Seguridad del paciente

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ANTECEDENTES
Los daños causados a un enfermo por errores médicos pueden 
ser muy graves y tener consecuencias de orden superior para el 
paciente, el cirujano y las instituciones de salud. Basta un solo 
error para incluso acabar con la carrera de un cirujano. Si bien 
los errores son inherentes a la naturaleza humana, se reconoce cada 
vez más que muchos errores pueden evitarse.
La seguridad del paciente es una ciencia que respalda el uso 
de la medicina basada en evidencias y de los conocimientos que 
se tienen en la localidad para llevar al mínimo las consecuencias 
de los errores humanos en la buena calidad de la atención 
médica. Los procedimientos quirúrgicos equivocados o en el 
sitio quirúrgico erróneo, el olvido de compresas, las transfusiones 
equivocadas de sangre, el trasplante de órganos no compatibles y 
las alergias pasadas por alto son ejemplos de sucesos que pueden 
ser letales y que pueden evitarse si se ponen en marcha sistemas de 
seguridad hospitalaria. El capítulo ofrece una revisión del campo 
actual de la seguridad del paciente, para lo cual revisa las medidas 
fundamentales de seguridad y calidad, los componentes de la cul-
tura institucional, las intervenciones, las herramientas y las estrate-
gias para el manejo de riesgos en la cirugía.
LA CIENCIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
La medicina se considera un sistema de alto riesgo, con una tasa alta 
de errores, pero estas dos características no siempre se relacionan. 
Otras industrias con alto riesgo han tratado de mantener una tasa de 
errores sumamente baja. Por ejemplo, uno de los sistemas con mayor 
riesgo en la actualidad, el programa de submarinos nucleares de la 
armada estadounidense, tiene un récord de seguridad incomparable.
El mérito de este récord de seguridad pertenece en gran 
medida a la experiencia con el programa de submarinos nucleares, 
que insiste en la noción de pertenencia individual, responsabilidad, 
atención a los detalles, profesionalismo, integridad moral y respeto 
mutuo. Tales características crean el contexto cultural necesario 
para la comunicación de alta calidad bajo condiciones de riesgo y 
estrés altos. Cada operador de un reactor está consciente de lo que 
ocurre en todo momento y es responsable de comprender las reper-
cusiones y posibles consecuencias de cualquiera de sus acciones. 
La comunicación fluye libremente entre la tripulación y los oficia-
les, y la información de los errores que ocurren se disemina con 
rapidez por todo el sistema, de forma que los demás trabajadores 
pueden aprender la forma de evitar errores similares en el futuro.1
Organizaciones confiables
El programa de submarinos nucleares es un ejemplo excelente de 
una organización que ha logrado la distinción de ser considerada 
como una “organización confiable”. La teoría de la organización 
confiable reconoce que hay algunas industrias y organizaciones de 
alto riesgo en las que se han alcanzado tasas bajísimas de acciden-
tes y errores en comparación con las que podrían esperarse dados 
los riesgos inherentes a sus operaciones diarias. Otras industrias 
y organizaciones confiables son las cubiertas de aterrizaje de los 
portaaviones, las plantas de energía nuclear y el sistema de control 
de tráfico aéreo de la Federal Aviation Administration de Esta-
dos Unidos. De hecho, una razón por la cual las plantas nucleares 
tienen tales récords de fiabilidad excelente es que muchos de sus 
operadores a menudo son ex oficiales de la marina estadounidense, 
cuya experiencia previa y capacitación en una organización de con-
fianza es fácilmente transferible a sus organizaciones.1
Seguridad del paciente
Catherine L. Chen, Michol A. Cooper, Mark L. Shapiro, 
Peter B. Angood y Martin A. Makary12capítulo 
Antecedentes 365
La ciencia de la seguridad 
del paciente 365 
Organizaciones confiables / 365
El informe del Institute of Medicine / 366
Modelo conceptual / 366
Creación de una cultura de seguridad 368
Valoración de la cultura de seguridad 
de una organización / 368
Trabajo en equipo y comunicación 368
Medición del trabajo en equipo / 369
Herramientas de comunicación 370
Sesiones informativas en el quirófano / 370
Sesiones finales en el quirófano / 370
Relevos informativos / 371
Aplicación / 372
Programa integral de seguridad 
de la unidad quirúrgica 372
Medición de la calidad en cirugía 373
Indicadores de seguridad del paciente 
de la Agency for Healthcare Research and 
Quality / 373
Mediciones del Surgical Care Improvement 
Project / 373
National Surgical Quality Improvement 
Program / 374
Leapfrog Group / 375
Iniciativa “La cirugía segura salva vidas” 
de la Organización Mundial de la Salud / 375
National Quality Forum / 376
Eventos que nunca deberían suceder 
en cirugía 376
Retención de material quirúrgico / 377
Conteo del material quirúrgico / 378
Cirugía en el sitio equivocado / 378
Joint Commission Universal Protocol para 
asegurar la cirugía correcta / 378
Transparencia en los servicios 
de atención de la salud 379
Manejo de riesgos 380
Importancia de la comunicación 
en el manejo de riesgos / 380
Complicaciones 380
Complicaciones en procedimientos 
menores / 380
Complicaciones de órganos y sistemas / 383
Heridas, drenes e infecciones / 389
Complicaciones del tratamiento nutricional 
y metabólico / 391
Problemas con la termorregulación / 393
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Una de las hipótesis en las que se basa la ciencia de las orga-
nizaciones confiables es que los seres humanos que operan y mane-
jan sistemas complejos no son lo suficientemente complejos por sí 
mismos para percibir y anticipar los problemas generados por tales 
sistemas.2 Esto introduce otro concepto importante de la ciencia 
de seguridad del paciente: la teoría del accidente normal. En lugar de 
atribuir los accidentes a errores individuales, esta teoría establece 
que los accidentes son intrínsecos a actividades de alto volumen e 
incluso son inevitables en ciertas circunstancias. Los accidentes no 
deben utilizarse tan sólo para identificar y castigar a la persona que 
cometió la falta, sino también habría que considerarlos como un 
problema de los sistemas y abordarlos desde un nivel más amplio. 
Como Reason afirma, incluso la “mejor persona puede cometer los 
peores errores como consecuencia de situaciones latentes”.2
Los sistemas de alto riesgo, como los definió Perrow en 1984:1
•	 Tienen la posibilidad de crear catástrofes, definidas en términos 
generales como un evento que conduce a la pérdida de vida 
animal o de un ser humano, causa contaminación ambiental o 
alguna otra situación que da origen a la sensación de “temor”.
•	 Son complejos, pues tienen un gran número de subsistemas 
muy interdependientes con varias posibles combinaciones que 
son de tipo no lineal y mal comprendidas.
•	 Tienen un ajuste tan compacto entre sí que cualquier perturba-
ción en el sistema se transmite con rapidez entre los subsiste-
mas casi sin atenuación.
Sin embargo, la teoría de las organizaciones confiables sugiere 
que es posible controlar a las personas, los procesos y la tecnología 
y mantener las tasas de error y las actividades peligrosas en cifras 
aceptablemente bajas.2 Estudios de varias organizaciones confiables 
revelaron que comparten las siguientes características comunes:2
•	 Las personas se apoyan entre sí.
•	 Las personas se tienen confianza.
•	 Las personas tienen relaciones amigables, abiertas, con énfasis 
en la credibilidad y atención.
•	 El ambiente de trabajo es flexible y pone énfasis en la crea-
tividad y logro de objetivos, lo que proporciona sentimientos 
fuertes de credibilidad y confianza personal.
El desarrollo de estas características es un paso importante 
para el logro de una tasa de errores baja en cualquier organiza-
ción. Por esta razón, la cultura de la seguridad es un parámetro 
que utilizan todos los hospitales estadounidenses para mejorar los 
resultados y se le reconoce cada vez más como un indicador de la 
calidad de la atención de los hospitales.
El informedel Institute of Medicine
Si bien la asistencia médica en su conjunto puede considerarse como 
un sistema de alto riesgo, dista mucho de ser una organización de 
alta fiabilidad. Este hecho salió a la luz con el informe del Institute of 
Medicine: To Err Is Human: Building a Safer Health System (“Errar 
es humano: construcción de un sistema de salud más seguro”), que 
fue publicado en el año 2000.3 Este documento emblemático por 
despertar la conciencia de la magnitud del problema de los errores 
médicos es citado muy a menudo en las publicaciones médicas de 
años recientes.4 El informe del Institute of Medicine (IOM) horrorizó 
a la comunidad médica al llegar a la conclusión de que cada año en 
hospitales estadounidenses ocurren entre 44 000 y 98 000 muertes y 
se producen más de un millón de lesiones a causa de errores médi-
cos. De hecho, el número de muertes atribuidas a errores médicos es 
el equivalente en aviación a la colisión de un avión Jumbo por día. 
Cuando se divulgó este informe, se incrementó la conciencia sobre 
los errores médicos, y el médico y más personal de salud hablaron de 
manera más abierta con respecto a los errores y las dificultades que 
enfrentan a causa de ellos.
El informe del IOM trajo una gran necesidad de atención al 
campo de la seguridad del paciente. Además, estandarizó el len-
guaje utilizado para describir los errores médicos al definir térmi-
nos importantes para futuras investigaciones y para el mejoramiento 
de la calidad (cuadro 12-1). Después de la publicación del informe 
del IOM crecieron en forma exponencial las investigaciones de los 
programas interesados en la seguridad del paciente. En un esfuerzo 
por mejorar esta última, los investigadores de los servicios de salud 
iniciaron la colaboración con científicos de otras disciplinas, como la 
ingeniería de factores humanos, psicología e informática para desa-
rrollar soluciones innovadoras de problemas de salud a largo plazo. 
El debate sobre la seguridad del paciente se hizo más personalizado 
al destacar cada una de las historias de pacientes que habían fallecido 
por errores médicos. Lo más importante es que el informe transformó 
la conversación sobre la seguridad del paciente porque dejó de culpar 
a los individuos por los errores y comenzó a mejorar los sistemas que 
permitían que dichos errores tuvieran lugar (caso 12-1).5
Modelo conceptual
El modelo de Donabedian de medición de la calidad identifica tres 
tipos principales de mejoramientos: cambios en la estructura, en los 
procesos y en los resultados (fig. 12-1).6 El término estructura 
se refiere a los recursos físicos y organizacionales, los equipos 
y las políticas que mejoran la seguridad. Respecto de las medidas 
estructurales, la pregunta es: “¿se cuenta con las herramientas, 
equipo y políticas correctas?” El término proceso se refiere a la aplica-
ción de estas herramientas, equipo, políticas y procedimientos para 
Puntos clave
1 Las lesiones de los pacientes por errores médicos pueden ser 
catastróficas y, en algunos casos, ocasionar consecuencias graves 
para ellos, para el cirujano y para la institución.
2 La seguridad del paciente es una disciplina que favorece el uso de 
medicina basada en evidencias y el mejoramiento del sentido 
común en un intento por reducir el impacto de los errores huma-
nos en el suministro habitual de servicios.
3 Un marco de referencia de estructura-proceso-resultados dentro 
del contexto de la cultura organizacional ayuda a esclarecer la 
manera en que los riesgos y peligros son parte de la estructura 
organizacional y pueden originar errores y lesiones potenciales o 
perjudicar a los pacientes.
4 La mala comunicación contribuye con cerca del 60% de los even-
tos centinela notificados por la Joint Commission.
5 Los informes del quirófano son revisiones en equipo y aspec-
tos críticos y riesgos potenciales con el fin de ofrecer mayor 
seguridad de la operación; se ha demostrado que mejoran 
dicha seguridad y motivan la cultura para el mejoramiento de 
la atención en el quirófano y disminución de retrasos en la 
misma.
6 Los “eventos que nunca debieron ocurrir” quirúrgicos repor-
tados por la National Quality Forum incluyen retención de 
objetos quirúrgicos, cirugía en el sitio equivocado y muerte en 
el día de la operación en pacientes sanos (clase 1 de la ASA).
7 La falta de confianza del paciente es el factor más importante 
para las demandas por negligencia médica contra el cirujano.
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Segu
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los pacientes (buenas prácticas y medicina basada en evidencias). 
Para los procesos se pregunta: “¿se están utilizando las herramien-
tas, políticas y equipo correctos?” El término resultados se refiere 
a las consecuencias observadas en el paciente. En la medición de 
los resultados la pregunta es: “¿qué tan a menudo el paciente sufre 
lesiones?” En este modelo, la estructura (cómo está organizada la 
atención) más los procesos (qué hacemos) influyen en los resulta-
dos del paciente (resultados obtenidos).7
Los componentes de estructura, procesos y resultados de la 
medición de la calidad ocurren en el contexto de la cultura general 
de la organización. La cultura local tiene impacto sobre todos los 
aspectos de la atención, porque afecta la forma en que el personal 
operativo comprende y suministra la atención segura al paciente. De 
hecho, la cultura (conjunto de actitudes y creencias de los cuidado-
res) se está reconociendo cada vez más como el cuarto componente 
medible del modelo de estructura, proceso y resultados. Esta identifi-
cación se basa en la evidencia cada vez mayor de que la cultura local 
está vinculada a diversos resultados clínicos de importancia.7 Para 
que una iniciativa de seguridad del paciente se considere exitosa, 
cualquier cambio en la estructura o el proceso debe conducir a un 
cambio positivo correspondiente en los resultados para el paciente.8
Caso 12-1 Cambios en los sistemas como 
consecuencia de los errores médicos
Libby Zion era una mujer de 18 años de edad que falleció des-
pués de ser hospitalizada en el New York Hospital con fiebre y 
agitación en la noche del 4 de octubre de 1984. Su padre, Sidney 
Zion, un abogado y columnista del N.Y. Daily News estaba con-
vencido de que la muerte de su hija se debió a que los médicos 
estaban fatigados y con trabajo excesivo en el hospital y decidió 
llevar a cabo cambios para evitar que otros pacientes sufrieran 
a consecuencia de los sistemas de enseñanza en los hospitales. 
Gracias a sus esfuerzos por dar a conocer las circunstancias que 
rodearon la muerte de su hija, el fiscal de distrito de Manhat-
tan, Robert Morgenthau, estuvo de acuerdo en presentar al gran 
jurado el caso para que se considerara la creación de cargos por 
homicidio. El hospital no fue acusado, pero en mayo de 1986 el 
gran jurado publicó un informe en el que hacía fuertes críticas 
a “la supervisión de los internos y residentes en el hospital del 
condado de Nueva York”.
 Como consecuencia, el comisionado de salud del estado de 
Nueva York, David Axelrod convocó a un grupo de expertos 
encabezados por Bertrand M. Bell, un médico de atención pri-
maria del Albert Einstein College of Medicine, quien durante 
mucho tiempo había criticado la falta de supervisión de los 
médicos en entrenamiento, para que evaluaran la capacitación 
y la supervisión de los médicos en el estado de Nueva York. 
La Bell Commission recomendó que los residentes no trabaja-
ran más de 80 h por semana y no más de 24 h consecutivas 
y que era necesario que un médico titulado estuviera presente 
físicamente en el hospital en todo momento. El estado de Nueva 
York adoptó estas recomendaciones en 1989. En el año 2003, el 
Accreditation Council on Graduate Medical Education ordenó 
que todos los programas de residencia se apegaran a los horarios 
con reducción de las jornadas laborales.
Contexto: ¿se está mejorando
la cultura de seguridad?
ResultadoProceso
Estructura
Figura 12-1. Modelo de Donabedianpara la medición de la calidad. 
(Tomada de Makary et al.,6 con autorización.)
Cuadro 12-1
Tipos de error médico
Episodio adverso
•	 	Lesión	causada	por	tratamiento	médico	y	no	por	la	enfermedad	del	paciente.
•	 	Prolonga	la	hospitalización,	produce	incapacidad	al	momento	del	alta	o	ambos.
•	 	Se	clasifica	como	prevenible	o	no	prevenible.
Negligencia
•	 	Atención	que	se	encuentra	por	debajo	de	los	estándares	reconocidos	de	calidad	de	la	atención.
•	 	Se	considera	al	estándar	de	atención	como	los	cuidados	razonables	que	un	médico	con	conocimientos,	capacitación	y	experiencia	
similares utilizaría en las mismas circunstancias.
Cuasi error
•	 	Error	que	no	ocasiona	lesión	al	paciente.
•	 	El	análisis	de	los	cuasi	errores	proporciona	la	oportunidad	de	identificar	y	remediar	las	fallas	del	sistema	antes	de	que	ocurran	
lesiones.
Evento centinela
•	 	Hecho	inesperado	que	causa	la	muerte	o	lesión	física	o	psicológica	grave.
•	 	La	lesión	incluye	pérdida	de	una	extremidad	o	de	la	función.
•	 	Este	tipo	de	eventos	exige	investigación	y	respuesta	inmediatas.
•	 	Otros	ejemplos
•	 	Reacciones	hemolíticas	transfusionales	con	la	administración	de	hemoderivados	con	incompatibilidades	mayores	al	grupo.
•	 	Sitio	equivocado,	procedimiento	equivocado	o	paciente	equivocado.
•	 	Error	médico	u	otro	tratamiento	relacionado	con	errores	que	ocasionan	la	muerte.
•	 	Retención	accidental	de	cuerpo	extraño	en	un	paciente	después	de	la	operación.
Fuente: tomado de Woreta et al,50 con autorización.
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Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
•	 Los compañeros se alientan entre sí a informar sobre cualquier 
preocupación de seguridad que el paciente pueda tener.
•	 La cultura en esta área clínica permite aprender de los errores 
de los demás.
•	 Los errores médicos se atienden de manera apropiada en esta 
área clínica.
•	 Se conocen las vías apropiadas para dirigir las dudas con res-
pecto a la seguridad del paciente en esta área clínica.
•	 Se recibe la retroalimentación apropiada con respecto al des-
empeño de cada quien.
•	 El personal se sentiría seguro al ser tratado en esta clínica 
como paciente.
•	 En esta área clínica, es difícil analizar errores.
Si bien la percepción del clima de trabajo en equipo puede 
diferir con la función desempeñada en el OR, las percepciones de 
clima de seguridad son relativamente constantes entre los diferen-
tes integrantes del equipo que trabaja en el OR en un hospital dado. 
El cuestionario SAQ se ha validado en más de 500 hospitales y se 
utiliza para establecer calificaciones de cultura de seguridad por 
tipo de actividad laboral, departamento y hospital. Con los datos 
de esta encuesta, los hospitales pueden comparar la cultura entre 
los diferentes tipos de trabajadores de un departamento con la del 
personal de otros segmentos de toda la institución. Es posible com-
parar las calificaciones con las de otras instituciones participantes 
y así cotejar los climas de seguridad. Esto permite a los hospitales 
participar entre sí para poner en marcha programas que mejoren la 
cultura de seguridad. Además, las calificaciones sirven para valorar 
la eficacia de las intervenciones de seguridad al comparar las cali-
ficaciones del clima de seguridad del cuestionario SAQ después de 
la puesta en marcha con las calificaciones iniciales.
El trabajo arduo en equipo es el núcleo de cualquier organización 
eficaz y un elemento esencial para garantizar la seguridad del paciente 
en el quirófano. El trabajo en equipo depende de la cultura establecida 
y los patrones de comunicación. Uno de los elementos más importan-
tes para generar una cultura de seguridad del paciente es la posibilidad 
de que todos los integrantes del grupo “expresen abiertamente” cual-
quier motivo de preocupación sobre la seguridad del enfermo.
TRABAJO EN EQUIPO Y COMUNICACIÓN
Según los datos de la Joint Commission, la interrupción de la comu-
nicación constituye una de las tres causas principales de episodios 
centinelas, como sería operar en el sitio equivocado (fig. 12-2). 
CREACIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD
La cultura es a la organización lo que la personalidad es para el 
individuo; un tema oculto, unificador, que proporciona significado, 
dirección y capacidad de movilización.2 Las organizaciones con 
culturas de seguridad efectivas comparten un compromiso cons-
tante con la seguridad como la prioridad de más alto nivel, que 
permea a la totalidad de la organización. Estas organizaciones con 
frecuencia comparten las siguientes características:9
•	 Reconocimiento de que la organización es de alto riesgo y está 
propensa al error como consecuencia de las actividades de la 
organización.
•	 Creación de un entorno no punitivo, donde los individuos pue-
dan comunicar los errores sin temor al castigo o las represalias.
•	 La expectativa de colaboración entre los diferentes niveles de 
autoridad para buscar soluciones a vulnerabilidades.
•	 La disposición de la organización a dirigir recursos para aten-
der preocupaciones con respecto a la seguridad.
La cultura quirúrgica tradicional se mantiene casi en opo-
sición directa con los valores sostenidos por las organizaciones 
con culturas de seguridad eficaces por varias razones. Es menos 
probable que los cirujanos reconozcan su propensión a cometer 
errores o que admitan sus errores ante los demás.10 Los ciruja-
nos tienden a minimizar los efectos del estrés sobre su capacidad 
para tomar decisiones.11 La cultura quirúrgica, en especial en el 
quirófano (OR) se basa en el predominio tradicional de la jerar-
quía. La intimidación del personal del quirófano por el cirujano 
se aceptó en forma tradicional como norma. Esto puede impedir 
que las enfermeras y el resto del personal del quirófano señalen 
un error potencial o equivocaciones. Además, dicha cultura no se 
limita al quirófano. En la unidad de cuidados intensivos (ICU), en 
comparación con los médicos, las enfermeras afirmaron que tenían 
mayores dificultades para hablar, que los desacuerdos no se resol-
vían de manera apropiada y las decisiones se tomaban sin contar 
con información suficiente.12 Además, el campo de la medicina 
valora fuertemente la autonomía profesional, lo que con frecuen-
cia favorece al individualismo sobre la cooperación, a menudo en 
detrimento de la atención del paciente.13 Por último, la seguridad 
del paciente, aunque a menudo se percibe como importante, rara 
vez pasa de ser una prioridad organizacional para convertirse en 
un valor organizacional. Las organizaciones casi nunca sienten 
la necesidad de dedicar recursos a revisar los sistemas de seguri-
dad del paciente, porque perciben que los procesos existentes son 
adecuados. A menudo se necesita un evento centinela grave para 
motivar a los líderes a destinar el tiempo y los recursos necesarios 
para mejorar la seguridad del paciente en la organización, como se 
ejemplifica por los cambios realizados en el Dana-Farber Institute 
después de la muerte de Betsy Lehman (caso 12-2).
Valoración de la cultura de seguridad 
de una organización
Los intentos de alentar cambios culturales dentro de la organiza-
ción en aspectos como la seguridad del paciente estaban limitados 
por la imposibilidad de medir las consecuencias de alguna inter-
vención en particular. Sin embargo, estudios previos demostraron 
que la actitud de los empleados con respecto a la cultura se asocia a 
conductas de reducción de errores en la aviación y a los resultados 
de pacientes en la ICU. Los cuestionarios de actitudes de seguridad 
(SAQ, Safety Attitudes Questionnaire) son un instrumento validado 
que se utiliza para medir la cultura en instituciones de salud.6 El 
cuestionario SAQ se adaptó de dos herramientas de seguridad uti-
lizadas en aviación: el Flight Management Attitudes Questionnaire 
y su predecesor, el Cockpit Management Attitudes Questionnaire. 
Consiste en una serie de preguntas que miden seis dominios: clima 
de trabajo en equipo, clima de seguridad, satisfacción laboral, per-
cepción de la dirección, identificaciónde estrés y condiciones labo-
rales. La parte correspondiente a la escala de clima de seguridad 
consiste en los siguientes siete puntos:
Caso 12-2 Evento centinela
El 3 de diciembre de 1994, Betsy Lehman, una columnista de 
salud del Boston Globe falleció después de recibir cuatro veces 
la dosis propuesta de quimioterapia por cáncer mamario. De 
manera insólita, dos días más tarde, Maureen Bateman, una 
profesora que recibió tratamiento por cáncer, también recibió 
una sobredosis de quimioterapia y sufrió daño cardiaco irrever-
sible. Después de las investigaciones de los errores médicos, el 
médico que realiza la prescripción, tres personas de la farmacia 
y 15 enfermeras fueron sancionados por organismos regulado-
res estatales. El hospital fue demandado por las familias de las 
dos mujeres y uno de los médicos fue sancionado.
 Como consecuencia de este evento ampliamente difundido, 
el Dana-Farber Cancer Institute invirtió más de 11 millones 
de dólares estadounidenses para revisar sus programas de segu-
ridad de pacientes, lo que incluyó nueva capacitación para sus 
empleados y brindar más tiempo a los médicos para atender a 
los pacientes. La unidad hospitalaria también inició un comité 
de pacientes que brindaba información con respecto a la forma de 
mejorar la atención en el hospital.
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a intervenciones dirigidas a mejorar el trabajo en grupo entre los 
equipos quirúrgicos, como la elaboración de listas de verificación 
en la ICU, rondas ejecutivas y breves revisiones en equipo antes 
de una intervención quirúrgica. Las secciones de comunicación y 
colaboración del cuestionario SAQ reflejan las percepciones del 
personal del quirófano en forma conjunta y pueden utilizarse para 
diferenciar intervenciones significativas de medidas poco prácticas 
y programas no eficientes.
En una encuesta realizada entre el personal del quirófano en 
60 hospitales, el instrumento SAQ identificó diferencias sustan-
ciales en la percepción del equipo de trabajo en el quirófano de 
acuerdo con la función de cada uno. Los médicos con frecuencia 
calificaron el trabajo en equipo de otros elementos como bueno, 
en tanto que las enfermeras en la misma institución percibieron 
un trabajo en equipo inadecuado (fig. 12-3). En la ICU también 
se han detectado diferencias similares. Tales discrepancias pueden 
atribuirse a diferencias en las capacidades de comunicación que son 
valoradas por enfermeras y cirujanos. Por ejemplo, las enfermeras 
describen como un buen ambiente de colaboración si se respeta su 
opinión, en tanto que los médicos describen como una buena cola-
boración si las enfermeras pueden anticiparse a sus necesidades y 
siguen instrucciones. Los esfuerzos para mejorar la comunicación 
que tiene lugar entre los médicos y enfermeras pueden mejorar 
directamente la percepción del trabajo en equipo y la colaboración 
por el personal que participa en el quirófano (cuadro 12-2). Si se 
faculta a cirujanos bien respetados a que promuevan los princi-
pios del trabajo en equipo y la comunicación, se puede avanzar 
mucho hacia la transformación de las actitudes y hacia cambios 
de conducta en los médicos en formación y en otros miembros del 
equipo quirúrgico. Cada vez se alienta más a los cirujanos a tomar 
en consideración con respeto y oportunidad las preocupaciones del 
personal del quirófano.
La mala comunicación contribuyó a más del 60% de los eventos 
centinela notificados a la Mixed Commission en 2011.14 La 
comunicación satisfactoria y fluida es un componente esen-
cial del trabajo en equipo y adquiere importancia particular en el 
quirófano, que es uno de los entornos laborales más complejos de 
las instituciones de salud.
En lo que se refiere a la atención de pacientes hay enormes 
cantidades de información que se intercambia entre el personal de 
salud en forma diaria. Gran parte de esta información, si se prioriza 
de manera correcta, tiene la posibilidad de evitar errores médicos 
indeseados y daño grave a los pacientes. La importancia de una buena 
comunicación en la prevención del error médico es innegable; sin 
embargo, es difícil de lograr. La jerarquía quirúrgica tradicional puede 
impedir que el personal del quirófano comparta información impor-
tante con respecto al paciente y que exprese sus preocupaciones con 
respecto a la seguridad. Un estudio de campo perioperatorio mostró 
una tasa de fallas de comunicación de 30% en el quirófano, de las 
cuales 36% tuvo un impacto sustancial en la seguridad del paciente.15
Además de superar las barreras culturales para un mejor tra-
bajo en equipo y comunicación en el quirófano, Christian et al. 
realizaron un estudio prospectivo de la seguridad del paciente en el 
quirófano y demostraron que el flujo de trabajo del propio quiró-
fano presenta muchas oportunidades para la pérdida de información 
crítica.16 El desplazamiento del paciente del quirófano a otras ubi-
caciones o a otro personal está, en particular, propenso a pérdida 
de información, lo que se ha demostrado en otras situaciones clí-
nicas. El desplazamiento de pacientes y las actividades auxiliares, 
como la cuenta de material quirúrgico, con frecuencia tienen lugar 
durante momentos críticos del caso y conllevan el riesgo de dis-
traer al médico de las actividades primarias centradas en la atención 
del paciente. La comunicación entre el cirujano y el histopatólogo 
también es vulnerable porque a menudo se da a través de segundos 
mensajeros, como enfermeras o técnicos. Esta pérdida de la infor-
mación puede ocasionar retrasos, uso excesivo de personal y de 
recursos, falta de certeza en la toma de decisiones clínicas y en la 
planificación y descuidos en la preparación del paciente.
Medición del trabajo en equipo
La investigación en aviación comercial mostró una correlación 
fuerte entre el trabajo en equipo y el mejoramiento en el desempeño 
de la seguridad. La renuencia de los miembros de la tripulación a 
cuestionar los juicios del capitán se han identificado como la causa 
raíz de accidentes de aviación. Una actitud positiva respecto del 
trabajo en equipo se acompaña de comportamientos de disminu-
ción de errores en la aviación, mejores resultados para el paciente 
en la ICU y disminución en las rotaciones del personal de enferme-
ría en el quirófano. También se acompaña de una mayor satisfac-
ción en el trabajo y de menos ausencias laborales por enfermedad.
El cuestionario SAQ se puede usar para medir el trabajo en 
equipo y aporta referencias para departamentos u hospitales que 
busquen medir y mejorar su clima de trabajo en equipo.17 Las cali-
ficaciones de trabajo en equipo del cuestionario SAQ responden 
0 20 40 60 80 
Farmacoterapia
Continuo de atención
Planificación de la atención
Atención operatoria
Manejo de la información
Entorno físico
Valoración inicial
Comunicación
Liderazgo
Factores humanos
Porcentaje de hechos centinela (%)
Figura 12-2. Causas principales de episodios centinelas de 
2004 a 2012. (Tomada de Makary et al,17 con autorización 
de Elsevier. ©2006 por The American College of Surgeons.)
100%
87%
Calificación del cirujano
a la enfermera quirúrgica
Calificación de la enfermera
quirúrgica al cirujano
48%
90%
80%
70%
60%
P
or
ce
nt
aj
e 
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40%
30%
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Figura 12-3. Diferencias en la percepción del trabajo en equipo entre 
cirujanos y enfermeras quirúrgicas. (Tomada de Makary et al.,17 con 
autorización de © Elsevier.)
4
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Con
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operativos, y menos retrasos inesperados. En un estudio, 30.9% del 
personal de quirófano informó de un retraso antes de emprender las 
sesiones informativas en el quirófano y sólo 23.3% indicó retra-
sos después de que comenzaron a funcionar.20 Se utilizan cada vez 
más dichas rondas informativas de quirófano para asegurarmedi-
das basadas en evidencias, como la administración apropiada de 
antibióticos en el preoperatorio y la práctica apropiada de profilaxis 
contra trombosis de venas profundas (DVT, deep vein thrombosis). 
Las rondas permiten al personal comentar posibles problemas antes 
de que “estén a punto de ocurrir” o causen daño real.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló en 
fechas recientes una lista de verificación perioperatoria amplia 
como una de las intervenciones fundamentales del programa “La 
cirugía segura salva vidas” en un esfuerzo por reducir las muertes 
quirúrgicas en todo el mundo (fig. 12-4).21 La lista de verificación 
de la OMS insta a que se asegure que se han seguido las medidas de 
prevención de infecciones, que se han evitado las posibles compli-
caciones en la vía respiratoria (p. ej., el anestesiólogo cuenta con el 
equipo y asistencia necesarias para la atención de un paciente con 
vía respiratoria difícil) y que se ha establecido un trabajo de apoyo 
eficaz del equipo quirúrgico (p. ej., presentación apropiada de todo 
el personal del quirófano). Los aspectos del “protocolo universal” 
de la Joint Commission antes del procedimiento (que también se 
conoce como “tregua” o intermedio) se incluyen en la lista de veri-
ficación (p. ej., se verifica que la operación se lleve a cabo en el 
paciente exacto y en el sitio correcto).
Sesiones finales en el quirófano
Las rondas finales luego del procedimiento mejoran la seguridad del 
paciente al permitir la revisión y análisis de las causas de errores e 
incidentes críticos que ocurrieron durante la atención del caso. Los 
errores o los incidentes críticos se consideran como oportunidades de 
aprendizaje y no como motivo de castigo. Durante la sesión infor-
mativa final, el personal también puede analizar todo lo que salió 
bien durante la operación y designa a una persona en particular para 
que haga un seguimiento de cualquier acción planeada a raíz de los 
comentarios. Además, muchas de estas reuniones finales incluyen 
una verificación del conteo de compresas, agujas e instrumentos, así 
como la confirmación del etiquetado correcto de la pieza quirúrgica.
Los errores en el etiquetado de la pieza quirúrgica no han 
recibido la misma atención como el número incorrecto de compre-
sas e instrumentos, como indicadores de la calidad de la comuni-
cación en el quirófano. Sin embargo, un error en la comunicación 
o durante el proceso de terminación de maniobras incrementa el 
riesgo de etiquetar erróneamente una pieza quirúrgica antes de 
enviarla al laboratorio de patología. En un estudio, este tipo de error 
de identificación ocurrió en 4.3 por 1 000 piezas quirúrgicas, lo que 
HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN
Otras organizaciones de alta confiabilidad, como la aviación, con 
frecuencia utilizan herramientas como avisos, listas de verificación, 
protocolos estándar de operación e intervenciones de comunicación, 
como sesiones informativas con el equipo y sesiones finales. Estos 
recursos identifican y mitigan riesgos y permiten que la organiza-
ción complete sus actividades de manera más eficaz. Éstas también 
fomentan una cultura de comunicación abierta si un miembro del 
equipo tiene dudas con respecto a la seguridad. Las revisiones 
de seguridad y las discusiones estandarizadas en equipo ayudan 
a evitar el error humano, a mejorar la calidad y a mejorar el flujo 
de la información. También pueden prevenir errores por omisiones, 
que suelen ocurrir cuando hay sobrecarga de información, múltiples 
pasos en un proceso, repetición de las etapas, desviaciones progra-
madas de un proceso sistemático y cuando hay otras interrupciones 
y distractores mientras se ejecuta el proceso. Se ha demostrado que 
estas intervenciones mejoran la seguridad del paciente en el quiró-
fano y en las unidades de cuidados intensivos.18,19
Sesiones informativas en el quirófano
Las rondas informativas y las listas de verificación preoperatorias, 
cuando se utilizan de manera apropiada, pueden facilitar la trans-
ferencia de información entre los miembros del equipo (cuadro 
12-3). Estas sesiones, o las listas de verificación, constituyen un 
procedimiento previo para el análisis de las necesidades, requeri-
mientos y aspectos especiales del procedimiento. Tales sesiones a 
menudo se adaptan a las necesidades específicas de la especialidad. 
Tal medida se ha vinculado con el mejoramiento de la cultura de la 
seguridad, como por ejemplo un mayor reconocimiento de los erro-
res de operar en el sitio equivocado o con las técnicas equivocadas 
notificación oportuna de problemas con el equipo; menores costos 
5
Cuadro 12-3
Informe de cinco puntos en el quirófano
¿Cuáles son los nombres y funciones de los integrantes del 
equipo?
¿Se ha confirmado que sea el paciente y procedimiento 
correctos? (“tiEmpo fuEra” del Joint Commission 
Universal Protocol)
¿Se administraron antibióticos? (Si es apropiado)
¿Cuáles son los pasos críticos del procedimiento?
¿Cuáles son los problemas potenciales para este caso?
Fuente: tomado de Makary et al,19 con autorización de Elsevier, © 2007 by 
the American College of Surgeons.
Cuadro 12-2
Porcentaje de personal de salud en el quirófano que reporta un nivel de colaboración alto o muy alto con otros miembros 
del equipo del quirófano
POSICIón dEL PERSOnAL quE 
REALIzA LA CALIfICACIón
POSICIón dEL PERSOnAL dE SALud quE ES CALIfICAdO
CIRujAnO AnEStESIóLOgO EnfERMERA CRnA
Cirujano 85 84 88 87
Anestesiólogo 70 96 89 92
Enfermera 48 63 81 68
CRNA 58 75 76 93
Las mejores calificaciones de trabajo en equipo se registraron cuando un anestesiólogo calificó a otro anestesiólogo (calificaciones de “alto” o “muy alto” 96% 
de las ocasiones). Las calificaciones más bajas de trabajo en equipo se registraron por las enfermeras cuando calificaron el trabajo en equipo con cirujanos (cali-
ficaciones de “alto” o “muy alto” 48% de las ocasiones).
CRNA, enfermera especialista en anestesiología certificada y registrada. 
Fuente: tomado de Makary et al.,17 con autorización de Elsevier. © 2006 by the American College of Surgeons.
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ridad del pacien
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capÍtu
lO 12
Relevos informativos
En los servicios de salud la información suele intercambiarse entre 
los distintos proveedores sin establecer prioridades en cuanto a 
problemas posibles. Tal situación hace que el relevo informativo 
constituya un proceso vulnerable en la atención y puede ocasionar 
problemas catastróficos.
El término relevo informativo puede referirse a la comuni-
cación verbal o escrita de datos del paciente para que los médi-
cos de las siguientes guardias o turnos conozcan en detalle todo 
lo referente a su atención. Siempre que se realice el cambio de 
turno o guardia del personal, debe hacerse este tipo de relevo. Si se 
realiza de manera adecuada, servirá para asegurar que se transfirió 
la información pertinente. Sin embargo, los estudios previos han 
implica una tasa anualizada de frecuencia de 182 muestras etique-
tadas de manera incorrecta (fig. 12-5).22 Los errores relacionados 
con la identificación de piezas quirúrgicas pueden ocasionar retraso 
en la atención, necesidad de biopsias o tratamientos adicionales, 
imposibilidad de aplicar el tratamiento apropiado o la administra-
ción del tratamiento en el sitio, lado o paciente equivocados. Estas 
fallas del sistema causan un daño significativo al paciente, costos a 
la institución y pérdida de la confianza por parte de la comunidad. 
Dada la frecuencia con la que ocurre y la posibilidad de medir-
las y de que la medición tenga validez, las piezas quirúrgicas mal 
etiquetadas pueden servir como indicador útil de la seguridad en los 
entornos quirúrgicos, y debe incluirse en la lista de verificación en 
el informe después de un procedimiento quirúrgico.
Figura 12-5. Incidencia de errores de identi-
ficación observados por 1 000 piezas quirúrgi-
cas (n = 21 351). (Tomada de Makary et al,22 con 
autorización. Copyright Elsevier.)
Figura 12-4. Lista de verificaciónde seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud. (Reproducida con autorización de World 
Health Organization Safe Surgery Saves Lives: Available at: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/Acceso el 8 de noviembre de 2012.)
Lista de verificación de seguridad quirúrgica
¿Se ha confirmado la identidad y género del
paciente, el sitio por operar, la técnica y obtenido
el consentimiento informado?
Sí
¿Se marcó el sitio?
Sí
No es aplicable
Sí
Sí
No
Sí
¿Existen riesgos de dificultad para la intubación
o de broncoaspiración?
No
Sí, y se dispone del equipo y de la asistencia
¿Existe el riesgo de una hemorragia > 500 ml
(7 ml/kg en niños)?
No
Sí, y se planean dos accesos intravenosos/venoso
central y uso de soluciones
Confirmar que se han presentado entre sí con
nombre y función todos los miembros del equipo
Confirmar el nombre del paciente, la técnica
por realizar y el sitio en que se hará la incisión
¿Se ha realizado la profilaxis con antibióticos
en los últimos 60 min?
Sí
No es aplicable
Problemas críticos previsibles
Para el cirujano:
¿Cuáles son las fases para situaciones críticas
o fuera de lo habitual?
¿Cuánto durará la operación?
¿Cuál es la pérdida hemática prevista?
Para el anestesista:
¿Existen aspectos de preocupación específicos
del paciente?
Para las enfermeras:
¿Se han confirmado todas las medidas de esterilidad
(incluidos los resultados de indicadores)?
¿Han surgido problemas de equipo o de
cualquier otro tipo?
Sí
La enfermera confirma verbalmente:
El nombre de la técnica realizada
La cuenta de instrumentos, compresas y agujas
se completó
Etiquetado de muestras (señalar en voz alta los
datos de las etiquetas de las muestras, que incluya
el nombre del paciente)
Se abordaron todos los problemas relacionados
con el equipo
¿Cuáles son los aspectos esenciales de
preocupación en cuanto a la recuperación
de la salud y el tratamiento del paciente?
La lista de verificación no pretende ser exhaustiva y se insta a quienes la usen a agregar y modificar puntos para adaptarse a la práctica local.
(Como mínimo una enfermera y un anestesista) (Con la presencia de una enfermera, el anestesista y el cirujano) (Con la presencia de la enfermera, el anestesista y el cirujano)
© WHO, 2009
Antes de la inducción de la anestesia Antes de la incisión de piel Antes de que el paciente sea retirado del quirófano
Revised 1 / 2009
Para el cirujano, anestesista y enfermera:
¿Es esencial mostrar todas las imágenes?
No es aplicable
¿El aparato de anestesia y la revisión farmacológica
son completas?
¿Está unido al paciente el oxímetro de pulsos
y funciona?
una alergia conocida?
¿Se ha identificado en el paciente:
Muestra no
etiquetada
Recipiente
vacío
Información
incorrecta
del lado
Tejido
del sitio
incorrecto
Nombre
del paciente
incorrecto
Sin nombre
del
paciente
Sin sitio
del tejido
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
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Tipo de error
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en la seguridad del paciente. A la fecha, la mala comunicación, la 
pérdida de la información, el cambio de cuidador del paciente, 
la obligación de realizar múltiples actividades y las altas cargas de 
trabajo se consideran “características molestas pero aceptables” del 
cuidado perioperatorio.17 A medida que las actitudes de los médi-
cos hacia los errores, el estrés y el trabajo en equipo se tornen más 
favorables hacia el logro del objetivo común de reducir los erro-
res y mejorar el trabajo en equipo y la comunicación, la medicina 
seguramente logrará grandes avances en la seguridad que ya han 
logrado industrias de alta confiabilidad como la aviación.
PROGRAMA INTEGRAL DE SEGURIDAD 
DE LA UNIDAD QUIRÚRGICA
A medida que los hospitales y la atención médica siguen su expan-
sión, se tornan cada vez más fragmentados los servicios que se 
brindan a los pacientes. Dicha fragmentación dificulta más la 
comunicación y aumenta las posibilidades de cometer errores 
médicos. Estos problemas exigen aplicar el sentido común para 
solucionarlos, lo que a menudo necesita un cambio en la forma de 
prestar los servicios en la localidad. Las reuniones de la unidad qui-
rúrgica para comentar procesos que pueden ser peligrosos para el 
paciente permitirán a muy breve plazo dejar al descubierto puntos 
peligrosos y revelarlos de manera abierta. Las reuniones deben rea-
lizarse en forma habitual y frecuente, y reunir a todas las disciplinas 
de médicos, enfermeras, técnicos, trabajadores sociales u otro tipo de 
personal, que pueden expresar sus preocupaciones en cuanto a peli-
demostrado que los procesos de transferencia de la atención son 
variables, desordenados y tendentes a errores. Las categorías comu-
nes de deficiencias de comunicación durante los relevos incluyen 
omisiones de contenido, como el hecho de no mencionar problemas 
médicos antiguos, y deficiencias en el proceso real de comunica-
ción, como notas ilegibles o poco claras (caso 12-3).23 Estas fallas 
producen en el médico que recibe al paciente confusión y falta 
de certeza con respecto a las decisiones que debe tomar, lo que 
ocasiona atención ineficaz y que no alcanza los niveles óptimos.
El uso de comunicación verbal más estructurada, como el 
modelo de informe situacional, conocido como SBAR (situación, 
antecedentes, valoración y recomendaciones, por sus siglas en inglés) 
utilizado por la armada estadounidense, puede aplicarse en la aten-
ción de salud para mejorar la comunicación de información crítica 
de manera oportuna y ordenada.23 Además, todos los registros deben 
iniciar con la frase “en este paciente, estoy preocupado por. . .” para 
señalar al personal de salud que recibe al enfermo las preocupaciones 
de seguridad más importantes con respecto a un paciente específico.
Aplicación
Las herramientas como las listas de verificación, sesiones finales 
en el quirófano, informes y métodos de trabajo mejoran la comuni-
cación entre el personal de salud y crean un entorno de seguridad 
para el paciente (fig. 12-6). Aunque su uso en la atención de salud 
todavía es muy variable, las especialidades que han incorporado 
estas herramientas, por ejemplo, las unidades de cuidados intensi-
vos y los servicios de anestesia, han hecho avances impresionantes 
Caso 12-3 Registros inadecuados que ocasionan error médico
Josie King tenía 18 meses de edad cuando fue hospitalizada en el Johns Hopkins Hospital en enero de 2001 por quemaduras de primer y 
segundo grados. Estuvo 10 días hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y tuvo buena evolución hacia la recuperación. 
Fue transferida a un área hospitalaria de cuidados intermedios con la expectativa de que sería enviada a su hogar en unos cuantos días.
 En la siguiente semana se retiró el catéter central, pero las enfermeras no permitieron que Josie bebiera nada por vía oral. Alrededor 
de la una de la tarde del día siguiente, una enfermera se acercó a la cama de Josie con una jeringa de metadona. La madre de Josie 
informó a la enfermera que no se habían indicado narcóticos, pero la enfermera insistió que se habían modificado las órdenes médicas 
y administró el medicamento. Josie sufrió un paro cardiaco y sus ojos permanecieron fijos. Fue enviada a la unidad de cuidados inten-
sivos pediátricos y se iniciaron medidas de apoyo vital. Dos días después, el 22 de febrero de 2001 falleció por deshidratación grave.
 Después de la muerte, los padres de Josie, Sorrel y Jay King fueron motivados a trabajar con líderes en el hospital Johns Hopkins para 
asegurar que ninguna otra familia sufriera la muerte de un hijo por un error médico. Más tarde suministraron fondos para el Josie King 
Patient Safety Program y para el otorgamiento de becas académicas en el campo de la seguridad de los pacientes.
Figura 12-6. Impacto de las rondas informativas del 
quirófano en el equipo de trabajo y en la comunicación. 
(Tomada de Makary et al,19 con autorización de Elsevier. 
© 2007 bythe American College of Surgeons).
El análisis
preoperatorio
incrementó
mi conciencia
sobre el sitio
quirúrgico y el
lado que
será operado
0
10
20
30
40
50
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El sitio
quirúrgico
de la
operación
era claro
para mí
antes de
la incisión
En la
toma de
decisiones
se utilizó
información
de personal
relevante
El cirujano y el
anestesiólogo
trabajaron
en conjunto
y como
un equipo
coordinado
Revisión previa
al procedimiento
Revisión después
del procedimiento
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ridad del pacien
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lO 12
Los indicadores de los prestadores de servicios ofrecen 
una medición de las complicaciones que pudieron evitarse en los 
pacientes que recibieron su atención inicial y sufrieron las compli-
caciones de la atención en la misma hospitalización, lo que incluye 
sólo aquellos casos con diagnóstico secundario que podrían ser una 
complicación potencialmente prevenible. Los indicadores de área 
capturan todos los casos con complicaciones potencialmente pre-
venibles que ocurren en un área dada (p. ej., área metropolitana o 
regiones rurales), ya sea durante la hospitalización o en hospitali-
zaciones subsiguientes.27 
A la fecha, los PSI se consideran indicadores y no mediciones 
definitivas de las preocupaciones con respecto a la seguridad del 
paciente. Pueden identificar problemas potenciales de seguridad 
que ameritan investigación adicional. También se emplean para 
priorizar de mejor manera y valorar iniciativas locales y nacionales, 
así como mediciones de referencia a fin de valorar el progreso en la 
seguridad del paciente. En el futuro, el crecimiento de datos elec-
trónicos de salud harán de mayor utilidad los datos administrativos 
basados en herramientas similares a PSI.28
Mediciones del Surgical Care Improvement Project
El Surgical Care Improvement Project (SCIP) se estableció en el 
año 2003 a partir de una asociación nacional de organizaciones 
comprometidas con el mejoramiento de la atención quirúrgica al 
gros de seguridad en su área de trabajo. Todo ello permitirá que 
se aborden y mejoren de manera continua todos los aspectos de la 
atención, de tal manera que se agilice la atención del paciente.24
La puesta en marcha del Comprehensive Unit-Based Safety 
Program (CUSP) comprende la medición de la cultura de segu-
ridad de la unidad quirúrgica antes de comenzar el programa, así 
como la inclusión de los encargados de la administración hospitala-
ria desde el comienzo. La inclusión de los administradores permite 
la asignación más eficiente de recursos y también una mayor com-
prensión de los problemas que afronta el personal de primera línea. 
Una vez que se ponga en marcha dicho programa se pueden hacer 
modificaciones basadas en el conocimiento local, para mejorar la 
atención de los enfermos.24 El efecto de las modificaciones con el 
uso de CUSP puede medirse con los resultados en los pacientes y 
los datos sobre cultura de la seguridad.
La práctica de CUSP se ha vinculado con el mejoramiento 
de los resultados en los pacientes, que incluye disminución del 
número de infecciones en el sitio operado. En un estudio bianual 
de pacientes operados de colon y recto en que en el primer año se 
llevó a la práctica pre-CUSP y el segundo fue post-CUSP, hubo una 
disminución de 33% en la cifra de infección en el sitio operatorio 
después de CUSP.25 En dicho estudio, el grupo CUSP se reunió 
cada mes y expuso una lista de intervenciones con base en su expe-
riencia en tales casos, como estandarizar la preparación preoperato-
ria de la piel y calentar a los pacientes en el área preanestésica. El 
estudio indicó que CUSP puede ser muy eficaz para disminuir los 
daños al paciente y mejorar su atención.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD EN CIRUGÍA
Pese a la atención centrada en la seguridad del paciente y al número 
de iniciativas que han llevado a cabo muchas organizaciones para 
mejorar la cultura de seguridad, hay pocas herramientas que en 
realidad midan si dichos efectos son en realidad eficaces para redu-
cir el número de errores. Varias dependencias gubernamentales y 
grupos privados han elaborado criterios para valorar la calidad y se - 
guridad en los hospitales.
Indicadores de seguridad del paciente 
de la Agency for Healthcare Research and Quality
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)	 fue	
creada en 1989 como una agencia de los Servicios de Salud 
Pública	del	Departamento	de	Salud	y	Servicios	Humanos	de	Esta-
dos Unidos. Su misión es mejorar la calidad, seguridad, eficiencia 
y eficacia de la atención de salud para todos los estadounidenses. 
Cerca	del	80%	del	presupuesto	de	la	AHRQ	se	otorga	en	reconoci-
mientos y en contratos con investigadores de universidades y otras 
instituciones	de	investigación	en	todo	Estados	Unidos.	La	AHRQ	
patrocina y realiza investigaciones que proporcionen información 
basada en evidencias con respecto a resultados en la atención a 
la salud, costos, uso y acceso de servicios de salud. Se ha reco-
mendado utilizar los datos administrativos de servicio intrahospi-
talario que puedan obtenerse fácilmente para medir la calidad de 
los servicios de salud. La información permite que quienes toman 
decisiones en este terreno, lo hagan de una manera más informada y 
con ello mejore la calidad de los servicios de atención de la salud.26
Una	de	las	principales	contribuciones	de	AHRQ	fue	un	con-
junto de indicadores de seguridad de pacientes (PSI, Patient Safety 
Indicators), publicado inicialmente en 2003 y revisado en 2010. 
PSI constituye un medio para que los líderes del sistema de salud 
identifiquen posibles eventos adversos que surgen durante la fase 
de hospitalización. Los 27 indicadores de dicho instrumento, ela-
borados después de una revisión integral de las publicaciones, el 
análisis de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena 
Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), la revisión de un 
conjunto de médicos, la aplicación del ajuste de riesgos y análisis 
empíricos, aportaron información sobre las complicaciones intra-
hospitalarias posibles y eventos adversos después de operaciones, 
procedimientos y partos (cuadro 12-4).
Cuadro 12-4
Indicadores de seguridad del paciente de la Agency for 
Healthcare Research and Quality
indicadores de seguridad del paciente relacionados 
con el personal de salud
•	 	Complicaciones	de	la	anestesia
•	 	Muerte	en	grupos	con	diagnóstico	relacionado	con	bajas	
tasas de mortalidad
•	 	Úlceras	de	decúbito
•	 	Errores	en	la	administración	de	tratamientos	de	rescate
•	 	Cuerpo	extraño	retenido	durante	el	procedimiento	quirúrgico
•	 	Neumotórax	yatrógeno
•	 	Infecciones	selectas	relacionadas	con	la	atención	médica
•	 	Fractura	de	cadera	en	el	posoperatorio
•	 	Hemorragia	o	hematoma	posoperatorios
•	 	Trastornos	fisiológicos	y	metabólicos	en	el	posoperatorio
•	 	Insuficiencia	respiratoria	posoperatoria
•	 	Embolia	pulmonar	o	trombosis	venosa	profunda	en	el	
posoperatorio
•	 	Septicemia	en	el	posoperatorio
•	 	Dehiscencia	de	herida	en	pacientes	sometidos	a	cirugía	
abdominopélvica en el posoperatorio
•	 	Punción	y	lesión	accidentales
•	 	Reacción	transfusional
•	 	Traumatismo	durante	el	nacimiento:	lesión	al	recién	nacido
•	 	Traumatismo	obstétrico:	parto	vaginal	con	instrumentos
•	 	Traumatismo	obstétrico:	parto	vaginal	sin	uso	de	
instrumentos
•	 	Traumatismo	obstétrico:	operación	cesárea
indicadores de seguridad del paciente relacionados con el área
•	 	Cuerpo	extraño	retenido	durante	el	procedimiento	quirúrgico
•	 	Neumotórax	yatrógeno
•	 	Infecciones	selectas	relacionadas	con	la	atención	médica
•	 	Dehiscencia	de	herida	en	pacientes	sometidos	a	cirugía	
abdominopélvica en el posoperatorio
•	 	Punción	y	lesión	accidentales
•	 	Reacción	transfusional
•	 	Hemorragia	o	hematoma	posoperatorios
Fuente:	tomado	de	la	Healthcare	Research	and	Quality.27
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Con
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NationalSurgical Quality Improvement Program
El National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) es un 
programa de medición que permite a los hospitales obtener muestras 
de sus tasas de eventos posoperatorios y compararlos con hospitales 
similares. Fue creado por la Veterans Health Administration (VA) en 
1991 y tiene la función de medir y mejorar los resultados de morbili-
dad y mortalidad en la VA; en el primer decenio de operación redujo 
las tasas de mortalidad a 30 días después de cirugía mayor en 31% 
y en la morbilidad posoperatoria a 30 días en 45%.31 Las pruebas de 
implementación en 18 centros hospitalarios que no pertenecen a VA 
de los años 2001 a 2004 demostraron la factibilidad y utilidad del 
programa en el sector privado. Más tarde, en 2004, el programa se 
extendió al sector privado cuando el American College of Surgeons 
aprobó el programa y alentó la participación de hospitales para medir 
y valorar los resultados a gran escala. El estudio de 118 hospitales 
que participaron en NSQIP entre 2005 y 2007 indicó que 82% pudo 
disminuir sus tasas de complicaciones y que hubo una disminución 
de 11% en la morbilidad y de 17% en la mortalidad cada año 
por hospital.32 En la actualidad participan en dicho programa más de 
400 hospitales estadounidenses del sector privado.
reducir las complicaciones quirúrgicas. La directiva del comité está 
conformada por organizaciones como Centers for Medicare and 
Medicaid Services, American Hospital Association, Centers for 
Disease Control and Prevention (CDC), Institute for Healthcare 
Improvement, Joint Commission y otras. 
La incidencia de complicaciones posoperatorias varía de 6% 
en el caso de pacientes a quienes se practican operaciones extracar-
diacas, a más del 30% en aquellos sometidos a cirugía de alto riesgo. 
Entre las complicaciones posoperatorias más frecuentes están las 
infecciones en el sitio operado (SSI, surgical site infections), infarto 
del miocardio, neumonía posoperatoria y complicaciones tromboem-
bólicas. Las personas que muestran complicaciones posoperatorias 
prolongan su permanencia intrahospitalaria (tres a 11 días más, que 
la de aquellas sin complicaciones), aumentan los costos de la aten-
ción hospitalaria (que va de 1 398 dólares correspondiente a una 
complicación infecciosa a 18 310 dólares por un problema trom-
boembólico) y también incrementan la mortalidad (la mediana de 
supervivencia del paciente disminuye incluso 69%).29
Pese a la evidencia bien establecida de que muchos de estos 
eventos adversos pueden evitarse, la incapacidad para cumplir con 
los estándares de atención conocidos para evitar estas complicacio-
nes producen daño innecesario a un gran número de pacientes. La 
SCIP identificó tres aéreas amplias en la cirugía donde las compli-
caciones potenciales tienen una incidencia y costo altos y consti-
tuyen una oportunidad importante para la prevención: infecciones 
del sitio quirúrgico, tromboembolia venosa y eventos cardiacos 
adversos. Las mediciones de SCIP se dirigen a reducir la incidencia 
de estos eventos en el periodo perioperatorio al recomendar el uso de 
procesos demostrados y mediciones de resultados. En el cuadro 
12-5 se detallan estos procesos y la medición de los resultados.
Las infecciones del sitio quirúrgico constituyen 14 a 16% de 
todas las infecciones hospitalarias y son complicaciones frecuentes 
de la atención, pues ocurren en 2 a 5% de pacientes después de ope-
raciones extraabdominales limpias, y hasta en 20% de los pacientes 
sometidos a procedimientos intraabdominales. Al poner en práctica 
medidas para reducir las infecciones del sitio quirúrgico, los hospi-
tales podrían disminuir los costos en 3 152 dólares estadounidenses 
y reducir la estancia hospitalaria en siete días por cada paciente que 
desarrolla una infección.30
Los eventos cardiacos adversos ocurren en 2 a 5% de los 
pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas no cardiacas y 
hasta en 34% de los individuos sometidos a cirugía vascular. Ciertos 
eventos cardiacos perioperatorios, como el infarto del miocardio, se 
asocian a tasas de mortalidad de 40 a 70% por evento y prolongan la 
hospitalización e incrementan los costos. Los bloqueadores β admi-
nistrados de manera apropiada aminoran la isquemia perioperato-
ria, sobre todo en individuos de alto riesgo. Se ha observado que 
prácticamente la mitad de todos los problemas cardiacos letales se 
hubieran evitado con la administración previa de un bloqueador β.30
La DVT aparece después de cerca del 25% de todos los pro-
cedimientos quirúrgicos mayores realizados sin profilaxis, y surge 
embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism) después de 7% de ellas. 
Pese a la eficacia bien establecida y a la seguridad de las medidas 
preventivas, los estudios clínicos han mostrado que a menudo no se 
emplea profilaxis o bien se utiliza de manera inapropiada. La admi-
nistración de dosis bajas de heparina no fraccionada y la heparina 
de bajo peso molecular tienen eficacia similar en la prevención de 
DVT y embolia pulmonar. La profilaxis con heparina no fraccio-
nada en dosis bajas ha mostrado disminución de la incidencia de 
embolia pulmonar fetal en 50%.30
Los esfuerzos de la SCIP proporcionan una infraestructura y 
guías para la recopilación de datos y el mejoramiento de la calidad 
a nivel nacional. Mediante el logro de estos altos niveles de cumpli-
miento con prácticas basadas en evidencias para reducir las infec-
ciones de sitio quirúrgico, así como los eventos de tromboembolia 
venosa y las complicaciones cardiacas perioperatorias, el número 
potencial de vidas salvadas en la población del sistema Medicare 
es de más de 13 000 cada año.29
Cuadro 12-5
Medidas del Surgical Care Improvement Project
mediciones del desempeño durante la atención
Infección
•	 	Recibió	antibiótico	profiláctico	1	h	antes	de	la	incisión	
quirúrgica
•	 	Selección	de	antibiótico	profiláctico	para	pacientes	quirúrgicos
•	 	Se	interrumpieron	los	antibióticos	profilácticos	en	las	24	h	
siguientes a la conclusión de la intervención quirúrgica 
(48 h para pacientes con cardiopatías)
•	 	Se	realizó	medición	de	la	glucemia	a	las	6:00	a.m.	en	
pacientes sometidos a cirugía cardiaca
•	 	En	pacientes	quirúrgicos	se	realizó	el	retiro	apropiado	del	vello
•	 	Pacientes	sometidos	a	cirugía	colorrectal	con	normotermia	
posoperatoria inmediata
Tromboembolia venosa
•	 	Pacientes	quirúrgicos	con	órdenes	para	profilaxis	de	
tromboembolia venosa
•	 	Los	pacientes	quirúrgicos	recibieron	profilaxis	apropiada	
para la trombosis venosa 24 h antes de la intervención 
quirúrgica y 24 h después de la misma
Eventos cardiacos
•	 	Los	pacientes	quirúrgicos	que	reciben	bloqueadores	β antes 
de la hospitalización y que recibieron un bloqueador β en el 
periodo perioperatorio
mediciones de resultados propuestos
Infecciones
•	 	Infección	posoperatoria	de	la	herida	quirúrgica	diagnosticada	
durante la hospitalización inicial
Tromboembolia venosa
•	 	Embolia	pulmonar	transoperatoria	o	posoperatoria	
diagnosticada durante la hospitalización inicial y en los 30 
días siguientes a la operación
•	 	Trombosis	venosa	profunda	transoperatoria	o	posoperatoria	
diagnosticada durante la hospitalización inicial y en los 30 
días siguientes a la operación
Eventos cardiacos
•	 	Infarto	agudo	del	miocardio,	transoperatorio	o	
posoperatorio, diagnosticado durante la hospitalización 
inicial y en los 30 días siguientes a la operación
Medidas generales
•	 	Mortalidad	en	los	30	días	siguientes	a	la	operación
•	 	Nueva	hospitalización	en	los	30	días	siguientes	a	la	operación
Fuente: tomado de Surgical Care Improvement Project,30 con autorización.
http://booksmedicos.org
375
Segu
ridad del pacien
te
capÍtu
lO 12
percutánea, reparación de aneurisma de aorta abdominal (AAA, 
abdominal aortic aneurysm), ablación de páncreas y esofagectomía. 
Se eligieron estos procedimientos porque existe evidencia de que el 
apego a ciertas medidas puede mejorar de manera espectacular los 
resultados en tales procedimientos. Además,más de 100 estudios 
también demostraron que se obtienen mejores resultados en hospita-
les de alto volumen cuando se realizan operaciones cardiovasculares, 
cirugía mayor para resecciones de cáncer y otros procedimientos de 
alto riesgo. Se espera que los hospitales que satisfacen los estándares 
de	seguridad	de	EBHR	hagan	lo	mismo	con	los	criterios	de	volumen	
(que se muestran en el cuadro 12-6) para el hospital y para los ciruja-
nos. Los centros que no cumplen con estos criterios pero que cumplen 
con los procesos autorizados por el Leapfrog Group para cirugía de 
derivación arterial coronaria con injerto, intervenciones coronarias 
percutáneas, reparación de aneurisma de aorta abdominal y atención 
de recién nacidos de alto riesgo, reciben crédito parcial de satis-
facción	de	los	estándares	de	seguridad	EBHR.	El	Leapfrog Group 
trabaja para reconocer y recompensar a los hospitales que brindan 
atención	a	sus	integrantes	que	cumplen	con	los	estándares	EBHR.32
En un estudio reciente, Brooke et al. analizaron si existe rela-
ción entre el cumplimiento de los estándares basados en evidencia del 
Leapfrog Group para reparación de aneurisma de aorta abdominal, 
lo que incluye cumplir con los objetivos del uso de bloqueadores β 
y administración de líquidos en el perioperatorio, y el mejoramiento 
de los resultados en el transcurso.33 Después de controlar las diferen-
cias en las características de hospitales y pacientes, los hospitales que 
pusieron en marcha la política de uso perioperatorio de bloqueadores 
β tuvieron una reducción estimada de 51% en la mortalidad después 
de reparación de aneurisma de aorta. De los 111 centros del estado de 
California que realizaron reparación endovascular de aneurisma 
de aorta abdominal, la mortalidad intrahospitalaria se redujo en cerca 
del 61% en los hospitales que cumplieron con los estándares de volu-
men del Leapfrog Group, aunque el resultado no tuvo significación 
estadística. Tales resultados sugieren que el cumplimiento de los 
estándares del Leapfrog Group para la reparación programada de 
aneurisma de aorta abdominal es un medio eficaz para mejorar la 
mortalidad intrahospitalaria en el transcurso del tiempo y respaldan 
la realización de futuros esfuerzos dirigidos a estandarizar la referencia 
de pacientes a hospitales que cumplan con los estándares de medicina 
basada en evidencias para otros procedimientos quirúrgicos.
La actividad más reciente del Leapfrog Group ha sido mejo-
rar la transparencia de los desenlaces hospitalarios mediante una 
puntuación de seguridad. Esta información se puede obtener en 
hospitalsafetyscore.org.
Iniciativa “La cirugía segura salva vidas” 
de la Organización Mundial de la Salud
En octubre de 2004, la OMS lanzó una iniciativa global para for-
talecer la seguridad de la atención a la salud y vigilar los sistemas 
al crear la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Como 
parte de los esfuerzos del grupo por mejorar esta última, la alianza 
puso en marcha una serie de campañas de seguridad que reunió a 
expertos de áreas específicas problemáticas por medio del programa 
La NSQIP utiliza una tasa ajustada al riesgo de los resultados 
observados con los esperados (concentrándose sobre todo en la mor-
bilidad y mortalidad a 30 días) para comparar el desempeño de los 
hospitales participantes con unidades hospitalarias similares. Los datos 
que ha reunido el programa ayudan a realizar estudios observacionales 
con información obtenida de forma prospectiva en más de 1.5 millones 
de pacientes y operaciones. La expansión del NSQIP al sector privado 
ha ayudado a dejar de centrar la atención en la simple prevención de 
errores del personal de salud y los eventos centinela resaltados por la 
publicación del IOM “To Err Is Human” y dirigirla al objetivo más 
amplio de prevenir los desenlaces posoperatorios adversos.
Varios aspectos relacionados con la seguridad del paciente sur-
gieron como consecuencia de las acciones de la NSQIP. En primer 
lugar, la seguridad es indistinguible de la calidad general de la aten-
ción quirúrgica y no debe abordarse por separado. Definir la calidad 
en términos de mantener al paciente a salvo de resultados adversos 
permite utilizar los datos de la NSQIP para valorar y mejorar la cali-
dad de la atención al realizar mejoras en la seguridad del paciente. 
En otras palabras, la prevención de errores es sinónimo de reducción 
de resultados adversos y sirve de medida de calidad confiable. En 
segundo lugar, durante un episodio de atención quirúrgica, los resul-
tados adversos y, por lo tanto, la seguridad del paciente, se determinan 
principalmente con base en la calidad de los sistemas de atención. Los 
errores en los hospitales con resultados más elevados de lo esperado 
probablemente sean consecuencia de errores del sistema más que por 
incompetencia del personal sanitario, lo que resalta la importancia 
de la comunicación adecuada, coordinación y trabajo en equipo para 
el logro de la calidad en la atención quirúrgica. Por último, es fun-
damental contar con resultados comparativos fiables para la identi-
ficación de problemas del sistema. Se tienen que comparar las tasas 
de desenlaces adversos (ajustadas a riesgo) con las de instituciones 
homólogas, para apreciar los errores más sutiles de los sistemas que 
conducen a resultados perjudiciales, y así emprender cambios en la 
calidad de los procesos y las estructuras de la institución.
Leapfrog Group
Uno de los esfuerzos más grandes para estandarizar la medicina 
basada en evidencias en Estados Unidos fue dirigido por el Leapfrog 
Group, una alianza de proveedores de servicios de salud, públicos y 
privados, más grande que representa a más de 37 millones de indivi-
duos en todo Estados Unidos. Dicho consorcio de atención a la salud 
se fundó en el año 2000 con el objeto de ejercer esfuerzos combina-
dos para mejorar los estándares nacionales de calidad de la atención, 
optimizar los resultados de los pacientes y reducir los costos de la 
atención a la salud. La estrategia del grupo para lograr estos objeti-
vos consiste en proporcionar envíos de pacientes, entregar incentivos 
financieros y brindar reconocimiento público de los hospitales que 
practican los estándares de la medicina basada en evidencias.
La calidad de la atención de la salud y las prácticas de seguri-
dad que el Leapfrog Group identificó en un inicio para medir están-
dares de atención fueron el uso de sistemas computarizados para 
los registros de órdenes médicas, la dotación de personal médico 
y su rotación durante 24 h en ICU y las normas de referencia hos-
pitalaria	basadas	en	evidencias	(EBHR,	evidence-based hospital 
referral) en cinco operaciones de alto riesgo.33 En el año 2010, 
después de que el National Quality Forum (NQF) publicó la actua-
lización de sus prácticas de seguridad para mejorar la asistencia, 
Leapfrog Group agregó una mejora importante en dichas prácticas 
que incluye ocho renglones tomados del informe de NQF.34
El Leapfrog Group reúne datos de tales prácticas por medio de 
la realización de encuestas de calidad y seguridad hospitalarias, por 
Internet, de manera continua y voluntaria. La encuesta se realiza en 
41 regiones que abarcan más de la mitad de la población estadouni-
dense y 62% de todas las camas hospitalarias en el país. En 2011, 
participaron en la encuesta más de 1 200 hospitales urbanos, subur-
banos y rurales. El Leapfrog Group solicita información sobre ocho 
padecimientos o procedimientos de alto riesgo que incluyen cirugía 
de derivación arterial coronaria con injerto, intervención coronaria 
Cuadro 12-6
Volúmenes anuales recomendados para hospitales y cirujanos
1. Derivación arterial coronaria con injerto ≥ 450/100
2. Intervención coronaria percutánea ≥ 400/75
3. Reparación de aneurisma de la aorta abdominal ≥ 50/22
4. Sustitución de válvula aórtica ≥ 120/22
5. Resección pancreática ≥ 11/2
6. Esofagectomía ≥ 13/2
7. Cirugía bariátrica > 100/20
Fuente: tomado de The Leapfrog Group,34 con autorización.http://booksmedicos.org
376
Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
•	 Cualquiera de los siguientes:
•	 Es un efecto adverso, o bien
•	 Indica un problema de los sistemas de seguridad de la institu-
ción hospitalaria,
•	 Es importante para la credibilidad pública o para las finanzas 
públicas, o combinaciones de éstos.
Estos eventos no son un riesgo médico razonable por some-
terse a una intervención quirúrgica y que debiera aceptar un 
paciente, sino que son errores médicos que nunca debieron haber 
ocurrido (caso 12-4). La ocurrencia de cualquiera de tales eventos 
indica que la cultura o los procesos de seguridad del paciente de 
dicha organización tienen defectos que deben ser valorados y corre-
gidos para evitar que se repita el evento (cuadro 12-8).
 “EVENTOS QUE NUNCA DEBERÍAN SUCEDER” 
EN CIRUGÍA
Estos eventos son errores en la atención médica que se pueden 
identificar con claridad y prevenir, y que tienen consecuencias gra-
ves para los pacientes. Asimismo, denotan un problema real en 
la seguridad y credibilidad de una institución de atención de la 
salud.36 A pesar del acuerdo amplio y casi unánime de que se pue-
den evitar los “eventos que nunca deberían suceder” y a pesar de la 
Global Patient Safety Challenges. El segundo foro de Global Patient 
Safety Challenges se centró en mejorar la seguridad de la atención 
quirúrgica. El objetivo principal de la campaña, que se denominó La 
cirugía segura salva vidas es reducir las muertes quirúrgicas y las 
complicaciones a través de la adaptación universal de una lista de 
verificación perioperatoria amplia en el quirófano en todo el mundo. 
Además de la lista de verificación, la OMS definió un conjunto de 
medidas uniformes para la vigilancia nacional e internacional de la 
atención operatoria, a fin de valorar mejor la cantidad y la calidad de 
los servicios quirúrgicos en todo el mundo. Al nivel de la población, 
las mediciones incluyen el número de cirujanos, anestesiólogos y 
enfermeras per cápita, número de quirófanos per cápita, volumen 
de atención de casos y tasas de mortalidad. Al nivel hospitalario, 
la medición incluye estructuras de mejoramiento de la seguridad y 
una “calificación de Apgar quirúrgica”, un método validado para 
establecer el pronóstico del paciente con base en los eventos trans-
operatorios (p. ej., hipotensión, taquicardia, hemorragia).35
National Quality Forum
El National Quality Forum (NQF) es una coalición de organiza-
ciones de salud que trabajan con el fin de desarrollar y aplicar una 
estrategia nacional para la medición de la calidad de la atención a la 
salud y la elaboración de informes. Su misión es mejorar la calidad 
de la salud de la población estadounidense al establecer prioridades 
nacionales y objetivos para el mejoramiento del desempeño, aprobar 
estándares de consensos nacionales para la medición y publicación 
de informes con respecto al desempeño y fomentar el logro de objeti-
vos nacionales a través de la educación y programas de largo alcance.
Una de las principales contribuciones del NQF es el desarro-
llo de una lista de eventos graves de reporte obligatorio, que con 
frecuencia se conocen como “eventos que nunca deberían suce-
der”.36 De acuerdo con el NQF, estos eventos son errores de aten-
ción médica que se pueden identificar con claridad, son prevenibles 
y tienen consecuencias graves para los pacientes y que indican un 
problema real en la seguridad y credibilidad de las instituciones de 
salud. Ejemplos de “eventos que nunca deberían suceder” inclu-
yen la cirugía realizada en el sitio equivocado, olvido de material 
extraño en el paciente después de la cirugía, transfusión de sangre 
no compatible, error grave en la administración de medicamentos 
y úlceras de decúbito graves adquiridas en el hospital, así como 
muertes posoperatorias que pudieron evitarse (cuadro 12-7). 
Los criterios de inclusión como “eventos que nunca deberían 
suceder” se numeran a continuación. El evento debe ser: 
•	 No ambiguo (es decir, el evento debe ser claramente identi-
ficable y medible y, por lo tanto, factible de incluirse en un 
sistema de informes);
•	 Por lo común prevenible, con el conocimiento de que algunos 
eventos no siempre son evitables dada la complejidad del sis-
tema de salud;
•	 Grave, lo que da origen a la muerte o pérdida de una parte 
corporal, incapacidad o pérdida más que transitoria de una 
función corporal, y
6
Caso 12-4 Eventos quirúrgicos que nunca deberían suceder
En	el	año	2002,	Mike	Hurewitz,	un	reportero	del	The Times 
Union de Albany inició en forma súbita con vómito sanguino-
lento tres días después de donar parte de su hígado a su her-
mano mientras se recuperaba en un área hospitalaria en la cual 
34 pacientes recibían atención de un residente de primer año. 
Sufrió broncoaspiración y falleció de inmediato sin que hubiera 
otro médico disponible para asistir al residente de primer año, 
que se encontraba con trabajo excesivo.
 Reconocido por sus adelantos en el campo del trasplante 
hepático, a la fecha el hospital Mount Sinai ha realizado más 
operaciones de donador vivo de adulto a adulto que cualquier 
otro hospital en Estados Unidos. Sin embargo, este evento hizo 
que se interrumpiera el programa. El hospital Mount Sinai fue 
llamado a cuentas por atención inadecuada y se sancionó con 
la suspensión de los procedimientos de trasplante hepático de 
donador vivo adulto por más de un año. De las 92 quejas inves-
tigadas por el estado, 75 fueron contra la unidad de trasplante 
hepático, lo que incluyó 62 fallecimientos. El estado concluyó 
que la mayor parte de las 33 infracciones graves ocurridas en el 
hospital se presentó en la unidad de trasplante hepático. 
 Como resultado de la investigación, el hospital Mount Sinai 
renovó muchos de los procedimientos en la unidad de trasplantes. 
Entre los cambios, ya no se instruyó a residentes de primer año en 
el servicio de trasplantes, dos médicos titulados estuvieron pre-
sentes en el hospital para vigilar la unidad de trasplantes en todo 
momento y toda llamada proveniente de la unidad de trasplantes 
debía ser contestada en menos de 5 min a partir de la llamada 
inicial. Además, las enfermeras vigilaban los signos vitales de 
los pacientes de manera más rigurosa después de la operación 
y se indicó que los cirujanos de trasplantes hicieran visitas pos- 
operatorias tanto al donador como al receptor de órgano y por 
cada cuatro pacientes se asignó una enfermera titulada, en lugar 
de seis o siete pacientes. La muerte también ocasionó que el 
estado de Nueva York fuera el primero en elaborar guías 
para el tratamiento de donadores vivos de órganos. Por último, 
la	viuda	de	Mike	Hurewitz	se	volvió	representante	de	la	seguri-
dad de los pacientes y presionó para que se contara con contro-
les más estrictos en los programas de donadores vivos.
Cuadro 12-7
“Eventos quirúrgicos que nunca deberían suceder”
•	 	Cirugía	realizada	en	la	región	corporal	incorrecta
•	 	Cirugía	realizada	en	el	paciente	incorrecto
•	 	Procedimiento	quirúrgico	incorrecto	realizado	en	un	paciente
•	 	Retención	accidental	de	objetos	extraños	en	el	paciente	
después de la operación o de otros procedimientos
•	 	Muerte	transoperatoria	o	posoperatoria	inmediata	en	pacientes	
con clase I de la ASA
ASA, American Society of Anesthesiologists.
Fuente: tomado de National Quality Forum,36 con autorización.
http://booksmedicos.org
377
Segu
ridad del pacien
te
capÍtu
lO 12
miento (por un nuevo diagnóstico encontrado en el quirófano) y en 
pacientes con índices de masa corporal elevados (cuadro 12-9).40
El material quirúrgico retenido más a menudo son las com-
presas de abdomen, pero también pueden olvidarse en el interior del 
paciente otros objetos como instrumental quirúrgico y agujas. El 
olvido de compresas quirúrgicas se descubre con frecuencia como 
dato incidental en una radiografía posoperatoria realizada por otros 
motivos, pero también se ha descubierto en pacientes con tumoracio-
nes o dolor abdominal. Las personas en quienes