melancólicos presentan inquietud3.
Ciertamente, alteraciones psicomotoras (movimientos
y lenguaje enlentecidos, facies amímica, inquietud, pau-
sas incrementadas en el lenguaje, reducida expresión
verbal, monótona verbalización, etc.) son frecuentes en
un tipo concreto de depresión, la melancolía.
No es banal ni anecdótico que en la revisión de Rush
y Weissenburger14, sobre 9 importantes sistemas diag-
nósticos de melancolía, la inhibición conste en todos
ellos y la agitación en 6.
La importancia de los fenómenos psicomotores en la
melancolía es tal que el grupo de Parker15 considera a
estos trastornos la esencia psicopatológica de este tras-
torno. Alteraciones psicomotoras han sido constatadas
por otros autores, como elementos significativos en el
diagnóstico diferencial entre la melancolía y otras de-
presiones16,17.
Por otra parte, ya hemos mencionado la relación de
la inibición motora con determinados aspectos, como
la evolución bipolar de las depresiones unipolares10 y
su presencia en el trastornos afectivo estacional12.
Así pues, los trastornos psicomotores son altamente
específicos de melancolía y no se encuentra en otras
formas de depresión.
Trastornos de la alimentación
En 1921 Kraepelin constató que la disminución de
peso era un dato patognomónico de depresión y, por
el contrario, que el aumento de peso y apetito están li-
gados a la recuperación clínica. Años más tarde Ferns-
trom y cols.18 demostraron experimentalmente este he-
cho clínico.
Por otra parte, existen pruebas de que la disminución
de peso está relacionada con las depresiones endóge-
nas y no con las depresiones neuróticas19,20.
En un grupo de trastornos afectivos primarios, Woo-
druff y cols.21 constataron que el 87 % presentaban ano-
rexia, el 78 % disminución de peso y tan sólo el 7 %
aumento del mismo. Estos datos coinciden en general
con los aportados por Paykel22 en un estudio con 208
depresivos, ya que el 37 % tenían franca disminución
del peso, 29 % ligera disminución del mismo y sólo un
14 % presentaban aumento de apetito. Así pues, la dis-
minución de peso y apetito acontece sobre todo en de-
presiones endógenas, si bien un pequeño subgrupo
presentan todo lo contrario.
Otro dato importante es la relación del apetito y peso
con el tipo de depresión endógena. En este sentido Cas-
per y cols.23 estudiaron 85 unipolares y 47 bipolares ob-
servando que la disminución de apetito se produce en
el 65 % de unipolares y en el 45 % de bipolares, en
tanto que el aumento del mismo se constató en el 13 %
de unipolares y el 23 % de bipolares. En términos ge-
nerales se concluye que la disminución del apetito es
más frecuente en pacientes mayores y el aumento en
bipolares jóvenes.
En síntesis, podemos concluir que la disminución de
peso es más frecuente en las formas endógenas de de-
presión que en las neuróticas. Asimismo, el aumento
de apetito y peso, si bien puede aparecer tanto en de-
presiones neuróticas como endógenas, se constata de
manera especial en formas bipolares atípicas, concre-
tamente en el trastorno afectivo estacional y en depre-
siones atípicas.
Respecto al trastorno afectivo estacional (TAE) ya he-
mos señalado que durante los períodos de depresión
invernal son típicos la hipersomnia y el aumento de in-
gesta de carbohidratos. Concretamente Garvey y cols.24
han demostrado que el incremento de ingesta de car-
bohidratos se observa en el 76 % de pacientes con TAE
y sólo en el 23 % de pacientes sin TAE. Por otra parte
Kräuchi y cols.25 han observado que la fototerapia, que
es un tratamiento específico del TAE, disminuye la in-
gesta de carbohidratos.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Y DEPRESIONES ATÍPICAS
Las primeras referencias al concepto actual de de-
presión atípica proceden del trabajo de West y Dally
6 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
en 195926 sobre el efecto de la iproniacida en un sub-
grupo específico de 58 pacientes caracterizados por
ansiedad, hiperactividad, síntomas ansioso-fóbicos,
manifestaciones histéricas e hipocondríacas, ausencia
de sintomatología endógena, mala respuesta a la TEC
y variados síntomas somáticos (letargia, hipersomnia,
aumento de peso, aumento de libido, fatiga, temblor,
labilidad circulatoria y quejas somáticas). Trabajos pos-
teriores del St.Thomas Hospital de Londres (Sargant,
Dally) confirmaron los positivos resultados de los
IMAO en este grupo de pacientes, para los que acu-
ñaron el término de depresión atípica27.
Posteriormente el concepto de depresión atípica ha
tenido diferentes delimitaciones, como han constatado
Stewart y cols.28:
a) el ya descrito por el grupo del St.Thomas Hospi-
tal, que integra diferentes patologías depresivas y
ansiosas (depresiones reactivas, crisis de angus-
tia/agorafobia, trastornos de personalidad neuró-
tica y caracteropatías)
b) grupo de la universidad de Vermont (Ravaris, Nies,
Robinson), que a través del índex diagnóstico dis-
criminan pacientes endógenos, con disminución
de peso, trastornos psicomotores y buena respuesta
a la imipramina, de pacientes no endógenos, que
presentan ansiedad somática, somatizaciones, au-
mento de peso yfavorable respuesta a los IMAO
c) grupo de Davidson (Giller, Zisook), que identifica
las depresiones atípicas por la reactividad del hu-
mor y la falta de endogeneidad. Aislan un grupo
de síntomas vegetativos invertidos (hiperfagia, au-
mento de peso, empeoramiento vespertino) (de-
presiones atípicas tipo V), más frecuentes en bi-
polares, y otro sin síntomas vegetativos pero con
ansiedad (depresiones ansiosas tipo A) 
d) grupo de Paykel (Rowan, Rao, Parker), que iden-
tifica tres grupos de depresión atípica: ansioso-fó-
bicos, con o sin depresión, depresiones con cam-
bios funcionales invertidos y depresiones no
endógenas, y
d) grupo de la universidad de Columbia (Klein, Lie-
bowitz, Stewart, Quitkin, McGrath), que desarrolla
el concepto de depresión atípica en relación a la
reactividad del humor y dos de los siguientes cua-
tro elementos: hiperfagia, hipersomnia, letargia in-
tensa y patológica sensibilidad al rechazo inter-
personal
Como se desprende de las variadas concepciones de
la depresión atípica citadas, las somatizaciones de di-
versa índole tienen importancia crucial en la esencia
del concepto. Sin embargo, algunas, como la fatiga, el
temblor y las quejas somáticas, son inespecíficas. Asi-
mismo, los cambios funcionales invertidos (por su-
puesto en relación a la clásica depresión endógena),
ponderados por algunos de los criterios de depresión
atípica mencionados, tales como insomnio inicial , em-
peoramiento vespertino o aumento de libido, no son
tampoco especialmente definitorios, ya que se en-
cuentran también en trastornos de angustia o depre-
siones neuróticas. Por el contrario, la hiperfagia puede
darse tanto en depresiones endógenas y neuróticas y
la hipersomnia apunta más bien a cuadros endógenos,
sobre todo bipolares.
Así pues, entre el cortejo amplio de síntomas so-
máticos que categorizan las depresiones atípicas, sólo
la hiperfagia y la hipersomnia son relativamente es-
pecíficas y señalan endogeneidad, dando lugar a cua-
dros clínicos definidos (melancolía, trastorno afectivo
estacional, trastornos bipolares). El resto de cuadros
que integran la depresión atípica está compuesto por
diversas categorías de la esfera neurótica o caracte-
rial (trastornos de ansiedad, trastornos de personali-
dad, depresiones neuróticas o distimias, disforia his-
teroide).
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INTRODUCCIÓN
Que la esquizofrenia es una enfermedad cerebral, hoy
por hoy, es una afirmación que no admite debate. y sin
embargo, todavía no se ha encontrado un marcador
biológico que permita su identificación, a pesar de los
continuos esfuerzos realizados en esta línea1. Esta pa-
radoja se sustenta, supuestamente, por la gran hetero-
geneidad clínica de la esquizofrenia y por su etiología
multifactorial.
En efecto, son múltiples los factores, tanto genéticos
como ambientales, relacionados con la génesis de la
esquizofrenia2. Desde el modelo del neurodesarro-
llo3,4,5, ambos tipos de factores se combinan e interac-
túan dando lugar a un desarrollo defectuoso del cere-
bro, mucho antes de que aparezca el cuadro psicótico.
Si consideramos como cierta esta hipótesis (que en
la actualidad es la de mayor validez en cuanto a etio-
patogenia de la esquizofrenia), es fácil poder admitir
que en los individuos que en un futuro desarrollaran
esquizofrenia se pueden detectar y evaluar signos su-
tiles de la enfermedad, tanto conductuales como neu-
robiológicos, antes de que se desarrolle el síndrome clí-
nico completo.
La existencia de alteraciones premórbidas predichas
por la hipótesis del neurodesarrollo ya fue evidente
para algunos autores clásicos, como Kraepelin, quien
utilizando únicamente sus dotes de observación, des-
cribió alteraciones conductuales en la etapa presicótica
de futuros esquizofrénicos6.
En la actualidad, estas observaciones clínicas se han
superado y ampliado mediante estudios de metodolo-
gía más sistemática y rigurosa. Fundamentalmente se
utilizan dos tipos de diseños de investigación: los es-
tudios de cohortes y los estudios de alto riesgo7.
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN DEL ESTADIO
PREMÓRBIDO DE LA ESQUIZOFRENIA
Los estudios epidemiológicosque permiten poner en
evidencia la presencia de alteraciones en el funciona-
miento neuropsicológico y conductual previas a la apa-
rición de un cuadro psicótico son diseños longitudina-
les prospectivos de cohortes en población general y en
muestras de alto riesgo genético. Los estudios retros-
pectivos en pacientes de primer episodio, si bien son
muy útiles para evaluar todos las disfunciones especí-
ficas de la enfermedad, diferenciándolas de aquellas re-
lacionadas con el deterioro psicosocial producido por
la cronicidad y los efectos secundarios de los psicofár-
macos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia,
no permiten diferenciar entre los déficits premórbidos
y los originados por los síntomas clínicos8.
El estudio de cohortes en población general más an-
tiguo del cual se tiene noticia se inició en el Reino Unido
en 1946. Los estudios así diseñados se llevan a cabo
evaluando de forma sistemática, exhaustiva y reiterada
a los sujetos en un período escogido a lo largo de su
vida. De entre toda esta cohorte, un subgrupo habrá
desarrollado esquizofrenia al llegar a la edad adulta,
constituyendo el grupo de casos en el estudio, mien-
tras que el subgrupo que no desarrolle la enfermedad
conformará el grupo control. Al comparar casos y con-
troles, apareados en las variables socioeconómicas ha-
bituales, se detectan los rasgos comportamentales y de
desarrollo psicológico infantil, que aparecen más fre-
cuentemente asociados con el desarrollo de la enfer-
medad en la edad adulta. Esto es lo que se denomina
predictores de esquizofrenia.
Los estudios longitudinales prospectivos en muestras
de población de alto riesgo genético, llamados «estu-
dios de alto riesgo», hicieron su aparición en la década
de los sesenta. Tienen como población diana los des-
cendientes de pacientes esquizofrénicos, entre los cua-
les la prevalencia de la esquizofrenia es del 12-15 %,
mientras que en la población general es del 1 %. A esta
cohorte se la somete a exámenes periódicos en los que
además de evaluar rasgos conductuales y psicológicos,
se exploran algunas variables neuropsicobiológicas que
están presentes en la fase de estado, que representan
índices precoces de desarrollo anómalo y por lo tanto,
expresan vulnerabilidad genética y que presentan una
sensibilidad y especificidad razonables. Estas variables
constituyen los denominados marcadores psicobioló-
gicos de riesgo7,9.
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 9
Pródromos de la esquizofrenia
Luis Rojo1, Teresa Rubio2 y Lorenzo Livianos3
1Profesor Titular de Psiquiatría. Universidad de Valencia.
Servicio de Psiquiatría. H.U. La Fe. Valencia
2Psiquiatra
3Profesor Titular de Psiquiatría. Universidad de Valencia.
Servicio de Psiquiatría. H.U. La Fe. Valencia
SIGNOS Y SINTOMAS PREESQUIZOFRÉNICOS
Los estudios prospectivos de cohortes en población
general señalan que las alteraciones psicológicas y con-
ductuales en la infancia, con más significación estadís-
tica respecto al desarrollo de esquizofrenia en la edad
adulta son: adquisición retardada de algunos hitos del
desarrollo psicomotor (como la sedestación, bipedes-
tación y marcha), leves retrasos en el C.I., tempera-
mento suspicaz y sensitivo, temperamento depresivo,
temperamento irritable, conductas autísticas, dificulta-
des para las relaciones interpersonales extrafamiliares
y trastornos del sueño10,11.
De entre las múltiples variables que los estudios de
alto riesgo proponen como marcadores psicobiológi-
cos de esquizofrenia, son las alteraciones cognitivas las
que parecen definirse como los marcadores de riesgo
de mayor validez por su especificidad. Una gran canti-
dad de trabajos respalda el hallazgo de que, tanto los
pacientes esquizofrénicos como sus descendientes sa-
nos, tienen puntuaciones más bajas que los controles
en las tareas que evalúan tanto la atención (tanto se-
lectiva —con función de filtro— como sostenida —cuya
función es la vigilancia—), como la memoria, funda-
mentalmente la memoria verbal y la que se conoce
como memoria operativa o de trabajo, que es una fun-
ción compleja, integrada por la memoria a corto plazo
y un sistema ejecutivo central que nos capacita para re-
alizar tareas cognitivas simultáneas durante breves pe-
ríodos de tiempo12.
Otros candidatos a marcadores de riesgo son la dila-
tación de los ventrículos laterales13, la presencia ciertas
anomalías físicas menores (perímetro cefálico, hiperte-
lorismo) y signos neurológicos menores (déficit de inte-
gración sensorial, ciertos signos motores groseros)14,15.
También algunas alteraciones neurofisiológicas apa-
recen con más frecuencia en pacientes esquizofrénicos
y familiares sanos que en la población general. Tal es
el caso del patrón anormal de la onda P5016 de los po-
tenciales evocados (esta onda traduce el paso directo
del estímulo nervioso desde el órgano sensorial hasta
la corteza sensorial, previo a la intervención de las fun-
ciones integradoras y, por tanto, se relaciona con la fun-
ción atencional) y de las alteraciones en las pruebas del
seguimiento ocular17.
Otras variables que pueden mostrarse alteradas en la
etapa premórbida de la esquizofrenia aparecen recogi-
das en la tabla 1.
CONCLUSIONES
La baja especificidad de los resultados obtenidos hasta
la fecha, impiden hablar de la existencia de un sín-
drome premórbido en la esquizofrenia. Su descripción,
sin embargo, sería de gran utilidad en, al menos, dos
aplicaciones.
Por una parte, la identificación de una serie de altera-
ciones comunes tanto en individuos enfermos como en
sus familiares sanos definiría un fenotipo de vulnerabi-
lidad, sobre el cual centrarían sus esfuerzos las investi-
gaciones genéticas a la búsqueda de los genes implica-
dos en la esquizofrenia. El grupo de Tsuang2 defiende
un síndrome clínico de vulnerabilidad que denomina es-
quizotaxia y que agrupa déficits neurofisiológicos y neu-
ropsicológicos y síntomas negativos (apatía, abulia,
afecto aplanado o inapropiado).
Finalmente, aunque el tema desata controversias,
es probable que una intervención terapéutica precoz,
mejore ostensiblemente el pronóstico de la enferme-
10 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
Tabla 1. Marcadores psicobiológicos de riesgo para la esquizofrenia7
Primer nivel de especificidad
Variables cognitivas Pruebas de atención sostenida (Continuous Performance Test, CPT).
Pruebas de amplitud de aprehensión (SPAN of apprehension).
Variables psicofisiológicas Pruebas de seguimiento ocular (Smooth Pursuit Eye Movement, SPEM).
Segundo nivel de especificidad
Variables neurológicas y neuroanatómicas Dilatación de ventrículos cerebrales.
Alteraciones anatomopatológicas en zonas temporolímbicas.
Anomalias físicas menores.
Bajo peso al nacer/perímetro craneal reducido.
Variables neurofisiológicas Potenciales evocados (componente P50).
Respuesta electrodermal (patrón asimétrico).
Variables neuropsicológicas Velocidad perceptivomotora.
Formación de conceptos/abstracción.
Bajo C.I. (especialmente verbal).
Variables de personalidad Esquizotipia.
Esquizotaxia.
Variables sociofamiliares Alta emoción expresada.
Comunicación desviada.
Estilo afectivo anómalo.
dad18,19. Se contempla que estas intervenciones reali-
zadas con carácter preventivo podrían ser tanto de
tipo farmacológico, con antipsicóticos atípicos, anti-
depresivos y otros psicofármacos, dependiendo de
los síntomas que exhibiera el sujeto vulnerable, como
de tipo cognitivo e intervenciones de carácter psico-
social.
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Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 11
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la personalidad, psicopatías o per-
sonalidades psicopáticas están adquiriendo cada vez más
protagonismo en psiquiatría por la importancia que tie-
nen en las relaciones interpersonales y en la etiología,
evolución y tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
Así como en medicina hay condiciones como la dia-
betes, EPOC, osteoporosis, etc. que hacen al individuo
más propenso a una u otra enfermedad y complican su
evolución, los trastornos de la personalidad, de un tipo
u otro, hacen al individuo más propenso a trastornos
depresivos y ansiosos, abuso de alcohol y drogas, pro-
blemas de conducta y dificultades y deficiencias en las
relaciones interpersonales.
En la consulta psiquiátrica ambulatoria aproximada-
mente la mitad de los pacientes presentan uno o más
trastornos de la personalidad que complican la evolu-
ción del cuadro principal.
En la actualidad parece que los trastornos de la per-
sonalidad están aumentando, bien sea porque se diag-
nostican mejor o bien porque las circunstancias socio-
económicas actuales, de la postmodernidad, están
haciendo que aumenten.
CONCEPTO
El término «psicopático» fue acuñado por Koch en
1891. Describió las «inferioridades psicopáticas» que in-
cluían a: «las almas impresionables, los sentimentales la-
crimosos, los soñadores y fantasiosos, los huraños, los
apocados, los escrupulosos morales, los delicados y sus-
ceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos,
los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo,
los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos,
los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles
y noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios
fracasados y los no fracasados».
Esta descripción, tan literaria, sigue siendo actual,
pero sin el concepto de inferioridad, de defecto moral,
que les otorgó Koch. Kraepelin ya utilizó, en 1921, el
término de personalidades psicopáticas y Schneider pu-
blicó en 1923 un libro titulado «Las personalidades psi-
copáticas» que conoció nueve ediciones hasta 1959 y
que todavía se reimprime. Schneider adoptó un enfo-
que clínico, descriptivo y evitando hacer juicios mora-
les como había ocurrido hasta entonces. Schneider de-
finió los trastornos de personalidad como «variaciones
o desviaciones de un campo medio de la personalidad,
imaginado por nosotros, pero no exactamente deter-
minable».
La Asociación Americana de Psiquiatría define en el
DSM-IV-TR los trastornos de la personalidad como «un
patrón persistente de formas de pensar, sentir y com-
portarse que es relativamente estable a lo largo del
tiempo» y que «provoca malestar, déficit o dificultades
significativas en las principales áreas de funcionamiento
del individuo, familiar, laboral o social». Hay que tener
en cuenta que normalidad no es perfección y esto, que
es obvio en medicina somática, no lo es tanto en psi-
quiatría. En medicina consideramos a una persona
«normal» aunque sea baja, calva, con sobrepeso, joven,
vieja o tenga enfermedades que no le interfieren en la
vida diaria, si bien se es consciente de que esas limita-
ciones le pueden afectar según qué estilo de vida elija,
por ejemplo, si un bajito quiere ser jugador de balon-
cesto o un miope quiere ser piloto o bien si aumentan,
así si un simple sobrepeso acaba en obesidad enton-
ces ya se plantea un problema.
Bien, pues en psiquiatría, con los trastornos de per-
sonalidad ocurre igual, normalidad no es perfección,
todo el mundo tiene unos rasgos de personalidad, una
manera de ser más o menos dentro de la normalidad e
incluso ciertos rasgos pueden ser beneficiosos para el
desempeño de algunas profesiones. Unicamente si los
rasgos estan aumentados pueden dar lugar a trastorno,
por ejemplo, una persona nerviosa es normal, pero si
su ansiedad es muy grande e interfiere desfavorable-
mente en su vida podría tratarse de un trastorno an-
sioso de la personalidad. Otro aspecto a considerar es
si las circunstancias de la vida obligan al individuo a
adoptar roles laborales y sociales para los que no tiene
capacidad, por ejemplo, que un introvertido y solitario
tenga que desempeñar trabajos que requieran talento
social como ventas, marketing, etc. o al revés, que un
12 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
Trastornos de la personalidad en atención primaria
Antonio Pérez Urdaniz1, Iluminada Rubio García,2
Juan M. Santos3, Vicente Rubio Larrosa4
1Hospital Universitario, Salamanca
2Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
3Royal Edinburgh Hospital, Edimburgo, Escocia
4Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza
extrovertido que disfruta con la gente tenga que traba-
jar solo o aislado. Si el individuo no puede superar los
retos de la vida, los rasgos pueden agravarse y, even-
tualmente, evolucionar hacia trastornos. Quizás por eso
haya más trastornos de la personalidad hoy en día, por
dificultades de adaptación a una sociedad muy com-
pleja, demandante y competitiva.
Si el individuo conoce sus rasgos de la personalidad,
el viejo dicho «conócete a ti mismo», procurará adap-
tarse a ellos, manejándolos en su provecho y evitando
que sus limitaciones le compliquen la existencia.
CLASIFICACIÓNLas dos principales nosologías psiquiátricas, la DSM-
IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría y la
CIE-10 de la OMS, establecen las siguientes clasifica-
ciones de los trastornos de la personalidad:
DSM-IV-TR
GRUPO A: Excesivamente introvertidos, raros y excén-
tricos
• Trastorno PARANOIDE de la personalidad
• Trastorno ESQUIZOIDE de la personalidad
• Trastorno ESQUIZOTÍPICO de la personalidad
GRUPO B: Excesivamente extrovertidos, emocionales,
inestables e impulsivos
• Trastorno HISTRIÓNICO de la personalidad
• Trastorno LÍMITE de la personalidad
• Trastorno NARCISISTA de la personalidad
• Trastorno ANTISOCIAL de la personalidad
GRUPO C: Excesivamente ansiosos y apocados
• Trastorno de la personalidad por EVITACIÓN
• Trastorno de la personalidad por DEPENDENCIA
• Trastorno OBSESIVO-COMPULSIVO de la perso-
nalidad
• Trastorno de la personalidad NO ESPECIFICADO
CIE- 10
• Trastorno PARANOIDE de la personalidad
• Trastorno ESQUIZOIDE de la personalidad
• Trastorno DISOCIAL de la personalidad
• Trastorno de INESTABILIDAD EMOCIONAL de la
personalidad
De tipo impulsivo
De tipo límite
• Trastorno HISTRIÓNICO de la personalidad
• Trastorno ANANCÁSTICO de la personalidad
• Trastorno ANSIOSO (con conducta de evitación) de
la personalidad
• Trastorno DEPENDIENTE de la personalidad
• OTROS TRASTORNOS ESPECÍFICOS de la perso-
nalidad
• Trastorno de la personalidad SIN ESPECIFICACIÓN
Como vemos las dos grandes nosologías presentan
bastantes diferencias, lo que indica que el área de tras-
tornos de la personalidad no está totalmente delimi-
tada.
EPIDEMIOLOGÍA
No es fácil determinar la prevalencia de los trastor-
nos de la personalidad. Se cree que podría afectar a en-
tre un 10 y un 15 % de la población. Pero según su gra-
vedad se clasifican a lo largo de un continuo en leves,
moderados y graves y los casos leves pueden pasar de-
sapercibidos entre la población normal.
Entre los pacientes con trastornos psiquiátricos la pre-
valencia se estima en torno al 50 %.
ETIOPATOGENIA
Algo tan complejo como la personalidad es el resul-
tado de una interacción compleja y dinámica de facto-
res biológicos, psicológicos y sociales.
La parte biológica de la personalidad recibe el nom-
bre de temperamento y la parte psicosocial carácter.
El temperamento es hereditario, puede representar
de manera aproximada (y arbitraria) el 50 % de la per-
sonalidad. Realmente lo que se sabe que es heredita-
rio son unas dimensiones de la personalidad como:
• Introversión/extroversión patológicas
• Impulsividad
• Inestabilidad afectiva
• Ansiedad patológica
Se acepta que el grado de introversión/extraversión
es hereditario, incluso más que la inteligencia. Por in-
troversión se entiende la orientación de la libido, de la
energía, hacia el mundo interno. El individuo prefiere
sus propias vivencias al mundo exterior. Por extrover-
sión se entiende la orientación de la libido hacia el
mundo externo. La extroversión se correlaciona con
disminución de la monoaminoxidasa (MAO) plaqueta-
ria, buenos resultados en seguimiento ocular lento y
atención auditiva y aumento de ácido homovanílico
(HVA) en el líquido cefalorraquídeo y plasma sanguí-
neo. La introversión se relaciona con los parámetros
opuestos. Hay un rango normal de introversión-extro-
versión y sólo las desviaciones pueden provocar pato-
logía de la personalidad.
Por impulsividad se entiende una disminución del
umbral de actividad motora frente a cualquier tipo de
estímulos externos o internos, que provoca irritabili-
dad, desinhibición conductual y a veces agresividad. La
impulsividad se correlaciona con la disminución de se-
rotonina en el líquido cefalorraquídeo, aumento de ac-
tividad noradrenérgica y actividad lenta en el electro-
encefalograma.
Por inestabilidad afectiva se entiende una respuesta
afectiva intensa y desproporcionada ante todo tipo de
acontecimientos, tanto positivos como negativos. Las
personas con inestabilidad afectiva son muy sensibles,
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 13
todo les afecta mucho, incluidas nimiedades. Por ello
tienen que gastar mucha energía para controlar su res-
puesta emocional. Se correlaciona con disminución del
tiempo de latencia REM (tiempo desde el inicio del
sueño al primer periodo REM) y con un aumento de
respuesta a las catecolaminas y a la acetilcolina.
Por ansiedad patológica se entiende aquella ansie-
dad excesiva que no sirve para la superación de obs-
táculos, si no que más bien la dificulta provocando
miedo, inhibición y síntomas somáticos. Se correlaciona
con la disminución de la actividad gabaérgica, aumento
de la actividad serotoninérgica y noradrenérgica y el
aumento de respuesta al lactato y a la yohimbina.
La combinación de estas dimensiones de la persona-
lidad daría lugar a los distintos tipos de trastornos de
la personalidad, como veremos en los cuadros clínicos.
El carácter o parte psicosocial de la personalidad
representa aproximadamente el otro 50 % de la perso-
nalidad. Refleja los aspectos psicológicos del individuo,
sociales y culturales. Los aspectos psicológicos han sido
muy bien estudiados por las distintas escuelas psicoa-
nalíticas que, sin embargo, han dado poca importancia
a los factores sociales, culturales y económicos, facto-
res que son decisivos en la formación del carácter.
La relación entre el temperamento y el carácter es
muy compleja y dinámica. El temperamento fija los lí-
mites del individuo y condiciona la experiencia que es
capaz de asimilar. Así, un extrovertido nunca puede ser
introvertido y viceversa, pero el grado de introversión
o extroversión sí que está abierto a la influencia am-
biental, por lo que ya forma parte del carácter.
El aparente aumento actual de los trastornos de la
personalidad podría estar relacionado con los cambios
socioculturales y económicos que estamos viviendo
desde la II Guerra Mundial. Según el historiador Toyn-
bee, la Edad Moderna, que se inició hacia 1500, ha ter-
minado en el periodo entre la I y la II Guerra Mundial,
tras el cual hemos iniciado la Era Posmoderna. Ésta se
caracteriza, entre otras cosas, por avances tecnológicos
sin precedentes que han traído un gran bienestar ma-
terial, aumento de la velocidad y movilidad en todos
los ámbitos, cambios continuos, individualismo, com-
petitividad, libertad e igualdad a ultranza, debilita-
miento de vínculos sociales y familiares, pérdida de
peso de la religión, materialismo y economicismo, cam-
bios de la relación entre los sexos, creciente peso de
la cultura de la imagen, aumento del peso del Estado,
alteración del ciclo vital con emancipación juvenil y ma-
trimonio cada vez más tardíos, aumento de la esperanza
de vida, etc.
Joel Paris dice que todos estos cambios sociales, ya
sean buenos o malos, provocan un estrés inespecífico
y obligan a un gran esfuerzo de adaptación, lo que hace
que, en muchos individuos predispuestos, los rasgos
de personalidad se conviertan en trastornos, de una ma-
nera inespecífica. Así el introvertido, bajo un estrés con-
tinuado puede reaccionar haciendo lo que sabe hacer,
replegarse sobre sí mismo y puede acabar convirtién-
dose en un trastorno esquizoide de la personalidad. El
extrovertido y lábil emocional, bajo el estrés conti-
nuado, también puede reaccionar haciendo lo que sabe
hacer, seducir, manipular, ser emotivo y puede acabar
desarrollando un trastorno histriónico de la personali-
dad. Igualmente el ansioso puede acabar desarrollando
un trastorno ansioso de la personalidad, etc. Paris piensa
que ésta es la causa del aparente aumento de los tras-
tornos de la personalidad en las últimas décadas.
CUADROS CLÍNICOS
A continuación describiremos los principales sínto-
mas de los trastornos de la personalidad. No hay que
olvidar que el paciente puede quejarse o no de su ma-
nera de ser, según sea su capacidad de introspección
y según sean los problemas que le origine su trastorno
de la personalidad (más o menos importantes según
sea el tipo de trastorno y sus circunstancias persona-
les). Tampoco hay que olvidar que los trastornosde la
personalidad pueden ser leves, medios o graves y que
muchas veces, especialmente en los casos leves y me-
dios, si el paciente tiene una buena inteligencia y unas
circunstancias vitales favorables, el trastorno puede in-
cluso pasar desapercibido y hacerse sólo patente si la
situación vital se descompensa. Por ejemplo, un indi-
viduo con un trastorno de la personalidad esquizoide
puede comportarse con total normalidad si es inteli-
gente y desempeña trabajos que requieran poca inte-
racción humana, pero si se ve obligado a realizar tra-
bajos con muchas relaciones sociales (para las que no
tiene capacidad), entonces sí puede descompensarse.
Trastorno paranoide de la personalidad
Afecta a entre un 0,5 y 2,5 % de la población gene-
ral y a entre un 2 y 10 % de los pacientes psiquiátricos
ambulatorios.
Tienen un concepto grandioso de sí mismos y pé-
simo de los demás, desconfían excesiva e inapropia-
damente de los demás a los que suponen intenciones,
evidentes u ocultas, de querer hacerles daño, perjudi-
carles, fastidiarles, humillarles y aprovecharse de ellos.
Se creen vigilados y objeto de la malevolencia ajena.
Carecen de confianza en los demás, desconfían de to-
dos, no se creen las buenas intenciones ajenas ni si-
quiera de familiares, conocidos o amigos. En todo ven
mala intención y conspiraciones. Tienen una visión muy
negativa del género humano.
Su concepto elevado de sí mismos es frágil y son hi-
persensibles a la crítica, real o imaginaria; son muy ren-
corosos, ni perdonan ni olvidan jamás y están siempre
resentidos.
Siempre están en alerta, hipervigilantes ante las «agre-
siones». Tienen un yo fuerte, son combativos, y pron-
tos al «contraataque», a la ira, a la cólera. Son agresivos,
envidiosos, hipercríticos y despreciativos con todos.
Carecen de simpatía, de naturalidad afectiva y de sen-
tido del humor. Nunca muestran sus puntos débiles o
humanos, por miedo a que puedan ser utilizados con-
tra ellos.
Si son inteligentes pueden disimular su patología, sue-
len ser aduladores con los superiores pero crueles y
despreciativos con la gente igual o inferior, especial-
mente con la gente que juzgan débil y sin poder. A ve-
14 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
ces intentan enmascararse con teorías intelectuales, po-
líticas, religiosas, etc., en las que justificar su estilo de
vida pero siempre las emplean contra los demás, no a
favor de los demás.
La gente los percibe como llenos de prejuicios, fa-
náticos, críticos, hostiles, rígidos y que a veces intimi-
dan o dan miedo. Su vida privada suele ser pobre. Su
vida laboral se mantiene muchas veces porque saben
disimular, si bien suelen crear mucho rechazo y ma-
lestar laboral.
No suelen acudir al psiquiatra salvo que sean muy
presionados o que se descompensen cuando se ven
desbordados por los acontecimientos.
Como pacientes son agresivos y querulantes contra
el personal sanitario al que exigen, amenazan y tratan
de intimidar. El médico debe mostrarse firme en su pa-
pel, pues el paciente desprecia la debilidad, no debe
dejarse intimidar y debe mantener la relación médico-
paciente en los términos más claros y profesionales po-
sibles.
Trastorno esquizoide de la personalidad
Puede afectar hasta a un 5 % de la población, según
hasta que grado se considere patológica la introversión,
pero son poco prevalentes en el entorno clínico.
Presentan una introversión patológica, prefieren de-
dicarse a actividades que puedan desempeñar en soli-
tario, suelen tener una vida interior muy rica y si son
inteligentes suelen ser creativos y originales, les suelen
gustar los temas abstractos, filosóficos, religiosos, polí-
ticos, matemáticos, parapsicológicos, etc. pero siempre
desde un punto de vista abstracto e impersonal, sin per-
der el sentido de la realidad. La gente les percibe como
ensimismados, ausentes, fríos, distantes, raros, excén-
tricos, solitarios e indiferentes.
No disfrutan del trato con la gente, que les provoca
cierta incomodidad. Tienen pocos amigos y muchos se
quedan solteros, especialmente los hombres.
Si tienen oportunidad de realizar trabajos que pue-
dan desempeñar en solitario suelen estar bien com-
pensados. Si las circunstancias de la vida les hace te-
ner que trabajar con gente pueden descompensarse por
su limitación en habilidades sociales.
Como pacientes son igualmente reacios a ir al mé-
dico, les desagrada la parafernalia médica y a veces
son propensos a medicinas alternativas. El médico de-
berá respetar esta necesidad de distancia del paciente
y procurar mantener la relación terapéutica que, aun-
que sea breve y espaciada, suele ser apreciada por el
paciente.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Afecta aproximadamente a un 3 % de la población.
Lo incluimos entre los trastornos de la personalidad co-
mo hace la DSM-IV y no entre las psicosis como hace la
CIE-10, aunque este trastorno es más frecuente en fami-
liares de esquizofrénicos que entre la población general.
En estos pacientes el grado de introversión es muy
marcado, lo que provoca un importante ensimisma-
miento y dificultades en mantener el sentido de realidad.
El gran ensimismamiento hace que su capacidad de
hacer vida social esté bastante limitada, suelen vivir ais-
lados, retraídos y al margen de una sociedad que les es
ajena. Pueden vestir y comportarse de manera muy ex-
céntrica, con cortes de pelo, adornos y ropa extrava-
gantes. Su vida interior se hace tan dominante que di-
ficulta el mantenimiento del sentido de realidad y
favorece la aparición del llamado pensamiento mágico,
que se manifiesta por todo tipo de supersticiones sobre
cualquier tema, magia, religión, esoterismo, horósco-
pos, etc., supersticiones que sí influyen en la vida del
individuo. Por ejemplo, así como un trastorno de per-
sonalidad esquizoide o una persona normal puede es-
tar interesada en el apocalipsis, pero su vida diaria no
se altera y mantiene las distancias respecto al tema, un
esquizotípico no puede evitar, por ejemplo, creencias
de que los ángeles le han dicho en qué fecha será el fin
del mundo y si los ángeles le «dicen» que suba al Aneto
a recibir el apocalipsis, subirá al Aneto a recibirlo. Tiene
pues un pensamiento prepsicótico que incluye creen-
cias extrañas, como por ejemplo, que los ángeles le ha-
blan, o que siente la fuerza de los extraterrestres, o de
los planetas, o de los santos, o de los antepasados. Puede
creer que se ha reencarnado o que se puede curar, si
está enfermo, con piedras de colores o medidas extra-
ñas, etc.
Este trastorno de la personalidad suele influir bas-
tante negativamente en la vida del paciente y algunos
consiguen salir adelante a pesar de todo, pero otros no
pueden incorporarse al mundo sociolaboral o acaban
en sectas o en grupos marginales. Tienen bastantes
complicaciones psiquiátricas como ansiedad, episodios
de despersonalización-desrealización, depresión, abu-
so de alcohol y drogas, episodios psicóticos, trastornos
de conducta e intentos de suicidio.
Como pacientes son difíciles, huidizos y propensos
a medicinas extrañas, por lo que en caso de enferme-
dad médica real, el médico procurará que el paciente
se sienta lo menos incómodo posible y acepte el trata-
miento.
Trastorno histriónico de la personalidad
Afecta a un 2-3 % de la población general y a un 10-
15 % de los pacientes psiquiátricos ambulatorios.
Estas personas presentan una extraversión patológica
además de inestabilidad afectiva e impulsividad, en ge-
neral de grado leve o medio. La combinación de los
mencionados tres parámetros del temperamento deter-
mina las características clínicas del trastorno.
Como buenos extrovertidos son personas sociables,
gregarias, les gusta la gente, la búsqueda de emociones,
tienden a seguir a la mayoría, son sugestionables e im-
presionables y aceptan las tendencias sociales domi-
nantes o las modas, sin cuestionarlas. De entrada caen
simpáticos pero su excesiva necesidad de atención hace
que se comporten de manera dramática, teatral, sedu-
ciendo y manipulando para obtener atención. Utilizanun lenguaje poco preciso y elaborado con abundantes
exclamaciones y exageraciones, pero que transmite
poca información. Como se aburren pronto de todo, tie-
nen que cambiar de amigos y de aficiones. La gente los
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 15
percibe como superficiales, vanidosos, volubles, poco
fiables, manipuladores, exagerados, teatrales, dema-
siado emotivos, poco estables, un día están encantado-
res y seductores y al día siguiente irritables y groseros
porque no les hacen caso. Son egoístas y controlantes,
vanos, poco serios y tienen poca tolerancia a la frustra-
ción. Dan mucha importancia a la fachada, a las apa-
riencias, comenzando por el aspecto físico.
La literatura clásica refería que había más trastorno
histriónico de la personalidad en mujeres, pero estu-
dios recientes indican que se da tanto en mujeres como
en hombres y si la mujer histriónica utiliza ropa se-
ductora y muchos collares, pulseras, anillos, maquillaje,
etc. para atraer la atención, lo mismo hace el hombre
histriónico con ropa elegante o ropa que realce su vi-
rilidad, exhibición de musculatura, etc.
Estas personas tienen frecuentes complicaciones
como trastornos de ansiedad, depresivos, somatomor-
fos, sexuales y abuso de alcohol.
Como pacientes se comportan con el médico y el per-
sonal sanitario igual que con las demás personas, in-
tentan seducir y manipular, por ejemplo, con peque-
ños regalos o halagos, para ser un paciente «especial»,
con derechos especiales, lo que puede acabar abru-
mando al médico, que deberá poner los límites opor-
tunos. Otro problema que presentan en medicina es-
tos pacientes es que, debido al lenguaje poco preciso
que usan, interpretan el lenguaje del médico de la
misma manera, con lo que no siguen bien los trata-
mientos. Por ejemplo si a una persona con trastorno
histriónico de la personalidad con diabetes el médico
le dice que debe tomar una dieta de 1.500 calorías, el
paciente puede responder que ¡ qué tratamiento tan
magnífico! ¡qué estupendo!, pero después por su volu-
bilidad y superficialidad les da igual tomar una dieta de
1.500 que de 2.500 calorías, total poco más o menos…
Trastorno límite de la personalidad
Afecta a un 2 % de la población pero es el trastorno
de la personalidad que da más problemas psiquiátricos
y que requiere más tratamiento. Representan el 10 %,
aproximado, de los pacientes psiquiátricos ambulato-
rios de los Centros de Salud Mental, el 20 % de los in-
gresos psiquiátricos y en las clínicas psiquiátricas es-
pecializadas en el tratamiento de los trastornos de la
personalidad constituyen entre el 30 % y el 60 % de los
casos. Es más frecuente en mujeres.
El temperamento de estas personas se caracteriza por
presentar extraversión patológica, inestabilidad afectiva
e impulsividad en un grado medio o alto, lo que suele
provocar una patología compleja.
Su fuerte extroversión hace que vivan volcados al
mundo externo, su vida interior es escasa. Suelen te-
ner sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento, so-
ledad y problemas de identidad en alguno de sus as-
pectos somático, social, laboral, sexual, etc. Su labilidad
afectiva hace que su estado de ánimo esté siempre en
situación de cambio, a veces están hipertímicos y se
vuelcan en sus relaciones interpersonales idealizando
a los demás, en los que depositan unas expectativas
desmesuradas, pero cuando su estado de ánimo cam-
bia a hipotímico o a estados disfóricos, se sienten mal
consigo mismos y con la gente y presentan explosio-
nes de ira, cólera y mal genio, en las que devalúan y
atacan verbal, o incluso físicamente, a las mismas per-
sonas que antes idealizaban y a las que ahora culpabi-
lizan de su malestar. Las constantes fluctuaciones del
estado de ánimo hacen que la convivencia con estas
personas sea conflictiva, debido a la intensidad de sus
emociones y a su oscilación repentina entre amor y
odio, entre contigo o contra ti.
Además presentan una alta impulsividad que agrava
las características descritas y puede afectar negativa-
mente a cualquier área: auto o heteroagresividad, en el
terreno sexual, abuso de alcohol o drogas, gastos ex-
cesivos, atracones de comida, conducción temeraria,
búsqueda de riesgos, etc.
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad
presentan mucha y variada patología psiquiátrica. Un
alto porcentaje presenta trastornos depresivos mayores
que, debido a la impulsividad y labilidad afectiva, sue-
len complicarse con intentos de suicidio. Se cree que
un 8-10 % de estos pacientes pueden morir por suici-
dio. Presentan patología del control de impulsos, abuso
impulsivo de alcohol y drogas, bulimia, conductas pe-
ligrosas en el terreno sexual, de gastos, etc. Reaccio-
nan mal ante el estrés, pueden presentar episodios de
despersonalización-desrealización, ideación paranoide
e incluso síntomas psicóticos breves y transitorios.
Probablemente la clasificación CIE-10 sea más acer-
tada que la DSM-IV en este trastorno, empezando por
el nombre, trastorno de inestabilidad emocional, más
indicativo de la esencia del trastorno que el histórico
término de límite, y continuando por los subtipos, ya
que la clínica parece indicar que no hay un solo tipo,
como dice la DSM-IV, sino dos como indica la CIE-10,
uno en el que lo más destacado son los trastornos afec-
tivos descritos pero en el que no hay mucha impulsi-
vidad y un segundo tipo en el que los síntomas im-
pulsivos dominan el cuadro.
Como pacientes, el médico deberá tener en cuenta la
inestabilidad afectiva de estos pacientes y sus tenden-
cias impulsivas, explosiones de cólera e ira y sus pro-
blemas de identidad, para procurar mantener la relación
terapéutica en los términos más estables posibles.
Trastorno narcisista de la personalidad
Afecta a menos del 1 % de la población y está pre-
sente en un abanico entre el 2 y el 16 % de los pa-
cientes psiquiátricos, según estudios.
Son personas extrovertidas, de poca vida interior, que
viven volcadas al mundo externo del que esperan, y
creen tener derecho a recibir, todo tipo de reconoci-
miento, alabanzas, elogios, admiración, privilegios y
éxitos.
Así como el trastorno histriónico de la personalidad
seduce y manipula para obtener atención, el narcisista
cree que no tiene que hacer nada para lograr la admi-
ración ajena, cree que es un honor para la gente ad-
mirarle ya que se creen portadores de talentos o dere-
chos especiales que deben ser reconocidos. Tienen un
yo grandioso que hipertrofia sus logros.
16 Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003
Son muy explotadores con los demás a los que tra-
tan como objetos para servirse de ellos, no tienen ca-
pacidad de empatía, se creen con derecho a todo a
cambio de nada, no tienen escrúpulos ni problemas de
conciencia.
Son hipersensibles ante las críticas o los fracasos y
éstos les provocan intensos sentimientos de cólera (la
manifiesten o no), son envidiosos y resentidos, les mo-
lesta cualquier éxito ajeno.
Tienen problemas interpersonales con los demás por
su manera de ser y tienen tendencia a trastornos de-
presivos y abuso de alcohol.
Como pacientes se creen igualmente especiales y
creen que es un honor para el médico tratar a un caso
tan interesante y único como ellos, lo que por supuesto
deberá tener algún reconocimiento como no hacer cola
en la sala de espera o llamar al médico cuando quie-
ran. El médico deberá mantener la relación médico-pa-
ciente haciendo que el narcisista cumpla con sus obli-
gaciones de paciente.
Trastorno antisocial de la personalidad
Afecta a un 3 % de la población masculina y a un 1 %
de la femenina. En las poblaciones clínicas puede ha-
ber de un 3 a un 30 % según contextos clínicos. En las
cárceles hasta un 80 % de los presos presenta trastorno
antisocial de la personalidad, a veces en comorbilidad
con los trastornos de la personalidad límite y paranoide.
Presentan extroversión patológica y una gran impul-
sividad. No toleran el aburrimiento ni las frustraciones,
son irritables, vacíos y buscan sensaciones fuertes. Ca-
recen totalmente de respeto por losdemás y por las
normas sociales, se comportan de manera cruel e irres-
ponsable con la gente sin sentir culpabilidad por ello
ni sentir compasión por sus víctimas. Desde jóvenes
suelen acumular una historia de robos, mentiras, pe-
leas, agresiones, abuso de alcohol y drogas, conductas
violentas e irresponsables en las áreas familiar, laboral
y social. Saben lo que hacen y son responsables de su
conducta.
Pueden tener complicaciones por alcoholismo, abuso
de drogas, depresiones y somatizaciones.
Es un trastorno muy incapacitante, el individuo suele
acabar en la cárcel o víctima de su propio estilo de vida.
Como pacientes son manipuladores para obtener ven-
tajas, pero colaboran mal con el tratamiento. El médico
deberá mantener la relación médico-enfermo con pro-
fesionalidad.
Trastorno de la personalidad por evitación
(o ansioso)
Afecta al 0,5-1 % de la población general y al 10 %
de los pacientes de los Centros de Salud Mental.
Su principal vulnerabilidad es el alto nivel de ansie-
dad patológica, especialmente de tipo anticipatorio y
fóbico.
Por ansiedad anticipatoria se entiende que el paciente
anticipa los problemas antes de que éstos ocurran y se
pone nervioso solo con pensarlo. En todo anticipan
desgracias, problemas y dificultades. Por ejemplo, si
van a salir con unos nuevos conocidos anticipan que
caerán mal, que serán considerados torpes y antipáti-
cos.
Por ansiedad fóbica se entiende ansiedad reactiva al
objeto de la fobia. Son propensos a coger fobias o «ma-
nías», a personas y situaciones. Son hipersensibles ante
cualquier crítica o rechazo y por eso reaccionan con
conductas evitativas o de huída ante cualquier peligro
potencial.
Estos pacientes querrían tener más vida social (a di-
ferencia del esquizoide que pasa de ella) pero no pue-
den por su ansiedad. Suelen tener baja autoestima y
mostrarse inhibidos, acomplejados y acobardados. Sus
relaciones suelen limitarse a las pocas personas, en ge-
neral familiares, que les ofrecen una aceptación total.
Son propensos a desarrollar cuadros diversos de an-
siedad y depresiones. Se les dan muy mal los trabajos
que requieran habilidades sociales.
Cuando presentan patología orgánica el médico de-
berá tratarlos con delicadeza por su hipersensibilidad
a la crítica y al rechazo y así poder mantener el vínculo
terapéutico.
Trastorno de la personalidad por dependencia
Es muy frecuente entre los pacientes de los Centros
de Salud Mental.
Presentan un alto nivel de ansiedad e inseguridad que
intentan manejar sometiéndose a alguien con quien es-
tablecer una relación de dependencia, para que les
ofrezca seguridad psicológica y tome las decisiones por
ellos.
Su inseguridad e indecisión afecta incluso a peque-
ños detalles como, por ejemplo, qué ropa ponerse o
qué hacer el fin de semana, por lo que suelen acabar
agobiando a los demás.
Tienen baja autoestima y ante los problemas se mues-
tran confusos y desconcertados.
Son propensos a complicaciones psiquiátricas de tipo
depresivo y ansioso. Pueden caer en manos de perso-
nalidades patológicas, especialmente paranoides, nar-
cisistas y antisociales que abusen de ellos.
Como pacientes son igualmente indecisos y así pue-
den preguntar al médico, cuatro o cinco veces, si real-
mente la pastilla que tienen que tomar por las maña-
nas la tienen que tomar con el desayuno o no, etc. El
médico deberá reconocer su inseguridad y manejarla
con tacto.
Trastorno anancástico (obsesivo-compulsivo)
de la personalidad
Afecta al 1 % de la población general y de un 3 a un
10 % de la población que acude a las consultas de sa-
lud mental. Se diagnostica más en hombres.
El nombre de anancástico que da la CIE-10 a este tras-
torno es más preciso que el de obsesivo-compulsivo
que da la DSM-IV, por economía de palabras y porque
en este trastorno de la personalidad no hay ni obse-
siones ni compulsiones (como en el trastorno obsesivo-
compulsivo), por lo que el término de la DSM-IV se
presta a equívocos.
Psiquiatría y Atención Primaria, Julio 2003 17
Estas personas presentan un alto nivel de ansiedad e
inseguridad internas que intentan superar o compen-
sar, haciendo todo según el libro de instrucciones, pro-
curando que todo esté planificado y controlado a fin
de evitar imprevistos y problemas.
Carecen de espontaneidad, de capacidad de impro-
visación, de sentido del humor y de capacidad de di-
vertirse. Les molesta mucho la expresión y manejo de
sentimientos y emociones; les cuesta expresar ternura
y cariño, incluso a la familia, y les molestan las mani-
festaciones emocionales de alegría, ira, tristeza, etc.
Son rígidos emocionalmente, demasiado aficionados
al trabajo (aunque no haya necesidad), serios, contro-
lantes, dominantes, tozudos, moralistas, sermoneado-
res, quieren que todos hagan las cosas a su manera,
son muy detallistas, puntuales, avaros, no les gusta ti-
rar las cosas usadas, ordenados e intolerantes.
Se jactan de su laboriosidad pero, a pesar de que tra-
bajan mucho, su rendimiento no es proporcional dado
que su detallismo interfiere en la visión del conjunto,
su indecisión hace que pospongan la toma de decisio-
nes dando vueltas y vueltas a las cosas y su incapaci-
dad para delegar dificulta el trabajo de equipo. Se pier-
den en listas, detalles y en lo accesorio, aunque ello lo
justifiquen por su meticulosidad y detallismo.
Su vida social y familiar suele ser pobre. Pueden pre-
sentar complicaciones ansioso-depresivas, especial-
mente en la segunda mitad de la vida, y tendencia al
abuso de alcohol.
Como pacientes pueden llevar al médico listas deta-
lladas y exhaustivas de sus síntomas. Hacen el trata-
miento con gran meticulosidad, lo que tendrá que ser
tenido en cuenta por el médico para que no se ago-
bien excesivamente. Si en el ejemplo del diabético his-
triónico le daba igual tomar 1.500 que 2.500 calorías,
aquí ocurre al revés, si a un paciente diabético anan-
cástico se le prescribe una dieta de 1.500 calorías, ha-
brá que decirle que es aproximado, que da igual que
un día tome 200 más o menos, pues como toman todo
al píe de la letra querrá tomar todos los días las 1.500
calorías justas y se angustiará mucho a poco que se des-
víe de las 1.500. Por esto el médico deberá ser cons-
ciente de su manera de ser y transmitirle un poco de
seguridad.
Otros trastornos de la personalidad
En la práctica hay trastornos de la personalidad mix-
tos, difíciles de clasificar, trastornos de clasificaciones
previas, como el pasivo-agresivo de la DSM-III, etc.
La CIE-10 recoge categorías como transformación per-
sistente de la personalidad tras experiencia catastrófica
o enfermedad psíquica, o no atribuible a lesión o en-
fermedad.
También existe el diagnóstico de trastorno orgánico
de la personalidad. Se diagnostica cuando una persona
normal sufre un daño cerebral, por ejemplo un trau-
matismo craneal, que deja secuelas de impulsividad, la-
bilidad afectiva y deterioro cognitivo, con deterioro del
nivel previo de funcionamiento del individuo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace por el cuadro clínico y los cri-
terios diagnósticos DSM-IV-TR y CIE-10.
Siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial con
la normalidad. Con frecuencia se realiza un diagnós-
tico múltiple dada la alta comorbilidad clínica entre tras-
tornos de la personalidad.
Hay muchos tests para el diagnóstico de los trastor-
nos de la personalidad. La OMS ha aprobado el IPDE
(International Personality Disorder Examination) (Ane-
xo) para el diagnóstico de todos los trastornos de la
personalidad. Tiene 2 módulos, uno DSM-IV y otro CIE,
cuya administración consume aproximadamente una
hora y media, y los cuestionarios de screening, uno
DSM-IV y otro CIE-10, que sirven para hacer una eva-
luación inicial. Hasta 4 respuestas positivas en dichos
cuestionarios es normal, indican rasgos, no trastorno,
a partir de 4-5 hay que evaluar clínicamente al indivi-
duo.
EVOLUCIÓN
Hay trastornos de la personalidad que evolucionan
favorablemente en la segunda mitad de la vida, como
el límite, histriónico, narcisista y antisocial,