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I. EXPANSORES PLASMÁTICOS
1. Definición y objetivos
Son moléculas de elevado peso molecular que ejercen
el efecto coloidosmótico necesario para asegurar un vo-
lumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión
tisular. Su función inicial, pues, es restituir temporamen-
te la volemia.
Entre sus principales propiedades deben tener una vis-
cosidad y una presión coloidosmótica similares a las del
plasma; han de estar constituidas por sustancias que re-
sulten lo menos extrañas posible al organismo; han de ser
eliminadas por metabolización o excreción; deben per-
manecer en el plasma un tiempo suficiente largo; no de-
ben producir reacciones alérgicas o pirógenas, ni tener
propiedades antigénicas; deben resistir la esterilización y
ser suficientemente estables para ser conservadas du-
rante períodos de tiempo prolongados.
Estas propiedades son las del expansor ideal, pero no
se cumplen de forma completa en la práctica. Los ex-
pansores plasmáticos de que se dispone en la actualidad
son los siguientes:
a) De naturaleza polisacárida: dextranos e hidro-
xietilalmidón.
b) De naturaleza proteica: gelatinas.
Todos los preparados carecen de homogeneidad en el
tamaño molecular de sus componentes, hecho que hay
que tener presente al analizar su acción y su duración en
el organismo.
2. Dextranos
2.1. Características químicas
Son polisacáridos compuestos por residuos ramifi-
cados de a-D-glucosa; las unidades están unidas predo-
minantemente (90 %) por enlaces glucosídicos a-1,6 en
la rama principal y en las laterales, aunque algunas rami-
ficaciones presentan enlace a-1,3. Se obtienen por hi-
48
Expansores plasmáticos. Nutr
J. A. Amado y J. Flórez
drólisis ácida producida por el Leuconostoc mesenteroi-
des (cepa B512) sobre una macromolécula original en
ambiente de sacarosa. Variando las condiciones de la hi-
drólisis se obtienen moléculas de longitud diversa; en la
práctica, y aunque la distribución de pesos moleculares
es amplia, se considera el peso molecular medio. Los dex-
tranos más utilizados en la clínica son:
a) Dextrano 40: su peso molecular medio es de
40.000, con distribución de los pesos moleculares entre
10.000 y 80.000 en más del 90 %.
b) Dextrano 70: su peso molecular medio es de
70.000, con distribución de los pesos moleculares entre
15.000 y 160.000 en más del 90 %.
c) Existen también, aunque son poco utilizados,
el dextrano 1 (PM de 1.000) y el dextrano 60 (PM de
60.000).
2.2. Acciones farmacológicas
Fundamentalmente aumentan el volumen plasmático
como consecuencia de su actividad coloidosmótica. La
presión osmótica de una solución es directamente pro-
porcional a la concentración de la sustancia e inversa-
mente proporcional al peso molecular del soluto:
R · T
p = ——— · C
M
donde p = presión osmótica; R = constante de los gases;
T = temperatura en valores absolutos; M = peso molecu-
lar del soluto, y C = concentración. Cuando las concen-
traciones son elevadas,
R · T
p = ——— · C + AC2
M
El término AC2 incluye: el factor A, que depende
de las interacciones moleculares, grado de hidratación,
etc., que en el caso del dextrano vale 14. El factor C se
constituye en elemento dominante de la presión coloi-
dosmótica, de importancia superior incluso a la del peso
831
ición artificial
832 Farmacología humana
molecular. En la tabla 48-1 se indican las principales pro-
piedades; como se puede comprobar, la acción coloidos-
mótica y, por lo tanto, el aumento temporal del volumen
plasmático es más intenso en el caso del dextrano 40 que
en el del dextrano 70. Sin embargo, y en virtud de las ca-
racterísticas farmacocinéticas, es mayor la duración de
acción del dextrano 70.
El dextrano 40 mejora, además, el flujo capilar cuando
está disminuido. Esta acción al parecer es el resultado de
un conjunto de efectos: reducción de la aglomeración eri-
trocítica por interacción con moléculas de la membrana
del hematíe, reducción del hematócrito como conse-
cuencia de la entrada de agua y reducción de la viscosi-
dad sanguínea aun cuando no se altere el hematócrito.
Además, posee cierta actividad antitrombótica por in-
terferir en la adhesividad plaquetaria, por lo que ha sido
utilizada en el tratamiento de trombosis venosas profun-
das y de embolia pulmonar, así como en la circulación ex-
tracorpórea.
Los dextranos pueden liberar histamina y provocar re-
acciones de tipo anafiláctico.
2.3. Características farmacocinéticas
Puesto que ni el dextrano 40 ni el dextrano 70 son
un conjunto homogéneo de polímeros, no habrá uni-
formidad completa en la disponibilidad y el movimiento
de las moléculas dentro del organismo. Los elementos de
dextrano con un peso molecular inferior a 15.000 se fil-
tran completamente por el riñón; conforme aumenta el
tamaño, la eliminación renal es más difícil y lenta, en-
trando en juego procesos de metabolización por dextra-
nasas y acumulación en tejidos. Se metaboliza en glucosa,
a razón de 70-90 mg/kg al día. La eliminación se lleva
a cabo en dos fases; en la primera, la tl/2a es de 0,2 ho-
ras para el dextrano, 1,5 horas para el dextrano 40 y
24 horas para el dextrano 70; en la segunda, la t1/2b es
de 2 horas para el dextrano 1, 10 horas para el dextrano
40 y varios días para el dextrano 70. Si la GFR baja por
debajo de 10 ml/min, la tl/2 del dextrano 40 se eleva a más
de 40 horas, por lo que convendrá reducir la dosis en pa-
cientes con función renal alterada para evitar complica-
ciones: sobrecarga de líquido, nefrosis osmótica, altera-
ciones en la hemostasia. Las cifras expuestas son valores
Tabla 48-1. Propiedades de los expansores plasmáticos
Dextrano Hidroxietilalmidón
40 70 450/0,7 200/0,5
Peso molecular 40.000 70.000 450.000 200.000
medio
Concentración 10 6 6 10
eficaz (g/l)
Máxima fijación 37 29 20 30
de agua (ml de
H2O/g de coloide)
medios, pero las fracciones de alto peso molecular aún
permanecerán más tiempo en el organismo.
No atraviesan las barreras placentaria ni hematoen-
cefálica, ni la membrana dializadora de la hemodiálisis.
2.4. Reacciones adversas
Las más frecuentes son las reacciones de hipersen-
sibilidad (erupciones, prurito, congestión nasal, disnea,
opresión respiratoria e hipotensión); su incidencia es, sin
embargo, pequeña y de grado moderado, siendo menos
antigénico el dextrano 40 que el 70. En ocasiones produ-
cen reacciones anafilácticas más graves.
Por su interferencia con las plaquetas pueden producir
hemorragias, sobre todo con las moléculas grandes y con
dosis mayores de 1-1,5 l; esto puede ocurrir a las 6-9 ho-
ras de la infusión. El exceso de dosis puede producir tam-
bién retención líquida y síntomas congestivos, sobre todo
si hay insuficiencia cardíaca o renal.
Pueden interferir en las reacciones de laboratorio que
requieren agrupación eritrocítica, como la determinación
de grupos sanguíneos.
2.5. Aplicaciones terapéuticas
Se emplean para ayudar a mantener la circulación en
estados hipovolémicos, en el shock, para corregir la oli-
goemia en el shock del quemado y para mantener tem-
poralmente la presión coloidosmótica durante ciertos ti-
pos de cirugía cardiovascular.
El dextrano 40 se emplea también, solo o como adi-
tivo, para primar las bombas oxigenadoras de la circu-
lación extracorpórea, para prevenir las trombosis venosas
y la tromboembolia.
En el shock, la dosis de dextrano 40 es de 10 mg/kg de
una solución al 10 %, infundida primero con rapidez has-
ta conseguir el efecto y después en infusión más lenta; es
conveniente controlar la presión venosa central. En las
primeras 24 horas no conviene pasar de los 20 ml/kg; si
se ha de continuar más de 24 horas, la dosis diaria total
no debe exceder de 10 ml/kg, ni prolongarse más de 5 días.
El dextrano 70 en solución al 6 % se emplea a la dosis de
500 ml (20-40 ml/min), sin pasar de los 20 ml/kg en las pri-
meras 24 horas.
3. Hidroxietilalmidón
3.1. Características químicas
Es un polímero muy ramificado compuesto en el 98 %
por amilopectina, con una estructura que se asemeja a la
del glucógeno (fig. 48-1). Los enlaces de las unidades de
glucosason preferentemente a-1,4, y porciones de 16 a
25 residuos pueden estar unidos por enlaces a-1,6. Los
grupos hidroxietilo se encuentran en los carbonos 2, 3 y
6 de las moléculas de glucosa. La abundancia de estas sus-
tituciones y la extensión de los polímeros varían mucho
48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 833
según el proceso de síntesis, lo que origina grandes mo-
dificaciones en el peso molecular (los valores medios son
de 200.000 y de 450.000). El grado de sustitución de los
coloides usados clínicamente varía entre el 70 % para el
hidroxietilalmidón 450/0,7 y el 50 % para el hidroxietil-
almidón 200/0,5.
3.2. Acciones farmacológicas
Una solución al 6 % tiene aproximadamente la misma
capacidad osmótica que la albúmina al 5 % a concentra-
ciones fisiológicas. El pH es de 5,5 (intervalo entre 4,5 y
7) y la osmolaridad de 310 mOsm/l. Después de una in-
fusión IV se produce una expansión del volumen plas-
mático, ligeramente por encima del volumen inyectado.
3.3. Características farmacocinéticas
El hidroxietilalmidón sale de la circulación por dos me-
canismos: la excreción renal y la redistribución. La ex-
creción renal consta de dos fases; la primera ocurre casi
inmediatamente después de la administración porque los
polímeros con un peso molecular inferior a 59 kD son eli-
minados rápidamente por filtración glomerular; la se-
gunda fase se prolonga durante más tiempo, mientras el
producto es metabolizado. La existencia de grupos hi-
droxietilo en la amilopectina retrasa la degradación me-
tabólica, pero la amilasa termina por hidrolizar el com-
puesto. Cuando la hidrólisis reduce el peso molecular del
producto por debajo de los 72 kD, comienzan a eliminarse
por el riñón. En la redistribución, el hidroxietilamidón es
captado por los tejidos.
Pasadas 24 horas, el 38 % permanece todavía en el es-
pacio intravascular, el 39 % se ha eliminado por la orina
y el 23 % es secuestrado en los tejidos. El 64 % de una
dosis tarda 8 días en eliminarse y el 90 % tarda 40 días,
O
O
O
O O
OH
OH OH
OHOH
O O O
O
OH
CH2OH CH2OH
O
O O
OH
O
OH
O
OH
CH2OH CH2OHCH2OH
CH2CH2OH
CH2CH2OH CH2CH2OH
CH2
Fig. 48-1. Fórmula del hidroxietilalmidón (fracción). Los gru-
pos hidroxietilo (CH2CH2OH) pueden ir unidos a cualquier 
grupo hidroxilo libre.
pero la duración real de la expansión de volumen es de
unas 24 horas, valor similar al de la albúmina.
3.4. Reacciones adversas
Puede producir escalofríos, náuseas, vómitos, reac-
ciones febriles, prurito y urticaria; las reacciones anafi-
lácticas son raras (al parecer, inferiores al 1 %). Las do-
sis excesivas reducen el hematócrito, diluyen las proteínas
plasmáticas e interfieren en la función plaquetaria, pu-
diendo alterar la actividad hemostática.
Por su lenta eliminación puede provocar hipervolemia,
por lo que está contraindicado en pacientes con insu-
ficiencia cardíaca congestiva grave o con insuficiencia
renal.
Puede afectar los procesos de coagulación, a diferen-
cia de la albúmina, quizá por formar complejos con algu-
nos de los factores (factor VIII y fibrinógeno) y acelerar
la conversión de fibrinógeno en fibrina con formación de
coágulos poco útiles. Deberá tenerse en cuenta en pa-
cientes con coagulopatías o que sufran intervenciones
quirúrgicas con especial riesgo hemorrágico.
En personas con muerte cerebral, que son potenciales
donantes de órganos, se ha utilizado el hidroxietilalmi-
dón como expansor del volumen plasmático para con-
trarrestar la acción de la diabetes insípida, la pérdida del
tono simpático y la vasoplejía. Se ha descrito que el pro-
ducto puede provocar lesiones renales del tipo de la ne-
frosis osmótica, con el consiguiente riesgo sobre la fun-
ción renal, una vez que el riñón ha sido trasplantado.
3.5. Aplicaciones terapéuticas
Se emplea como expansor en cuadros de hipovole-
mia y shock de diversas causas, siendo su eficacia com-
parable a la del dextrano 70. La dosis más frecuente es
de 500-1.000 ml al día, sin exceder los 1.500 ml/día, pero
si la hipovolemia es grave, se llega a los 3-4 l. En el shock
hemorrágico agudo, la dosis es de 20 ml/kg/h; en el
shock séptico o del quemado, la velocidad de infusión
es más lenta.
4. Gelatinas
Existen diversas modificaciones: el hemacel tiene un
peso molecular de 35.000, su presión coloidosmótica es
de 350-390 mm H2O; la gelatina líquida modificada (plas-
magel y fisiogel) presenta una presión coloidosmótica de
28,5 mm Hg. Su capacidad expansora, pues, es pequeña
y en ese sentido entrañan menos riesgo de provocar so-
brecarga circulatoria.
Se eliminan por el riñón con rapidez y sus semividas
oscilan entre 1,1 y 16,2 horas en personas normales. En
caso de insuficiencia renal, la semivida aumenta. Carecen
de efecto antitrombótico, por lo que no presentan riesgo
de hemorragias; afectan la agregabilidad de los hematíes
y elevan la velocidad de sedimentación.
834 Farmacología humana
II. NUTRICIÓN ARTIFICIAL
A. CARACTERÍSTICAS GENERALES
1. Definición y objetivos
Cuando el paciente es incapaz de alimentarse de forma
normal por sí mismo, llega un momento en que es obli-
gatorio que el personal sanitario o los familiares le ad-
ministren los nutrientes necesarios con el fin de prevenir,
disminuir o corregir la desnutrición. Esta técnica se de-
nomina nutrición artificial y comprende diversas posibi-
lidades:
a) Administración de suplementos dietéticos por vía
oral que garanticen y completen una correcta nutrición
de los pacientes que mantienen cierto grado de ingestión
de alimentos.
b) Administración de glucosa por vía IV (150 g/día
son suficientes para frenar el catabolismo) en pacientes
bien nutridos que van a estar sometidos a un ayuno no
superior a una semana.
c) Administración de todos los nutrientes exclusiva-
mente a través de una sonda colocada en el tracto gas-
trointestinal en pacientes con capacidad para digerir y ab-
sorber los preparados: nutrición enteral.
d) Administración de todos los nutrientes exclusiva-
mente a través de una vía venosa: nutrición parenteral.
Cuando se habla de nutrición artificial, generalmente
se refiere a la nutrición enteral o parenteral total. Sólo se
deben emplear en enfermedades no terminales y cuando
los beneficios que se esperen sean superiores a los ries-
gos que derivan de la utilización de la técnica.
El objetivo de la nutrición artificial es suministrar al
paciente los nutrientes necesarios. El tipo y cantidad de
nutrientes dependerán, en primer lugar, de la situación
nutricional previa del enfermo ya que las necesidades se-
rán mayores en el paciente previamente desnutrido; en
segundo lugar, de la enfermedad de base puesto que las
necesidades de todos los nutrientes serán altas en un pa-
ciente en situación hipercatabólica o relativamente bajas
en nutrientes energéticos en pacientes obesos; y por úl-
timo, de la duración previsible del período durante el cual
el paciente será incapaz de alimentarse normalmente. En
general, es mejor prevenir la desnutrición que tratarla, de
ahí que, si se prevé la necesidad de nutrición artificial, ha
de usarse lo más precozmente posible. En algunas enfer-
medades, la nutrición artificial total puede mantener un
estado nutricional correcto del enfermo indefinidamente,
mientras que en situaciones hipercatabólicas, como sep-
sis, politraumatismo, etc., sólo aminora el deterioro del
estado nutricional. Se está estudiando si representa al-
guna ventaja asociar la hormona de crecimiento, por sus
efectos anabolizantes, a la nutrición artificial en las si-
tuaciones de hipercatabolismo.
La desnutrición es un problema frecuente en los en-
fermos hospitalarios (hasta el 50 % en algunos estudios)
que debe evitarse ya que aumenta el riesgo de infeccio-
nes, retrasa la cicatrización de las heridas y la consolida-
ción de las fracturas, favorece la dehiscencia de las sutu-
ras y las úlceras de decúbito y, por la atrofia muscular,
facilita las caídas y las neumonías de aspiración y dificulta
la retirada del enfermo del respirador. 
2. Necesidades de nutrientes
Es preciso garantizarque el enfermo reciba los mismos
nutrientes que integran una dieta normal, con las modifi-
caciones lógicas que sean pertinentes a su estado. Para ello
es necesario hacer una valoración del estado nutricional,
de las exigencias basales de nutrientes del enfermo y del
grado de estrés metabólico al que se encuentra sometido.
La valoración del estado nutricional se lleva a cabo me-
diante: a) la historia clínica y dietética (porcentaje de pér-
dida de peso, tipo de alimentación habitual, etc.); b) la
exploración física (talla, peso, índice de masa corporal,
pliegues cutáneos de grasa y perímetro muscular medio-
braquial); c) los parámetros bioquímicos (índice de crea-
tinina urinaria/talla, niveles plasmáticos de albúmina,
transferrina, prealbúmina, proteína fijadora de retinol y
somatomedina C); d) los parámetros inmunológicos (re-
cuento total de linfocitos y pruebas de sensibilidad cu-
tánea), y e) las determinaciones instrumentales (bio-
impedancia eléctrica, densitometría, etc.). Mediante la
cuantificación de algunos de estos datos se pueden esta-
blecer distintos índices, como son la valoración global
subjetiva del estado nutricional de Jeejeebhoy, el índice
pronóstico nutricional de Mullen o el índice de riesgo nu-
tricional de Buzby, que permiten clasificar a los pacien-
tes en bien nutridos, moderadamente desnutridos o gra-
vemente desnutridos. Las necesidades basales por vía
oral de la mayoría de los nutrientes para personas sanas
han sido definidas por el Food and Nutrition Board de
Estados Unidos (raciones dietéticas recomendadas) (ta-
bla 48-2). Según el estrés metabólico, las necesidades de
los distintos nutrientes pueden llegar a duplicarse.
2.1. Necesidades de agua
Las necesidades habituales son de 30-35 ml/kg de
peso/día o 1 ml/kcal administrada en los adultos o
120 ml/kg de peso en los lactantes, pero estas cifras de-
berán modificarse teniendo en cuenta el equilibrio de lí-
quidos del enfermo (hipovolemia previa, pérdidas por
sudoración, fístulas, etc.) y la enfermedad de base (insu-
ficiencia cardíaca, ascitis, etc.). En estos casos deben con-
siderarse también las pérdidas de electrólitos.
2.2. Necesidades basales de energía
Dependen de la edad, el sexo, el peso y la talla. Se pue-
den calcular aproximadamente mediante las fórmulas de
48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 835
Harris y Benedict (tabla 48-3) o medir mediante calori-
metría indirecta donde se disponga del aparato. Otra fór-
mula fácil para estimar el gasto energético basal es con-
siderar 25 kcal/kg/día. El gasto energético real se evalúa
multiplicando los requerimientos basales por un factor
estimado empíricamente que oscila entre 1,2 (cirugía pro-
gramada) y 2 (grandes quemados), mientras que en los
politraumatizados o sépticos este factor oscila alrededor
de cifras intermedias.
2.3. Necesidades basales de proteínas
Oscilan entre 0,8 y 1 g de proteínas de alto valor bio-
lógico por kilo y día. En situaciones de estrés pueden ele-
varse a 1,5-2,5 g de proteínas/kg/día. El nitrógeno de la
dieta, que es otra forma de expresar el contenido proteico
de la dieta, se calcula dividiendo los gramos de proteínas
entre 6,25. Para que las proteínas se utilicen exclusiva-
mente con fines anabólicos, es necesaria la administra-
ción simultánea de calorías que provengan de otras fuen-
tes energéticas, como los carbohidratos o las grasas. 
El aprovechamiento óptimo de las proteínas se obtiene
cuando la relación entre kilocalorías no proteicas y gra-
mos de nitrógeno se sitúa entre 120 y 150. En general,
cuanto más desnutrido esté el enfermo previamente me-
jor es el aprovechamiento de las proteínas. En un paciente
estable puede evaluarse cómo evoluciona la situación me-
diante la medición del equilibrio nitrogenado (proteínas
ingeridas menos proteínas perdidas) y la respuesta de las
proteínas plasmáticas antes referidas.
2.4. Necesidades de carbohidratos y lípidos
La glucosa es el principal combustible celular. Se debe
administrar una dosis mínima de 100 g/día para evitar el
catabolismo proteico. Los carbohidratos en general re-
presentan el 50-60 % de la energía no proteica (aproxi-
madamente, 3-4 g/kg/día), mientras que los lípidos re-
presentan el resto (1,2-2 g/kg/día). Los lípidos deben
cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales (1-2 %
de las calorías deben ser en forma de ácidos linoleico y li-
nolénico).
2.5. Necesidades de nutrientes no energéticos
Deben suministrarse en cantidades adecuadas para el
mantenimiento de las necesidades diarias y para reponer
las pérdidas previas o las que se vayan produciendo. Un
punto clave que debe tenerse en cuenta en la nutrición
artificial es que la deficiencia de cualquier nutriente esen-
cial produce un equilibrio negativo de nitrógeno o de
otros nutrientes; por ejemplo, la deficiencia de cinc causa
un equilibrio nitrogenado negativo, aunque se suminis-
tren proteínas y otros nutrientes energéticos en cantida-
des adecuadas.
Para vigilar si se están cumpliendo las exigencias nu-
tricionales es esencial que, en todos los pacientes some-
tidos a nutrición artificial, se valore el estado de nutri-
ción, la determinación diaria del peso y del equilibrio de
líquidos, así como determinaciones seriadas de paráme-
tros hematológicos, de coagulación, de función renal y
hepática, de glucosa y electrólitos (sodio, potasio, calcio,
fósforo, magnesio y cloro).
B. NUTRICIÓN ENTERAL
Cuando es necesario suministrar la nutrición artificial
a un paciente, debe considerarse en primer lugar la nu-
trición enteral ya que es una técnica más fácil de aplicar,
más fisiológica, más barata y con menos complicaciones
que la nutrición parenteral. Los alimentos y la nutrición
enteral tienen un efecto trófico positivo sobre la mucosa
intestinal porque estimulan la función del tubo digestivo
y evitan la translocación bacteriana y también tienen efec-
tos beneficiosos sobre la función pancreática y hepato-
biliar.
1. Indicaciones y contraindicaciones
La nutrición enteral está indicada en pacientes que no
quieren, no pueden o no deben comer alimentos en las
cantidades adecuadas, pero conservan una función gas-
trointestinal suficiente (al menos, 100 cm de yeyuno o
150 cm de íleon sanos, con válvula ileocecal competente)
para permitir la digestión y absorción de una serie de pre-
parados que se administran al tubo digestivo mediante
sondas. En algunos casos, la nutrición enteral es necesa-
ria aunque el enfermo pueda comer, porque la dieta oral
es insuficiente para cubrir las necesidades de nutrientes
(p. ej., en estados hipercatabólicos). En la tabla 48-4 se
exponen las indicaciones y contraindicaciones de esta nu-
trición.
2. Soluciones para nutrición enteral
La composición de las diferentes soluciones varía enor-
memente, como se aprecia en la tabla 48-5.
2.1. Preparados a base de alimentos naturales
triturados
Pueden elaborarse en casa del enfermo, en el hospital
o ser de producción industrial. Estos preparados se ha-
cen a base de leche, carne, frutas y otros productos vege-
tales, por lo que su contenido en nutrientes puede ser
variable y no se conoce con exactitud. Requieren un fun-
cionamiento bueno del aparato digestivo, al no estar pre-
digeridos los alimentos. Si son de elaboración artesanal
se corre el riesgo de contaminación bacteriana. Su ele-
vada viscosidad requiere la utilización de sondas de cali-
bre grueso para evitar su obstrucción. 
Los productos comerciales elaborados ofrecen venta-
jas sobre las dietas a base de alimentos triturados, ya que
836 Farmacología humana
Tabla 48-2. Raciones d
Edad (años)
Categoría o condición Peso (kg)b Altura (cm)b Pro
Lactantes 0,0-0,5 6 60
0,5-1,0 9 71
Niños 1-3 13 90
4-6 20 112
7-10 28 132
Varones 11-14 45 157
15-18 66 176
19-24 72 177
25-50 79 176
51 o más 77 173
Mujeres 11-14 46 157
15-18 55 163
19-24 58 164
25-50 63 163
51 o más 65 160
Embarazo
Lactancia 1.er semestre
2.o semestre
Edad (años) Peso Altura Vitamina C
Categoría o condición (kg)b (cm)b (mg)
Lactantes 0,0-0,5 6 60 30
0,5-1,0 9 71 35
Niños1-3 13 90 40
4-6 20 112 45
7-10 28 132 45
Varones 11-14 45 157 50
15-18 66 176 60
19-24 72 177 60
25-50 79 176 60
51 o más 77 173 60
Mujeres 11-14 46 157 50
15-18 55 163 60
19-24 58 164 60
25-50 63 163 60
51 o más 65 160 60
Embarazo 70
Lactancia 1.er semestre 95
2.o semestre 90
ietéticas recomendadasa
Vitaminas liposolubles
Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K
teínas (g) (mg ER)c (mg)d (mg a-ET)e (mg)
13 375 7,5 3 5
14 375 10 4 10
16 400 10 6 15
24 500 10 7 20
28 700 10 7 30
45 1.000 10 10 45
59 1.000 10 10 65
58 1.000 10 10 70
63 1.000 5 10 80
63 1.000 5 10 80
46 800 10 8 45
44 800 10 8 55
46 800 10 8 60
50 800 5 8 65
50 800 5 8 65
60 800 10 10 65
65 1.300 10 12 65
62 1.200 10 11 65
Vitaminas hidrosolubles
Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina B12
(mg) (mg) (mg EN) f (mg) (mg) (mg)
0,3 0,4 5 0,3 25 0,3
0,4 0,5 6 0,6 35 0,5
0,7 0,8 9 1,0 50 0,7
0,9 1,1 12 1,1 75 1,0
1,0 1,2 13 1,4 100 1,4
1,3 1,5 17 1,7 150 2,0
1,5 1,8 20 2,0 200 2,0
1,5 1,7 19 2,0 200 2,0
1,5 1,7 19 2,0 200 2,0
1,2 1,4 15 2,0 200 2,0
1,1 1,3 15 1,4 150 2,0
1,1 1,3 15 1,5 180 2,0
1,1 1,3 15 1,6 180 2,0
1,1 1,3 15 1,6 180 2,0
1,0 1,2 13 1,6 180 2,0
1,5 1,6 17 2,2 400 2,2
1,6 1,8 20 2,1 280 2,6
1,6 1,7 20 2,1 260 2,6
48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 837
se garantiza su composición al estar enriquecidas en nu-
trientes no energéticos, lo que hace que sean nutricio-
nalmente completas, así como su osmolaridad con lo que
mejora su tolerancia. Además, proporcionan mayor se-
guridad bacteriológica y son más fáciles de preparar y al-
macenar.
2.2. Fórmulas poliméricas
Contienen los macronutrientes en forma de proteína
intacta (10-30 % de las calorías totales), triglicéridos (30-
40 % de las calorías totales) y carbohidratos complejos
(40-60 % de las calorías). El contenido en lactosa es bajo
o nulo y carecen de gluten.
a) En las fórmulas poliméricas normoproteicas o estándar la rela-
ción entre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno es superior
a 120 (generalmente, alrededor de 150), de manera que la contribución
calórica de las proteínas representa el 11-18 % de la energía total del
preparado. La osmolaridad suele ser inferior a 300-350 mOsm/l.
Las fuentes proteicas más frecuentes son la caseína, la lactoalbú-
mina, el suero lácteo, la clara de huevo y, en algún caso, la proteína ais-
lada de la soja. Se trata, por lo tanto, de proteínas de alto valor bioló-
Tabla 48-2. (C
Edad (años)
Categoría o condición Peso (kg)b Altura (cm)b
Lactantes 0,0-0,5 6 60
0,5-1,0 9 71
Niños 1-3 13 90
4-6 20 112
7-10 28 132
Varones 11-14 45 157
15-18 66 176
19-24 72 177
25-50 79 176
51 o más 77 173
Mujeres 11-14 46 157
15-18 55 163
19-24 58 164
25-50 63 163
51 o más 65 160
Embarazo
Lactancia 1.er semestre
2.o semestre
a Las raciones, expresadas como ingestas diarias medias a lo largo del tiempo, está
normales, que viven en Estados Unidos en condiciones de estrés ambiental habitua
cionar otros nutrientes para los que los requerimientos humanos están peor definido
b Los pesos y alturas de los adultos de referencia son medianas reales para la pobla
las relaciones entre altura y peso sean ideales.
c Equivalentes retinol. 1 equivalente retinol = 1 mg de retinol o 6 mg de b-caroteno
d Como colecalciferol. 10 mg de colecalciferol = 400 UI de vitamina D.
e Equivalentes a-tocoferol. 1 mg de D-a tocoferol = 1 a-ET.
f 1 EN (equivalente niacina) es igual a 1 mg de niacina o 60 mg de triptófano dieté
gico que aportan todos los aminoácidos esenciales. Los carbohidratos
suelen ser derivados del almidón y los lípidos son triglicéridos de ca-
dena larga, aunque en algunos preparados existen triglicéridos de
cadena media (aceites vegetales). El resto de los nutrientes están pre-
sentes en cantidad suficiente para garantizar las raciones dietéticas re-
comendadas diarias.
La sobrecarga osmolar de cualquier solución para el riñón depende
básicamente de las proteínas que contenga (1 g de proteína = 5,7 mOsm)
y de los electrólitos (1 mEq = 1 mOsm). Los carbohidratos y las grasas
no contribuyen, ya que se metabolizan sin producir derivados que se
excreten por la orina. De todas maneras, este aspecto está modulado
dependiendo de si el enfermo está en fase anabólica o catabólica. La
sobrecarga osmolar debe tenerse en cuenta al calcular las necesidades
de agua.
Las soluciones para nutrición enteral se presentan en forma líquida,
son de sabor agradable, por lo que pueden administrarse por vía oral y
su densidad calórica es de 1 kcal/ml, de manera que se administran en
volúmenes de 1.500-2.500 ml/día. Se utilizan con más frecuencia y ga-
rantizan un aporte equilibrado de nutrientes.
b) Las fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas o ener-
géticas son iguales a las anteriores, pero diluidas en un volumen de agua
menor; tienen una densidad calórica de 1,25-2 kcal/ml y su osmolaridad
se eleva de forma importante. Pueden provocar problemas de toleran-
cia que se evitan enlenteciendo el ritmo de la perfusión. Se utilizan en
situaciones en las que, existiendo mala tolerancia a volúmenes grandes
de líquido, se precisan requerimientos altos de energía.
ontinuación.)
Minerales
Calcio Fósforo Magnesio Hierro Cinc Yodo Selenio
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
400 300 40 6 5 40 10
600 500 60 10 5 50 15
800 800 80 10 10 70 20
800 800 120 10 10 90 20
800 800 170 10 10 120 30
1.200 1.200 270 12 15 150 40
1.200 1.200 400 12 15 150 50
1.200 1.200 350 10 15 150 70
800 800 350 10 15 150 70
800 800 350 10 15 150 70
1.200 1.200 280 15 12 150 45
1.200 1.200 300 15 12 150 50
1.200 1.200 280 15 12 150 55
800 800 280 15 12 150 55
800 800 280 10 12 150 55
1.200 1.200 320 30 15 175 65
1.200 1.200 355 15 19 200 75
1.200 1.200 340 15 16 200 75
n destinadas a cubrir las variaciones individuales entre la mayoría de las personas
l. Las dietas han de basarse en diversos alimentos habituales, con el fin de propor-
s.
ción de Estados Unidos con la edad indicada. El uso de estas cifras no implica que
.
tico.
838 Farmacología humana
c) Las fórmulas normoproteicas con fibra contienen fibra dietética
añadida (5-20 g/l). Se utilizan para prevenir el estreñimiento que es fre-
cuente en estos pacientes y también son útiles en la diarrea colónica. La
fibra soluble es atacada por las bacterias del colon, produciéndose áci-
dos grasos de cadena corta y otras sustancias que poseen un efecto tró-
Tabla 48-3. Cálculo de los requerimientos basal y real de
energía
Fórmulas de Harris y Benedict
Gasto energético basal (GEB) en kcal/día:
Hombres = 66,47 + (13,75 3 P) + (5 3 A) – (6,76 3 E)
Mujeres = 655,1 + (9,56 3 P) + (1,85 3 A) – (4,67 3 E)
P: peso en kilos; A: altura en centímetros, y E: edad en años
Gasto energético real (GER) = GEB 3 factor de corrección
Factores de corrección
Fiebre: 1 + 0,13 por grados centígrados de exceso
Cirugía programada: 1-1,2
Peritonitis: 1,2-1,5
Traumatismo de partes blandas: 1,14-1,37
Politraumatismo: 1,2-1,35
Sepsis: 1,4-1,8
Traumatismo craneoencefálico sin esteroides: 1,2 
Quemaduras: 0-20 %: 1-1,5
20-40 %: 1,5-1,85
más del 40 %: 2
Si en un enfermo se asocian varias situaciones, el GEB se multiplica solamente
por el factor de corrección de la más alta.
Tabla 48-4. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición
enteral
Indicaciones
Anorexia grave y persistente: enfermedades psiquiátricas, en-
fermedades graves, sida, drogas, etc.
Disfagia grave por obstrucción o disfunción de la orofaringe o
el esófago
Náuseas o vómitos debidos a anomalías gástricas 
Obstrucción parcial del estómago o del intestino
Fístulas del intestino delgado distal o del colon
Malabsorción secundaria a disminución de la capacidad absor-
tiva del tracto gastrointestinal (intestino acortado, enferme-
dad inflamatoria intestinal o enteritis tras radiación)
Delirio o trastorno grave de la conciencia
Aspiración recidivante 
Aumento de las necesidades nutricionales que no pueden al-
canzarse mediante alimentación oral (pacientes con grandes
quemaduras, politraumatismo, sepsis, etc.)
ContraindicacionesHemorragia digestiva aguda
Pancreatitis aguda grave (fase inicial)
Obstrucción intestinal completa
Íleo paralítico
Obstrucción seudointestinal grave 
Malabsorción extrema
Peritonitis difusa
fico beneficioso sobre el epitelio del colon. Este tipo de fibra además
enlentece la absorción de los carbohidratos.
d) Las fórmulas poliméricas hiperproteicas tienen una relación en-
tre kilocalorías no proteicas y gramos de nitrógeno entre 75 y 120, de
manera que las proteínas representan entre el 18 y el 30 % del aporte
energético total. Están indicadas en pacientes con un catabolismo exa-
gerado o cuando hay malnutrición proteica grave. Se suelen presentar
en forma de polvo, que puede diluirse hasta alcanzar la concentración
deseada. La osmolaridad suele superar los 300 mOsm/l.
2.3. Fórmulas hidrolizadas
Pueden ser oligoméricas o monoméricas. Las oligo-
méricas se caracterizan porque las proteínas han sido hi-
drolizadas hasta obtener oligopéptidos de 2-6 aminoáci-
dos y pueden ser normo o hiperproteicas. Las fórmulas
monoméricas o dietas elementales se caracterizan por-
que la hidrólisis se ha continuado hasta obtener amino-
ácidos libres; también existen fórmulas que contienen una
mezcla de oligopéptidos y aminoácidos.
Las fórmulas hidrolizadas requieren menos digestión que los ali-
mentos triturados o las fórmulas poliméricas. La absorción neta de las
fórmulas oligoméricas de 2-3 aminoácidos suele ser mejor que la de las
monoméricas y además tienen menos osmolaridad; la osmolaridad de
las fórmulas oligoméricas oscila entre 320 y 570 mOsm/l, mientras que
la de las monoméricas varía entre 440 y 700 mOsm/l, dependiendo del
contenido. Los carbohidratos presentes suelen ser almidón parcial-
mente hidrolizado (oligosacáridos). Las grasas suelen ser una mezcla
de ácidos grasos de cadena larga y media de origen vegetal. La mayo-
ría de las calorías se encuentran en los carbohidratos (80 %), mientras
que las grasas representan sólo el 1-5 % (pobres en grasas), pero el con-
tenido en grasa es necesario para garantizar el aporte de ácidos grasos
esenciales y vitaminas liposolubles. La densidad calórica varía de 1 a
1,5 kcal/ml.
Estas fórmulas carecen de lactosa y de fibra. Están más indicadas,
en teoría, en enfermos con trastornos graves de la digestión (pancrea-
titis aguda, intestino corto, etc.), pero no hay estudios que demuestren
su superioridad sobre las fórmulas poliméricas.
Tabla 48-5. Soluciones para nutrición enteral
Alimentos naturales triturados
En casa o en el hospital
Preparados comerciales
Fórmulas poliméricas
Normoproteicas
Normoproteicas concentradas
Normoproteicas enriquecidas en fibra
Hiperproteicas
Fórmulas hidrolizadas
Oligoméricas (normo o hiperproteicas)
Monoméricas (dietas elementales)
Mezclas de oligoméricas y monoméricas
Fórmulas especiales
Para defectos enzimáticos hereditarios (p. ej., fenilcetonuria)
Enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada
Para insuficiencia renal
Enriquecidas en grasas
Con efectos inmunomoduladores
Módulos nutricionales
48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 839
2.4. Fórmulas especiales de nutrición enteral
Están diseñadas para pacientes con defectos enzimá-
ticos específicos hereditarios, como es el caso de las fór-
mulas sin fenilalanina y enriquecidas en tirosina para fe-
nilcetonúricos o para enfermos con situaciones clínicas
crónicas específicas, aunque su utilidad definitiva no
está probada. Las fórmulas enriquecidas en aminoáci-
dos de cadena ramificada (constituidas por el 40-50 %
de leucina, isoleucina y valina, y una concentración baja
de aminoácidos aromáticos, como triptófano, tirosina y
fenilalanina) son, asimismo, ricas en carbohidratos y po-
bres en electrólitos. Se diseñaron para ser usadas en la
encefalopatía hepática y en las situaciones de gran es-
trés metabólico, como la sepsis o el politraumatismo. En
la encefalopatía hepática, no han demostrado claro be-
neficio pese a que en teoría reducen los niveles de fal-
sos neurotransmisores derivados de los aminoácidos
aromáticos. En las situaciones de estrés metabólico, al
parecer mejoran el equilibrio nitrogenado, pero sin de-
mostrar beneficios en términos de morbilidad o morta-
lidad. En este caso, los aminoácidos de cadena ramifi-
cada serían utilizados de forma preferente por el tejido
muscular.
Existen fórmulas para enfermos en insuficiencia re-
nal que tienen un contenido elevado de carbohidra-
tos, pobre de proteínas (los productos nitrogenados son
fundamentalmente aminoácidos esenciales y histidina)
y con pequeñas cantidades de grasa y electrólitos, de ma-
nera que se intenta mejorar el perfil de aminoácidos en
sangre, sin generar una sobrecarga de electrólitos o pro-
ductos nitrogenados que produzcan urea. Es necesario
suplementar aparte vitaminas, minerales y oligoelemen-
tos. Su ventaja sobre las fórmulas habituales no está pro-
bada.
Para los enfermos con insuficiencia respiratoria exis-
ten fórmulas enriquecidas en grasas (50-55 % del total de
calorías) y bajas en carbohidratos, que originan menor
consumo de O2 y menor producción de CO2 , lo que so-
brecarga menos el aparato respiratorio. Finalmente se es-
tán probando fórmulas enriquecidas en diversas sustan-
cias que pueden mejorar la respuesta inflamatoria (ácidos
grasos poliinsaturados w-3, nucleótidos, arginina, etc.) o
la función intestinal (glutamina).
2.5. Módulos nutricionales
Están constituidos por nutrientes aislados, en las di-
versas formas químicas (proteína entera, péptidos, ami-
noácidos, etc.), diseñados para permitir un tratamiento
nutricional individualizado, dependiendo de las necesi-
dades específicas de cada paciente. Así, hay módulos pro-
teicos, hidrocarbonados, lipídicos, minerales, vitamíni-
cos, espesantes, etc. Pueden asociarse a otros preparados
enterales, pero deben considerarse las posibles incompa-
tibilidades (p. ej., si se añade fosfato, puede precipitar con
el calcio y obstruir la sonda o reducirse la absorción).
3. Vías y técnicas de administración
de la nutrición enteral
Las soluciones para uso enteral se suelen administrar
mediante sondas porque el enfermo no puede o no debe
tragar, o porque el sabor o el volumen de las soluciones
dificulta su administración directa por vía oral. Las son-
das actuales son plegables, de pequeño calibre y se man-
tienen blandas en contacto con los jugos digestivos, lo que
evita lesiones por decúbito; suelen ser de poliuretano o
silicona.
La vía de administración depende de la duración pre-
visible de la nutrición artificial, del estado del tracto gas-
trointestinal y del riesgo de broncoaspiración. Si la dura-
ción se prevé inferior a un mes, se prefiere una sonda
nasogástrica o nasoentérica, mientras que si la duración
va a ser mayor o si existe una obstrucción alta es preferi-
ble colocar la sonda mediante una gastrostomía o ente-
rostomía bajo control radiológico o endoscópico, o me-
diante abordaje quirúrgico abierto. La colocación del
extremo distal de la sonda en el estómago es la más fre-
cuente, pero si hay riesgo de broncoaspiración es prefe-
rible colocarla a nivel pospilórico. En las pancreatitis o
fístulas digestivas proximales se debe colocar el extremo
de la sonda en el yeyuno.
La nutrición enteral a través de la sonda puede realizarse en bolos,
de forma intermitente o de forma continua. La administración en forma
de bolos cada vez se usa menos, ya que es la que provoca más complica-
ciones. La administración de forma intermitente (4-6 dosis de 350-500 ml
infundidas en un período de 30-60 min) es la más parecida al patrón nor-
mal de alimentación, pero exige una función gástrica adecuada y suele
reservarse para pacientes ambulatorios. La administración continua du-
rante las 12 horas de noche suele usarse también en pacientes ambula-
torios, ya que les permite realizar sus actividades normales durante el
día. La administración continua durante 24 horas se utiliza en pacientes
ingresados y al inicio de la nutrición enteral, ya que es la forma mejor to-
lerada, aunque es la que más limita los movimientos al enfermo.Para la
administración continua puede utilizarse un sistema de gravedad o bom-
bas de perfusión programables. Al iniciar la administración de la nutri-
ción enteral, el flujo debe ir aumentándose progresivamente. Se puede
empezar con 500 ml en las primeras 12 horas y comprobar la capacidad
de vaciamiento gástrico antes de aumentar el ritmo de perfusión.
4. Complicaciones
La complicación más grave es la aspiración. Ocurre
más frecuentemente en pacientes con trastornos en el va-
ciamiento gástrico, cuando la punta de la sonda está co-
locada demasiado alta o cuando el paciente recibe la ali-
mentación en posición supina; en estos casos, la sonda
debe colocarse en el yeyuno. La contaminación bacte-
riana de las soluciones enterales puede ocurrir fácil-
mente, pero no suele provocar problemas clínicos. Tam-
bién pueden producirse náuseas, vómitos y molestias
abdominales inespecíficas, que pueden mejorar si se re-
duce la velocidad de infusión. 
Si se han de administrar fármacos junto con las fór-
mulas enterales, habrá de valorarse cuidadosamente cuá-
les pueden ocasionar interacciones indeseables. En
algunos pacientes aparece diarrea, que depende de la
840 Farmacología humana
capacidad funcional del intestino, de la velocidad de in-
fusión, del tipo de fórmula y de los fármacos que recibe
el paciente (particularmente, antibióticos). Este pro-
blema puede mejorarse reduciendo la velocidad de infu-
sión o mediante la utilización de fórmulas isoosmolares
o retirando los antibióticos de amplio espectro cuando es
posible. Algunos pacientes, por el contrario, presentan
estreñimiento; no se ha demostrado que las fórmulas en-
riquecidas en fibra alivien este problema. Las lesiones por
decúbito debido a sondas gruesas no se suelen ver en la
actualidad ya que se dispone de sondas de calibre fino y
material inerte. La obstrucción de la sonda se evita la-
vándola de forma periódica.
C. NUTRICIÓN PARENTERAL
Consiste en la administración de los nutrientes por vía
parenteral con el fin de mantener una situación nutricio-
nal adecuada en los pacientes que no pueden o no deben
alimentarse por vía digestiva.
1. Indicaciones de la nutrición parenteral 
En general está indicada para mejorar una desnutri-
ción previa o para evitar el riesgo de desnutrición cuando
se considera que la utilización de los sueros habituales
(salino y glucosado) con suplementos minerales ha de ser
insuficiente. En la tabla 48-6 se exponen las indicaciones
de este tipo de nutrición.
Tabla 48-6. Indicaciones de la nutrición parenteral
Pacientes con incapacidad de absorber nutrientes (tracto gas-
trointestinal no funcional):
a) Resección masiva del intestino delgado (más del 70 %)
b) Enfermedades graves del intestino delgado (colagenosis
con atrofia intestinal, esprue, isquemia intestinal inopera-
ble, enterocolitis necrosante, enteritis posradiación grave,
etc.)
c) Diarrea grave
d) Vómitos persistentes intratables
Pacientes con quimioterapia o radioterapia, con incapacidad
para utilizar nutrición enteral
Pancreatitis grave que no mejora en 5 días
Desnutrición grave con incapacidad para usar la nutrición en-
teral
Situación hipercatabólica (quemaduras graves, politraumatis-
mo, sepsis, etc.) con o sin desnutrición en los que no se pueda
utilizar la nutrición enteral en un plazo de 5 días
Pacientes sin hipercatabolismo en los que no se puede usar la
nutrición enteral en un plazo de 7 días
Fístulas intestinales en las que no se pueda colocar una sonda
entérica más allá de la fístula 
Enfermedad inflamatoria intestinal en la que es necesario re-
poso intestinal
Obstrucción intestinal mecánica total
Íleo postoperatorio prolongado
2. Soluciones para nutrición parenteral
2.1. Preparados para infusión
en una vena periférica
Cuando las soluciones para uso parenteral tienen un
pH neutro y no superan los límites máximos de osmola-
ridad recomendables (800 mOsm/l), se utiliza la infusión
por una vía venosa periférica; si superan esta osmolari-
dad, es obligatorio recurrir a una vía central de alto flujo,
que permita una rápida dilución de las soluciones de ele-
vada osmolaridad. Existen preparados comerciales que
contienen una mezcla de aminoácidos, carbohidratos, lí-
pidos y otros nutrientes no energéticos que son capaces
de proporcionar hasta 10 g de nitrógeno proteico (62,5 g
de proteínas) y 2.000 kcal/día a través de una vía perifé-
rica, aunque en estos casos los lípidos son el 75 % de la
energía suministrada. Otros preparados son hipocalóri-
cos, por lo que es necesario infundir grandes volúmenes,
lo cual puede ser problemático para algunos enfermos
(ancianos, pacientes con insuficiencia cardíaca o anuria).
La nutrición parenteral periférica puede utilizarse como
suplemento a la alimentación oral o a la nutrición ente-
ral. Su uso suele estar limitado a poco más de una semana
debido a la aparición de flebitis.
2.2. Preparados para infusión
a través de una vía central
a) Soluciones nitrogenadas. En forma de nutrición
parenteral central, las soluciones nitrogenadas aportan
una mezcla de distintos aminoácidos puros cristalizados
cuya composición es variable (modelo de Rose, modelo
plasmático, modelo huevo-patata, etc.) y pueden conte-
ner además electrólitos. Todas las fórmulas para adul-
tos contienen los aminoácidos esenciales (isoleucina, leu-
cina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano
y valina), mientras que las de los niños contienen además
histidina y arginina, esenciales en esta edad. Los amino-
ácidos esenciales representan aproximadamente el 50 %
de los aminoácidos totales y debe evitarse el déficit de al-
guno de ellos ya que impediría el anabolismo proteico
aunque exista exceso de todos los demás. La mayoría de
los preparados contienen glicina, alanina y prolina como
fuentes de nitrógeno no esencial. Algunos fabricantes
añaden serina, tirosina, ácido glutámico y ácido aspártico
en cantidades variables, y algunos también incluyen tau-
rina o carnitina en cantidades pequeñas. Hay fórmulas
modificadas para pacientes con insuficiencia hepática, re-
nal, estrés metabólico, etc., de modo similar a lo expuesto
en los preparados para nutrición enteral. Su osmolaridad
es muy variable. 
Conviene recordar que los aminoácidos en nutrición
parenteral se administran a través de una vía sistémica,
no a través de la porta como ocurre en condiciones fisio-
lógicas, lo que produce modificaciones en el metabolismo
de los aminoácidos, especialmente de los que contienen
48. Expansores plasmáticos. Nutrición artificial 841
azufre. Debido a ello, la metionina tiende a metabolizarse
más mediante aminación, por lo que alguno de sus deri-
vados se produce en pequeñas cantidades. Estos hechos
quizás explican los bajos niveles de taurina, carnitina y
glutatión circulante en los pacientes con nutrición pa-
renteral. Sin embargo, todavía está por demostrar que el
enriquecimiento en estas sustancias o en S-adenosilme-
tionina sea realmente útil.
Las fórmulas habituales de aminoácidos libres no con-
tienen glutamina debido a su mala solubilidad e inesta-
bilidad; aunque este aminoácido no es esencial, se ha
sugerido que podría mejorar las situaciones hipercata-
bólicas, ya que desempeña un papel central en el meta-
bolismo del enterocito, del hepatocito y del músculo.
Existen algunos estudios en los que se infunde alanil-
glutamina o glicilglutamina en este tipo de enfermos,
pero se necesita más información para valorar su ventaja
potencial.
b) Soluciones lipídicas. Aportan energía y ácidos gra-
sos esenciales. Están compuestas por una emulsión de
aceite de soja, cártamo, girasol o coco, en la que diversos
fosfolípidos o lecitina de yema de huevo actúan como
agentes emulsificantes y el glicerol como agente isotoni-
ficante. Los triglicéridos pueden ser de cadena larga, me-
dia o una mezcla de ambos. Los de cadena media se me-
tabolizan más rápidamente que los de cadena larga.
Durante su circulación en la sangre se recubren de lipo-
proteínas y se metabolizan como las lipoproteínas nor-
males a través de la lipoproteín-lipasaendotelial que es
activada por la apolipoproteína C adherida a estas par-
tículas. Son productos de alto valor calórico ya que
una solución de lípidos al 20 % equivale a una solución
de glucosa al 59 % y de baja osmolaridad (menos de
300 mOsm/l). Si se perfunden más de 4 g de lípidos/kg/día
(que corresponden aproximadamente a 35 kcal/kg/día),
se satura la lipoproteín-lipasa.
c) Soluciones de carbohidratos. Contienen glucosa,
fructosa o polialcoholes, como el xilitol o el sorbitol, o
mezclas de ellos. Su osmolaridad puede llegar a ser muy
alta. El hígado oxida la glucosa, con lo que consume O2
y produce CO2, pero tiene una capacidad oxidativa limi-
tada (no más de 7 mg/kg/min en los enfermos con estrés
metabólico mínimo), de modo que si se infunde en más
cantidad, se transforma en triglicéridos que, en parte, per-
manecen en el propio hígado, produciendo esteatosis
hepática. La metabolización de la glucosa en el hígado,
músculo y tejido adiposo es dependiente de la insulina,
cuya sensibilidad está disminuida en las situaciones de es-
trés metabólico, lo que facilita la aparición de hiperglu-
cemia. La fructosa se convierte en glucosa en el hígado
y entonces requiere insulina para ser metabolizada.
Cuando se administra en cantidades superiores a 2,5 mg/
kg/min produce acumulación de fructosa-1-fosfato en el
hígado, de manera que baja el ATP intrahepático y apa-
rece hiperlactacidemia, hiperuricemia e hiperbilirrubi-
nemia, por lo que debe restringirse su uso. El sorbitol se
transforma en fructosa.
d) Fórmula estándar de nutrición parenteral. Con-
tiene una solución de aminoácidos al 3,5 % (35 g de pro-
teína/l) y glucosa al 25 % (250 g/l), de la que si se admi-
nistran 2 l/día representa 1 g de proteína/kg de peso y
1.700 kcal (24 kcal no proteicas/g de proteína) a una per-
sona de 70 kg de peso. Al añadir 500 ml/día de una solu-
ción lipídica al 10 % se aumentan las kilocalorías no pro-
teicas a 2.250 (32 kcal no proteicas/g de proteína). Los
preparados de alta densidad calórica contienen amino-
ácidos al 5 % y glucosa al 35 %.
Existen preparados comerciales que contienen mez-
clas de carbohidratos, lípidos y aminoácidos (mezcla tri-
ple), cuya estabilidad está garantizada. Finalmente se dis-
pone de preparados comerciales que aportan los diversos
tipos de electrólitos, vitaminas y oligoelementos en can-
tidades variables. Las vitaminas K y B12 suelen adminis-
trarse aparte, por vía IM. Las necesidades de algunas vi-
taminas administradas por vía parenteral pueden ser
mayores que por vía oral, ya que al no pasar inicialmente
por el hígado se pierden más por la orina. También se
pueden perder a través del tubo digestivo las que están
sometidas a la circulación enterohepática (cobalamina,
folato y vitaminas liposolubles) y se pueden degradar más
por la exposición al oxígeno y a la luz (retinol).
3. Vías y técnicas de administración
La vía central más frecuentemente utilizada es la vena
subclavia, porque en esta zona se puede preparar mejor
la asepsia, la vena tiene un flujo importante y es una zona
fácil para fijar el catéter. La punta del catéter se sitúa en
la vena cava superior. También puede utilizarse una yu-
gular interna y se aconseja menos la vena femoral. Como
venas periféricas se pueden usar la cefálica o la basílica.
Existen finalmente catéteres especiales para el acceso
prolongado al sistema venoso (tipo Hickman o Broviac),
o reservorios subcutáneos. Las soluciones se administran
a un ritmo constante mediante bombas de perfusión.
Cuando el paciente mejore, se debe pasar paulatinamente
a la vía oral o enteral, antes de suspender la nutrición pa-
renteral, ya que, si ésta se ha mantenido durante mucho
tiempo, el epitelio intestinal estará atrofiado y necesitará
cierto tiempo para normalizar su función.
4. Complicaciones
La nutrición parenteral puede provocar diversas com-
plicaciones. Unas están relacionadas con la inserción o el
mantenimiento del catéter, como son el neumotórax, la
lesión del plexo nervioso o de la arteria subclavia, la obs-
trucción del catéter, la trombosis, la sepsis, etc.; otras son
reacciones anafilactoides, al iniciar la infusión de solu-
ciones lipídicas; por último, pueden producir complica-
ciones metabólicas. Entre estas últimas está la hiperglu-
cemia que se evita mediante administración de insulina
o reducción del ritmo de infusión de la glucosa; la hipo-
glucemia que aparece cuando se interrumpe de forma
842 Farmacología humana
brusca la infusión de una solución rica en glucosa; los tras-
tornos electrolíticos, debiendo vigilarse, sobre todo, el
déficit de K y P en las fases anabólicas, ya que se trata de
iones intracelulares; la hiperlipemia si se inyectan lípidos
a excesiva velocidad; los trastornos de las pruebas de fun-
ción hepática, de etiopatogenia oscura y el hígado graso
cuando se infunden carbohidratos en exceso de los re-
querimientos calóricos; el empeoramiento de la insufi-
ciencia respiratoria cuando la fuente calórica es sobre
todo glucosa; la acidosis metabólica que se solía ver
cuando el aporte nitrogenado era a base de hidrolizados
de proteínas o si las soluciones de aminoácidos no con-
tienen soluciones electrolíticas con poder tampón; la pér-
dida de masa ósea, y la formación de barro biliar que
puede evolucionar hacia la litiasis. Para evitar todos es-
tos problemas es necesario realizar una monitorización
periódica de todos estos parámetros.
III. REHIDRATACIÓN ORAL
El éxito de la rehidratación oral se basa en el principio
de que en la mayoría de las diarreas de causa infecciosa,
tanto bacteriana (Vibrio cholerae, Salmonella spp, Es-
cherichia coli, Shigella spp o Campylobacter), como pro-
tozoaria (Entamoeba histolytica) o vírica (rotavirus), el
sistema de cotransporte de glucosa y sodio situado en la
membrana apical de la mucosa del intestino delgado se
encuentra completa o parcialmente indemne y funcio-
nante, a pesar de la enorme secreción provocada por las
toxinas de los distintos gérmenes. Este sistema de trans-
porte acoplado arrastra también consigo aminoácidos y,
por supuesto, agua, que sigue el gradiente osmótico ge-
nerado por el transporte transcelular de nutrientes y elec-
trólitos (v. cap. 44).
Hay dudas sobre si es posible que exista una fórmula
general de rehidratación oral válida para todo el mundo.
En la tabla 48-7 se expone la fórmula avalada por la Or-
ganización Mundial de la Salud. Sin embargo, en países
con mayor índice de desarrollo y menos problemas nu-
tricionales existen numerosas modificaciones que tien-
den a reducir la concentración de Na+ (35-60 mmol/l), au-
mentar la de glucosa (hasta 200-300 mmol/l), hay que
incorporar lactato o bicarbonato, de acuerdo con la es-
Tabla 48-7. Fórmula de la OMS de rehidratación oral
mmol/l g/l
Sodio 90 Cloruro sódico 3,5
Potasio 20 Citrato trisódico 2,9
Cloro 80 Cloruro potásico 1,5
Bicarbonatoa —l
Citrato 10
Glucosa 111 Glucosa anhidra 20,0
a Existente en otras fórmulas de rehidratación.
pecificidad de la alteración metabólica que se desee co-
rregir. En ocasiones se emplea sacarosa en lugar de glu-
cosa, lo que permite la elaboración casera del preparado;
puede utilizarse también polvo de arroz como fuente de
almidón (80-90 %) y proteína (10 %).
Pero, además de emplear la rehidratación oral en las
diarreas de origen infeccioso, está cobrando interés la uti-
lización oral de soluciones de glucosa y electrólitos dise-
ñadas específicamente para su rápida absorción en el
intestino delgado en pacientes traumatizados o incluso
poscirugía abdominal (colecistectomía, gastrectomía o
colectomía). Esto tiene la ventaja de reducir la infusión
parenteral. Lo mismo se está intentando en la rehidrata-
ción del anciano, los quemados y en las unidades de cui-
dados intensivos.
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	Índ. Capítulos
	Índ. Alfabético
	Expansores plasmáticos. Nutrición artificial
	I. EXPANSORES PLASMÁTICOS 
	1. Definición y objetivos
	2. Dextranos 
	2.1. Características químicas
	2.2. Acciones farmacológicas
	2.3. Características farmacocinéticas
	2.4. Reacciones adversas
	2.5. Aplicaciones terapéuticas
	3. Hidroxietilalmidón 
	3.1. Características químicas
	3.2. Acciones farmacológicas
	3.3. Características farmacocinéticas
	3.4. Reacciones adversas
	3.5. Aplicaciones terapéuticas
	4. Gelatinas
	II. NUTRICIÓN ARTIFICIAL
	A. CARACTERÍSTICAS GENERALES
	1. Definición y objetivos
	2. Necesidades de nutrientes
	2.1. Necesidades de agua
	2.2. Necesidades basales de energía
	2.3. Necesidades basales de proteínas
	2.4. Necesidades de carbohidratos y lípidos
	2.5. Necesidades de nutrientes no energéticos
	B. NUTRICIÓN ENTERAL
	1. Indicaciones y contraindicaciones
	2. Soluciones para nutrición enteral
	2.1. Preparados a base de alimentos naturales trit
	2.2. Fórmulas poliméricas
	2.3. Fórmulas hidrolizadas
	2.4. Fórmulas especiales de nutrición enteral
	2.5. Módulos nutricionales
	3. Vías y técnicas de administración de la nutrici
	4. Complicaciones
	C. NUTRICIÓN PARENTERAL
	1. Indicaciones de la nutrición parenteral
	2. Soluciones para nutrición parenteral
	2.1. Preparados para infusión en una vena periférica
	2.2. Preparados para infusión a través de una vía central
	3. Vías y técnicas de administración
	4. Complicaciones
	III. REHIDRATACIÓN ORAL