ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA - TRATAMIENTO DE LAS EXACERVACIONES

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CAPÍTULO
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Enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica: 
tratamiento de las exacerbaciones
INTRODUCCIÓN
Las exacerbaciones o agudizaciones de la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) se consideran en la actualidad 
como episodios de inestabilidad con capacidad potencial para 
repercutir sobre la evolución natural de la enfermedad. Estas 
descompensaciones, sobre todo si se repiten o son intensas, 
contribuyen a deteriorar el estado de salud del paciente, favo-
recen la progresión del proceso y aumentan el riesgo de muerte. 
Estos hechos subrayan la necesidad de desarrollar estrategias 
preventivas capaces de reducir el número y la gravedad de 
las agudizaciones. Cuando se produce una exacerbación, 
la importancia de sus consecuencias obliga a optimizar y a 
adecuar el tratamiento, para lo que deben tenerse en cuenta 
los factores predisponentes que puedan existir, los cambios 
fisiopatológicos que puedan producirse y la intensidad del 
episodio en cuestión. Las exacerbaciones pueden tratarse de 
manera ambulatoria o en el hospital. Para tomar una decisión 
a este respecto existen diversos criterios que conviene tener en 
consideración (cuadro 26.1). No obstante, con la excepción 
del soporte ventilatorio, en todos los niveles asistenciales se 
dispone de casi todas las opciones terapéuticas, por lo que el 
tratamiento puede realizarse con seguridad en prácticamente 
todos los casos.
FISIOPATOLOGÍA
La inflamación y la hiperinsuflación dinámica parecen jugar un 
papel importante en la patogenia de las exacerbaciones de la 
EPOC. No obstante, todavía no está claro cuál de esos dos com-
ponentes es el más relevante o si ambos intervienen en todas 
las ocasiones. La inespecificidad de los síntomas, la diversidad 
en los factores precipitantes, la confusión que se deriva de los 
procesos concurrentes y, en especial, las diferencias que pueden 
observarse en la respuesta del enfermo contribuyen bastante 
a la heterogeneidad con la que se presentan las agudizaciones 
en la EPOC. Desde un punto de vista fisiopatológico, conviene 
distinguir varias fases cuando se estudia una exacerbación y se 
analizan sus consecuencias.
Efectos de la exacerbación a corto plazo
El factor desencadenante más habitual de una exacerbación 
es el aumento de la inflamación existente en la vía aérea. Este 
incremento puede deberse a la acción de bacterias o de virus, 
pero también a la polución ambiental, incluido el humo del 
tabaco. Sin embargo, la posible relación existente entre la 
inflamación y la causa, la frecuencia y la gravedad de una agu-
dización no se ha establecido con certeza. Una mayor reacción 
inflamatoria local induce muchos cambios patológicos en la 
vía aérea (hiperproducción de secreciones respiratorias, engro-
samiento y edema de la pared bronquial, broncoconstricción). 
Estos cambios pueden originar un estrechamiento brusco del 
calibre bronquial y empeorar la obstrucción al flujo aéreo y la 
hiperinsuflación dinámica (fig. 26.1).
La inflamación bronquial es crucial en la patogenia de la 
EPOC, aunque no en todas las exacerbaciones se observa una 
mayor reacción inflamatoria. Por el contrario, diversos estudios 
han señalado que existe una estrecha asociación entre la disnea 
y la hiperinsuflación dinámica. Los mecanismos que pueden 
llevar al agravamiento de la hiperinsuflación y de la limitación 
al flujo aéreo, en ausencia de inflamación, se conocen aún 
menos. La hiperinsuflación dinámica incrementa el trabajo de 
los músculos respiratorios y el consumo de oxígeno, lo que 
origina, a su vez, un descenso en la presión parcial de oxígeno 
en la sangre venosa. La obstrucción bronquial también induce 
un mayor desequilibrio en la relación entre la ventilación y 
la perfusión pulmonares (cociente V/Q), porque una gran 
proporción del flujo pulmonar se deriva hacia las unidades 
pulmonares con un menor cociente V/Q. La combinación de 
todos estos mecanismos trastorna aún más el intercambio 
de gases en los individuos que sufren una exacerbación grave. 
La aparición brusca de una hiperinsuflación dinámica también 
puede reducir la precarga ventricular derecha, al afectar al 
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Enfermedades de las vías aéreas
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retorno venoso. Además, la presión en la arteria pulmonar 
generalmente es más alta, para cualquier valor del volumen 
minuto cardíaco, en los pacientes que tienen una EPOC que 
en las personas sanas. Todas estas anomalías pueden ampli-
ficar las alteraciones cardiovasculares que se encuentran en 
muchos de estos enfermos.
Durante las exacerbaciones también parece que se produce 
un aumento de la inflamación sistémica, lo que se correlaciona 
con las manifestaciones clínicas y con el deterioro de la función 
pulmonar. Se ha sugerido, además, que el empeoramiento en 
la limitación al flujo aéreo que se aprecia en muchos casos 
conduce, asimismo, a una mayor demanda de oxigenación 
sistémica en un individuo que ya, primariamente, tiene una 
reserva ventilatoria limitada. La inflamación sistémica podría 
ser responsable de algunas de las manifestaciones extrapul-
monares de la EPOC, como la desnutrición, la disfunción 
muscular o la morbilidad cardiovascular.
Efectos de la exacerbación a largo plazo
Desde un punto de vista fisiopatológico, existe muy poca 
información sobre cómo se produce la recuperación en las 
exacerbaciones de la EPOC y sobre cuáles son los efectos de 
FIGURA 26.1
Mecanismos fisiopatológicos implicados en las exacerbaciones de la EPOC. V/Q, relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares.
Cuadro 26.1 INDICACIONES 
PARA REMITIR AL HOSPITAL 
A UN PACIENTE CON UNA EPOC 
CON EL FIN DE VALORAR 
LA POSIBILIDAD DE SU INGRESO 
POR UNA EXACERBACIÓN
Incremento acusado en la intensidad de los síntomas, 
como por ejemplo la aparición brusca de una disnea 
de reposo
Gravedad basal de la EPOC
Aparición de signos físicos nuevos, como cianosis 
o edemas periféricos
Fracaso terapéutico en ocasiones previas similares 
(falta de respuesta al tratamiento)
Comorbilidad significativa
Antecedente de exacerbaciones frecuentes en el año previo
Presencia de arritmias cardíacas de nueva aparición
Conveniencia de descartar otros diagnósticos (neumonía, 
neumotórax, insuficiencia cardíaca, embolismo 
pulmonar, etc.)
Existencia de un apoyo familiar o domiciliario insuficiente
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una agudización a largo plazo. En fechas recientes ha finalizado 
un estudio que ha analizado los cambios inflamatorios y la fre-
cuencia de las exacerbaciones que se producían en los pacientes 
durante un período de 7 años. En los enfermos que sufrían agu-
dizaciones frecuentes se observó que aumentaba el fibrinógeno 
plasmático a lo largo del tiempo, lo que ha llevado a pensar 
que en estos casos el riesgo cardiovascular debería ser mayor. 
Otros estudios también han señalado que podría existir una 
inflamación sistémica residual, que aumentaría con el tiempo 
y que sería responsable de consecuencias extrapulmonares de 
distinta consideración a largo plazo. En un trabajo realizado 
hace poco tiempo se ha demostrado que la incidencia de los 
acontecimientos adversos no respiratorios después de sufrir 
una exacerbación aumentaba 3,57 veces, en comparación con 
la situación existente antes de la exacerbación. En el mismo 
sentido,los accidentes cardíacos se multiplicaron 3,85 veces, 
las neoplasias casi doblaron su incidencia y las alteraciones 
metabólicas se quintuplicaron.
TRATAMIENTO
En la figura 26.2 se muestra un algoritmo para el tratamiento 
de las exacerbaciones de la EPOC. La intensidad terapéutica 
debe ajustarse a la gravedad de la agudización. Sin embargo, 
aún no existe acuerdo sobre cuáles deben ser los criterios que 
han de definir dicha gravedad. En la tabla 26.1 se recoge la 
propuesta que se realiza en un documento conjunto publicado 
por la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic 
Society (ATS) para establecer la gravedad de una exacerbación.
Tratamiento de los factores precipitantes
Aún existe cierta controversia, a pesar de la poca discrimina-
ción con la que se ha recurrido a la antibioticoterapia en la 
exacerbación de la EPOC, sobre cuáles deben ser los pacientes 
que han de tratarse con antimicrobianos. Esta dificultad es 
el resultado de una compleja situación clínica en la que, a 
menudo, la causa de la agudización no puede identificarse 
con facilidad. Se estima que alrededor de un 40 a un 50% de 
las exacerbaciones de la EPOC son de origen bacteriano. No 
obstante, incluso cuando se identifica una bacteria, no está 
claro si esta es o no la causa del deterioro clínico que padece 
el enfermo o bien solo forma parte de la flora que colonizaba 
previamente su vía aérea.
Las pruebas diagnósticas actuales no permiten distinguir 
bien si la exacerbación es de naturaleza bacteriana, vírica o 
ambiental. Quizás este es el motivo por el que muchos médi-
cos optan por la prescripción antibiótica. Anthonisen et al. 
demostraron, en un estudio ya clásico, que el empleo de los 
antimicrobianos en las agudizaciones solo es útil cuando se 
cumplen al menos dos de los tres criterios siguientes: empeo-
ramiento de la disnea, incremento de la purulencia del esputo 
y aumento del volumen de la expectoración. En los pacientes 
en los que se apreciaban los tres criterios, la administración de 
un antibiótico se asoció con una resolución del cuadro clínico 
en un 63% de los casos, en comparación con el 43% que se 
observaba si se empleaba un placebo. En los enfermos en los 
que se cumplían dos de los tres criterios, la resolución de la 
exacerbación se produjo en un 70% de los individuos tratados 
con un antibiótico, mientras que esto ocurrió en el 60% de 
los que recibieron un placebo. Finalmente, en los sujetos 
en los que solo existía un criterio, el porcentaje de resolución 
fue el mismo, con independencia de si se recurría o no a la 
antibioticoterapia (el 74 frente al 70%). Por este motivo, casi 
todas las normativas aconsejan emplear antibióticos cuando se 
cumplen al menos dos de los tres criterios citados, aun cuando 
la correlación clínico-microbiológica no es muy elevada. La 
aparición aislada de algunos síntomas o signos como, por 
ejemplo, tos o fiebre elevada, no constituye, por sí misma, una 
indicación que avale la antibioticoterapia.
De los tres datos cardinales propuestos por Anthonisen 
et al., el que mejor predice la existencia de una infección bac-
teriana es la purulencia en el esputo. Al respecto, investigadores 
españoles han demostrado, utilizando cultivos cuantitativos 
llevados a cabo con un cepillo protegido en pacientes con una 
EPOC grave, que este síntoma predice la presencia de bacterias 
en grandes concentraciones con un valor predictivo positivo del 
77% y un valor predictivo negativo del 89%. En la más reciente 
de las revisiones sistemáticas que ha analizado la eficacia de 
los antibióticos cuando la expectoración es purulenta, se ha 
encontrado que, en los pacientes así tratados, se produce una 
clara reducción del riesgo de mortalidad (riesgo relativo [RR]: 
0,23; intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,1-0,52; número de 
tratamientos necesarios [NTN] para evitar una muerte: 8 [IC 
al 95%: 6-17]), y una significativa disminución del fracaso 
terapéutico (RR: 0,75; IC al 95%: 0,63-0,9; NTN: 3 [IC al 95%: 
3-5]) y de la persistencia en la purulencia del esputo (RR: 0,51; 
IC al 95%: 0,41-0,77; NTN: 8 [IC al 95%: 6-17]).
En los últimos 5 años ha despertado mucho interés el 
estudio de la procalcitonina sérica por el posible papel que 
puede tener esta prohormona como marcador de la infección 
bacteriana. Un trabajo clínico reciente ha evidenciado que 
el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC guiado por 
este péptido consigue reducir la prescripción antibiótica (un 
40 frente a un 72%; p < 0,001) y la exposición a los antimi-
crobianos (RR: 0,56; IC al 95%: 0,43-073), si se compara con 
la forma estándar de orientar el tratamiento. Los resultados 
clínicos (proporción de exacerbaciones, hospitalizaciones 
y tiempo medio hasta el próximo ingreso) fueron similares 
en los dos grupos terapéuticos, a los que se siguió durante 
6 meses.
En la tabla 26.2 se recoge la pauta antibiótica recomendada 
para el tratamiento de las exacerbaciones en el tercer consenso 
antimicrobiano de la EPOC. Las bacterias identificadas con 
mayor frecuencia en estas agudizaciones son Haemophilus 
influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, 
aunque en las exacerbaciones graves Enterobacteriaceae y Pseu-
domonas aeruginosa pueden ser relevantes.
Tratamiento de la limitación al flujo aéreo 
y de la hiperinsuflación dinámica
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA
Tanto los agonistas β2-adrenérgicos como los agentes antico-
linérgicos de acción corta siguen siendo, hoy en día, el trata-
miento de elección en las exacerbaciones de la EPOC. Su admi-
nistración trata de aliviar los síntomas y mejorar la función 
pulmonar. La eficacia de los broncodilatadores de acción corta 
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FIGURA 26.2
Algoritmo para el tratamiento de una exacerbación en la EPOC. IR, insuficiencia respiratoria; RR, rehabilitación respiratoria.
TABLA 26.1 Clasificación de la gravedad de una exacerbación en la EPOC
Nivel I Nivel II Nivel III
Anamnesis
Comorbilidad significativa* + +++ +++
Antecedente de exacerbaciones frecuentes + +++ +++
Gravedad basal de la EPOC Leve/moderada Moderada/grave Grave
Exploración física
Evaluación hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
Utilización de la musculatura accesoria 
de la respiración o taquipnea
No presente ++ +++
Manifestaciones clínicas persistentes 
tras el tratamiento inicial
No ++ +++
*Las comorbilidades que se asocian con mayor frecuencia con un mal pronóstico en la EPOC son la insuficiencia cardíaca congestiva, 
la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal.
+, improbable que esté presente; ++, probable que esté presente; +++, muy probable que esté presente; nivel I, exacerbación que 
puede tratarse de forma ambulatoria; nivel II, exacerbación que precisa una asistencia hospitalaria; nivel III, exacerbación 
que precisa una vigilancia intensiva.
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sobre esa función pulmonar, utilizando el volumen espiratorio 
forzado en el primer segundo (FEV1) como variable principal, 
no se pone en duda en la actualidad, pese a la ausencia de 
ensayos clínicos al respecto. La capacidad inspiratoria (IC) 
también aumenta de manera significativa, lo que sugiere la 
existencia de un beneficio complementario sobre la hiperinsu-
flación dinámica. Por este motivo, las principales normativasnacionales e internacionales recomiendan incrementar la dosis 
y la frecuencia de administración de estas sustancias como 
elemento esencial en el tratamiento de las agudizaciones. La 
rapidez de acción de los agentes β
2-adrenérgicos de acción 
corta convierte a estos fármacos en medicamentos de primera 
elección. Cuando la respuesta clínica es insuficiente, se reco-
mienda añadir una sustancia anticolinérgica inhalada de acción 
corta (ipratropio), a pesar de que una revisión de la iniciativa 
Cochrane no logró demostrar beneficios adicionales con su 
empleo. Tampoco se han observado ventajas en la mejoría del 
FEV
1 en cuanto al uso de nebulizadores, en comparación con el 
empleo de cartuchos presurizados de dosis medida (MDI), con 
o sin cámara espaciadora, siempre que la técnica inhalatoria 
sea correcta.
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA
El formoterol, un agonista β2-adrenérgico de acción prolonga-
da con un comienzo de acción rápido, se ha utilizado como 
medicación de rescate en las exacerbaciones de la EPOC. No 
obstante, a pesar de que el formoterol en dosis altas se tolera 
bien, todavía no está claro si este compuesto puede ser una 
alternativa real, en el tratamiento de las agudizaciones, a los 
broncodilatadores de acción corta. Un estudio piloto ha valo-
rado el efecto del formoterol, del tiotropio (un broncodilatador 
anticolinérgico de acción prolongada) y de su combinación 
en 22 pacientes que tenían una agudización leve o moderada 
de la enfermedad. El formoterol y el tiotropio aumentaron de 
forma significativa el área bajo la curva, tanto a las 12 como a 
las 24 horas de administrar la dosis, para el caso del FEV
1, de 
la capacidad vital forzada (FVC) y de la IC. Sin embargo, los 
resultados fueron superiores cuando se combinaron ambos 
fármacos, lo que parece sugerir la existencia de efectos com-
plementarios o sinérgicos.
METILXANTINAS (TEOFILINAS)
La evidencia que respalda actualmente la indicación de las teo-
filinas en las exacerbaciones de la EPOC es escasa. En general, 
los estudios realizados hasta la fecha no evidencian que se 
consiga beneficio alguno en cuanto a la función pulmonar, 
la intensidad de los síntomas o la duración del ingreso en el 
hospital. Por el contrario, sí se ha señalado la posible aparición 
de efectos secundarios significativos, sobre todo náuseas y 
vómitos. Estos datos han hecho que en la mayoría de las nor-
mativas actuales no se recomienden las teofilinas, de manera 
sistemática, en el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC.
Tratamiento antiinflamatorio
CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS
En las exacerbaciones de la EPOC aumenta de modo significati-
vo la inflamación local existente en la vía aérea. Esta circunstan-
cia proporciona una base racional para justificar el tratamiento 
con corticoesteroides en las agudizaciones de la enfermedad. 
Diversos ensayos clínicos bien diseñados y algunas revisiones 
sistemáticas han demostrado que, en esta situación, una tanda 
corta de estos fármacos, prescritos por vía general, mejora la 
función pulmonar, acelera la desaparición de los síntomas, 
disminuye la estancia hospitalaria y reduce el porcentaje de 
fracasos terapéuticos. Pese a ello, hoy en día aún no se conoce 
con certeza cuál es la dosis óptima que debe administrarse ni 
la duración del tratamiento que resulta más efectiva.
TABLA 26.2 Pautas de tratamiento antibiótico empírico, según el tercer documento del consenso 
español sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la EPOC
Grupo Definición
Microorganismos 
más probables
Antibiótico 
de elección Antibiótico alternativo
Duración 
del tratamiento
I (FEV1 > 50%) Sin comorbilidad
a Haemophilus 
influenzae
Streptococcus 
pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Amoxicilina- 
clavulánico
Cefditoreno 5-7 días
Con comorbilidad
Sin riesgo de 
infección por 
Pseudomonas 
aeruginosa
Haemophilus 
influenzae
Streptococcus 
pneumoniae
Enterobacteriaceae
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina- 
clavulánico
5-7 días
II (FEV1 ≤ 50%) Con riesgo de 
infección por 
Pseudomonas 
aeruginosa
Los mismos más 
Pseudomonas 
aeruginosa
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Antibiótico 
β-lactámico activo 
frente a Pseudomonas 
aeruginosab
10 días
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Adaptado con autorización de Miravitlles et al., 2008.
aConsultar los criterios de comorbilidad y los factores de riesgo en el texto.
bCefepima, ceftacidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.
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En 1980, Albert et al. publicaron el primer trabajo que apo-
yaba el uso de los corticoesteroides sistémicos en los pacientes 
hospitalizados por una exacerbación de la EPOC. Al respecto, 
estudiaron a 44 pacientes que tenían una EPOC y una insu-
ficiencia respiratoria crónica, a los que aleatorizaron en dos 
grupos, uno tratado con un placebo y el otro con metilpredni-
solona intravenosa (0,5 mg/kg de peso/6 horas durante 3 días). 
En los enfermos que recibieron el fármaco activo se produjo 
una mejoría apreciable, como mínimo de un 40%, en el FEV1, 
en comparación con el valor basal de partida. Casi dos décadas 
más tarde, en el estudio más largo llevado a cabo hasta la fecha, 
el Systemic corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease 
exacerbations trial (SCCOPE), se establecieron tres grupos de 
pacientes. Los dos primeros se trataron con metilprednisolona 
intravenosa (125 mg/6 horas, durante los 3 primeros días, 
con una reducción progresiva posterior de la dosis, durante 
las 2 o las 8 semanas siguientes). El tercer grupo solo recibió 
un placebo. El fracaso terapéutico fue menor en los enfermos 
tratados con corticoesteroides, tanto a los 30 (un 33 frente a un 
23%) como a los 90 días (un 48 frente a un 37%), pero no a los 
6 meses. La duración de la estancia hospitalaria fue más corta 
y el FEV
1 mejoró más rápidamente (cerca de 100 mL) en los 
tratados que en los no tratados. Sin embargo, en los primeros, 
la frecuencia de los efectos adversos fue mayor (un 67% tuvo 
hiperglucemia), en especial las infecciones secundarias en 
los individuos del grupo tratado durante 8 semanas. Por el 
contrario, la duración de la corticoterapia no influyó en los 
resultados. Aunque los dos trabajos mencionados utilizaron 
esteroides parenterales en dosis altas, parece claro que la predni-
solona administrada por vía oral en dosis menores (30 mg/día) 
consigue efectos similares a los señalados en los pacientes 
graves hospitalizados por una agudización no acidótica de su 
enfermedad. En el medio ambulatorio también se dispone de, 
al menos, dos estudios significativos. En ambos se ha demos-
trado que la prednisona oral (40-60 mg/día, durante 10 días) 
mejora con mayor rapidez el valor del FEV1 y disminuye de 
modo apreciable la tasa de fracasos terapéuticos.
En atención a los trabajos referidos, las principales nor-
mativas y guías clínicas actuales recomiendan el empleo de 
los corticoesteroides sistémicos en los pacientes que, con una 
EPOC grave, sufren una agudización de su enfermedad. Tam-
bién los aconsejan en la exacerbación de una EPOC leve o 
moderada en la que la respuesta terapéutica inicial no es satis-
factoria. La dosis que debe emplearse aún no se ha precisado 
con exactitud. No obstante, la pauta más habitual se basa en 
indicar de 30 a 40 mg de prednisona o su equivalente durante 
no más de 2 semanas.
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Dos estudios aleatorizados recientes han evaluado el papel de 
los esteroides inhalados en la agudización de la EPOC. En el 
primero se comparó la eficacia de la budesonida nebulizada 
(concentración de 0,5 mg/mL, en dosis de 2 mg/12 horas duran-
te 3 días) y de la prednisolona oral (30 mg/12 horas durante 
7 días) con la de unplacebo en pacientes con una EPOC grave 
hospitalizados por una exacerbación moderada o grave no 
acidótica. En los sujetos que recibieron el fármaco activo (bude-
sonida o prednisolona), el FEV1 posbroncodilatador mejoró 
con mayor rapidez, mientras que la duración de la estancia 
hospitalaria y los efectos adversos fueron similares en todos 
los casos. En el segundo se investigó a 159 pacientes, que se 
aleatorizaron en tres grupos. El grupo I recibió un tratamiento 
broncodilatador estándar, en el grupo II se añadió predniso-
lona (40 mg/día) y el grupo III se trató con budesonida nebu-
lizada (1.500 µg/6 horas), además de con el broncodilatador. 
La budesonida nebulizada en dosis altas fue tan eficaz y segura 
como la corticoterapia oral.
De estos trabajos se deduce que los esteroides nebulizados 
pueden ser una alternativa a la pauta oral en el tratamiento 
de las exacerbaciones leves o moderadas, no acidóticas, de la 
EPOC. No obstante, parece evidente que se precisan nuevos 
análisis para evaluar el impacto real que una estrategia como 
esta puede tener a largo plazo, sobre todo en lo que se refiere 
a los efectos secundarios extrapulmonares.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
OXIGENOTERAPIA CONTROLADA
El oxígeno suplementario es una de las piezas clave en el tra-
tamiento de las exacerbaciones de la EPOC que cursan con 
una insuficiencia respiratoria. Entre los potenciales beneficios 
de la oxigenoterapia están la reducción de la vasoconstricción 
pulmonar, la disminución de la sobrecarga ventricular derecha, 
la mejoría de una posible isquemia miocárdica, el aumento del 
gasto cardíaco y el incremento en la liberación de oxígeno a 
los distintos órganos vitales.
El objetivo primario de la oxigenoterapia se cifra en con-
seguir que la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial 
(PaO
2) alcance un valor que sirva para prevenir la hipoxia 
y para optimizar la cesión del oxígeno en la periferia. En la 
práctica clínica, el oxígeno debe administrarse en una concen-
tración inspiratoria baja, entre el 24 y el 28%, mediante una 
mascarilla de alto flujo tipo Venturi o con «gafas nasales» de 
bajo flujo, a 2-4 L/minuto. Esta estrategia aumenta modes-
tamente, pero con efectividad, la PaO2, sin correr el riesgo de 
producir una acidosis o una hipercapnia significativas. En las 
exacerbaciones de la EPOC moderadas o graves debe realizarse 
una gasometría arterial antes y después de iniciar el tratamiento 
con oxígeno, para comprobar que se alcanza la PaO
2 deseada. 
En efecto, cerca del 20% de los pacientes que acuden al hospital 
por una agudización de la enfermedad pueden desarrollar una 
acidemia de riesgo vital.
La oxigenación mediante una membrana extracorpórea 
(ECMO, del inglés extracorporeal membrane oxygenation), una 
posibilidad terapéutica que se ha desarrollado en los últimos 
2 o 3 años, puede estar indicada en casos muy seleccionados, 
aunque aún es pronto para saber cuál es su verdadera utilidad, 
los beneficios que aporta, y los riesgos y efectos secundarios 
que conlleva.
VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA
El objetivo de la ventilación mecánica en los pacientes que 
tienen una insuficiencia respiratoria se centra en conseguir 
que disminuya la mortalidad y la morbilidad inherentes a la 
exacerbación de la EPOC que padecen. Se busca aliviar los 
síntomas existentes cuando no ha sido posible hacerlo con el 
tratamiento médico óptimo instaurado hasta ese momento. 
La ventilación mecánica puede aplicarse de forma no invasiva 
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(VMNI) o de manera invasiva (VMI), utilizando para ello dife-
rentes equipos y modos ventilatorios. Estos equipos y modos 
son, en esencia, dispositivos de presión positiva que actúan a 
través de una mascarilla nasal, oronasal o facial en la VMNI, y 
mediante una intubación orotraqueal o por una traqueostomía 
en la VMI. En la figura 26.3 se muestra el algoritmo que, al res-
pecto, proponen conjuntamente, de acuerdo con la evidencia 
científica disponible, la Sociedad Española de Neumología y 
Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Latinoamericana del 
Tórax (ALAT).
Ventilación mecánica no invasiva
Una revisión sistemática basada en los ensayos clínicos efec-
tuados hasta la fecha con un diseño adecuado permite señalar 
que la VMNI, unida al tratamiento médico convencional, 
reduce el fracaso terapéutico, aminora la mortalidad y evita la 
necesidad de intubar al enfermo en algunos casos (por cada 
cinco individuos así tratados, la intubación se evita en uno de 
ellos). Además, la VMNI aumenta el pH, acorta la estancia hos-
pitalaria y disminuye con rapidez la hipercapnia y la frecuencia 
respiratoria, así como mejora las complicaciones que a veces 
se asocian con el tratamiento.
Ventilación mecánica invasiva
Los episodios de insuficiencia respiratoria aguda que amenazan 
la vida pueden beneficiarse de la aplicación de modalidades 
de tratamiento más complejas, como es el caso de la VMI. Las 
principales indicaciones de esta técnica son la acidemia, la 
hipoxemia grave y el deterioro del estado mental. La decisión 
de instaurar una VMI no es fácil de tomar. En este sentido, 
debe considerarse el grado de reversibilidad, la comorbilidad, 
el estado de salud existente en situación basal y el deseo del 
individuo. Tradicionalmente se ha asumido que los pacientes 
con una EPOC que precisan una VMI tienen una mortalidad 
muy elevada, por lo que en muchas ocasiones su indicación es 
controvertida. Sin embargo, los datos existentes en el momento 
actual sugieren que la mortalidad observada en estos casos se 
sitúa alrededor del 20%, una cifra incluso inferior a la que se 
aprecia en otras enfermedades para las que apenas se discute 
la indicación de la VMI.
Tratamiento de la disfunción muscular periférica
Las actividades de la vida diaria se reducen mucho en las 
exacerbaciones de la EPOC. Hasta un 45% de los pacientes 
permanece en cama o en un sillón mientras dura la agudización 
y tienen un período de recuperación bastante variable, pero casi 
siempre largo. Detrás de esa falta de actividad existen nume-
rosos factores, algunos emocionales y otros físicos, entre los 
que destaca el desacondicionamiento (falta de entrenamiento) 
muscular. El encamamiento, la corticoterapia, las alteraciones 
metabólicas o nutricionales, el estrés oxidativo y, en especial, 
la inflamación sistémica son algunos de los elementos impli-
cados en esta alteración. Con estas premisas, la rehabilitación 
respiratoria y, más en concreto, el entrenamiento de la mus-
culatura periférica pueden tener una gran utilidad terapéutica. 
En una revisión reciente, basada en seis ensayos clínicos en 
los que se incluyeron 230 enfermos a los que se les sometió a 
una rehabilitación pulmonar inmediatamente después de su 
ingreso, se concluyó que esta técnica reduce, sin duda, el ries-
go de una hospitalización subsiguiente (RR: 0,26; IC al 95%: 
FIGURA 26.3
Indicaciones de la ventilación mecánica (invasiva y no invasiva) en una exacerbación de la EPOC. PaO
2
, presión parcial arterial de oxígeno; SaO
2
, saturación 
arterial de oxígeno; VMI, ventilación mecánica invasiva; VMNI, ventilación mecánica no invasiva. Tomado de Peces-Barba et al., 2008.
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
204
0,12-0,54) y la mortalidad (RR: 0,45; IC al 95%: 0,22-0,91), y 
además mejora lacalidad de vida y la capacidad de ejercicio. 
Las anomalías en la mecánica respiratoria que existen en estos 
pacientes también pueden recuperarse, al menos en parte, 
tras recurrir a la rehabilitación respiratoria o a técnicas como 
la VMNI. Por el contrario, el papel de la fisioterapia en estos 
enfermos parece menos claro.
Tratamiento de la afectación cardiovascular
Aunque muchos de los individuos que tienen una EPOC 
fallecen por una insuficiencia respiratoria, la mortalidad car-
diovascular se ha erigido en la segunda causa de muerte en 
estos casos. Entre el 10 y el 22% de estos pacientes padece una 
cardiopatía isquémica, enfermedad que parece empeorar, según 
algunos datos indirectos, en las agudizaciones de la EPOC. Al 
respecto, recientemente se ha demostrado que las estatinas y 
los bloqueantes β
2-adrenérgicos podrían ser beneficiosos. En 
un estudio retrospectivo, realizado en 825 enfermos con una 
exacerbación, la administración de un agente β-bloqueante se 
asoció, tras efectuar los correspondientes ajustes multivariados, 
con una reducción de la mortalidad (odds ratio: 0,39; IC al 
95%: 0,14-0,99). Las estatinas tienen, además de una acción 
hipolipemiante, un claro efecto antiinflamatorio, que podría 
disminuir la frecuencia de las agudizaciones e, incluso, la tasa 
de intubaciones. En este sentido, en un trabajo retrospectivo 
realizado en fechas recientes y que se llevó a cabo en una cohor-
te de 185 pacientes, se observó que en los enfermos tratados 
con estatinas descendió tanto el número de readmisiones como 
el de sujetos que precisaba de una intubación (hazard ratio: 
0,14; IC al 95%: 0,1-0,3).
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO 
Y PROGRAMAS DE ALTA PRECOZ
La hospitalización a domicilio es una nueva modalidad de asis-
tencia para los pacientes que sufren una exacerbación de la 
enfermedad que, tras ser atendida en el hospital cuando se 
inicia, se comprueba que no están en acidosis. En esta situación 
se identifican, bajo este concepto, tres posibles esquemas: 
1) el alta inmediata desde el servicio de urgencias, como alter-
nativa a una hospitalización convencional; 2) el alta precoz 
tras un período (más bien corto) de tiempo en el hospital, y 
3) el apoyo domiciliario para los individuos que, aunque en 
situación frágil, se mantienen estables. Un reciente metaanálisis 
ha confirmado que esta aproximación terapéutica es segura y 
que puede, si se compara con la hospitalización convencional, 
reducir costes al disminuir la estancia hospitalaria. Los enfer-
mos que tienen alteraciones mentales, cambios radiológicos o 
electrocardiográficos agudos, una comorbilidad significativa o 
un escaso apoyo familiar y social no deben incluirse en estos 
esquemas ni, por tanto, en los programas de atención domi-
ciliaria referidos.
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