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I. FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS
1. Principios generales
La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y
convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y abdominales. Suele
iniciarse con una rápida inspiración, de intensidad superior a la del vo-
lumen corriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2 seg y un
brusco aumento de la presión pleural y abdominal (50-100 mm Hg). De
este modo, el flujo espiratorio se acelera extraordinariamente, alcan-
zado el máximo que supera los 12 l/seg. El cierre de la glotis no es in-
dispensable para conseguir estas aceleraciones de flujo; de hecho, hay
situaciones en que la glotis permanece abierta durante el acceso de tos
y en personas traqueotomizadas se consiguen aceleraciones de flujo tan
grandes como en las personas normales. El primer golpe de tos puede
ir seguido de otros de intensidad decreciente. El aumento de presión
torácica tiende a colapsar las vías respiratorias, a lo que se suma cierto
grado de broncoconstricción activa suficiente, a veces, para estimular
por sí misma o mantener el acceso de tos.
El golpe de tos provoca un flujo lineal que interactúa con las secre-
ciones para crear el llamado «flujo de dos fases aire-líquido», en que la
energía es transmitida del aire al líquido; de esta forma se consigue des-
prender y mover el líquido, para producir finalmente la expectoración
del esputo. Pero el desgajamiento de la secreción y la expectoración del
esputo dependen también de la viscosidad y elasticidad de las secrecio-
nes (v. II, A, 2). Finalmente, el grosor de la capa de secreción es tam-
bién importante, ya que es más fácil la interacción aire-líquido con
pérdida de energía en las zonas que presentan aumentos locales de resis-
tencia.
La tos como acto reflejo está provocada por estímulos que actúan
dentro o fuera de las vías respiratorias. La respuesta refleja requiere un
centro integrador que programe la sucesión de mecanismos; este cen-
tro se encuentra en el bulbo y guarda estrecha relación con el centro
respiratorio, aunque al parecer es independiente de él. Es evidente que
sólo tiene sentido fisiológico la tos que se debe a estímulos provocados
dentro de las vías respiratorias, destinados a expulsar secreciones o cuer-
pos extraños. Cuando los estímulos son meramente irritativos o se pro-
ducen fuera de las vías respiratorias, la tos es no productiva e inútil. Es
difícil definir y medir la eficacia de la tos; en una secuencia de golpes
de tos, el primero suele ser más eficaz porque consigue alcanzar las ma-
yores velocidades de aire, mientras que la tos con flujos bajos es con
frecuencia inútil.
Desde un punto de vista terapéutico, la tos productiva
debe ser conservada, salvo situaciones excepcionales; si
la tos no es productiva, existen dos posibilidades: o se
completa con medidas que la hagan productiva, si la se-
creción es muy viscosa o está muy encajada en la porción
43
Fármacos antitusígenos, muco
surfactante pulmonar y estimu
J. Flórez
más baja del árbol respiratorio, o se suprime. Por ello, la
disminución de la viscosidad mediante expectorantes y
mucolíticos, el incremento del aclaramiento mucociliar
y la broncodilatación son medidas complementarias que
facilitan la eficacia de la tos. En cierto modo, la tos es un
mecanismo que completa el aclaramiento mucociliar.
Cuando la secreción es copiosa o el movimiento mucoci-
liar está alterado, como ocurre en la bronquitis crónica,
y no puede ser aclarada con la velocidad adecuada, la tos
consigue un aclaramiento instantáneo, pero la eficacia de
la tos no es idéntica en todas las vías respiratorias: es má-
xima en las vías centrales y disminuye conforme se avanza
hacia las vías más periféricas; por lo tanto, la tos no basta
para acelerar el aclaramiento de las secreciones en las
zonas pulmonares periféricas, que exigirá otras medidas
complementarias.
2. Características y mecanismos de la acción
antitusígena
De lo dicho se desprende que no toda tos debe ser evi-
tada o suprimida. Debe evitarse cuando no es productiva
o cuando es tan intensa que interfiere gravemente en el
descanso de la persona o cuando llega a producir otras
complicaciones (dehiscencias, colapsos vasculares, etc.).
La reducción de la tos puede consistir en: a) dismi-
nución del número de golpes de tos por acceso; b) re-
ducción de la presión máxima intratorácica alcanzada en
un golpe de tos, y c) supresión total del acceso. Sin em-
bargo, las dos primeras acciones pueden ser suficientes
como para aliviar la sensación subjetiva molesta del golpe
de tos.
La mayoría de los fármacos antitusígenos reducen la
tos por deprimir el centro bulbar de la tos; pero ésta pue-
de ser suprimida también por anestesia local, elevando el
umbral de los receptores periféricos. Indirectamente, la
tos puede ser reducida por disminución de la secreción
de las vías respiratorias que actúa como elemento esti-
mulante, por reducción de fenómenos de broncocons-
tricción o por facilitación de la expulsión de las secre-
ciones.
721
líticos,
lantes de la respiración
722 Farmacología humana
3. Clasificación de los antitusígenos
a) Actúan sobre el centro de la tos. Los más utiliza-
dos son derivados opioides que poseen, en mayor o me-
nor grado, actividad opioide (codeína, dihidrocodeína,
morfina y metadona), o que no la poseen (dextrometor-
fano, levopropoxifeno y folcodina). Son también eficaces
la noscapina, algunos antihistamínicos H1 antiguos que
poseen propiedades anticolinérgica y sedante (difenhi-
dramina y bromofeniramina), algunos derivados de las
fenotiazinas (dimetoxanato y alimemazina) y tioxantenos
(meprotixol y pimetixeno). En toses muy rebeldes se ha
recurrido a benzodiazepinas con actividad anticonvulsi-
vante (clonazepam). Otros fármacos activos son la levo-
dropropizina, el caramifeno y la glaucina.
b) Actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos.
Pueden alterar la sensibilidad de los receptores periféri-
cos los anestésicos locales administrados tópicamente (p.
ej., para broncoscopias) o intravenosamente (lidocaína
en postanestesia). En la tos causada por inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina se ha probado la ni-
fedipina y algunos antiinflamatorios no esteroideos (su-
lindaco y naproxeno).
c) Modifican los factores mucociliares o actúan sobre
la rama eferente del reflejo de la tos. El anticolinérgico
bromuro de ipratropio por vía inhalatoria, el glicerol yo-
dado y el guaimesal.
4. Fármacos derivados de opioides
Prácticamente, todos ellos tienen capacidad antitusí-
gena, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se admi-
nistran con fines analgésicos en el postoperatorio, ya que
pueden interferir en la expulsión de secreciones respira-
torias, pero, con fines estrictamente antitusígenos, se em-
plean los de menor actividad analgésica.
La codeína (metilmorfina) es el prototipo de los an-
titusígenos y el más utilizado, porque es el que tiene ma-
yor eficacia. Ejerce su acción sobre los centros bulbares.
Tiene además acción analgésica central, empleándose
como analgésico menor (v. cap. 25) y acción antidiarreica
(v. cap 44). Puede producir depresión respiratoria, agra-
vando la situación de enfermos enfisematosos; en oca-
siones produce cierta broncoconstricción y reducción
de la secreción bronquial. A diferencia de la morfina, no
ocasiona farmacodependencia ni depresión profunda, o
coma.
Sus principales reacciones adversas son náuseas, se-
dación o atontamiento, sobre todo si, como ocurre con
frecuencia, acompaña a otros fármacos que también los
producen (antihistamínicos, analgésicos, anticolinérgi-
cos, ansiolíticos); es frecuente el estreñimiento, y puede
aparecer depresión respiratoria con dosis altas. La dosis
de codeína es de 15-30 mg cada 4-6 horas, por vía oral.
En niños muy pequeños es preferible no utilizar codeína
o hacerlo con dosis muy bajas: 3 mg para menores de
1 año y 6 mg en niños de 1 a 5 años.
La dihidrocodeinona y la dihidrocodeína no presentan
ventajas sobre la codeína. La dihidrocodeinona se em-
plea a la dosis de 5-10 mg cada 6-8 horas.
La folcodinaes el derivado O3-(2-morfolinoetil) de la
morfina. Su actividad antitusígena es comparable a la de
la codeína, aunque algo más duradera, y produce un grado
algo mayor de depresión respiratoria. No es analgésica,
ni produce estreñimiento, ni provoca farmacodependen-
cia. La dosis es de 10 mg cada 4 horas; en niños, 5 mg.
El dextrometorfano es un dextroisómero del éter me-
tilo del opioide levorfanol (v. cap. 25). No posee acción
analgésica, a diferencia de su isómero levo. Su acción an-
titusígena es comparable a la de la codeína y no produce
depresión respiratoria. Puede reducir ligeramente la se-
creción bronquial. Su capacidad adictógena es mínima,
aunque algunos abusan con dosis elevadas porque obtie-
nen efectos similares en parte a los producidos por Can-
nabis. La dosis es de 15 mg cada 6-8 horas, 4-5 mg en ni-
ños de 1 a 5 años y 6-8 mg en niños de 6-12 años.
En la tos no productiva y dolorosa de pacientes ter-
minales (p. ej., cáncer de pulmón) que no responda a es-
tos fármacos se puede recurrir a la metadona oral: 1-2 mg
cada 4 horas en adultos, 0,25 mg/6 horas en niños de 5-
10 años, 0,5 mg/4 horas en niños de 11-14 años.
5. Otros antitusígenos
La noscapina es un derivado bencilisoquinolínico (fi-
gura 43-1) que se encuentra en el jugo del opio, pero ca-
rece de acciones opioides a todos los efectos. Su eficacia
antitusígena es comparable a la de la codeína, aunque algo
menos potente. No deprime la respiración. A dosis ele-
H3CO
CH3O
CH3O
O
O
O
O
O
 CH3
I
N
OH H3CO
 CH3
I
N
Codeína
Noscapina Acetilcisteína
Ambroxol
Dextrometorfano
N–CH3
OCH3
CH2–NH
NH2
Br
Br OH
HS–CH2–CH–COOH
NH–COCH3
Fig. 43-1. Estructura de fármacos antitusígenos y mucolíticos.
43. Fármacos antitusígenos, mucolíticos, surfactante pulmonar y estimulantes de la respiración 723
vadas produce náuseas, vómitos y mareo. La dosis es de
15-30 mg cada 6-8 horas en adultos, 1 mg cada 6 horas en
niños de 1 año, 2-5 mg en niños de 2-5 años, y 6-12 mg
en niños de 6-12 años.
La difenhidramina y la bromofeniramina deben sus
propiedades antitusígenas, probablemente, a su acción
anticolinérgica y sedante. De hecho, los antihistamíni-
cos H1 más modernos que no poseen estas acciones ca-
recen de actividad antitusígena. El anticolinérgico bro-
muro de ipratropio por vía inhalatoria muestra eficacia
antitusígena tanto en las bronquitis crónicas como en las
infecciones de las vías respiratorias superiores. El guai-
mesal es una combinación de salicilato y guayacol. Ni
la bromhexina ni el ambroxol reducen la actividad tusí-
gena.
II. FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN
TRAQUEOBRONQUIAL
A. PRINCIPIOS GENERALES
1. Objetivos fundamentales
El objetivo fundamental del empleo de fármacos mo-
dificadores de la secreción bronquial es el de facilitar
su expulsión. Este objetivo parece justificado cuando
las condiciones del proceso de secreción y transporte
están alteradas de manera que resulta difícil «arrancar»
el esputo. Este puede ser el caso en las bronquitis cró-
nicas, la mucoviscidosis, el asma bronquial y las bron-
quiectasias. Pero no está justificado de ningún modo en
el caso de las infecciones agudas bacterianas o víricas o
en el de las bronquitis reactivas a sustancias irritantes
en que el enfermo tiene una buena capacidad de vaciar
espontáneamente su secreción traqueobronquial. En
estos casos, los expectorantes no tienen mayor valor
que un placebo. Desgraciadamente, éstos son los casos
con mayor índice de prescripción, siendo utilizados los
expectorantes solos o en intolerables asociaciones con
antibióticos, analgésicos, antitusígenos, antihistamíni-
cos, etc., hasta el punto de que, año tras año, ocupan en
España uno de los primeros puestos en el número de
unidades vendidas, en relación con todos los medica-
mentos.
El valor práctico de los expectorantes es un concepto
firmemente enraizado en el esquema terapéutico del mé-
dico, del farmacéutico y del enfermo en general. Sin em-
bargo, su utilidad real y su manera de actuar están siendo
sometidas a profunda revisión.
Se entiende por mucolítico el fármaco que modifica las
características fisicoquímicas de la secreción traqueo-
bronquial de manera que la expectoración resulta más
eficaz y cómoda. El expectorante activa la expulsión del
esputo, bien porque aumenta su volumen hídrico o por-
que estimula el reflejo de la tos. El demulcente intenta
«suavizar» la mucosa proporcionando una sensación sub-
jetiva de alivio en caso de tos seca o irritante.
2. Secreción traqueobronquial normal
y patológica
La secreción de las vías respiratorias tiene la finalidad de proteger
la mucosa frente a la existencia de agentes infecciosos (bacterias o vi-
rus), frente a las partículas en suspensión en el aire inspirado (polvo,
gases irritantes o alergenos) y frente a las variaciones extremas de hu-
medad y temperatura. El moco atrapa las partículas y las depura me-
diante un proceso coordinado entre los cilios, que se baten rítmica-
mente, y la capa de moco, que asciende a la velocidad de 5-20 mm/min.
De esta manera, la secreción fluye de modo constante y, en condicio-
nes normales, se deglute con carraspeo o sin él. La secreción se debe,
principalmente, a las glándulas mucosas y serosas de la submucosa, y a
las células caliciformes de la mucosa. La secreción de las glándulas sub-
mucosas está influida por estímulos nerviosos (sistema autónomo), quí-
micos y mecánicos, mientras que la de las células caliciformes no res-
ponde a los estímulos nerviosos.
Para que el moco pueda atrapar las partículas y ascender contra la
gravedad debe tener ciertas propiedades físicas; las más importantes
son las de viscosidad (resistencia al deslizamiento) y elasticidad (defor-
mación con acumulación de energía liberable). La resultante de ambas,
o viscoelasticidad, condiciona la eficacia del transporte por tracción ci-
liar. Existen valores óptimos de viscoelasticidad, que naturalmente
dependen de su composición química. La desviación de estos valores
hacia arriba o hacia abajo, por cambios en la composición, redundará
en la alteración del transporte, como ocurre en una serie de enferme-
dades de las vías respiratorias.
La composición del moco traqueobronquial normal se expone en la
tabla 43-1. La viscoelasticidad de la secreción normal depende princi-
palmente del contenido de agua y de las glucoproteínas o mucinas de
alto peso molecular. Estas glucoproteínas son de tres tipos: a) las muy
ácidas o sulfomucinas, ricas en grupos sulfato (SO–3); b) las ligeramente
ácidas o sialomucinas, ricas en grupos carboxílico (COO–), y c) las neu-
tras o fucomucinas, no ácidas y ricas en grupos metilo (CH3). Diversas
fuerzas hacen que las moléculas se agreguen y entrecrucen (cross-link)
para formar una matriz estructural tridimensional. En el mantenimiento
de este entramado intervienen puentes de hidrógeno, enlaces iónicos y
enlaces covalentes. Los débiles puentes de hidrógeno sirven para de-
terminar las propiedades viscosas; los enlaces iónicos y covalentes, que
son más fuertes, hacen más rígida la estructura y determinan la elasti-
cidad y la viscosidad. Cuanto más ácida es la secreción, mayor es el nú-
mero de enlaces iónicos que se forman y mayor es su viscoelasticidad.
La secreción se dispone sobre la mucosa en dos capas: a) la más super-
ficial es la capa de gel, que contiene la mayor parte de las glucoproteí-
nas, y vibra y es transportada por el movimiento ciliar, y b) la más pro-
funda es la capa de sol, más rica en agua, que está en contacto con el
polo apical de las células epiteliales.
En la secreción patológica cambian la cantidad y la composición y,
por lo tanto, sus propiedades viscoelásticas. Si la secreción aumenta
Tabla 43-1. Composición del moco en las vías respiratorias
Porcentaje
Agua 95
Glucoproteínas 2
Proteínas 1
Inmunoglobulinas
Lisozima
Lactoferrina
Lípidos 1
Sales inorgánicas 1
724 Farmacología humana
mucho su viscosidad, puede ofrecer intensa resistencia al desplaza-
miento. Si la elasticidad disminuye demasiado, se pierde la energía que
hace que el mocose retraiga, una vez estirado, y ascienda. Cuando hay
infecciones y muerte celular (esputo purulento), aparece en el moco el
ácido desoxirribonucleico, que incrementa notablemente la viscosidad
de la secreción bronquial. En ausencia de infección (bronquitis crónica,
asma y mucoviscidosis), la secreción es abundante y rica en sulfomuci-
nas y en IgA, que incrementan también notablemente la viscoelasti-
cidad y reducen la velocidad de depuración mucociliar. En las altera-
ciones patológicas se suma, además, la exudación de proteínas séricas
que también contribuyen a modificar las propiedades físicas y a redu-
cir el transporte. Finalmente, en muchas de estas condiciones existe una
disfunción del movimiento ciliar, por alteración primaria de las células
ciliares o por entorpecimiento del batido ciliar.
La tos es un mecanismo que incrementa la depuración. Para que
el flujo de aire propio del golpe de tos consiga desprender y expul-
sar el moco de la secreción es preciso, igualmente, que ésta tenga una
consistencia y una elasticidad determinadas. Pero recuérdese que la
tos es útil en el vaciamiento de las vías aéreas centrales, no periféri-
cas (v. I, 1).
B. FÁRMACOS MODIFICADORES
DE LA SECRECIÓN
1. Criterios de aplicación y clasificación
Para abordar correctamente la terapéutica farmaco-
lógica de la secreción traqueobronquial deben tenerse en
cuenta las siguientes premisas:
a) Los fármacos no son más que uno de los métodos
recomendables para el vaciamiento de la secreción.
b) Un fármaco que reduzca la viscosidad in vitro
puede no ser útil in vivo si esta reducción no se acompaña
de un aclaramiento más rápido, o más fácil, o no alcanza
a los bronquiolos que pueden estar taponados.
c) Si la patología de la secreción es la que altera la
función pulmonar, el criterio para valorar la eficacia
de la terapéutica mucolítico-expectorante será la mejo-
ría de dicha función, no la cantidad de expectoración eli-
minada.
d) Si a la acción mucolítico-expectorante del fármaco
no acompaña una mejoría en la función ciliar, o ésta re-
sulta insuficiente, la terapéutica farmacológica sola no
basta.
e) La tos es un mecanismo que aclara la expulsión y
la reducción de la viscosidad puede ayudar a que el va-
ciamiento sea más fácil y el enfermo note una mejoría
subjetiva, pero la tos no vacía la secreción acumulada en
las vías respiratorias más periféricas, que es la que más
interfiere en la función pulmonar. Es ahí, por lo tanto,
donde la interacción «naturaleza del esputo-función ci-
liar» resulta crítica.
f) La terapéutica es innecesaria e inútil en las bron-
coneumopatías agudas y autolimitantes. Puede ser útil,
pero tiene grandes limitaciones y exige su comprobación
en cada individuo, en las broncopatías crónicas (bron-
quitis crónica, asma crónica, mucoviscidosis, bronquiec-
tasias e infecciones de carácter crónico).
El tratamiento farmacológico de los trastornos de la
secreción bronquial puede sistematizarse de acuerdo con
los siguientes mecanismos:
a) Antibióticos: para suprimir el componente in-
feccioso. La consiguiente disminución de la producción
de ADN reducirá una parte del componente viscoso.
b) Broncodilatadores: cuando haya un componente
espástico. Además, tanto la teofilina como los b-adre-
nérgicos estimulan el movimiento ciliar y favorecen el va-
ciamiento. La dilatación bronquial facilita la vehiculación
más profunda de un aerosol.
c) Hidratación adecuada: la deshidratación reper-
cute en una mayor reabsorción de agua por el epitelio
bronquial. Además de aportar suficiente agua al orga-
nismo, es conveniente la vehiculación de vapor por mé-
todos inhalatorios. A menudo, estas medidas son más efi-
caces que cualquier medicamento.
d) Fármacos reductores de la viscosidad o mucolí-
ticos:
a) Enzimas: dornasa, tripsina y quimotripsina.
b) Productos azufrados: N-acetilcisteína y S-carbo-
ximetilcisteína.
g) Otros: bromhexina y ambroxol.
e) Estimulantes de la hidratación de la secreción: sue-
ros hipertónicos y yoduros.
2. Enzimas
La desoxirribonucleasa o dornasa alfa se emplea ex-
clusivamente en el tratamiento de la fibrosis quística (v.
B, 7).
La tripsina hidroliza los enlaces peptídicos de las mu-
coproteínas; por sus propiedades fibrinolíticas sirve tam-
bién para fluidificar la secreción fibrinosa o hemorrágica.
Se administra en aerosol, 1-3 sesiones de 25.000-125.000
U/sesión, en 5 ml de suero fisiológico.
Inconvenientes. La utilización en aerosol de las en-
zimas debe reservarse a casos muy particulares y sólo du-
rante pocos días. Pueden producir broncospasmo, reac-
ciones de hipersensibilidad de gravedad diversa; su
eficacia es muy variable y el rendimiento, escaso.
3. Productos azufrados
Son derivados de la cisteína en los que el grupo tiol
puede estar libre como en la N-acetilcisteína (fig. 45-1),
o bloqueado como en la S-carboximetilcisteína.
La N-acetilcisteína reduce los puentes disulfuro, por lo
que fragmenta las cadenas de mucinas, IgA y seroalbú-
mina de la secreción. In vitro es muy clara la acción mu-
colítica y la reducción de la viscosidad del esputo. In vivo,
la aplicación por aerosol produce mucólisis de las secre-
ciones mucosas muy espesas y adherentes, siendo mayor
43. Fármacos antitusígenos, mucolíticos, surfactante pulmonar y estimulantes de la respiración 725
su eficacia mucolítica en medio alcalino (pH entre 7,5 y
9), pero los estudios clínicos son contradictorios, proba-
blemente porque su eficacia no es generalizada: es más
útil en los estados de hiperviscosidad, con atelectasia o
sin ella, que puede llegar a taponar por completo los
pequeños bronquios. Es poco o nada útil en casos de
bronquiectasias, mucoviscidosis o cuando hay sobrein-
fección manifiesta. Por acción directa en la mucosa de-
prime la actividad ciliar. Administrada por vía oral, ha
mostrado su capacidad para reducir las exacerbaciones
de la bronquitis crónica; sin embargo, no se ha podido
objetivar un efecto estimulador del aclaramiento mu-
cociliar. En aerosol se emplea la solución al 20 %, 2-5 ml
diluidos en 2 ml de suero bicarbonatado por sesión de
15-20 min que se repite cada 2-6 horas según la necesi-
dad. Por vía oral, se administra en dosis de 200 mg 3 ve-
ces al día. Como inconvenientes del aerosol se señala el
mal olor que se desprende, la broncoconstricción con-
trolable con b-adrenérgicos y la broncorrea aguda que
puede ocasionar y que exige aspiración inmediata. Por
vía oral puede producir molestias gastrointestinales, ur-
ticaria, acufenos y cefalea.
La S-carboximetilcisteína provoca también las rup-
turas de puentes disulfuro y sustituye la fucomucinas por
sialomucinas. Su acción es mayor en las fases iniciales de
las bronquitis crónicas que en las tardías. En diversos es-
tudios objetivos no se ha comprobado que aumente el
aclaramiento mucociliar o el transporte de moco traqueal.
Se administra por vía oral, 2-3 g/día repartidos en 3-4 to-
mas. Puede producir molestias gastrointestinales.
4. Bromhexina y ambroxol
La bromhexina deriva de un alcaloide de la nuez de
Malabar (Adhatoda vasica). El ambroxol, uno de sus me-
tabolitos activos, tiene mayor potencia que la bromhe-
xina (fig. 43-1). Pese a su popularidad, su eficacia es muy
dudosa.
A dosis altas pueden ejercer cierta acción estimulante
de la secreción de las glándulas mucosas bronquiales. In
vitro ejercen acción mucolítica por despolimerización de
las sialomucinas, con reducción de la viscosidad. En ani-
males y a dosis altas se ha observado cierta acción rege-
neradora de las células epiteliales ciliadas. Los efectos in
vivo son muy inconstantes, lo que origina incertidumbre
sobre su aplicación y escaso convencimiento sobre su uti-
lidad real. En las bronquitis crónicas, algunos observan
descenso de la viscosidad y aumento de la depuración mu-
cociliar, mientras que otros no lo comprueban. Es tam-
bién muy variable la repercusión de estos posibles efec-
tos sobre la situación ventilatoria en términos subjetivos
y objetivos (gases en sangre, facilidad de expectoración
y ventilación).
Se absorben bien por víaoral y difunden a los tejidos,
incluido el epitelio bronquial, donde alcanzan concen-
traciones suficientes para actuar localmente, siempre que
las dosis sean suficientemente elevadas, hecho que no
siempre se cumple. Pueden producir molestias gastroin-
testinales.
Son innecesarios por inútiles en las broncopatías y neu-
mopatías agudas, precisamente los casos en los que más
se prescriben. Es rechazable su asociación con antibióti-
cos o con fórmulas abigarradas de productos múltiples.
La acción mucolítica y expectorante puede ser útil en ca-
sos moderados de bronquitis crónicas y asma bronquial,
pero debe ser claramente comprobada en cada individuo.
Se requieren dosis altas para que actúen, hecho difícil
de cumplir con las dosificaciones de muchos preparados:
en el caso de la bromhexina 10-15 mg, 3 veces al día, y
para el ambroxol, 15-30 mg, 3 veces al día. Pueden em-
plearse también en forma de aerosol.
5. Otros expectorantes
5.1. Yoduros
Se utilizan principalmente el yoduro potásico y el yo-
duro sódico. Aumentan la secreción acuosa de las glán-
dulas submucosas, al igual que la de las glándulas sali-
vales y de la mucosa nasal. La acción puede ser directa
o por estimulación de un reflejo vagal gastropulmonar.
Se eliminan en parte por la mucosa de las vías respira-
torias, donde también pueden ejercer cierta acción mu-
colítica.
Tampoco es constante su eficacia en la clínica humana.
El mayor beneficio se ha apreciado en el asma bronquial,
sobre todo infantil, con secreción hiperviscosa; la fluidi-
ficación del tapón bronquial puede mejorar al enfermo,
al menos subjetivamente. La dosis de yoduro potásico por
vía oral es de 1-1,5 g, 3 veces al día, que debe adminis-
trarse con zumos o jugos. Tarda alrededor de una semana
en mostrar su eficacia, cuando la hay.
Puede producir molestias gastrointestinales, tialismo,
rinorrea, reacciones de yodismo y alteraciones tiroideas
en la administración crónica.
5.2. Guayacolato de glicerilo (guaifenesina)
Es el éter glicerilo del guayacol. Administrado por vía
oral se encuentra a las pocas horas en la secreción bron-
quial, donde reduce la mucosidad del esputo. Su acción
en la bronquitis crónica es muy inconstante y dudosa, con
efectos variables sobre el aclaramiento mucociliar. En las
broncopatías agudas, su administración es innecesaria
aunque, por desgracia, frecuente.
5.3. Otros productos
El suero hipertónico (7 % e incluso concentraciones
más elevadas) en aplicación tópica provoca tos e hidrata
las secreciones, produciendo en conjunto un incremento
de la depuración o aclaramiento mucociliar. Puede pro-
ducir broncospasmo por irritación y broncorrea que exige
su rápida aspiración.
726 Farmacología humana
Los abundantes productos que acompañan a fórmulas
anticatarrales, como mentol, eucaliptol, etc., no tienen
mayor eficacia que la que pueda prestar su olor, un breve
incremento de la secreción salival y la estimulación de
terminaciones sensitivas, desviando la atención del pa-
ciente en la tos de carácter irritativo.
6. Enfoque terapéutico general
Los mucolíticos y expectorantes son inútiles en las
afecciones broncopulmonares infecciosas agudas, bac-
terianas o víricas. En otras perturbaciones de la secreción
bronquial, generalmente crónicas, deben evitarse tanto
la confianza ilimitada y permanente en estos productos
como su rechazo absoluto.
Es preciso asegurarse, en primer lugar, de utilizar las
medidas primarias esenciales: hidratación abundante del
enfermo, supresión del tabaco, tratamiento de la infec-
ción, ejercicios respiratorios y posturales. En cuanto a la
medicación específica, ésta dependerá de cada caso y de
las características de su secreción. En las fases iniciales
de la bronquitis crónica, en las que la mucosa se mantiene
conservada, puede estar justificado ensayar curas alter-
nantes de S-carboximetilcisteína y bromhexina o am-
broxol durante el período inicial. Sólo la observación
correcta y cuidadosa permitirá juzgar su eficacia sin
apriorismos. En etapas más avanzadas, en las que la mu-
cosa ha perdido su posibilidad de regeneración y la hi-
persecreción es principalmente serosa y muy fluida, los
mucolíticos son inútiles e incluso contraproducentes.
En atelectasias (p. ej., postoperatorias) por tapón mu-
coso puede ser útil la N-acetilcisteína; si el obstáculo es
fibrinohemorrágico (p. ej., embolia pulmonar), suele pre-
ferirse la tripsina. En las broncopatías con abundante su-
puración puede estar indicada la dornasa pancreática y si
no se tolera, la N-acetilcisteína, y en el asma bronquial
con secreción muy compacta y adherente, los yoduros con
o sin N-acetilcisteína. Debe tenerse en cuenta que tanto
los b-adrenérgicos como la teofilina estimulan la activi-
dad mucociliar.
7. Terapéutica farmacológica
en la fibrosis quística
La fibrosis quística es la enfermedad de causa genética
recesiva dominante que más muertes ocasiona en la po-
blación de origen caucásico. Sin embargo, la terapéutica
aplicada de forma sistemática ha conseguido elevar la es-
peranza de vida desde una media de 14 años en 1969 hasta
30 años en 1995, y se piensa que una persona que nazca
ahora podrá vivir hasta los 40 años o más, sin tener en
cuenta los progresos terapéuticos que puedan ocurrir.
La enfermedad está causada por mutaciones en un gen del brazo
largo del cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la con-
ductancia transmembrana (CFRT) (v. cap. 3, I, 4 y fig. 3-11). Esta pro-
teína está relacionada con otra, la proteína P-170 o proteína de trans-
porte múltiple de fármacos. Las funciones múltiples de CFRT tienen
que ver con el equilibrio de agua a través de la membrana. Actúa, en
principio, como un canal de Cl– activado por AMPc que se expresa en
células de diversos epitelios (pulmón, glándulas sudoríparas y pán-
creas), pero también puede activar otros canales de Cl– e inhibir la re-
absorción de Na+ y agua. La deficiencia mutante en la expresión del
gen originará una reducción en la secreción de Cl– a nivel epitelial y
un aumento de la reabsorción de Na+ que provocará la absorción pa-
siva de agua en la luz epitelial. En consecuencia, el epitelio producirá
una secreción deshidratada y viscosa, origen de múltiples obstruccio-
nes de los conductos exocrinos que terminan por destruirlos y fibro-
sarlos. Al mismo tiempo se facilita la colonización de bacterias pató-
genas de diversos tipos (S. aureus, H. influenzae y P. aeruginosa,
principalmente) que ocasionan brotes de infecciones agudas y esta-
dos de infección crónica que complican la enfermedad, que se mani-
fiesta mayoritariamente en las vías respiratorias, pero también lo hace
en el aparato digestivo; puede aparecer insuficiencia pancreática exo-
crina y endocrina, íleo por meconio en el recién nacido, obstrucción
biliar y azoospermia.
La terapéutica farmacológica de la enfermedad respi-
ratoria tiene los siguientes objetivos:
a) Reducir la viscoelasticidad del esputo.
b) Incrementar la hidratación del epitelio mediante
modulación de los canales iónicos.
c) Evitar la broncoconstricción.
d) Suprimir y prevenir los brotes infecciosos.
e) Reducir la actividad inflamatoria.
f) Reemplazar el gen mutado.
7.1. Dornasa alfa
Es la desoxirribonucleasa I humana de carácter re-
combinante obtenida por ingeniería genética. Al romper
el ADN producido por los neutrófilos, reduce en forma
dosis-dependiente la elasticidad y adhesividad del esputo.
Para ello es imprescindible administrarla en aerosol. Las
modificaciones reológicas que provoca originan una ma-
yor facilidad para aclarar el esputo. Puesto que los anti-
bióticos aminoglucósidos que normalmente se emplean
para tratar las infecciones de la fibrosis quística se fijan a
los glucopéptidos de la mucina y a las fracciones del es-
puto que contienen ADN, la existencia de la dornasa
puede facilitar la acción bactericida de estos antibióticos.
La dornasa mejora la función pulmonar de los pacien-
tes con una enfermedad ligera o moderada, con una ca-
pacidad vital forzada (CVF) ³ 40 %, pero su efecto es
escaso o nulo cuando la CVFes ² 40 %.
En general es bien tolerada aunque puede ocasionar
ronquera, laringitis y erupciones. La dosis actualmente
recomendada es de 2,5 mg en inhalación diaria (con ne-
bulizador y compresor), si bien algunos pacientes se be-
nefician con dos inhalaciones por día.
7.2. Modulación farmacológica
del transporte iónico
Puesto que existe un defecto fisiológico en la secreción
de Cl– regulada por AMPc y un exceso de actividad de la
43. Fármacos antitusígenos, mucolíticos, surfactante pulmonar y estimulantes de la respiración 727
reabsorción de Na+ y agua, se intenta activar el canal de
Cl– por otras vías alternativas y bloquear el canal de Na+
(ENa+C, v. cap. 3, I, 3.1) que, al igual que el del túbulo
contorneado distal del riñón, es sensible a la amilorida (v.
cap. 47). Para que el efecto sea claro, es preciso asociar
ambas estrategias.
Los canales de Cl– del epitelio respiratorio en la fibro-
sis quística responden a nucleótidos trifosfatados admi-
nistrados en aerosol, el UTP y el ATP, los cuales activan
el receptor purinérgico P2. La degradación de ATP en
adenosina, que es broncoconstrictora, hace de él un fár-
maco poco apropiado, por lo que las principales pruebas
clínicas se realizan con UTP.
La amilorida bloquea los canales de Na+ e impide su
reabsorción. Se ha ensayado su aplicación en forma de
aerosol junto con UTP, demostrando su eficacia al in-
crementar el contenido de Na+ en el esputo, reducir su
viscosidad y mejorar el aclaramiento mucociliar. Sin em-
bargo, los estudios clínicos controlados no son unánimes
en demostrar su eficacia a largo plazo sobre la función
pulmonar.
7.3. Terapéutica antiinfecciosa
El tratamiento de los brotes infecciosos depende del
germen y de la edad del paciente a la que aparecen. En
las infecciones por S. aureus como único germen, se ad-
ministra cefalotina, nafcilina o ciprofloxacino, y como al-
ternativa la vancomicina. En infecciones por S. aureus y
H. influenzae combinados, se utiliza la ticarcilina con
ácido clavulánico junto con gentamicina; como alterna-
tiva está la nafcilina. En infecciones por S. aureus y P.
aeruginosa combinados, se usa la ticarcilina con ácido cla-
vulánico más tobramicina o ciprofloxacino. En infeccio-
nes por P. aeruginosa sola, la recomendación es ticarci-
lina más tobramicina o ciprofloxacino, siendo alternativas
la ceftazidina, la piperacilina, el aztreonam, el imipenem
y la amikacina.
Existen también propuestas de antibioterapia de man-
tenimiento con el fin de reducir el número de brotes, pero
su eficacia es discutible. Se están ensayando los amino-
glucósidos administrados en aerosol.
7.4. Terapia génica
Los intentos de suministrar el gen CFTR han sido efi-
caces in vitro (cultivos de tejido) por cuanto llegan a co-
rregir el defecto de secreción de Cl–, pero encuentran se-
rios obstáculos in vivo para su aplicación directa, por
ejemplo por vía nasal, fundamentalmente debido a la di-
ficultad de encontrar los vehículos adecuados (v. cap. 76).
7.5. Terapia broncodilatadora y antiinflamatoria
Como broncodilatadores que pueden controlar la fre-
cuencia de crisis broncoconstrictoras se recurre a los fár-
macos b-adrenérgicos y a los corticosteroides por inhala-
ción, y si es necesario, a la teofilina (v. cap. anterior). La
terapia antiinflamatoria ha sido aplicada mediante corti-
costeroides con escaso resultado. Se ha probado el an-
tiinflamatorio no esteroideo ibuprofeno en niños; es con-
veniente controlar su concentración plasmática máxima
que debe estar entre 50 y 100 mg/ml, por ser ese el inter-
valo en que se consigue la inhibición de la migración de
neutrófilos. Está por confirmarse su eficacia real a largo
plazo.
III. SURFACTANTE PULMONAR
1. Características funcionales y químicas
El surfactante pulmonar es un complejo formado por
lípidos y proteínas, sintetizado y almacenado por las cé-
lulas de tipo II del epitelio alveolar en forma de cuer-
pos lamelares, y es segregado en el líquido que tapiza el
epitelio. Tiene como función reducir las fuerzas de la
tensión superficial en la interfase aire-alvéolo, especial-
mente al final de la espiración, gracias a lo cual impide
que los alvéolos, especialmente los pequeños, se colap-
sen durante la espiración y se produzcan graves atelec-
tasias y edema. La carencia del surfactante en el pulmón
inmaduro del niño prematuro origina el cuadro clínico
grave denominado distrés respiratorio, marcado por el
edema y el colapso de amplias áreas pulmonares a con-
secuencia de la intensa elevación de la tensión superfi-
cial.
El surfactante natural contiene el 80 % de fosfolípidos, el 5 % de lí-
pidos neutros (triglicéridos) y el 12-15 % de proteínas. De los fosfolí-
pidos, el 60 % está formado por compuestos de fosfatidilcolina satu-
rada (en su inmensa mayoría, dipalmitoilfosfatidilcolina: 80 %), el 25 %
por fosfatidilcolina no saturada y el 15 % restante por fosfatidilglicerol
y fosfatidilinositol. Entre las proteínas hay tres específicas del surfac-
tante: SP-A, SP-B y SP-C. La SP-A es una proteína glucosilada que está
formada por monómeros de 28-36 kD que se agregan; contribuye a me-
jorar las propiedades biológicas del surfactante. Las proteínas SP-B y
SP-C tienen 8 y 4 kD, respectivamente, son muy lipófilas y facilitan la
adsorción y difusión del lípido para formar la monocapa de surfactante
sobre la membrana alveolar.
Para uso clínico se emplean dos clases de surfactante: los obtenidos
y preparados a partir de pulmón bovino o porcino y los sintéticos. Los
de origen animal contienen una composición similar a la del natural,
pero carecen de SP-A. Al bovino (Survanta), tras su extracción con sol-
ventes orgánicos, se añade dipalmitoilfosfatidilcolina, ácido palmítico
y triglicéridos; del porcino (Curosurf) se sustraen triglicéridos. En los
sintéticos, la base es la dipalmitoilfosfatidilcolina, a la que se añade ti-
loxapol y hexadecanol (colfoscerilo y Exosurf) o se combina con fosfa-
tidilglicerol en proporción 7:3 (ALEC).
2. Acciones del surfactante
en el distrés respiratorio
El objetivo conseguido a largo plazo ha sido reducir
tanto la mortalidad del niño prematuro como la aparición
728 Farmacología humana
de complicaciones debidas al distrés, especialmente el
neumotórax y el enfisema, y en menor grado la displasia
pulmonar, así como otras no estrictamente pulmonares
(hemorragia intraventricular).
El surfactante mejora la oxigenación, reduce la nece-
sidad de ventilación pulmonar y la presión media que se
debe aplicar. Iguala las fuerzas tensioactivas retráctiles
que operan sobre los pequeños y grandes alvéolos, evi-
tando de este modo que los primeros colapsen y los se-
gundos se expandan en exceso y se rompan. Esta homo-
geneidad de inflación repercute en una ventilación más
igualada y fisiológica, en un mejor intercambio de gases
respiratorios y oxigenación del niño.
3. Propiedades farmacocinéticas
El surfactante es administrado de forma endotraqueal
en forma de bolo introducido por un tubo endotraqueal,
o bien por aerosol o en infusión continua. El surfactante
exógeno es aclarado en su mayor parte por las células del
epitelio alveolar y, en menor grado, por los macrófagos
y las células epiteliales de los grandes bronquios. Las cé-
lulas alveolares de tipo II captan, procesan y vuelven a
segregar la mayor parte del surfactante, en un proceso
que se denomina reciclado. La semivida del dipalmitoil-
fosfatidilcolina en el pulmón es de unas 45 horas, la de la
proteína A es de 9 horas, y la del fosfatidilglicerol, de
31 horas. La cantidad de surfactante disponible es pro-
porcional a la dosis administrada.
Parte de lo administrado quizá no penetre adecua-
damente o sea inactivado por fosfolipasas, proteasas
o radicales libres de oxígeno. También es posible que
una fracción de los componentes exógenos no se in-
troduzcan en las vías metabólicas naturales del reci-
clado.
4. Reacciones adversas
No se han descrito reacciones especiales. Es difícil en
una enfermedad tan grave detectar complicaciones que
se deban al propio producto. Con el preparado sintéticocolfoscerilo se han descrito algunas hemorragias pulmo-
nares (1-2 %).
5. Aplicaciones terapéuticas
En el distrés respiratorio del recién nacido se aplican
de dos formas: como tratamiento, cuando aparecen sig-
nos clínicos, o como profiláctico, en toda situación de
riesgo. La dosis habitual es de 100-200 mg/kg, suspendida
en 3-5 ml de suero salino por kilo y administrada a lo largo
de unos pocos segundos por vía endotraqueal en forma
de bolo. Si a las 12 horas la oxigenación es todavía mala,
se pueden añadir otros 100 mg/kg. Como profiláctico se
emplean 100-200 mg/kg dentro de los 10 primeros min
después del nacimiento.
IV. FÁRMACOS ESTIMULANTES
DE LA RESPIRACIÓN
1. Concepto y objetivos
La estimulación de la actividad del centro respirato-
rio resulta necesaria en aquellas circunstancias en que
el volumen minuto respiratorio no responda a las exi-
gencias metabólicas del organismo, originándose una si-
tuación de hipercapnia, con hipoxia o sin ella. La hipo-
ventilación puede deberse a una reducción primaria de
la actividad del centro respiratorio bulboprotuberancial
o a la incapacidad del aparato efector torácico para in-
tercambiar adecuadamente oxígeno y anhídrido carbó-
nico.
El fallo primario del centro respiratorio con frecuen-
cia está originado por una causa tóxica; de hecho, muchos
fármacos deprimen el centro respiratorio, bien a dosis te-
rapéuticas o ligeramente superiores (opioides, hipnóticos
o anestésicos), bien por sobredosificación. Pero existen
cuadros clínicos en que el centro respiratorio muestra una
perturbación funcional de causa desconocida, en general
asociada a estados de sueño: apnea de sueño o síndrome
de la apnea del recién nacido, que a veces ocasionan la
muerte.
La insuficiencia del aparato torácico (EPOC, obesidad
extrema y otros cuadros de insuficiencia pulmonar o to-
rácica) puede provocar un estado de agotamiento de la
musculatura respiratoria que podría beneficiarse tam-
bién del apoyo de una mayor actividad central.
La acción farmacológica estimulante está dirigida a
activar el funcionamiento de las neuronas que forman
el centro respiratorio, que puede hacerse mediante es-
timulación de la frecuencia respiratoria o del volumen co-
rriente (amplitud) o de ambos parámetros. El resultado
debe consistir en un aumento de la ventilación pulmonar
y un descenso de la PCO2, pero un aumento exagerado de
la frecuencia respiratoria podría acompañarse de una re-
ducción del volumen corriente de tal grado que la venti-
lación disminuyera y la PCO2 aumentara o no se modifi-
cara.
2. Estimulantes del centro respiratorio
2.1. Almitrina
La almitrina bismesilato es un derivado piperazínico que posee una
alta capacidad para estimular los quimiorreceptores periféricos carotí-
deos y aórticos que activan selectivamente la función de las neuronas
respiratorias.
Se afirma que no ejerce acción directa alguna sobre dichas neuro-
nas, con lo cual no presenta el riesgo de la estimulación generalizada
del SNC; aunque este extremo es discutible, ciertamente el índice tera-
péutico es muy elevado.
En personas sanas, la administración oral o IV estimula la ventila-
ción de forma rápida, pero el aumento de oxígeno y la disminución de
CO2 restablecen la función respiratoria volviendo pronto las presiones
de gases a sus valores normales. En enfermos con EPOC, la almitrina
parece que actúa en una doble dirección: estimulando la ventilación por
43. Fármacos antitusígenos, mucolíticos, surfactante pulmonar y estimulantes de la respiración 729
activación de quimiorreceptores y redistribuyendo la circulación pul-
monar de manera que mejora la relación ventilación/perfusión; así se
explica que disminuya la PCO2 (consecuencia de la estimulación del cen-
tro respiratorio) y que aumente la PO2 en un grado mayor que el que
correspondería a la mera estimulación respiratoria. La acción circulato-
ria consiste en un incremento de la circulación pulmonar en áreas que
estaban hipoperfundidas, como consecuencia de incrementos selecti-
vos de la resistencia vascular.
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx a las 2-3 horas; tras admi-
nistración prolongada durante 2-3 semanas, se aprecia un alargamiento
de la semivida de eliminación.
Su acción se puede prolongar hasta 6 horas, ya que la semivida es
bastante elevada (unas 30 horas en estudios con isótopos). La dosis por
vía oral es de 100 mg cada 6 horas; por vía IV se puede administrar en
infusión de 150-200 mg a lo largo de 24 horas.
2.2. Metilxantinas
En el capítulo anterior se ha explicado el perfil farmacológico de
este grupo de fármacos. Dentro de su acción generalizada sobre el SNC
se destaca en este caso su capacidad de estimular los centros bulbares
y, entre ellos, el centro respiratorio. Se ha observado que la teofilina re-
duce el número de episodios de apnea en recién nacidos y contrarresta
la depresión provocada por dosis moderadas de opioides. También
puede reducir la fatiga muscular del diafragma en enfermos con EPOC,
aunque la contribución de este efecto a la acción general de la teofilina
en dichos enfermos debe ser pequeña.
En las apneas del recién nacido se emplea la dosis de 5 mg/kg/día,
de forma que los niveles plasmásticos alcancen los 5-15 mg/ml.
2.3. Acetazolamida
Es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica (v. cap. 47) que,
al incrementar la pérdida urinaria de bicarbonato, produce acidosis.
La reducción del pH puede explicar su acción estimuladora sobre la
respiración; sin embargo, esta acción metabólica sistémica no explica
la estimulación respiratoria que produce a los pocos minutos de su in-
yección. Es posible que se deba a una acción local circunscrita a los sis-
temas de transporte iónico en las cercanías de las neuronas res-
piratorias, originando una disminución local del pH con activación
respiratoria.
La acetazolamida es útil en la hipoventilación que acompaña a cua-
dros de alcalosis hipoclorémica, por ejemplo, los producidos por diu-
réticos inhibidores del asa (v. cap. 47). Se emplea también para pre-
venir el mal agudo de montaña, que se caracteriza por la aparición de
debilidad, sensación de falta de aire, vértigos y náuseas, y que si no se
controla, puede progresar hacia el edema pulmonar y cerebral. Como
profiláctica en estos casos, la acetazolamida se administra a la dosis
de 500 mg cada noche, durante 5 noches consecutivas. Puede ser útil
en enfermos con insuficiencia respiratoria crónica que, por haber es-
tado sometidos a ventilación mecánica, tienen riesgo de desarrollar
alcalosis por hiperventilación, lo que agravaría su hipofunción respi-
ratoria.
3. Fármacos analépticos
Inicialmente fueron considerados fármacos restauradores de las
constantes vitales circulatorias y respiratorias. En la actualidad, el con-
cepto tiende a referirse a los fármacos capaces de estimular la función
respiratoria por actuar sobre los centros nerviosos, con independencia
de que puedan reactivar un estado de conciencia previamente depri-
mido o no.
Sin embargo, los fármacos analépticos no estimulan de forma ex-
clusiva y selectiva el centro respiratorio, sino que su acción se genera-
liza a otras estructuras del SNC, por lo que pueden originar manifesta-
ciones de diverso tipo cuyo máximo exponente es la sacudida muscular
y la convulsión. La eficacia de un analéptico será tanto mayor cuanto
mayor sea su selectividad por el centro respiratorio, es decir, cuanto
mayor sea la relación entre la dosis convulsivante y la dosis estimulante
de la respiración. No obstante, esta dosis es variable, ya que, en caso de
que se trate de restaurar la función de un centro respiratorio previa-
mente deprimido por fármacos, la dosis analéptica dependerá de la in-
tensidad de la intoxicación depresora. Cuando la acción tóxica es in-
tensa, la eficacia analéptica es muy escasa.
La utilización de analépticos se ha acompañado a menudo de fra-
casos, por insuficiencia en sus logros terapéuticos o por la instauración
de manifestaciones tóxicas. Paralelamente, se han perfeccionado las
técnicas de respiración artificial, respiraciónasistida, hemodiálisis para
eliminar tóxicos, unidades de vigilancia intensiva, etc. Por ello, el re-
curso a los analépticos en las intoxicaciones es mínimo o nulo. Sin em-
bargo, la insuficiencia respiratoria crónica y los síndromes apneicos
antes mencionados continúan esperando un tratamiento de cómodo em-
pleo y sin dependencia permanente de un equipo de apoyo respiratorio.
Tienen interés casi exclusivamente histórico el doxapram, la dimeflina,
la nicetamida y el pentilenetetrazol o cardiazol.
4. Posibles perspectivas
El descubrimiento de neuropéptidos que regulan la ac-
tividad de las neuronas respiratorias invita a utilizar su
manipulación para mejorar la función de dichas neuro-
nas. Los péptidos opioides (v. caps. 24 y 25) posiblemente
moderan la actividad, mientras que otros pueden ejercer
una función estimuladora. Se ha especulado que en los
síndromes caracterizados por la hipofunción del centro
respiratorio existiría una hiperactividad de los sistemas
peptídicos depresores, que, por lo tanto, podría ser con-
trarrestada con sustancias antagonistas. En este sentido,
se ha estudiado con detenimiento la acción respiratoria
del antagonista opioide naloxona (v. cap. 25, VI), admi-
nistrada a enfermos con EPOC para activar su respira-
ción, a prematuros con síndrome apneico o a enfermos
con hipoactividad respiratoria de otras características. No
se ha podido demostrar su eficacia clínica de un modo
claro y constante. En esta afirmación no se incluye, lógi-
camente, la excelente estimulación respiratoria que la na-
loxona produce en los enfermos con depresión respira-
toria provocada por sobredosificación con opioides (v.
cap. 25, II, 3), con excepción de la buprenorfina que res-
ponde mal a la naloxona, por lo que resulta preciso utili-
zar, en caso de sobredosificación, fármacos activadores
directos de la función respiratoria (p. ej., doxapram).
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	Índ. Capítulos
	Índ. Alfabético
	Fármacos antitusígenos, mucolíticos, surfactante pulmonar y estimulantes de la respiración
	I. FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS 
	1. Principios generales
	2. Características y mecanismos de la acción antitusígena
	3. Clasificación de los antitusígenos
	4. Fármacos derivados de opioides
	5. Otros antitusígenos
	II. FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN TRAQUEOBRONQUIAL
	A. PRINCIPIOS GENERALES
	1. Objetivos fundamentales
	2. Secreción traqueobronquial normal y patológica
	B. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA SECRECIÓN
	1. Criterios de aplicación y clasificación
	2. Enzimas
	3. Productos azufrados
	4. Bromhexina y ambroxol
	5. Otros expectorantes 
	5.1. Yoduros
	5.2. Guayacolato de glicerilo (guaifenesina)
	5.3. Otros productos
	6. Enfoque terapéutico general
	7. Terapéutica farmacológica en la fibrosis quística
	7.1. Dornasa alfa
	7.2. Modulación farmacológica del transporte iónico
	7.3. Terapéutica antiinfecciosa
	7.4. Terapia génica
	7.5. Terapia broncodilatadora y antiinflamatoria
	III. SURFACTANTE PULMONAR 
	1. Características funcionales y químicas
	2. Acciones del surfactante en el distrés respiratorio
	3. Propiedades farmacocinéticas
	4. Reacciones adversas
	5. Aplicaciones terapéuticas
	IV. FÁRMACOS ESTIMULANTES DE LA RESPIRACIÓN 
	1. Concepto y objetivos
	2. Estimulantes del centro respiratorio 2.1. Almit
	2.1. Almitrina
	2.2. Metilxantinas
	2.3. Acetazolamida
	3. Fármacos analépticos
	4. Posibles perspectivas