Aviso al ministerio publico

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Aviso al ministerio publico
Nombre, razón o denominación social: _________________________________ 
Institución: _____________________________________________________ Localidad: ______
Municipio: _____________________________________ CP _________________________
Entidad federativa ______________________________________________________________
Servicio _________________ Fecha de elaboración ______ _______ _______ 
Usuario (a) o afectado (a) de violencia
Nombre (s): ______________________________________ Edad: ________ Sexo: _______
Apellido paterno: _________________________ Apellido materno: ______________________
Domicilio ____________________________________ Municipio: ________________________
Fecha de atención medica ____ ____ _____ Hora de recepción del usuario afectado: ____ _____
Motivo de atención medica: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diagnostico: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evolución, acto notificado o reporte de lesión: __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan 
a) Farmacoterapia: ________________________________________________________________ 
b) Examen de laboratorio y gabinete: _________________________________________________
c) canalización _______________________________ Referencia: ________________________
Seguimiento de caso: _______________________________________________________________
Área de trabajo social: _______________________ Área de psicología: ______________________
Área de medicina preventiva: _________________ Área de asistencia social: __________________
Pronostico: _______________________________________________________________________
Notificación _____ _____ ______ Agencia del ministro publico __________________________
Nombre y cargo del receptor _________________________________________________________