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Historia Clínica en Rehabilitación 1
📌
Historia Clínica en Rehabilitación 
Dates
Type 📌 Assignment
Topic
Montoya Corral José Luis 
Ficha clínica
Nombre
Edad 
Sexo
Lugar de nacimiento
Residencia
Ocupación
Motivo de consulta
Relato del padecimiento
Orden cronológico
Características funcionales
Posible causa
Tiempo y evolución
Fenómenos relacionados 
@August 12, 2021
Historia Clínica en Rehabilitación 2
💡 Aparición, Localización, Irradiación, Concomitancias/características, 
Intensidad, Alivia/Agrava 
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades previas
Tx Qx
Alergias
Transfusiones
Enfermedades crónicas
Antecedentes heredofamiliares
Padecimientos de padres, hermanos o familiares primera linea
Antecedentes no patológicos
Farmacos empleados
Historia Clínica en Rehabilitación 3
Tx previos
Actividad física
Toxicomanías
Historia funcional
Busca valorar la capacidad del px de valerse por sí mismo 
Movilidad, actividades de la vida diaria instrumentadas o no, cognición, 
comunicación
Índice de Barthel 
Evaluación realizada por la terapista ocupacional 
Historia Social
Como es el ambiente familiar
Circunstancias de vida
Redes de apoyo
Historia sexual
Actividades de recreación y ocupacionales
Finanzas
Historia Clínica en Rehabilitación 4
Pleitos
Espiritualidad
Interrogatorio por aparatos y sistemas
General
Piel
Cabeza
Cuello
Mamas
Sistema cardiovascular
Gastro
Respiratorio 
Aspecto general
Facies 
Hábito corporal 
Signos de males
Antropometría y biotipo
Talla
Peso 
IMC
Musculatura
Clasificación en ectomorfo, mesomorfo o endomorfo 
Exploración musculoesqueletica
Marcha: serie de movimientos ritmicos y alternantes de las extremidades, 
con resultado de progresion hacia adelante
1. Se levanta fácil de estar sentado? 
2. Balance
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3. Velocidad de marcha
4. Zancada y longitud de paso 
5. Actitud de brazos y piernas 
Ejemplos de marcha 
Hemiplejia o hemiparesia 
En tijera - Lesión bilateral del tracto corticoespinal: paralisis cerebral, 
seccion medular incompleta, esclerosis múltiple 
Ataxica - disfunción cerebelar o propioceptiva 
Miopática o en pato - miopatías
Trendelemburg - luxación de cadera, parálisis del nervio del glúteo 
medio, herniación de disco lumbar 
Parkinsoniana - Parkinson y otras enfermedades de ganglios basales 
Steppage o equina - SNP: radiculopatía L5, plexopatía lumbar, parálisis 
nervio peroneal 
Apráxica - A nivel cerebral, no evidencia de disfunción cerebelar, 
sensorial, debilidad o vestibular 
Postura
Posterior
Inclinación lateral
Nivel de hombros
Columna alineada
Nivel de crestas iliacas
Alineación de rodillas y tobillos
Tamaño y simetría de gastrocnemios 
Explorar punta de la escapula 
Anterior
Simetría facial 
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Nivelación de hombros 
Nivelación de crestas iliacas
Orientación de rodillas y alineación del pie
Lateral 
Alineación conducto auditivo, acromion y trocánter mayor
Posición de hombros 
Curvas fisiológicas: lordosis cervical y lumbar y cifosis torácica
Forma de torax 
Posición de rodillas 
Alteraciones de la postura
Escoliosis
Cifosis
Genu valgo
Hiperlordosis
Genu recurvatum
Genu varo 
Pie plano
Pie cavo
Pares Craneales
Principalmente los nervios III, IV, VI (evaluar los movimientos oculares y 
detectar si hay alguna parálisis de alguno de estos)
V (evaluamos la porción motora y sensitiva de este en sus rama oftálmica, 
maxilar y mandibular)
VII (observamos las expresiones faciales del paciente y le pedimos que 
realice múltiples gestos, y mientras los realiza es nuestro deber evaluar 
líneas de expresión y simetría. En caso de haber una parálisis de este nervio 
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es importante que sepamos distinguir entre una parálisis central o periférica 
para en caso de ser necesario, derivar a nuestro paciente)
XI (observamos la fuerza y tono muscular del esternocleidomastoideo y el 
trapecio)
XII (observamos los movimientos de la lengua del paciente)
Para la exploración de la fuerza comenzamos con inspeccionar la masa 
muscular y la simetría. 
Posteriormente evaluamos el movimiento activo de la extremidad contra 
resistencia ejercida por nosotros, esto principalmente en extremidades 
superiores e inferiores y acorde a los arcos de movimiento, los cuales también 
podemos evaluar con la goniometría. Podemos apoyarnos de diversas escalas 
para evaluar la fuerza muscular, como lo es la escala muscular de Daniels. 
El tono lo evaluamos al momento de realizar un movimiento pasivo del músculo 
de nuestro paciente. Es muy importante, ya que podemos inclusive detectar 
lesiones de neurona motora superior y/o inferior, pero para esto debemos de 
entender cual es la semiología de cada una de estas. Al evaluar el tono 
podemos tener pacientes hipertónicos, hipotónicos y normotónicos, así como 
podemos encontrarnos con pacientes con rigidez o espasticidad, y para esta 
última contamos con escalas como la de ashworth.
En cuanto a los reflejos miotáticos u osteotendinosos, es importante que 
verifiquemos el bicipital, braquioradial, tricipital, rotuliano y aquíleo, y que 
sepamos el origen de la raíz nerviosa de cada uno en caso de que exista 
hiperreflexia o hiporreflexia. Los reflejos los graduamos en una escala de 0 a 4+.
Si ya sospechamos de alguna lesión piramidal, es importante que tengamos 
presentes los reflejos anómalos que podrían presentar nuestros pacientes, 
siendo los más comunes el de Babinski, chaddock y hoffman.
En cuanto a la coordinación y el equilibrio, podemos apoyarnos del test de 
romberg y de diversos ejercicios que nos ayudaría a detectar alguna disfunción 
cerebelosa, tal como la prueba de coordinación de nariz-dedo.
Revisión de solicitud o estudios
Se revisan o se solicitan radiografías simples, tomografía computarizada 
(TC), resonancia magnética (IRM), pruebas de laboratorio, estudios de 
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electrofisiología, potenciales evocados somatosensoriales, visuales, 
auditivos, velocidades de conducción, entre otros.
Dx
Se abarcan las estructuras y funciones afectadas, cualquier actividad 
limitada para el paciente y factores auxiliares, así como el diagnóstico 
concreto.
Prognosis 
Evaluacion de resultados esperados (terapeuta y px)
Redes de apoyo 
Identificación de mejores estrategias
Plan de cuidado, tx, reevaluación
Equipo multidisciplinario
Px, familiares
Individual
Consentimiento informado
Finalmente se comienza con la intervención