ENFERMEDADES REUMATICAS Y SISTEMA CARDIOVASCULAR

Vista previa del material en texto

1847© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
ATEROESCLEROSIS, 1847
Ateroesclerosis prematura, 1847
VASCULITIS, 1850
Vasculitis de los grandes vasos, 1850
Vasculitis de los vasos medianos, 1854
PERICARDITIS Y MIOCARDITIS, 1856
Pericarditis, 1856
Miocarditis, 1856
VALVULOPATÍAS CARDÍACAS, 1858
Lupus eritematoso sistémico, 1858
Espondiloartropatías serológicamente 
negativas, 1858
Artritis reumatoide, 1858
Arteritis de Takayasu, 1858
ANOMALÍAS DE LA CONDUCCIÓN 
CARDÍACA, 1858
Lupus eritematoso sistémico y síndrome 
de Sjögren, 1859
Esclerosis sistémica, 1859
Espondiloartropatías, 1859
Artritis reumatoide, 1859
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
PULMONAR, 1859
Esclerosis sistémica, 1859
Lupus eritematoso sistémico, 1860
Artritis reumatoide, 1860
Síndrome de Sjögren, 1861
Arteritis de Takayasu, 1861
TROMBOSIS EN LAS ENFERMEDADES 
REUMÁTICAS, 1861
Síndrome antifosfolipídico, 1861
Enfermedad de Behçet, 1862
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS Y 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 1862
Relación entre tratamiento farmacológico 
y enfermedad cardiovascular, 1862
Antagonistas del factor de necrosis tumoral a, 
1863
Inhibición de interleucina 6, 1863
Fármacos que causan depleción 
de linfocitos B, 1863
Metotrexato, 1863
Otros fármacos antirreumáticos modificadores 
de la enfermedad, 1863
Glucocorticoides, 1863
Estatinas, 1863
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos, 
1864
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1864
BIBLIOGRAFÍA, 1865
94 Enfermedades reumáticas y sistema 
cardiovascular
JUSTIN C. MASON
La relación existente entre las enfermedades reumáticas inflamatorias 
y el sistema cardiovascular se conoce desde hace mucho tiempo. Al 
haber mejorado notablemente a lo largo de los últimos 20 años el 
tratamiento de estas enfermedades, así como la tasa de supervivencia, 
la importancia y la complejidad de estas interrelaciones han ido 
adquiriendo cada vez más relevancia. En algunas ocasiones, los 
pacientes con enfermedades reumáticas multisistémicas son evaluados 
inicialmente por un especialista en enfermedades cardiovasculares, 
un cardiólogo, o un cirujano vascular o torácico, y la detección precoz 
del origen inmunitario de la enfermedad cardiovascular contribuye 
a reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. El sistema vascular 
constituye un órgano diana primario para la enfermedad reumática 
subyacente, y puede verse afectado en diferentes localizaciones y 
grados. Así, las vasculitis de los grandes vasos pueden afectar a la pared 
completa de la arteria aorta. La esclerosis sistémica (ES) suele originar 
una vasculopatía de la arteria pulmonar, así como hipertensión arterial 
pulmonar (HAP). Las vasculitis sistémicas asociadas a anticuerpos 
frente a citoplasma de neutrófilos (ANCA; VSAA) afectan principal-
mente a las arteriolas. El síndrome antifosfolipídico (SAF) provoca 
tanto trombosis venosas como arteriales. Entre las complicaciones 
cardíacas del lupus eritematoso sistémico (LES) se encuentran la 
arteritis coronaria, la pericarditis, la miocarditis y las valvulopatías 
cardíacas. Una de las manifestaciones de la arteritis de Takayasu (AT), 
que induce hipertensión no controlable, es la estenosis arterial renal, 
y los pacientes con AT y arteritis de células gigantes (ACG) pueden 
desarrollar lesiones oclusivas en las arterias subclavias, axilares o 
ilíacas, que pueden dar lugar a claudicación de las extremidades. 
Las enfermedades reumáticas ejercen también importantes efectos 
secundarios sobre el sistema cardiovascular. La inflamación sistémica 
crónica predispone a padecer trastornos endoteliales y aumenta la 
rigidez arterial, lo que incrementa el riesgo de desarrollo de ateroes-
clerosis. Los especialistas en enfermedades cardiovasculares son cada 
día más conscientes del aumento de la prevalencia de los infartos de 
miocardio y de los accidentes cerebrovasculares a edades tempranas 
en pacientes aquejados de artritis reumatoide (AR) y LES. Quedan 
muchos aspectos clínicos por mejorar, entre los que destacan la 
identificación, diagnóstico y tratamiento precoces de los pacientes con 
enfermedad reumática que presentan mayor riesgo de complicaciones 
cardiovasculares, así como una mejor comprensión de los mecanismos 
moleculares subyacentes y el desarrollo de estrategias de prevención.
ATEROESCLEROSIS
Ateroesclerosis prematura
El esclarecimiento del papel que desempeña la inflamación en la 
ateroesclerosis ha puesto de manifiesto la importancia de la posible 
relación entre las enfermedades inflamatorias sistémicas y la ateroes-
clerosis prematura, y fomentado su estudio. Gracias a estos esfuerzos, 
nuestros conocimientos de los mecanismos patogénicos subyacentes, 
así como de la epidemiología, han aumentado considerablemente. Entre 
las prioridades actuales figuran la identificación de los pacientes que 
presentan mayor riesgo y el desarrollo de estrategias terapéuticas de 
prevención.1 La evidencia de una asociación entre las enfermedades 
inflamatorias y la ateroesclerosis acelerada está bien documentada en 
los casos de AR y LES. Además, tanto la espondilitis anquilosante como 
la artritis psoriásica, las VSAA, la AT y el SAF pueden estar asociadas 
con ateroesclerosis prematura. Los especialistas en enfermedades 
cardiovasculares deben considerar siempre la posible existencia de 
una enfermedad inflamatoria subyacente ante una angina, un infarto 
de miocardio o un accidente cerebrovascular en un paciente joven 
no explicable por otros motivos. Los pacientes con enfermedades 
reumáticas que sufren un infarto de miocardio presentan peor pronós-
tico que la población general ajustada por edad en lo que respecta al 
desarrollo de insuficiencia cardíaca y a la mortalidad.2
Alteraciones endoteliales y lesión vascular
Los mecanismos homeostáticos promueven la existencia de un 
endotelio vascular sin turbulencias, antitrombótico y antiadherente, y 
controlan la vasodilatación y la permeabilidad (v. capítulos 44 y 57). 
La inflamación sistémica de larga duración, como la que se produce 
en la AR y el LES, puede inducir lesiones del endotelio, aumento de 
la apoptosis celular en el mismo y alteraciones de los mecanismos de 
vasodilatación endoteliales.
Los factores de riesgo tradicionales no explican por sí solos esta mayor 
actividad ateroesclerótica, pero es posible que la inflamación exacerbe 
los efectos de estos factores de riesgo clásicos.3 Al compararlos con la 
población general, los pacientes con enfermedades inflamatorias sis-
témicas suelen mostrar alteraciones endoteliales y mayor rigidez aórtica. 
Aunque los resultados varían entre los diferentes estudios, es posible 
que el tratamiento eficaz de la inflamación subyacente no siempre 
solucione la alteración endotelial o mejore la elasticidad aórtica.4,5 Esta 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1848
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
y 
d
E 
o
tr
o
s 
ó
rg
a
n
o
s
XI
observación, y el hecho de que es posible que la carga de placa no esté 
aumentada, ha conducido a la hipótesis de que un entorno inflamatorio 
sistémico puede predisponer a la inestabilidad y rotura de la placa, 
una conjetura que corroboran estudios post mortem. Debido a este 
hecho, es posible que la mayor incidencia de episodios cardiovasculares 
prematuros observada sea debida tanto a una aterogenia acelerada 
como a unas placas con mayor riesgo de rotura.6,7
El aumento del riesgo de enfermedad ateroesclerótica y episodios 
cardiovasculares es debido a varios mecanismos moleculares. Además de 
los factores de riesgo cardiovascular clásicos, otros factores relacionados 
con la enfermedad que pueden aumentar también el riesgo son los efectos 
de las citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral a (TNF-a), 
interleucina 1 (IL-1) e IL-6 sobre laactivación endotelial, la adherencia 
leucocítica, las lesiones endoteliales y la permeabilidad. El mayor grado de 
apoptosis de las células endoteliales y una menor capacidad de reparación 
también pueden tener importancia, así como los autoanticuerpos (p. ej., 
anticuerpos antifosfolipídicos), las células citotóxicas CD4+CD28–, el dese-
quilibrio Th17/TREG, el déficit o activación excesiva del complemento, los 
polimorfismos genéticos y los efectos adversos de algunos medicamentos, 
como los corticoesteroides y la ciclosporina.2,3
Artritis reumatoide
La AR es una poliartritis inflamatoria simétrica, de origen autoinmunitario, 
tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, que afecta 
hasta a un 1% de la población en los países occidentales, y cuyos síntomas 
suelen aparecer entre los 30 y los 50 años. Hasta un 80% de los pacientes 
presentan resultados positivos en las pruebas de detección en suero de 
factor reumatoide y/o de anticuerpos frente a péptidos cíclicos citrulinados 
(PCC). La respuesta inflamatoria sistémica es notoria, y va acompañada 
de febrícula, pérdida de peso, aumento de la velocidad de sedimentación 
globular (VSG) y de la concentración de proteína C reactiva (CRP), 
hipoalbuminemia, anemia normocítica y normocrómica, y trombocitosis.
En diversos estudios se ha puesto de manifiesto una enfermedad 
arterial subclínica con aumento del grosor íntima-media (GIM) carotídeo 
y desarrollo precoz de placas. Aunque la AR aumenta de manera inde-
pendiente el riesgo de ateroesclerosis, aún no se conocen con detalle 
los mecanismos que relacionan la AR con la aterogenia. De la misma 
manera, también es preciso esclarecer cuáles son los mecanismos y las 
consecuencias a largo plazo de las anomalías de la perfusión miocárdica 
y de la reserva del flujo coronario que se han observado en pacientes 
con AR y arterias epicárdicas normales.8 Las anomalías iniciales de la 
función vascular pueden aparecer al comienzo de los síntomas de AR 
o con anterioridad a los mismos.9 El efecto directo de la inflamación 
crónica sobre el endotelio vascular puede inducir aterogenia por sí 
solo, además de promover la acción de los factores de riesgo cardiovas-
cular tradicionales.6,10 Además, el entorno inflamatorio sistémico podría 
contribuir a que las placas y la sangre adquieran las características que 
inducen episodios cardiovasculares en pacientes con AR.11
Los factores de riesgo clásicos de ateroesclerosis son más prominentes 
en los pacientes con AR. El tabaquismo está asociado tanto al riesgo car-
diovascular como al desarrollo de AR. De la misma forma, la resistencia a 
la insulina y el síndrome metabólico son más frecuentes en individuos con 
AR. Estos pacientes pueden presentar un patrón dislipidémico consistente 
en una elevación de la concentración de triglicéridos asociada a niveles 
bajos del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de baja 
densidad (LDL).12 El riesgo de infarto de miocardio en individuos con 
AR se considera parecido al de los que padecen diabetes mellitus, y 
las mujeres con AR presentan un riesgo de sufrir infarto de miocardio 
doble al de un grupo de control ajustado por edad. Aunque la mortalidad 
por ataque cardíaco y por accidente cerebrovascular es parecida a la 
de la población general, estos episodios se presentan a edades más 
tempranas, siendo el 50% de los fallecimientos prematuros de pacientes 
con AR consecuencia directa de alguna enfermedad cardiovascular. 
Esta mortalidad excesiva se detecta transcurridos entre 7 y 10 años tras 
el diagnóstico inicial, y se ha asociado a actividad persistente de la 
enfermedad y a la presencia de factor reumatoide y anticuerpos anti-
PCC. Los datos de que disponemos sugieren que los pacientes con AR 
que sufren un infarto de miocardio tienen menor probabilidad de ser 
tratados mediante técnicas de reperfusión aguda y medidas preventivas 
secundarias, por lo que presentan peor pronóstico.6,13
Tratamiento
El tratamiento farmacológico de la AR ha evolucionado notablemente 
a lo largo de los últimos 20 años, estando centrado en las terapias 
biológicas y en el abordaje intensivo del mismo en fases tempranas de la 
enfermedad. Los ensayos clínicos han demostrado que, de esta manera, 
se reducen los síntomas y las lesiones estructurales de las articulaciones. 
Cada vez más indicios señalan que el tratamiento para neutralizar la 
sinovitis también proporciona protección vascular.14
En la actualidad, el metotrexato es el fármaco antirreumático 
modificador de la enfermedad (FARME) más utilizado y, desde que se 
comenzó a utilizar, la mortalidad por infarto de miocardio en pacientes 
con AR se ha reducido. Los mismos efectos se han observado en los 
casos de la sulfasalacina y la hidroxicloroquina. Los pacientes que no 
responden adecuadamente a los FARME deben ser tratados mediante 
terapias biológicas. Entre los fármacos utilizados en las mismas se encuen-
tran los dirigidos frente al TNF-a (infliximab, adalimumab, etanercept, 
certolizumab y golimumab), al receptor de IL-6 (tocilizumab) y a CTLA4Ig 
(abatacept), así como el anticuerpo monoclonal destructor de linfocitos 
B rituximab. Esta estrategia intensiva modificadora de la enfermedad 
también permite reducir al mínimo la utilización de fármacos antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE) y la necesidad de administración de 
corticoesteroides. Los glucocorticoides pueden influir de forma negativa 
en los factores de riesgo clásicos, como la resistencia a la insulina, la 
hipertensión y el perfil lipídico, y pueden fomentar la formación de placas 
carotídeas en la AR.10 Los AINE, ya sean específicos de la ciclooxigenasa 2 
(COX-2) o no, son eficaces, pero pueden elevar la presión arterial y 
aumentar la frecuencia de episodios cardiovasculares de naturaleza 
trombótica, por lo que su uso en pacientes con complicaciones cardiovas-
culares debidas a una enfermedad inflamatoria se debe hacer con mucha 
precaución.15 Pese a todo, parece que la utilización de AINE en pacientes 
con AR no incrementa el riesgo de episodios cardiovasculares, lo que 
indica que predominan sus efectos antiinflamatorios.
La constatación definitiva de los posibles efectos beneficiosos de las 
terapias biológicas requerirá disponer de los resultados de estudios pros-
pectivos a largo plazo (v. más adelante). El TNF-a promueve la activación y 
disfunción del endotelio vascular, y puede inducir la desestabilización 
de las placas, por lo que su bloqueo parece una opción terapéutica 
interesante. De acuerdo con las medidas de dilatación mediada por flujo 
obtenidas entre 4 y 12 semanas después de la infusión de infliximab, este 
tratamiento puede mejorar el funcionamiento endotelial, mientras que se 
ha observado que el etanercept reduce la rigidez aórtica. El análisis del GIM 
carotídeo indica que los antagonistas del TNF-a disminuyen la inflamación 
sistémica y retrasan la progresión del GIM.10 Una regulación terapéutica 
estricta de la actividad de la AR per se puede tener un efecto beneficioso 
en el riesgo de infarto de miocardio.14 El tratamiento de la artritis debe 
combinarse con un análisis meticuloso de los factores de riesgo típicos y de 
las medidas apropiadas para modificarlos. Aunque no existen directrices 
específicas, la mayoría de los reumatólogos son partidarios de añadir una 
estatina. Mientras tanto, se mantiene el debate sobre los pros y los contras 
de los calculadores del riesgo cardiovascular específicos de enfermedad,16 
y están investigándose puntuaciones nuevas.17
Ateroesclerosis y lupus eritematoso sistémico
El LES, una enfermedad sistémica de origen autoinmunitario, afecta 
normalmente a mujeres, en una proporción de 9:1, y, aunque está 
presente en todas las razas, es más frecuente entre individuos de origen 
afrocaribeño, asiático o chino. Entre los síntomas generales que se 
observan en la evaluación inicial se encuentran sudoración nocturna, 
letargo, malestar y pérdida de peso. Las características mucocutáneas 
más frecuentes son el clásicoeritema facial en forma de mariposa, las 
úlceras orales y la alopecia. Los pacientes pueden presentar también 
serositis, mialgia, artralgia y artropatía no erosiva de Jaccoud. Entre las 
complicaciones que pueden amenazar la vida del paciente se encuen-
tran la glomerulonefritis, que puede conducir a insuficiencia renal, 
la afectación del sistema nervioso central (SNC) con vasculitis cerebral, la 
neumonitis, el síndrome del pulmón encogido y la HAP. Entre las manifes-
taciones hematológicas aparece linfopenia en casi todos los casos, y 
muchas veces anemia hemolítica, neutropenia y trombocitopenia. Las 
complicaciones cardíacas del LES son relativamente poco frecuentes, 
pero pueden aparecer pericarditis, miocarditis, endocarditis, aortitis y 
arteritis coronaria. La comprensión de la patogenia del LES continúa 
mejorando. Un defecto en la eliminación de las células apoptósicas 
origina la exposición de antígenos nucleares a un sistema inmunitario 
con linfocitos B hiperactivos. La pérdida de la tolerancia inmunitaria da 
lugar a producción de autoanticuerpos e inmunocomplejos. El depósito de 
estos últimos en los órganos diana induce la activación del complemento 
y las lesiones tisulares.18
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1849
En
ferm
ed
ad
es reu
m
áticas y sistem
a card
io
vascu
lar
94
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
La mayoría de los pacientes presentan altos títulos de anticuerpos 
antinucleares y de anticuerpos frente a ADN bicatenario (ADNbc). Estos 
últimos son más específicos para el diagnóstico del LES, diagnóstico que 
queda reforzado por la presencia de anticuerpos frente a uno o más de 
los antígenos nucleares, como Sm, Ro, La y ribonucleoproteína (RNP). 
La enfermedad activa se caracteriza por la activación del complemento, 
con el consiguiente consumo de C3 y C4 y la disminución de sus concen-
traciones plasmáticas. La VSG también se encuentra elevada cuando la 
enfermedad presenta actividad, pero es habitual que la concentración 
de CRP permanezca dentro de los límites de normalidad, excepto en 
pacientes con serositis o infecciones secundarias.
Diversos estudios han sugerido un riesgo de infarto de miocardio y 
accidente cerebrovascular entre 2 y 10 veces superior en pacientes con LES 
en comparación con la población general, riesgo que en algunos estudios 
ha resultado ser hasta 50 veces mayor. La juventud de los pacientes con 
LES y enfermedad cardiovascular (el 67% de las mujeres con LES y un 
episodio de enfermedad cardíaca suelen ser menores de 55 años) sugiere 
que el LES acelera la enfermedad arterial.19 Un estudio de 1.874 casos 
(seguimiento de 9.485 años-persona) puso de manifiesto un aumento de 
2,66 veces del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular 
e intervención coronaria en comparación con la población general.20 
Aunque parece que el patrón de la enfermedad arterial coronaria en el 
LES no difiere del normal (fig. 94-1), es posible que la placa presente 
mayor fragilidad. Los pacientes con LES evolucionan peor tras un infarto 
de miocardio que la población general ajustada por edad, siendo mayor 
el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca y la mortalidad.2,6 Esta 
diferencia puede ser consecuencia de una detección más tardía de la 
isquemia cardíaca y de la reticencia a aplicar tratamientos intensivos.
La hipertensión es frecuente en el LES debido a la enfermedad renal 
y a la utilización de glucocorticoides en muchos pacientes. De la misma 
manera, los pacientes con LES suelen presentar síndrome metabólico, 
que va asociado a alteraciones renales, altas dosis de corticoesteroides 
y pertenencia a las etnias coreana o hispánica.21 Los pacientes con LES 
también presentan anomalías lipídicas, como concentraciones elevadas 
de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y triglicéridos, colesterol 
LDL normal o alto y colesterol HDL bajo. Además, en un 45% de los 
pacientes con LES se detectaron HDL proinflamatorias causantes de 
un aumento del LDL colesterol modificado oxidativamente, fenómeno 
que solamente se observó en un 20% de los pacientes con AR y en el 4% 
de la población general.12 En el LES se producen también anticuerpos 
frente a LDL oxidadas que pueden promover la aterogenia.
Tratamiento
El LES leve que cursa únicamente con eritema y artralgias se puede tratar 
con analgésicos simples y AINE, a los que se puede agregar hidroxi-
cloroquina si es preciso. Cuando los órganos se ven afectados, dando 
lugar a insuficiencia renal, anomalías hematológicas, miositis, artritis y 
lesiones cutáneas leves, es preciso administrar además prednisona y, 
generalmente, un inmunodepresor como azatioprina, micofenolato de 
mofetilo (MFM) o metotrexato, para controlar mejor la enfermedad y 
para facilitar el ahorro de corticoides. Cuando aparecen complicaciones 
como miocarditis, cerebritis, hemorragias graves o glomerulonefritis 
que supongan una amenaza para la vida del paciente, el tratamiento de 
primera línea consiste en ciclofosfamida y corticoesteroides adminis-
trados en altas dosis. El MFM puede reemplazar a la ciclofosfamida en el 
tratamiento de la nefritis del LES dada su parecida eficacia y el riesgo de 
infertilidad irreversible que conlleva la administración de ciclofosfamida, 
que puede llegar a afectar hasta al 50% de los pacientes tratados con 
este fármaco. La mayoría de los reumatólogos considera adecuada la 
utilización de rituximab para el tratamiento del LES grave, aunque los 
ensayos clínicos llevados a cabo hasta la fecha no corroboran esta 
opinión y se esperan datos adicionales. Se han utilizado varias pautas 
de administración, entre las que se encuentran diversas asociaciones de 
rituximab, prednisona y ciclofosfamida.22 El belimumab es un anticuerpo 
monoclonal que se une al estimulante soluble de los linfocitos B e impide 
que interaccionen con los receptores de la superficie de los linfocitos 
B; presenta una ligera actividad modificadora de la enfermedad en 
pacientes con LES moderado y sin implicación renal.
El establecimiento de estrategias eficaces para la prevención de 
las enfermedades cardiovasculares en pacientes con LES requerirá 
ensayos clínicos prospectivos a largo plazo con puntos finales cardiovas-
culares bien definidos. El tratamiento insuficiente y/o la persistencia de 
enfermedad activa están relacionados con aterogenia acelerada. Por 
tanto, un tratamiento inmunodepresor adecuado para cada individuo 
debería reducir al mínimo las complicaciones cardiovasculares. 
La hidroxicloroquina reduce la concentración de colesterol LDL y la 
mortalidad debida a complicaciones cardiovasculares en pacientes con 
LES. También se ha propugnado el tratamiento intensivo de los factores de 
riesgo tradicionales, incluyendo en el mismo un seguimiento exhaustivo 
y un estricto control de la presión arterial. Las estatinas se han utilizado 
mucho, especialmente en pacientes con problemas renales. Se debe tener 
una precaución y un seguimiento cuidadosos en el caso de pacientes con 
miositis activa, ya que el tratamiento con estatinas puede exacerbar este 
trastorno. Los datos clínicos de que disponemos no ponen de manifiesto 
que las estatinas ofrezcan una protección significativa frente a la ateroes-
clerosis durante los primeros 2-3 años de tratamiento, aunque se debe 
esperar hasta disponer de resultados a más largo plazo.18,23
Ateroesclerosis asociada a otras enfermedades reumáticas
La relación entre inflamación crónica y aterogenia implica que muchas 
enfermedades reumáticas pueden ir asociadas con un mayor y más 
precoz riesgo cardiovascular (tabla 94-1). Como los datos que apoyan 
esta hipótesis se han obtenido en estudios relativamente reducidos,nos 
enfrentamos al reto de determinar: 1) qué enfermedades reumáticas 
plantean un mayor riesgo cardiovascular; 2) qué subgrupos de pacientes 
presentan mayor riesgo, y 3) cuáles son las estrategias útiles para reducir 
los episodios cardiovasculares al mínimo.
La espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la gota también 
pueden estar asociadas a ateroesclerosis. La hiperuricemia constituye 
un factor de predicción independiente de enfermedad cardiovascular, 
y los pacientes con gota suelen presentar hipertensión, hiperlipidemia, 
obesidad y diabetes mellitus. Muchos de los fármacos utilizados para el 
tratamiento de las enfermedades cardíacas, entre los que se encuentran 
los diuréticos, los β-bloqueantes, y el ácido acetilsalicílico en bajas dosis, 
pueden incrementar la concentración de ácido úrico en suero. Por el 
contrario, el losartán, los inhibidores de la enzima conversora de la angio-
tensina (ECA), la atorvastatina y el 
fenofibrato pueden disminuirla.24 
El alopurinol puede reducir el 
riesgo de enfermedad cardíaca 
congestiva y de fallecimientos 
asociados a problemas cardiovas-
culares. Se debe procurar que la 
concentración de ácido úrico en 
suero de los pacientes con gota 
permanezca por debajo de los 
0,36 mmol/l, y estos pacientes 
deben ser asesorados en cues-
tiones dietéticas y tratados inten-
sivamente en lo que respecta a los 
factores de riesgo cardiovascular.
En una revisión sistemática 
de artículos sobre enfermedad 
cardiovascular en pacientes 
con artritis psoriásica se han 
puesto de manifiesto factores 
tradicionales de riesgo cardiovas-
FIGURA 94-1 Ateroesclerosis en el lupus eritematoso sistémico. A. RMC transaxial ponderada en T2 de la bifurcación carotídea en 
la que se aprecia una placa ateroesclerótica (flecha). Se observan el núcleo repleto de lípidos y una caperuza fibrosa, así como señales 
de calcificación. B. RMC en la que se observan dos cavidades en la última fase tras la inyección de gadolinio. El realce subendocárdico 
debido al contraste aparece en la región anteroseptal del ventrículo izquierdo (flechas) y se extiende desde la base del corazón hasta 
la región ventricular media, lo que es compatible con un infarto de miocardio subendocárdico previo.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1850
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
y 
d
E 
o
tr
o
s 
ó
rg
a
n
o
s
XI
cular, anomalías endoteliales, rigidez aórtica y ateroesclerosis subclínica. 
Pese a que se dispone de pocos datos, parece que una supresión adecuada 
de la actividad de la enfermedad inflamatoria conduce a una mejoría de 
las anomalías endoteliales y del GIM carotídeo.25 En los pacientes con 
espondilitis anquilosante se han detectado anomalías del funcionamiento 
endotelial y aumentos del GIM carotídeo y de la velocidad de la onda 
de pulso, todos ellos parámetros indicadores de un mayor riesgo de 
ateroesclerosis.26 La utilización cada vez más extendida de tratamientos 
anti-TNF-a en estos pacientes debería verse reflejada en los registros 
biológicos internacionales.
VASCULITIS
Las vasculitis, un grupo heterogéneo de enfermedades, plantean un 
importante reto clínico, tanto desde el punto de vista diagnóstico como 
terapéutico. Las vasculitis sistémicas primarias se dividen en vasculitis de 
vasos grandes, medianos o pequeños. Hay una pequeña cantidad 
de trastornos que no se pueden encuadrar en ninguno de los grupos de 
esta clasificación, entre los que se encuentran la enfermedad de Behçet, 
la policondritis recidivante, las vasculitis primarias del SNC y el síndrome 
de Cogan.27
Entre los hallazgos histológicos propios de las vasculitis se encuen-
tran los infiltrados inflamatorios perivasculares que pueden invadir 
la pared arterial, la necrosis fibrinoide, la trombosis, la fibrosis y la 
formación de tejido cicatricial. La necrosis fibrinoide es característica 
de las vasculitis de medianos y pequeños vasos, y afecta típicamente a 
la túnica media. Entre sus complicaciones se encuentran la estenosis 
y las oclusiones, que dan lugar a isquemia, trombosis, formación de 
aneurismas y hemorragias. Aunque una biopsia es idónea para el 
establecimiento del diagnóstico, no siempre es posible obtener el tejido 
adecuado, o la biopsia arterial puede ser peligrosa, como ocurre en el 
caso de pacientes con AT. Por ello, en muchas ocasiones, el diagnóstico 
ha de establecerse recurriendo a los hallazgos clínicos, a los resultados 
de laboratorio y a estudios de imagen.
La inmunopatogenia de las vasculitis es compleja, multifactorial y poco 
conocida. En la panarteritis nudosa (PAN), o vasculitis reumatoide, el 
endotelio se puede ver sometido a agresiones mediadas por el sistema del 
complemento, como consecuencia del depósito de complejos inmunitarios. 
En las vasculitis de los medianos y pequeños vasos, los ANCA pueden 
activar a los neutrófilos, con las consiguientes lesiones endoteliales. Las 
citocinas proinflamatorias TNF-a, IL-1 e IL-6, así como el interferón γ 
(IFN-γ), pueden activar el endotelio e inducir la expresión de moléculas de 
adherencia, como la E-selectina, la molécula de adherencia de las células 
vasculares de tipo 1 (VCAM-1) y la molécula de adherencia intercelular 
de tipo 1 (ICAM-1), lo que promueve la adhesión de los leucocitos y su 
penetración en los tejidos circundantes a través de las paredes de los vasos.
Las enfermedades cardiovasculares no son frecuentes en los pacientes 
con vasculitis, pero, cuando aparecen, pueden suponer un peligro para 
la vida del enfermo. Pueden producirse aortitis, hipertensión, arteritis 
coronaria, valvulopatías cardíacas, pericarditis, miocarditis, anomalías 
de la conducción, ateroesclerosis acelerada e insuficiencia cardíaca. 
En este apartado se abordan las vasculitis con que se encuentran los 
especialistas en enfermedades cardiovasculares con más frecuencia.
Vasculitis de los grandes vasos
Arteritis de células gigantes
La ACG afecta a las arterias de tamaño mediano y grande. Es propia de 
personas de más de 50 años, y su incidencia aumenta con la edad. La 
ACG es especialmente frecuente en el norte de Europa y en la península 
escandinava; en EE. UU., aparece sobre todo en individuos procedentes 
de estas zonas. La ACG afecta típicamente a las ramas extracraneales 
de la aorta y, además de las arterias temporales, pueden estar también 
implicadas las arterias subclavias y axilares, la aorta torácica y, en 
ocasiones, las arterias ilíacas y femorales. Las características clínicas 
consisten en fiebre, pérdida de peso, malestar, cefaleas, engrosamiento 
de la arteria temporal con atenuación del pulso, hipersensibilidad del 
cuero cabelludo y claudicación mandibular. La complicación más 
temible es la neuropatía isquémica óptica anterior (NIOA), que puede 
manifestarse como amaurosis fugaz o como una súbita pérdida de visión 
permanente. Hasta un 25% de los pacientes presentan inicialmente 
afectación sistémica en ausencia del signo clásico de dolor e implicación 
de la arteria temporal. La tomografía por emisión de positrones con 
18F-fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) ha confirmado los hallazgos previos 
obtenidos en las autopsias, mostrando la presencia de una extensa 
arteritis con aumento de la captación de FDG en las arterias aorta, 
subclavias e ilíacas en más del 50% de los pacientes.
Patogenia
En el estudio histopatológico se observa una fragmentación localizada de 
la lámina elástica interna íntimamente asociada a un infiltrado inflamatorio 
en el que predominan los linfocitos T CD4+ productores de IFN-γ y los 
monocitos/macrófagos, y en el que aparecen de forma ocasional células 
gigantes multinucleares características. En estudios recientes se ha demos-
trado que la inflamación de la pared arteriales iniciada por las células 
dendríticas CD83+ activadas, que se localizan en los mismos lugares que 
los linfocitos T activados. La síntesis local de factores de crecimiento, como 
el factor de crecimiento derivado de plaquetas, da lugar a la proliferación 
de células musculares lisas y a la estenosis concéntrica de la luz arterial 
(fig. 94-2). La liberación de metaloproteinasas de matriz y la producción 
de derivados reactivos del oxígeno pueden inducir lesiones de la pared 
arterial y formación de aneurismas.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia, cuya realización 
debe ser considerada en todos los casos. Sin embargo, el hecho de que 
la biopsia sea necesaria no debe retrasar el tratamiento. La biopsia 
de la arteria temporal da lugar a resultados positivos hasta en el 80% de 
los pacientes. Recientemente, la atención se ha dirigido hacia la eco-
grafía de la arteria temporal, que puede poner de manifiesto un signo 
característico en forma de halo con engrosamiento concéntrico y 
homogéneo de la pared arterial, y señales de alteraciones del flujo 
y estenosis (v. fig. 94-2).
Complicaciones cardiovasculares
Aunque no son frecuentes, en algunas ocasiones pueden aparecer 
graves complicaciones cardiovasculares, entre las que se encuentran 
los aneurismas disecantes de la aorta torácica (tabla 94-2). Los estudios 
de imagen y las autopsias sugieren que la aortitis y el engrosamiento de 
la pared aórtica son frecuentes en la ACG, aunque su relación con el 
desarrollo del aneurisma aórtico no está bien aclarada. El incremento 
de captación de FDG en la aorta torácica puede relacionarse con un 
mayor riesgo de dilatación aórtica. En conjunto, los pacientes con ACG 
presentan un riesgo de aneurisma de la aorta torácica 17 veces mayor que 
el de la población general. Este riesgo es aún mayor en los individuos 
que presentan otros factores de riesgo cardiovascular clásicos, en los 
casos en que la enfermedad no está bien controlada y en la insuficiencia 
de la válvula aórtica. Al no existir directrices concretas, recomendamos 
que los pacientes con captación de FDG en la aorta torácica en la PET-
FDG, así como aquellos que muestren engrosamiento de la pared aórtica 
en la angiografía por resonancia magnética (ARM) o en la angiografía 
por tomografía computarizada (ATC), sean sometidos anualmente a una 
TABLA 94-1 Afectación de la arteria coronaria 
y enfermedades reumáticas
Ateroesclerosis prematura
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriásica
Gota
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes
Arteritis coronaria
Lupus eritematoso sistémico
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de Churg-Strauss
Panarteritis nudosa
Polivasculitis granulomatosa
Artritis reumatoide
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1851
En
ferm
ed
ad
es reu
m
áticas y sistem
a card
io
vascu
lar
94
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
revisión de la aorta torácica; en el resto de los pacientes, esta revisión 
deberá realizarse cada 2-3 años. La ATC y la ARM son las técnicas de 
imagen idóneas. La ACG también está asociada con la pericarditis, la 
arteritis coronaria, la isquemia de las extremidades, la ateroesclerosis 
acelerada, el infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. 
Sin embargo, en la mayoría de los estudios no se ha detectado una mayor 
mortalidad debida a estas causas, por lo que parece que la incidencia 
de complicaciones cardiovasculares graves es pequeña.28
Arteritis de Takayasu
La AT es una panarteritis granulomatosa que afecta a la aorta y a sus 
ramas principales, típicamente antes de los 40 años. La enfermedad es 
más prevalente entre las mujeres, con una proporción mujer/hombre de 
hasta 10:1. Como el diagnóstico suele ser tardío, cuando este se lleva a 
cabo se suelen haber ido acumulando importantes lesiones arteriales. Los 
criterios diagnósticos actuales dependen de la detección de enfermedad 
estenótica manifiesta, y aún no se han adaptado a la creciente sensibilidad 
de las técnicas no invasivas de diagnóstico por imagen.29
La presentación es habitualmente inespecífica y se asocia a fiebre, 
sudores nocturnos, artralgia, malestar, cansancio intenso y letargo. 
La AT puede asociarse a síntomas de claudicación de la extremidad 
superior, y hasta el 25% de los pacientes presentan carotidinia. Puede 
estar afectada la aorta en toda su longitud, e incluso algunas ramas, 
aunque las afectadas con más frecuencia son las arterias subclavias 
y las carótidas comunes. Más del 90% de los pacientes tienen lesiones 
arteriales estenóticas/oclusivas, mientras que el 25% aproximadamente 
tienen aneurismas. Las arterias pulmonares están afectadas en el 50% 
de los pacientes y puede haber insuficiencia valvular 
aórtica y arteritis coronaria (fig. 94-3).
La AT tiene graves consecuencias, viéndose 
alteradas las actividades cotidianas del 74% de los 
pacientes y siendo incapaces de trabajar un 23% de 
los mismos. En nuestro grupo, la supervivencia a los 
10 años resultó ser mayor del 95%; de la misma mane-
ra, en EE. UU. se han observado supervivencias del 
94 y el 96%, mientras que en Corea la supervivencia 
a los 10 años fue del 87%. En Japón, la supervivencia a 
los 15 años fue aún mayor, alcanzando el 96,5%. Sin 
embargo, esta cifra se redujo hasta el 67% en un 
subgrupo de pacientes con complicaciones graves 
y/o enfermedad progresiva.
Patogenia
Las lesiones de la arteritis muestran engrosamiento 
de la adventicia y acumulación leucocítica focal de 
la media, con hiperplasia de la íntima. Los leucocitos 
incluyen células dendríticas activadas, linfocitos T y 
B, macrófagos y células gigantes multinucleares (v. 
fig. 94-3). La proliferación de células mesenquima-
tosas inducida por factores de crecimiento conduce a 
hiperplasia y fibrosis de la íntima, con la consiguiente 
estenosis u oclusión arterial. La síntesis local de 
metaloproteinasas de matriz puede predisponer a 
una dilatación aneurismática.
Diagnóstico
El que se establezca un diagnóstico de AT depende, 
fundamentalmente, de que el médico considere o no la 
enfermedad al llevar a cabo el diagnóstico diferencial. 
La naturaleza variable de las características de la AT 
y la ausencia de síntomas generales iniciales en el 
30-50% de los pacientes dificulta considerablemente 
el diagnóstico precoz. Además de una mayor atención 
por parte de los médicos, también resulta útil una 
serie de «señales de alarma» que alertan de la posible 
existencia de una AT (tabla 94-3).30 La sospecha 
está especialmente fundada ante pacientes jóvenes 
con una respuesta de fase aguda o una hipertensión 
inexplicables por otras causas. El diagnóstico también 
puede ser sugerido por los signos iniciales más 
frecuentes, como la atenuación o ausencia del pulso 
o la existencia de ruidos arteriales.
Entre las alteraciones de las pruebas de labora-
torio durante la enfermedad activa se encuentran 
los incrementos de la VSG y de la CRP (en el 75% de los pacientes), 
frecuentemente acompañados de anemia normocrómica y normocí-
tica, trombocitosis, hipergammaglobulinemia e hipoalbuminemia. Sin 
embargo, no se detectan autoanticuerpos específicos ni ninguna otra 
anomalía serológica. En la actualidad, las herramientas idóneas para el 
diagnóstico son las técnicas de imagen no invasivas, ya que la biopsia 
tisular no se suele llevar a cabo. Se han estudiado la ecografía de alta 
resolución, la resonancia magnética cardíaca (RMC), la ARM, la ATC y 
la PET. Aunque la utilidad de estas técnicas no ha sido puesta en duda, 
aún es preciso determinar cuáles son su sensibilidad y especificidad 
en el estudio de la AT.La PET-TC-18F-FDG puede poner de manifiesto 
una arteritis activa y detectar la enfermedad antes de que aparezca la 
estenosis. Una reciente revisión de consenso sugiere que esta técnica 
es especialmente útil para detectar arteritis activa en pacientes no 
sometidos a tratamiento inmunodepresor. La detección de crecimiento, 
edema o engrosamiento de la pared arterial mediante ARM o ATC 
puede facilitar el diagnóstico de la enfermedad en la fase previa a la 
estenosis, y la detección y seguimiento de las estenosis y los aneurismas 
no presentan dificultades (v. fig. 94-3). La ecografía dúplex en color 
es especialmente útil para verificar el estado de las arterias carótidas 
comunes y subclavias proximales en la AT. Un hallazgo típico en las 
arterias carótidas comunes afectadas es un engrosamiento homogéneo, 
concéntrico y brillante de la pared arterial.
Complicaciones cardiovasculares
Además de las secuelas relacionadas con la isquemia cerebral, de 
órganos internos y de las extremidades, también se pueden producir 
FIGURA 94-2 Arteritis de células gigantes. A. Biopsia de arteria temporal teñida con hematoxilina-eosina en 
la que se aprecian proliferación miofibroblástica y oclusión vascular, un infiltrado inflamatorio focal de células 
mononucleares y la presencia de células gigantes multinucleares (flecha). B. Tanto en la vista transversal como 
en la longitudinal se observa el engrosamiento circunferencial, oscuro e hipoecoico de la pared (signo del halo) 
(flechas) alrededor de la luz de la arteria temporal en un caso de ACG activa. C. PET-18F-FDG en la que se pone 
de manifiesto la captación en la aorta torácica compatible con arteritis activa. D. Angiograma obtenido mediante 
resonancia magnética en el que se observa estenosis bilateral de las arterias subclavia y axilar izquierdas (flechas) 
en una mujer de 65 años con síntomas de isquemia en las extremidades superiores. (B, por cortesía del Dr. 
Wolfgang Schmidt, Medical Centre for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1852
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
y 
d
E 
o
tr
o
s 
ó
rg
a
n
o
s
XI
aneurismas, HAP o roturas aórticas. Entre las complicaciones cardíacas 
se encuentran la insuficiencia de la válvula aórtica, la ateroesclerosis 
acelerada, la isquemia cardíaca, la miocarditis, el infarto de miocardio y 
la insuficiencia cardíaca. La enfermedad coronaria suele ser asintomática, 
como demuestra la detección de lesiones debidas a infartos de miocardio 
silentes en el 27% de los pacientes de un grupo que hemos estudiado.31 
Los pacientes con AT también pueden presentar ateroesclerosis acelerada 
secundaria. La gammagrafía con talio bajo estrés revela defectos de 
perfusión en un 53% de los pacientes, mientras que mediante angiografía 
intraarterial se ha observado que hasta el 30% de los mismos presentan 
lesiones en las arterias coronarias que afectan principalmente a los 
agujeros y a los segmentos proximales, y que son más frecuentes en 
la arteria coronaria principal izquierda. Ni la ARM ni la PET-TC-18F-FDG 
muestran imágenes fiables de la arteritis coronaria, que se observa 
mejor mediante ATC coronaria.32 La inflamación de la aorta ascendente 
predispone a afectación arterial coronaria y a dilatación de la raíz aórtica 
con la consiguiente insuficiencia valvular aórtica y la necesidad de 
sustitución valvular aórtica.33 Hasta un 20% de los pacientes pueden 
tener disfunción ventricular izquierda que puede reflejar miocarditis, 
cardiopatía isquémica e hipertensión. La hipertensión es frecuente en 
presencia de estenosis arterial renal asociada a menudo a AT.
Enfermedad de Kawasaki
La enfermedad de Kawasaki (EK) afecta principalmente a niños de 
menos de 5 años, encontrándose la máxima incidencia entre los 6 y 
los 24 meses de edad. La vasculitis afecta a las medianas y pequeñas 
arterias, especialmente a las coronarias. Todos los grupos étnicos se ven 
afectados, habiéndose detectado la mayor incidencia en Asia (entre 20 
y 100 casos por cada 100.000 niños < 5 años). La EK es una enfermedad 
aguda autolimitada que suele resolverse transcurridos 1-2 meses des-
pués de su inicio, si bien la mortalidad se mantiene comprendida entre 
el 1 y el 2%. Entre las características iniciales se encuentran fiebre de 5 
días o más de duración, conjuntivitis bilateral y lesiones mucocutáneas, 
como labios rojizos y agrietados y lengua de fresa. Pueden aparecer 
importantes adenopatías cervicales, eritema en las palmas de las manos 
y las plantas de los pies, y un exantema polimórfico.
Patogenia
Se desconoce la causa de la EK, aunque algunas epidemias estacionales 
y la mayor incidencia en hermanos indican que una infección puede 
desencadenar la enfermedad y causar una respuesta inmunitaria incon-
trolada en un huésped con predisposición genética. Se ha sugerido 
el papel causal de diversos microorganismos, como estreptococos, 
estafilococos y Propionibacterium acnes. Pese al interés despertado, 
no existen aún pruebas definitivas que avalen el origen infeccioso de 
la enfermedad. Las muestras de tejidos muestran lesiones endoteliales, 
probablemente debidas a citocinas proinflamatorias y a neutrófilos 
activados. La infiltración de la pared arterial por parte de neutrófilos, lin-
focitos T y macrófagos va asociada al desarrollo de estenosis arterial o, 
con más frecuencia, aneurismas. Hasta un 20% de los pacientes desa-
rrollan aneurismas de la arteria coronaria durante el primer mes de la 
enfermedad, y un 50% experimentan una regresión en años posteriores.
Diagnóstico
Durante el período agudo de la enfermedad se producen neutrofilia, 
trombocitosis y un incremento de los marcadores de la respuesta de fase 
aguda. En las ecocardiografías se puede detectar afectación coronaria a 
partir de la segunda semana de la enfermedad, que puede ser utilizada 
para el seguimiento de la misma. La angiografía coronaria está con-
traindicada durante la fase aguda, debido al riesgo de desencadenar 
un infarto de miocardio, pero transcurridos 6 meses se puede utilizar 
esta técnica para determinar el grado de afectación de las arterias 
coronarias. El electrocardiograma (ECG) se encuentra alterado hasta 
en un 50% de los pacientes, detectándose taquicardia, inversión de la 
onda T, depresión del segmento ST, bloqueo auriculoventricular y, en 
raras ocasiones, arritmia ventricular.
Complicaciones cardiovasculares
Hasta el 25% de los pacientes con EK no tratada desarrollan aneuris-
mas de la arteria coronaria. Se puede producir muerte súbita como 
consecuencia de infartos de miocardio subsiguientes a trombosis coro-
narias agudas o a aneurismas de arterias coronarias. También pueden 
aparecer pericarditis, derrames pericárdicos, miocarditis, valvulopatías e 
insuficiencia cardíaca. La afectación de las arterias periféricas es menos 
frecuente, pero, en algunas ocasiones, pueden verse implicadas arterias 
de las extremidades, los riñones y otras vísceras.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento con cuatro dosis diarias de ácido 
acetilsalicílico (80-100 mg/kg/día), así como la administración de inmu-
noglobulina por vía intravenosa (IGIV). Este tratamiento combinado 
reduce en un 5% el desarrollo de aneurismas en las arterias coronarias, 
con una importante disminución de la mortalidad. Sin embargo, un 
20% de los pacientes presentan resistencia a la IGIV, pudiendo estos 
pacientes ser tratados con corticoesteroides, aunque los resultados 
observados han sido variables.
El pronóstico de la mayoría de pacientes con EK es bueno. Sin 
embargo, hasta en el 20% de los que presentan aneurismas en las 
arterias coronarias se terminan desarrollando estenosis coronarias, 
siendo preciso que estos pacientessean sometidos a un seguimiento a 
largo plazo por parte de un cardiólogo experimentado. Aunque el riesgo 
de complicaciones a largo plazo, como infarto de miocardio y muerte 
súbita, es mayor en los pacientes que presentan aneurismas gigantes,34 
el riesgo de trombosis e infarto de miocardio sigue siendo elevado en 
aquellos con aneurismas en regresión y a lo largo de la vida adulta.
Aortitis idiopática
La aortitis puede complicar el LES, síndrome de Cogan, enfermedad de 
Behçet, espondiloartropatía asociada al antígeno leucocítico humano 
(HLA) B27, EK y ACG. La aortitis también puede ser de naturaleza 
idiopática, aunque en la actualidad algunos casos se consideran del 
espectro de la enfermedad relacionada con IgG4.35 Las características 
clínicas son inespecíficas, y entre ellas se encuentran malestar, letargo, 
dolor torácico, fiebre y pérdida de peso, estableciéndose muchas veces 
el diagnóstico en el momento de la intervención quirúrgica. La VSG 
y la CRP se encuentran habitualmente elevadas, y el estadio de la 
enfermedad se puede determinar mediante TC-PET-18F-FDG y ARM o 
ATC aórticas (fig. 94-4). La dilatación de la raíz aórtica puede requerir 
sustitución de la válvula y de la raíz aórtica, precedida siempre que sea 
posible de tratamiento inmunodepresor para controlar la inflamación de 
la pared aórtica. El tratamiento se lleva a cabo con corticoesteroides y un 
fármaco inmunodepresor ahorrador de esteroides, como la azatioprina, 
el metotrexato o el MFM. El anticuerpo con depleción de linfocitos B 
ha sido especialmente efectivo en la enfermedad relacionada con IgG4.
Tratamiento de las vasculitis de los grandes vasos
Los datos de que disponemos relativos al tratamiento de las vasculitis de 
los grandes vasos son notablemente escasos.36 Aunque la ACG y la AT res-
ponden por lo general a los corticoides, para conseguir la remisión deben 
TABLA 94-2 Enfermedades cardiovasculares 
en las vasculitis sistémicas
vasculitis comPlicacionEs cardiovascularEs
Vasculitis de los grandes vasos
Arteritis de células gigantes Aneurisma de arterias torácicas/abdominales, 
isquemia en las extremidades, pericarditis, 
arteritis coronaria, CI, IM
Arteritis de Takayasu Valvulopatía aórtica, isquemia en las 
extremidades, estenosis aórtica, 
aneurisma aórtico, accidente 
cerebrovascular, hipertensión, arteritis y 
aneurisma coronarios, CI, IM, miocarditis, 
insuficiencia cardíaca
Enfermedad de Kawasaki Aneurisma de arteria coronaria, IM, 
miocarditis, pericarditis, valvulopatía, 
insuficiencia cardíaca
Vasculitis de los vasos medianos
Granulomatosis eosinófila 
con polivasculitis (síndrome 
de Churg-Strauss)
Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
miocardiopatía, fibrosis cardíaca, 
valvulopatía, IM
Panarteritis nudosa Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
aneurisma coronario, hipertensión, 
insuficiencia cardíaca
Granulomatosis de Wegener 
(polivasculitis granulomatosa)
Miocarditis, pericarditis, arteritis coronaria, 
valvulopatía, insuficiencia cardíaca
Polivasculitis microscópica Pericarditis, microaneurismas coronarios, IM
CI, cardiopatía isquémica; IM, infarto de miocardio.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1853
En
ferm
ed
ad
es reu
m
áticas y sistem
a card
io
vascu
lar
94
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
emplearse dosis altas con una carga considerable de efectos secundarios. 
En la ACG, la dependencia de la prednisona y algunos datos dispares res-
pecto a la eficacia de los fármacos que permiten usar menos corticoides, 
combinados con problemas relacionados con NIOA, provocan a menudo 
un sobretratamiento y efectos secundarios considerables. De hecho, el 
86% de los pacientes presentan episodios adversos relacionados con los 
glucocorticoides a los 10 años de seguimiento. Ambas enfermedades 
tienen una tasa de recidiva alta al bajar progresivamente la dosis de 
corticoide, lo que indica una vasculitis persistente. Un estudio reciente 
sobre una posible dualidad de vías 
en la patogenia de la ACG arroja 
algo de luz sobre el mecanismo por 
el que esto ocurre. El tratamiento 
con prednisona provocó una rápida 
vuelta a la normalidad de los aumentos 
de la concentración del IL-17 y del 
número de linfocitos Th17 en la pared 
arterial, supresión que se mantuvo al ir 
reduciéndose la dosis. Por el contrario, 
IL-12, una citocina promotora de res-
puestas Th1, y los propios linfocitos 
Th1 productoras de IFN-γ presentaron 
resistencia a los corticoesteroides, y 
pueden ser la causa de las recidivas 
de la enfermedad.37 El tratamiento de 
la ACG con corticoesteroides debe ir 
siendo retirado con precaución para 
que no se produzcan recidivas y 
reducir los efectos adversos al mínimo. 
Aunque los datos de que disponemos 
son contradictorios hasta cierto punto, 
el metotrexato y la azatioprina parecen 
fármacos ahorradores de corticoes-
teroides adecuados para pacientes 
en los que no se consigue reducir lo 
suficiente las dosis de prednisona. 
La mayoría de los pacientes con AT 
activa necesitan fármacos inmunode-
presores ahorradores de corticoides. 
Los más prescritos son el metotrexato 
y la azatioprina, y su utilización está 
avalada por estudios abiertos con un 
número reducido de pacientes. Para 
los individuos que no responden 
o que padecen una enfermedad 
potencialmente mortal, como arteritis 
coronaria o miocarditis, se recomien-
da un tratamiento intensivo con pulsos 
intravenosos de ciclofosfamida.
Algunos casos sugieren que el 
tratamiento anti-TNF-a podría tratar 
de forma eficaz la ACG refractaria. Sin 
embargo, un ensayo clínico aleatori-
zado y controlado con placebo sobre 
el uso del infliximab en 44 pacientes 
con ACG en remisión tras tratamiento 
con corticoesteroides hubo de ser 
interrumpido prematuramente al no 
detectarse beneficio alguno, ni en 
cuanto a la prevención de recidivas ni a su valor como fármaco ahorrador 
de corticoesteroides, mientras que en otro ensayo clínico en que se utilizó 
etanercept solo se detectó un ligero efecto ahorrador de corticoesteroides. 
Estudios recientes indican que el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal 
antirreceptor IL-6, es efectivo en la ACG y pronto se publicarán los resulta-
dos del primer estudio clínico.38 Hay estudios abiertos que sugieren que el 
bloqueo del TNF-a puede usarse para tratar a los pacientes con AT que no 
responden adecuadamente al tratamiento combinado con prednisona y 
fármacos inmunodepresores ahorradores de corticoesteroides, incluida la 
ciclofosfamida. Una revisión reciente de todos los casos publicados de AT 
tratada con antagonistas del TNF-a muestra una remisión completa en el 
37% de los pacientes, remisión parcial en el 53,5%, y ausencia de respuesta 
en el 9,5%. Hay muy pocos casos en que se haya utilizado tocilizumab 
en pacientes con AT. La respuesta de estos pacientes ha sido buena, en 
general, al menos a corto plazo, por lo que existe gran interés en conocer 
nuevos datos.39,40 El tocilizumab suprime los síntomas generales y la síntesis 
de CRP, por lo que puede complicar el seguimiento de la enfermedad y 
aparentar una mejoría inexistente. Por ello, el seguimiento de los pacientes 
con AT debe incluir angiografía, preferiblemente con RMC, para evitar la 
exposición a radiación.
Un análisis crítico de los resultados publicados sugiere que se debe 
ser cauto en lo relativo a la angioplastia percutánea o a las técnicas 
quirúrgicas de derivación en pacientes con AT o ACG. Entre las circuns-
tancias en que está indicada la intervención quirúrgica se encuentran el 
aumento de tamaño de un aneurisma con riesgo de rotura, la coartación 
FIGURA 94-3 Arteritis de Takayasu. A. Tinción con hematoxilina-eosina de una muestrade arteria carótida común obtenida mediante 
biopsia durante un procedimiento quirúrgico en la que se observa un infiltrado inflamatorio focal mixto de células mononucleares y una 
célula gigante multinuclear. B. PET-18F-FDG en la que se observa captación en el cayado aórtico (flecha), compatible con arteritis activa. 
C. ARM que pone de manifiesto estenosis de la arteria subclavia izquierda con formación colateral (flecha larga), estenosis proximales 
de las arterias subclavia derecha y carótida común izquierda (estrellas), estenosis proximal de la arteria renal derecha (flecha corta) y 
atrofia del riñón izquierdo. D. Angiografía por TC en la que se observa engrosamiento de la pared de la aorta ascendente y descendente 
(flechas). E. La ARM muestra dilatación notable de la aorta ascendente (flecha) con necesidad de sustitución valvular aórtica.
TABLA 94-3 «Señales de alarma» de la arteritis de Takayasu
En pacientes menores de 40 años, las siguientes características 
pueden indicar arteritis de Takayasu:
Respuesta de fase aguda inexplicable por otros motivos (aumento de VSG y/o CRP)
Carotidinia
Hipertensión
Discrepancias de presión arterial entre un brazo y otro (> 10 mmHg)
Pulso o pulsos periféricos débiles o ausentes
Claudicación de las extremidades
Ruidos arteriales
Angina
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1854
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
y 
d
E 
o
tr
o
s 
ó
rg
a
n
o
s
XI
aórtica, la insuficiencia valvular aórtica, lesiones estenóticas u oclusivas 
causantes de trastornos coronarios o cerebrovasculares sintomáticos y de 
gravedad, hipertensión no controlada como consecuencia de estenosis 
de la arteria renal, y estenosis que conduzcan a isquemia grave en las 
extremidades. Siempre que sea posible, la cirugía se debe aplazar hasta 
que se alcance una remisión clínica mediante la inmunodepresión.33
Vasculitis de los vasos medianos
Entre las vasculitis de los vasos medianos se encuentran el síndrome 
de Churg-Strauss (SCS; granulomatosis eosinófila con polivasculitis 
[GEPV]), la granulomatosis con polivasculitis (GPV; granulomatosis de 
Wegener) y la polivasculitis microscópica (PAM). Aunque las caracterís-
ticas de estas enfermedades se solapan entre sí, constituyen entidades 
clínicas diferenciadas. La GPV suele ir asociada a un patrón de tinción 
de ANCA citoplásmicos (ANCAc), que reconocen el antígeno protei-
nasa 3, mientras que en la PAM este patrón es perinuclear (ANCAp) y 
el antígeno reconocido es la mieloperoxidasa.
Granulomatosis eosinófila con polivasculitis (síndrome 
de Churg-Strauss)
La GEPV es una vasculitis sistémica que cursa con necrosis de los peque-
ños vasos, cuya prevalencia es de entre 10 y 14 casos por cada millón 
de individuos y que tiene tres fases de la enfermedad. Un pródromo 
inicial, caracterizado por rinitis alérgica, sinusitis y asma, es seguido de 
eosinofilia en sangre periférica y de lesiones infiltrantes en el pulmón 
y el miocardio. Algunos años más tarde, se produce una fase sistémica 
con vasculitis necrosante que afecta a la piel, a los nervios periféricos, al 
tubo digestivo y a los riñones (en el 30% de los casos). Hasta el 40% de los 
pacientes con GEPV presentan ANCA en suero, típicamente ANCAp. 
Los pacientes sin ANCA son más propensos a padecer complicaciones 
cardiopulmonares, mientras que los que presentan ANCAp parecen 
tener mayor riesgo de afectación renal y de los nervios periféricos. 
El diagnóstico depende de las características clínicas, de estudios 
mediante imagen, de la determinación de ANCA y, cuando sea posible, 
de los resultados de las biopsias. Los pacientes presentan un recuento 
elevado de eosinófilos en sangre periférica y evidencia de vasculitis 
necrosante, con infiltración eosinófila (fig. 94-5).
El diagnóstico de GEPV requiere tener en cuenta varias alternativas, 
como la ACG y la PAM. Los antecedentes de asma, una eosinofilia peri-
férica significativa y la presencia de infiltrados eosinófilos densos son 
signos que sugieren fuertemente la existencia de SCS. Deben descartarse 
infecciones víricas, como las causadas por citomegalovirus y los virus 
de la hepatitis B y C. Dada la eosinofilia presente, también deben inves-
tigarse y descartarse posibles infecciones parasitarias, especialmente 
las causadas por helmintos. En ausencia de vasculitis manifiesta, una 
eosinofilia puede ser consecuencia de un síndrome hipereosinófilo 
idiopático o de un trastorno linfoproliferativo subyacente.
Complicaciones cardiovasculares
La GEPV es la vasculitis que con más frecuencia se asocia a enferme-
dades cardíacas graves y potencialmente mortales (v. tabla 94-2). La 
afectación cardíaca complica hasta un 60% de los casos, y entre los 
trastornos que se producen se encuentran pericarditis, miocarditis, 
arteritis coronaria, infarto de miocardio, fibrosis cardíaca, trombosis ar-
terial y valvulopatías. La enfermedad cardíaca es una importante causa 
de muerte. La miocardiopatía se produce como consecuencia de la 
isquemia secundaria a la arteritis que afecta a las arterias intramiocár-
dicas o, con menor frecuencia, a las arterias coronarias epicárdicas. La 
miocarditis va asociada a infiltración eosinófila, fibrosis y, algunas veces, 
formación de granulomas. La liberación de proteína básica principal y 
de neurotoxina eosinófila por parte de los eosinófilos infiltrados puede 
provocar directamente lesiones tisulares. La miocarditis puede dar lugar 
a una miocardiopatía restrictiva, congestiva o dilatada o a la muerte.
Diagnóstico
La implicación cardíaca en la GEPV requiere ser estudiada con rapidez, 
tratada intensivamente y, en principio, un ECG de 12 derivaciones y una 
ecocardiografía transtorácica (v. fig. 94-5). Entre los hallazgos más fre-
cuentes se encuentran la dilatación del ventrículo izquierdo, que afecta al 
30% de los pacientes, una disminución de la fracción de acortamiento y un 
aumento de la ecogenicidad de la pared cardíaca. La RMC con contraste 
es la técnica más sensible para la detección de la afectación miocárdica.41 
Si el diagnóstico no resulta claro, una biopsia endomiocárdica puede 
poner de manifiesto infiltración eosinófila con o sin fibrosis, aunque la 
vasculitis rara vez se puede visualizar y la distribución irregular de las 
lesiones reduce considerablemente el rendimiento diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento con dosis altas de corticoesteroides tiene una buena res-
puesta y se asocia a la remisión de la enfermedad en el 90% de los casos. 
Las recaídas al ir reduciéndose la dosis de esteroides son frecuentes, 
como también lo son los efectos adversos de la prednisona. Cuando la 
enfermedad es de carácter grave, como cuando hay afectación cardíaca, 
gastrointestinal, del SNC o renal, se debe administrar al mismo tiempo un 
fármaco inmunodepresor. Aunque es preciso llevar a cabo más ensayos 
FIGURA 94-4 Aortitis idiopática. A. PET-18F-FDG en la que se observa captación intensa 
(flecha) en la aorta desde debajo del cayado hasta justo encima de la bifurcación aórtica, 
compatible con aortitis. La actividad alrededor de la luz arterial es fundamentalmente 
concéntrica. B. ARM en la que se aprecia estasis aórtica.
FIGURA 94-5 Síndrome de Churg-Strauss. A. Tinción con hematoxilina-eosina de una pequeña arteria (flecha) en la que se observa necrosis fibrinoide y un denso infiltrado 
perivascular de células mononucleares. B. A mayor aumento, se observa que las células inflamatorias son en su mayoría eosinófilos (flecha larga), con algunos macrófagos entre ellos.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización.Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1855
En
ferm
ed
ad
es reu
m
áticas y sistem
a card
io
vascu
lar
94
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
clínicos, el fármaco de elección es la ciclofosfamida administrada median-
te pulsos intravenosos. Una vez que se alcanza la remisión, habitualmente 
entre 3 y 6 meses después, la ciclofosfamida puede ser sustituida por 
azatioprina o metotrexato. En algunos pacientes con enfermedad de 
carácter más leve, o especialmente afectados por los efectos adversos de 
los esteroides, se deben utilizar azatioprina o metotrexato para acelerar 
la disminución de las dosis de esteroides. En la enfermedad persistente 
algunos casos clínicos anecdóticos indican la efectividad de la IGIV o 
del bloqueo TNF-a. Esperamos los resultados adicionales del estudio de 
depleción de linfocitos B y de inhibición antiinterleucina 5.42
Panarteritis nudosa
La PAN es una enfermedad cada vez más infrecuente que se caracteriza 
por una vasculitis necrosante sistémica de las arterias de mediano 
tamaño que se complica con la aparición de nódulos aneurismáticos. 
Es preciso estudiar y descartar la presencia de enfermedades víricas, 
especialmente de las causadas por citomegalovirus, el virus de la 
inmunodeficiencia humana, y los de las hepatitis B y C. La PAN clásica 
es una vasculitis en que no se detectan ANCA y cuyas características 
clínicas más prominentes son fiebre, malestar, artralgia, pérdida de 
peso, lividez reticular, nódulos cutáneos y un exantema vasculítico. 
También puede aparecer dolor abdominal, cardíaco o testicular, y 
algunos pacientes desarrollan mononeuritis múltiple. La presencia de 
hematuria, proteinuria y/o hipertensión indica afectación renal.
La patogenia de la PAN no se conoce bien. Las lesiones iniciales del 
endotelio vascular van seguidas de la liberación local de IL-1 y TNF-a, lo 
que predispone a la inflamación crónica y a la promoción de la síntesis 
de moléculas de adherencia celular. Al reclutamiento de neutrófilos 
sigue la infiltración por parte de monocitos, la ruptura del endotelio 
a nivel local, trombosis y necrosis fibrinoide (fig. 94-6). Las lesiones 
consiguientes de la pared arterial predisponen a la formación de 
aneurismas. El diagnóstico de la PAN no es sencillo. Aunque la biopsia 
puede conducir a un diagnóstico definitivo, esto no siempre es así, y en 
algunas ocasiones no existe posibilidad de acceder a ninguna lesión. La 
muestra ideal es una biopsia cutánea profunda obtenida a partir de un 
nódulo. También pueden ser útiles las biopsias combinadas de nervio y 
músculo sural. En algunas ocasiones se detectan nódulos en las arterias 
periféricas de tamaño medio, a partir de los cuales se puede obtener 
una biopsia sin problemas. La biopsia renal se debe llevar a cabo con 
gran precaución debido al riesgo de hemorragia por microaneurismas. 
Aunque cada vez se utilizan más las técnicas de imagen no invasivas, 
como la ATC o la ARM, la mejor manera de detectar microaneurismas 
renales o hepáticos sigue siendo la arteriografía mesentérica.
Complicaciones cardiovasculares
La afectación cardíaca en la PAN suele ser subclínica, manifestándose 
clínicamente solo en el 10% de los pacientes. El trastorno más frecuente es 
la insuficiencia cardíaca congestiva, y puede ser consecuencia de una 
miocarditis o arteritis coronaria concreta. Otra posibilidad es que sea 
debida a enfermedad renal relacionada con la PAN y complicada con 
hipertensión. En el 5% de los pacientes se desarrolla pericarditis, así 
como taquicardia supraventricular y valvulopatías. La angiografía 
coronaria puede poner de manifiesto microaneurismas de las arterias co-
ronarias, arteritis coronarias o espasmos coronarios. La ATC puede 
detectar aneurismas de las arterias coronarias.
Tratamiento
El elemento fundamental del tratamiento de la PAN son los glucocorticoi-
des. En pacientes con enfermedades cardíacas, proteinuria importante con 
o sin trastorno renal, afectación del SNC, enfermedades gastrointestinales 
o mononeuritis múltiple, el tratamiento inicial se lleva a cabo con ciclofos-
famida. Algunos médicos prefieren administrar la ciclofosfamida por vía 
oral y, a pesar de que los efectos adversos son más frecuentes, los períodos 
de remisión pueden ser más prolongados. Normalmente, un tratamiento 
de 6 meses es suficiente para conseguir la remisión de la enfermedad, y 
el tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse por azatioprina por 
vía oral. En los pacientes con enfermedad refractaria, el tratamiento con 
infliximab asociado a metotrexato o azatioprina puede resultar de utilidad.
Granulomatosis con polivasculitis 
(granulomatosis de Wegener)
La GPV es una vasculitis necrosante granulomatosa que suele afectar a 
los senos nasales, las vías respiratorias altas, los pulmones, la piel, las 
articulaciones y los riñones. El diagnóstico se lleva a cabo atendiendo a los 
hallazgos clínicos, los datos obtenidos mediante biopsia y, típicamente, por 
la presencia de ANCAc frente a la proteinasa 3. La enfermedad puede estar 
limitada a las vías respiratorias altas o ser más generalizada, pudiendo apa-
recer inflamación ocular, vasculitis cutánea, artralgias, lesiones pulmonares 
cavitadas (fig. 94-7), hemorragias pulmonares e insuficiencia renal aguda. 
La implicación clínica del corazón es rara, aunque se ha detectado en el 
30% de las autopsias practicadas. La complicación más frecuente es la 
pericarditis, que puede conducir a una crisis hemodinámica y a taponamien-
to cardíaco. La presencia de insuficiencia cardíaca congestiva es signo de 
mal pronóstico, y va asociada a una mortalidad del 25% en el primer 
año. Entre las causas subyacentes se encuentran la arteritis coronaria, la 
miocarditis y, en algunas ocasiones, las valvulopatías cardíacas.
Polivasculitis microscópica
La PAM va asociada habitualmente a glomerulonefritis, insuficiencia 
renal y hemorragias pulmonares. La afectación cardíaca rara vez 
tiene importancia clínica, pero el 10% de los pacientes desarrollan 
pericarditis, y el 18%, insuficiencia cardíaca congestiva. También se han 
detectado infartos agudos de miocardio subclínicos y, algunas veces, 
sintomáticos. Datos procedentes de casos aislados y de pequeñas series 
de pacientes indican que esta enfermedad también puede ir asociada 
a aortitis sintomática y a microaneurismas de las arterias coronarias.
Diagnóstico
La posible afectación cardíaca debe estudiarse, en primer lugar, de forma 
no invasiva mediante técnicas ecocardiográficas en reposo o bajo estrés. 
La RMC con contraste constituye un medio sensible de detección de 
FIGURA 94-6 Panarteritis nudosa. A. Microfotografía de un corte teñido con 
hematoxilina-eosina de una muestra de biopsia arterial de un paciente con PAN en la que se 
aprecia necrosis fibrinoide segmentaria, oclusión trombótica de la luz y una zona pequeña sin 
afectación (flecha). B. Angiograma renal derecho en el que se observan múltiples aneurismas 
de pequeño tamaño (flecha blanca) y un sistema calicial normal (flecha negra). (Tomado de 
Mitchell RN, Schoen FJ: Blood vessels. In Kumar V, Abbas A, Aster JC (editors): Robbins and 
Cotran pathologic basis of disease, 9th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2014.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1856
En
fE
rm
Ed
a
d
Es
 c
a
rd
io
va
sc
u
la
rE
s 
y 
d
E 
o
tr
o
s 
ó
rg
a
n
o
s
XI
patología coronaria, mientras que la ATC sirve para diagnosticar arteritis 
coronarias y microaneurismas. La ecocardiografía sugiere que el engro-
samiento valvular es un hallazgo frecuente y típicamente asintomático en 
la GPV. Se puede producirinsuficiencia de la válvula aórtica debido a la 
distorsión y engrosamiento de las cúspides valvulares o a la dilatación de 
la raíz aórtica. En algunas ocasiones puede ser preciso el cateterismo de 
las arterias coronarias que, al igual que en otras vasculitis, se debe llevar 
a cabo con precaución en pacientes en los que se sospeche la existencia 
de arteritis coronaria activa. Siempre que sea posible, se debe intentar 
anular la actividad de la enfermedad mediante tratamiento inmunodepre-
sor antes de llevar a cabo la angiografía. La arteritis coronaria puede pro-
vocar múltiples y pequeñas zonas de infarto de miocardio, que no suelen 
dar lugar a manifestaciones clínicas hasta que se desarrolla la insuficiencia 
cardíaca congestiva. En algunas ocasiones, aparecen granulomas en el 
tejido conductor que pueden dar lugar a arritmias cardíacas.
Tratamiento
El tratamiento recomendado tanto para la GPV como para la PAM es 
prednisona en altas dosis (1 mg/kg/día), que puede ir precedida cuando 
esté indicado de la administración en pulsos intravenosos de metil-
prednisolona. Los pacientes más graves, con hemorragias pulmonares, 
enfermedad cardíaca grave o insuficiencia renal acusada, deben ser 
tratados con pulsos intravenosos de ciclofosfamida para inducir la 
remisión en los primeros 3-6 meses. A continuación, la ciclofosfamida 
se puede sustituir por azatioprina, metotrexato o MFM. Cuando la 
enfermedad es más leve y limitada, la remisión se puede conseguir sin 
problemas con prednisolona asociada a azatioprina o metotrexato.43 Hay 
cada vez más datos que avalan la eficacia de la depleción de linfocitos 
B para el tratamiento de las VSAA, siendo la velocidad de remisión al 
utilizar este sistema comparable a la obtenida con la ciclofosfamida.44,45
PERICARDITIS Y MIOCARDITIS
Pericarditis
La pericarditis complica con frecuencia las enfermedades autoinmunita-
rias del tejido conjuntivo, especialmente el LES, la ES y la AR. De todas 
formas, menos del 30% de los pacientes desarrollan una pericarditis 
con importancia clínica. Las prevalencias observadas oscilan entre 
el 11 y el 85%, dependiendo de la metodología utilizada para detectar 
la enfermedad. Así, en los estudios con necropsias, la prevalencia es 
alta, presentando afectación pericárdica el 40% de los individuos con 
AR, entre el 40 y el 80% de los que padecían LES, y hasta el 70% de los 
pacientes con ES. La pericarditis se diagnostica mediante ecocardio-
grafía, técnica con la que se puede detectar engrosamiento pericárdico o 
pequeños derrames hasta en el 50% de estos pacientes. La RMC también 
permite apreciar con detalle el grado de afectación pericárdica.
Lupus eritematoso sistémico
En el LES, la pericarditis suele ir asociada con una exacerbación de 
la enfermedad, y muchas veces con poliserositis. Los síntomas suelen 
ser de carácter leve y consisten en dolor torácico, que se agudiza al 
tumbarse, y disnea, que puede presentar un componente pleurítico. La 
pericarditis complicada es poco frecuente, y los derrames suficiente-
mente importantes como para provocar un taponamiento cardíaco se 
producen solo en el 1-2% de los casos. La pericarditis constrictiva y la 
infecciosa solo se ven en raras ocasiones.
Artritis reumatoide
La pericarditis con importancia clínica afecta solamente al 1-2% de los 
pacientes con AR y se da, preferentemente, en hombres con pruebas 
serológicas positivas. El desarrollo de la pericarditis constrictiva puede 
prolongarse durante varios meses. Aunque se han descrito casos, la 
pericarditis hemodinámicamente significativa es extremadamente 
rara en pacientes reumáticos en tratamiento. De hecho, parece que 
los tratamientos cada vez más intensivos de la AR y el uso creciente de 
terapias biológicas han reducido la incidencia de pericarditis sintomática.
Esclerosis sistémica
Las dos formas más habituales de esclerodermia son la ES cutánea difusa 
(ESd) y la ES cutánea limitada (ESl). Tras una fase inicial de inflamación 
vascular, la lesión principal es la fibrosis, que afecta a múltiples órganos.46 
Además de por las graves manifestaciones cutáneas, la ES se caracteriza 
clínicamente por la presencia de artralgias, telangiectasias, fibrosis 
pulmonar, HAP y anomalías de la movilidad esofágica. Las crisis renales 
son frecuentes y complicadas por la hipertensión. Es esencial la ins-
tauración de un tratamiento intensivo, para lo que se utilizan inhibidores 
de la ECA y antagonistas de los canales de calcio. Esta estrategia ha 
mejorado notablemente el pronóstico. Los trastornos pericárdicos son 
comunes y más frecuentes en pacientes con ESd y antecedentes renales. 
En la ecocardiografía se suelen revelar pequeños derrames pericárdicos, 
que rara vez tienen importancia hemodinámica. En algunas ocasiones 
se pueden producir grandes derrames que se acumulan rápidamente.
Análisis del líquido pericárdico
El análisis del líquido pericárdico no suele tener utilidad diagnóstica salvo 
en los casos en que existe sospecha de pericarditis infecciosa. En exudados 
pericárdicos de pacientes con LES se han detectado inmunocomplejos, 
anticuerpos antinucleares y anti-ADNbc, consumo del complemento 
y concentraciones de glucosa dentro de la normalidad. En la AR, la 
concentración de glucosa del líquido pericárdico puede ser menor que 
la del plasma, y aunque con frecuencia se detecta la presencia de factor 
reumatoide, este hallazgo no se considera confirmatorio del diagnóstico.
Tratamiento
En la mayoría de los casos se localiza en una radiografía de tórax o en un 
ecocardiograma rutinario un pequeño derrame pericárdico que no requiere 
ser tratado de forma específica. Aquellos pacientes en los que la pericarditis 
origine síntomas problemáticos pueden ser tratados con un curso corto de 
AINE, si no están contraindicados. Puede ser preciso administrar también 
prednisona en dosis bajas por vía oral, o bien puede utilizarse esta como 
alternativa. Especialmente en los casos recurrentes es necesario optimizar 
el tratamiento inmunodepresor estándar. La acumulación de líquido 
pericárdico puede ser de una magnitud suficiente como para provocar pro-
blemas hemodinámicos e incluso un taponamiento cardíaco que requiera 
pericardiocentesis o, en los casos recurrentes, una ventana pericárdica. En 
pacientes inmunodeprimidos, el líquido pericárdico debe ser analizado 
para descartar una patología infecciosa. Se deben solicitar instrucciones a 
los microbiólogos para remitir las muestras más adecuadas, entre las que 
deben figurar las destinadas a descartar tuberculosis.
Miocarditis
La miocarditis es una causa poco frecuente, pero bien documentada, 
de mortalidad en pacientes con enfermedades reumáticas de origen 
autoinmunitario, y suele afectar a individuos con LES, ES, y polimiositis 
o dermatomiositis. Aunque suele aparecer en pacientes con enfermedad 
reumática conocida, también puede tratarse de una manifestación 
inicial, por lo que estas enfermedades deben incluirse en el diagnóstico 
diferencial de los individuos con insuficiencia cardíaca de origen des-
conocido. El síntoma más típico de la miocarditis es la disnea de esfuerzo 
FIGURA 94-7 Granulomatosis con polivasculitis. Radiografía de tórax de un hombre 
de 36 años en la que se aprecia afectación respiratoria con signos de opacificación y 
cavitación en la lesión del lóbulo superior izquierdo (flechas).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1857
En
ferm
ed
ad
es reu
m
áticas y sistem
a card
io
vascu
lar
94
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
de aparición reciente con evidencia de hipoxia.47 
No es frecuente que los pacientes presenten una 
insuficiencia cardíaca grave en la evaluación inicial, 
y la ecocardiografía