TRANSTORNOS ENDOCRINOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

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PARTE XI
1807© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
HORMONAS HIPOFISARIAS 
Y ENFERMEDADES 
CARDIOVASCULARES, 1807
Hormona de crecimiento, 1807
Manifestaciones cardiovasculares 
de la acromegalia, 1807
Manifestaciones cardiovasculares 
de la deficiencia de hormona de 
crecimiento, 1808
Enfermedad prolactínica, 1808
HORMONAS SUPRARRENALES 
Y ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR, 1809
Corticotropina y cortisol, 1809
Enfermedad de Cushing y síndrome 
de Cushing, 1809
Hiperaldosteronismo primario, 1810
Enfermedad de Addison, 1810
Feocromocitoma, 1811
HORMONAS PARATIROIDEAS Y 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, 1812
Hiperparatiroidismo, 1812
Hipocalcemia, 1812
Deficiencia de vitamina D, 1813
HORMONAS TIROIDEAS Y ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR, 1813
Mecanismos celulares de la acción de las 
hormonas tiroideas sobre el corazón, 1813
Diagnóstico de los trastornos de la función 
tiroidea, 1814
Alteraciones hemodinámicas 
en las enfermedades tiroideas, 1815
Hipertiroidismo, 1815
Hipotiroidismo, 1817
Enfermedad tiroidea subclínica, 1818
Amiodarona y función tiroidea, 1819
Cambios en el metabolismo de las hormonas 
tiroideas que acompañan a la cardiopatía, 
1820
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1820
BIBLIOGRAFÍA, 1820
92 Trastornos endocrinos y enfermedad 
cardiovascular
IRWIN KLEIN Y BERNADETTE BIONDI
El sistema endocrino está íntimamente relacionado con muchas 
enfermedades cardiovasculares importantes. A medida que han 
evolucionado nuestros conocimientos sobre los efectos celulares y 
moleculares de las diversas hormonas, se entienden mejor las manifes-
taciones clínicas derivadas de la secreción excesiva de las hormonas y 
de la insuficiencia glandular (y los estados subsiguientes de deficiencia 
hormonal). La detección de alteraciones cardiovasculares asociadas 
a cambios patológicos de las glándulas endocrinas ha precedido a la 
identificación de las hormonas concretas producidas en estas glándulas.
En este capítulo se revisa el espectro de enfermedades cardíacas 
que obedecen a variaciones de funciones endocrinas concretas. Este 
enfoque nos permitirá explorar los mecanismos celulares por los que dis-
tintas hormonas alteran el sistema vascular a través de modificaciones 
en el metabolismo y acciones de los lípidos sobre los miocitos cardíacos, 
las células musculares lisas vasculares y otras células y tejidos efectores. 
Además, en el capítulo se exponen estudios epidemiológicos y metaa-
nálisis sobre la morbilidad y mortalidad cardiovasculares asociadas a 
disfunciones endocrinas para orientar al clínico sobre el tratamiento 
más adecuado de los pacientes afectados.
HORMONAS HIPOFISARIAS Y ENFERMEDADES 
CARDIOVASCULARES
La hipófisis consta de dos regiones anatómicas nítidas. La adenohipófisis 
o hipófisis anterior contiene seis tipos celulares diferentes; cinco de ellos 
productos hormonas polipeptídicas o glucoproteínicas y el sexto se 
compone de células cromófobas no secretoras. De todos estos tipos celu-
lares, las células somatótropas, que segregan la hormona de crecimiento 
humano (hGH) y las células corticótropas, que producen la corticotropina 
(ACTH), pueden contribuir a las cardiopatías. La neurohipófisis o hipófisis 
posterior es la región anatómica de terminaciones nerviosas secretoras 
de vasopresina (hormona antidiurética, que ayuda a regular el equilibrio 
hídrico), y oxitocina (polipéptido que facilita la salida de la leche).
Hormona de crecimiento
La secreción excesiva de hGH y del factor de crecimiento similar a la 
insulina de tipo 1 (IGF-1) por los adenomas hipofisarios benignos produce 
un síndrome clínico de gigantismo en la juventud, antes de que se fusionen 
las epífisis óseas, y de acromegalia en la vida adulta, una vez que han 
madurado los huesos largos. La hGH ejerce sus efectos celulares a través 
de dos grandes vías. La primera es la unión de la hormona a los receptores 
específicos de la hGH en las células efectoras. Estos receptores están 
presentes en el corazón, el músculo esquelético, el tejido adiposo, el 
hígado y los riñones y también en muchos otros tipos de células a lo largo 
del desarrollo fetal.1 El segundo efecto promotor del crecimiento de la hGH 
se debe a la síntesis de IGF-1. El hígado produce casi todo el IGF-1, pero 
otros tipos de células también lo secretan bajo la influencia de la hGH.
Poco después de que se identificara la familia de los IGF, se pensaba 
que este segundo mensajero mediaba en la mayoría de las acciones de 
la hGH. La capacidad de fomentar la captación de glucosa y la síntesis 
celular de proteínas dio origen al término «insulinoide». El IGF-1 se une 
al receptor emparentado IGF-1, localizado en casi todos los tipos de 
células. Los experimentos genéticos han revelado que la presencia de 
receptores de IGF-1 en las células se relaciona de manera estrecha con 
su capacidad para dividirse. Los estudios en los que se sobreexpresó 
el receptor de IGF-1 por miocitos cardíacos pusieron de manifiesto que 
este estado aumentaba el número de los miocitos y la frecuencia de 
las mitosis y fomentaba la replicación de los miocitos después de su 
diferenciación.
La infusión aguda de hGH o de IGF-1 modifica la función y la 
hemodinámica del corazón. El incremento agudo de la contractilidad 
y del gasto cardíacos se debe, en parte, a una disminución de las resis-
tencias vasculares sistémicas y de la poscarga del ventrículo izquierdo.2
Manifestaciones cardiovasculares 
de la acromegalia
La acromegalia es un trastorno bastante poco frecuente y su incidencia 
anual alcanza de 3 a 4 casos por millón. A pesar de su rareza, la acro-
megalia se asocia a una tasa muy elevada de morbilidad y mortalidad; 
la tasa estandarizada de mortalidad oscila entre 1,3 y 3.3 Cerca del 60% 
de los enfermos acromegálicos sufren alteraciones cardiovasculares.4 
Los principales factores de riesgo cardiovascular que más se asocian a 
la acromegalia son la hipertensión, la resistencia a la insulina, la diabetes 
mellitus y la hiperlipidemia.4-6 La muerte de los enfermos acromegálicos 
se debe sobre todo a enfermedades cardiovasculares y diabetes, sobre 
todo si el paciente no es diagnosticado ni tratado. Tan solo el 20% de 
los enfermos acromegálicos diabéticos sobreviven 20 años.7,8 En varios 
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 
Y DE OTROS ÓRGANOS
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estudios se ha señalado que la mayor frecuencia de neoplasias del tubo 
digestivo, pólipos de colon, cáncer de colon y enfermedad pulmonar 
constituyen factores que favorecen la mortalidad;5 sin embargo, los 
episodios cardiovasculares y cerebrovasculares son los más frecuen-
tes.7,8 En las guías recientes de práctica clínica de la Endocrine Society 
se aconseja evaluar la comorbilidad de los enfermos acromegálicos 
(hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y 
apnea del sueño).9
Los efectos cardiovasculares y hemodinámicos de la acromegalia 
varían mucho dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad 
y duración de la enfermedad. Los enfermos con una secreción 
permanentemente elevada de hGH e IGF-1 sufren una miocardiopatía 
angiomegálica específica, que puede aparecer incluso en ausencia de 
factores de riesgo cardiovascular y que se manifiesta por una hiper-
trofia concéntrica biventricular.10 Hasta dos tercios de los enfermos 
acromegálicos cumplen los criterios ecocardiográficos de hipertrofia 
del ventrículo izquierdo (HVI); la masa ventricular derecha también 
aumenta en la acromegalia, dato que revela un proceso más genera-
lizado que el de la hipertensión sistémica.10,11 La evolución natural de 
esta miocardiopatía específica discurre en tres fases.2 Laprimera suele 
darse en pacientes jóvenes con acromegalia reciente y consiste en un 
síndrome hipercinético con aumento de la contractilidad miocárdica y 
del gasto cardíaco. En la segunda fase suele advertirse una hipertrofia 
más nítida, que se acompaña de una alteración del llenado diastólico, 
que reduce el rendimiento cardíaco durante el ejercicio. Esta disfunción 
sistólica y el descenso del gasto cardíaco son característicos de la última 
fase de la enfermedad si no se diagnostica y trata la acromegalia del 
paciente. Esta última fase se complica con insuficiencia cardíaca, 
indicadora de pronóstico desfavorable.12 La hipertensión, la diabetes 
de tipo 2 y la hiperlipidemia también contribuyen a la alteración de la 
función contráctil.13
La actividad clínica de la enfermedad de los pacientes con exceso 
de hGH se correlaciona mejor con los niveles séricos de IGF-1 que con 
las concentraciones de hGH. La hipertensión secundaria acompaña a la 
acromegalia y su prevalencia promedia del 33 al 46%.13 El mecanismo de 
la hipertensión en la acromegalia no se conoce bien. La administración 
de hGH fomenta la retención de sodio y la expansión del volumen y 
el IGF-1 posee un efecto antinatriurético potente, que no depende de 
ningún efecto sobre la aldosterona. Los estudios del sistema renina-
angiotensina-aldosterona han mostrado que no se logra inhibir la libera-
ción de renina de un modo óptimo por la expansión de volumen. Tanto 
los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina como los 
antagonistas de los receptores de la angiotensina inducen un aumento 
paradójico de la presión arterial en los enfermos acromegálicos. La 
intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus se dan en el 15 al 38% de 
los pacientes acromegálicos.14 La importancia de la hiperinsulinemia 
en la hipertensión asociada a la acromegalia ha sido cuestionada.14 
A pesar de que los primeros informes indicaban que los pacientes 
con acromegalia de larga evolución mostraban una función cardíaca 
alterada por la ateroesclerosis acelerada, en un estudio necroscópico 
solo se advirtió una enfermedad arterial coronaria importante en el 
11% de los pacientes que fallecieron por causas relacionadas con la 
enfermedad. La angiografía revela arterias coronarias normales o 
dilatadas en la mayoría de los casos. Menos del 25% de los pacientes 
tienen una gammagrafía de esfuerzo positiva, lo que indica que la 
ateroesclerosis y la cardiopatía isquémica probablemente no explican 
el grado llamativo de hipertrofia cardíaca biventricular, insuficiencia 
cardíaca y mortalidad cardiovascular.
La acromegalia aumenta la prevalencia de valvulopatía aórtica y mitral, 
que persiste aunque se cure la acromegalia. La insuficiencia mitral pro-
gresiva y el aumento de la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo se 
han constatado en casos de acromegalia no controlada. Algunos enfermos 
acromegálicos presentan una dilatación de la raíz aórtica.
Las alteraciones del electrocardiograma (ECG), como la desviación 
del eje a la izquierda, las ondas Q septales, la depresión del intervalo ST 
y de la onda T, la dispersión anómala de QT y los defectos del sistema 
de conducción afectan casi al 50% de los pacientes acromegálicos. 
Pueden aparecer distintas arritmias, como extrasístoles auriculares 
y ventriculares, síndrome del nódulo sinusal y taquicardia supraven-
triculares y ventriculares.15,16 En la monitorización se advierte un 
incremento cuádruple de arritmias ventriculares complejas. Los ECG 
con promediación de la señal muestran un incremento paralelo de los 
potenciales tardíos, signo asociado a las arritmias ventriculares. Los 
pacientes con acromegalia activa suelen experimentar más alteraciones 
electrofisiológicas que los tratados.16 Aquellos con una acromegalia 
recién diagnosticada y no tratada también experimentan alteraciones 
de la función autónoma cardíaca, a juzgar por la recuperación y la 
variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Diagnóstico
La acromegalia surge en el 99% de las ocasiones por un adenoma benigno 
de la adenohipófisis. En el momento del diagnóstico, la mayoría de estas 
neoplasias son catalogadas de macroadenomas (> 10 mm) y el enfermo 
presenta manifestaciones clínicas de la enfermedad desde hace más 
de 10 años. El diagnóstico bioquímico de la acromegalia depende de la 
presencia de niveles séricos elevados de IGF-1 y de la falta de supresión 
de la hGH hasta menos de 1 µg/l tras una sobrecarga oral de glucosa.9 
La localización del tumor se basa en la resonancia magnética (RM) o 
tomografía computarizada (TC) de la hipófisis, si está contraindicada la 
RM o no se dispone de ella.
Tratamiento
El tratamiento persigue controlar el crecimiento tumoral y normalizar 
los niveles séricos de hGH e IGF-1 para reducir el riesgo de muerte 
prematura y mejorar la calidad de vida.9 La cirugía transesfenoidal con 
resección del adenoma cura del 50 al 70% de los casos. El tratamiento 
farmacológico preoperatorio con ligandos del receptor de somatos-
tatina se recomienda para disminuir el riesgo quirúrgico de los enfermos 
con insuficiencia cardíaca o comorbilidad grave.9 Las complicaciones 
cardiovasculares de la acromegalia suelen mejorar con el tratamiento y 
las tasas de supervivencia se prolongan de forma significativa entre los 
pacientes que alcanzan una remisión de la enfermedad, definida como 
una normalización del IGF-1 sérico y de la hGH sérica hasta menos de 
1 µg/l.9 Los niveles de hGH y/o IGF-1, si permanecen elevados después 
de la operación, exigen tratamiento farmacológico.9 La masa tumoral 
residual tras la cirugía puede requerir radioterapia si el tratamiento 
farmacológico no se encuentra disponible, no surte efecto o no se tolera.9
Manifestaciones cardiovasculares 
de la deficiencia de hormona de crecimiento
La hGH cumple una importante misión en el desarrollo del corazón 
normal y en el mantenimiento de su estructura y funcionamiento nor-
males en la vida adulta.2 Los pacientes adultos con una deficiencia de 
hGH no tratada pueden manifestar una disfunción cardíaca y endotelial, 
resistente a la insulina, un perfil lipídico anómalo, aumento del espesor 
de la íntima y media carotídeas, marcadores inflamatorios elevados, 
incremento de la grasa corporal con obesidad abdominal, hipercoagula-
bilidad y disminución de la masa y fuerza de la musculatura esquelética.17 
Aquellos con hipopituitarismo no tratado con hGH experimentan una 
mortalidad global doble, sobre todo por el aumento de la mortalidad 
cardiovascular.18,19 La ateroesclerosis prematura puede aparecer en 
pacientes hipopituitarios que no reciben hGH; por eso, el tratamiento 
con hormona de crecimiento se debe mantener después de que un 
paciente con una deficiencia persistente de hormona de crecimiento 
alcance la talla adulta. La hormona de crecimiento puede surtir efectos 
beneficiosos a los enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva 
secundaria a miocardiopatía isquémica o dilatada idiopática.17-19
Enfermedad prolactínica
El trastorno más frecuente de la adenohipófisis es el adenoma hipofisario 
pequeño (< 1 cm), productor de prolactina, que causa amenorrea y 
galactorrea. La prolactina desempeña una función estimuladora, cada 
vez mejor conocida, en la inflamación y se han localizado receptores 
de prolactina en placas de arterias coronarias humanas, dato que hace 
pensar que la prolactina modifica la aterogenia. Como la dopamina 
hipotalámica inhibe en condiciones normales la secreción de prolactina, 
el tratamiento de primera línea consiste en agonistas dopamínicos, 
como la cabergolina y la bromocriptina. Por fortuna, este tratamiento 
de la enfermedad prolactínica no se ha asociado con valvulopatías, 
como ha ocurrido en la enfermedad de Parkinson.20 Los pacientes con 
prolactinoma pueden presentar un perfil de riesgo cardiovascular y 
metabólico desfavorable.
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HORMONAS 
SUPRARRENALES 
Y ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR
Corticotropina 
y cortisol
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adenohipófisis sintetizan una proteína 
grande (proopiomelanocor tina), 
que es procesada por estas células 
hacia una familia de proteínas más 
pequeñas, entre otras la cor tico -
tropina (ACTH). La zona glomerular 
de la corteza suprarrenal produce 
aldosterona y la fascicular, sobre 
todo, cortisol y algunos esteroides 
andrógenos. La zona reticular también 
sintetiza cortisol y andrógenos. La 
ACTH regula la síntesis de cortisol en 
las zonas fascicular y reticular.
Enfermedad de Cushing 
y síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing obedece 
a una exposición prolongada e 
inapropiadamente alta de los tejidos 
a los glucocorticoides.21 La secreción 
excesiva de cortisol y los estados 
morbosos consiguientes surgen por 
la liberación hipofisaria excesiva de 
ACTH (enfermedad de Cushing) o por 
neoplasias adenomatosas o, rara vez, 
malignas de la propia glándula supra-
rrenal (síndrome de Cushing).21 Los 
estados perfectamente caracterizados 
de exceso de glucocorticoides y mine-
ralocorticoides suprarrenales parecen 
obedecer a niveles excesivamente 
altos de ACTH (ectópica) producida 
por el carcinoma microcítico de los 
pulmones, tumores carcinoides, 
tumores de las células de los islotes 
pancreáticos, cáncer medular de 
tiroides y otros adenocarcinomas y neoplasias hematológicas malignas.21 
Los signos y los síntomas clínicos del síndrome de Cushing surgen, a 
menudo, en enfermos tratados con esteroides por vía exógena o en 
dosis equivalentes a 20 mg de prednisona al día durante más de 1 mes.
El cortisol, miembro de la familia glucocorticoide de hormonas 
esteroideas, se une a receptores ubicados en el citoplasma de 
muchos tipos de células (fig. 92-1). Tras la unión del cortisol, estos 
receptores se translocan al núcleo y actúan como factores de trans-
cripción. Varios genes cardíacos contienen elementos de respuesta a 
los glucocorticoides en sus regiones promotoras que les confieren una 
capacidad de respuesta transcripcional a los glucocorticoides. Entre 
estos genes se encuentran los que codifican los canales de potasio 
regulados por el voltaje y cinasas de proteínas que fosforilan y regulan 
los canales de sodio regulados por el voltaje. Además, existen vías no 
transcripcionales, de acción más veloz, mediante las cuales el cortisol 
regula la actividad de los canales de potasio dependientes del voltaje.
Los efectos cardíacos del síndrome de Cushing obedecen a la acción 
de los glucocorticoides sobre el corazón, el hígado, el músculo esqueléti-
co y el tejido adiposo.22-24 Pueden aparecer HVI y remodelación concén-
trica. El exceso de glucocorticoides también se asocia a disfunción 
ventricular izquierda, fibrosis miocárdica y miocardiopatía dilatada.25 La 
tasa mayor de morbimortalidad cardiovascular del síndrome de Cushing 
se debe, en gran medida, a la enfermedad cerebrovascular, vascular 
periférica y arterial coronaria, así como a la insuficiencia cardíaca 
congestiva crónica.22-28 En comparación con controles emparejados, 
los pacientes con enfermedad activa muestran una hazard ratio (HR) 
de 6 (2,1-17,1) para la insuficiencia cardíaca, de 2,1 (0,5-8,6) para el 
infarto agudo de miocardio y de 4,5 (1,8-11,1) para el accidente cere-
brovascular.26-28 La hipersecreción crónica de cortisol causa obesidad 
central, hipertensión, resistencia a la insulina, dislipidemia, un estado 
protrombótico y síndrome metabólico. La hipertensión mediada por el 
cortisol está ocasionada por varios mecanismos. La obesidad centrípeta 
característica del exceso de glucocorticoides se parece a la de los 
síndromes de resistencia a la insulina. Además, la marcada debilidad 
muscular, secundaria a miopatía ósea inducida por los corticoesteroides, 
contribuye a la intolerancia al esfuerzo.
Los pacientes con enfermedad de Cushing manifiestan diversas altera-
ciones electrocardiográficas. La duración del intervalo PR se correlaciona, 
al parecer, de manera inversa con las tasas de producción suprarrenal de 
cortisol. El mecanismo guarda relación, en principio, con la expresión 
o regulación del canal de sodio regulado por el voltaje (SCN5A). Los 
cambios ECG, en particular de los intervalos PR y QT, también obedecen 
a efectos directos (no genómicos) de los glucocorticoides sobre el canal 
de potasio regulado por el voltaje (Kv1.5) de los tejidos excitables.
La asociación concreta de lesiones cardíacas y suprarrenales, 
denominada complejo de Carney, es una combinación del síndrome 
de Cushing, mixoma cardíaco y una variedad de lesiones dérmicas 
pigmentadas (no manchas de café con leche). Este rasgo monogénico 
autosómico dominante se ha cartografiado en la región q2 del cromo-
soma 17.29 Los mixomas suelen afectar a la aurícula izquierda, pero 
pueden ocurrir en todo el corazón, aparecer a una edad temprana y 
ser multicéntricos.
FIGURA 92-1 Representación esquemática del mecanismo generalizado de acción de los receptores hormonales nucleares. 
El receptor mineralocorticoide (MR) posee una afinidad similar por la aldosterona y el cortisol. Los niveles circulantes de 
cortisol son de 100 a 1.000 veces mayores que los de la aldosterona. Entre las células que responden a los MR, la enzima 
11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa metaboliza el cortisol hacia cortisona, permitiendo que la aldosterona se una al MR. El 
MR y el receptor glucocorticoide (GR) son receptores citoplásmicos que, tras unirse a su ligando, se translocan al núcleo para 
unirse a los elementos de respuesta glucocorticoide (ERG) de las regiones promotoras de los genes con capacidad de respuesta. 
La triyodotironina (T3) es transportada al interior de la célula por proteínas específicas de la membrana y se une a los receptores 
de las hormonas tiroideas (TR), que se ligan a elementos de respuesta a las hormonas tiroideas de las regiones promotoras 
de los genes con capacidad de respuesta a T3. HSP, proteína del golpe de calor; TATA, región promotora de la caja TATA. (Por 
cortesía del Dr. S. Danzi.)
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Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Cushing y del síndrome de Cushing 
exige la demostración de una producción elevada de cortisol, reflejada en 
un nivel de cortisol libre en orina de 24 h elevada o en una elevación del 
cortisol salival nocturno.21 La determinación de ACTH indica si la enferme-
dad es hipofisaria, suprarrenal o ectópica; la localización anatómica de la 
lesión sospechosa con la RM confirma los datos de laboratorio.
Tratamiento
El tratamiento de la producción excesiva de cortisol depende de los 
mecanismos subyacentes.30 La resección inicial de la o las lesiones 
primarias está indicada en la enfermedad de Cushing (de origen hipo-
fisario) y también en la enfermedad de Cushing relacionada con causas 
ectópicas y suprarrenales. La adenomectomía selectiva transesfenoidal, 
con radioterapia postoperatoria o sin ella, puede revertir de manera com-
pleta o parcial la producción elevada de ACTH por la adenohipófisis. El 
síndrome de Cushing precisa la extirpación quirúrgica de una glándula 
suprarrenal (adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal) o de ambas 
(enfermedad multinodular). Inmediatamente después de la operación, 
para prevenir la insuficienciasuprarrenal se necesita una restitución de 
cortisol y mineralocorticoides (fludrocortisona).
La farmacoterapia antes o después de la operación ayuda a con-
trolar la producción persistente de cortisol. El pasireótido reduce la 
producción de ACTH por el tumor hipofisario. El inhibidor de las enzimas 
suprarrenales ketoconazol se puede administrar solo o combinado con 
la metirapona para mejorar el control de la hipercortisolemia intensa. 
El mitotano se usa sobre todo para tratar el carcinoma suprarrenal. La 
mifepristona está aprobada en EE. UU. para combatir el síndrome de 
Cushing con diabetes de tipo 2 o intolerancia a la glucosa. La mifepris-
tona bloquea el efecto directo del cortisol sobre los tejidos y mejora la 
hipertensión o la diabetes del 40 al 60% de los enfermos. El etomidato 
ayuda cuando se necesita una acción parenteral inmediata y en casos 
graves que no pueden tomar medicación por vía oral. El objetivo del 
tratamiento es la normalización clínica de la concentración de cortisol.
Hiperaldosteronismo primario 
(v. también capítulo 46)
La producción de aldosterona en la zona glomerular es sensible al sis-
tema renina-angiotensina.30 La secreción de renina responde sobre todo 
a cambios del volumen intravascular. La síntesis y la secreción de aldos-
terona dependen, en gran medida, de la regulación por la angiotensina II, 
que se une al receptor de tipo I de la angiotensina II situado sobre 
las células de la zona glomerular.31 El hiperaldosteronismo primario 
(HAP) hace referencia a un grupo de trastornos con una producción 
inapropiadamente alta de aldosterona; la producción apenas depende 
de los factores reguladores principales de la secreción (angiotensina II 
y concentración plasmática de potasio) y no se suprime con una carga 
de sodio.32 Las causas habituales de HAP son el adenoma suprarrenal, 
la hiperplasia suprarrenal unilateral o bilateral o, en casos raros, el 
carcinoma suprarrenal o un trastorno hereditario conocido como aldos-
teronismo con respuesta a los glucocorticoides.32
El mecanismo de acción de la aldosterona sobre los tejidos efectores 
se parece al de los glucocorticoides (v. fig. 92-1). La aldosterona entra 
en la célula y se une al receptor mineralocorticoide que luego se trans-
loca al núcleo para fomentar la expresión de genes con respuesta a la 
aldosterona. Además de las células del riñón, en las que los receptores 
mineralocorticoides controlan el transporte de sodio, en estudios in vitro 
se han observado receptores de este tipo en miocitos cardíacos de rata.
El hiperaldosteronismo primario humano produce daño cardiovas-
cular; puede inducir una hipertrofia cardíaca, fibrosis miocárdica y 
disfunción diastólica.31-33 En estudios prospectivos recientes se ha 
indicado que más del 10% de los enfermos hipertensos sufre hiperaldos-
teronismo primario y que la hipertensión normopotasémica constituye 
la presentación más habitual.32 Solo una minoría de pacientes sufre 
una hipopotasemia intensa (9-37%).32 El hiperaldosteronismo primario 
se asocia a tasas más altas de morbimortalidad cardiovascular, en 
comparación con pacientes con hipertensión esencial emparejados 
por edad y sexo.32 El hiperaldosteronismo primario se debe investigar 
ante todo paciente con: 1) hipertensión grave; 2) hipertensión rebelde al 
tratamiento; 3) hipertensión con hipopotasemia espontánea o inducida 
por los diuréticos; 4) hipertensión con incidentaloma suprarrenal; 
5) hipertensión y apnea del sueño, o 6) antecedentes familiares de 
hipertensión de comienzo temprano o de accidente cerebrovascular a 
edad temprana (< 40 años).32,34,35
El cociente aldosterona/renina en plasma detecta el posible HAP. Los 
pacientes deben recibir un aporte de sal sin restricciones antes de la 
prueba y disponer de reservas adecuadas de potasio.32-35 Los antagonistas 
de los receptores mineralocorticoides se deben suspender como mínimo 4 
semanas antes de la prueba, sobre todo en los casos de hipertensión leve. 
Los pacientes con un cociente aldosterona/renina anómalo se someten a 
una o más pruebas confirmatorias hasta confirmar o descartar de manera 
definitiva el diagnóstico.32,35 Tras la carga de sodio, un nivel plasmático de 
aldosterona inferior a 5 ng/dl reduce mucho la probabilidad de HAP. Los 
niveles superiores a 10 ng/dl indican una HAP con una probabilidad muy 
alta.32 Hay que extremar la cautela durante las pruebas confirmatorias; los 
pacientes con hipopotasemia espontánea, niveles plasmáticos de renina 
inferiores a los detectables y concentraciones plasmáticas de aldosterona 
superiores a 20 ng/dl no precisan pruebas adicionales.32 Todo paciente 
con una enfermedad sospechosa debe someterse a una TC suprarrenal 
en busca de un carcinoma adrenocortical.32
Tratamiento (v. también capítulos 25, 26, 46 y 47)
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario e hipopotasemia deben 
recibir suplementos de cloruro potásico de liberación diferida para 
mantener el potasio plasmático. Los antagonistas de la aldosterona 
espironolactona o eplerenona (como segunda opción) controlan la 
hipertensión, la hipopotasemia y los efectos cardiovasculares deletéreos 
de la hipersecreción aldosterónica.32 Se puede proceder al tratamiento 
quirúrgico de los pacientes jóvenes (edad < 35 años) con hipopotasemia 
espontánea, exceso llamativo de aldosterona y lesiones suprarrenales 
unilaterales que muestren un adenoma cortical en la TC suprarrenal.32 El 
muestreo venoso suprarrenal antes de la operación permite diferenciar 
entre la enfermedad suprarrenal unilateral y la bilateral. La adrenalec-
tomía laparoscópica unilateral cura la hipopotasemia y mejora o cura 
la hipertensión de estos pacientes.
Los pacientes con enfermedad bilateral y los que rechazan la 
cirugía deben recibir tratamiento farmacológico con antagonistas de los 
receptores mineralocorticoides.32 Las pruebas genéticas de hiperaldos-
teronismo familiar están indicadas en los pacientes con antecedentes 
familiares de hipertensión y accidente cerebrovascular a edad temprana 
(< 40 años).32 En los pacientes más jóvenes se analizarán las mutaciones 
de KCNJ5 en la línea germinal que producen el hiperaldosteronismo 
familiar de tipo 3.32
Enfermedad de Addison
Thomas Addison fue el primero que describió la asociación entre la atro-
fia y pérdida de función de las glándulas suprarrenales y los cambios lla-
mativos del sistema cardiovascular. La insuficiencia suprarrenal primaria 
ocurre cuando la corteza suprarrenal no logra producir glucocorticoides 
o mineralocorticoides en cantidad suficiente.36 La crisis addisoniana 
aguda, una de las urgencias endocrinas más graves, se caracteriza 
por hipovolemia, hipotensión y prolapso cardiovascular agudo como 
consecuencia de las pérdidas renales de sodio, la hiperpotasemia y la 
pérdida del tono vascular. La insuficiencia suprarrenal primaria obedece 
de ordinario a la pérdida bilateral de la función suprarrenal de origen 
autoinmune; como consecuencia de infección, hemorragia o metástasis; 
o, en casos excepcionales, como consecuencia de errores congénitos 
en el metabolismo de las hormonas esteroideas.36 La enfermedad de 
Addison puede ocurrir a cualquier edad y se acompaña de otros tras-
tornos autoinmunes (p. ej., tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus de 
tipo 1, gastritis autoinmune/anemia perniciosa y vitíligo).36 En cambio, 
la insuficiencia suprarrenal secundaria, por pérdida de la secreción 
de ACTH de origen hipofisario, determina una caída en la producción de 
glucocorticoides; la producción de mineralocorticoides, incluida la 
aldosterona, se mantiene relativamente normal.36 En los estudios se ha 
abordado la insuficiencia hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal relativa 
de los pacientes agudos. Aunque no se ha validado la existencia real de 
este tipo de entidad y de los criterios para establecer su diagnóstico, su 
posible existencia ha reabierto la necesidad del tratamiento con cortisol, 
en dosis de estrés, de los pacientes con enfermedades críticas.
Los síntomas extracardíacos,como la hiperpigmentación, el dolor 
abdominal con náuseas y vómitos, la hipoglucemia y la pérdida de peso 
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pueden resultar crónicos; aparecen también taquicardia, hipotensión, 
hiponatremia, hiperpotasemia, pérdida del tono autónomo y colapso y 
crisis cardiovasculares, sobre todo entre los pacientes en estado crítico 
o con una enfermedad de Addison no tratada.36 El tratamiento diferido 
de los síntomas más graves incrementa las tasas de morbilidad y mor-
talidad.37 La lectura de la presión arterial muestra de manera uniforme 
un valor diastólico bajo (< 60 mmHg) junto con variaciones ortostáticas 
que reflejan la pérdida de volumen y la disfunción autónoma adquirida. 
Los datos de laboratorio (hiponatremia e hiperpotasemia) denotan 
la pérdida de producción de aldosterona (los niveles de renina están 
elevados). La hiperpotasemia puede alterar los signos ECG produciendo 
ondas P de baja amplitud y ondas T picudas. Los pacientes con una 
enfermedad de Addison recién diagnosticada y no tratada muestran 
una disminución de las dimensiones telesistólica y telediastólica del 
ventrículo izquierdo, en comparación con los controles. La atrofia 
cardíaca no es habitual, pero aparece con la malnutrición, causada por 
la anorexia, en astronautas que realizan vuelos prolongados al espacio, 
en poblaciones que siguen dietas con poca sal y de manera caracterís-
tica en la enfermedad de Addison (corazón en lágrima; fig. 92-2). Esta 
atrofia refleja una respuesta al descenso de la carga cardíaca porque el 
restablecimiento del volumen plasmático normal con la reposición de 
mineralocorticoides y glucocorticoides incrementa la masa ventricular.
Diagnóstico
La insuficiencia suprarrenal aguda ocurre de modo característico 
en el seno del estrés agudo, infección o traumatismo de un paciente 
con una insuficiencia suprarrenal autoinmune crónica o de niños con 
alteraciones congénitas en el metabolismo del cortisol. También puede 
surgir como consecuencia de una hemorragia suprarrenal bilateral 
de pacientes con una infección sistémica grave o con coagulación 
intravascular diseminada.38 La insuficiencia suprarrenal secundaria 
se da en el contexto del hipopituitarismo y suele cursar de forma 
crónica, pero también ocurre con alteraciones agudas provocadas 
por hemorragia (apoplejía) o por inflamación (hipofisitis linfocítica) 
hipofisarias. La insuficiencia suprarrenal aguda aparece entre pacientes 
tratados durante largo tiempo con dosis depresoras de corticoesteroides 
(> 10 mg de prednisona durante > 1 mes) si el tratamiento se sus-
pende de manera repentina o si surge una enfermedad aguda, grave, 
no relacionada con el trastorno endocrino.
Los criterios diagnósticos comprenden un cortisol bajo (cortisol 
matutino < 140 nmol/l [< 5 µg/dl]) o cifras de cortisol que no aumentan 
por encima de 500 nmol/l (20 µg/dl) de 30 a 60 min después de la 
inyección intravenosa de 250 µg de ACTH.38 La determinación simultánea 
de la renina y de la aldosterona en plasma permite saber si existe una 
deficiencia de mineralocorticoides.
Tratamiento
La enfermedad de Addison es un trastorno potencialmente mortal.37,38 
El tratamiento de la crisis addisoniana aguda requiere la reposición 
adecuada de hidrocortisona (100 mg en bolo intravenoso inicial seguido 
de 100 mg cada 8 a 12 h durante las primeras 24 h con disminución 
gradual de la dosis en las 72 a 96 h siguientes).38 Los grandes volúmenes 
de suero salino fisiológico más suero glucosado al 5% corrigen el 
déficit de líquido intravascular.38 Hay que identificar y tratar la posible 
causa precipitante (infección, isquemia cardíaca o cerebral aguda o 
urgencia intraabdominal). El tratamiento prolongado de la insuficiencia 
suprarrenal se basa en corticoesteroides por vía oral (≈20 mg de 
hidrocortisona en dos tomas orales al día o 5 mg de prednisona por 
vía oral, una o dos veces al día).38 Si el paciente sufre una deficiencia 
confirmada de aldosterona, se repondrán los mineralocorticoides con 
fluorohidrocortisona (dosis inicial de 50 a 100 µg para adultos).38 Hay 
que evitar los diuréticos y los antagonistas de la aldosterona, como 
espironolactona o eplerenona.38,39
Feocromocitoma
Los feocromocitomas (v. también capítulos 46 y 47) son tumores fun-
damentalmente benignos de las células cromafines neuroectodérmicas; 
suelen surgir en la médula suprarrenal y en el abdomen, pero pueden 
aparecer en cualquier plexo de nervios simpáticos adrenérgicos.40 
Los estudios de autopsia revelan que el diagnóstico no se llega a 
sospechar en clínica en el 75% de las ocasiones y que en más de la 
mitad de los casos el trastorno contribuyó a la muerte. La mayoría de 
los feocromocitomas son esporádicos y los datos recientes revelan 
que un 20% tienen un carácter familiar.40,41 En clínica se distinguen 
seis enfermedades autosómicas dominantes familiares diferentes: la 
neurofibromatosis de tipo 1, la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 
(MEN2), el síndrome de von Hippel-Lindau, el nefrocarcinoma con 
mutación SDHB, la tríada de Carney (paragangliomas, tumores del 
estroma gástrico, condromas pulmonares) y el síndrome de Carney-
Stratakis (paragangliomas y sarcomas del estroma gástrico). Cuando 
el feocromocitoma coexiste con un carcinoma medular de tiroides o, 
en ocasiones, con un hiperparatiroidismo, se designa como síndrome 
de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A (MEN2A). En los casos de 
MEN2B, el feocromocitomas coexiste con el cáncer medular de tiroides 
y con neuromas de la mucosa, sobre todo en labios y lengua.
Las manifestaciones clínicas del feocromocitoma comprenden 
cefalea, palpitaciones, sudoración excesiva, temblor, dolor torácico, 
pérdida de peso y una serie de síntomas generales. La hipertensión 
puede ser episódica, pero, de ordinario, resulta constante y se asocia, de 
forma paradójica, a hipotensión ortostática al levantarse por la mañana. 
Las crisis paroxísticas y los síntomas clásicos se deben a la secreción 
episódica y excesiva de catecolaminas.42,43
La hipertensión causada por el feocromocitoma puede manifestarse, 
por primera vez, en el momento de la intervención quirúrgica selectiva por 
un trastorno no relacionado. La liberación de noradrenalina con el 
incremento de las resistencias vasculares sistémicas hace que el gasto 
cardíaco se eleve de forma mínima (o ninguna) a pesar de la aceleración 
de la frecuencia cardíaca. El ECG puede revelar HVI, así como anoma-
lías de la repolarización, datos que indican una sobrecarga del ventrículo 
izquierdo. A pesar de que pueden ocurrir extrasístoles ventriculares y 
auriculares y episodios de taquicardia supraventricular, son pocos los 
elementos que separan esta HVI de la de la hipertensión esencial.
La alteración de la función del ventrículo izquierdo y la miocardiopatía 
están descritas en casos de feocromocitoma.42,43 El mecanismo es com-
plejo y engloba un aumento del trabajo ventricular izquierdo y HVI 
por la hipertensión asociada; posibles efectos adversos del exceso de 
catecolaminas sobre la estructura y la contractilidad de los miocitos, y 
alteraciones en las arterias coronarias, como engrosamiento de la túnica 
media, que posiblemente obstaculicen el flujo sanguíneo al miocardio. 
El estudio necroscópico de pacientes con enfermedad, previamente 
diagnosticada o no, muestran signos histológicos de miocarditis. Debe 
también excluirse la posibilidad de una taquicardia inducida por las cate-
FIGURA 92-2 Radiografía de tórax rutinaria de un paciente con enfermedad de 
Addison asociada a tuberculosis.Aparte de la silueta cardíaca pequeña se advierten gan-
glios linfáticos calcificados en el hilio del pulmón derecho. (Por cortesía del Dr. J. B. Naidich.)
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colaminas que, a su vez, mediaría en la disfunción ventricular izquierda, 
puesto que los tratamientos que frenan la frecuencia cardíaca mejoran la 
función del ventrículo izquierdo. Las manifestaciones cardiovasculares 
del feocromocitoma, que ponen la vida en peligro, obedecen sobre todo 
a urgencias hipertensivas (alteraciones del ritmo cardíaco y arritmias ven-
triculares o alteraciones de la conducción graves).42,43 Algunas manifes-
taciones cardíacas conocidas del feocromocitoma son la miocardiopatía 
hipertrófica dilatada reversible y la miocardiopatía de takotsubo.
La principal catecolamina liberada por los feocromocitomas supra-
rrenales es la noradrenalina, pero la adrenalina también se eleva. La 
demostración de valores elevados de dopamina en el suero implica 
una transformación maligna que, a su vez, hace pensar que el tumor 
se origina fuera de las suprarrenales y posee perfiles de expresión 
génica característicos. En raras ocasiones, el feocromocitoma nace en 
el corazón, probablemente a partir de células cromafines integradas en 
los paraganglios adrenérgicos o autónomos.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico, es esencial detectar la elevación de la 
noradrenalina, la adrenalina o sus metabolitos en el suero o en la sangre. 
Los procedimientos de cribado más fiables consisten en la determinación 
cuantitativa de los niveles fraccionados de metanefrina en orina de 24 h; 
su sensibilidad alcanza el 97% y su especificidad, el 91%.40 La TC es la 
primera modalidad de imagen por la excelente resolución espacial en 
el tórax, abdomen y pelvis.40 La RM se recomienda a los enfermos con 
metástasis y para detectar paragangliomas en la base del cráneo y en el 
cuello.40 La 131I-metayodobencilguanidina permite localizar las lesiones 
productoras de catecolaminas, y la tomografía por emisión de positro-
nes con 18F-fluorodesoxiglucosa, la enfermedad metastásica.40 Las prue-
bas genéticas facilitan el asesoramiento de los pacientes con enfermedad 
conocida y de sus familias.40
Tratamiento
El tratamiento definitivo de los feocromocitomas pasa por la extirpación 
de la lesión.40 La localización preoperatoria exacta reduce la tasa de mor-
talidad quirúrgica y evita la necesidad de una laparotomía exploratoria. 
Hoy, las técnicas endoscópicas constituyen la norma frente a tumores 
pequeños y la resección abierta solo está indicada para tumores grandes 
(p. ej., > 6 cm) o feocromocitomas invasivos.40
El tratamiento farmacológico preoperatorio está indicado para prevenir 
complicaciones cardiovasculares perioperatorias.40 Consiste en el bloqueo 
α-adrenérgico (de ordinario, con doxazosina, prazosina o fenoxibenzamina) 
durante 7 a 14 días para normalizar la presión arterial. Los β-bloqueantes 
normalizan la frecuencia cardíaca, pero deben administrarse después de 
establecer un bloqueo α suficiente. Antes de la operación se aplicará una 
dieta rica en sodio y un aporte adecuado de líquidos para mejorar la con-
tracción del volumen sanguíneo y evitar una hipotensión grave después de 
extraer el tumor. Durante la operación se requiere una monitorización cons-
tante de la presión arterial y la administración intravenosa de fentolamina o 
nitroprusiato sódico para tratar la hipertensión episódica en el quirófano.40 
El éxito de la operación se calibra por la mejora efectiva de la presión 
arterial y de los síntomas y por la determinación de las catecolaminas 
urinarias 4 semanas después. Se precisan análisis bioquímicos anuales 
durante toda la vida para descartar recidivas o metástasis.
HORMONAS PARATIROIDEAS Y ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR
Las enfermedades de las glándulas paratiroideas pueden ocasionar 
alteraciones cardiovasculares y de la función cardíaca a través de 
dos mecanismos. La hormona paratiroidea (PTH) es una hormona 
proteínica que afecta al corazón, células musculares lisas vasculares 
y células endoteliales. Las alteraciones en los niveles séricos de calcio 
inducidos por la PTH también afectan al sistema cardiovascular.44
La PTH se une a su receptor y altera la frecuencia espontánea de 
latido de los miocitos cardíacos neonatales incrementando el monofos-
fato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular. La PTH también modifica 
la entrada de calcio y la contractilidad cardíaca de los miocardiocitos 
adultos, así como la relajación de las células del músculo liso vascular. 
Más aún, diversos tejidos, entre otros el miocárdico, producen un péptido 
relacionado estructuralmente con la PTH (PTHrP). El PTHrP se une al 
receptor de PTH de las células cardíacas y estimula la acumulación de 
AMPc y la actividad contráctil, además de regular las corrientes de calcio 
de tipo L. El tratamiento prolongado con PTH humana recombinante 
obliga a vigilar los efectos cardíacos adversos.
Hiperparatiroidismo
En el hiperparatiroidismo primario se advierte hipercalcemia (o valores 
séricos de calcio en el límite alto de la normalidad) en presencia de 
unas concentraciones inapropiadamente normales o elevadas de PTH 
debido a la hiperproducción de esta última. El hiperparatiroidismo 
primario que causa hipercalcemia obedece casi siempre al crecimiento 
adenomatoso de una de las cuatro glándulas paratiroideas. Las acciones 
cardiovasculares de la hipercalcemia comprenden aumento de la con-
tractilidad cardíaca; acortamiento en la duración del potencial de acción 
ventricular, sobre todo por cambios de la fase 2; y abolición de la onda T 
junto con cambios del segmento ST que, en ocasiones, hacen pensar en 
una isquemia cardíaca.44 El intervalo QT se acorta y, a veces, el intervalo 
PR disminuye. El tratamiento con glucósidos de la digital incrementa, al 
parecer, la sensibilidad del corazón a la hipercalcemia.
La hipercalcemia puede inducir cambios patológicos en el corazón, 
incluso el intersticio miocárdico y el sistema de conducción, así como 
depósitos de calcio en las cúspides y anillos valvulares y, posiblemente, 
en las arterias coronarias. A pesar de que las denominadas calcifica-
ciones metastásicas se apreciaban, al principio, en la hipercalcemia 
de evolución relativamente larga e intensa, pueden también ocurrir en 
la enfermedad paratiroidea secundaria a insuficiencia renal crónica, en la 
que se excede la constante del producto calcio-fósforo en el suero. Los 
pacientes con hiperparatiroidismo primario suelen preservar la función 
sistólica del ventrículo izquierdo, pero aquellos con enfermedad grave o 
crónica sufren una alteración diastólica. No parece que las alteraciones 
de la estructura y función del ventrículo izquierdo mejoren de 1 a 2 años 
después de la cirugía paratiroidea satisfactoria.45
Diagnóstico
El incremento simultáneo de la PTH inmunorreactiva en el suero (repre-
sentado de forma óptima mediante el análisis de la PTH intacta) con 
elevación del calcio sérico establece el diagnóstico de hiperparatiroidis-
mo primario. Otras causas de hipercalcemia son las neoplasias malignas 
con incremento del PTHrP o la hipercalcemia que surge directamente 
por metástasis óseas o neoplasias (linfomas) o enfermedades no neo-
plásicas (p. ej., sarcoidosis) con aumento de la síntesis y liberación de 
la 1,25-dihidroxivitamina D3.
Tratamiento
El tratamiento del hipertiroidismo se basa en la extirpación quirúrgica 
del adenoma paratiroideo.46 La medicación calcimimética (cinacalcet) 
reduce las concentraciones de PTH y normaliza el calcio sérico.46 
El hiperparatiroidismo primario asintomático, que se detectasis-
temáticamente en las consultas de endocrinología, no siempre precisa 
tratamiento definitivo.
Hipocalcemia
Los niveles séricos reducidos de calcio total e ionizado alteran 
directamente la función de los miocitos. La hipocalcemia prolonga 
la fase 2 de la duración del potencial de acción y el intervalo QT. La 
hipocalcemia intensa altera la contractilidad cardíaca y produce un sín-
drome osteomuscular difuso, caracterizado por tetania y rabdomiólisis. 
El hipoparatiroidismo primario es raro y aparece: a) tras la extirpación 
quirúrgica de las glándulas paratiroides y también tras el tratamiento 
del cáncer tiroideo; b) en el contexto de los síndromes de disfunción 
poliglandular, se debe al síndrome de agenesia glandular (DiGeorge), y 
c) en un trastorno hereditario raro, el seudohipoparatiroidismo. La PTH 
humana recombinante brinda la posibilidad de tratamiento.
La insuficiencia renal crónica es la causa más habitual del calcio 
sérico bajo y la PTH alta. Los efectos de los valores crónicamente 
altos de PTH (hiperparatiroidismo secundario) sobre el corazón y el 
aparato cardiovascular de estos pacientes pueden tener una función 
causal y servir también de biomarcador para evaluar las estrategias 
de tratamiento de la insuficiencia cardíaca.47,48 El ascenso de la PTH 
sérica y la remodelación ósea ocurren en los pacientes mayores con 
progresión de la estenosis aórtica.49 La capacidad de la PTH para 
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estimular los receptores acoplados de la proteína G puede alterar la 
contractilidad de los miocitos y contribuir a la HVI. El cinacalcet permite 
tratar el hiperparatiroidismo secundario asociado a la insuficiencia renal 
crónica. Sin embargo, en un ensayo sobre su eficacia en los episodios 
cardiovasculares no se advirtió ningún beneficio significativo.
Deficiencia de vitamina D
La mayoría de los tejidos y células corporales expresan el receptor de la 
vitamina D. La forma activa de la vitamina D, 1,25(OH)2D, posee muchas 
acciones biológicas, entre otras, inhibir la proliferación celular e inducir 
la diferenciación terminal, inhibir la angiogenia, estimular la producción 
de insulina e inhibir la producción de renina.50 Entre el 30 y el 50% de los 
miembros de la población general sufre una deficiencia de vitamina D.50 
La evidencia observacional revela que los valores más bajos de vitamina 
D se asocian a tasas más altas de morbilidad por todas las causas y 
cardiovascular.51,52 La deficiencia de vitamina D contribuye a los factores 
de riesgo coronario y a las enfermedades cardiovasculares; predispone 
a la hipertensión, la diabetes mellitus y el síndrome metabólico, la HVI, 
la insuficiencia cardíaca congestiva, los accidentes cerebrovasculares, 
la enfermedad arterial periférica y la inflamación vascular crónica. En 
estudios epidemiológicos recientes, la deficiencia de vitamina D se ha 
relacionado con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares adversos 
mayores y con una duplicación del riesgo de infarto de miocardio. En 
un metaanálisis reciente de 18 estudios controlados y aleatorizados, en 
el que se examinó a 57.000 sujetos, el aporte de vitamina B superior a 
500 UI/día mejoró las tasas de mortalidad por todas las causas, en parte, 
al reducir la mortalidad cardiovascular.53
HORMONAS TIROIDEAS Y ENFERMEDAD 
CARDIOVASCULAR
La glándula tiroides y el corazón guardan una estrecha relación que 
surge durante la vida embrionaria. Durante la ontogenia, esta glándula 
y el corazón migran juntos. Los cambios de la función cardiovascular 
en todos los tipos de enfermedad tiroidea ilustran esta estrecha relación fi-
siológica entre el corazón y la glándula tiroidea.54-56 En la disfunción 
tiroidea, tanto subclínica como franca, suelen ocurrir complicaciones 
cardiovasculares.54-56
Mecanismos celulares de la acción 
de las hormonas tiroideas sobre el corazón
El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardíacas mediadas 
por las hormonas tiroideas exige un conocimiento de los mecanismos 
celulares por los que las hormonas tiroideas modifican el corazón y 
las células del músculo liso vascular.54-56 Bajo la regulación de la tiro-
tropina (hormona estimulante del tiroides [TSH]), la glándula tiroidea 
concentra el yodo y, a través de una serie de etapas enzimáticas, 
sintetiza fundamentalmente tetrayodotironina (T4 ≈80%) y, en menor 
medida, triyodotironina (T3 ≈20%) (fig. 92-3). La hormona tiroidea 
activa, la triyodotironina, explica la inmensa mayoría de los efectos 
biológicos, como la estimulación de la termogenia tisular, los cambios 
en la expresión de diversas proteínas celulares y las acciones sobre el 
corazón y las células del músculo liso vascular.54-57
Cerca del 80-90% de la T3 extratiroidea se produce por desyodación de 
la T4 por desyodasas de tipo I (D1) y de tipo II (D2).58 La D1 se expresa 
en el hígado y los riñones y la D2 en el sistema nervioso central, huesos, 
piel, hipófisis, tejido adiposo pardo, músculo esquelético y corazón. La 
desyodasa de tipo 3 (D3) inactiva tanto la T4 como la T3 y actúa fundamen-
talmente en la vida embrionaria; en los adultos sanos perdura su expresión 
en el corazón y puede aparecer en el tejido isquémico.59 La T3 libre entra en 
la célula a través de proteínas transportadoras (fig. 92-4) de la familia de 
los transportadores de monocarboxilato (MCT8, MCT10) y del polipéptido 
transportador de aniones orgánicos 1C1 (OATP) situados en la superficie 
celular.60 Como se ha descrito para las familias de proteínas receptoras 
de esteroides y ácido retinoico, los receptores de las hormonas tiroideas 
se unen en forma de homodímeros o de heterodímeros a los elementos 
de respuesta a estas hormonas situados en una región promotora de 
genes específicos. La unión a estas regiones promotoras activa o reprime 
la expresión génica.
Las hormonas tiroideas regulan a través de transcripción muchas 
proteínas cardíacas (tabla 92-1), por ejemplo proteínas estructurales 
y reguladoras, canales iónicos de la membrana cardíaca y receptores 
de la superficie celular; este mecanismo molecular explica muchos de 
los efectos de estas hormonas sobre el aparato cardiovascular.54-56 Las 
dianas principales de la T3 son las isoformas (α y β) de la cadena pesada 
de la miosina. El ventrículo humano expresa sobre todo β-miosina y en 
los estados patológicos tiroideos se observa una alteración limitada de la 
expresión de esta isoforma. Los cambios en la expresión de la isoforma 
de la cadena pesada de miosina se dan en las aurículas humanas en 
distintas enfermedades, como la insuficiencia cardíaca congestiva y el 
hipotiroidismo grave.54-56,59,61,62
La adenosina trifosfatasa de Ca2+ (ATPasa) del retículo sarcoplásmico 
(SERCA) es una importante bomba iónica que establece la magnitud del 
ciclo miocítico del calcio (v. capítulo 22). La recaptación de calcio por 
el retículo sarcoplásmico al comienzo de la diástole determina, en parte, 
la velocidad de relajación del ventrículo izquierdo (período de relajación 
isovolumétrica). La proteína polimérica fosfolambán regula la actividad de 
SERCA2 y las sustancias inótropas que potencian la contractilidad cardíaca 
a través de un aumento de la AMPc miocítico actúan estimulando la fos-
forilación del fosfolambán. Las hormonas tiroideas inhiben la expresión de 
fosfolambán y aumentan su fosforilación.54-56 Este mecanismo molecular 
explica por qué la función diastólica varía de manera inversa en todo el 
espectro de enfermedades tiroideas, incluso en el hipotiroidismo subclínico 
leve (fig. 92-5),63-65 y por quélos grados, aun leves, de hipotiroidismo con-
tribuyen a la insuficiencia cardíaca.66,67 Además, el bloqueo adrenérgico 
β del corazón en el hipertiroidismo no reducen la relajación diastólica 
rápida, disociando así todavía más las hormonas tiroideas de los efectos 
adrenérgicos de la tirotoxicosis.54-56
Los cambios en otros genes miocíticos, como Na+,K+-ATPasa, justifican 
el incremento en el consumo basal de oxígeno del corazón hipertiroideo 
experimental y explican la menor sensibilidad de los enfermos tiroideos a 
la digital. Las fórmulas tiroideas también regulan la expresión de genes que 
codifican sus propios receptores nucleares y proteínas de transporte de la 
membrana citoplásmica (MCT8 y MCT10) de los miocardiocitos (v. tabla 92-1).
Además de los efectos nucleares bien conocidos de las hormonas 
tiroideas, algunas respuestas cardíacas a estas hormonas obedecen, 
al parecer, a mecanismos no transcripcionales,68,69 como lo revela su 
inicio relativamente rápido de acción –más rápido que los cambios en la 
expresión génica y la síntesis de proteínas– y la ausencia de modificación 
por los inhibidores de la transcripción génica.
Interacción entre las hormonas tiroideas y las catecolaminas
En las observaciones primitivas del corazón hipertiroideo se subrayaba que 
funcionaba de forma parecida al corazón de los estados hiperadrenérgicos, 
y este hallazgo llevó a proponer que la sensibilidad a las catecolaminas 
podría acentuarse en estos estados. Este postulado constituyó la base de 
la prueba descrita por Emil Goetsch en 1918: el hipertiroidismo se diagnos-
ticaba demostrando la aceleración cardíaca llamativa y la respuesta presora 
a pequeñas dosis subcutáneas de adrenalina. El incremento de receptores 
adrenérgicos β1 en los miocardiocitos del hipertiroidismo experimental 
constituye un mecanismo de la hipersensibilidad catecolamínica.70,71 
Sin embargo, en un estudio de primates no humanos, cuidadosamente 
controlado, la sensibilidad del corazón o del sistema cardiovascular a las 
catecolaminas no aumentó en el hipertiroidismo experimental.71 Junto 
con el mayor número de receptores adrenérgicos β1 y de proteínas de 
unión al trifosfato de guanosina, las hormonas tiroideas disminuyen la 
expresión de las isoformas de la subunidad catalítica de la adenilato 
ciclasa cardíaca específica (V, VI) y, de este modo, preservan la respuesta 
FIGURA 92-3 Cambios en la hemodinámica cardiovascular asociados a la disfunción 
tiroidea. Se señalan los cambios concretos de cada parámetro en el hipertiroidismo. Los 
efectos del hipotiroidismo son diametralmente opuestos.
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celular a los agonistas β y la síntesis de AMPc dentro de límites normales.71 
El tejido cardíaco contiene subtipos de receptores adrenérgicos β1 y β2. 
La T3 cuadruplica el ARNm de los receptores cardíacos β1 y triplica el 
número de receptores cardíacos β1, hecho que persiste durante 48 h. La 
administración de T3 apenas modifica la expresión de los receptores β2.71
Diagnóstico de los trastornos de la función 
tiroidea
Existe una batería de pruebas de laboratorio sensibles y específicas 
para diagnosticar las enfermedades tiroideas con una alta precisión. 
La TSH sérica es la medida más utilizada y sensible para diagnosticar 
la disfunción tiroidea.72 Los niveles séricos de TSH se elevan de manera 
uniforme en los pacientes con hipotiroidismo primario (> 4,5 mU/l) 
y se encuentran bajos (< 0,1 mU/l) en el hipertiroidismo debido a la 
retroalimentación de los valores séricos excesivos de T4 y T3 sobre la 
síntesis y secreción hipofisarias de tirotropina. En presencia de cifras 
anómalas de TSH, la determinación de la tiroxina libre (FT4) y de la T3 
total (TT3) o de la T3 libre (FT3) separa la disfunción tiroidea subclínica 
de la franca.55,72 El hipertiroidismo franco y subclínico casi siempre se 
debe a un incremento de la síntesis de hormonas tiroideas relacionado 
con una enfermedad de Graves, adenomas tóxicos o bocio tóxico 
multinodular.55,71 La enfermedad de Hashimoto, la cirugía tiroidea previa 
y, en algunas regiones del mundo, la deficiencia de yodo son las causas 
más habituales de hipotiroidismo.55
FIGURA 92-4 La T3 entra con transportadores específicos de membrana y se une a los receptores nucleares de T3. El complejo se une a los elementos de respuesta a las hormonas 
tiroideas y regula la transcripción de genes específicos. Se indican las acciones no nucleares de la T3 sobre los canales de los iones Na+, K+ y Ca2+. AC, adenilato ciclasa; β-AR, receptor 
β-adrenérgico; ARNm, ARN mensajero; Gs, subunidad de la proteína de unión a los nucleótidos de guanina; Kv, canal de potasio regulado por voltaje; NCX, intercambiador de sodio 
y calcio; PLB, fosfolambán; TR, proteína receptora de T3.
TABLA 92-1 Regulación de la expresión de genes cardíacos 
por las hormonas tiroideas
Regulación positiva
Cadena pesada de α miosina
Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico
Na+,K+-ATPasa
Canales de potasio regulados por voltaje (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3)
Péptido natriurético auricular y cerebral
Enzima málica
Receptor adrenérgico β
Gs de la proteína de unión a nucleótidos de guanina
Transportador de nucleótidos de adenina 1
Regulación negativa
Cadena pesada de β-miosina
Fosfolambán
Intercambiador de Na+-Ca2+
Receptor de hormonas tiroideas α 1
Adenilato ciclasa de tipos V y VI
Gi de la proteína de unión a nucleótidos de guanina
Transportadores de monocarboxilato 8 y 10
FIGURA 92-5 La función diastólica, reflejada en el período de relajación isovolumé-
trica, varía en toda la gama de enfermedades tiroideas, incluido el hipotiroidismo franco 
(HF), el hipotiroidismo subclínico (HSC), el estado de control (C), el hipertiroidismo (H), el 
hipertiroidismo con bloqueo adrenérgico β (H + P) y el hipertiroidismo con normalización 
de la función tiroidea mediante tratamiento (E).
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Alteraciones hemodinámicas 
en las enfermedades tiroideas
Los cambios en la contractilidad miocárdica y en la hemodinámica 
ocurren en todo el espectro de enfermedades tiroideas (tabla 92-2; 
v. también fig. 92-5). Varios estudios, incluso en animales de 
experimentación, así como mediciones invasivas y no invasivas en la 
especie humana, revelan que la T3 regula el inotropismo y el cronotropis-
mo cardíacos a través de mecanismos directos o indirectos.54-56,62-65,71 
La T3 actúa sobre tejidos del organismo incrementando el consumo 
miocárdico de oxígeno y la termogenia tisular (v. fig. 92-3). Los datos 
ecocardiográficos revelan que la tirotoxicosis humana recién diagnos-
ticada induce una mejora de la función sistólica del ventrículo izquierdo 
y potencia la relajación del ventrículo izquierdo, aumenta la velocidad 
de flujo diastólico y prolonga el período de relajación isovolumétrica. La 
T3 reduce la resistencia vascular sistémica en las arteriolas periféricas a 
través de efectos directos sobre las células del músculo liso vascular. Es 
más, la tirotoxicosis puede incrementar la síntesis de óxido nítrico por el 
endotelio vascular.73-75 La caída de las resistencias vasculares sistémicas 
da lugar a una disminución del volumen telediastólicodel ventrículo 
izquierdo. Se observa un descenso de la presión arterial media y la 
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con el aumento 
en la actividad sérica de la enzima conversora de la angiotensina, junto 
con una mayor reabsorción renal de sodio. El incremento del volumen 
plasmático, sumado al de la eritropoyetina, aumenta el volumen de 
sangre. La combinación de un volumen sanguíneo expandido y la 
mejora de la relajación diastólica del corazón explican el incremento 
en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.56 A pesar del claro 
descenso de las resistencias vasculares sistémicas, la carga arterial 
pulsátil experimenta un cambio compensatorio y la mayor pulsación 
aórtica sostiene la presión arterial sistólica.56 La presión arterial sistólica 
casi siempre aumenta y la diastólica se reduce en los pacientes con 
hipertiroidismo franco, de manera que la presión diferencial se eleva de 
manera característica y la presión arterial media solo se reduce de modo 
marginal.56 Hasta el 30% de los pacientes hipertiroideos experimentan 
hipertensión sistólica, que resulta más acusada en la tercera edad.54
El efecto neto de la mayor precarga y la menor poscarga es 
un incremento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo en el 
hipertiroidismo.54-56 A su vez, el aumento de la frecuencia cardíaca y del 
volumen sistólico se suman para duplicar o triplicar el gasto cardíaco. 
El gasto cardíaco puede más que duplicarse en el hipertiroidismo. Las 
mediciones del metabolismo del acetato por tomografía por emisión 
de positrones han mostrado que la elevación llamativa del gasto 
cardíaco en el hipertiroidismo no modifica la eficiencia energética.54-56 
De hecho, el corazón hipertiroideo aumenta su rendimiento modulando 
las cargas hemodinámicas; este efecto positivo sobre el metabolismo 
energético y el consumo de oxígeno mejora la eficiencia mecánica del 
ventrículo izquierdo, optimizando el consumo mecánico-energético 
del corazón.54-56
En el hipertiroidismo se suceden cambios hemodinámicos diame-
tralmente opuestos (v. tabla 92-2). La función del ventrículo izquierdo 
se reduce de manera reversible en el hipotiroidismo. La precarga 
cardíaca disminuye por la disfunción diastólica y la volemia reducida; 
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en reposo, durante el 
ejercicio y durante la prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria desciende 
y tiende a mejorar cuando se restablece el eutiroidismo.54-56 La poscarga 
de los pacientes hipotiroideos aumenta por el incremento de la resis-
tencia vascular sistémica, la rigidez arterial y la disfunción endotelial. La 
resistencia vascular sistémica puede elevarse hasta un 30% y la presión 
arterial media hasta un 20% en los enfermos con hipertensión dias-
tólica.54-56 El hipotiroidismo, aun leve, disminuye los factores relajantes 
derivados del endotelio.73-75 La hipertensión diastólica de los enfermos 
hipotiroideos se asocia a una renina baja y a una menor síntesis hepática 
del sustrato renina. El gasto cardíaco llega a caer hasta un 30-40% en el 
hipotiroidismo.54 A pesar de la disminución del gasto cardíaco y de la 
contractilidad del miocardio hipotiroideo, los estudios del metabolismo 
cardíaco por tomografía por emisión de positrones han revelado que 
el miocardio hipotiroideo no resulta eficiente, desde la perspectiva 
energética, a pesar del bajo consumo global de oxígeno.56,75 De hecho, 
uno de los factores principales que determinan el consumo de oxígeno 
del miocardio es el incremento de la poscarga.75
Hipertiroidismo
Los síntomas cardiovasculares constituyen una manifestación clínica 
propia y, a menudo, una de las manifestaciones predominantes en el 
hipertiroidismo. Casi todos los pacientes refieren palpitaciones como 
consecuencia del aumento en la frecuencia y en la fuerza de la con-
tractilidad cardíaca. El incremento de la frecuencia cardíaca se debe a 
una disminución de la estimulación parasimpática y a un incremento 
del tono simpático. Son frecuentes las frecuencias superiores a 90 latidos 
por minuto en reposo y durante el sueño, y la variación diurna normal 
en la frecuencia cardíaca desaparece; el incremento durante el ejercicio 
se exagera. Muchos enfermos hipertiroideos experimentan intolerancia 
al ejercicio y disnea de esfuerzo, en parte, por una debilidad de la 
musculatura esquelética y respiratoria.71 La resistencia vascular escasa 
y la mayor precarga pone en peligro la reserva cardíaca funcional, que 
no es capaz de aumentar más para acomodar la demanda impuesta por 
un ejercicio submáximo o máximo.71,75
Un subgrupo de enfermos tirotóxicos experimenta un dolor torácico 
de tipo anginoso. El aumento del trabajo cardíaco junto con el del gasto 
cardíaco y la contractilidad cardíaca pueden ocasionar una isquemia 
miocárdica a los enfermos hipertiroideos mayores con una enfermedad 
arterial coronaria conocida o sospechada, isquemia que responde 
a los fármacos bloqueantes β -adrenérgicos (β -bloqueantes) o al res-
tablecimiento del estado eutiroideo. Un número reducido de pacientes, 
casi siempre mujeres jóvenes, sufre un síndrome de dolor torácico en 
reposo asociado a alteraciones isquémicas en el electrocardiograma. 
El cateterismo cardíaco evidencia que la mayoría de estos pacientes 
tienen arterias coronarias angiográficamente normales, pero sufren un 
vasoespasmo coronario parecido al de la angina variante (v. también 
capítulos 61 y 89). El infarto de miocardio ocurre muy pocas veces y, 
en principio, estos pacientes responden a los antagonistas del calcio o 
a la nitroglicerina.
El hipertiroidismo se asocia a un grado considerable de hiper-
tensión pulmonar (presión sistólica media en la arteria pulmonar 
> 50 mmHg).71,76,77 La hipertensión pulmonar impone, a su vez, una tensión 
y poscarga importantes del ventrículo derecho, es decir, aunque las 
resistencias vasculares sistémicas disminuyen con la tirotoxicosis, 
las pulmonares no lo hacen. La corrección del hipertiroidismo suele 
reducir la presión arterial pulmonar.71,77 La hipertensión pulmonar grave 
también revierte por completo después del tratamiento satisfactorio del 
hipertiroidismo. Aparte del descenso del flujo sanguíneo pulmonar, 
la mejora en la hemodinámica de la vasculatura pulmonar tras 
el tratamiento del hipertiroidismo se puede explicar por un efecto 
vasoactivo específico del metimazol.71,77
Daño autoinmune del sistema cardiovascular 
en los pacientes con enfermedad de Graves 
y enfermedad de Hashimoto
El hipertiroidismo y el hipotiroidismo a veces están ligados a un daño 
cardiovascular autoinmune. La hipertensión arterial pulmonar, la valvu-
lopatía cardíaca mixomatosa y la miocardiopatía dilatada irreversible se 
han notificado en la enfermedad de Graves.71,77 La hipertensión pulmonar 
se puede deber al daño endotelial de mediación inmunitaria.71,77 La 
miocardiopatía de takotsubo se asocia a la tirotoxicosis grave y puede 
constituir la manifestación inicial de la tormenta tiroidea.77
La miocardiopatía periparto afecta a mujeres afroamericanas con 
tirotoxicosis.71,77 Los pacientes con una enfermedad tiroidea autoinmune 
TABLA 92-2 Cambios cardiovasculares en la enfermedad 
tiroidea
PARÁMETRO NORMAL HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
Resistencia vascular 
sistémica 
(dinas-cm · s-5)
1.500-1.700 700-1.200 2.100-2.700
Frecuencia cardíaca 
(latidos/min)
72-84 88-130 60-80
Gasto cardíaco (l/min) 5,8 > 7 < 4,5
Volumen sanguíneo 
(% del normal)
100 105,5 84,5
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pueden manifestar el síndrome de anticuerpos anticardiolipídico y anti-
fosfolipídicos. En las publicaciones recientesse han detectado síntomas 
confirmados de isquemia cerebrovascular entre mujeres jóvenes con 
enfermedad de Graves, fundamentalmente asiáticas. Este síndrome, 
la enfermedad de moyamoya, se caracteriza por la obstrucción anatómica 
de las porciones terminales de las arterias carótidas internas y parece 
mejorar, tanto desde el punto de vista anatómico como sintomático, 
con el tratamiento.
Fibrilación auricular en el hipertiroidismo franco 
(v. también capítulo 38)
El trastorno más frecuente del ritmo en el hipertiroidismo es la taquicardia 
sinusal, pero la fibrilación auricular es la que más preocupación clínica 
suscita. La prevalencia de la fibrilación auricular en el hipertiroidismo 
oscila entre el 2 y el 20%, en contraposición con el 2,3% de la población de 
control con una función tiroidea normal. La capacidad para restablecer el 
estado eutiroideo de un paciente tirotóxico con ritmo sinusal justifica la 
prueba de la TSH en la mayoría de los casos con una fibrilación auricular 
reciente y sin una explicación clara o con cualquier otra arritmia supra-
ventricular. La fibrilación auricular puede constituir el primer síntoma 
del exceso de hormonas tiroideas en la tercera edad. Del 7 al 8% de los 
enfermos hipertiroideos de edad mediana sufren fibrilación auricular; 
esta prevalencia aumenta de forma gradual con cada década y alcanza 
un máximo de aproximadamente el 15% entre los pacientes mayores de 
70 años; está descrita una prevalencia del 20 al 40% en los enfermos con 
cardiopatía de base, cardiopatía isquémica asociada o valvulopatía.78 El 
tratamiento de la fibrilación auricular en el seno de un hipertiroidismo 
comprende el bloqueo adrenérgico β con un preparado β1 selectivo o 
no selectivo para controlar la respuesta ventricular (tabla 92-3).79-82 
Los síntomas se alivian de manera rápida. Según el American College 
of Cardiology/American Heart Association, el tratamiento inicial de la 
fibrilación auricular y de la insuficiencia cardíaca de los pacientes con 
disfunción tiroidea ha de perseguir, sobre todo, el restablecimiento del 
estado eutiroideo, puesto que los fármacos cardiovasculares suelen 
tener menos eficacia ante un exceso de hormonas tiroideas.79 Así pues, 
el tratamiento del hipertiroidismo con β -bloqueantes seguido de 
antitiroideos o yodo radiactivo constituye la primera línea de actuación 
ante un hipertiroidismo franco con fibrilación auricular a fin de obtener la 
conversión al ritmo sinusal y mejorar la hemodinámica.81,82 El tratamiento 
satisfactorio del hipertiroidismo y el restablecimiento de los niveles 
séricos normales de T4 y de T3 permite la reversión al ritmo sinusal en 
dos tercios de los casos en un plazo de 2 a 3 meses.
La digital ayuda a controlar la respuesta ventricular en la fibrilación 
auricular asociada al hipertiroidismo, pero, dada la velocidad tan 
rápida de aclaramiento de la digital, la menor sensibilidad a la acción 
farmacológica por los altos niveles celulares de Na+,K+-ATPasa y el menor 
tono parasimpático, los enfermos suelen precisar dosis más altas. La 
anticoagulación, en particular con los nuevos preparados que no depen-
den de la vitamina K, de los pacientes con hipertiroidismo y fibrilación 
auricular suscita controversia. El riesgo de embolización sistémica o 
cerebral se debe sopesar frente al de sangrado y sus complicaciones.80-82 
Se sigue ignorando si los enfermos hipertiroideos corren más riesgo de 
embolización sistémica. Por eso, entre los pacientes más jóvenes con 
hipertiroidismo y fibrilación auricular, sin otras cardiopatías, hipertensión 
u otros factores de riesgo independiente para la embolización (índice 
CHADS VASC = 0), no se han detectado beneficios de la anticoagulación 
e incluso podría conllevar algún riesgo adicional.
Los pacientes mayores o aquellos con fibrilación auricular de 
duración más larga muestran una frecuencia menor de reversión al ritmo 
sinusal.71,82 Entre los enfermos hipertiroideos que no recuperan de forma 
espontánea el ritmo sinusal después de 4 meses de normalización de la 
función tiroidea se debe plantear la cardioversión farmacológica o eléc-
trica tras evaluar la edad del paciente y el estado cardíaco de base.71,81-83 
Muchos de estos pacientes precisarán tratamiento anticoagulante. En 
caso de ablación de la fibrilación auricular, la reversión de las anomalías 
funcionales tiroideas antes de la intervención incrementa las tasas de 
respuesta a corto y largo plazo.81,82
Insuficiencia cardíaca en el hipertiroidismo franco
Las alteraciones cardiovasculares del hipertiroidismo comprenden un 
aumento del gasto cardíaco en reposo y de la contractilidad cardíaca 
(v. tabla 92-2). Sin embargo, una minoría de los pacientes refieren 
síntomas, como disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística 
nocturna, y signos del tipo de edema periférico, elevación de la presión 
venosa yugular o tercer tono cardíaco (S3). Este complejo de manifes-
taciones, sumado a la incapacidad para elevar la fracción de eyección del 
ventrículo izquierdo con el ejercicio, hace pensar en una miocardiopatía 
hipertiroidea.75 El término que se suele usar en este sentido, insuficiencia 
de gasto alto, no es adecuado porque, si bien el gasto cardíaco en reposo 
llega a duplicar o triplicar el normal, la intolerancia al esfuerzo no parece 
obedecer a la insuficiencia cardíaca, sino más bien a la debilidad del mús-
culo esquelético y quizá a la hipertensión pulmonar asociada.54-56,66,75,77 
No obstante, los estados de alto gasto pueden incrementar la reabsorción 
renal de sodio y expandir el volumen plasmático. A pesar de que la 
resistencia vascular sistémica desciende en el hipertiroidismo, la resis-
tencia vascular pulmonar no lo hace y, como el gasto hacia la circulación 
pulmonar es mayor, la presión en la arteria pulmonar se eleva. Esto 
explica el incremento de la presión venosa media, la congestión hepática 
y el edema periférico que se asemeja al de la hipertensión pulmonar 
primaria o el de la insuficiencia cardíaca derecha.
Entre los pacientes con hipertiroidismo de larga evolución y taqui-
cardia sinusal importante o fibrilación auricular puede observarse un 
gasto cardíaco bajo, alteraciones de la contractilidad cardíaca con una 
fracción de eyección reducida, un tercer tono y congestión pulmonar; 
todos ellos denotan insuficiencia cardíaca.54,56,75 El examen de estos 
casos pone de relieve que la disfunción del ventrículo izquierdo se debe 
a la frecuencia cardíaca crónicamente alta y la insuficiencia cardíaca 
relacionada con la frecuencia. Cuando se dilata el ventrículo izquierdo, 
también surge, en ocasiones, una insuficiencia mitral (v. capítulo 69). 
Conviene diagnosticar este fenómeno porque el tratamiento destinado 
a frenar la frecuencia cardíaca o controlar la respuesta ventricular en la 
fibrilación auricular parece mejorar la función del ventrículo izquierdo, 
incluso antes de que se inicie el tratamiento antitiroideo. Estos pacientes 
se encuentran en estado crítico y requieren observación en una unidad 
de vigilancia intensiva. Algunos enfermos hipertiroideos, como ocurre 
con la población global que sufre insuficiencia cardíaca congestiva, no 
toleran el inicio del tratamiento con β-bloqueantes en dosis plenas.54,75
Tratamiento del hipertiroidismo franco
El tratamiento de los enfermos con una cardiopatía tirotóxica debe 
incluir un antagonista de los receptores β para reducir la frecuencia 
cardíaca hasta un 10-15% por encima de la normal. Los β-bloqueantes 
mejoran el componente de disfunción ventricular mediado por 
la taquicardia, pero los efectos inótropos directos de las hormonas 
β-AR, receptor β-adrenérgico; UCI, unidad de cuidados intensivos.
TABLA 92-3 Bloqueo del receptor β-adrenérgico para el tratamiento del hipertiroidismo*
FÁRMACO DOSIS FRECUENCIA CONSIDERACIONES
Propranolol 10-40 mg Tres o cuatro veces al día Bloqueo no selectivo del β-AR; experiencia más larga
Atenolol 25-100 mg Dos veces al día Selectividad β1 relativa; mejora el cumplimiento terapéutico
Metoprolol