EL PARTO NORMAL

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EL PARTO NORMAL( pg 470)
DEFINICIONES:
1-Parto: expulsion de feto com peso ≥500g(≥22 semanas completas( o 20) desde 1 dia de ultima menstruacion.
2-Parto de termino: cuando entre 22-36 semanas completas desde 1 dia de ultima menstruacion.
3-Parto inmaduro: es uma SUBDIVISON del prematuro y ocorre entre 22-27 semanas completas desde 1 dia de ultima menstruacion.
4-Nacido muerto o mortinato: cuando si expulsa el feto com ≥ 22 semanas completas y/o ≥ 500g.
5.Nacido vivo: es aquello que INDEPENDENTE de la duracion del embarazo o del peso, RESPIRA O DA CUALQUIER OUTRO SENAL DE VIDA, aunque fallezca segundos despues.
6.Parto de pos termino: cuando ocorre ≥42 semanas.
7.Parto normal o eutócico: cuando evoluciona com todos parâmetros dentro de los limites fisiológicos.
8.Parto distocico: cuando hay alguna alteracion em su evolucion como distorcia contráctil del útero, del mecanismo del parto, parto prolongado.
FACTORES RELACIONADOS CON LA INICIACION DEL PARTO:
Teorias:
a)Fisicodinamicas y neuroendócrinas:
· El crescimento uterino se detiene hacia 36 semanas encuanto el crecimiento fetal continua hasta termino distension de miofibrilas del cuerpo y segmento inferior.
· A continuacion hay acccion de barorreceptores locales que estimulan por uma via el hipotálamo que libra OXITOCINA PULSATIL corrente sanguínea( reflejo Ferguson nro 1).
· La OXITOCINA CIRCULANTE va ↑contraciones paulatinamente causando distension del segmento inferior com inicio del BORRAMIENTO Y DILATACION CERVICAL que entonce genera mas estímulos para secrecion de oxitocina.
b)Teoria de la oxitocina:
· El aumento de Los RECEPTORES DE OXITOCINA ocorre antes del parto y tiene relacion com hormonas E y P.
· Hay una ↑ESTROGENO que estimula los receptores de ello y tambien el aumento de los receptores de oxitocina.
c)Deprivacion de Progesterona:
· Com la ↓PROGESTERONA contribuye para la baja actividad contráctil del útero al disminuir el potencial de membrana.
D)Prostaglandinas:
· Se observa el aumento de PG en el liquido amniótico que hace mantener las contraciones.
· Las PG del miométrio y decídua tiene uma accion LOCAL por su rápido metabolismo. 
TRABAJO DE PARTO
DEFINICION: conjunto de fenômenos fisiológicos que tiene como objeto la salida del feto viable de los genitales maternos.
Esta dividido em 3 periodos:
1.borramiento y dilatacion del cuello uterino.
2.expulsion del feto.
3.periodo de alumbramento o placentário- salida de los anexos fetales(placenta y membranas).
Las contraciones van generando fuerza y pression que borra y dilata el cuello y expulsa feto y placenta.
Tenemos algunos fenômenos estudiar em el trabajo de parto:
1.FENOMENOS ACTIVOS:
· Son las contraciones uterinas y los pujos.(vamos estudiar cada uno abajo)
· EL REGISTRO de las contraciones se pueden controlar por la palpacion abdominal, el registro de la presion intraamniotica es el ÚNICO METODO que mide EXATAMENTE la intensidade de las contraciones, la tocografia externa registra los câmbios de dureza del miométrio com um equipo sobre la pared abdominal y permite medir la FRECUENCIA Y NUMERO de las contraciones pero NO MIDE LA INTENSIDAD Y AMPLITUD.
· LAS CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACIONES UTERINAS:
· TONO: es la presion mas baja entre las contraciones.
· INTENSIDAD(amplitud): aumento de la P em cada contracion.
· FRECUENCIA: nro de contraciones em 10min.
· INTERVALO: tempo que transcurre entre los vértices de las contraciones.
· LAS CARACTERISTICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACIONES DURANTE EL PARTO:
· Invadir todo el útero.
· Tener el triple gradiente descendente hace que la contracion del cuerpo dilate el segmento inferior y cuello, debe ser de forma simultânea(coordenada).
· Intensidade debe alcanzar 25-45mm Hg.
· Intervalo entre los vértices de las contraciones debe oscilar 2-4 minutos, o sea, contraciones 2,5-5 em 10min.
· Entre las contraciones, la relajacion del útero debe ser completa para la buena recuperacion del feto.
· LA ACTIVIDAD UTERINA: 
· Es la intensidade X frecuencia em 10 minutos.
a)DURANTE EMBRAZARO:
Las contraciones permanecen em áreas pequenas del útero y que despues van a difundir por todo el organo.
La origen de las contraciones son en ZONAS MASCAPASO ( derecho y izq) localizados em los cuernos sendo el lado derecho mas dominante, estas ondas van difundiendo hasta el resto del útero a uma velocidade 2cm/seg.
El sentido es hacia abajo(descendente), poca parte va hacia el fondo uterino.
Casi todas las partes del útero hacen contracion casi simultaneamente y genera grand presion amniótica.
TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE tiene 3 componentes:
1)propagacion descendente.
2)duracion de la fase sistólica es mayor en partes altas del útero.
3)la intensidad tambien es mas fuerte en partes altas del útero.
No hay musculo liso em el orifício interno del cuello y por eso no si contrae.
La duracion clinica de la contracion es el tiempo que la PRESION AMNIOTICA permanece por encima del umbral de percepcion por la palpacion.
Al comienzo de la dilatacion la duracion clinica de la contracion es de 15-20 segundos y alcanza 30-70 segundos al final del período de dilatacion y período expulsivo.
DOLOR DURANTE LAS CONTRACIONES: por la distension del canal de parto, hay distension del segmento inferior y cuello y em el período expulsivo hay distension de vagina, vulva y perine, el comienzo del dolor em de localizacion abdominal despues hacia pelves yen expulsivo hace perineal.
Tipos de contraciones:
-TIPO A: 
· Poca intensidade(2-4mm Hg).
· Em pequenas áreas del útero.
· Frecuencia es de 1 por minuto.
· No percebidas por a madre ni em la palpacion abdominal.
 -Tipo B:
· De Braxton-Hicks.
· Intensidade 10-15mm Hg.
· Propagan hacia áreas mayores del útero.
· Son PERCIBIDAS por la palpacion y por la madre como un ENDURECIMIENTO INDOLORO.
· Aumentam su frecuencia em la 30 semanas para 8 contraciones por hora.
B)EN EL PRE-PARTO:
Despues de la 30 semena hay ↑de intensidade y frecuencia que invaden áreas mayores y si hacen mas regulares.
Las contraciones hacen la maduracion del cuello uterino progresivamiente generando grados de madurez:
GRADO I: 
· Cuello inmaduro.
· Muy posterior.
· Consistência firme.
· Longitude(borrado) 3-4cm.
· Sin dilatacion del orifício interno(ni externo em nulípara).
GRADO II:
· Parcialmente maduro.
· Variaciones entre grado I y III.
GRADO III:
· Maduro.
· Bien centralizado.
· Consistência muy blanda.
· Longitude acortada ≤1cm, borrado o em vias de borramiento, dehiscente hasta 2-3cm.
Escala de Bishop tambien evalua madurez del cuello:
C)COMIENZO DEL PARTO:
· No hay limite entre pre parto y parto, sino uma trasnsicion gradual y progressiva de las CONTRACIONES, EM EL SEGMENTO INFERIOR Y CUELLO UTERINO.
· El parto empieza cuando ORIFICIO CERVICAL INTERNO PROGRESA MAS ALLA DE 2cm, a ca em las MULTIPARAS hay 3 contraciones em 10 minutos.
D)PERIODO DE DILATACION:
· Las contraciones van a dilatar el cuello y al final la intensidade es de 41 mm Hg y 4,2 contraciones em 10 min, el tono es de 10 mm Hg.
E)POSICION DE LA MADRE:
· En Decubito dorsal: contraciones son de ↑frecuencia.
· En Decubito lateral: contraciones son de ↑intensidad.
· En posicion vertical: contraciones son de ↑intensidad que de decúbito dorsal, hay mayor eficiência para dilatar el cuello y el período de dilatacion si abrevia em 25%.
F)PERIODO EXPULSIVO: 
· Cuando CUELLO DILATADO COMPLETO, las contraciones ↑ hasta 5 cada 10 min y la intensidade 47mm Hg,el tono es de 12mm Hg.
· ESFUERZOS DE PUJO O PUJOS:
Son fuertes contraciones de músculos espiratorios de pared torácica y abdominal(rectos, oblicuos y transv), que em el período EXPULSIVO refuerzan la propulsion fetal.
Tenemos 2 tipos:
A)Pujos espontâneos:
· Es fisiológico y precedido de uma inspiracion corta.
· Em cada contracion uterina hay 2-6 pujos(4 promedio).
· Cada pujo genera elevacion de la presion abdominal y transmite por la pared uterina.
· La amplitude es de 60 mm Hg.
· Su duracion es de 5 segundos.
· Ocorre UNICAMENTE DURANTE LA CIMA DE UMA CONTRACION UTERINA Y NO CUANDO ESTA RELAJADO.
· Entre los pujosconsecutivos que se producen espontaneamente durante la contracion uterina hay um intervalo de 2 segundos lo cual la madre RESPIRA Y ENVIA OXIGENO AL FETO.
· El deseo impiedoso de pujar aparace cuando hay DILATACION COMPLETA DEL CUELLO y se da por la distension de la vagina, vulva y perine.
· NO ES CONVENIENTE QUE LA MADRE PUJE EM CASO DE CUELLO NO ESTEA TOTALMENTE DILATADO Y NI CUANDO EL UTERO ESTEA RELAJADO!!!
B)Pujos dirigidos:
· Son aquellos dirigidos por quien atende el parto, orinetando para que la paciente cierre la glotis y puje FUERTE, SOSTENIDA Y PROLONGADA mayor tiempo possible.
· Durante esto, la madrea esta em apnea y asi altera aporte de O2 a los tejidos y teto.
· Hay caídas de LF y distúrbios em hemodinâmia materno. 
· CUALES SON LAS FUNCIONES DE LAS CONTRACIONES Y DE LOS PUJOS DURANTE EL PARTO:
Las funciones son: La preparacion del canal de parto y propulsion del feto.
I) LA PREPARACION DEL CANAL DE PARTO COMPREENDE:
A)borramiento y dilatacion del cuello y distension del segmento inferior.
B)dilatacion de la insercion cervical de la vagina.
C)expulsion de los limos.
D)formacion de la bolsa de las aguas.
Son 2 los mecanismos por los cuales las contraciones uterinas preparan el canal de parto: 
1.Pression sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas o la presentacion:
· La contracion hace ↑P. amniótica que entonce ↑P. sobre las paredes uterinas que estira miométrio.
· El fondo queda contraído y hace fuerza activa de retraccion.
· La bolsa de las aguas hace protusion através del cuello.
· La cabeza fetal hace pression sobre el segmento inferior( mas cuando membrana rota), la alta pression de la cabeza sobre el cuello y segmento inferior van a dilatar estas estruturas.
2.Tracion longitudinal ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y cuello.
· Em cada contracion el cuerpo uterino acorta y hace traccion longitudinal hacia arriba sobre el cuello y asi genera su borramiento y dilatacion.
· La traccion es transmitida al segmento inferior que tambien se contrae.
· Cada contracion hace incremento de 1-3 cm de diâmetro cervical..
· El segmento inferior es tracionado hacia arribay hay entonce uma dilatacion circular y afinamento de su espesor.
· Em todo período de dilatacion, el segmento inf. Ser acorta em sentido longitudinal igual que al cuerpo uterino.
· La distension longitudinal del segmento inferior ocorre soltamente em período EXPULSIVO.
II)PROPULSION DEL FETO:
· Comienza en el preparto y avanza durante peridodo de dilatacion hasta la expulsion que se da por los pujos y contraciones uterinas.
· Durante el período de dilatacion las contraciones hacen um ascenso del cuello em relacion a la pélvis y los ligamentos de Mackenrodt, los uterosacros y pubocervicales se ponen tensos y cuando el útero no puede ascender mas, el acortamiento uterino a cada contracion empuja el feto hacia canal vaginal, los ligamentos redondos traccionam el fondo hacia pélvis y asi facilita la propulsion fetal. 
· Em el período expulsivo, el segmento inferior es distendido longitudinalmente por las contraciones, uma excessiva extension puede causar rotura.
· Cuando lo útero relaja, la presentacion retrocede debido la reaccion elástica de las paredes del canal de parto, pero cada ciclo hay um balance positivo.
· Esta forma oscilante de propulsion permite adoptar posiciones MAS FAVORABLES para la rotacion interna y progresion.
2.FENOMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO:
Son las modificcaciones consecutivas a las contraciones y son ellas:
1.ampliacion del segmento inferior.
2.borramiento y dilatacion del cuello.
3.expulsion de los limos.
4.Formacion de la bolsa de las aguas.
5.Ampliacion del canal del parto.
6.El mecanismo del parto.
7.Fenômenos plásticos del feto.
· DESAROLLO DEL SEGMENTO INFERIOR:
· Durante el trabajo de parto el segmento inferior completa su desarollo.
· No momento do parto o útero se divide em: superior(corpo), intermédio(seg. inf.), inferior(cuelllo) as 2 ultimas formam o canal de cervicosegmentario o de BRAUN al final do parto.
· Corpo es el motor y la region cervicosegmentario es la via.
· Cuando la dilatacion se completa el cuerpo esta retraído e el segmento inferior adquiere 12cm longitude.
· BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO:
· Es la continuacion de la formacion del segmento inferior que se amplia com la inclusion del cérvix.
· Nulípara: primeiro hay borramiento e despues dilatacion.
· Multípara: ocorre simultaneamente. 
· Influyen em la velocidade de dilatacion: posicion, paridade, variedad de posicion, integridade de membranas, anestesias etc.
· Uno dedo de dilatacion: 1,5cm.
· Dos dedos de dilatacion: 2,5-3cm.
· Dilatacion completa: 10cm.
· EXPULSION DE LOS LIMOS:
· Expulsion del tapon mucoso: mucosa espessa, aspecto herrumbroso, estrias de sangre, em nulíparas es signo de INICIACION DEL TRABAJO DE PARTO.
· FORMACION DE LAS BOLSAS DE LAS AGUAS:
· Las contraciones al actuar sobre el polo inferior del huevo hace deslizar hacia abajo y asi insinua em el cuello, se llama bolsa de las aguas.
· Esta constituído por AMNIOS por dentro y el corion por fuera.
· La bolsa actua como dilatadora del cuello, protege la cavidade ovular y al feto com tra ascenso de germenes patógenos.
· Al final del período de dilatacion la bolsa se rompe espontaneamente em 75% de los casos.
· De acuerdo al momento de ruptura de las bolsas:
· ROTURA PREMATURA: antes del trabajo de parto, puede sobrevenir uma infeccion ascendente de la cavidade ovular.
· ROTURA PRECOZ: durante la dilatacion y antes de esta completado.
· ROTURA TARDIA: despues de la dilatacion completa, puede em pleno período expulsivo.
· ROTURA OPORTUNA: cuando cuello total dilatado.
· ROTURA ALTA: por encima del área cervical, perdida insidiosa com persistência táctil de la bolsa.
· ROTURA FALSA O DOBLE SACO OVULAR: rotura del corion com integridade del amnio.
· ROTURA ESPONTANEA: por si sola.
· ROTURA ARTIFICIAL: por uma pinza.
· AMPLIACION NATURAL DEL CANAL BLANDO:
· Vagina, anillo himeal, vulva y perine com distension progressiva por consecuencia del descenso de la presentacion y de la bolsa.
· Observa abovedammiento de la region retroanal del perine y distension del ano.