BRONQUIOLITIS

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CAPÍTULO
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Bronquiolitis
María Jesús Gómez Nebreda y José Luis Álvarez-Sala Walther
INTRODUCCIÓN
Bronquiolitis es un término general que hace referencia a la 
inflamación inespecífica de las pequeñas vías aéreas. Puede ser 
confuso en ocasiones, pues engloba diferentes síndromes clíni-
cos y diversos patrones histopatológicos, algunos específicos y 
otros comunes a distintos trastornos bronquiolares.
A veces la enfermedad bronquiolar es la afectación predomi-
nante responsable de las alteraciones clínicas, fisiopatológicas 
y radiológicas que se observan, como sucede en el síndrome de 
bronquiolitis obliterante que aparece en los receptores de un 
trasplante pulmonar. En otros casos, el daño bronquiolar es un 
componente menor dentro de la enfermedad en su conjunto, 
como en la fibrosis pulmonar idiopática.
En cuanto a su clasificación, se diferencian las enfermedades 
bronquiolares primarias o «puras» (que implican al bronquíolo 
de forma aislada), las enfermedades pulmonares intersticiales 
con un componente bronquiolar (en las que, además, se afecta 
la porción distal al bronquíolo, es decir, el parénquima pul-
monar adyacente) y, en tercer lugar, las enfermedades de las 
grandes vías aéreas con lesión bronquiolar (cuadro 28.1). La 
anomalía funcional respiratoria más frecuente en las enferme-
dades bronquiolares primarias o «puras» es el patrón ventilato-
rio obstructivo. En cambio, en las enfermedades intersticiales 
con participación bronquiolar el patrón funcional más habitual 
es el restrictivo o mixto.
Se dispone de varios términos para referirse a los patrones 
histopatológicos que surgen como respuesta al daño o agresión 
bronquiolar y también de otros términos que se relacionan 
con los síndromes clínico-patológicos. Con frecuencia, estos 
términos se solapan. En algunas ocasiones el patrón histopato-
lógico es característico de un único cuadro clínico-patológico y, 
en cambio, en otros casos es común a varios. Pero este patrón 
siempre debe estar en concordancia con los aspectos clínicos 
y radiológicos. En muchos casos no es necesario contar con 
muestras histológicas para realizar el diagnóstico, pues es sufi-
ciente con los hallazgos clínico-fisiopatológicos y radiológicos 
o incluso con la respuesta al tratamiento.
Existen muchas clasificaciones de las enfermedades bron-
quiolares: etiológica, clínica, histopatológica, radiológica, etc. A 
veces se combinan varias de estas categorías, incluso intentando 
relacionarlas con la historia natural y la respuesta al trata-
miento. El problema es que en ocasiones se utilizan términos 
similares para distintas categorías (clínica, histopatológica, 
etc.), en otras se solapan y en otras no se basan en evidencia 
científica alguna, lo que puede originar cierta confusión.
En cuanto a la patogenia de estas enfermedades, desde 
un punto de vista general, la «agresión» o «daño» al epitelio 
bronquiolar produce inflamación y destrucción del mismo, 
con un proceso reparativo ulterior, que puede llevar bien a 
la proliferación de un tejido de granulación, con posterior 
resolución, o bien a una obstrucción, con estenosis y fibrosis.
Los hallazgos en la radiografía de tórax son, en general, poco 
expresivos e inespecíficos. Esto obliga a realizar, en la mayoría 
de los casos, una tomografía computarizada de alta resolución 
(TCAR) torácica.
ANATOMÍA
Los bronquíolos son las pequeñas vías aéreas que tienen un 
diámetro externo menor de 3 mm e interno menor de 2 mm, 
y cuya pared no contiene cartílago. Estas pequeñas vías aéreas 
comprenden los bronquíolos membranosos, que a su vez se 
subdividen en lobulillares y terminales (son vías de conduc-
ción exclusivamente), y los bronquíolos respiratorios (diáme-
tro < 0,5 mm), que comunican con los conductos alveolares, 
los sacos alveolares y los alvéolos pulmonares (vías de conduc-
ción y, además, con capacidad para el intercambio gaseoso).
El acino pulmonar o lobulillo pulmonar primario de Hayek 
es la unidad básica del intercambio gaseoso. Es la estructura 
pulmonar distal al bronquíolo terminal de tercer orden y cons-
ta de dos a cuatro generaciones de bronquíolos respiratorios 
con sus conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos pul-
monares. El lobulillo pulmonar secundario de Miller, distal 
al bronquíolo terminal de segundo orden, es la más pequeña 
unidad funcional del pulmón, la última estructura con entidad 
propia del parénquima pulmonar. Está rodeada por septos de 
tejido conectivo y comprende varios acinos o lobulillos pul-
monares primarios. Tiene una forma poliédrica y un diámetro 
que oscila entre 0,5 y 2 cm. Consta de un bronquíolo y una 
arteriola centrales, que constituyen el «haz broncovascular», y 
se delimita por septos interlobulillares, por los que discurre 
un drenaje de venas y linfáticos. Cada lobulillo secundario 
contiene varios bronquíolos terminales de tercer orden.
Se consideran estructuras centrolobulillares el bronquíolo y la 
arteriola que se encuentran en el centro del lobulillo pulmonar 
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secundario. Se reconocen más fácilmente en las zonas subpleu-
rales, en las que se localizan a unos 2,5 mm por debajo de la 
superficie pleural, separadas entre ellas por unos 5-10 mm. Los 
bronquíolos están recubiertos por un epitelio columnar simple 
compuesto por células ciliadas y por células secretoras no ciliadas 
(células de Clara). El intersticio peribronquiolar es escaso y 
contiene una capa de músculo liso sin glándulas submucosas.
ETIOLOGÍA
Las causas de las bronquiolitis son múltiples y diversas. En 
los adultos, la mayoría de las veces son de naturaleza infec-
ciosa o debidas al tabaco. No obstante, en los últimos años 
ha aumentado la frecuencia de otras posibles causas, como 
las relacionadas con las conectivopatías, la enfermedad infla-
matoria intestinal, los tóxicos o los fármacos. En la infancia, 
las más habituales son las de origen infeccioso (cuadro 28.2).
Entre las bronquiolitis de comienzo agudo o las secundarias 
a una exposición tóxica conocida antes del inicio de la enfer-
medad están las bronquiolitis postinhalación, que pueden ser 
agudas (humo tóxico, gases irritantes, etc.) o deberse a una 
exposición más prolongada (humo de tabaco o exposiciones 
laborales, por ejemplo, al diacetilo, sustancia volátil que se 
utiliza como saborizante en las fábricas de palomitas de maíz 
para microondas). Dentro de este grupo también se incluyen 
las infecciones víricas y las no víricas, las reacciones inducidas 
por fármacos (amiodarona, sales de oro y otros muchos) y las 
ocasionadas por la ingesta de alimentos (como la del aceite de 
colza desnaturalizado en el denominado síndrome del aceite 
tóxico, ocurrido en España en 1981).
Las bronquiolitis idiopáticas suelen tener un comienzo más 
insidioso. Aparecen bien en el contexto de otra enfermedad pre-
viamente conocida, como el trasplante de un órgano, una conec-
tivopatía o una colitis ulcerosa, o bien sin otra alteración basal 
acompañante, como la bronquiolitis constrictiva criptogénica, 
la panbronquiolitis difusa, la bronquiolitis respiratoria asociada 
con una enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID) 
y, por último, la neumonía organizada criptogénica. Estas dos 
últimas entidades pertenecen al grupo de las neumopatías inters-
ticiales difusas con afectación bronquiolar (v. cuadro 28.1).
Es importante matizar que algunos autores clasifican la 
panbronquiolitis difusa dentro de las bronquiolitis idiopáticas 
asociadas con otras enfermedades, pues también cursa con una 
sinusitis. La neumonía organizada criptogénica (anteriormenteCuadro 28.2 ETIOLOGÍA 
DE LAS BRONQUIOLITIS
Por inhalación:
●	 Humos tóxicos
●	 Humo de tabaco
●	 Polvos minerales
●	 Polvos orgánicos
●	 Gases irritantes
●	 Agentes volátiles
Por infecciones
Por reacciones inducidas por fármacos o alimentos
Idiopáticas:
●	 No asociadas con otras enfermedades:
●	 Bronquiolitis constrictiva criptogénica
●	 Bronquiolitis respiratoria asociada con una 
enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID)
●	 Neumonía organizada criptogénica (anteriormente 
llamada bronquiolitis obliterante con neumonía 
organizada)
●	 Panbronquiolitis difusa
●	 Asociadas con otras enfermedades:
●	 Trasplante de órganos (pulmón, pulmón-corazón, 
médula ósea)
●	 Enfermedades del tejido conectivo: artritis 
reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus 
eritematoso diseminado, polimiositis o 
dermatomiositis, reacción a fármacos
●	 Neumonitis obstructiva
●	 Neumonitis por hipersensibilidad
●	 Enfermedad inflamatoria intestinal
●	 Neumonía eosinófila crónica
●	 Neumonitis por irradiación o por aspiración
●	 Fibrosis pulmonar idiopática
●	 Pénfigo paraneoplásico
●	 Vasculitis (especialmente la granulomatosis 
de Wegener)
●	 Cirrosis biliar primaria
Cuadro 28.1 CLASIFICACIÓN DE LAS 
ENFERMEDADES BRONQUIOLARES
Enfermedades bronquiolares primarias:
●	 Bronquiolitis respiratoria
●	 Bronquiolitis aguda
●	 Bronquiolitis constrictiva (obliterante u obliterativa)
●	 Bronquiolitis folicular
●	 Panbronquiolitis difusa
●	 Enfermedades de la vía aérea por polvo mineral
●	 Otras variantes de bronquiolitis primarias
Afectación bronquiolar en las enfermedades pulmonares 
intersticiales:
●	 Bronquiolitis respiratoria asociada con una 
enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID)/
neumonía intersticial descamativa
●	 Neumonía organizada (bronquiolitis obliterante con 
neumonía organizada [BONO o BOOP], bronquiolitis 
proliferativa)
●	 Neumonitis por hipersensibilidad
●	 Otras enfermedades pulmonares intersticiales
●	 Histiocitosis pulmonar o de células de Langerhans
●	 Sarcoidosis
●	 Fibrosis pulmonar idiopática
Afectación bronquiolar en las enfermedades de las 
grandes vías aéreas:
●	 Bronquitis crónica
●	 Asma
●	 Bronquiectasias
Adaptado de Ryu, 2006.
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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denominada bronquiolitis obliterante con neumonía organiza-
da [BONO, o BOOP, del inglés bronchiolitis obliterans organizing 
pneumonia]) ha cambiado su nombre, entre otras cosas para 
subrayar conceptualmente que lo relevante en esta enfermedad 
es la neumonía organizada y no la bronquiolitis obliterante, 
que suele ser poco manifiesta. De hecho, esta enfermedad se 
incluye, desde la publicación, en 2002, del documento de 
consenso de la European Respiratory Society y la American Thoracic 
Society (ERS/ATS) sobre las neumopatías intersticiales, como 
una más dentro de estas últimas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El término bronquiolitis se refiere a un amplio espectro morfoló-
gico de trastornos inflamatorios que aparecen en las pequeñas 
vías aéreas. El hallazgo de un determinado cuadro histopato-
lógico de bronquiolitis es inespecífico desde un punto de vista 
etiológico, pues distintos síndromes clínicos que se presentan 
como una bronquiolitis pueden tener características histopa-
tológicas similares. Desde un punto de vista nosológico, un 
determinado diagnóstico patológico de bronquiolitis tampoco 
es significativo si no se acompaña de unos datos clínicos y 
radiológicos concretos.
La bronquiolitis puede ser un hecho patológico primario, 
sin enfermedad en ninguna otra localización (bronquiolitis pri-
maria) o acompañarse de cambios histopatológicos, además de 
en los bronquíolos, en los bronquios más proximales o en los 
alvéolos pulmonares más distales, y constituir así un fenómeno 
secundario a otra enfermedad, como por ejemplo ocurre en las 
bronquiectasias o en la neumonía organizada criptogénica.
Los bronquíolos son la extensión proximal del acino pul-
monar o lobulillo pulmonar primario y se corresponden con 
la porción central del lobulillo pulmonar secundario. Por este 
motivo, las lesiones bronquiolares primarias son de distribu-
ción centrolobulillar y se sitúan fuera de los septos de tejido 
conectivo. Esta distribución centrolobulillar y parcheada en las 
muestras histológicas es útil para diferenciar las bronquiolitis 
de otras formas de enfermedad pulmonar difusa.
Los patrones microscópicos de las bronquiolitis pueden 
separarse en dos amplios grupos (agudos y crónicos), que no 
son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, una bronquiolitis 
aguda infecciosa puede evolucionar hacia una constrictiva 
(tabla 28.1).
Bronquiolitis aguda
Se caracteriza por una intensa infiltración mononuclear y neu-
trofílica; en los casos graves se observa la necrosis del epitelio. 
En la mayoría de los casos evoluciona hacia la resolución y en 
otros hacia la bronquiolitis constrictiva. Suele ser de origen infec-
cioso vírico o no vírico, pero también puede asociarse con otras 
alteraciones, como unas bronquiectasias, una aspiración bron-
copulmonar, una conectivopatía o una enfermedad inflamatoria 
intestinal (fig. 28.1).
Enfermedad primaria de la pequeña vía aérea
Descrita inicialmente en individuos fumadores, se refirió 
luego a un síndrome idiopático de obstrucción crónica al 
flujo aéreo sin evidencia de bronquitis crónica o enfisema. 
TABLA 28.1 Síndromes incluidos bajo el nombre genérico bronquiolitis
Lesión histopatológica 
o síndrome Sinónimos Correlaciones clínicas
Bronquiolitis aguda Bronquiolitis infecciosa o posvírica Limitación al flujo aéreo, enfermedad 
inflamatoria intestinal
Enfermedad de la pequeña 
vía aérea primaria
Bronquiolitis del adulto Limitación al flujo aéreo
Bronquiolitis respiratoria Bronquiolitis del fumador
Bronquiolitis respiratoria asociada con una 
enfermedad pulmonar intersticial difusa 
(BR-EPID)
Enfermedad restrictiva (intersticial)
Enfermedad de la vía aérea 
por polvos minerales
Neumoconiosis temprana ¿Limitación al flujo aéreo en pacientes 
expuestos (distintos agentes 
minerales implicados)?
Bronquiolitis folicular Hiperplasia linfoide bronquiolar ¿Limitación al flujo aéreo, 
enfermedad intersticial o ambas? 
Inmunodeficiencia, conectivopatías, 
reacciones de hipersensibilidad
Bronquiolitis constrictiva Bronquiolitis obliterativa, bronquiolitis del adulto 
o enfermedad de las pequeñas vías aéreas
Limitación al flujo aéreo
Neumonía organizada 
criptogénica
Bronquiolitis obliterante idiopática con 
neumonía organizada (BONO o BOOP)
Neumonía organizada intraluminal idiopática 
(ILOP, del inglés idiopathic intraluminal 
organizing pneumonia) o bronquiolitis 
obliterante proliferativa
Enfermedad restrictiva (intersticial)
Panbronquiolitis difusa Limitación al flujo aéreo
Tomado de Visscher y Myers, 2006.
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Se caracteriza por la existencia de infiltrados mononucleares 
peribronquiolares con varios grados de fibrosis concéntrica. 
La fibrosis es densa, sin celularidad marcada alguna, y con-
diciona un engrosamiento de la pared de los bronquíolos 
terminales y respiratorios. Estos hallazgos son inespecíficos 
desde un punto de vista etiológico, se definen microscópica-
mente de forma incompleta y, además, se solapan con los de 
la bronquiolitis constrictiva. La relación entre ambas aún no 
se ha definido.
Bronquiolitis respiratoria
Suele ser un hallazgo incidental en sujetos fumadores. Se 
identifica porla presencia en la vía aérea distal de un número 
excesivo de macrófagos pigmentados, sin que se encuentre 
inflamación significativa, actividad fibroblástica ni depósito 
de colágeno. Cuando estas alteraciones se extienden al espacio 
alveolar se trata de otra enfermedad, que es la bronquiolitis 
respiratoria asociada con una enfermedad pulmonar inters-
ticial (BR-EPID).
Bronquiolitis constrictiva (obliterativa 
u obliterante)
La afectación suele ser parcheada o focal, por lo que a veces 
es difícil llegar al diagnóstico histológico. Se caracteriza por 
la existencia de una fibrosis submucosa y peribronquiolar, 
sin proliferación fibroblástica acompañante. Inicialmente se 
ven infiltrados celulares inflamatorios, con una combinación 
de neutrófilos y células mononucleares; los primeros, ubi-
cados con frecuencia en la luz de los bronquíolos afectos. 
Los bronquíolos muestran ectasias y atrapamiento de moco. 
En los estadios más avanzados son llamativas la ausencia de 
inflamación y la desaparición de los bronquíolos. Son útiles 
las tinciones para fibras elásticas. Se considera que los cambios 
histopatológicos son irreversibles.
Es una anomalía rara que puede producirse como secuela 
de una bronquiolitis aguda. En otros casos puede relacionarse 
con una enfermedad del tejido conectivo, como la artritis reu-
matoide de larga evolución, y con otras muchas causas, como 
se describe más adelante.
Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial con 
la neumonía organizada criptogénica («antigua» bronquiolitis 
obliterante con neumonía organizada). Este diagnóstico se basa 
en tres aspectos: a) microscópicamente la imagen de esta última 
es muy celular, con proliferación fibroblástica activa, siempre 
con tinciones pálidas y colágeno inmaduro; por el contrario, la 
bronquiolitis constrictiva es mínimamente celular y el colágeno 
es denso; b) la enfermedad se desarrolla y permanece dentro de 
la luz del espacio aéreo, mientras que en la bronquiolitis cons-
trictiva el depósito de colágeno es extrínseco, y c) a menudo 
se localiza en un solo lóbulo y muchas veces se resuelve con el 
tratamiento, en contraste con la naturaleza difusa y progresiva 
de la bronquiolitis constrictiva. Además de histológicamente, 
también difieren desde un punto de vista conceptual, pues la 
neumonía organizada criptogénica debe considerarse dentro 
de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas y tiene 
un componente bronquiolar que puede catalogarse como 
secundario. Ambas entidades son inespecíficas desde una pers-
pectiva etiológica. Finalmente, la bronquiolitis obliterante con 
neumonía organizada es relativamente frecuente en compara-
ción con la bronquiolitis constrictiva.
Existen muchos síndromes clínicos asociados con una 
bronquiolitis constrictiva, obliterativa u obliterante. Los tres 
adjetivos se utilizan en la actualidad como sinónimos, aunque 
todavía algunos autores emplean la expresión bronquiolitis 
obliterante para hablar de la neumonía organizada criptogénica, 
lo que sigue siendo fuente de no pocas confusiones.
Panbronquiolitis difusa
Esta lesión es casi exclusiva de un síndrome descrito en pacien-
tes asiáticos. Se caracteriza por la tríada inflamación bron-
quiolocéntrica, hiperplasia linfoidea y acumulación de células 
espumosas en las paredes de los bronquíolos respiratorios, 
conductos alveolares adyacentes y alvéolos. Pueden encon-
trarse hallazgos similares en las bronquiectasias y en la fibrosis 
quística.
Bronquiolitis folicular
Consta de folículos linfoides broncocéntricos prominentes, 
incluso confluentes, con centros germinales bien definidos, sin 
acúmulos de células espumosas, como en la panbronquiolitis 
difusa (fig. 28.2).
Bronquiolitis crónica con fibrosis 
(fibrosis intersticial centrada en la vía aérea)
Se observan varios grados de fibrosis centrada en la vía aérea, 
fibrosis que se asocia con una hiperplasia epitelial prominente 
que implica a los septos alveolares adyacentes. Algunos auto-
res han relacionado estas lesiones con una broncoaspiración 
crónica y otros lo han hecho con exposiciones ambientales, 
reacciones de hipersensibilidad o factores tóxicos.
FIGURA 28.1
Imagen histopatológica de una bronquiolitis aguda. Obsérvense los 
neutrófilos que rellenan la luz del bronquíolo y la destrucción del epitelio 
(tinción de hematoxilina-eosina, 200×). Por cortesía del doctor J. A. López 
García-Asenjo.
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Enfermedades de las vías aéreas
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RADIOLOGÍA
La radiografía simple de tórax no es de gran utilidad, salvo 
excepciones, en estas enfermedades. En la gran mayoría de los 
casos es normal. A veces pueden observarse signos de hiperin-
suflación pulmonar, sobre todo al comparar con radiografías 
previas.
Ante la sospecha de una enfermedad de la pequeña vía 
aérea debe solicitarse una TCAR torácica con cortes com-
plementarios en espiración. Los signos de la bronquiolitis 
que se observan en ella pueden ser directos e indirectos 
(tabla 28.2). Los primeros son los que se relacionan con 
la inflamación bronquiolar, es decir, los que identifican 
propiamente las lesiones anatómicas. Son los siguientes: 
a) el engrosamiento de la pared bronquiolar; b) la dilatación 
de la luz bronquiolar (bronquioloectasias), y c) el relleno 
e impactación de la luz bronquiolar por moco o material 
infectado (opacidades o nódulos centrolobulillares y el 
patrón de árbol en brote). El engrosamiento centrolobuli-
llar es el signo más temprano de la inflamación bronquiolar 
y es más visible en la periferia del pulmón. El patrón de 
árbol en brote refleja una mayor inflamación bronquiolar y 
una impactación mucosa más importante. Los bronquíolos 
se ven en este caso como estructuras ramificadas centrolo-
bulillares que terminan en un minúsculo nódulo (fig. 28.3). 
La dilatación bronquiolar (bronquioloectasias) es un dato 
de aparición más tardía. Se aprecia como una estructura 
tubular o quística dentro del lobulillo pulmonar secun-
dario.
Los signos indirectos de la afectación bronquiolar son 
varios. El atrapamiento aéreo y la imagen de atenuación 
en mosaico aparecen cuando predomina el estrechamiento 
bronquiolar debido a la fibrosis sobre la inflamación. El atra-
pamiento aéreo se traduce en la TCAR torácica realizada en 
espiración en el denominado mosaico de ventilación. Se debe 
a una retención de aire distal a los bronquíolos parcialmente 
obstruidos, lo que da imágenes de tamaño variable de baja 
densidad, que alternan con zonas de densidad normal en 
la espiración forzada (fig. 28.4). El mosaico o damero de 
perfusión (atenuación en mosaico en las imágenes tomadas 
en inspiración) se refiere a parcelas geográficas salpicadas con 
una disminución o con un aumento de la atenuación pulmo-
nar. Las zonas de baja atenuación son áreas en las que cae 
la ventilación alveolar como consecuencia de lesiones obs-
tructivas bronquiolares, con una vasoconstricción hipóxica 
secundaria. Las zonas con una alta atenuación se deben al 
exceso de flujo o desvío de la sangre hacia áreas sanas desde 
las afectadas.
Desde el punto de vista de la imagen pueden clasificarse las 
enfermedades de la pequeña vía aérea, siguiendo la reciente 
ordenación de Lynch, en enfermedades inflamatorias y enfer-
medades fibróticas. En esta clasificación se correlaciona el 
patrón histológico con el radiológico, tal y como se describe a 
continuación (tabla 28.3).
FIGURA 28.2
Imagen histopatológica de una bronquiolitis folicular. Obsérvese la 
metaplasia epitelial en un bronquíolo rodeado por leucocitos organizados 
como un folículo linfoide. En la luz del bronquíolo se aprecian cristales de 
colesterol (tinción de hematoxilina-eosina, 100×). Por cortesía del doctor 
J. A. López García-Asenjo.
TABLA 28.2 Signos radiológicos de lasbronquiolitis en la tomografía computarizada 
de alta resolución (TCAR) torácica
Signos directos Signos indirectos
Engrosamiento centrolobulillar 
y nódulos periféricos
Imagen de atenuación 
en mosaico
Patrón de árbol en brote Atrapamiento aéreo 
(TCAR en espiración)
Bronquioloectasias
FIGURA 28.3
Tomografía computarizada de tórax de una bronquiolitis. Obsérvese el 
patrón de árbol con brotes, imagen que representa estructuras ramificadas 
centrolobulillares que terminan en un minúsculo nódulo y que es un signo 
directo de bronquiolitis.
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CAPÍTULO 28
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Enfermedades inflamatorias de las pequeñas 
vías aéreas
BRONQUIOLITIS CELULAR
Un daño bronquiolar agudo produce, desde un punto de vista 
histopatológico, una necrosis epitelial y la inflamación de las 
paredes, junto con la aparición de exudados intraluminales. 
Como consecuencia, la visión de las estructuras centrolobuli-
llares en la TCAR torácica es anormal.
El patrón de árbol en brote es el signo radiológico primario 
de la bronquiolitis celular. Se aprecia tanto en la lesión aguda 
como en la crónica. La causa más común es la infección (por 
virus o por Mycoplasma) o la broncoaspiración. En los pacien-
tes inmunocomprometidos pueden estar implicados virus y 
Aspergillus y, con menos frecuencia, micobacterias. Un patrón de 
bronquiolitis celular parcheada en una enfermedad subaguda o 
crónica ha de hacer pensar en micobacterias y, si predomina en 
las bases pulmonares, en una broncoaspiración crónica. Cual-
quiera de las formas crónicas puede asociarse a bronquiectasias. 
Es importante el diagnóstico diferencial con las neumonitis por 
hipersensibilidad. En estas los nódulos suelen ser difusos y estar 
poco definidos, y es normal que existan imágenes en vidrio 
deslustrado, más que una atenuación del tejido pulmonar. Es 
raro el patrón de árbol en brote, pero son habituales las áreas 
de atenuación en mosaico por el atrapamiento aéreo.
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
Es más frecuente en los adultos de origen asiático. Los hallazgos 
de la TCAR torácica son fundamentales: nódulos centrolobulilla-
res, árbol en brote, dilatación bronquiolar quística y bronquiec-
tasias. Además, pueden verse signos de atenuación en mosaico y 
atrapamiento aéreo en la espiración. Predomina en los lóbulos 
inferiores. Otros hallazgos son los infiltrados parcheados, qui-
zá debidos a una neumonía por Pseudomonas, la impactación 
mucoide en los bronquios o las atelectasias segmentarias.
Recientemente se ha desarrollado una clasificación de la 
enfermedad basada en la imagen, que se correlaciona muy 
bien con el estadio clínico y la gravedad anatomopatológica 
del proceso, así como con la evolución y la respuesta al trata-
miento. Es útil para el seguimiento y la monitorización de la 
enfermedad. En esencia se han establecido los siguientes tipos:
●	 Tipo I: nódulos centrolobulillares.
●	 Tipo II: nódulos centrolobulillares conectados con líneas 
ramificadas.
●	 Tipo III: bronquioloectasias.
●	 Tipo IV: bronquiectasias.
Un patrón similar puede encontrarse en la enfermedad 
inflamatoria intestinal y en los pacientes con un timoma. Es 
importante el diagnóstico diferencial con la fibrosis quística, 
las inmunodeficiencias, la discinesia ciliar, la broncoaspiración 
crónica y las infecciones por micobacterias, entre otras causas.
BRONQUIOLITIS FOLICULAR
Se aprecia una proliferación benigna linfoide policlonal, con 
abundantes folículos linfoides hiperplásicos distribuidos a lo 
largo de la pared bronquiolar. Puede ser idiopática o asociarse 
con otros procesos, como las enfermedades vasculares del 
colágeno (especialmente el síndrome de Sjögren y la artritis 
reumatoide) y los estados de inmunodeficiencia, incluido el 
síndrome de inmunodeficiencia adquirida. También se ha des-
crito en los trabajadores expuestos laboralmente a materiales 
impermeables de nailon o polietileno.
La imagen predominante son los nódulos centrolobulillares, 
generalmente pequeños (unos 3 mm), aunque pueden ser mayo-
res. Puede asociarse con un patrón de árbol en brote. Los nódulos 
peribronquiales son frecuentes. La observación de imágenes en 
vidrio deslustrado indica, como las alteraciones peribronquiola-
res, la posible presencia de una inflamación intersticial.
BRONQUIOLITIS POR INHALACIÓN AGUDA O CRÓNICA 
DE TÓXICOS
Puede causarla una gran variedad de sustancias tóxicas que 
entran en el aparato respiratorio por vía aérea. La inhalación de 
dióxido de nitrógeno en los silos de grano mal ventilados cursa 
en una primera fase, tras la exposición aguda (3-24 horas), 
con una radiografía de tórax normal, aunque también puede 
llevar al desarrollo de un edema de pulmón no cardiogénico. 
En la TCAR torácica se observan zonas en vidrio deslustrado, 
que se deben al edema o a la bronquiolitis. Algunos pacientes 
tienen una recaída a las 3-6 semanas de la fase aguda, que se 
asocia con las imágenes de una bronquiolitis obliterante (con 
alteraciones clínicas e histopatológicas).
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA
Se relaciona con el hábito tabáquico. Es la forma más frecuente 
de bronquiolitis crónica. Predominan los nódulos centrolo-
bulillares (sin patrón de árbol en brote), que se acompañan 
FIGURA 28.4
Tomografía computarizada torácica de alta resolución realizada en 
espiración en una bronquiolitis. Obsérvese el atrapamiento aéreo, el 
denominado mosaico de ventilación. Se produce una retención de aire 
distal a los bronquíolos parcialmente obstruidos, lo que origina imágenes 
de tamaño variable de baja densidad que alternan con zonas de densidad 
normal en la espiración forzada. Es un signo indirecto de bronquiolitis.
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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 habitualmente de opacidades parcheadas en vidrio deslus-
trado. Los hallazgos de la TCAR torácica en la bronquiolitis 
respiratoria, la bronquiolitis respiratoria asociada con una 
enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID) y la neu-
monía intersticial descamativa, todas enfermedades pulmo-
nares relacionadas con el consumo de tabaco, se solapan de 
forma significativa.
PULMÓN DE LA CABAÑA (HUT LUNG)
Se relaciona con la inhalación de partículas de combustibles 
de biomasa quemados en el ámbito doméstico. Es uno de los 
tipos de daño pulmonar por inhalación más común en todo 
el mundo. En la TCAR torácica pueden aparecer nódulos cen-
trolobulillares o distribuidos a lo largo del haz broncovascular. 
También se han descrito engrosamientos septales, linfadeno-
patías, imágenes en vidrio deslustrado, bandas fibróticas y 
superficies pleurales irregulares.
Enfermedades fibróticas de las pequeñas 
vías aéreas
BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA, OBLITERATIVA 
U OBLITERANTE
Sus causas son múltiples (cuadro 28.3). La pared bronquiolar 
está levemente engrosada, pero la luz está muy estrechada u 
obliterada por una inflamación concéntrica y por la existencia 
de fibrosis. En la TCAR torácica se observa un claro atrapa-
miento aéreo (patrón en mosaico o disminución difusa de la 
atenuación). En ocasiones, la TCAR torácica es prácticamente 
normal si se realiza en inspiración. Algunas formas se asocian 
con dilataciones bronquiales y con bronquiectasias.
La de causa postinfecciosa, secuela de una infección grave 
por Adenovirus o por Mycoplasma, aparece con más frecuencia 
en los niños o en los adultos jóvenes. Se caracteriza por un 
patrón en mosaico parcheado, casi siempre acompañado de 
TABLA 28.3 Clasificaciónde las bronquiolitis basada en las técnicas diagnósticas de imagen
Patrón 
radiológico
Hallazgos 
patológicos
Hallazgos radiológicos 
característicos
Enfermedad «tipo» 
y otras causas 
(con viñetas)
Diagnóstico 
diferencial
Bronquiolitis inflamatorias
Bronquiolitis 
celular
Infiltración inflamatoria 
aguda o crónica de 
la pared bronquiolar
Nodularidad 
centrolobulillar
Patrón de árbol con brotes
Bronquiectasias (si la 
enfermedad es más 
crónica)
Infecciones agudas (por 
virus o Mycoplasma)
● Infecciones crónicas 
(por micobacterias)
● Aspiración crónica
Neumonitis por 
hipersensibilidad
Panbronquiolitis Inflamación transmural 
grave de la pared 
bronquiolar
Patrón de árbol con 
brotes
Bronquioloectasias
Bronquiectasias
Panbronquiolitis difusa
● Enfermedad 
inflamatoria intestinal
● Timoma
Fibrosis quística
Inmunodeficiencia
Infección por 
micobacterias
Bronquiolitis 
respiratoria
Acumulación de 
macrófagos en la luz 
bronquiolar y en los 
alvéolos adyacentes
Nódulos centrolobulillares 
pobremente definidos
Atenuación parcheada 
en vidrio deslustrado
Pulmón del fumador
● Inhalación de otras 
sustancias
Bronquiolitis 
folicular
Folículos linfoides 
adyacentes a los 
bronquíolos
Nódulos centrolobulillares
Nódulos peribronquiales
Opacidad en vidrio 
deslustrado
Enfermedad reumatoide
● Síndrome de Sjögren
● Otras enfermedades 
vasculares del colágeno
● Inmunodeficiencias
Bronquiolitis fibróticas
Bronquiolitis 
constrictiva
Engrosamiento 
circunferencial de la 
pared bronquiolar 
con estrechamiento 
y obliteración de 
la luz
Atrapamiento aéreo 
geográfico o difuso
Patrón en mosaico
Dilatación bronquial 
cilíndrica
Bronquiolitis obliterante 
criptogénica
● Enfermedad reumatoide
● Rechazo crónico 
(trasplante)
● Infección previa por 
Mycoplasma o virus
● Inhalación tóxica 
(humos, diacetilo)
Hiperplasia 
neuroendocrina
Atrapamiento aéreo 
geográfico o difuso
Patrón en mosaico, 
con nódulos
Hiperplasia 
neuroendocrina
Modificado de Lynch, 2008.
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CAPÍTULO 28
Bronquiolitis
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bronquiectasias cilíndricas y, a veces, de una atelectasia lobular. 
Si el síndrome de bronquiolitis constrictiva postinfecciosa es 
predominantemente unilateral, se cataloga como un síndrome 
de Swyer-James. En la radiografía de tórax aparece una hiper-
claridad unilateral con disminución de la vascularización. La 
TCAR torácica confirma la existencia de una disminución de 
la atenuación de predominio unilateral, con bronquiectasias 
y pequeñas zonas con alteraciones similares en el pulmón 
contralateral.
Con el nombre síndrome de bronquiolitis obliterante se hace 
referencia a la alteración clínico-funcional debida a una bron-
quiolitis constrictiva u obliterativa en los pacientes receptores 
de un trasplante. La TCAR torácica tiene una sensibilidad muy 
baja en estos casos. Entre los hallazgos más habituales están 
la dilatación bronquial, la atenuación pulmonar disminuida 
y el atrapamiento aéreo en la espiración. Actualmente se están 
probando distintos métodos para aumentar la sensibilidad de 
la prueba: otorgar puntuaciones según la composición visual 
de las lesiones que aparecen en la TCAR torácica, relacionán-
dolas con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo 
(FEV
1) o, quizá mejor, realizar una TCAR torácica espiratoria 
dinámica o una medición cuantitativa del aire atrapado. La 
resonancia nuclear magnética con helio-3 hiperpolarizado o 
con otros gases es posiblemente más sensible para detectar el 
aire atrapado, pero no es una técnica de uso común.
Las enfermedades del tejido conectivo también producen 
una bronquiolitis obliterante, en especial la artritis reumatoide. 
En ocasiones precede a otras manifestaciones de la enfermedad 
conectiva. En la TCAR torácica, los hallazgos son similares a 
los que se encuentran en las demás formas de bronquiolitis 
constrictiva. La dilatación bronquial es a menudo un hallazgo 
prominente. Debe recordarse que los pacientes con una artritis 
reumatoide también pueden tener una panbronquiolitis difusa 
y una bronquiolitis folicular, con sus consiguientes hallazgos 
radiológicos.
Muchas veces es difícil el diagnóstico diferencial clínico 
entre una bronquiolitis constrictiva y un asma refractaria al 
tratamiento. En estos casos puede ser de ayuda la TCAR torá-
cica, ya que en la primera aparece una atenuación en vidrio 
deslustrado y un patrón de atenuación en mosaico en las imá-
genes tomadas en espiración. Aproximadamente el 50% de los 
pacientes con una bronquiolitis constrictiva no se distingue de 
los que padecen un asma, aunque estos últimos posiblemente 
tienen mayor atrapamiento aéreo.
La bronquiolitis constrictiva puede ser una secuela de la 
inhalación aguda o crónica de algún tóxico (diacetilo en los 
trabajadores de fábricas de palomitas de maíz para microondas 
en Estados Unidos y, recientemente descrito, en los trabajado-
res de una fábrica de galletas en Brasil). En estos casos en la 
TCAR torácica se observa un engrosamiento de la pared de la 
vía aérea, una atenuación en mosaico y un atrapamiento aéreo, 
con ocasionales dilataciones bronquiales.
HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS 
PULMONARES IDIOPÁTICA DIFUSA
Es un síndrome raro que aparece en mujeres mayores de 40 
años y que cursa con tos crónica y una obstrucción al flujo 
aéreo. En la TCAR torácica existe un engrosamiento de la pared 
del tracto respiratorio, una atenuación en mosaico y un atrapa-
miento aéreo (característico de la bronquiolitis constrictiva). 
Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene nódulos pul-
monares que se corresponden con tumores carcinoides. Suelen 
ser menores de 5 mm, aunque a veces son algo mayores.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La traducción clínica de una bronquiolitis depende de la exten-
sión y del grado de lesión de las vías aéreas, así como de la 
causa de la bronquiolitis y del marco en el que esta aparece. 
Desde un punto de vista clínico no suelen tener gran relevancia 
los distintos patrones histopatológicos. La lesión primaria 
de las pequeñas vías aéreas se manifiesta por síntomas ines-
pecíficos, como tos, disnea y ruidos respiratorios. En la auscul-
tación pulmonar se aprecian sibilancias bilaterales o crepitantes 
Cuadro 28.3 CAUSAS 
DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
Individuos receptores de un trasplante:
●	 Pulmón
●	 Corazón-pulmón
●	 Médula ósea
Enfermedades del tejido conectivo:
●	 Artritis reumatoide
●	 Fascitis eosinófila
●	 Lupus eritematoso diseminado
Enfermedades por inhalación:
●	 Dióxido de nitrógeno
●	 Amoníaco
●	 Cocaína
●	 Tabaco
●	 Cloruro de cinc
●	 Aspiración masiva de polvo en la zona cero (atentado 
de Nueva York del 11 de septiembre de 2001)
●	 Diacetilo (saborizante graso volátil de las palomitas 
de maíz para microondas)
Infecciones:
●	 Virus (Pneumovirus, Adenovirus, Influenzavirus, 
Parainfluenzavirus)
●	 Mycoplasma
Fármacos:
●	 Penicilamina
●	 Lomustina
Ingesta de toxinas alimentarias:
●	 Sauropus androgynous (vegetal asiático)
●	 Aceite de colza desnaturalizado
Radiación
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tumorlets, microcarcinoides y otras causas raras
Idiopática:
●	 Bronquiolitis obliterante o constrictiva criptogénica
Modificado de Visscher y Myers, 2006.
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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difusos teleinspiratorios. Las pruebas funcionales respiratorias 
son normales o muestran una alteración obstructiva central o 
periférica e incluso,si existe un componente de enfermedad 
pulmonar intersticial añadido a la bronquiolitis, un trastorno 
restrictivo. En muchos casos las bronquiolitis pueden acompa-
ñarse de una afectación, por ejemplo infecciosa, de la vía aérea 
grande (bronquitis) o del espacio alveolar (neumonía), lo que 
provoca las manifestaciones correspondientes. Las caracterís-
ticas clínicas y radiológicas existentes permiten establecer el 
diagnóstico en algunos casos sin tener que recurrir a técnicas 
invasivas. En el cuadro 28.4 se muestra, en este sentido, un 
esquema útil para orientar el diagnóstico cuando se sospecha 
una enfermedad bronquiolar.
Formas clínicas específicas de bronquiolitis
BRONQUIOLITIS AGUDA
Es muy común en la infancia y su origen se encuentra, fun-
damentalmente, en una infección vírica. En la edad adulta, 
la bronquiolitis aguda sintomática no es habitual. La causa 
puede ser tanto infecciosa (virus respiratorio sincitial u 
otros) como una broncoaspiración, una inhalación de sus-
tancias tóxicas, una conectivopatía, un trasplante de pulmón 
o de médula ósea, o un síndrome de Stevens-Johnson. Los 
gérmenes implicados con más frecuencia son los virus, espe-
cialmente el virus respiratorio sincitial, Adenovirus, Influenza-
virus y Parainfluenzavirus. Entre las bacterias están Mycoplasma, 
fundamentalmente, y Chlamydia. Además, los hongos y las 
micobacterias.
En casi todos los pacientes, los síntomas son leves, por lo 
que suelen bastar los tratamientos de mantenimiento adminis-
trados en el domicilio del enfermo. En ocasiones, sin embargo, 
también es posible la evolución hacia una bronquiolitis cons-
trictiva. En los casos más graves no hay acuerdo sobre cuáles 
son las medidas terapéuticas óptimas, más allá del tratamiento 
de soporte y el oxígeno suplementario. En las bronquiolitis 
agudas víricas más graves se han utilizado los broncodilata-
dores, la adrenalina y los esteroides. Tampoco existe evidencia 
científica clara en cuanto al tratamiento con ribavirina.
PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
Se describió en los años sesenta. Es una bronquiolitis rara, de 
causa desconocida, que afecta principalmente a sujetos adultos 
de origen asiático, sobre todo japoneses, aunque se han des-
crito casos en casi todas las partes del mundo. Actualmente se 
cree que puede estar infradiagnosticada como consecuencia 
del bajo reconocimiento de esta enfermedad que se observa en 
los individuos no asiáticos. De cualquier modo, la panbron-
quiolitis está relativamente restringida al este de Asia (Japón 
y Corea) y se sospecha que esta distribución tan desigual se 
relaciona con una predisposición genética, localizada en los 
loci antigénicos A y B de los leucocitos humanos.
Se caracteriza por una inflamación bronquiolar y una sinu-
sitis crónica. Aparece en la edad media de la vida. La historia 
natural de la enfermedad (muy correlacionada con los estadios 
radiológicos) es la de una disfunción respiratoria progresiva 
con infecciones bacterianas intercurrentes. En las fases iniciales 
son frecuentes las infecciones por Haemophilus influenzae y por 
Pseudomonas aeruginosa en los estadios avanzados. Más del 
80% de los enfermos tiene una historia de rinitis o de sinusitis 
crónica purulenta, además de los signos de la afectación bron-
quiolar: expectoración crónica purulenta, datos de obstrucción 
bronquial (sibilancias, disnea), infecciones de repetición e 
insuficiencia respiratoria. Muchas veces es difícil el diagnóstico 
diferencial con las bronquiectasias.
En el año 1998 se publicaron unos criterios diagnósticos, 
propuestos por el Ministerio de Sanidad y Bienestar de Japón, 
muy aceptados en todo el mundo y que son los siguientes:
●	 Tos con expectoración purulenta persistente y disnea de 
esfuerzo.
●	 Sinusitis crónica (actual o pasada).
●	 Nódulos centrolobulillares en la TCAR torácica o micronó-
dulos bilaterales difusos en la radiografía simple de tórax.
●	 Estertores crepitantes bibasales.
●	 Cociente entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) 
menor del 70% y presión arterial de oxígeno (PaO2) menor 
de 80 mm Hg.
●	 Título de criohemaglutininas séricas menor de 1/64.
Cuadro 28.4 DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO-RADIOLÓGICO 
DE LA ENFERMEDAD BRONQUIOLAR
Anamnesis y exploración física: infección reciente, 
exposición a agentes inhalantes, administración 
de fármacos, trasplante de órganos
Radiografía de tórax y exploración funcional 
respiratoria: hiperinsuflación pulmonar y obstrucción 
al flujo aéreo
Tomografía computarizada torácica de alta 
resolución:
●	 Predominio del patrón de árbol en brote:
●	 Focal: bronquiolitis infecciosa (virus, 
bacterias, micobacterias, hongos, parásitos) 
y, menos comúnmente, papilomatosis 
laringotraqueobronquial juvenil, micosis 
broncopulmonar alérgica, artritis reumatoide
●	 Difuso: bronquiolitis por broncoaspiración crónica, 
panbronquiolitis difusa, enfermedades congénitas 
(fibrosis quística, discinesia ciliar)
●	 Predominio de nódulos centrolobulillares:
●	 Individuos fumadores: bronquiolitis respiratoria, 
bronquiolitis respiratoria asociada con una 
enfermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID) 
y, menos comúnmente, histiocitosis pulmonar 
de células de Langerhans, insuficiencia cardíaca 
congestiva, linfoma, carcinoma bronquioloalveolar
●	 Individuos no fumadores: neumonitis por 
hipersensibilidad subaguda
●	 Predominio de la imagen de atenuación en mosaico 
o del atrapamiento aéreo en espiración: bronquiolitis 
constrictiva u obliterante
Procedimientos invasivos: biopsia pulmonar quirúrgica, 
lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial (en 
casos seleccionados)
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Para poder establecer el diagnóstico de la enfermedad, deben 
cumplirse los tres primeros criterios citados y, por lo menos, 
dos de los tres restantes.
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes muere a los 5 años 
del inicio de la enfermedad. El tratamiento a largo plazo con 
macrólidos es el de elección, pues mejora los síntomas, la 
función pulmonar, las alteraciones de la TCAR torácica y la 
supervivencia. Aunque la evidencia científica es pequeña, según 
la revisión efectuada por la iniciativa Cochrane en 2013, se 
sigue recomendando su uso precoz en bajas dosis y, por lo 
menos, durante 6 meses. Los macrólidos poseen efectos inmu-
nomoduladores sobre las células inflamatorias y suprimen la 
hipersecreción de la vía aérea. Los beneficios que se obtienen 
con estos tratamientos han hecho que puedan aplicarse en 
otras enfermedades inflamatorias crónicas.
BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA O CONSTRICTIVA 
(ANTERIORMENTE LLAMADA BRONQUIOLITIS 
OBLITERANTE)
Es un proceso inflamatorio y fibrogénico de los bronquíolos 
membranosos y respiratorios que produce, con frecuencia, un 
estrechamiento cicatricial de la luz y una grave obstrucción al 
flujo aéreo. Difiere de la neumonía organizada criptogénica 
desde un punto de vista tanto clínico y radiológico como 
pronóstico.
El sello histopatológico de la bronquiolitis obliterante es 
la fibrosis bronquiolar submucosa. Este tipo de respuesta his-
tológica es inespecífico y puede obedecer a diferentes causas: 
receptores de trasplantes, uso de fármacos, enfermedades del 
tejido conectivo, anomalías inmunológicas, inhalaciones de 
gases o sustancias tóxicas, infecciones víricas, etc. La bron-
quiolitis obliterante que tiene mayor relevancia clínica es la 
secundaria al trasplante de pulmón y corazón, al de pulmón 
aislado y al alogénico de médula ósea.
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE O CONSTRICTIVA 
DEL ENFERMO TRASPLANTADO
Es una complicación mayor del trasplante de pulmón y su 
prevalencia aumenta a medida que pasa el tiempo tras la inter-
vención quirúrgica. Afectaa más del 60% de los que sobreviven 
5 años. El momento en el que aparece inicialmente es variable 
y oscila entre los 3 meses y los 9 años postrasplante. La forma 
de presentación puede ser insidiosa o súbita y el curso es pro-
gresivo, con pobre respuesta al tratamiento inmunodepresor. 
La supervivencia media tras el diagnóstico es de 2,5 años.
Es importante conocer los factores de riesgo que favorecen 
el desarrollo de la bronquiolitis obliterante del trasplante pul-
monar, para intentar prevenirlos o evitarlos en la medida de lo 
posible. Muchos de ellos todavía son objeto de estudio en la 
actualidad. Esencialmente son los siguientes: el rechazo agudo 
previo (tiene importancia tanto el grado como el número de 
rechazos), el tiempo de isquemia de la vía aérea y la edad del 
donante (relación de ambos), la infección por Cytomegalo-
virus (también otras infecciones por virus, bacterias, hongos 
y Pneumocystis) y la discordancia en el sistema de antígenos 
leucocitarios humanos (HLA). En definitiva, las agresiones 
repetidas a la vía aérea producen una lesión en el epitelio, con 
la subsiguiente respuesta reparadora. El diagnóstico histopa-
tológico no es fácil debido, entre otras cosas, a la distribución 
parcheada de la enfermedad y a la poca representatividad de 
las muestras procedentes de las biopsias transbronquiales que 
pueden obtenerse mediante una fibrobroncoscopia.
Se ha definido el síndrome de bronquiolitis obliterante 
(BOS, del inglés bronchiolitis obliterans syndrome) como una obs-
trucción progresiva al flujo aéreo con deterioro de la función 
del órgano trasplantado. Una vez constatado que el FEV1 es la 
mejor variable clínica y funcional para estimar la función del 
trasplante, se definió el BOS como un descenso irreversible en 
el FEV1 de, por lo menos, un 20% respecto al valor basal. Este 
es el motivo por el que se ha realizado una primera clasificación 
del BOS, que es un sistema de estadificación utilizado en los 
centros de trasplante de todo el mundo y que se basa en el valor 
del FEV1. Algunos grupos han propuesto la introducción del 
flujo mesoespiratorio forzado (FEF25-75%), pese a su variabilidad, 
como una variable más sensible para detectar de manera más 
precoz la aparición de una obstrucción al flujo aéreo. En la 
clasificación se ha establecido un estadio de BOS potencial 
basado en esa variable (tabla 28.4).
La capacidad de difusión es normal en los estadios precoces 
y está alterada en los estadios finales. La prueba de metacolina 
puede tener algún papel en el diagnóstico precoz. La biopsia 
pulmonar es el único método útil para llegar al diagnóstico 
definitivo de una bronquiolitis obliterante, tanto si es postras-
plante como si su origen está en otras causas. La broncoscopia 
con biopsia transbronquial tiene una gran rentabilidad en el 
rechazo agudo (sensibilidad del 80% y especificidad cercana al 
100%). En la actualidad, pocos centros la llevan a cabo de for-
ma rutinaria más allá del primer año postrasplante. Las razones 
son, entre otras, que la biopsia transbronquial tiene una baja 
sensibilidad (30-82%, según las series) en el diagnóstico de la 
bronquiolitis obliterante y no está exenta de complicaciones 
(hemorragia, neumotórax). En el lavado broncoalveolar puede 
encontrarse un incremento de neutrófilos. En algunos casos hay 
que plantear la biopsia quirúrgica por toracoscopia.
TABLA 28.4 Propuesta de actualización de la clasificación del síndrome de bronquiolitis obliterante
Clasificación original de la ISHLT Propuesta actual
BOS 0: FEV1 ≥ 80% del valor basal BOS 0: FEV1 > 90% del valor basal y FEF25-75% > 75% del valor basal
BOS 0-p: FEV1 del 81-90% del valor basal y/o FEF25-75% ≤ 75% del valor basal
BOS 1: FEV1 del 66-80% del valor basal BOS 1: FEV1 del 66-80% del valor basal
BOS 2: FEV1 del 51-65% del valor basal BOS 2: FEV1 del 51-65% del valor basal
BOS 3: FEV1 ≤ 50% del valor basal BOS 3: FEV1 ≤ 50% del valor basal
BOS, síndrome de bronquiolitis obliterante; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEF25-75%, flujo mesoespiratorio 
forzado; ISHLT, International Society of Heart and Lung Transplantation.
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Enfermedades de las vías aéreas
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El tratamiento es, en la actualidad, decepcionante y, en 
general, no se consigue respuesta alguna. A fecha de hoy se basa 
en aumentar y modificar la inmunodepresión y en administrar 
fármacos inmunomoduladores. Se ha insistido en la posibili-
dad de emplear dosis elevadas de esteroides inhalados (fluti-
casona), una irradiación linfoide total, macrólidos (claritromi-
cina y azitromicina), distintas estatinas o una fundoplicatura 
temprana para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, con 
resultados diversos. Otro camino, de compleja consideración, 
es el retrasplante pulmonar.
Realmente, el pronóstico de la bronquiolitis obliterante 
depende del diagnóstico precoz y de la identificación y eli-
minación de los factores de riesgo, pues en la actualidad no 
se dispone de tratamientos eficaces que permitan recuperar la 
función pulmonar perdida. En un reciente ensayo clínico se 
han encontrado resultados alentadores, en cuanto a la preven-
ción, añadiendo azitromicina al tratamiento inmunodepresor.
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CRIPTOGÉNICA
No tiene causa conocida, es muy poco habitual y predomina 
en las mujeres. Su evolución es progresiva y la respuesta al 
tratamiento esteroideo es pobre. La obstrucción al flujo aéreo 
puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria y la 
muerte.
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA (BRONQUIOLITIS 
DEL FUMADOR)
Es la forma más frecuente, junto con la bronquiolitis aguda, de 
enfermedad bronquiolar primaria. Se relaciona directamente 
con el consumo de tabaco, aunque también se ha descrito 
tras la exposición a otras sustancias inhalantes. El enfermo 
suele estar asintomático, aunque de manera incidental pue-
den encontrarse unos datos histopatológicos o de imagen 
característicos. Las pruebas generalmente se solicitan por otro 
motivo (piezas quirúrgicas, de autopsias, etc.). Los hallazgos 
histológicos y radiológicos ya se han referido previamente. 
El tratamiento de la enfermedad se basa en el abandono del 
tabaquismo.
BRONQUIOLITIS POR EXPOSICIÓN A POLVOS 
MINERALES
La inhalación de polvo mineral generalmente produce un 
defecto restrictivo y una fibrosis pulmonar (neumoconiosis), 
pero el polvo también se puede depositar alrededor de las 
pequeñas vías aéreas en los bronquíolos respiratorios y ocasio-
nar un estrechamiento de la luz bronquiolar, con la consiguien-
te obstrucción al flujo aéreo. Puede asociarse a la inhalación de 
asbesto, sílice, mica, talco, óxido de hierro, óxido de aluminio, 
silicatos y carbón. En la TCAR torácica se observan imágenes 
puntiformes bien definidas.
OTRAS BRONQUIOLITIS
Pueden recordarse aquí las bronquiolitis que se dieron exclusi-
vamente en España, en 1981, en relación con el síndrome del 
aceite tóxico por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado y 
el denominado síndrome de Ardystil, ocasionado por la expo-
sición laboral a pinturas aerografiadas utilizadas en fábricas 
textiles. Recientemente se han descrito numerosos casos de 
bronquiolitis constrictiva debidos a la inhalación de gas mos-
taza en soldados norteamericanos combatientes en las guerras 
de Irak y de Afganistán y en un gran número de soldados iraníes 
en la guerra habida entre Irán e Irak.
CONCLUSIÓN
Al enfrentarse al reto diagnóstico de las enfermedades bron-
quiolares es obligado preguntarse si se trata de una enferme-
dad bronquiolar primaria o, por el contrario, de otro tipo de 
lesión bronquiolar, con afectación predominante de la vía aérea 
grande o del parénquima pulmonar.
Puede sospecharse una enfermedad bronquiolar si existen 
los correspondientes datosclínicos, fisiopatológicos o radio-
lógicos, así como los hallazgos histopatológicos apropiados. 
Es fundamental realizar una buena anamnesis (enfermedades 
asociadas, tratamientos previos, historia laboral y ambiental, 
exposiciones a tóxicos, alimentos, etc.). A veces se plantea el 
estudio de un paciente asintomático u oligosintomático que 
tiene una alteración radiológica que se ha puesto de manifies-
to en la TCAR torácica efectuada por otro motivo. En otras 
ocasiones se dispone de una muestra histopatológica en la que 
se evidencia una bronquiolitis y en la que hay que valorar su 
relevancia clínica.
En resumen, el médico es el que tiene la misión de rela-
cionar los hallazgos clínicos, histológicos, fisiopatológicos y 
radiológicos, y sus eventuales causas, al aproximarse y orientar 
el diagnóstico de un paciente en el que se sospecha una enfer-
medad bronquiolar.
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