Quemaduras e intervenciones de enfermería

Vista previa del material en texto

Quemaduras e intervenciones de enfermería – exposición
¿Qué es una quemadura?
Una quemadura es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos.
Tipos de quemaduras
· Las quemaduras térmicas se deben al contacto con sustancias calientes, como las llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, y el vapor, todo lo cual causa lesión celular.  Cuanto más tiempo dura el contacto de la piel con estas sustancias calientes, mayor es la profundidad de la herida. Dado que los líquidos con aceite, como el lubricante y el aceite de cocina, tienen puntos de ebullición más elevados, causan quemaduras más profundas que la escaldadura con agua u otros líquidos5. Las quemaduras debidas al contacto con objetos sólidos calientes, como el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se consideran quemaduras térmicas.
· Las quemaduras químicas destruyen el tejido y siguen causando lesiones hasta un período de 72h, a menos que sean neutralizadas. Las quemaduras químicas están causadas por ácidos fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos. Los ácidos, que son frecuentes entre los productos de limpieza doméstica como los utilizados para la eliminación de la herrumbre y para la limpieza del baño, provocan necrosis de las proteínas y ello se asocia a lesiones menos extensas. Los alcalinos, como los productos de limpieza de los hornos y los fertilizantes, causan quemaduras profundas debido a que inducen necrosis por licuefacción, que hace que el producto químico se introduzca a una profundidad mayor en los tejidos. Los compuestos orgánicos que causan quemaduras químicas son la gasolina y los desinfectantes químicos, que pueden dar lugar a una necrosis por coagulación intensa con aparición de una gruesa capa de tejido necrótico que se denomina escara; la escara se observa normalmente en las quemaduras de grosor completo6.
· Las quemaduras eléctricas se clasifican en los grupos de bajo voltaje (inferior a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000 voltios o más)6. Las lesiones asociadas a la electricidad pueden provocar el fallecimiento del paciente debido a que pueden desencadenar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios. A pesar de que las arritmias también pueden ser debidas a lesiones por bajo voltaje, son más frecuentes en las lesiones por alto voltaje. La intensidad de la lesión asociada a una quemadura eléctrica puede parecer escasa en los momentos iniciales debido a que el paciente puede presentar únicamente pequeñas heridas de entrada y salida. Sin embargo, al cabo de varios días a semanas se puede producir una lesión tisular muy importante, un fenómeno que se ha denominado iceberg debido a que la piel muestra una lesión muy escasa en su superficie mientras que en la profundidad presenta una lesión de carácter masivo6.
· Las quemaduras por radiación pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares. La radiación ionizante puede causar lesión tisular directamente al actuar sobre una molécula vital como el ácido desoxirribonucleico (ADN)5. La quemadura solar suele ser de primer grado o superfipero la radioterapia puede causar quemaduras de grosor completo.
· Las quemaduras por humo e inhalación pueden asociarse a las quemaduras térmicas o químicas. Cuando un paciente presenta quemaduras térmicas siempre hay que valorar los posibles signos de quemaduras por inhalación: quemaduras faciales, ronquera, hollín en la nariz o en la boca, partículas de carbón en el esputo, edema en los labios y chamuscamiento de las cejas o de los pelos de la nariz. La fabricación ilegal de metanfetaminas puede causar quemaduras térmicas y químicas, así como quemaduras por inhalación asociadas6. Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las concentraciones de la carboxihemoglobina.
Grado y gravedad
· 1er grado: produce una congestión superficial de los vasos sanguíneos, hinchazón, sensación de calor y dolor variable, así como un enrojecimiento de la piel y, a continuación, su descamación. Este tipo de quemadura produce un mínimo daño epitelial y suele curarse espontáneamente al cabo de 4 días sin dejar cicatriz.
· 2do grado: quemadura que afecta siempre a la dermis. Se produce un edema de los tejidos superficiales debido a una trasudación de suero desde los capilares sanguíneos. Esta acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel origina la formación de vesículas y ampollas en ella. Produce hinchazón y dolor muy intenso. Su cicatrización es lenta y puede producirse también una pérdida permanente de los anexos de la piel como los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas.
· 3er grado: Se trata de una quemadura de pronóstico grave, ya que en este caso se produce una pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel (así como todos sus anexos cutáneos), comprometiendo su sensibilidad. También afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo que no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel. Por ello, cuando se produce esta quemadura se origina una ulceración, una escara seca, blanquecina o negruzca (es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino). Puede acompañarse de un dolor intenso alrededor de la quemadura o su ausencia si se ha producido un gran daño en el tejido nervioso de la zona. Acaba dejando secuelas y cicatrices visibles con partes atróficas, hipertróficas o queloideas. La gravedad de este tipo de quemaduras es variable, en función de la extensión o superficie afectada, de su profundidad y, por supuesto, de su localización. Además, hay que tener en cuenta que la lesión puede evolucionar en las siguientes 24-48 horas, en las que la presencia de edema dificulta conocer exactamente su profundidad. En general, el pronóstico es peor cuando afecta a más tejido vascular y se considera especialmente grave para la vida si se han quemado más de dos terceras partes de la superficie del cuerpo. Asimismo, son más graves las lesiones producidas en personas de edad avanzada, durante el embarazo o puerperio o en los pacientes con alteraciones cardiovasculares. En este tipo de quemaduras es necesario practicar injertos para restablecer la normalidad cutánea.
Fisiopatología
El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, el paso de las proteínas plasmáticas al espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del volumen sanguíneo y pudiendo llevar al paciente al colapso circulatorio. 
La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que contribuye a la formación del edema. El líquido extravasado contiene en mayor o menor proporción plasma, agua y electrólitos. A medida que la lesión es más profunda y extensa las pérdidas son mayores, por lo que el peligro de shock aumenta. La piel quemada pierde sus funciones fundamentales mencionadas anteriormente y se desencadenan fenómenos inflamatorios que pueden ocasionar alteraciones en todo el organismo y llevar a un shock hipovolémico, cardiogénico y distributivo.
Complicaciones
 Cuanto más profunda y extensa sea la quemadura, más graves serán los problemas que puede causar. Los niños pequeños suelen resultar afectados de mayor gravedad por las complicaciones que los otros grupos de edad.
Las quemaduras leves son casi siempre superficiales y no causan complicaciones. Sin embargo, las quemaduras profundas de segundo y tercer grado se inflaman y tardan más tiempo en curarse. Además  las quemaduras más profundas pueden provocar diferentes complicaciones como :
· La deshidratación, en donde, como lo menciono mi compañera Vale, se empieza a filtrar líquidos de la sangre a los tejidos quemados.· Y si la persona tiene ya una deshidratación muy grave, entonces es probable que entra en un choque hipovolemico
· También una quemadura puede complicarse a una infección si no se tuvieron los cuidados necesarios. y A veces la infección puede diseminarse a través del torrente sanguíneo (sepsis) y causar enfermedades graves o la muerte.
· las quemaduras más profundas pueden provocar que se forme tejido cicatricial. Este tejido cicatricial se encoge (se contrae) a medida que se cura. Si las cicatrices se forman en un miembro o en un dedo, la contractura resultante puede restringir el movimiento de las articulaciones próximas.
· El mantener la eutermia en un ambiente inferior a los 28.8 oC, requiere de un mayor consumo de oxígeno y en un paciente en estado de choque por quemadura, además del alto consumo de oxígeno, la producción de calor es insuficiente y se produce hipotermia. La hipoperfusión tisular y la resucitación también son causa de hipotermia, ya que en estado de choque hipovolémico existe una extracción exagerada de oxígeno tisular y un consumo de oxígeno disminuido, resultando en una disminución de la producción de calor
· Los queloides son cicatrices que se forman debido al crecimiento excesivo del tejido después de superar lesiones de la piel
Intervenciones de Enfermería
La primera acción que se realizara es la del esquema ABCD
En donde A es via aérea y hay que determinar si las vías respiratorias son permeables, para ello primero debemos observar al paciente, si habla (llora o chilla en caso de un niño) nos indica que la vía aérea no esta obstruida.
La b es respiración Evaluaremos los siguientes parámetros:
· Saturación de oxígeno.
· Frecuencia respiratoria.
· Expansión de la cavidad torácica: es o no simétrica.
· Uso de musculatura accesoria.
Después procederemos a la auscultación del paciente
La c es circulación, donde revisaremos:
· Tensión arterial.
· Presión arterial media.
· Frecuencia cardíaca.
· Pulsos central y periféricos.
· Llenado capilar ungueal.
· Ritmo cardíaco.
La d es el estado neurologico, donde se evalúa en esta parte es la glucemia capilar.
En primer lugar examinamos las pupilas documentando su tamaño, si reaccionan con la luz y si son simétricas.
            Después evaluaremos el estado de consciencia del paciente, para ello podemos utilizar escalas como la de Glasgow o el método AVPU
En caso de que sea necesaria la reposición hídrica agresiva, coger dos vías venosas de grueso calibre, siempre que sea posibles en zonas de piel sana, preferiblemente a más de cinco centímetros de la piel quemada (IA).
 Administrar el analgésico indicado, valorar su efectividad y reacciones secundarias. Preferiblemente la administración debe ser por vía endovenosa, dado que la absorción por vía intramuscular es lenta en zonas edematizadas
Retirar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo objeto ó ropa antes que la zona comience a inflamarse
Realizar monitorización de constantes vitales de forma continua o al menos cada 15 minutos.
Si la quemadura es causadas por fuego directo o por contacto: - En las primeras tres horas tras producirse la quemadura, irrigar la quemadura con cloruro de sodio al 0,9% frío (15 grados) durante unos 20 - 30 minutos ya que reduce la severidad del daño tisular y el edema (III). - No utilizar agua helada, debido a que la vasoconstricción intensa puede causar la progresión de la quemadura y también aumenta el riesgo de hipotermia (IV). - Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC.
En quemaduras químicas: - Utilizar el equipo de protección adecuado. - Si es posible, determinar la sustancia química causante, retirar la ropa cortándola para evitar el contacto con tejidos sanos. - Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel, e irrigar copiosamente la quemadura con agua a baja presión por un periodo de tiempo de entre 30 a 60 minutos. - Detener la irrigación de forma inmediata, en caso de que la temperatura corporal del paciente sea igual o inferior a 35ºC. - No tratar de neutralizar las sustancias químicas. La reacción exotérmica que provocan genera calor y puede agravar la lesión inicial, además de retrasar la retirada del agente (IV).
En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe realizar un electrocardiograma para detectar arritmias
Evaluación
Determinar el tipo de quemadura y la existencia de riesgo de lesión por inhalación
Para la determinación del tamaño de la quemadura (superficie corporal quemada):
La reglas de los 9, puede ser más rápida y más conveniente en situaciones de emergencia, pero no es exacta en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, ni en personas obesas 
El cuerpo se puede dividir en 9 partes o en múltiplos de 9 y a partir de ahí se puede calcular el porcentaje de quemadura. Dice que el cuerpo anterior y posterior son un 18% cada uno, cada miembro superior un 9% y cada miembro inferior 18% y la cabeza otro 9%
Atencion
Atención en quemaduras epidérmicas superficiales. � Aplicación de un vendaje de protección o productos en crema (emolientes) para mejorar la comodidad. � Revisar al cabo de 48 horas. � Si la piel se rompe, el vendaje de protección o producto en crema debe ser cambiado por productos de curación en ambiente húmedo (I) o por gasas de parafina de doble capa.
Atención en quemaduras dérmicas. � Administrar medicamentos para el alivio del dolor (paracetamol o ibuprofeno suelen ser adecuados)
Limpiar la herida con cloruro de sodio al 0,9% o agua del grifo tibia
Retirar con cuidado cualquier resto de tejido necrótico o desvitalizado mediante desbridamiento cortante. Está técnica debe realizarse mediante estricta técnica aséptica. (IA) Se debe tener en cuenta que existe un riesgo significativo de sangrado
Considerar el uso de un hidrogel o un desbridante (enzimático o autolítico) si existe tejido necrótico o esfacelos que no pueden eliminarse mediante la limpieza y/o el desbridamiento cortante
Siempre que sea posible dejar las ampollas intactas para reducir el riesgo de infección (III). Considerar la posibilidad de aspirar en condiciones de esterilidad las ampollas grandes y aquellas que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda, que impida la movilización o que dificulte el mantener una posición anatómica
Cubrir la herida con un apósito no adherente como gasa de parafina o de silicona, película de poliuretano o apósito de hidrocoloide (IV). Aplicar un apósito secundario absorbente no fibroso como sujeción del apósito primario, y asegurarlo bien con un ligero vendaje o gasa tubular.
Es muy importante colocar la zona afectada siempre en una buena posición y con las férulas necesarias para prevenir las contracturas. � Revisar el vendaje después de 24 horas para asegurarse de que sigue en perfectas condiciones, y que no hay excesivo exudado. Vigilar que no haya signos de infección. � Si es necesario volver a evaluar la herida y cambiar el vendaje después de 48 horas. � Posteriormente, realizar la revisión y el cambio de apósito cada 3-5 días (dependiendo del tipo de apósito, la cantidad de exudado y la evolución de la quemadura). � Valorar continuamente la aparición de dolor, mal olor, aumento en la cantidad de exudado, fiebre y/o celulitis. � Los miembros afectados deben mantenerse en reposo.
Atención en quemaduras profundas de espesor parcial y subdérmica de espesor total � Debido a que la destrucción total de las células basales de la dermis imposibilita la curación espontanea de la quemadura, las quemaduras profundas de espesor parcial y las subdérmicas de espesor total deben tratarse mediante resección quirúrgica temprana o extirpación de la escara, mejor entre los días primero y cuarto tras la quemadura,.