Aneurismas de la aorta torácica y disección aórtica

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ANATOMÍA DE LA AORTA
La aorta está formada por dos segmentos principales: la aorta 
proximal y la distal. Ambos poseen características estructura-
les propias que influyen en las manifestaciones clínicas de sus 
afecciones y las estrategias terapéuticas específicas (fig. 22-1). 
El segmento aórtico proximal abarca la aorta ascendente (AA, 
ascending aorta) y la porción transversa del cayado aórtico. La 
aorta ascendente comienza en la válvula aórtica (AoV) y termina 
en el sitio donde se origina la arteria o tronco braquiocefálico. La 
primera porción de la AA es la raíz aórtica, que incluye el anillo 
de la válvula aórtica y los tres senos de Valsalva; las arterias coro-
narias se originan en dos de estos senos. La raíz aórtica se une a 
la porción tubular de la AA en el borde sinotubular. La porción 
transversa del cayado aórtico es el segmento del cual se originan 
las ramas braquiocefálicas. El segmento aórtico distal abarca la 
aorta torácica descendente y la aorta abdominal. La aorta torácica 
descendente comienza en un punto distal al origen de la arteria 
subclavia izquierda y se extiende hasta el hiato diafragmático, 
sitio en el cual se transforma en la aorta abdominal. El segmento 
torácico descendente da origen a numerosas ramas bronquiales y 
esofágicas, así como a las arterias intercostales segmentarias, que 
aportan circulación a la médula espinal.
El gran volumen sanguíneo que fluye a alta presión a tra-
vés de la aorta torácica no se puede comparar con el de ninguna 
otra estructura vascular. Debido a esto, cualquier alteración que 
deteriore la integridad de la aorta torácica, como disección aórtica, 
rotura de aneurisma o lesión por traumatismo, tiene consecuencias 
catastróficas.
En el pasado, la reparación quirúrgica abierta de estos tras-
tornos era una tarea intimidante acompañada de morbilidad y mor-
talidad importantes. Las estrategias para proteger al cerebro y la 
médula espinal durante tales reparaciones se han vuelto cruciales 
para evitar complicaciones devastadoras. En fecha reciente, el 
tratamiento intravascular para la enfermedad aórtica torácica en 
algunos sujetos se ha convertido en una práctica aceptada, la cual 
produce menos efectos secundarios en comparación con las estra-
tegias tradicionales.
ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA
El aneurisma aórtico se define como una dilatación local perma-
nente que genera un incremento de por lo menos 50% del diáme-
tro normal de la aorta en un punto anatómico determinado.1 La 
incidencia anual de aneurismas de la aorta torácica se calcula en 
5.9 por 100 000 personas.2 Las manifestaciones clínicas, los tra-
tamientos y los resultados de éstos en individuos con aneurismas 
aórticos varían según la causa y el segmento aórtico afectado. Entre 
los factores generadores del aneurisma de la aorta torácica figuran 
la enfermedad degenerativa de la pared aórtica, la disección de la 
arteria, la aortitis, las infecciones y los traumatismos. Los aneu-
rismas afectan un solo segmento de la aorta o varios de ellos. Por 
ejemplo, los aneurismas aórticos toracoabdominales afectan tanto 
la aorta torácica descendente como la aorta abdominal. En los casos 
más extremos, se forma un aneurisma que afecta toda la aorta, 
padecimiento al cual con frecuencia se le denomina mega-aorta.
Los aneurismas torácicos pueden ser “verdaderos” o “falsos”. 
Los primeros toman dos formas: fusiforme y sacular. Los fusifor-
mes son más frecuentes y pueden describirse como dilataciones 
simétricas de la aorta. Los aneurismas saculares son evaginaciones 
localizadas de la aorta. Los aneurismas falsos, llamados también 
seudoaneurismas, son soluciones de continuidad en la pared aór-
tica, “contenidos” por la capa externa de dicho gran vaso, por el 
tejido periaórtico o por ambos. Son causados por la pérdida de la 
continuidad de la pared de la aorta y por ellos mana sangre que se 
reúne en depresiones del tejido fibrótico.
Los aneurismas de la aorta torácica aumentan en tamaño de ma-
nera progresiva y generan complicaciones graves que incluyen rotura, 
la cual por lo general tiene un desenlace letal. Por consiguiente, en 
todos los sujetos está indicado el tratamiento intensivo, a excepción de 
aquellos con contraindicaciones importantes para la intervención qui-
rúrgica. Es posible vigilar aquellos aneurismas aórticos torácicos que 
no causan síntomas, en particular en enfermos con bajo riesgo, y pro-
porcionar tratamiento quirúrgico en una fase posterior si el paciente 
presenta síntomas o complicaciones, o bien, si aparece crecimiento 
progresivo. El tratamiento médico primario es el control meticuloso de 
la hipertensión en individuos con aneurismas pequeños asintomáticos.
Anatomía de la aorta 785
Aneurismas de la aorta 
torácica 785
Etiología y patogenia / 786
Historia clínica / 789
Manifestaciones clínicas / 789
Valoración diagnóstica / 789
Tratamiento / 791
Disección aórtica 806
Patología y clasificación / 806
Etiología e historia clínica / 809
Manifestaciones clínicas / 809
Valoración diagnóstica / 810
Tratamiento / 812
Resultados 816
Reparación de aneurismas aórticos 
proximales / 817
Tratamiento de la disección aguda 
de la aorta ascendente / 819
Reparación de aneurismas aórticos 
distales / 819
Tratamiento de la disección aguda 
de la aorta descendente / 820
Conclusiones 820
Reconocimientos 820
Aneurismas de la aorta torácica 
y disección aórtica
Scott A. LeMaire, Raja R. Gopaldas 
y Joseph S. Coselli22capítulo 
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La resección electiva con sustitución mediante injerto está 
indicada en sujetos asintomáticos con diámetro aórtico menor que 
el doble del diámetro normal en el segmento afectado (5 a 6 cm en 
la mayor parte de los segmentos torácicos). Las contraindicaciones 
para la reparación electiva comprenden riesgo quirúrgico extremo a 
causa de cardiopatía o neumopatía grave concomitante o esperanza 
de vida limitada por otras afecciones, como enfermedad maligna. 
Figura 22-1. Ilustración de la anatomía aórtica torácica normal. Los 
vasos braquiocefálicos nacen del cayado aórtico transversal y se usan 
como referencias anatómicas para definir las regiones del cayado. La 
aorta ascendente es proximal al tronco braquiocefálico, mientras que 
la aorta descendente es distal a la arteria subclavia izquierda.
Subclavia
izquierda
Cayado
aórtico
Aorta
descendente
Base de
la aorta 
Aorta
ascendente
Tronco
braquiocefálico
Carótida primitiva
izquierda
La intervención quirúrgica de urgencia se requiere en cualquier 
enfermo en quien se sospecha rotura de aneurisma.
Los pacientes con aneurisma de la aorta torácica presentan con 
frecuencia otros aneurismas en diversos segmentos aórticos. Una 
causa común de muerte tras la reparación de un aneurisma torácico es 
la rotura de un aneurisma aórtico distinto. De ahí que con frecuencia 
sea necesario realizar reparaciones secuenciales en varios segmentos 
aórticos. Al igual que con cualquier otro procedimiento quirúrgico 
mayor, una valoración preoperatoria cuidadosa para detectar enfer-
medades concomitantes y la optimización del tratamiento médico 
son esenciales para lograr buenos resultados con la cirugía.
Una alternativa a la reparación abierta tradicional de un aneu-
risma aórtico torácico descendente es la colocación de una prótesis 
intravascular. Es indispensable satisfacer algunos criterios anatómi-
cos para considerar esta opción terapéutica, incluida la presencia de 
al menos una zona de implantación de 2 cm de tejido aórtico sano en 
sentido proximal y distal para excluir el aneurisma. Aunque todavía 
no hay datos de resultados a largo plazo, la reparación intravascular 
del aneurisma aórtico torácico descendiente se ha convertido en una 
práctica aceptada con excelentes resultados a mediano plazo.
Etiología y patogenia
Generalidades. La aorta normal debe su elasticidad y resistencia a 
la tensión de la capa media, que está formada por alrededor de 45 
a 55 láminas de elastina, colágeno, células de músculo liso y matriz 
celular. El contenidode elastina es mayor en la aorta ascendente, 
cualidad previsible si se toma en cuenta su naturaleza distensible, 
y disminuye en sentido distal en la aorta descendente y la abdomi-
nal. El mantenimiento de la matriz de la aorta implica interacciones 
complejas entre células del músculo liso, macrófagos, proteasas e 
inhibidores de las proteasas. Cualquier alteración en el fino equilibrio 
de estos mecanismos resulta en un proceso patológico de la aorta.
Las causas de los aneurismas de la aorta torácica se especi-
fican en el cuadro 22-1. Aun cuando estos procesos patológicos 
difieren desde los puntos de vista bioquímico e histológico, com-
parten la vía común final de la dilatación aórtica progresiva y la 
rotura subsiguiente.
Los factores hemodinámicos contribuyen de manera bien defi-
nida al proceso de dilatación aórtica. Por otra parte, está bien descrito 
el círculo vicioso en que al incremento del diámetro sigue un aumento 
de la tensión de la pared, fenómeno que responde a la ley de Laplace 
(tensión = presión × radio). De igual manera, la turbulencia del flujo 
Puntos clave
1 La valoración de la urgencia de una reparación para aneurisma 
aórtico es esencial para establecer un plan terapéutico apropiado. 
Aunque la reparación urgente conlleva un mayor riesgo quirúr-
gico que la reparación electiva, cualquier retraso inapropiado 
lleva consigo riesgo de muerte.
2 La progresión clínica de un aneurisma aórtico es la expansión 
continua con rotura final. Por lo tanto, son necesarios los estudios 
de imagen regulares, sin penetración corporal como parte del plan de 
vigilancia durante toda la vida a fin de asegurar la salud del enfermo 
a largo plazo. Incluso los aneurismas asintomáticos pequeños se 
valoran siempre por medio de estudios de imagen con el propósito 
de valorar el crecimiento general y la velocidad anual de expansión. 
3 Se han aprobado dispositivos de reparación endovascular para tra-
tar los aneurismas en la porción descendente de la aorta torácica, y 
algunos de los más nuevos también han sido aprobados para tratar 
traumatismos de la aorta y úlcera penetrante de la misma.
4 En fecha reciente se publicaron las guías para la práctica, que han sido 
útiles para estandarizar el proceso de decisiones y escoger una inter-
vención operatoria apropiada y también para uniformar el uso de estu-
dios de imagen en personas con enfermedad de la aorta torácica.
5 Es importante reparar los aneurismas de la aorta ascendente 
que generen síntomas o que tengan > 5.5 cm; dicha cifra límite 
disminuye en caso de pacientes con conjuntivopatías.
6 La reparación operatoria comprende la elaboración de un plan 
adaptado a cada paciente, con base en la valoración médica 
preoperatoria minuciosa. Si la situación es adecuada, es muy 
necesario llevar a nivel óptimo el estado de salud de la persona 
(como corregir otros cuadros concurrentes), antes de empren-
der la intervención quirúrgica.
7 El perfeccionamiento y uso de auxiliares quirúrgicos, como la 
perfusión cerebral anterógrada selectiva y el drenaje de LCR 
han disminuido de forma importante las tasas de morbilidad 
relacionadas con la reparación aórtica compleja.
8 La disección en la porción proximal de la aorta es una situa-
ción letal y por lo general está indicada la reparación quirúr-
gica inmediata, aunque la reparación definitiva podría 
diferirse hasta después de haber tratado las deficiencias graves 
de riego.
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As de lA AortA torácicA y disección
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sanguíneo se reconoce como factor contribuyente. Por ejemplo, la dila-
tación posestenótica de la aorta se presenta en algunos individuos con 
estenosis de válvula aórtica o coartación de la aorta torácica descen-
dente. Sin embargo, las alteraciones hemodinámicas sólo constituyen 
una de las piezas de un rompecabezas complejo.
Por lo regular se cita la ateroesclerosis como un factor que 
predispone a la formación de aneurismas de la aorta torácica. Sin 
embargo, aunque la enfermedad ateroesclerótica se encuentra con 
frecuencia relacionada con aneurismas aórticos, la noción de que la 
ateroesclerosis es una causa bien definida de formación de aneurismas 
es dudosa. En el caso de los aneurismas de la aorta torácica, la ate-
roesclerosis es un proceso coexistente más que la causa subyacente.
La investigación sobre los mecanismos patológicos de los 
aneurismas aórticos abdominales se enfoca sobre los procesos mole-
culares de la degeneración de la pared aórtica y su dilatación. Por 
ejemplo, el desequilibrio entre las enzimas proteolíticas (como las 
metaloproteinasas de la matriz celular) y sus inhibidores favorece la 
formación de aneurismas de la aorta abdominal. Con base en estos 
avances, las investigaciones actuales exploran la posibilidad de que 
mecanismos inflamatorios y proteolíticos similares estén implicados 
en la enfermedad aórtica en el tórax, con la esperanza de identificar 
blancos moleculares potenciales para el tratamiento farmacológico.
Degeneración inespecífica de la capa media. La degenera-
ción inespecífica de la capa media es el factor causal más habitual 
de la enfermedad de la aorta torácica. Con el avance de la edad, 
es de esperar que aparezcan manifestaciones hísticas de la dege-
neración leve de la media, que incluyen fragmentación de fibras 
elásticas y pérdida de células del músculo liso. Sin embargo, la 
degeneración prematura y acelerada de la media induce debilita-
miento progresivo de la pared aórtica, formación de aneurismas y, 
a la larga, rotura, disección, o ambas. Las causas de la enfermedad 
degenerativa de la media aún se desconocen.
Disección aórtica. Las disecciones aórticas casi siempre se origi-
nan como un desgarro de la pared interior de la aorta que induce una 
separación progresiva de las láminas de la capa media, lo cual origina 
la formación de dos canales en la arteria y una pared externa notoria-
mente debilitada. En virtud de tratarse de la afección catastrófica más 
frecuente de la aorta, la disección representa una de las principales 
causas específicas de los aneurismas de la aorta torácica, de modo 
que se analiza con detalle en la segunda mitad de este capítulo.
Trastornos genéticos
Síndrome de Marfan. Éste corresponde a una alteración genética 
autosómica dominante que se caracteriza por una anomalía específica 
del tejido conjuntivo que induce formación de aneurismas. El feno-
Cuadro 22-1
Causas de los aneurismas de la aorta torácica
Degeneración inespecífica de la capa media
Disección aórtica
Alteraciones genéticas
 Síndrome de Marfan
 Síndrome de Loeys-Dietz
 Síndrome de Ehlers-Danlos
 Aneurismas aórticos familiares
 Síndrome de aneurismas-osteoartritis
 Aorta bivalva congénita
 Arco aórtico bovino
Dilatación posestenótica
Infección
Aortitis
 Arteritis de Takayasu
 Arteritis de células gigantes
 Aortitis reumatoide
Traumatismos
tipo de sujetos con síndrome de Marfan incluye de modo distintivo 
talla alta, paladar ojival, hipermovilidad articular, alteraciones del 
cristalino, prolapso de la válvula mitral (MV) y aneurismas aórticos. 
La pared aórtica es débil por la fragmentación de las fibras elásticas 
y depósito de una cantidad excesiva de mucopolisacáridos (un pro-
ceso previamente llamado degeneración quística de la media). Los 
enfermos con síndrome de Marfan tienen una mutación que afecta el 
gen de la fibrilina, localizado en el brazo largo del cromosoma 15. 
La fibrilina alterada en la matriz extracelular disminuye la resistencia 
del tejido conjuntivo de la pared aórtica y origina características elás-
ticas anómalas que predisponen a la aorta a dilatación, consecutiva a 
la tensión que se ejerce sobre la pared durante la expulsión sanguínea 
desde el ventrículo izquierdo (LV).3 Sin embargo, evidencia reciente 
muestra que la fibrilina alterada da lugar a degeneración de la matriz 
de la pared aórtica por aumento en la actividad del factor transfor-
mador del crecimiento β (TGF-β).4 Entre 75 y 85% de los pacientescon síndrome de Marfan tiene dilatación de la AA y ectasia del anillo 
aórtico (dilatación de los senos y anillo aórticos).5 Estas anomalías 
aórticas son el origen más frecuente de muerte entre los individuos 
con síndrome de Marfan.6 Este síndrome también se acompaña a 
menudo de disección aórtica.
Síndrome de Loeys-Dietz. Este síndrome tiene rasgos fenotípi-
cos distintos respecto del síndrome de Marfan. Se describe como 
un síndrome aneurismático con afección sistémica extensa. El 
síndrome de Loeys-Dietz es un trastorno agresivo, autosómico 
dominante, que se distingue por la tríada de tortuosidad arterial 
y aneurismas, hipertelorismo (separación excesiva entre los ojos) 
y úvula bífida o paladar hendido. El trastorno se debe a mutacio-
nes heterocigóticas en los genes que codifican los receptores para 
TGF-β, en lugar de la fibrilina 1.7,8 Las personas con el síndrome 
de Loeys-Dietz (incluidos niños de corta edad) están expuestas a 
un riesgo mayor de rotura y disección de la aorta. El umbral límite 
basado en el diámetro para la reparación tiende a ser menor en 
el caso de sujetos con dicho síndrome, que en pacientes de otras 
conjuntivopatías.
Síndrome de Ehlers-Danlos. Este síndrome incluye un espec-
tro de alteraciones hereditarias del tejido conjuntivo que afecta la 
síntesis de colágena; cada subtipo induce anomalías en diferentes 
fases de la producción de la colágena muscular. El síndrome de 
Ehlers-Danlos tipo IV se debe a una alteración autosómica domi-
nante de la síntesis de colágeno tipo III y podría originar mani-
festaciones cardiovasculares que ponen en peligro la vida. La 
causa de muerte más habitual en estos sujetos es la rotura arterial 
espontánea, que casi siempre ocurre en los vasos mesentéricos. 
Los aneurismas y las disecciones de la aorta torácica son entida-
des patológicas menos comunes en el síndrome de Ehlers-Danlos, 
pero llegan a aparecer y requieren tratamiento quirúrgico, el cual se 
complica a causa de la integridad reducida del tejido aórtico.9 Se ha 
descrito una variante de Ehlers-Danlos de heterotopia periventricu-
lar, que incluye manifestaciones como hiperextensibilidad articular 
y cutánea y dilatación de la aorta, causadas por mutaciones en el 
gen que codifica la filamina A (FLNA), una proteína unida a actina, 
que conecta la unidad contráctil de la célula de músculo liso con la 
superficie celular.10
Aneurismas aórticos familiares. Las familias sin los trastornos 
hereditarios del tejido conjuntivo descritos antes también pueden 
sufrir trastornos genéticos que causan aneurismas aórticos toráci-
cos. De hecho, se calcula que al menos 20% de los pacientes con 
aneurismas y disecciones aórticos torácicos tienen una predisposi-
ción genética a ellos. Las mutaciones implicadas se caracterizan por 
herencia autosómica dominante con baja penetrancia y expresión 
variable. Hasta la fecha se han identificado como causas de aneuris-
mas y disección de la aorta torácica de tipo familiar,11-13 mutaciones 
de genes de los receptores TGF-β (TGFβR1 y TGFβR2); TGF-β2, 
miosina β (MYH11 y MYLK) y actina α (ACTA2) de células de 
músculo liso. Las mutaciones de ACTA2 aparecen en aproximada-
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
parTe ii
mente 14% de grupos familiares con aneurismas y disecciones de 
la aorta torácica de índole familiar.
Síndrome de aneurismas-osteoartritis. El síndrome de aneu-
rismas-osteoartritis es un trastorno dominante autosómico recién 
identificado. Las personas que muestran tal anomalía tienen aneu-
rismas aórticos y arteriales, tortuosidad de arterias, disección de 
aorta, anormalidades craneofaciales leves y osteartritis de inicio 
temprano. Este síndrome es causado por mutaciones del gen que 
codifica SMAD3, factor de transcripción de TGF-β. Los sujetos 
afectados muestran una elevada incidencia de disección aórtica, 
que suele ocurrir con la aorta con dilatación leve (4 a 4.5 cm) y que 
causa la muerte repentina.14
Válvula aórtica bicúspide congénita. La válvula aórtica bicús-
pide es la malformación congénita más habitual del corazón y los 
grandes vasos, que afecta hasta a 2% de estadounidenses.15 En 
comparación con los individuos que poseen una válvula aórtica 
normal de tres valvas, en los sujetos con válvula aórtica bicúspide 
hay una mayor incidencia de aneurismas de la aorta ascendente y 
la dilatación aórtica se produce con mayor rapidez.16 El sitio en 
que está la valva fusionada o rafe puede señalar anticipadamente la 
presencia de dilatación aórtica y otras anomalías.17 Casi 50 a 70% 
de los adultos con válvula aórtica bicúspide, pero sin disfunción 
valvular significativa, tiene dilatación aórtica detectable con eco-
cardiografía.18,19 Por lo general, esta dilatación se limita a la aorta 
ascendente y la raíz aórtica.20 A veces se encuentra la dilatación 
en el cayado y sólo en escasas ocasiones en la aorta descendente o 
abdominal. Además, la disección aórtica aparece 10 veces más a 
menudo en enfermos con válvulas bicúspides que en la población 
general.21 Las investigaciones recientes sugieren que los aneuris-
mas que se relacionan con aorta bicúspide, tienen características 
fisiopatológicas distintas a la de aquellos que se presentan en 
pacientes con válvulas normales.22
No hay certeza del mecanismo exacto por el que se forma 
el aneurisma en personas con válvula aórtica bicúspide, pero los 
datos sugieren que dichos pacientes tienen una anomalía congénita 
del tejido conjuntivo que predispone a la aorta a degeneración de 
su capa media.22-28 Por ejemplo, hay disminución significativa del 
contenido de fibrilina 1 y aumento extraordinario de la actividad de 
metaloproteinasa de matriz en la capa media de la aorta en personas 
con válvula aórtica bicúspide, en comparación con aquellas con 
válvula aórtica normal.22-24 Además, la presencia de flujo turbu-
lento por largo tiempo a través de la valva deforme puede exacer-
bar el proceso de degeneración de la capa media en pacientes con 
válvula aórtica bicúspide.
Arco aórtico bovino. El arco aórtico bovino (un punto común del 
nacimiento del tronco braquiocefálico y la arteria carótida primi-
tiva izquierda), ha sido considerado como una variante anatómica 
normal. Estudios recientes en la Universidad de Yale han identi-
ficado una mayor prevalencia del arco aórtico bovino en personas 
con enfermedad de la aorta torácica. Se ha detectado un vínculo 
entre la enfermedad mencionada y un incremento generalizado en 
la enfermedad aneurismática aórtica (sin ninguna predisposición 
hacia alguna región aórtica particular). Sin embargo, el arco aór-
tico bovino no se ha vinculado de manera particular con válvula 
aórtica bicúspide ni con disección aórtica, pero sí con incremento 
de la media de la velocidad de crecimiento aórtico: 0.29 cm/año en 
personas con arco aórtico bovino, en comparación con 0.09 cm/año 
en testigos. Por lo expuesto, el arco aórtico bovino puede definirse 
mejor como un precursor del aneurisma aórtico, que una simple 
variante anatómica normal.29 Se necesitan más investigaciones para 
definir el mecanismo básico de tal vínculo.
Infección. La formación de aneurismas como consecuencia de 
una infección primaria de la pared aórtica es inusual. Aun cuando 
a este tipo de aneurismas se le denomina aneurismas micóticos, los 
patógenos que lo generan casi siempre son bacterias y no hongos. 
La invasión de la pared aórtica por bacterias podría ser el resultado 
de endocarditis bacteriana, traumatismo endotelial consecutivo a 
una lesión aórtica en chorro o extensión a partir de un coágulo 
laminar infectado hacia un aneurisma preexistente. Los microorga-
nismos más habituales son Staphylococcus aureus, S. epidermidis, 
Salmonella y Streptococcus.30,31 En comparación con la mayoría 
de las causas de aneurismas de la aorta torácica, que casi siempre 
genera lesiones fusiformes, las infecciones a menudo producen 
aneurismas saculares en áreas destruidas por el proceso infeccioso.
Aunque en alguna época la sífilis constituyó elorigen más 
común de aneurisma aórtico proximal, con el advenimiento de 
la antibioticoterapia eficaz, los aneurismas sifilíticos se han con-
vertido en una rareza en los países industrializados. Sin embargo, 
en otras partes del mundo estas lesiones siguen siendo una causa 
importante de morbilidad y mortalidad. La espiroqueta Treponema 
pallidum genera una endarteritis obliterante de los vasa vasorum, 
que provoca isquemia de la media y pérdida de los elementos elás-
ticos musculares de la pared aórtica. La AA y el cayado aórtico son 
las estructuras afectadas con mayor frecuencia. La aparición del 
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el decenio de 1980 
se ha vinculado con un incremento importante en la incidencia de 
sífilis, tanto en pacientes infectados por VIH como en no infecta-
dos. Debido a que casi siempre la aortitis sifilítica surge 10 a 30 
años después de la infección primaria, es posible que la incidencia 
de aneurismas secundarios se incremente en un futuro cercano.
Aortitis. Los individuos con aneurismas aórticos torácicos 
degenerativos y preexistentes presentan inflamación transmural 
localizada y fibrosis subsecuente. El infiltrado aórtico denso está 
constituido por linfocitos, células plasmáticas y células gigantes. 
La causa de esta reacción inflamatoria intensa se desconoce. Aun-
que se considera que la inflamación grave es un fenómeno sobre-
puesto y no la causa primaria, su presencia en un aneurisma debilita 
aún más la pared aórtica y precipita la expansión.
Asimismo, las afecciones autoinmunitarias sistémicas tam-
bién generan aortitis torácica. En tanto que la arteritis de Takayasu 
por lo regular origina lesiones obstructivas con engrosamiento 
intenso de la íntima, la necrosis concomitante de la media induce 
formación de aneurismas. En sujetos con arteritis de células 
gigantes (arteritis temporal), podría producirse inflamación gra-
nulomatosa que afecta la totalidad de la pared aórtica e induce 
engrosamiento de la íntima y destrucción de la media. La aortitis 
reumatoide es una enfermedad sistémica inusual vinculada con la 
artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante; los fenómenos 
resultantes de inflamación y fibrosis de la media afectan la raíz 
aórtica y provocan dilatación del anillo, insuficiencia valvular y 
formación de aneurismas en la AA.
Seudoaneurismas. Los seudoaneurismas o aneurismas falsos de 
la aorta torácica casi siempre se deben a fugas crónicas retenidas 
por los tejidos y la fibrosis circundante. Por definición, la pared de 
un seudoaneurisma no está formada por tejido aórtico intacto; por 
el contrario, la pared se forma a partir de un trombo organizado 
y la fibrosis concomitante. Los seudoaneurismas se originan en 
malformaciones primarias de la pared aórtica (p. ej., tras un trau-
matismo con contención de un aneurisma roto) o fístulas desde 
anastomosis luego de intervenciones quirúrgicas cardiovasculares. 
Los seudoaneurismas anastomóticos tienen su origen en los pro-
blemas técnicos o el deterioro del tejido aórtico propio, el material 
injertado o la sutura. Por lo general, éstos ocurren en pacientes 
con síndrome de Marfan.32 Por lo común, el deterioro hístico se 
vincula con enfermedad degenerativa progresiva o infección. El 
perfeccionamiento de los materiales para sutura e injerto, así como 
de las técnicas quirúrgicas han disminuido la incidencia de seu-
doaneurismas de la aorta torácica. En caso de que ocurran estos 
últimos, típicamente necesitarán intervención quirúrgica expedita 
o de otro tipo, porque se acompañan de una elevada incidencia de 
complicaciones y rotura.
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Historia clínica
Las decisiones relativas a las opciones terapéuticas en enfermos 
con aneurismas de la aorta torácica se basan en el conocimiento 
que hoy en día se tiene sobre la historia natural de esta afección. 
De ordinario, la historia natural se caracteriza por dilatación pro-
gresiva de la aorta y, a la larga, rotura, disección, o ambas. 
El análisis realizado por Elefteriades de 1 600 pacientes con 
enfermedad de la aorta torácica, ha ayudado a la cuantificación de 
estos riesgos bien definidos.33 Las tasas medias de expansión fue-
ron de 0.07 cm por año en los aneurismas de la aorta ascendente y 
de 0.19 cm por año en aquellos de la aorta torácica descendente. 
Como se esperaba, el diámetro aórtico resultó ser un factor impor-
tante para la predicción de rotura, disección y mortalidad. En el 
caso de los aneurismas torácicos con diámetro > 6 cm, las tasas 
anuales de complicaciones letales fueron 3.6% para rotura, 3.7% 
para disección y 10.8% para fallecimiento. Los diámetros críticos, 
en los cuales la incidencia de complicaciones naturales se incre-
menta de manera significativa, fueron 6 cm para aneurismas de la 
aorta ascendente y 7 cm para aneurismas de la aorta torácica des-
cendente; los riesgos correspondientes de rotura al alcanzar dichos 
diámetros fueron 31 y 43%, respectivamente.34
Algunos tipos de aneurismas tienen mayor propensión a la 
expansión y la rotura. Por ejemplo, los aneurismas en pacientes del 
síndrome de Marfan o Loeys-Dietz, muestran dilatación con ritmo 
acelerado y se rompen y disecan con diámetros más pequeños que 
los observados con aneurismas vinculados con trastornos que no per-
tenecen a las conjuntivopatías. Antes de contar con el tratamiento 
quirúrgico, esta modalidad agresiva de enfermedad aórtica daba 
como resultado una esperanza de vida promedio de 32 años en los 
sujetos con el síndrome de Marfan, en quienes la mayoría de las 
muertes se debía a complicaciones que alteraban la raíz aórtica.35 
Los aneurismas saculares, que a menudo se relacionan con infección 
aórtica y casi siempre afectan sólo una pequeña sección casi invisible 
de la aorta, tienden a crecer con más rapidez que los aneurismas fusi-
formes, los cuales se acompañan de cambios degenerativos más dise-
minados y casi siempre alteran un segmento más grande de la aorta.
Existe una situación clínica frecuente que merece especial 
atención. En muchas ocasiones se detecta una dilatación moderada 
de la aorta ascendente (4 a 5 cm) durante la colocación de una 
válvula aórtica o un injerto de derivación coronaria. La evolución 
clínica de la ectasia en estas aortas ascendentes se ha determinado 
mediante varios estudios. Michel et al.36 estudiaron a enfermos 
que presentaban una aorta ascendente con un diámetro > 4 cm en 
el momento de la sustitución valvular; 25% de ellos requirió otra 
intervención quirúrgica con el objeto de sustituir la aorta ascen-
dente. Prenger et al.37 informaron que la disección aórtica se pre-
senta en 27% de los pacientes con diámetro aórtico > 5 cm en el 
momento de la sustitución valvular aórtica. En fecha reciente se ha 
prestado atención a dilucidar si es necesario sustituir la base de la 
aorta con dilatación mínima o no sustituirla en personas con válvula 
aórtica tricúspide, en las que se ha practicado sustitución valvular 
aislada, y también precisar el elemento límite para intervenir. Es 
un punto controvertido, pero muchos cirujanos piensan que la ten-
dencia hacia la dilatación aórtica tardía en estos pacientes justifica 
medidas intensivas.38,39 Las guías actuales en la práctica señalan 
que hay que considerar la sustitución temprana en estos pacientes 
cuando la aorta ascendente tiene 4.0 a 4.5 cm.40
Manifestaciones clínicas
En muchos individuos con aneurismas de la aorta torácica, la lesión 
se descubre de manera casual durante la realización de estudios de 
imagen por razones diferentes. Por ello, es frecuente que los sujetos 
se encuentren asintomáticos en el momento del diagnóstico. Sin 
embargo, cuando los aneurismas de la aorta torácica no se detectan, 
eventualmente causan signos y síntomas que varían de acuerdo con 
el segmento aórtico afectado. Estos aneurismas generan diferentes 
manifestaciones que incluyen compresión o erosión de las estruc-
turas adyacentes, insuficienciade la válvula aórtica, embolización 
a distancia y rotura.
Compresión local y erosión. En una fase inicial, la expansión 
y la presión sobre las estructuras adyacentes inducen dolor cró-
nico leve. El síntoma más habitual en enfermos con aneurismas de 
la aorta ascendente es una molestia en la parte anterior del tórax; 
es frecuente que el dolor se ubique en la región precordial, pero 
se podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula, semejándose a 
la angina de pecho. Los aneurismas de la aorta ascendente y de la 
porción transversal del cayado aórtico causan síntomas vinculados 
con la compresión de la vena cava superior, la arteria pulmonar, las 
vías respiratorias o el esternón. Aunque es un suceso inusual, en la 
vena cava superior o en la aurícula derecha se produce erosión, que 
se manifiesta como insuficiencia cardiaca aguda de gasto alto. La 
expansión de la porción distal del cayado aórtico estira el nervio 
laríngeo recurrente e induce parálisis de la cuerda vocal izquierda 
y enronquecimiento. Es frecuente que los aneurismas torácicos 
descendentes y los toracoabdominales causen dolor dorsal ubicado 
entre los omóplatos. Cuando el aneurisma tiene una mayor dimen-
sión en la región del hiato aórtico, quizás aparezca dolor en la parte 
media de la espalda y en el epigastrio. La erosión de los cuerpos 
vertebrales del tórax y la región lumbar se caracteriza por dolor 
dorsal intenso y crónico; en casos extremos, surge inestabilidad ver-
tebral y deficiencia neurológica por compresión medular. Si bien 
los aneurismas micóticos tienen una propensión peculiar a destruir los 
cuerpos vertebrales, los aneurismas degenerativos también causan 
erosión raquídea. De igual manera, los aneurismas de la aorta torá-
cica descendente podrían causar diversos grados de obstrucción de 
las vías respiratorias que se manifiestan como tos, sibilancias, estri-
dor o neumonitis. La erosión hacia los pulmones o las vías respira-
torias se manifiesta como hemoptisis. La compresión y la erosión 
del esófago causan disfagia y hematemesis, respectivamente. Los 
aneurismas de la aorta toracoabdominal causan obstrucción duode-
nal o hemorragia GI si se erosiona la pared del intestino. Es inusual 
la ictericia consecutiva a compresión hepática o hepatitis porta. La 
erosión hacia la vena cava inferior o la vena iliaca se detecta por 
el soplo abdominal, pulso amplio, edema e insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia de la válvula aórtica. Los aneurismas aórticos 
proximales pueden generar desplazamiento de las comisuras val-
vulares aórticas y dilatación anular. La deformación resultante de 
la AoV causa insuficiencia valvular aórtica con agravación progre-
siva. Como respuesta a la sobrecarga de volumen, el corazón se 
remodela y se dilata cada vez más. Los pacientes con este trastorno 
quizá manifiesten insuficiencia cardiaca congestiva, presión del 
pulso ensanchada y soplo diastólico.
Embolización distal. Es frecuente que los aneurismas de la aorta 
torácica, en particular aquellos que afectan los segmentos toracoab-
dominal y de la aorta descendente, estén recubiertos por placas ate-
romatosas friables y trombos murales. Cuando se desprenden, estos 
restos pueden causar embolización distal y dar origen a oclusión 
y trombosis de las ramas viscerales, renales y de las extremidades 
inferiores.
Rotura. Los individuos con rotura de aneurisma de la aorta torácica a 
menudo refieren dolor súbito e intenso en la parte anterior del tórax 
(aorta ascendente), la parte superior de la espalda o la izquierda del 
tórax (aorta torácica descendente), o bien en el flanco izquierdo o 
el abdomen (aorta toracoabdominal). Cuando los aneurismas de 
la AA se rompen es habitual que sangren hacia el espacio pericár-
dico, lo cual origina taponamiento cardiaco agudo y muerte. Los 
aneurismas de la aorta torácica descendente drenan hacia la cavidad 
pleural, lo cual propicia una combinación de choque hemorrágico 
grave y alteración respiratoria. La rotura externa es en extremo 
inusual; en cuanto a los aneurismas sifilíticos, se ha observado que 
drenan hacia el exterior tras erosionar el esternón.
Valoración diagnóstica
El diagnóstico y caracterización de los aneurismas de aorta torácica 
requieren de estudios imagenológicos que también aportan infor-
mación indispensable para la selección de opciones terapéuticas. 
La mejor selección de alguna técnica imagenológica para identi-
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ficar la aorta torácica y la toracoabdominal es específica de cada 
institución, varía con la disponibilidad del equipo y la experien-
cia, pero se han hecho intentos de estandarizar elementos básicos 
de obtención y notificación de imagen. Las guías recientes en la 
práctica40 recomiendan que los señalamientos imagenológicos de 
la aorta señalan simplemente el sitio de las anomalías en ese gran 
vaso (incluida la calcificación y la magnitud en que se extienden 
las anormalidades en las ramas del mismo); los diámetros aórticos 
externos máximos (y no los internos basados en el calibre inte-
rior); defectos de llenado internos y cualquier signo de rotura. En la 
medida de lo posible se comparan los resultados con los de estudios 
imagenológicos previos. 
Radiografías simples. Las radiografías simples de tórax, abdo-
men o columna vertebral por lo general aportan información sufi-
ciente para establecer el diagnóstico inicial de aneurisma de la aorta 
torácica. Los aneurismas de la AA generan una sombra convexa en 
el lado derecho de la silueta cardiaca. La proyección anterior de 
un aneurisma proximal causa obliteración del espacio retroesternal 
en la radiografía lateral. Es probable que la presencia de un aneu-
risma no se distinga de un proceso de alargamiento y tortuosidad.41 
Por encima de todo, las radiografías de tórax (CXRS; chest radio-
graphs) pueden tener aspecto normal en sujetos con afectación de 
la aorta torácica y por esa razón, con ellas no se descarta el diagnós-
tico de aneurisma aórtico. Por ejemplo, los aneurismas de la raíz 
aórtica son ocultados con frecuencia por la superposición de la 
silueta cardiaca. Las radiografías simples de tórax podrían mostrar 
cierta convexidad de la porción derecha superior del mediastino, 
disminución del espacio retroesternal o ensanchamiento de la som-
bra de la aorta torácica descendente, la cual podría distinguirse por 
un borde de calcificaciones que delimita la dilatación aneurismática 
en la pared de la arteria. La calcificación de la aorta también es sus-
ceptible de observarse en la región superior del abdomen mediante 
una radiografía estándar en posición anteroposterior o lateral (fig. 
22-2). Una vez que se detecta un aneurisma de la aorta torácica por 
medio de radiografía simple, es necesario llevar a cabo estudios 
adicionales para determinar la extensión de la lesión.
Ecocardiografía y ultrasonografía abdominal. Es frecuente 
que los aneurismas de la AA se descubran durante la valoración 
ecocardiográfica de enfermos con síntomas o signos de insuficien-
cia de la válvula aórtica. Tanto la ecocardiografía transtorácica 
como la transesofágica permiten una visualización excelente de 
la AA incluida la raíz.42 La ecocardiografía transesofágica (TEE, 
transesophageal echocardiography) también hace posible la visua-
lización de la aorta torácica descendente, pero no está indicada para 
valorar el cayado aórtico transversal (que está oculto por el aire del 
árbol traqueobronquial) o la parte superior de la aorta abdominal. 
La ecocardiografía eficaz requiere habilidad técnica considerable, 
tanto para obtener imágenes adecuadas como para interpretarlas. 
Esta modalidad de imágenes tiene el beneficio adicional de valo-
rar la función cardiaca y revelar otras alteraciones que pudiera 
haber. Durante la valoración ecográfica ante un caso de sospecha 
de aneurisma de la aorta abdominal en su segmento infrarrenal, si 
no se identifica un cuello definido a nivel de las arterias renales, se 
sospecha la posibilidad de afectaciónde aorta toracoabdominal e 
investiga con otras técnicas de imagen. Se tiene gran cautela en la 
interpretación de las dimensiones del aneurisma obtenidas de estu-
dios ecográficos, porque a menudo se señalan dimensiones intralu-
minales, en tanto que en otras modalidades imagenológicas por lo 
regular se usan mediciones extraluminales de ese vaso.
Tomografía computarizada. La CT se practica ampliamente, 
permite visualizar toda la aorta torácica y abdominal y facilita las 
reconstrucciones multiplanares y tridimensionales de ese vaso. 
En consecuencia, la CT es la modalidad más común y sin duda la 
más útil para valorar aneurismas de la aorta torácica.43 Además de 
corroborar el diagnóstico, por medio de CT se obtiene información 
del sitio, extensión, anomalías anatómicas y relación del aneurisma 
con las principales ramas de vasos. La CT es en particular útil para 
A
Figura 22-2. Radiografía de tórax que muestra un borde calcificado 
en la pared de un aneurisma aórtico toracoabdominal. A. Proyección 
anteroposterior. B. Proyección lateral.
B
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conocer el diámetro absoluto de la aorta, en especial en presencia 
de un coágulo laminado, y también para detectar calcificación de 
la aorta. La CT con medio de contraste proporciona información 
del lumen aórtico y detecta trombos murales, disección aórtica, 
fibrosis inflamatoria periaórtica, así como formación de hemato-
mas mediastínicos o retroperitoneales originados por contención 
a causa de rotura. Para incrementar la congruencia y asegurar un 
señalamiento uniforme, las guías de la práctica actual sugieren que 
deben hacerse las mediciones en sentido perpendicular al 
flujo sanguíneo y en sitios anatómicos corrientes40 (fig. 22-3); 
con ello se aminora la posibilidad de mediciones equívocas, en par-
ticular durante la vigilancia con generación seriada de imágenes.
La principal desventaja de la imagen por CT con contraste es 
la posibilidad de insuficiencia renal aguda causada por el contraste 
en pacientes con riesgo (p. ej., personas con nefropatía preexistente 
o diabetes).44 Si es posible, la intervención quirúrgica se lleva a 
cabo un día después o más, luego de la administración del medio de 
contraste para tener tiempo de observar la función renal y permitir 
Figura 22-3. Guías actuales en la práctica40 que buscan estandarizar 
la notificación de diámetros aórticos al indicar tipos clave de medi-
ción. Incluyen: 1) los senos de Valsalva; 2) la unión sinotubular; 
3) la zona media ascendente de la aorta; 4) la zona proximal del cayado 
aórtico en el nacimiento del tronco braquiocefálico; 5) la zona media 
del cayado aórtico situada entre la carótida primitiva izquierda y la sub-
clavia izquierda; 6) la zona proximal de la aorta torácica descendente 
que comienza en el istmo (a unos 2 cm en sentido distal al nacimiento 
de la arteria subclavia izquierda); 7) la zona media de la aorta torácica 
descendente; 8) la aorta a nivel del diafragma, y 9) aorta abdominal en 
el punto de nacimiento del tronco celiaco. (Con autorización de Baylor 
College of Medicine.)
la diuresis del agente de contraste. Si ocurre insuficiencia renal o 
se agrava la preexistente, se pospone la cirugía electiva hasta que 
la función renal regrese a la normalidad o se estabilice.
Angiografía por resonancia magnética. La angiografía por 
resonancia magnética (MRA, magnetic resonance angiography), 
estudio que posibilita la valoración de la aorta en toda su extensión, 
cada vez se torna más disponible. Con esta modalidad, se obtienen 
imágenes comparables a las producidas en la CT con contraste, pero 
no implica la exposición a radiación ionizante. Además, la MRA 
ofrece una visualización excelente de los detalles de las ramas vas-
culares y es útil para detectar la estenosis de estas ramas.45 Aún 
más, algunas de las limitaciones de la MRA es su precio caro y su 
susceptibilidad a mostrar artefactos creados por materiales ferro-
magnéticos; el gadolinio (agente de contraste para realizar MRA) 
podría estar vinculado con la fibrosis sistémica nefrógena y la insu-
ficiencia renal aguda en personas con disfunción renal avanzada.46 
Además, el entorno de MRA tal vez no sea adecuado para sujetos 
en estado crítico, y a diferencia de la CT, la MRA es una técnica 
subóptima en personas con calcificación extensa de la aorta.
Aortografía con penetración corporal y cateterismo cardiaco. 
En épocas pasadas se consideró a la aortografía con medio de con-
traste y practicada con catéter, como el estudio normativo para 
valorar enfermedades de la aorta torácica, pero dicha modalidad ha 
sido sustituida en gran medida por estudios transversales (como CT 
y MRA). Las mejorías técnicas han permitido que la CT y la MRA 
generen excelentes imágenes de la aorta y al mismo tiempo produz-
can menos complicaciones que los estudios hechos con catéteres 
para tal finalidad; por esa razón, en la actualidad la CT y la MRA 
son las modalidades primarias para valorar enfermedad de la aorta 
torácica. Hoy día, la aortografía penetrante en personas con enfer-
medad de la aorta torácica suele circunscribirse a quienes están 
sometidos a tratamientos endovasculares, o en el caso de que estén 
contraindicados otros tipos de investigaciones o no han generado 
resultados satisfactorios.
A diferencia de la aortografía estándar, el cateterismo car-
diaco sigue siendo importante para el diagnóstico y la planifica-
ción preoperatoria, sobre todo en pacientes con afección de la AA. 
Además de conocer el estado de las arterias coronarias y la función 
del LV, la aortografía proximal permite valorar el grado de insufi-
ciencia valvular aórtica y de afectación de la raíz arterial, así como 
el desplazamiento de los orificios (ostia) coronarios y la relación 
que guarda el aneurisma con los vasos del cayado aórtico.
Las ventajas de la obtención de datos mediante estudios 
diagnósticos por cateterismo se deben comparar con respecto a las 
limitaciones actuales y las complicaciones potenciales de dichas 
técnicas. Una limitación básica de la aortografía es que sólo pro-
duce imágenes del lumen vascular y, por consiguiente, podría sub-
estimar el tamaño de aneurismas grandes que contienen trombos 
laminares. La manipulación de los catéteres intraluminales resulta 
en la embolización de un trombo laminar o de detritos ateromato-
sos. La aortografía proximal se acompaña de un riesgo de apoplejía 
de 0.6 a 1.2%. Otros riesgos incluyen reacción alérgica al medio de 
contraste, disección yatrógena de la aorta y sangrado en el sitio del 
acceso arterial. El volumen de medio de contraste necesario para 
llenar de manera adecuada los aneurismas grandes causa toxicidad 
renal significativa. Con el propósito de llevar al mínimo el riesgo 
de nefropatía por el medio de contraste, es indispensable adminis-
trar al sujeto suficientes líquidos para mantenerlo hidratado durante 
el procedimiento, manitol para inducir diuresis y acetilcisteína.47,48 
De ser posible, la intervención quirúrgica se debe llevar a cabo uno 
o más días después de la angiografía para asegurar que la función 
renal se ha estabilizado y regresó a su estado inicial.
Tratamiento
Valoración del tratamiento apropiado. Una vez detectado el 
aneurisma de la aorta torácica el tratamiento comienza con la ense-
ñanza del paciente, en particular si no tiene síntomas, porque la aor-
topatía puede evolucionar en forma rápida e inesperada en algunos 
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individuos. Se realizan anamnesis detallada y exploración física, y 
luego se efectúa una revisión sistemática de los expedientes médi-
cos para valorar con claridad la presencia o ausencia de síntomas y 
signos pertinentes, a pesar de cualquier negación inicial de sínto-
mas por parte del paciente. Se lleva a cabo una revisión minuciosa 
de signos de enfermedades genéticas, como síndrome de Marfan 
o síndrome de Loeys-Dietz. Si se cumplenlos criterios clínicos 
para un trastorno genético, se solicitan las pruebas de laboratorio 
confirmatorias. Es mejor que los individuos con tales enfermeda-
des genéticas se atiendan en una clínica especializada en trastornos 
aórticos, donde puede realizarse el seguimiento apropiado. Las CT 
de vigilancia y el control intensivo de la presión arterial constituyen 
las bases del tratamiento inicial para sujetos asintomáticos. Cuando 
aparecen síntomas o el aneurisma crece hasta cumplir ciertos cri-
terios de tamaño, los enfermos se convierten en sujetos elegibles 
para intervención quirúrgica.
Aunque no se cuenta aún con datos a largo plazo, el trata-
miento endovascular ha terminado por ser la modalidad aceptada 
para tratar aneurismas de la aorta torácica.49 Permanece en el 
terreno de la experimentación su utilidad para tratar enfermedad 
de la aorta proximal y aneurismas de la aorta toracoabdominal. A 
pesar de ello la U.S FDA ha aprobado la colocación de prótesis 
endolaminales para tratar aneurismas aislados de la porción des-
cendente de la aorta torácica y se han aprobado nuevos dispositivos 
para tratar lesiones no penetrantes y úlcera penetrante de la aorta. 
Sin embargo, en la práctica se ha difundido la aplicación de 
endoprótesis de aorta (no autorizadas para esta indicación por 
la FDA) y explica más de la mitad de su uso.50 Las estrategias 
endovasculares pueden ser útiles en la reparación de “emergencia” 
de un aneurisma, como el caso de pacientes con rotura aórtica.51 En 
fecha reciente el tratamiento endovascular ha evolucionado para 
incluir reparaciones híbridas que combinan técnicas “desramifi-
cantes” abiertas (para redirigir ramas de vasos) con la reparación 
aórtica endovascular. A pesar de tales progresos, en lo que toca a 
la reparación de aneurismas con afectación de la aorta aproximal 
y de aneurismas de la aorta toracoabdominal, los métodos abiertos 
siguen siendo la norma de referencia y la estrategia preferida.
Determinación de la extensión y gravedad de la enferme-
dad. Son de máxima importancia los estudios transversales con 
reconstrucción de imágenes cuando se intenta valorar un aneurisma 
torácico, precisar la estrategia terapéutica y planificar métodos 
necesarios. Hay que destacar que muy a menudo las personas con 
un aneurisma de la aorta torácica también tienen otros en sitios 
alejados. En tales casos, casi siempre se arregla primero la lesión 
más amenazante. Muchos individuos necesitan procedimientos 
quirúrgicos por etapas para completar la reparación de aneurismas 
extensos en la AA, el cayado transversal y la aorta descendente, 
torácica o toracoabdominal.52 Cuando el segmento descendente 
de la aorta no es demasiado grande (en comparación con la aorta 
proximal) y no causa síntomas, se realiza primero la reparación 
aórtica proximal. Un beneficio importante de esta estrategia es que 
permite el tratamiento de la valvulopatía y la arteriopatía coronaria 
en la primera intervención quirúrgica.
Los aneurismas proximales (proximales a la arteria subclavia 
izquierda) casi siempre se corrigen a través de una esternotomía. 
Los aneurismas que abarcan la aorta torácica descendente son valo-
rados con uso de criterios (que se describen adelante) para la posi-
ble reparación endovascular; los que no son idóneos para este tipo 
de tratamiento, son reparados con técnicas abiertas a través de una 
toracotomía izquierda. Una CT aporta información detallada sobre 
calcificación aórtica y trombo luminal. Estos detalles son importan-
tes para evitar la embolización durante la manipulación quirúrgica.
Indicaciones para cirugía. Los aneurismas aórticos torácicos 
se reparan para evitar una rotura letal. En consecuencia, con base 
en datos de estudios de la evolución natural y otros más, las 
guías en la práctica para tratar la enfermedad de aorta torá-
cica40 incluyen la cirugía planificada en sujetos asintomáticos 
cuando el diámetro del aneurisma aórtico ascendente es > 5.5 cm; 
3
cuando el diámetro del aneurisma en la aorta torácica descendente 
es > 6.0 cm o cuando la velocidad de dilatación es > 0.5 cm/año. 
En personas con conjuntivopatías como los síndromes de Marfan 
o de Loeys-Dietz, la cifras permisibles para operar se basan en 
un menor diámetro aórtico (4.0 a 5.0 cm para el caso de la aorta 
ascendente y 5.5 a 6.0 cm para la aorta torácica descendente). En 
el caso de mujeres con conjuntivopatías, en quienes se considera el 
embarazo, se ha pensado la sustitución profiláctica de la base de 
la aorta porque el riesgo de disección o rotura de ese gran vaso 
aumenta cuando su diámetro es ≥ 4.0 cm. En los pacientes de bajo 
riesgo con disección aórtica crónica se recomienda la reparación en 
el segmento torácico descendente cuando el diámetro de la aorta es 
≥ 5.5 cm. En pacientes sometidos a sustitución o reparación 
de válvula aórtica se consideran para la reparación simultánea 
aneurismas de menor tamaño en la aorta ascendente (> 4.5 cm).
La agudeza de la presentación constituye un factor impor-
tante en las decisiones sobre el momento para efectuar la interven-
ción quirúrgica. Muchos enfermos se encuentran asintomáticos al 
momento de presentarse, por lo que hay tiempo para la valoración 
preoperatoria minuciosa y la mejoría del estado de salud actual, 
como la suspensión del tabaquismo y otros programas de optimiza-
ción. En cambio, los pacientes que se presentan con síntomas 
a veces requieren una intervención quirúrgica urgente. Los 
sujetos sintomáticos tienen mayor riesgo de rotura y ameritan una 
valoración expedita. La aparición de dolor nuevo en individuos con 
aneurismas conocidos es muy preocupante porque podría anunciar 
una expansión significativa, fístula o rotura inminente. Las inter-
venciones urgentes tienen peores resultados que los procedimientos 
electivos, la intervención de urgencia se utiliza sólo en sujetos con 
rotura o disección aguda agregada.53
Reparación abierta en comparación con reparación endo-
vascular. Como se mencionó en párrafos anteriores la reparación 
endovascular de aneurismas de la aorta torácica se ha tornado una 
opción terapéutica aceptada en pacientes escogidos, en particu-
lar en aquellos con aneurismas aislados de tipo degenerativo en 
la porción torácica descendente de la aorta; de hecho, las guías 
en la práctica recomiendan pensar decididamente en la reparación 
endovascular en individuos con aneurisma en dicho segmento de 
la aorta con un diámetro de 5.5 cm de ese gran vaso (que es un 
poco menor de la cifra límite de 6.0 cm para hacer la reparación 
abierta).40 Para obtener resultados óptimos con la reparación endo-
vascular, deben satisfacerse varios criterios anatómicos. Primero, 
los diámetros del cuello proximal y del distal deben hallarse en 
un intervalo que permita el sellado adecuado. Además, los cuellos 
proximal y distal deben medir por lo menos 20 mm de largo para 
que pueda sellarse bien la zona de asentamiento. Nótese que las 
estructuras proximal y distal limitantes son los vasos braquiocefá-
licos y el tronco celiaco, respectivamente. Otra limitación anató-
mica de este tratamiento es el acceso vascular: las arterias femoral 
e iliaca son lo suficientemente anchas para acomodar las grandes 
“camisas o vainas” necesarias para abrir el injerto endovascular, 
aunque aparatos más nuevos utilizan una vaina más pequeña (o 
incluso son injertos endovasculares autodesplegables “sin vaina”) 
para acomodarse en arterias más finas. Las flexuosidades de los 
vasos iliacos y de la aorta abdominal hacen que los procedimientos 
mencionados sean técnicamente muy difíciles. A veces, un “injerto 
lateral” debe unirse con la arteria iliaca a través de una incisión 
retroperitoneal porque el acceso distal es deficiente. Cuando no 
se cumple alguno de estos criterios anatómicos, es preferible una 
técnica abierta a una endovascular. 
Es importante señalar que se ha intentado ampliar el uso del 
tratamiento endovascular a los aneurismas del cayado aórtico y a 
los aórticos toracoabdominales. Siguensiendo escasos los informes 
de la reparación puramente endovascular del cayado aórtico, pero 
Greenberg et al.54 han señalado su experiencia en una gran serie de 
reparaciones de aorta toracoabdominal totalmente endovasculares. 
Como aspecto adicional, existen innumerables informes de series 
pequeñas de “métodos híbridos experimentales” con injertos endo-
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vasculares utilizadas para indicaciones no aprobadas por la FDA, 
que comprenden la “eliminación” de ramas del cayado aórtico o de 
los vasos viscerales de la aorta abdominal, seguida de la exclusión 
endovascular del aneurisma. La mayor parte de las técnicas híbri-
das comprenden la reparación del cayado aórtico. En su forma más 
sencilla la reparación híbrida de dicha estructura comprende una 
derivación abierta desde la subclavia izquierda hasta la carótida 
primitiva izquierda, seguida del “cubrimiento” deliberado del naci-
miento de la arteria subclavia izquierda por un injerto endovascu-
lar. En su forma más compleja, la reparación híbrida comprende el 
cambio de cauce de todos los vasos braquiocefálicos seguidos de la 
colocación proximal del injerto endovascular en la aorta ascendente 
y extender la reparación en sentido distal al cayado aórtico y la 
aorta torácica descendente. 
Los enfermos que teóricamente se beneficiarían más con la 
técnica intravascular que con las técnicas abiertas tradicionales 
incluyen a los de edad avanzada o quienes manifiestan padeci-
mientos concomitantes de importancia. Por ejemplo, la reparación 
abierta de un aneurisma aórtico torácico descendente puede acom-
pañarse de morbilidad pulmonar significativa. Por lo tanto, los pacien-
tes con reserva pulmonar limítrofe son los más indicados para un 
procedimiento intravascular o híbrido. En cambio, los individuos 
con ateroma intraluminal significativo tienen mejor resultado con 
una técnica abierta por el riesgo de embolización y apoplejía que 
implican las manipulaciones por catéter. De la misma manera, los 
sujetos con trastornos del tejido conjuntivo deben ser objeto de 
un procedimiento abierto y casi nunca se consideran adecuados 
para reparación intravascular. La reconstrucción intravascular en 
presencia de trastornos del tejido conjuntivo ha tenido malos resul-
tados, sobre todo por la dilatación progresiva, migración del injerto 
intravascular y fístulas endógenas.55
Valoración preoperatoria y preparación. Dado el efecto de las 
afecciones concomitantes sobre las complicaciones perioperatorias 
es indispensable llevar a cabo una valoración previa detallada de 
la reserva fisiológica para conocer el riesgo quirúrgico. Por ello, la 
mayoría de los enfermos se valora a profundidad haciendo hincapié 
en las funciones cardiaca, pulmonar y renal antes de someterse a 
intervención quirúrgica electiva.56,57
Valoración cardiaca. La arteriopatía coronaria es frecuente en 
pacientes con aneurismas de la aorta torácica y causa un número 
considerable de muertes posoperatorias tempranas y tardías. De 
manera paralela, las alteraciones valvulares y la disfunción del 
miocardio tienen implicaciones importantes en la planificación 
del tratamiento anestésico y el procedimiento quirúrgico para la 
reparación aórtica. La ecocardiografía transtorácica es un método 
no penetrante que permite una valoración satisfactoria tanto de la 
función valvular como de la de ambos ventrículos. La gammagrafía 
con dipiridamol-talio hace posible identificar áreas del miocar-
dio con isquemia reversible y es más práctico que la prueba del 
ejercicio en individuos de edad avanzada afectados por vasculopatía 
periférica en las extremidades inferiores. Se practican cateterismo 
cardiaco y arteriografía coronaria en personas que muestran mani-
festaciones de coronariopatía, como lo indican los antecedentes del 
enfermo o los resultados de estudios sin penetración corporal o que 
tienen una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 30%. 
Si se identifica valvulopatía o arteriopatía coronaria significativa 
antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica aórtica proximal, 
es posible corregirla durante el mismo procedimiento. Los enfer-
mos con aneurismas aórticos distales asintomáticos y arteriopatía 
coronaria oclusiva grave se someten a angioplastia transluminal 
percutánea o revascularización quirúrgica antes de la sustitución 
del tejido aórtico aneurismático.
Valoración pulmonar. El estudio de la función pulmonar mediante 
gasometría arterial y espirometría se realiza de manera sistemática 
antes de las intervenciones quirúrgicas de la aorta torácica. Los 
pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) > 1 L y pre-
sión parcial de dióxido de carbono (CO2) < 45 mmHg se consideran 
aptos para intervención quirúrgica. En los individuos adecuados, una 
función pulmonar limítrofe se mejora mediante la implementación 
de un régimen que incluya suspensión del tabaquismo, re ducción de 
peso, ejercicio y tratamiento de bronquitis durante un periodo de uno 
a tres meses previo a la intervención quirúrgica. Aun cuando la 
cirugía no se pospone en sujetos que presentan aneurismas aórticos 
sintomáticos con función pulmonar deficiente, es necesario llevar a 
cabo ajustes de la técnica quirúrgica para optimizar la posibilidad de 
recuperación. En este tipo de enfermos, es de importancia singular 
la conservación del nervio laríngeo recurrente izquierdo, los nervios 
frénicos y la función del diafragma.
Valoración renal. Antes de la cirugía se determina la función renal 
mediante la medición de electrólitos séricos, nitrógeno ureico san-
guíneo (BUN) y creatinina. La información relativa a las dimensio-
nes y la perfusión renales se obtiene a partir de estudios de imagen 
realizados para la valoración aórtica.
La información precisa referente a la función renal basal 
tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas importantes. Por 
ejemplo, las estrategias para perfusión y el uso de fármacos peri-
operatorios se ajustan con base en la función renal. Es frecuente 
que los pacientes con una alteración considerable de la función 
renal requieran por lo menos un periodo temporal de hemodiáli-
sis tras la intervención quirúrgica; estos individuos también tienen 
una tasa de mortalidad significativamente mayor que lo normal. 
Los sujetos con aneurismas de la aorta toracoabdominal y función 
renal deficiente consecutiva a enfermedad oclusiva grave proximal 
del riñón, deben someterse a endarterectomía renal, colocación de 
injerto endovascular o aplicación de injerto de derivación durante 
la reparación aórtica.
Reparación quirúrgica
Aneurismas de la aorta torácica proximal
Reparación abierta. De forma tradicional las cirugías abiertas para 
la curación de aneurismas aórticos proximales que afectan la aorta 
ascendente, la porción transversal del cayado aórtico, o ambas, se 
llevan a cabo con una incisión medioesternal y requieren interven-
ciones quirúrgicas plásticas vasculares. La técnica para la susti-
tución aórtica varía con arreglo a la extensión del aneurisma y el 
estado de la válvula. El conjunto de cirugías (fig. 22-4) va desde 
una sustitución simple de la porción tubular de la aorta ascen-
dente mediante injerto (fig. 22-4A), hasta la sustitución también 
mediante injerto de la totalidad de la aorta proximal, incluida su 
raíz, con reimplantación de las arterias coronarias y las ramas bra-
quiocefálicas. Las opciones para el tratamiento de la valvulopatía 
aórtica, el aneurisma aórtico y la reperfusión requieren un análisis 
detallado (cuadro 22-2).
Valvulopatía aórtica y aneurismas de la raíz. Muchos enfermos que 
son objeto de intervención quirúrgica de la aorta proximal presen-
tan alteraciones valvulares que requieren corrección quirúrgica 
concomitante. Cuando existe valvulopatía aórtica pero el segmento 
sinusal es normal se deben llevar a cabo de manera independiente 
la reparación o la sustitución de la válvula aórtica y la sustituciónmediante injerto del segmento tubular de la aorta ascendente. En 
los casos mencionados, se puede abordar el reflujo leve o mode-
rado de válvulas con dilatación del anillo, al hacer un plegamiento 
del anillo con puntos de colchonero colocados en cada comisura 
y de este modo conservar la válvula original. En personas con 
reflujo valvular mucho más intenso o estenosis de valvas, éstas 
se sustituyen por una prótesis biológica o mecánica endoluminal. 
Las prótesis mecánicas obligan a cumplir permanentemente con un 
régimen a base de anticoagulantes. Las sustituciones de la válvula 
aórtica y la de la AA no se efectúan de modo aislado en individuos 
con síndrome de Marfan porque ocurre dilatación progresiva del 
segmento sinusal remanente, lo cual con el tiempo origina compli-
caciones que necesitan reintervención. Por esta razón, los sujetos 
con síndrome de Marfan o ectasia anuloaórtica requieren alguna 
modalidad de sustitución de la raíz aórtica.58
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Con
sideraCion
es espeCífiCas
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Figura 22-4. Ilustraciones de las reparaciones en la zona proximal de la aorta en la que se dejó intacta la base original de este gran vaso. A. Implan-
tación de injerto en el segmento tubular de la aorta ascendente, en tanto se deja intacto el cayado en su segmento izquierdo. B. Implantación del 
injerto biselado en el hemicayado en el cual se sustituyeron la aorta ascendente y una parte de la curvatura menor del cayado. C. Hemicayado 
modificado con implantación adicional del tronco braquiocefálico. D. Reparación en parche del cayado aórtico. E. Implantación tradicional del 
cayado total con una técnica de islote para reempalmar los vasos braquiocefálicos. F. Técnica de injerto ramificado que sustituye los vasos braquio-
cefálicos al seguir su sitio anatómico original. G. Técnica de trompa de elefante con reinserción del tronco arterial braquiocefálico. Reparaciones 
actuales del cayado con injerto en Y que incluyen: H. Técnica de injerto en Y único. I. Técnica de doble injerto en Y. J. Técnica de trompa de 
elefante con un solo injerto en Y. K. Técnicas de trompa de elefante con doble injerto en Y. (Con autorización del Baylor College of Medicine.)
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An
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As de lA AortA torácicA y disección
 AórticA
cAPÍtu
lo 22
En muchos casos, la sustitución de la raíz aórtica necesita la 
colocación de una prótesis mecánica o biológica dotada con una 
válvula y un conducto aórtico. Hoy en día, se dispone de tres tipos 
de injerto en el ámbito comercial: injertos valvulares mixtos, que 
incluyen una válvula mecánica bivalva unida a una prótesis tubular 
de poliéster; homoinjertos de raíz aórtica, obtenidos de cadáveres y 
crioconservados, e injertos de raíz aórtica porcina sin prótesis.59,60 
Otra opción que tiene el cirujano es elaborar un injerto compuesto 
bioprotésico de válvulas durante la operación al suturar una válvula 
de tejido endoprotésico a un tubo de injerto de poliéster.
A pesar de que puede ofrecerse sólo a pacientes escogidos el 
método de Ross, en que se extirpa la base de la arteria pulmonar del 
paciente y se coloca en la posición aórtica y después se reconstruye 
el infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo por empleo de 
homoinjerto crioconservado de la arteria pulmonar, dicha opción 
pocas veces se usa y ello se debe en gran medida a que es un 
método técnicamente más exigente y hay dudas sobre la capacidad 
de dilatación del autoinjerto en individuos con conjuntivopatías.61
Otra opción es la sustitución de la base de la aorta con “con-
servación de válvulas” que ha evolucionado sustancialmente en los 
últimos 10 años.62 La técnica con conservación de la válvula, pre-
ferida en la actualidad recibe el nombre de reimplante de la raíz de 
la aorta y comprende extirpar los senos aórticos, agregar un injerto 
protésico al anillo del paciente (fig. 22-5) y suspender de nuevo la 
válvula aórtica nativa dentro del injerto. La hemodinámica supe-
Cuadro 22-2
Opciones para la reparación quirúrgica abierta 
de aneurismas aórticos proximales
Opciones para tratar las alteraciones valvulares aórticas
 Anuloplastia de la válvula aórtica (AoV) (plicatura del anillo)
 Reemplazo de la AoV con prótesis mecánica o biológica
 Sustitución de la raíz aórtica
 Injerto valvular compuesto
 Homoinjerto aórtico
 Raíz porcina sin endoprótesis
 Técnicas de conservación valvular
 Autoinjerto pulmonar (procedimiento de Ross)
Opciones para reparación de aneurisma aórtico mediante injerto
 Aortoplastia en parche
 Sustitución proximal aislada
 Sustitución en “hemicayado” en bisel
 Sustitución total del cayado con reimplantación de ramas 
 braquiocefálicas
 Restitución total del cayado con injertos de derivación hasta 
 las ramas del tronco arterial braquiocefálico (técnicas con 
 injerto en Y)
 Técnicas de trompa de elefante con adaptación de islotes
 Técnicas de trompa de elefante con el procedimiento de 
 injerto en Y
Opciones de perfusión
 Circulación extracorpórea corriente
 Paro circulatorio en hipotermia profunda sin complementos
 Paro circulatorio con hipotermia con complementos
 Perfusión cerebral retrógrada
 Perfusión cerebral anterógrada
 Catéteres de perfusión con globo
 Canulación de arteria axilar derecha
 Canulación del tronco braquiocefálico
 Perfusión cerebral combinada anterógrada y retrógrada
rior de la válvula original y el hecho de no utilizar anticoagulantes 
constituyen ventajas importantes de la técnica con conservación 
valvular. Los resultados a largo plazo en pacientes perfectamente 
escogidos han sido excelentes.63 Se ha cuestionado la viabilidad de 
este método en individuos con síndrome de Marfan o válvula aór-
tica bicúspide, pero los informes publicados sugieren que es posi-
ble la durabilidad a largo plazo en tales individuos cuando dicho 
método se realiza en centros con experiencia.64,65 Aún más, se han 
notificado resultados aceptables a mediano plazo en individuos 
con válvula aórtica bicúspide.66 Las personas que tienen deterioro 
estructural de valvas o dilatación excesiva del anillo típicamente no 
son idóneas para la reparación con conservación valvular. 
Sin importar del tipo de conducto que se utilice, la sustitu-
ción de la raíz aórtica requiere la reimplantación de las arterias 
coronarias en orificios que se practican en el injerto. Como se des-
cribió de manera original por Bentall y De Bono,67 lo anterior se 
lograba mediante la sutura de la pared aórtica intacta que circunda 
cada arteria coronaria a las aberturas en el injerto. La pared aórtica 
se envolvía luego alrededor del injerto para producir hemostasia. 
No obstante, con frecuencia esta técnica causaba la formación de 
seudoaneurismas a partir de fístulas desde los sitios de reimplanta-
ción coronaria. La modificación de Cabrol en la cual se sutura un 
pequeño injerto tubular a los orificios (ostia) coronarios y al injerto 
aórtico principal permite lograr anastomosis coronarias libres de 
tensión y reducir el riesgo de formación de seudoaneurismas.68 La 
modificación en botón realizada por Kouchoukos al procedimiento 
de Bentall es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia hoy en 
día.69 Se extirpa la aorta aneurismática, dejando botones de pared 
aórtica alrededor de ambas arterias coronarias, que enseguida se 
movilizan y suturan luego al injerto aórtico (fig. 22-6). Las líneas 
de sutura coronaria se refuerzan por medio de un afelpado de poli-
tetrafluoroetileno o tejido pericárdico, con el propósito de pro-
mover la hemostasia. Cuando es imposible movilizar de manera 
adecuada las arterias coronarias porque los aneurismas son dema-
siado grandes o por cicatrización de una intervención quirúrgica 
previa, puede usarse la técnica de Cabrol. Otra opción, descrita en 
un principio por Zubiate y Kay,70 corresponde a la construcción de 
injertos para derivación mediante la interposición de vena safena 
o injertos sintéticos.
Aneurismas del cayado aórtico. De igualmanera, existen varias 
opciones para reparar aneurismas que se extienden hasta la por-
ción transversal del cayado aórtico (fig. 22-4). El acceso quirúrgico 
depende de la extensión de la afección del cayado y la necesidad de 
protección cardiaca y cerebral. Los aneurismas saculares origina-
dos en la curvatura menor de la región transversal distal del cayado 
y que afectan < 50% de la circunferencia aórtica, se tratan mediante 
aortoplastia con injerto en parche. En el caso de los aneurismas 
fusiformes en los cuales la porción distal del cayado tiene dimen-
sión razonable, se lleva a cabo una sustitución simple en bisel de la 
curvatura inferior (en el hemicayado). Los aneurismas más exten-
sos del cayado aórtico requieren sustitución total, con anastomo-
sis distal a la porción proximal de la aorta torácica descendente y 
reimplantación independiente de las arterias braquiocefálicas. Los 
vasos braquiocefálicos se reimplantan sobre una o más aberturas en 
el injerto, o se sustituyen con injertos menores si también presen-
tan dilatación aneurismática. En fecha reciente se han introducido 
métodos con injerto en Y para reparar el cayado aórtico71 en que 
esencialmente se desramifican los vasos braquiocefálicos y se les 
desplaza en sentido anterógrado. Esto permite llevar la anastomosis 
distal hacia adelante, lo cual facilita la hemostasia. Si el aneurisma 
abarca todo el cayado y se extiende a la aorta torácica descendente 
se le aborda por la técnica de “trompa de elefante” de Burst y en 
forma programada se hace sustitución total del cayado.72 La anasto-
mosis en su porción distal puede elaborarse por medio de un injerto 
“en collar” para acomodar cualquier diferencia del diámetro aór-
tico73 y realizarlo de modo que parte del injerto quede suspendido 
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Con
sideraCion
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Figura 22-5. Ilustración de la técnica actual de los autores con conservación de las válvulas originales, para reemplazar la base de la aorta y la 
aorta ascendente para tratamiento de A. aneurisma de la base de la aorta. B. Se abre la aorta ascendente después de unir al paciente a la circula-
ción extracorpórea, se establece el paro cardiopléjico y se pinza la porción distal de la aorta ascendente. Se extirpa el tejido aórtico enfermo (que 
incluyen los senos de Valsalva); se utilizan botones de tejido circundante para movilizar el nacimiento de las arterias coronarias. C. Se sutura un 
injerto sintético a la aorta ascendente en su porción distal con sutura continua. D. Después de terminar la anastomosis distal se colocan seis pun-
tos reforzados con tapones pequeños de Teflon colocados en el plano inmediatamente por debajo del anillo de la válvula aórtica. E. Las suturas 
subanulares se colocan a través de la base del injerto sintético de la base de la aorta, que después es situado con su círculo abierto alrededor de la 
válvula. F. Una vez que se secciona el injerto de la base con su longitud adecuada se colocan dentro del injerto las comisuras y las valvas de 
la válvula. Hecho lo anterior se ajustan los puntos de sutura del anillo. G. El cirujano asegura cada una de las tres comisuras cerca del extremo 
superior del injerto. H. Se sutura el tejido aórtico supraanular al injerto por sutura continua. I. Se sutura el botón alrededor del nacimiento de la 
arteria coronaria izquierda para que exista un corte-abertura en el injerto de la base. J. Se unen con puntos los dos injertos aórticos con sutura 
continua. K. Se sutura el botón que rodea el nacimiento de la arteria coronaria derecha a un corte abierto en el injerto de la base. L. Se muestra 
el implante de la base aórtica completado, con conservación de la válvula aórtica (sin válvulas) y la reparación de la aorta ascendente con injerto. 
(Con autorización del Baylor College of Medicine.)
A
E
I
J
K
L
F
G
H
B
C
D
dentro de la porción proximal de la aorta torácica descendente (fig. 
22-7). Durante una intervención quirúrgica, este “tronco” se usa 
para facilitar la reparación de la aorta torácica descendente a través 
de una incisión de toracotomía. Esta técnica hace posible el acceso 
a la parte distal del injerto en la segunda cirugía sin necesidad de 
disección alrededor de la parte distal del cayado aórtico transversal; 
esto disminuye el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente 
izquierdo, el esófago y la PA si se utilizara una técnica abierta en 
la segunda etapa. Como se describe en la sección sobre reparación 
híbrida de aneurismas del cayado aórtico (véase más adelante), la 
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 AórticA
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Figura 22-6. Ilustración del procedimiento de Bentall modificado 
para sustitución de la raíz aórtica y la aorta ascendente (AA). La 
válvula aórtica y toda la AA, incluidos los senos de Valsalva, se sus-
tituyeron por un injerto compuesto con válvula mecánica. Las arterias 
coronarias con botones de tejido aórtico circundante se movilizaron y 
reinsertaron en aberturas del injerto aórtico.
“trompa de elefante” puede completarse con una técnica endovas-
cular híbrida (fig. 22-8) en algunas situaciones.
Estrategias de perfusión en derivación cardiopulmonar. Como en las 
intervenciones quirúrgicas por sí mismas, las técnicas de perfusión 
que se utilizan durante una intervención quirúrgica aórtica proxi-
mal también dependen de la extensión de la reparación. La sustitu-
ción de los aneurismas que se limitan al segmento ascendente de la 
aorta se lleva a cabo mediante circulación extracorpórea estándar y 
pinzamiento distal de la aorta ascendente. Esto permite la perfusión 
constante del cerebro y otros órganos vitales durante la reparación. 
Sin embargo, los aneurismas que afectan la porción transversal del 
cayado aórtico es imposible pinzarlos durante la reparación y, por 
ello, se necesita un periodo sin apoyo circulatorio extracorpóreo; 
esto se denomina paro circulatorio. Para proteger al cerebro y a los 
órganos vitales durante el periodo de paro circulatorio, se genera 
hipotermia profunda en el sujeto antes de detener el flujo. No obs-
tante, la hipotermia conlleva algún riesgo y si se produce en niveles 
profundos puede ocasionar una coagulopatía (< 20°C); tal moda-
lidad por costumbre ha sido utilizada en la reparación abierta del 
cayado. En fecha reciente, se han introducido niveles más mode-
rados de hipotermia (entre 22°C y 24°C) y al parecer disminuyen 
el riesgo que surge con la hipotermia profunda y aún así brindan 
suficiente protección al encéfalo. No obstante, aunque el enfermo 
tolera satisfactoriamente periodos breves de paro circulatorio, 
incluso la técnica recién modificada sigue teniendo limitaciones 
sustanciales; conforme se prolonga la duración del paro circula-
torio aumentan de forma impresionante los riesgos perfectamente 
identificados de daño cerebral y muerte. Como aspecto adicional, 
algunos autores han puesto en duda que al disminuir el grado de 
la hipotermia se estrecha el margen de seguridad que brinda la 
hipotermia profunda, porque aumenta el riesgo de complicaciones 
isquémicas que abarcan la médula espinal, los riñones y otros órga-
nos que reciben menos protección con la hipotermia.74
Dada la complejidad inherente de las reparaciones del cayado 
aórtico y por la tendencia general que tienen a producir periodos 
más largos de paro circulatorio en hipotermia, se crearon dos estra-
tegias de perfusión cerebral, que son la perfusión cerebral retró-
grada (RCP; retrograde cerebral perfusion) y la perfusión cerebral 
anterógrada (ACP; antegrade cerebral perfusion) para comple-
mentar el proceso de hacer llegar sangre oxigenada fría al cerebro 
y reducir los riesgos propios de la reparación. La perfusión cerebral 
retrógrada comprende orientar la sangre del circuito de oxigenación 
extracorporal al cerebro a través de la vena cava superior.75 Sin 
embargo, se piensa que la técnica retrógrada es menos beneficiosa 
que la anterógrada76 y a pesar de que pudiera ser útil en el “lavado”