Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico

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INTRODUCCIÓN
El verbo en latín monere, que significa “avisar, informar”, es el ori-
gen de la palabra inglesa monitor. En la práctica médica moderna 
los pacientes se someten a vigilancia a fin de detectar alteraciones 
en diversos parámetros fisiológicos; de esta manera se consigue 
un aviso por adelantado del deterioro inminente del estado de 
uno o más sistemas orgánicos. La meta que se pretende alcanzar 
con dicho comportamiento es que el clínico emprenda acciones 
apropiadas en forma oportuna para evitar o disminuir trastornos 
funcionales. Aún más, la vigilancia fisiológica seriada (monito-
reo) se utiliza no sólo como un elemento precautorio sino también 
para “ajustar” y adaptar intervenciones terapéuticas como el trata-
miento con líquidos o la introducción de fármacos vasoactivos o 
inotrópicos por venoclisis. La unidad de cuidados intensivos (ICU; 
intensive care unit) y el quirófano son dos sitios en que se utili-
zan sistemáticamente las formas más avanzadas de vigilancia en la 
atención de sujetos en estado crítico.
En su sentido más amplio, la vigilancia fisiológica comprende 
muy diversos comportamientos cuya complejidad varía desde la 
medición corriente e intermitente de los clásicos signos vitales 
(como temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuen-
cia respiratoria) hasta el registro continuo del estado de oxidación 
de la citocromo oxidasa que es el elemento terminal de la cadena de 
transporte electrónico de la mitocondria. La capacidad para estimar 
parámetros clínicamente importantes del estado de los tejidos y los 
órganos y utilizar este conocimiento a fin de mejorar los resultados 
finales en los pacientes representa el “santo grial” de la medicina 
de cuidados intensivos. Por desgracia, no existe consenso sobre los 
parámetros más apropiados que deben vigilarse para lograr esta 
meta. Además, una decisión terapéutica inapropiada basada en 
datos fisiológicos inexactos o en una mala interpretación de datos 
correctos puede conducir a un resultado peor del que se tendría 
con la ausencia de datos. Es muy importante incorporar los 
datos fisiológicos que se obtienen de la vigilancia en un plan 
de tratamiento coherente y basado en pruebas. En este capítulo se 
resumen las tecnologías actuales que permiten auxiliar al clínico en 
su tarea; también se presenta un panorama somero de técnicas que 
comienzan a surgir y que pronto serán incorporadas en la práctica 
clínica.
En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es 
asegurar que el flujo de sangre oxigenada por la microcirculación 
sea suficiente para mantener el metabolismo aerobio celular. Las 
células de los mamíferos no pueden almacenar oxígeno para usarlo 
después en el metabolismo oxidativo, aunque en el tejido muscular 
se guarda una cantidad relativamente pequeña en forma de mio-
globina oxidada. Por consiguiente, la síntesis aerobia de trifosfato 
de adenosina (ATP), la energía de “uso corriente” de las células, 
requiere el aporte continuo de oxígeno por difusión proveniente de 
la hemoglobina (Hgb) de los eritrocitos para la maquinaria oxida-
tiva que se encuentra en las mitocondrias. Cabe la posibilidad de 
que el aporte de oxígeno a las mitocondrias sea inadecuado por 
varias razones. Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o 
el contenido de oxígeno (O2) de la sangre arterial pueden ser insu-
ficientes por razones independientes. Otra opción es que a pesar 
de un gasto cardiaco adecuado, el riego de redes capilares puede 
estar deteriorado como consecuencia de la alteración del tono arte-
riolar, trombosis microvascular u obstrucción de vasos nutrientes 
ocasionada por leucocitos o plaquetas secuestrados. La vigilancia 
hemodinámica que no considera todos estos factores proporciona 
un cuadro incompleto y tal vez engañoso de la fisiología celular.
Vigilancia fisiológica del paciente 
quirúrgico
Louis H. Alarcon y Mitchell P. Fink13capítulo 
Introducción 399
Presión arterial 400 
Medición de la presión arterial sin 
penetración corporal / 400
Vigilancia de la presión arterial con 
penetración corporal / 401
Vigilancia electrocardiográfica 401
Gasto cardiaco y parámetros 
relacionados 402 
Determinantes del funcionamiento 
cardiaco / 402
Colocación de un catéter en arteria 
pulmonar / 402
Mediciones hemodinámicas / 403
Medición del gasto cardiaco 
por termodilución / 403
Oximetría venosa mixta / 404
Efecto del cateterismo de arteria 
pulmonar en los resultados clínicos / 405
Opciones de penetración corporal 
mínima para el catéter de la arteria 
pulmonar / 407
Vigilancia respiratoria 409 
Gases en sangre arterial / 409 
Determinantes del aporte 
de oxígeno / 409 
Presión máxima y en meseta 
de las vías respiratorias / 409
Oximetría de pulso / 410
Capnometría / 410 
 
Vigilancia renal 410
Diuresis / 410
Presión vesical / 411
Vigilancia neurológica 411 
Presión intracraneal / 411
Electroencefalograma y potenciales 
evocados / 411
Ecografía Doppler transcraneal / 411
Oximetría venosa yugular / 412
Espectroscopia cuasi infrarroja 
transcraneal / 412
Tensión de oxígeno en tejido 
cerebral / 412
Conclusiones 412
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En condiciones normales donde el aporte de O2 es abundante, 
el metabolismo aerobio está determinado por otros factores distin-
tos a la disponibilidad de O2. Entre estos factores se encuentran el 
entorno hormonal y el trabajo mecánico del tejido contráctil. Sin 
embargo, en circunstancias patológicas, cuando no es adecuada la 
disponibilidad de O2, la utilización del mismo (VO2) depende del 
aporte de oxígeno (DO2). La relación de VO2 con DO2 en una gama 
amplia de valores de DO2 suele representarse con dos líneas rectas 
que se intersecan. En la región de los valores más altos de DO2, la 
pendiente de la línea recta es cercana a cero, lo que indica que VO2 
es en gran parte independiente de DO2. En cambio, en la región de 
los valores bajos de DO2, la pendiente de la línea recta no es igual 
a cero y es positiva, lo cual indica que VO2 depende del aporte de 
VO2. La región donde se intersecan las dos líneas rectas se llama 
punto de aporte crítico de O2 (DO2crít), y representa la transición 
desde la captación de oxígeno independiente del aporte hasta la 
que sí depende del aporte. Por debajo de este umbral crítico de 
aporte de oxígeno, el aumento en la extracción de O2 no compensa 
la deficiencia del aporte, por lo que el consumo de O2 empieza a 
disminuir. La pendiente de la gráfica de la región dependiente 
del aporte refleja la capacidad máxima de extracción de oxígeno 
del lecho vascular que está en evaluación. 
En las secciones siguientes se describen las técnicas y utilidad 
de la vigilancia seriada de diversos parámetros fisiológicos.
PRESIÓN ARTERIAL
La presión que ejerce la sangre en el árbol arterial de todo el cuerpo 
y que suele conocerse como “presión arterial” es una variable car-
dinal que debe medirse como parte de la vigilancia hemodinámica 
de pacientes. Los puntos extremos de la presión arterial intrínseca-
mente son nocivos o denotan alguna alteración grave del funcio-
namiento normal del organismo. La presión arterial es una función 
compleja del gasto cardiaco y la impedancia de entrada vascular. 
De este modo, el clínico inexperto puede suponer que si mide una 
presión arterial normal ello es signo de que el gasto cardiaco y 
el riego hístico son adecuados. Con frecuencia, esta suposición 
es incorrecta y es la razón por la que algunos pacientes graves se 
benefician con las formas de vigilancia hemodinámica además de 
la medición de la presión arterial.
La presión arterial se determina de manera directa midiendo la 
presión dentro de la luz arterial, o bien de modo indirecto utilizando 
un manguito alrededor de la extremidad. Cuando el equipo se coloca 
y calibra de manera apropiada, la vigilancia intraarterial directa de 
la presión arterial proporciona datos precisos y continuos. Además, 
los catéteres intraarteriales representan un medio conveniente en la 
obtenciónde muestras de sangre para realizar gasometrías arteria-
les y otros estudios de laboratorio. A pesar de estas ventajas, los 
catéteres intraarteriales son dispositivos de penetración corporal y en 
ocasiones se relacionan con complicaciones importantes.
Medición de la presión arterial sin penetración 
corporal
Las técnicas manuales y automatizadas para la cuantificación no 
penetrante de la presión arterial utilizan un manguito de esfigmo-
manómetro inflable para incrementar la presión alrededor de la 
extremidad, y con ello se tiene una forma de identificar la presen-
cia o ausencia de pulsaciones arteriales. Para este fin se conocen 
varios métodos. El procedimiento consagrado es la auscultación de 
los ruidos de Korotkoff, que se escuchan sobre la arteria distal al 
manguito a medida que este último se desinfla de una presión más 
alta que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sis-
tólica se define como la presión que existe en el manguito cuando 
se escuchan por primera vez los ruidos que golpean ligeramente. 
La presión diastólica es la presión que hay en el manguito cuando 
desaparecen por primera vez las pulsaciones audibles.
Otros medios para detectar el pulso cuando se mide la presión 
arterial sin penetración corporal dependen de la detección de oscila-
ciones de la presión dentro de la hoja del manguito. Este método es 
simple y, a diferencia de la auscultación, se puede ejecutar incluso 
en un ambiente ruidoso (p. ej., una sala de urgencias atestada). 
Pero este método no es preciso ni seguro. Se pueden utilizar otros 
métodos a fin de detectar con seguridad la reaparición de un pulso 
distal al manguito, con lo que se puede estimar la presión arterial 
sistólica. Dos métodos excelentes y muy difundidos para detectar 
el pulso son el uso de un estetoscopio Doppler (la reaparición del 
pulso produce una señal audible amplificada) o un oxímetro de pulso 
(la reaparición del pulso está indicada por el destello de un diodo 
que emite luz).
Varios dispositivos automatizados son capaces de medir la 
presión arterial varias veces sin implicar penetración corporal. 
Algunos de ellos miden las oscilaciones de la presión en la hoja 
inflable que circunda la extremidad para detectar las pulsaciones 
arteriales a medida que disminuye gradualmente la presión en el 
manguito desde una presión mayor a la sistólica a una menor de 
la diastólica. Otro dispositivo automatizado que no penetra en 
el cuerpo cuenta con un cristal piezoeléctrico que se coloca sobre la 
arteria humeral para detectar el pulso. La precisión de los aparatos 
anteriores es variable y suele depender de la desigualdad entre la 
circunferencia del brazo y el tamaño del manguito.1 Si este último 
es demasiado angosto (en relación con la extremidad), habrá incre-
mento artificial de la presión medida. Por esa razón, es necesario 
que el ancho del manguito sea de 40%, aproximadamente de su 
circunferencia.
Otro método para medir la presión arterial que no implica 
penetración corporal se basa en una técnica llamada fotopletismo-
grafía. Este método es capaz de proporcionar información conti-
nua, ya que se registran las presiones arteriales sistólica y diastólica 
latido a latido. En la fotopletismografía se utiliza la transmisión 
de luz infrarroja a fin de estimar la cantidad de hemoglobina (que 
Puntos clave
1 La provisión de los cuidados intensivos modernos se caracteriza por 
la capacidad para vigilar una gran cantidad de variables fisiológicas 
y formular estrategias terapéuticas basadas en evidencia a fin de 
manejar estas variables. Los avances tecnológicos en la vigilancia 
tienen al menos un riesgo teórico de rebasar la capacidad del 
médico para comprender las implicaciones clínicas de la informa-
ción obtenida. Esto podría derivar en el uso de datos de la vigilancia 
para tomar decisiones clínicas inapropiadas. Por lo tanto, la imple-
mentación de cualquier tecnología de vigilancia nueva debe tomar 
en cuenta la relevancia y exactitud de los datos obtenidos, los ries-
gos para el paciente y la evidencia que apoya cualquier interven-
ción enfocada en corregir la anormalidad detectada.
2 El uso sistemático de dispositivos de vigilancia con penetra-
ción corporal, en particular el catéter arterial pulmonar, debe 
cuestionarse en vista de la evidencia disponible que no 
demuestra un beneficio claro para su empleo diseminado en 
varias poblaciones de pacientes graves. El futuro de la vigilan-
cia fisiológica estará dominado por la aplicación de dispositi-
vos no invasivos y muy precisos que guíen el tratamiento 
basado en evidencia.
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la circulación intracraneal. Para llevar al mínimo dicho riesgo se 
procurará no “purgar” los catéteres arteriales cuando existe aire 
dentro del sistema, para la cual se utilizarán sólo volúmenes peque-
ños de soluciones (menos de 5 ml). Las infecciones relacionadas 
con el catéter se presentan con cualquier dispositivo para vigilan-
cia intravascular. Sin embargo, la infección sanguínea relacionada 
con un catéter es una complicación relativamente infrecuente de 
los catéteres intraarteriales usados para vigilancia, ocurre en 0.4 
a 0.7% de las cateterizaciones.3 La incidencia aumenta con una 
mayor duración de la cateterización arterial.
VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica aso-
ciada con la contracción cardiaca mediante la detección de voltajes 
en la superficie del cuerpo. Un ECG estándar de tres derivacio-
nes se obtiene colocando electrodos que corresponden al brazo 
izquierdo (LA, left arm), el brazo derecho (RA, right arm) y la 
pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las extremida-
des se definen como derivaciones I (LA-RA), II (LL-RA) y III 
(LL-LA). Las ondas del ECG se muestran continuamente en un 
monitor y el equipo se ajusta de tal manera que suena una alarma 
si se detecta una anomalía en la frecuencia o el ritmo. Está amplia-
mente distribuida la vigilancia continua mediante ECG, y se aplica 
a pacientes graves y en el periodo perioperatorio. Es esencial vigi-
lar la onda del ECG en enfermos con síndromes coronarios agudos 
o lesión contusa del miocardio, porque las arritmias son la com-
plicación letal más común. En pacientes en estado de choque o 
septicemia se presentan arritmias como consecuencia del aporte 
inadecuado de O2 al miocardio o por una complicación de medica-
mentos vasoactivos o inotrópicos que se utilizan para apoyar la pre-
sión arterial y el gasto cardiaco. Las arritmias se detectan mediante 
la vigilancia continua de los trazos del ECG, y la intervención a 
tiempo suele evitar complicaciones graves. Es posible analizar en 
forma continua el segmento ST a fin de detectar isquemia o infarto 
mediante computadoras y programas adecuados.
Puede obtenerse información adicional con un ECG de 12 
derivaciones, que es esencial en pacientes con posible isquemia 
del miocardio o si se desea investigar si hay complicaciones car-
diacas en otros pacientes con enfermedades agudas. En la actuali-
dad se dispone de vigilancia continua del ECG de 12 derivaciones; 
además, está demostrado que es útil en ciertas poblaciones de 
enfermos. En un estudio de 185 pacientes de cirugía vascular, la 
vigilancia continua con un ECG de 12 derivaciones detectó epi-
sodios de isquemia del miocardio pasajera en 20.5% de ellos.4 
Mediante este estudio se demostró que la derivación V4 precordial, 
que no se vigila en forma rutinaria en un ECG estándar de tres 
derivaciones, es la más sensible para detectar isquemia e infarto 
perioperatorios. Para detectar 95% de los episodios isquémicos, 
se requirieron dos o más derivaciones precordiales. Por lo antes 
expuesto, con las mediciones ECG continuas de 12 derivaciones 
se obtiene mayor sensibilidad que con ECG de 3 derivaciones para 
detectar isquemia perioperatoria del miocardio y puede tornarse 
una técnica normativa para la vigilancia de pacientesquirúrgicos 
de alto riesgo.
En la actualidad ha surgido gran interés por el uso de procedi-
mientos computarizados para analizar ondas ECG y perfiles, a fin 
de identificar signos ocultos que se puedan utilizar para anticipar 
la muerte repentina de origen cardiaco o la aparición de arritmias 
graves. Los trazos de interés incluyen cambios repetitivos en la 
morfología de la onda T [onda T alternante (TWA); T-wave alter-
nans]5 y variabilidad de la frecuencia cardiaca.6
Los sistemas de vigilancia integrada utilizan programas que 
integran signos vitales para generar un índice monoparamétrico 
que permite la detección temprana de trastornos funcionales. Las 
variables de entrada comprenden mediciones sin penetración cor-
se relaciona directamente con el volumen sanguíneo) en un dedo 
colocado bajo un manguito inflable servocontrolado. Un circuito 
de retroalimentación controlado por medio de un microprocesa-
dor ajusta de manera continua la presión en el manguito con el fin 
de conservar constante el volumen sanguíneo del dedo. En estas 
condiciones, la presión del manguito refleja la presión en la arte-
ria digital. Las mediciones obtenidas con fotopletismografía por lo 
regular concuerdan íntimamente con las logradas por la vigilancia 
penetrante de la presión arterial.2 Sin embargo, las “lecturas” en 
cuestión quizá sean menos precisas en sujetos con hipotensión o 
hipotermia.
Vigilancia de la presión arterial con penetración 
corporal
La vigilancia directa y continua de la presión arterial en individuos 
en estado grave se puede realizar por medio de tubos llenos de 
líquido que están unidos a un catéter endoarterial y a un transduc-
tor manométrico externo. La señal que genera el transductor se 
amplifica electrónicamente y se muestra como una onda continua 
en un osciloscopio. También se muestran los valores digitales de la 
presión sistólica y la diastólica. Asimismo, puede mostrarse la pre-
sión media calculada promediando electrónicamente la amplitud 
de la onda de presión. Numerosos factores entre los que se encuen-
tran la elasticidad de los tubos, el área superficial del diafragma 
del transductor y la distensibilidad del diafragma determinan la 
fidelidad del sistema catéter-sondas-transductor. Si el sistema está 
subamortiguado, entonces la inercia del sistema, que depende de la 
masa de líquido que hay en las sondas y de la masa del diafragma, 
provoca una desviación excesiva de los puntos de desplazamiento 
máximo positivo y negativo del diafragma durante la sístole y la 
diástole, respectivamente. Por lo tanto, en un sistema subamorti-
guado, la presión sistólica se estima en exceso y se subestima la 
presión diastólica. En un sistema sobreamortiguado, el desplaza-
miento del diafragma no sigue la onda de presión que cambia rápi-
damente, por lo que se subestima la presión sistólica y se estima 
en exceso la diastólica. Es importante señalar que incluso en un 
sistema subamortiguado o sobreamortiguado, la presión media se 
registra con precisión siempre y cuando el sistema esté calibrado 
de manera apropiada. Por las razones mencionadas, cuando se 
mide de manera directa la presión intraarterial para vigilar a los 
pacientes, los médicos deben hacer decisiones basadas más bien en 
la presión media arterial medida.
La arteria radial a nivel de la muñeca es el sitio utilizado más 
a menudo para vigilar la presión intraarterial. Otros sitios incluyen 
las arterias femoral y axilar. Es importante tener en mente que la 
presión arterial medida está determinada en parte por el sitio en 
que se vigila la presión. Las presiones centrales (es decir, aórtica) 
y periféricas (como la arteria radial) son diferentes como resultado 
de la impedancia e inductancia del árbol arterial. Por lo regular, las 
presiones sistólicas son más altas y las diastólicas más bajas en la 
periferia, en tanto que la presión media es aproximadamente igual 
en la aorta y en sitios más distales.
La isquemia distal es una complicación rara del cateterismo 
intraarterial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se utilizan 
catéteres de calibre grande y se dejan colocados durante mucho 
tiempo. La incidencia de trombosis se reduce al mínimo con la 
colocación de un catéter del número 20 (o más pequeño) en la posi-
ción radial, por el menor tiempo posible. Se puede disminuir de 
manera importante el riesgo de lesión isquémica distal si existe un 
flujo colateral adecuado antes de insertar el catéter. Se comprueba 
practicando una versión modificada de la prueba de Allen en la 
muñeca, en la que se comprime con los dedos la arteria por canular 
mientras se utiliza un estetoscopio Doppler para escuchar la perfu-
sión en los vasos del arco palmar.
Otra posible complicación de la vigilancia intraarterial es 
la embolización retrógrada de burbujas de aire o trombos hacia 
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forma de esta última. Debido a que es difícil valorar clínicamente 
estos factores, se acostumbra obtener un valor aproximado de la 
poscarga calculando la resistencia vascular sistémica, que se define 
como la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) divi-
dida entre el gasto cardiaco.
Contractilidad. Se define como el estado inotrópico del mio-
cardio. Se dice que la contractilidad aumenta cuando es mayor la 
fuerza de contracción ventricular a una precarga y poscarga cons-
tantes. Desde el punto de vista clínico es difícil cuantificar la con-
tractilidad, porque casi todas las medidas disponibles dependen en 
cierto grado de la precarga y la poscarga. Si se construyen asas de 
presión y volumen para cada ciclo cardiaco, los cambios peque-
ños en la precarga, la poscarga, o en ambas, originarán cambios 
del punto que define el final de la diástole. Dichos puntos tele-
sistólicos en el esquema de presión/volumen describen una línea 
recta conocida como la línea de presión/volumen telesistólico. La 
oblicuidad cada vez más intensa de dicha línea denota una mayor 
contractilidad.
Colocación de un catéter en arteria pulmonar
En su forma más sencilla, el catéter de arteria pulmonar (PAC; 
pulmonary artery catheter) posee cuatro conductos. Uno de ellos 
termina en un globo en la punta del tubo. El extremo proximal de 
dicho conducto está unido a una jeringa que permite inflar el globo 
con aire (nunca se utilizará solución salina). Antes de colocar el 
PAC se infla el globo a fin de corroborar su integridad. Para lle-
var al mínimo el riesgo de perforación vascular o ventricular por 
el catéter relativamente inflexible también es importante corrobo-
rar que el globo inflado se extiende exactamente no más allá del 
extremo del dispositivo. El segundo conducto del catéter contiene 
alambres que se conectan a un termistor situado cerca de la punta 
del catéter. En el extremo proximal del PAC, los alambres termi-
nan en una conexión; ésta se conecta a una computadora para cal-
cular el gasto cardiaco usando la técnica de termodilución (véase 
más adelante). Los dos conductos finales se utilizan para vigilar 
la presión e inyectar el indicador térmico para determinar el gasto 
cardiaco. Uno de estos conductos termina en la punta del catéter; 
el otro termina a 20 cm de la punta.
La colocación de un PAC requiere el acceso a la circulación 
venosa central. El acceso puede estar en diversos sitios, como las 
venas antecubital, femoral, yugular y subclavia. Se prefiere la 
colocación percutánea a través de la vena yugular o la subclavia. 
La canulación de la vena yugular interna derecha representa el 
riesgo más bajo de complicaciones y la vía del catéter a partir de 
este sitio hacia la aurícula derecha es directa. La presión local 
es significativamente más eficaz para controlar una hemorragia 
de la arteria carótida en comparación con la arteria subclavia en 
caso de punción arterial inadvertida. No obstante, es más difícil 
mantener en su lugar los apósitos oclusivos en el cuello que en la 
fosa subclavia. Además, las referencias anatómicas en la posición 
subclavia sonmuy constantes, incluso en pacientes con anasarca u 
obesidad masiva; la vena subclavia siempre está unida a la superfi-
cie profunda (cóncava) de la clavícula. En cambio, las referencias 
anatómicas apropiadas para guiar la canulación venosa yugular son 
algunas veces difíciles de precisar en pacientes obesos o muy ede-
matosos. Sin embargo, la orientación ecográfica que debe utilizarse 
sistemáticamente facilita la punción de vena yugular en la cabecera 
del enfermo.8
En circunstancias normales la canulación de la vena se realiza 
por vía percutánea y para ello se usa la técnica de Seldinger. El 
operador introduce una jeringa de calibre fino a través de la piel y 
tejido subcutáneo, hasta la vena. Después de corroborar el retorno 
de sangre venosa introduce una guía con extremo flexible a través de 
la aguja y de ahí a la vena y extrae la aguja. Introduce sobre la 
guía una camisa o vaina dilatadora/introductora y extrae la guía 
y el dilatador. El extremo proximal del orificio distal del PAC se 
poral de la frecuencia cardiaca y respiratoria, la presión arterial, 
la saturación de oxígeno en la sangre por cifras de oximetría de 
pulsos (SpO2) y la temperatura. Los programas utilizan algoritmos 
complejos y refinados, en forma repetitiva para crear un modelo 
probabilístico de normalidad, elaborado previamente a partir de 
un conjunto de muestras representativas de “entrenamiento” del 
paciente. La variación a partir de dicho conjunto de datos se utiliza 
para valorar la probabilidad de que los signos vitales obtenidos del 
paciente están dentro de límites normales. Puede surgir un índice 
anormal a pesar de que ningún parámetro de signos vitales esté 
fuera de los límites de la normalidad, si los perfiles en combina-
ción son congruentes con perfiles conocidos de inestabilidad. Se ha 
demostrado que el uso de dicho sistema de vigilancia integrada en 
los pacientes de unidades de “cuidados intermedios” constituye un 
método sensible para identificar anomalías fisiológicas tempranas 
que anteceden a inestabilidad hemodinámica.7
GASTO CARDIACO Y PARÁMETROS RELACIONADOS
El cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente 
se introdujo en la práctica clínica en la década de 1970. Aunque 
en un principio se utilizó el catéter de la arteria pulmonar (PAC, 
pulmonary artery catheter) para atender principalmente a pacien-
tes en estado de choque, choque cardiógeno y otras enfermedades 
cardiacas agudas, poco a poco esta forma de vigilancia hemodi-
námica de penetración corporal abarcó una variedad amplia de 
trastornos clínicos. Es evidente que muchos clínicos deben pensar 
que se obtiene información valiosa para la atención de pacientes 
graves si se conserva colocado un catéter en la arteria pulmonar. 
Sin embargo, son escasos los datos contundentes que apoyan esta 
idea; varios estudios sugieren que la cateterización arterial pulmo-
nar a la cabecera del paciente no sería provechosa para la mayoría 
de los pacientes graves y, de hecho, causa algunas complicaciones 
graves (véase adelante).
Determinantes del funcionamiento cardiaco
Precarga. La ley de Starling del corazón establece que la fuerza de 
la contracción muscular depende de la longitud inicial de las fibras 
cardiacas. Si se recurre a la terminología que deriva de los primeros 
experimentos en que se utilizaron preparaciones de músculo car-
diaco aisladas, precarga es el estiramiento del tejido del miocardio 
ventricular justo antes de la contracción siguiente. Por lo tanto, la 
precarga cardiaca se determina por medio del volumen telediastó-
lico (EDV; end-diastolic volume). En cuanto al ventrículo dere-
cho (RV, right ventricle), la presión venosa central (CVP, central 
venous pressure) se aproxima a la presión diastólica final (EDP, 
end-diastolic pressure) de esa cavidad. En el ventrículo izquierdo, 
la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP, pulmonary 
artery occlusion pressure), que se mide inflando en forma momen-
tánea un globo al final de un catéter que mide la presión y que está 
colocado en una rama pequeña de la arteria pulmonar, se aproxima 
a la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. La presencia 
de estenosis valvular auriculoventricular altera esta relación.
Los clínicos utilizan con frecuencia la EDP como si repre-
sentara el volumen diastólico final, pero dicha presión no sólo está 
determinada por el volumen, sino también por la distensibilidad 
diastólica de la cámara ventricular. Diversos agentes farmacológi-
cos y estados patológicos alteran la distensibilidad del ventrículo. 
Más aún, la relación entre la EDP y la precarga verdadera no es 
lineal, sino más bien exponencial.
Poscarga. Éste es otro término derivado de experimentos in vitro 
en los que se utilizaron tiras aisladas de músculo cardiaco. Se 
define como la fuerza que resiste al acortamiento de las fibras una 
vez que inicia la sístole. Varios factores alteran la correlación in 
vivo de la poscarga ventricular e incluyen la presión intracavitaria 
del ventrículo, el grosor de la pared, el radio de la cámara y la 
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Medición del gasto cardiaco por termodilución
Antes del desarrollo del PAC, la determinación del gasto cardiaco 
(QT) a la cabecera del paciente requería mediciones cuidadosas 
del consumo de O2 (método de Fick) o determinaciones espec-
trofotométricas de las curvas de dilución del colorante verde de 
indocianina. Las mediciones del QT utilizando la técnica de ter-
modilución son sencillas y razonablemente precisas. Las medi-
ciones se ejecutan en forma repetida y el principio es directo. Si 
se mezcla rápidamente y muy bien un bolo de un indicador con 
un líquido en movimiento retrógrado proveniente de un detector, 
entonces aumenta en forma súbita la concentración del indica-
dor en el detector y, luego, disminuye en forma exponencial de 
regreso hasta cero. El área bajo la curva tiempo-concentración 
conecta por medio de tubos de poca distensibilidad a un transductor 
manométrico y se lava con soluciones el sistema de tubos/catéter. 
Mientras el operador observa constantemente los trazos tensionales 
en un osciloscopio, avanza el PAC con el globo desinflado hasta 
que se observan las excursiones respiratorias en el tórax. En este 
momento se infla el globo y se avanza todavía más el catéter (“se 
deja que flote”), en tanto que se cuantifican en forma seriada las 
presiones dentro de la aurícula y el ventrículo derechos, de paso 
hasta la arteria pulmonar. Las ondas tensionales de la aurícula, ven-
trículo derecho y arteria pulmonar poseen características propias. 
El operador introduce el catéter a la arteria pulmonar hasta que se 
obtiene un trazo “amortiguado” que denota que llegó a la posi-
ción de “cuña” o de enclavamiento. A veces se desinfla el globo, 
teniendo cuidado y asegurándose que se observa otra vez un trazo 
arterial pulmonar normal en el monitor; si se deja inflado el globo 
aumenta el riesgo de infarto pulmonar o perforación de la arteria 
pulmonar. No se recomienda medir innecesariamente la presión de 
oclusión de la arteria pulmonar ya que puede romperse este vaso.
Mediciones hemodinámicas
Incluso en su concepción más simple, el PAC es capaz de propor-
cionar una cantidad notable de información sobre el estado hemodi- 
námico de los pacientes. Es posible obtener más información si se 
utilizan varias modificaciones del PAC estándar. Al combinar datos 
obtenidos con el empleo de PAC y con los resultados logrados por 
otros medios (como la concentración de hemoglobina en sangre y 
la saturación de oxihemoglobina), es posible obtener estimaciones 
derivadas del transporte de oxígeno sistémico y su utilización. En 
el cuadro 13-1 se resumen los parámetros directos y derivados que 
se obtienen mediante el cateterismo de la arteria pulmonar a la 
cabecera del paciente. Además, las ecuaciones que se utilizan para 
calcular los parámetros derivados se resumen en el cuadro 13-2. Por últi- 
mo,los valores normales aproximados para varios de estos paráme-
tros hemodinámicos (en adultos) se muestran en el cuadro 13-3.
Cuadro 13-2
Fórmulas para calcular parámetros hemodinámicos 
que pueden derivarse utilizando datos obtenidos 
mediante cateterismo de la arteria pulmonar
QT* (L·min
−1·m−2) = QT/BSA, en donde BSA es el área de 
superficie corporal (m2) 
SV (ml) = QT/HR, en donde HR es la frecuencia cardiaca 
(min−1)
SVR (dinas·s·cm−5) = [(MAP − CVP) × 80]/QT, en donde MAP 
es la presión arterial media (mmHg)
SVRI (dinas·s·cm−5·m−2) = [(MAP − CVP) × 80]/QT*
PVR (dinas·s·cm−5) = [(PAP − PAOP) × 80]/QT, en donde PAP 
es presión media en la arteria pulmonar
PVRI (dinas·s·cm−5·m−2) = [PAP − PAOP) × 80]/QT* 
RVEDV (ml) = SV/RVEF
d 
.
 o2 (ml·min
−1·m−2) = QT* × Cao2 × 10, donde Cao2 es el 
contenido arterial de oxígeno (ml/100 ml)
v - o2 (ml·min
−1·m−2) = QT* × (Cao2 − Cv 
- o2) × 10, donde Cv 
- o2 es 
el contenido de oxígeno venoso mixto (ml/100 ml)
Cao2 = (1.36 × Hgb × Sao2) + (0.003 + Pao2), donde Hgb es la 
concentración de hemoglobina (g/100 ml), Sao2 es la saturación 
fraccional de hemoglobina arterial y Pao2 es la presión parcial 
de oxígeno en sangre arterial
Cv - o2 = (1.36 × Hgb × Sv 
- o2) + (0.003 + Pv 
- o2), donde Pv 
- o2 es 
la presión parcial de oxígeno en sangre arterial pulmonar 
(venosa mixta)
QS/QT = (Cco2 − Cao2)/(Cco2 − Cv 
- o2), en donde Cco2 (ml/100 
ml) es el contenido de oxígeno en sangre de los capilares 
pulmonares finales
Cco2 = (1.36 × Hgb) + (0.003 + PAo2), en donde Pao2 es la 
presión parcial de oxígeno alveolar
Pao2 = [Fio2 × (PB − PH2O)] − Paco2/RQ, en donde Fio2 es 
la concentración fraccional de oxígeno inspirado, PB 
es la presión barométrica (mmHg), PH2O es la presión de 
vapor de agua (por lo general, 47 mmHg), Paco2 es la 
presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial 
(mmHg) y RQ es el cociente respiratorio (se supone por lo 
regular que es 0.8)
Cv - 02, presión central de oxígeno venoso; CVP, presión venosa central 
media; d 
.
 02, aporte sistémico de oxígeno; PAOP, presión de oclusión de 
la arteria pulmonar; PVR, resistencia vascular pulmonar; PVRI, índice de 
resistencia vascular pulmonar; QS/QT, mezcla venosa fraccional pulmonar 
(fracción de derivación); QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto cardiaco 
con el área de superficie corporal (índice cardiaco); RVEDV, volumen 
telediastólico del ventrículo derecho; RVEF, fracción de expulsión del 
ventrículo derecho; SV, volumen sistólico; Sv - 02, saturación de hemoglo-
bina venosa mixta (arteria pulmonar) fraccional; SVR, resistencia vascular 
sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular sistémica; v - 02, utilización sis-
témica de oxígeno.
Cuadro 13-1
Datos hemodinámicos medidos en forma directa 
y derivados que se obtienen mediante cateterismo 
de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente
PAC EsTánDAr
PAC COn CArACTErísTiCA(s) 
ADiCiOnAl(Es)
PAráMETrOs 
DEriVADOs
CVP Sv -02 (continua) SV (o SVI)
PAP QT o QT* (continuo) SVR (o SVRI) 
PAOP RVEF PVR (o PVRI) 
Sv - 02 
(intermitente)
RVEDV
QT o QT* 
(intermitente)
d 
. 
02
v - 02
ER 
QS/QT
CVP, presión venosa central media; d 
.
 02, aporte sistémico de oxígeno; ER, 
tasa de extracción sistémica de oxígeno; PAC, catéter de la arteria pulmonar; 
PAOP, presión de oclusión (en cuña) de la arteria pulmonar; PAP, presión de 
la arteria pulmonar; PVR, resistencia vascular pulmonar; PVRI, índice de re-
sistencia vascular pulmonar; QS/QT, mezcla venosa fraccional pulmonar (frac-
ción de derivación); QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto cardiaco con el 
área de superficie corporal (índice cardiaco); RVEDV, volumen telediastólico 
del ventrículo derecho; RVEF, fracción de expulsión del ventrículo derecho; 
SV, volumen sistólico; SVI, índice de volumen sistólico; Sv - 02, saturación de 
hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta fraccional; SVR, resistencia 
vascular sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular sistémica; v - 02, uti-
lización sistémica de oxígeno.
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En general, la determinación del gasto cardiaco por el método 
de termodilución es muy precisa, aunque tiende a exagerar siste-
máticamente el QT a valores bajos. Los cambios de la temperatura 
sanguínea y el QT durante el ciclo respiratorio pueden influir en la 
medición. Por lo tanto, los resultados se deben registrar como 
la media de dos o tres determinaciones obtenidas en puntos al azar 
en el ciclo respiratorio. El uso de líquidos fríos inyectados amplía la 
diferencia entre TB y TI y, por consiguiente, incrementa la relación 
de señal/ruido. No obstante, casi todas las autoridades recomiendan 
utilizar líquido a la temperatura ambiente (solución salina normal 
o glucosada al 5%) para inyección, con el fin de reducir al mínimo 
los errores que resultan del calentamiento de líquido a medida que 
se transfiere de su envase a una jeringa para inyectar.
Hay innovaciones técnicas que permiten medir de manera 
continua el QT mediante termodilución. En este método, no se 
generan transitorios térmicos al inyectar un bolo de un indicador 
frío, sino más bien al calentar la sangre con un filamento muy 
pequeño colocado en el PAC retrógrado con respecto al termistor. 
Es posible estimar el flujo sanguíneo promedio por el filamento y, 
por consiguiente, calcular el gasto cardiaco (QT) al correlacionar la 
cantidad de corriente aplicada al elemento de calentamiento con 
la temperatura de la sangre anterógrada. Con base en los resulta-
dos de varios estudios, las determinaciones continuas del QT utili-
zando este método concuerdan muy bien con los datos obtenidos 
mediante las mediciones ordinarias utilizando inyecciones en bolo 
de un indicador frío.9 Falta información sobre el valor clínico de la 
posibilidad de vigilar continuamente el QT.
Oximetría venosa mixta
Le ecuación de Fick puede escribirse QT = VO2/(Cao2 − CVO2), 
en donde Cao2 es el contenido de O2 en la sangre arterial y 
CVO2 es el contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta. La 
ecuación de Fick puede reordenarse como sigue: CVO2 = Cao2 − 
VO2/QT. Si no se toma en consideración la pequeña contribución 
del oxígeno disuelto, a CVO2 y Cao2, la ecuación reordenada se 
puede escribir de nuevo de este modo: SVO2 = Sao2 − VO2/(QT × 
Hgb × 1.36), donde SVO2 es la saturación fraccionada de hemo- 
globina en la sangre venosa mixta, Sao2 es la saturación fraccio-
nada de hemoglobina en sangre arterial y Hgb es la concentración 
de hemoglobina en sangre. Entonces, es posible observar que SVO2 
es una función de VO2 (es decir, el índice metabólico), QT, Sao2 
y Hgb. Según todo esto, la causa de los valores subnormales de 
SVO2 es una disminución del QT (debido, por ejemplo, a insufi-
ciencia cardiaca o hipovolemia), una reducción de Sao2 (causada, 
por ejemplo, por una enfermedad pulmonar intrínseca), una dis-
minución de Hgb (es decir, anemia) o un incremento del índice 
metabólico (causado, por ejemplo, por convulsiones o fiebre). Con 
un PAC convencional, las mediciones de SVO2 requieren aspirar 
una muestra de sangre del puerto distal del catéter (por ejemplo, 
el catéter arterial pulmonar) e inyectarla en un analizador de gases 
sanguíneos. Por consiguiente, con fines prácticos, las mediciones 
de SVO2 sólo pueden llevarse a cabo de manera intermitente.
Al agregar un quinto conducto a PAC es posible cuantificar 
en forma continua SVO2. El quinto conducto contiene dos haces 
fibrópticos que se usan para transmitir y recibir ondas luminosas de 
longitud adecuada que permitan las mediciones de la saturación 
de hemoglobina por espectrofotometría de reflexión. Los disposi-
tivos para la valoración continua de SVO2 permiten obtener medi-
ciones de SVO2 que concuerdan muy de cerca con las obtenidas por 
los análisis corrientes de sangre aspirada de la arteria pulmonar. A 
pesar de la utilidad teórica de poder medir continuamente SVO2 no 
se cuenta con datos que demuestren la “función” que mejora posi-
tivamentelos resultados. En un estudio prospectivo, observacional, 
de 3 265 pacientes a quienes se practicaría cirugía cardiaca con 
PAC corriente o PAC con vigilancia continua de SVO2, el catéter 
oximétrico produjo menos mediciones de gas en sangre arterial y 
del gasto cardiaco por termodilución, pero no hubo diferencia en 
resultante está en función del volumen del indicador inyectado y 
el caudal de la corriente de líquido en movimiento. Volúmenes 
mayores del indicador originan áreas más grandes bajo la curva, 
y caudales más rápidos del líquido mezclado dan por resultado 
áreas más pequeñas bajo la curva. Cuando se mide el QT por ter-
modilución, el indicador es calor y el detector es un termistor 
sensible a la temperatura en el extremo distal del PAC. La rela-
ción que se utiliza para calcular el QT se denomina ecuación de 
Stewart-Hamilton:
QT = [V × (TB – TI) × K1 × K2 ] / ∫TB (t)dt
donde V es el volumen del indicador inyectado, TB la temperatura 
de la sangre (es decir, temperatura corporal central), TI es el indi-
cador de temperatura, K1 es una constante que está en función de 
los calores específicos de la sangre y el indicador, K2 una constante 
derivada empíricamente que representa varios factores (el volumen 
de espacio muerto del catéter, la pérdida de calor del indicador a 
medida que atraviesa el catéter y el ritmo de inyección del indica-
dor), y ∫TB(t)dt es el área bajo la curva de tiempo y temperatura. 
En la práctica clínica, un microprocesador resuelve la ecuación de 
Stewart-Hamilton.
Cuadro 13-3
Límites normales aproximados de parámetros 
hemodi námicos seleccionados en adultos
PAráMETrO líMiTEs nOrMAlEs
CVP 0-6 mmHg 
Presión sistólica del ventrículo 
derecho 
20-30 mmHg 
Presión diastólica del ventrículo 
derecho 
0-6 mmHg 
PAOP 6-12 mmHg 
Presión arterial sistólica 100-130 mmHg 
Presión arterial diastólica 60-90 mmHg 
MAP 75-100 mmHg 
QT 4-6 L/m
QT* 2.5-3.5 L·min
−1·m−2
SV 40-80 ml
SVR 800-1 400 dinas·s·cm−5
SVRI 1 500-2 400 dinas·s·cm−5·m−2
PVR 100-150 dinas·s·cm−5
PVRI 200-400 dinas·s·cm−5·m−2
Cao2 16-22 ml/100 ml 
Cv02 ∼15 ml 02/100 ml
d 
. 
02 400-600 ml·min
−1·m−2
v -02 115-165 ml·min
−1·m−2
Cao2, contenido arterial de oxígeno; Cvo2, presión central de oxígeno ve-
noso; CVP, presión venosa central media; d 
.
 02, aporte sistémico de oxígeno; 
MAP, presión arterial media; PAOP, presión de oclusión de la arteria pul-
monar; PVR, resistencia vascular pulmonar; PVRI, índice de resistencia 
vascular pulmonar; QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto cardiaco con 
el área de superficie corporal (índice cardiaco); SV, volumen sistólico; 
SVR, resistencia vascular sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular 
sistémica; v - 02, utilización sistémica de oxígeno.
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cer resultados en un estudio grande de observación en el que se 
calculó el valor del cateterismo de la arteria pulmonar en pacientes 
graves.15 Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: 
en quienes se colocó un PAC y en los que no se utilizó durante las 
primeras 24 h de cuidados en la unidad de cuidados intensivos. 
Los investigadores reconocieron que el valor del supuesto análi-
sis dependía del todo de la solidez de su metodología para lograr 
la correspondencia de los casos, porque era más probable que se 
recurriera al cateterismo de la arteria pulmonar en los pacientes 
más enfermos (es decir, los que tenían mayor riesgo de mortalidad 
por la gravedad de su enfermedad). De conformidad con eso, los 
autores utilizaron métodos estadísticos complicados para generar 
una cohorte de pacientes para el estudio (es decir, PAC), en donde 
cada uno tenía un comparativo correspondiente, asignado cuidado-
samente según la gravedad de la enfermedad. Connors et al. con-
cluyeron que la colocación de un PAC durante las primeras 24 h de 
estancia en una ICU se acompaña de aumento importante del riesgo 
de mortalidad, aun cuando se utilizaron métodos estadísticos para 
explicar la gravedad de la enfermedad.15
En el cuadro 13-4 se resumen varias investigaciones prospec-
tivas, comparativas con asignación al azar y hechas con PAC. El 
estudio de Pearson et al. abarcó sólo 226 pacientes.16 Además, se 
permitió que los anestesiólogos que atendieron excluyeran enfer-
mos del grupo de presión venosa central (CVP, central venous 
pressure) a su criterio; por consiguiente, no hubo asignación al 
azar absoluta. El estudio de Tuman et al. fue grande (se incluye-
ron 1 094 pacientes), pero se asignaron diferentes anestesiólogos a 
los resultados del paciente.10 Los catéteres en arteria pulmonar que 
permiten la vigilancia continua de SVO2, son más caros que PAC 
corriente, razón por la cual no es recomendable el empleo sistemá-
tico de tales dispositivos.
La saturación de oxígeno en la aurícula derecha o la vena 
cava superior (ScVO2) guarda una relación íntima con SVO2 en 
situaciones muy diversas11 aunque se ha cuestionado en algunos 
trastornos (como el estado de choque séptico)12 la correlación que 
priva entre ScVO2 y SVO2. Para medir ScVO2 se necesita colocar 
un catéter en la vena central y no usar un PAC, razón por la cual es 
menos penetrante y más fácil de realizar tal maniobra. Por empleo 
de un catéter en vena central con equipo que permita la medición 
seriada de ScVO2 por fibra óptica es posible “ajustar” los volúme-
nes y tipos de soluciones en pacientes en choque y para utilizar 
un dispositivo menos penetrantes que PAC.11,13 Las guías interna-
cionales de la Surviving Sepsis Campaign para tratamiento de la 
septicemia grave y el choque séptico recomiendan que durante las 
primeras 6 h del tratamiento con líquidos, los objetivos de la re- 
animación inicial de la deficiencia de riego inducida por septicemia 
deben incluir los siguientes elementos: CVP 8 a 12 mmHg, MAP ≥ 
65 mmHg, diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h, ScVO2 de 70% o SVO2 de 65%.
14
Efecto del cateterismo de arteria pulmonar 
en los resultados clínicos
A pesar del entusiasmo inicial por el uso de PAC en el tratamiento 
de sujetos en estado crítico, en varios estudios no se ha demostrado 
que su empleo mejore los resultados. Connors et al. dieron a cono-
CUADRO 13-4
Resumen de estudios clínicos prospectivos, con asignación al azar que comparan el catéter en arteria pulmonar con la 
vigilancia de la presión venosa central
AuTOr POblACión En EsTuDiO GruPOs rEsulTADOs finAlEs
Pearson et al.16 Pacientes de “riesgo 
bajo” que se someten 
a cirugía de corazón o 
vascular
Catéter CVP (grupo 1); PAC 
(grupo 2); PAC con lectura 
continua de Sv - o2 (grupo 3)
Sin diferencias intergrupales de mortalidad o tiempo 
de permanencia en la ICU; diferencias importantes en 
costos (grupo 1 < grupo 2 < grupo 3)
Tuman et al.17 Pacientes quirúrgicos 
cardiacos 
PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortalidad, permanencia 
en la ICU o complicaciones no cardiacas significativas
Bender et al.18 Pacientes de operación 
vascular
PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortalidad, tiempo de 
permanencia en la ICU o tiempo de hospitalización
Valentine et al.19 Pacientes de 
procedimiento aórtico
PAC + optimización 
hemodinámica en ICU la noche 
anterior a la intervención; CVP
Sin diferencias intergrupales de mortalidad o tiempo de 
permanencia en la ICU; incidencia mucho más alta de 
complicaciones posoperatorias en el grupo de PAC
Sandham et al.20 Cirugía mayor de “alto 
riesgo”
PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortaIidad, tiempo de 
permanencia en la ICU; mayor incidencia de embolia 
pulmonar en el grupo de PAC
Harvey S. et al.21 Pacientes médicos y 
quirúrgicos de ICU 
PAC en comparación con 
ausencia de PAC, con opción 
de dispositivo para medición 
alternativa de CO en el grupo 
sin PAC
Sin diferencia en mortalidad hospitalaria entre ambos 
grupos. Mayor incidencia de complicaciones en el grupo 
con PAC
Binanay et al.23 Pacientes con CHF PAC en comparación con 
ausencia de PAC
Sin diferencia en mortalidad hospitalariaentre ambos 
grupos. Mayor incidencia de fenómenos adversos en el 
grupo con PAC
Wheeler et al.24 Pacientes con ALI PAC en comparación con CVC 
con protocolo de manejo de 
líquidos e inotrópicos
Sin diferencia en la mortalidad en ICU u hospitalaria, ni 
en la incidencia de insuficiencia orgánica entre los dos 
grupos; mayor incidencia de fenómenos adversos en el 
grupo con PAC
ALI, lesión pulmonar aguda; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; CO, gasto cardiaco; CVC, catéter venoso central;; ICU, unidad de cuidados intensivos; 
PAC, catéter arterial pulmonar; Sv - o2, saturación de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
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ParTe i
la estrategia para manejo de líquidos se publicaron por separado). 
La mortalidad durante los primeros 60 días fue similar en los grupos 
PAC y CVC (27 y 26%, P = 0.69). La duración de la ventilación 
mecánica y la estancia en la ICU tampoco se modificó según el tipo 
de catéter usado. El tipo de catéter usado no influyó en la incidencia de 
choque, insuficiencia respiratoria o renal, ajustes del respirador ni 
necesidad de diálisis o vasopresores. Hubo una incidencia de 1% de 
cambio del tratamiento guiado por CVC al guiado por PAC. El tipo 
de catéteres usados no modificó la administración de soluciones ni 
diuréticos, y el balance neto de líquidos fue similar en los dos grupos. 
El grupo en que se usó PAC tuvo en promedio, una frecuencia doble 
de problemas adversos por el catéter (predominantemente arritmias).
Pocos temas en la medicina de cuidados intensivos han 
generado históricamente más respuestas emocionales entre los 
expertos en el campo, que el uso de PAC. Como lo demuestran 
dichos estudios, es imposible demostrar que el tratamiento diri-
gido por el uso de PAC salva vidas cuando se valora en una gran 
población de enfermos. Sin duda, con las pruebas disponibles no 
está justificado el uso sistemático del catéter en la arteria pul-
monar. Sigue siendo un punto de controversia dilucidar si el 
uso selectivo del dispositivo en unas cuantas situaciones clínicas 
relativamente raras está justificado. En consecuencia, se observó 
una disminución extraordinaria en el uso de PAC, de 5.66 por 1 000 
hospitalizaciones médicas en 1993, a 1.99 por 1 000 hospitalizacio-
nes de ese tipo en 2004.25 Con base en los resultados y los criterios 
de exclusión en dichas investigaciones prospectivas con asignación 
al azar, en el cuadro 13-5 se exponen criterios razonables para la 
vigilancia perioperatoria sin el uso de un PAC.
Una de las razones para utilizar PAC para la vigilancia de sujetos 
en estado crítico es optimizar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno 
sistémico. Sin embargo, ha sido difícil definir lo que constituye el gasto 
óptimo. Se han publicado diversas investigaciones con asignación al 
azar que valoraron el efecto en los resultados orientados a objetivos en 
comparación con la reanimación hemodinámica corriente. Algunos 
estudios obtuvieron datos a favor de la noción de que mejoran los 
resultados las intervenciones diseñadas para obtener objetivos supra-
fisiológicos de DO2, VO2 y QT.
26,27 Sin embargo, otros estudios publi-
cados generaron datos que no apoyan tal criterio y la información 
de un metaanálisis concluyó que las intervenciones diseñadas para 
alcanzar objetivos suprafisiológicos para el transporte de oxígeno no 
disminuían de manera significativa las tasas de mortalidad en sujetos 
en estado crítico.28,29 Hoy día, no se puede recomendar la fluidoterapia 
suprafisiológica para pacientes en estado de choque.
No existen explicaciones sencillas para la ineficacia mani-
fiesta del cateterismo de arteria pulmonar, aunque existen algunas 
los distintos grupos.17 Además, en 39 enfermos del grupo de CVP 
se colocó un PAC por complicaciones hemodinámicas. Todos los 
estudios de instituciones aisladas individuales sobre pacientes de 
cirugía vascular fueron relativamente menos contundentes, y todos 
excluyeron cuando menos ciertas categorías de enfermos (p. ej., los 
que tenían un antecedente de infarto del miocardio reciente).18,19
En el estudio clínico controlado, con asignación al azar, más 
grande de PAC, Sandham et al. distribuyeron en forma aleatoria 
2 000 pacientes clase III y IV de la American Society of Anesthesio-
logists (ASA) que habían sido sometidos a cirugía mayor torácica, 
abdominal u ortopédica para que se les colocara un PAC o un catéter 
para CVP.20 En los enfermos asignados para recibir un PAC, el trata-
miento fisiológico dirigido por objetivos se puso en marcha mediante 
un protocolo. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, seis 
meses o un año entre los dos grupos, y el tiempo de permanencia 
en la ICU fue similar. Hubo una tasa significativamente más alta 
de embolias pulmonares en el grupo con PAC (0.9 comparado con 
0%). Este estudio se criticó porque la mayoría de los pacientes que 
se incluyeron no era de la categoría de riesgo más alto.
En el estudio “PAC-Man”, un estudio multicéntrico, con asig-
nación al azar, que se realizó en 65 hospitales del Reino Unido, 
más de 1 000 pacientes de la ICU se trataron con o sin PAC.21 Los 
elementos específicos del tratamiento clínico se dejaron a criterio 
de los médicos tratantes. No hubo diferencia en la mortalidad hos-
pitalaria entre los dos grupos (con PAC 68%, sin PAC 66%, p = 
0.39). Sin embargo, hubo una incidencia de 9.5% de complicacio-
nes en relación con la colocación o uso de PAC, aunque ninguna de 
las complicaciones fue letal. Está claro que se trataba de pacientes 
muy graves, como se indica por las altas tasas de mortalidad hos-
pitalaria. Los que apoyan el PAC podrían citar problemas con la 
metodología de este estudio, como los criterios de inclusión laxos 
y la falta de un protocolo terapéutico definido.
En el 200522 se publicó el metaanálisis de 13 estudios con 
asignación al azar hechos con PAC en el que se incluyeron más 
de 5 000 pacientes. Se incluyó una amplia variedad de pacientes 
graves en estos estudios heterogéneos, y había diferencias en los 
objetivos hemodinámicos y las estrategias terapéuticas. Aunque el 
uso del PAC se relacionó con el uso más frecuente de inotrópicos 
y vasodilatadores, no hubo diferencias en la mortalidad ni en la 
duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes tratados con 
PAC y los que se manejaron sin este catéter.
El estudio ESCAPE (que fue uno de los estudios incluidos en 
el metaanálisis mencionado)23 valoró 433 pacientes con insuficiencia 
cardiaca congestiva grave o recurrente internados en la ICU. Los 
pacientes se distribuyeron al azar para someterse a valoración clínica 
y PAC o a valoración clínica sin PAC. El objetivo en ambos grupos 
era resolver la insuficiencia cardiaca congestiva, con metas adicio-
nales para el PAC de una presión de oclusión capilar pulmonar de 15 
mmHg y presión auricular derecha de 8 mmHg. No hubo protocolo 
terapéutico formal, pero se desalentó el apoyo inotrópico. Se observó 
una disminución sustancial en los síntomas, presión venosa yugular 
y edema en ambos grupos. No hubo diferencia significativa en el 
criterio de valoración primaria de días activos y fuera del hospital 
durante los primeros seis meses, tampoco en la mortalidad hospi-
talaria (PAC, 10% en comparación con casos sin PAC, 9%). Los 
fenómenos adversos fueron más frecuentes entre los pacientes del 
grupo con PAC (21.9% en comparación con 11.5%, P = 0.04).
Por último, en 2006 se publicó el Fluids and Catheters Treat-
ment Trial (FACTT) realizado por la Acute Respiratory Distress Syn-
drome (ARDS) Clinical Trials Network.24 Se valoraron los riesgos y 
beneficios del PAC comparados con los de CVC en 1 000 pacien-
tes con lesión pulmonar aguda. Los pacientes se asignaron al azar 
para tener un PAC o CVC como guía terapéutica durante siete días 
mediante un protocolo explícito. Los pacientes también se distribu-
yeron al azar a una estrategia conservadora o una liberal para manejo 
de líquidos con un diseño factorial2 × 2 (los resultados basados en 
2
Cuadro 13-5
Criterios sugeridos para vigilancia perioperatoria sin 
utilizar catéter en la arteria pulmonar en pacientes que 
se someten a procedimientos quirúrgicos cardiacos o 
vasculares mayores
Sin necesidad prevista de pinzado transversal aórtico 
 suprarrenal o supraceliaco
Sin antecedentes de infarto del miocardio durante tres meses 
 antes de la operación
Sin antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal 
 compensada
Sin antecedentes de cirugía de revascularización coronaria con 
 injerto durante seis semanas antes de la operación
Sin antecedentes de cardiopatía valvular mitral o aórtica 
 sintomática
Sin antecedentes de angina de pecho inestable en curso
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lo 13
hacia la raíz de la aorta. Es posible estimar el área de la sección 
transversal de la aorta por medio de un nomograma, cuyos factores 
son edad, estatura y peso, que se calcula a la inversa si se dispone de 
una medida independiente de QT, o bien, utilizando ecografía bidi-
mensional transtorácica o transesofágica. Este método no implica 
penetración corporal en lo absoluto, pero requiere un operador muy 
hábil a fin de obtener resultados importantes y una labor intensiva. 
Además, a menos que se utilice QT medido mediante termodilu-
ción para calcular a la inversa el diámetro aórtico, no es aceptable 
la precisión utilizando el método de escotadura supraesternal. De 
conformidad con lo anterior, el método es útil sólo para obtener 
estimaciones muy intermitentes de QT y los clínicos lo aplican poco.
Se ha introducido una nueva estrategia con mayor penetra-
ción corporal aunque más promisoria. Con ésta se cuantifica con-
tinuamente la velocidad de flujo sanguíneo en la aorta torácica 
descendente y para ello se usa un transductor Doppler de onda 
continua, colocado en el esófago. La sonda se conecta a un monitor 
que muestra gráficamente de manera continua el perfil de velocidad 
de flujo sanguíneo en la aorta descendente y también QT calculado. 
Para llevar al máximo la precisión del dispositivo se ajusta la posi-
ción de la sonda para obtener la velocidad máxima en la aorta, y 
transformar el flujo sanguíneo en la porción descendente de ese 
gran vaso dentro del QT, se aplica un factor de corrección que se 
basa en la suposición de que sólo 70% del flujo en la base de la 
aorta persiste en el segmento torácico descendente. El metaanálisis 
de los datos disponibles indica una correlación satisfactoria entre 
las estimaciones del gasto cardiaco obtenida por Doppler transeso-
fágico y PAC en sujetos en estado crítico.31 El dispositivo ecográ-
fico también calcula un parámetro derivado denominado tiempo 
corregido de flujo (FTc; flow time corrected) que es el tiempo de 
flujo sistólico en el segmento descendente de la aorta corregido 
en función de la frecuencia cardiaca. El FTc está en función de la 
precarga, la contractilidad y la impedancia de entrada vascular. No 
es una medida pura de la precarga, pero los estimados de SV y FTc 
basados en técnica Doppler se han utilizado con buenos resultados 
para orientar la reanimación con líquidos en pacientes quirúrgicos 
de alto riesgo a quienes se practican operaciones mayores.30
Cardiografía por impedancia. La impedancia al flujo de una 
corriente eléctrica alterna en regiones del cuerpo se denomina 
comúnmente bioimpedancia. En el tórax, los cambios en el volumen 
y la velocidad de la sangre en la aorta torácica originan alteraciones 
detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del compo-
nente oscilatorio de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) se relaciona en 
forma lineal con el flujo sanguíneo aórtico. Con base en esta relación, 
se elaboraron fórmulas derivadas empíricamente a fin de estimar el 
SV, y después el QT, de forma que no implique penetración corporal. 
Esta técnica se denomina cardiografía por impedancia. El método es 
beneficioso porque no penetra el cuerpo en lo absoluto, proporciona 
una lectura continua el QT y no requiere capacitación extensa para 
su uso. A pesar de las ventajas mencionadas, las mediciones de QT 
obtenidas por cardiografía de impedancia no son lo suficientemente 
fiables para utilizar en decisiones clínicas y guardan poca correlación 
con datos obtenidos por termodilución.32
Ante las limitaciones propias de los dispositivos de bioimpe-
dancia, se creó y comercializó una nueva estrategia para “procesar” 
la señal de impedancia misma que se basa en el reconocimiento de 
que la señal mencionada posee dos componentes: amplitud y fase. 
La amplitud de la señal de la impedancia torácica depende de todos 
los componentes de la cavidad torácica (huesos, sangre, músculos y 
otras partes blandas), pero los cambios de fase dependen totalmente 
del flujo pulsátil. La mayor parte del flujo mencionado depende de 
la sangre que se desplaza dentro de la aorta. Por esa razón, la señal 
de “biorreactividad” se relaciona íntimamente con el flujo aórtico 
y el gasto cardiaco que se valora por el uso de tal procedimiento 
que concuerda íntimamente con el medido por técnicas corrientes 
de indicadores por dilución.33
posibilidades simultáneas. En primer lugar, a pesar de que el cate-
terismo de la arteria pulmonar hecho a la cabecera del enfermo es 
un método bastante seguro, se acompaña de una incidencia finita 
de complicaciones graves que incluyen arritmias ventriculares, 
infección por el catéter (septicemia), trombosis venosa central, 
perforación de arteria pulmonar y embolia pulmonar.20 Los efec-
tos nocivos de tales complicaciones en los resultados pueden ser 
iguales o incluso rebasar los beneficios que surgen con el uso de 
PAC para orientar en el tratamiento. En segundo lugar, los datos 
generados por PAC pueden ser inexactos y culminar en interven-
ciones terapéuticas inapropiadas. En tercer lugar, las mediciones, 
incluso si son exactas, a menudo son interpretadas en forma erró-
nea.29 Además, el estado actual de los conocimientos es primitivo 
cuando se trata de decidir cuál es el mejor tratamiento para ciertos 
trastornos hemodinámicos, en particular los que se relacionan con 
septicemia o estado de choque séptico. Podría ser que, si se toma en 
cuenta todo lo anterior, las intervenciones originadas por las medi-
ciones obtenidas con un PAC sean en realidad perjudiciales para 
los pacientes. Como resultado, podría ser pequeño el beneficio que 
se consigue en la actualidad al colocar un catéter en la arteria pul-
monar. Hay modalidades menos invasivas que pueden proporcio-
nar información hemodinámica útil desde el punto de vista clínico.
Quizá sea cierto que la reanimación hemodinámica de pacien-
tes, guiada por diversas formas de vigilancia, sólo tiene valor 
durante ciertos periodos críticos, como las primeras horas después 
de iniciar el choque séptico o durante cirugías. Por ejemplo, en 
un trabajo de Rivers et al. se menciona que la supervivencia de 
pacientes con choque séptico mejora en forma significativa cuando 
la reanimación en la sala de urgencias se guía por un protocolo que 
busca conservar una ScVO2 mayor de 70%.
13 De igual forma, en 
un estudio en el que se utilizó un dispositivo basado en ecografía 
(véase más adelante Ecografia Doppler) para valorar el llenado car-
diaco y el volumen sistólico (SV, shock volume) se demostró que 
la maximización del SV transoperatorio da por resultado menos 
complicaciones posoperatorias y menos estancia hospitalaria.30
Opciones de penetración corporal mínima 
para el catéter de la arteria pulmonar
Por los beneficios dudosos, los riesgos y costos relacionados con 
el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente, 
desde hace muchos años hay interés por perfeccionar medios prác-
ticos para la vigilancia de parámetros hemodinámicos que implique 
una menor penetración corporal. Se crearon varios métodos, que 
lograron un grado de éxito variable. Ninguno de estos métodos 
torna obsoleta la técnica de termodilución estándar delcatéter en 
arteria pulmonar. Sin embargo, estas estrategias pueden contribuir 
a mejorar la vigilancia hemodinámica de pacientes graves.
Ecografía Doppler. Cuando se reflejan ondas sonoras ultrasóni-
cas por los eritrocitos en movimiento en el torrente sanguíneo, la 
frecuencia de la señal reflejada aumenta o disminuye, según sea 
que las células se muevan hacia la fuente ultrasónica o se alejen de 
la misma. Este cambio de frecuencia se denomina efecto Doppler 
y su magnitud se determina mediante la velocidad de los eritrocitos 
en movimiento. Por lo tanto, se pueden aprovechar las mediciones 
del efecto Doppler para calcular la velocidad de los eritrocitos. Si 
se conoce el área de la sección transversal de un vaso y la veloci-
dad media de los eritrocitos de la sangre que fluye a través de él, 
se puede calcular la velocidad del flujo sanguíneo. Si el vaso en 
cuestión es la aorta, entonces el QT se determina como sigue:
QT = HR × A × ∫V(t)dt
en donde A es el área de la sección transversal de la aorta y ∫V(t)dt 
es la velocidad de los eritrocitos integrada sobre el ciclo cardiaco.
Hay dos métodos de uso de la ecografía Doppler para calcular 
el QT. En el primero se utiliza un transductor ultrasónico, que se 
coloca en forma manual en la escotadura supraesternal y se dirige 
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Con
sideraCion
es BásiCas
ParTe i
Algunos estudios del método de reinhalación parcial de CO2 
indican que esta técnica no es precisa cuando se utiliza termodilu-
ción como estándar de referencia para medir QT.
34,36 Sin embargo, 
otros estudios sugieren que el método de reinhalación parcial de 
CO2 para determinar QT es superior a las mediciones obtenidas uti-
lizando un PAC en pacientes graves.37
Ecocardiografía transesofágica. La ecocardiografía transeso-
fágica (TEE, transesophageal echocardiography) efectuó la tran-
sición del quirófano a la unidad de cuidados intensivos. La TEE 
requiere sedar al paciente y, por lo general, intubarlo para proteger 
las vías respiratorias. Es posible valorar de manera global la fun-
ción del ventrículo izquierdo y del derecho, incluso las determina-
ciones del volumen ventricular, EF y QT, utilizando esta técnica 
poderosa. Asimismo, es posible identificar con facilidad anomalías 
segmentarias del movimiento de la pared, derrames pericárdicos y 
taponamiento. Las técnicas Doppler permiten calcular las presio-
nes de llenado auricular. La técnica es un poco molesta y requiere 
gran capacitación y habilidad a fin de obtener resultados seguros. 
En fecha reciente se introdujo en la práctica una sonda para TEE 
cuyo diámetro es lo suficientemente fino y puede quedar colocada 
durante 72 h. Se disponen de escasos datos con ella, pero al parecer 
es probable que constituya un instrumento útil para el monitoreo 
cardiaco en pacientes escogidos y con problemas complejos.
Valoración de la respuesta de la precarga. Aunque el análisis 
del contorno del pulso o la reinhalación parcial de CO2 podrían 
proporcionar con cierta facilidad estimaciones seguras sobre el SV 
y el QT, estos métodos aislados proporcionan poca o ninguna infor-
mación sobre si es adecuada la precarga. Por consiguiente, si el QT 
es bajo, se debe recurrir a algunos otros medios para calcular la 
precarga. Casi todos los clínicos valoran lo adecuado de la precarga 
cardiaca determinando la CVP o la PAOP. Sin embargo, ni la CVP 
ni la PAOP se relacionan directamente con el parámetro de inte-
rés verdadero, el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo 
(LVEDV, left ventricular end-diastolic volume).38 Los resultados 
extremadamente altos o bajos de la CVP o PAOP proporcionan 
información, pero no son muy útiles las lecturas en una zona media 
grande (es decir, 5 a 20 mmHg). Además, los cambios en la CVP 
o PAOP no se relacionan de modo directo con variaciones en el 
volumen sistólico.37,39 La ecocardiografía se utiliza para estimar 
el LVEDV, pero este método depende de la habilidad y la capa-
citación de la persona que lo utiliza; por otro lado, las mediciones 
aisladas del LVEDV no pronostican la respuesta hemodinámica a 
alteraciones en la precarga.40
Cuando aumenta la presión intratorácica durante la aplicación 
de presión positiva en las vías respiratorias en pacientes con venti-
lación mecánica, disminuye el retorno venoso y por consiguiente, 
se reduce asimismo el volumen sistólico del ventrículo izquierdo 
(LVSV). Por lo tanto, se usa la variación de la presión del pulso 
(PPV, pulse pressure variation) durante un episodio de presión 
positiva a fin de predecir la capacidad de respuesta del gasto car-
diaco al modificarse la precarga.39,41 La PPV se define como la 
diferencia entre las presiones máxima y mínima del pulso dividi-
das entre el promedio de estas dos presiones. Este método ha sido 
validado mediante comparación con PPV, CVP, PAOP y la varia-
ción de la presión sistólica como indicadores del pronóstico de la 
capacidad de respuesta de la precarga en una cohorte de pacientes 
graves. Se clasificó a los pacientes como “reactivos a la precarga” 
si su índice cardiaco [QT/Área de Superficie Corporal (BSA)] 
aumentaba, como mínimo, 15% después de la introducción rápida 
en goteo de un volumen estándar de solución intravenosa.42 Las 
curvas de características receptor/operador (ROC; receiver-ope-
rating characteristic) demuestra que la PPV constituyó el mejor 
elemento de anticipación de la reactividad precarga. Las arritmias 
auriculares interfieren en la utilidad de esta técnica, pero PPV sigue 
siendo una estrategia útil para valorar la reactividad precarga en 
casi todos los pacientes, porque es un método sencillo y fiable.40
Análisis del contorno de pulsos. Otro método para conocer el 
gasto cardiaco es el llamado análisis del contorno de pulsos para 
estimar SV, latido por latido. Las propiedades mecánicas del árbol 
arterial y SV son los elementos que rigen la forma de las ondas de 
pulsos arteriales. El método de contorno de pulsos para estimar QT 
utiliza las ondas de presión arterial como datos de entrada para el 
modelo de circulación general y así conocer el flujo latido a latido 
por todo el árbol circulatorio. Los parámetros de resistencia, disten-
sibilidad e impedancia se estiman inicialmente con base en la edad y 
género del paciente y más tarde se refinan y para ello se utiliza una 
medición de referencia (estándar) de QT. La estimación de referencia 
de QT se obtiene periódicamente, para esto se utiliza la técnica de 
dilución de indicador que entraña la inyección del indicador en un 
catéter venoso central y la detección de un incremento transitorio en 
la concentración del indicador en la sangre, por medio de un catéter 
arterial. En una variante comercial de esa estrategia, el indicador 
utilizado para las calibraciones periódicas del dispositivo es el ion 
de litio (Li+). El carbonato de litio, que actúa como indicador, puede 
inyectarse en una vena periférica, y en los adultos las dosis no ejer-
cen efectos farmacológicamente importantes. El método de dilución 
con indicador de litio tiene cuando menos la misma fiabilidad que 
otros métodos de termodilución en límites amplios del gasto cardiaco 
en diversos pacientes.33 En otro sistema que se puede adquirir en el 
comercio se utiliza para calibración un “bolo” corriente de líquido 
frío. La calibración basada en termodilución obliga a usar catete-
rismo de vena central, aunque el cambio de temperatura se detecta en 
forma transpulmonar (es decir, en una arteria periférica).
Las mediciones de QT basadas en la vigilancia del contorno 
del pulso tienen una precisión similar a la de los métodos de termo-
dilución estándar con catéter en la arteria pulmonar (PAC), pero se 
utiliza una técnica con mucho menor penetración corporal, ya que 
se requieren cateterismo arterial y venoso central, pero no trans-
cardiaco.34 Mediante el análisis en línea de la forma de la onda de 
presión, ciertos algoritmos computarizados calculan SV, QT, la resis-
tencia vascular sistémica y estiman la contractilidad miocárdica,el 
ritmo de aumento de la presión sistólica arterial (dP/dT). El uso del 
análisis del contorno del pulso se aplica utilizando una técnica que 
no implica penetración corporal basada en mediciones fotopletismo-
gráficas de la presión arterial. Sin embargo, se duda de la precisión 
de esta técnica y aún es necesario determinar su utilidad clínica.35
Un dispositivo distribuido en el comercio que se usa para 
estimar el gasto cardiaco no necesita de calibración externa y en 
vez de ello, la relación entre la presión diferencial (del pulso) y 
el volumen sistólico se conoce por medio de un algoritmo comer-
cial que utiliza datos biométricos como edad, género y talla como 
datos de entrada. La metodología mencionada cada vez tiene mayor 
aceptación en medicina de cuidados intensivos, pero la precisión 
notificada no es muy grande33 (en comparación con las técnicas 
“normativas corrientes”).
Reinhalación parcial de dióxido de carbono. En la reinhalación 
parcial de dióxido de carbono (CO2) se utiliza el principio de Fick 
para estimar el QT sin penetración corporal. Al alterar de manera 
intermitente el espacio muerto dentro del circuito del ventilador por 
medio de una válvula de reinhalación, se usan los cambios en la 
producción de CO2 (Vco2) y CO2 de corriente final (ETco2) para 
determinar el gasto cardiaco utilizando una ecuación modificada 
de Fick (QT = ΔVco2/ ΔETco2). Los dispositivos disponibles en el 
comercio utilizan el principio de Fick para calcular el QT utilizando 
la reinhalación intermitente parcial de CO2 a través de un circuito de 
reinhalación desechable. El dispositivo consiste en un sensor de CO2 
que se basa en la absorción de luz infrarroja, un sensor del paso del 
aire y un oxímetro de pulso. Los cambios en la derivación intrapul-
monar y la inestabilidad hemodinámica deterioran la precisión del QT 
estimado mediante la reinhalación parcial de CO2. Se utiliza oxime-
tría de pulso continua en línea y la fracción inspirada de O2 inspirado 
(Fio2) a fin de estimar la fracción de derivación para corregir el QT.
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Vigilan
cia fisiológica del pacien
te qu
irú
rgico
capÍtu
lo 13
está indicado, también se miden las concentraciones de carboxi-
hemoglobina y metahemoglobina. En los últimos años se intentó 
disminuir el uso innecesario del análisis de gases en sangre arterial. 
Durante el periodo posoperatorio, en la mayoría de los pacientes 
no son necesarias las determinaciones seriadas de gases en sangre 
arterial para la interrupción rutinaria de la ventilación mecánica.
En casi todos los análisis de gases en sangre a la cabecera del 
paciente se requiere aún la extracción de una parte equivalente de 
sangre del paciente, aunque ya es posible determinar de manera 
continua los gases en sangre arterial a la cabecera del paciente sin 
obtener muestras; ahora se utiliza un catéter arterial permanente 
que incluye un biosensor. En estudios en que se compararon la 
precisión de la vigilancia continua de gases en sangre arterial y 
del pH mediante un analizador de gases sanguíneos de laboratorio 
convencional, se demostró una concordancia excelente entre los 
dos métodos.45 La vigilancia continua reduce el volumen de sangre 
que se pierde por la flebotomía y disminuye en forma notable el 
tiempo necesario para obtener los resultados de los gases en sangre. 
Sin embargo, la vigilancia continua es cara y no es muy común.
Determinantes del aporte de oxígeno
La principal función de los sistemas cardiovascular y respiratorio 
es llevar sangre oxigenada a los tejidos. El DO2 depende más de 
la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hgb) en sangre arte-
rial (Sao2) que de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial 
(Pao2). El DO2 también depende de QT y Hgb. El oxígeno disuelto 
en sangre, que es proporcional a la Pao2, sólo contribuye en forma 
insignificante al DO2, como es evidente por la ecuación:
DO2 = QT × [(Hgb × Sao2 × 1.36) + (Pao2 × 0.0031)]
La Sao2 en pacientes con ventilación mecánica depende de la 
presión media de las vías respiratorias, la fracción de oxígeno ins-
pirado (Fio2) y SVO2. Por consiguiente, cuando la Sao2 es muy 
baja, el clínico sólo cuenta con muy pocos medios para mejorar este 
parámetro. Los clínicos pueden incrementar la presión media de las 
vías aéreas aumentando la presión positiva al final de la espiración 
(PEEP, positive-end expiratory pressure) o el tiempo inspiratorio. 
La Fio2 se incrementa a un máximo de 1.0 disminuyendo la canti-
dad de aire ambiente que se mezcla con el oxígeno que se propor-
ciona al respirador. La SVO2 se incrementa aumentando la Hgb o 
el QT o disminuyendo el uso de oxígeno (p. ej., si se administra un 
relajante muscular y sedación).
Presión máxima y en meseta 
de las vías respiratorias
En pacientes con ventilación mecánica se vigilan en forma rutinaria 
las presiones en las vías respiratorias. La presión máxima en las vías 
respiratorias medida al final de la espiración (Pmáx) es una función 
del volumen corriente, la resistencia de las vías respiratorias, la dis-
tensibilidad del pulmón y de la pared torácica y el flujo inspiratorio 
máximo. La presión de las vías respiratorias que se mide al final de 
la inspiración cuando se conserva el volumen inhalado en los pul-
mones cerrando durante un momento la válvula espiratoria se deno-
mina presión en meseta de las vías respiratorias (Pmeseta). Como un 
indicador estático, la presión en meseta de las vías respiratorias es 
independiente de la resistencia de las mismas, y se relaciona con la 
adaptabilidad del pulmón y la pared torácica y el volumen corriente. 
Los respiradores mecánicos vigilan la Pmáx con cada respiración y se 
puede fijar un parámetro para que suene una alarma si la Pmáx excede 
un umbral establecido antes. La Pmeseta no se mide de manera rutinaria 
con cada volumen corriente proporcionado, sino de modo intermi-
tente ajustando el respirador para que cierre el circuito de espiración 
durante un momento al final de la inspiración y registre la presión de 
las vías respiratorias cuando el flujo de aire es cero.
Si se incrementaron la Pmáx y la Pmeseta (y el volumen corriente 
no es excesivo), entonces el problema es una disminución en la 
Medición espectroscópica en el cuasi infrarrojo de la satura-
ción de oxígeno en hemoglobina hística. La espectroscopia del 
cuasi infrarrojo (NIRS) permite la medición continua no penetrante de 
la saturación de oxígeno en hemoglobina hística (StO2) con el uso 
de luz con longitud de onda del cuasi infrarrojo (700 a 1 000 nm).
Esta tecnología se basa en la ley de Beer, que señala que la trans-
misión de luz a través de una solución con un soluto disuelto dis-
minuye en forma exponencial conforme aumenta la concentración 
del soluto. En el tejido de mamíferos, tres compuestos cambian su 
patrón de absorción cuando se oxigenan: citocromo aa3, mioglo-
bina y hemoglobina. Por los espectros de absorción distintos de 
la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, la ley de Beer puede 
usarse para detectar sus concentraciones relativas en un tejido. Por 
lo tanto, es posible conocer las concentraciones relativas de los 
tipos de Hgb con la medición del cambio en la intensidad de la luz 
a su paso por el tejido. Como cerca de 20% del volumen sanguíneo 
está en las arterias y las mediciones de StO2 se hacen sin relación 
con la sístole o la diástole, las mediciones espectroscópicas indican 
sobre todo la concentración venosa de oxihemoglobina.
La NIRS se evaluó como forma de valoración de la grave- 
dad del estado de choque traumático en modelos animales y en 
pacientes traumatizados. Los estudios mostraron que la StO2 
muscular periférica, determinada por NIRS, es tan precisa como 
otros parámetros de valoración para la reanimación [p. ej., défi-
cit de base (DB), saturación venosa mixta de O2] en un modelo 
porcino de choque hemorrágico.43 En pacientes con traumatismos 
cerrados se valoró la StO2 medida en forma continua como factor 
predictivo del desarrollo de síndrome de disfunción orgánica