AFECTACION PLEUROPULMONAR EN LAS COLAGENOSIS

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CAPÍTULO
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Afectación pleuropulmonar 
en las colagenosis
INTRODUCCIÓN
Las colagenopatías o colagenosis son un grupo heterogéneo 
de enfermedades sistémicas que afectan al tejido conectivo. El 
término colagenosis, aunque controvertido desde su introduc-
ción por Klemperer en 1941, ha permitido agrupar, desde un 
punto de vista histórico, a entidades diversas que, si bien de 
causa desconocida, tienen un mecanismo inmunopatogéni-
co común y cursan con hallazgos histopatológicos similares 
(inflamación, afectación vascular y fibrosis). Por ello, se trata 
de un término que aún hoy en día tiene plena vigencia entre 
los médicos clínicos.
Las manifestaciones broncopulmonares son frecuentes en 
las colagenosis, lo que quizás se explica por la abundancia de 
tejido conectivo y de vasos que tiene el aparato respiratorio, 
además de por poseer una superficie serosa. Estas manifes-
taciones se traducen de muy diferentes formas, que van desde 
la afectación de las vías aéreas, del parénquima o de la pleura 
hasta la de los vasos o de la musculatura respiratoria. Por otra 
parte, pueden ser una expresión específica de la enfermedad, 
como reflejo de alguna complicación debida a la misma o, 
incluso, como una consecuencia del tratamiento que se haya 
instaurado. En este sentido, el estado de inmunodepresión que 
condiciona la propia colagenopatía y, sobre todo, el que se debe 
al tratamiento prescrito facilita el desarrollo de infecciones, que 
siempre deben considerarse en el diagnóstico diferencial de 
todo individuo que padece una colagenosis y que sufre algún 
trastorno broncopleuropulmonar secundario.
La neumopatía intersticial difusa es la alteración pulmo-
nar más habitual. En el momento actual su existencia puede 
ponerse de manifiesto más precozmente gracias al desarrollo 
de nuevas técnicas de imagen, como por ejemplo la tomo-
grafía computarizada torácica «multicorte» («multicorona» o 
«multidetector»). A continuación se describen las alteraciones 
respiratorias que pueden producirse en las enfermedades del 
colágeno más características, es decir, en el lupus eritematoso 
diseminado o sistémico, la artritis reumatoide, el síndrome de 
Sjögren, la esclerodermia o esclerosis sistémica progresiva y las 
miopatías inflamatorias (tabla 63.1). Las vasculitis pulmonares 
se estudian detalladamente en otro capítulo de esta obra.
LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO
Las alteraciones respiratorias son muy habituales en los 
pacientes que padecen un lupus eritematoso diseminado o 
sistémico (cuadro 63.1). Sin embargo, la incidencia real de 
estas alteraciones no se conoce con exactitud. Los estudios 
necrópsicos la cifran en porcentajes muy variables, que oscilan 
entre un 10 y un 100%. Los trastornos de la difusión pulmonar 
pueden aparecer, según diversos trabajos, en un 70% de los 
enfermos asintomáticos. Tampoco se ha identificado bien el 
mecanismo patogénico de la lesión pulmonar. La presencia de 
inmunocomplejos y, en especial, de los anticuerpos anti-Ro 
parece tener un papel importante, aunque quizás se precisan 
otros mecanismos adicionales. Ninguna de las lesiones his-
topatológicas que se encuentran en estos casos es específica 
del lupus eritematoso diseminado.
Pleuritis
La pleuritis es la manifestación pulmonar más frecuente en los 
sujetos que tienen esta enfermedad. Se observa en un 40% de 
los pacientes en algún momento de su evolución y hasta en un 
80% de los casos en las series de autopsia. Suele acompañarse 
de otros datos de actividad, aunque también puede ser la pri-
mera manifestación de un lupus. Suele cursar con un derrame 
de escasa cuantía, que a veces es bilateral.
Desde un punto de vista clínico se manifiesta por dolor 
torácico, tos, disnea y fiebre. Las características del líquido 
pleural son las de un exudado de predominio linfocítico, 
con cifras de complemento bajo y con un leve descenso de 
la glucosa. Aunque la detección en el líquido de anticuerpos 
antinucleares (ANA) y antiácido desoxirribonucleico (anti-
DNA) sugiere el origen lúpico del derrame, este hallazgo no 
es específico y no aporta información adicional a la que se 
logra con la determinación de estos anticuerpos en el suero. 
Por ello, estas determinaciones no deberían solicitarse habi-
tualmente.
El tratamiento de la pleuritis lúpica se basa en la adminis-
tración de corticoesteroides a bajas dosis. No obstante, los 
derrames pleurales moderados y pequeños pueden responder 
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a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Los antipa-
lúdicos parecen útiles en la prevención de la pleuritis lúpica.
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
NEUMONITIS LÚPICA AGUDA
Es una complicación poco común (1-12%) y en la mitad de 
los casos coincide con el inicio de la enfermedad. Cursa con 
fiebre, tos, disnea, dolor torácico y, en ocasiones, hemoptisis. 
En la radiografía de tórax se aprecian infiltrados alveolares, 
que predominan en los campos inferiores (fig. 63.1), y en la 
tomografía computarizada torácica se objetivan infiltrados en 
vidrio deslustrado, lo que sugiere la existencia de una alveolitis. 
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las infecciones pul-
monares, que son la causa más habitual de fiebre e infiltrados 
alveolares en estos enfermos, y también con la hemorragia 
pulmonar. Para ello a veces debe recurrirse a una broncos-
copia realizada con lavado broncoalveolar y, en ocasiones, a 
una biopsia pulmonar, que sirve para poner de manifiesto las 
lesiones histopatológicas mencionadas.
El tratamiento se basa en la administración de corticoes-
teroides en altas dosis (1 mg/kg/día) e, incluso, de «bolos» 
intravenosos de metilprednisolona (500 a 1.000 mg) en las 
formas más graves, en cuyo caso se recomienda asociar otros 
inmunodepresores como la ciclofosfamida. Además es con-
veniente, hasta que pueda descartarse la existencia de una 
infección, recurrir a la antibioticoterapia empírica. De cualquier 
forma, el pronóstico en estos pacientes es grave, entre otros 
motivos porque la mortalidad alcanza hasta un 50% o, incluso, 
más. En las personas que sobreviven suele desarrollarse una 
neumopatía intersticial difusa.
HEMORRAGIA ALVEOLAR
Como la neumonitis lúpica, es una manifestación muy poco 
habitual del lupus eritematoso diseminado (2% de los pacien-
tes), aunque puede ser la expresión inicial de la enfermedad. En 
el 90% de las ocasiones coincide con datos de actividad lúpica 
localizada en otros órganos (p. ej., una nefropatía lúpica). 
La hemorragia alveolar aparece de manera similar a como 
lo hace la neumonitis lúpica, aunque tiene un curso clínico 
más acelerado. La hemoptisis sugiere el diagnóstico, pero su 
ausencia no lo descarta, ya que casi en el 50% de los enfermos 
no se detecta sangrado macroscópico alguno.
Cuadro 63.1 POSIBLES 
MANIFESTACIONES 
BRONCOPULMONARES 
Y RESPIRATORIAS DEL LUPUS 
ERITEMATOSO DISEMINADO
Pleuritis
Enfermedad pulmonar parenquimatosa:
●	 Neumonitis lúpica aguda
●	 Hemorragia alveolar
●	 Neumopatía intersticial difusa
●	 Síndrome del pulmón «encogido»
Enfermedad pulmonar vascular:
●	 Hipertensión pulmonar
●	 Hipoxemia aguda reversible
TABLA 63.1 Posibles manifestaciones broncopulmonares y respiratorias de las colagenosis
Artritis 
reumatoide Esclerodermia
Lupus eritematoso 
diseminado
Polimiositis y 
dermatomiositis
Síndrome 
de Sjögren
Intersticio 
pulmonar
+++++
Neumonía 
intersticial 
usual 
> neumonía 
intersticial 
no específica 
> neumonía 
organizada 
criptogénica 
> daño alveolar 
difuso
++
Neumonía 
intersticial 
no específica 
> neumonía 
intersticial 
usual+
Neumonía intersticial 
no específica 
> daño alveolar 
difuso 
= neumonía 
intersticial 
linfocítica 
= neumonía 
organizada 
criptogénica 
= neumonía 
intersticial usual
++++
Neumonía 
intersticial 
no específica 
= neumonía 
organizada 
criptogénica 
> daño 
alveolar difuso 
> neumonía 
intersticial 
usual
+++
Neumonía intersticial 
no específica 
> neumonía 
intersticial linfocítica 
> neumonía 
organizada 
criptogénica 
= neumonía 
intersticial usual 
= daño alveolar 
difuso
Vía aérea ++++
Bronquiectasias 
y bronquiolitis 
obliterante
+
Bronquiolitis 
obliterante
+ ++++
Bronquiectasias
Pleura +++ + ++++ +
Músculos 
respiratorios
+ ++ +
Hipertensión 
pulmonar
+ +++ ++ + +
+, frecuencia de la lesión pulmonar especificada en cada una de las enfermedades indicadas.
Modificado de Marigliano et al., 2013.
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SECCIÓN VIII
Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
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El diagnóstico se establece mediante el análisis del lavado 
broncoalveolar, en el que puede demostrarse la existencia de 
eritrocitos o de macrófagos cargados de hemosiderina. La detec-
ción de un aumento de la capacidad de difusión alveolocapilar 
para el monóxido de carbono también apoya la posibilidad 
de una hemorragia alveolar. El análisis histopatológico suele 
poner de manifiesto una capilaritis con microangeítis necroti-
zante mediada por el depósito de inmunocomplejos. La coexis-
tencia de una afectación renal obliga a establecer el diagnóstico 
diferencial con los demás síndromes renopulmonares.
El tratamiento se basa en la administración intravenosa de 
«bolos» de corticoesteroides, que deben seguirse de dosis altas 
de ciclofosfamida y esteroides. En los pacientes en los que 
fracasa el tratamiento estándar puede ser eficaz la plasmafére-
sis, aunque la importancia de este procedimiento terapéutico 
está aún por dilucidar. Aproximadamente en la mitad de los 
enfermos puede requerirse una ventilación mecánica. A pesar 
de todas estas medidas la mortalidad llega a ser del 50%.
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL DIFUSA
Es poco frecuente en el lupus eritematoso diseminado (3% de 
los casos), al contrario de lo que sucede en otras colagenosis, 
como la artritis reumatoide o la esclerodermia, en las que es 
bastante habitual. Clínicamente suele manifestarse con tos 
no productiva y disnea de esfuerzo de evolución subaguda o 
crónica. En ocasiones su curso es más agudo y, en tal caso, se 
expresa como una neumonitis lúpica aguda.
El diagnóstico se apoya en las técnicas de imagen, entre las 
que la tomografía computarizada torácica de alta resolución 
puede identificar, incluso, hasta las formas asintomáticas o pau-
cisintomáticas. Las pruebas de función respiratoria permiten 
completar el diagnóstico, junto con el lavado broncoalveolar, 
que informa sobre la actividad de la enfermedad. En general, 
no es necesario recurrir a la biopsia pulmonar.
El tratamiento es ineficaz si la fibrosis pulmonar ya se ha 
establecido. Sin embargo, si existen datos que sugieren la exis-
tencia de actividad inflamatoria, el tratamiento con esteroides 
y ciclofosfamida puede, en ocasiones, enlentecer la progresión 
de la enfermedad respiratoria.
SÍNDROME DEL PULMÓN «ENCOGIDO»
Se trata, más que de una alteración parenquimatosa, de un tras-
torno pulmonar secundario a una disfunción de la musculatura 
diafragmática, en posible relación con una miopatía inflama-
toria. Su patogenia no se conoce con exactitud. Se manifiesta 
por disnea y dolor de características pleuríticas. En las pruebas 
de imagen suele observarse una elevación de ambos hemidia-
fragmas, con atelectasias y pérdida del volumen pulmonar, sin 
evidencia de neumopatía intersticial. La exploración funcional 
respiratoria muestra la existencia de un patrón ventilatorio 
restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares 
estáticos. En su tratamiento se han utilizado los esteroides, los 
inmunodepresores, la teofilina y los agonistas β-adrenérgicos. 
Estos últimos parecen mejorar la contractilidad diafragmática.
Enfermedad pulmonar vascular
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar siempre se ha considerado como 
una rara complicación del lupus eritematoso diseminado. Por 
el contrario, es más característica de otras colagenosis, como la 
esclerodermia, la enfermedad mixta del tejido conectivo, etc. 
Sin embargo, aunque su prevalencia en el lupus no se conoce 
con exactitud, los estudios más recientes, es posible que más 
minuciosos, la sitúan en torno al 14%, cifra más próxima a la 
referida para la esclerodermia. En su patogenia se han impli-
cado fenómenos de vasoconstricción, inflamatorios vasculares 
y trombóticos, que se han puesto en relación con la presencia 
de anticuerpos antifosfolipídicos.
Las lesiones histopatológicas y las manifestaciones clínicas 
pueden superponerse a las que se encuentran en la hiperten-
sión pulmonar idiopática. Los estudios de ecocardiografía 
Doppler permiten establecer un diagnóstico precoz. Para su 
FIGURA 63.1
A. Radiografía posteroanterior de tórax de una mujer con un lupus 
eritematoso diseminado. Obsérvense los infiltrados alveolares bilaterales 
ocasionados por la neumonitis lúpica y la cardiomegalia debida a una 
pericarditis coexistente. B. Radiografía de tórax obtenida después del 
tratamiento de la enferma.
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tratamiento se recomiendan los vasodilatadores (antagonis-
tas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa y pros-
tanoides). Los inmunodepresores (esteroides, ciclofosfamida) 
también parecen ser útiles en algunos pacientes, aunque su 
verdadero papel está aún por definir.
HIPOXEMIA AGUDA REVERSIBLE
Es una alteración muy poco común, que se expresa con una 
disnea de comienzo abrupto, como expresión de la insu-
ficiencia respiratoria aguda sin causa aparente y que no se 
asocia con anomalía alguna en las pruebas de imagen. Cursa 
con hipoxemia, hipocapnia y una marcada elevación del gra-
diente alveoloarterial de oxígeno. Se observa un característico 
aumento en los niveles plasmáticos del factor C3a del com-
plemento, que desencadenan fenómenos de leucoagregación 
y que condicionan una vasculopatía oclusiva con un marcado 
trastorno en la difusión pulmonar. Los esteroides, que pueden 
administrarse aisladamente o en asociación con salicilatos, son 
la base del tratamiento y consiguen mejorar el cuadro clínico 
en pocos días.
ARTRITIS REUMATOIDE
En más de un 50% de los pacientes que tienen una artritis 
reumatoide se evidencian manifestaciones extraarticulares. 
Entre ellas la afectación pleuropulmonar es muy frecuente 
(cuadro 63.2) y llega a representar, aunque muchas veces curse 
de manera subclínica, la segunda causa de muerte, tras las 
infecciones. No es fácil, sin embargo, determinar cuál es la 
verdadera prevalencia de estas alteraciones, entre otros moti-
vos porque en los distintos trabajos publicados al respecto se 
han incluido grupos de pacientes muy heterogéneos y se han 
utilizado criterios diagnósticos muy diferentes (pruebas de 
función pulmonar, radiografías de tórax, tomografías compu-
tarizadas torácicas de alta resolución, etc.). Habitualmente la 
lesión pulmonar se produce durante los primeros 5 años tras 
el diagnóstico de la enfermedad. A continuación se describen 
las manifestaciones respiratorias que pueden encontrarse en 
la artritis reumatoide.
Pleuritis
La pleuritisse detecta, junto a la fibrosis pulmonar, en un 
50% de los estudios necrópsicos, pero solo en un 5% de los 
individuos que tienen una artritis reumatoide se observa un 
derrame pleural en la radiografía de tórax. La implicación pleu-
ral es más frecuente cuando la artritis es de larga evolución y, 
en tal caso, coexiste habitualmente con nódulos pulmonares, 
una neumopatía intersticial difusa o un derrame pericárdico. 
También puede preceder a la artropatía. Cuando la pleuritis es 
sintomática los enfermos suelen tener fiebre y dolor torácico. 
La disnea solo surge cuando el derrame es de gran cuantía.
El líquido pleural tiene las características de un exudado, 
en el que predominan las células mononucleares y en el que 
se evidencian unas cifras de lactato deshidrogenasa elevadas 
(mayores de 700 UI/L), una glucosa marcadamente baja y un 
pH menor de 7,3. Estos datos obligan a establecer el diagnós-
tico diferencial con el empiema, complicación que puede apa-
recer en los pacientes que siguen un tratamiento esteroideo. 
Los valores del factor reumatoide en el líquido pleural suelen 
ser superiores a los que se encuentran en el suero. La biopsia 
pleural permite el diagnóstico diferencial con la tuberculosis 
y puede objetivar la presencia de nódulos reumatoides. En 
general, la pleuritis que se asocia con la artritis reumatoide se 
resuelve de modo espontáneo en unas cuantas semanas. No 
obstante, para su tratamiento pueden usarse los antiinflama-
torios no esteroideos o, si estos no son eficaces, los corticoes-
teroides en dosis bajas (10 a 20 mg/día de prednisona).
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL DIFUSA
La artritis reumatoide es la colagenosis que con más fre-
cuencia se asocia con una neumopatía intersticial difusa 
(fig. 63.2). Algunas series sitúan su prevalencia en torno al 
20%. Sin embargo, la afectación subclínica, puesta de mani-
fiesto mediante las correspondientes pruebas funcionales res-
piratorias (patrón ventilatorio restrictivo y disminución de 
la capacidad de difusión alveolocapilar para el monóxido de 
carbono) o un lavado broncoalveolar, es mucho más habitual 
y se identifica hasta en el 80% de los casos. La aparición de esta 
forma de neumopatía se ha puesto en relación con el consumo 
de tabaco y con la existencia de anticuerpos frente a proteínas 
citrulinadas. Cuando evoluciona hacia una fibrosis pulmonar, 
en la tomografía computarizada torácica de alta resolución se 
ve un patrón reticular, que predomina en las zonas inferiores 
y periféricas del pulmón. La neumonía intersticial usual, la 
neumonía intersticial no específica y la neumonía organiza-
da criptogénica son las formas clínicas más comunes. En el 
tratamiento se han empleado, con resultados dispares, los 
Cuadro 63.2 POSIBLES 
MANIFESTACIONES 
BRONCOPULMONARES 
Y RESPIRATORIAS 
DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Pleuritis
Enfermedad pulmonar parenquimatosa:
●	 Neumopatía intersticial difusa:
●	 Neumonía intersticial usual
●	 Neumonía intersticial no específica
●	 Neumonía organizada criptogénica
●	 Nódulos pulmonares reumatoides
●	 Síndrome de Caplan
Enfermedad de las vías aéreas:
●	 Vías bajas: bronquiolitis, bronquiectasias
●	 Vías altas: obstrucción laríngea
Enfermedad pulmonar vascular:
●	 Hipertensión pulmonar
●	 Vasculitis pulmonar
Enfermedad de la pared torácica:
●	 Restricción de la movilidad de la caja torácica
●	 Erosiones costales
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Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
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esteroides, los inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina) 
y, más recientemente, el micofenolato y el rituximab. Conviene 
recordar que algunos de los fármacos que se emplean en el 
tratamiento de la artritis reumatoide, como el metotrexato o las 
sales de oro, pueden dar lugar per se a una neumopatía inters-
ticial difusa. En la dirección «www.pneumotox.com» pueden 
encontrarse más detalles sobre los medicamentos capaces de 
producir algún tipo de toxicidad pulmonar.
NÓDULOS REUMATOIDES
Son la única manifestación específica de la artritis reumatoide 
en el pulmón. Suelen ser asintomáticos, aunque en ocasiones 
pueden ser la causa de un neumotórax, una hemoptisis o una 
infección respiratoria. Se localizan sobre todo en los lóbulos 
superiores, próximos a la pleura, y pueden cavitarse. Tienen 
buen pronóstico y, en general, se resuelven de manera espon-
tánea. No obstante, deben seguirse en el tiempo para descartar 
la posibilidad de una lesión maligna, en especial cuando se 
trata de un nódulo pulmonar único.
SÍNDROME DE CAPLAN
Se denomina también neumoconiosis reumatoide, ya que se 
origina en los enfermos que tienen una artritis reumatoide y 
han estado expuestos al polvo del carbón, al asbesto o a la síli-
ce. Desde un punto de vista clínico se caracteriza por la rápida 
aparición de nódulos pulmonares, periféricos y basales, y de 
una obstrucción al flujo aéreo. Los nódulos cursan en brotes 
y son similares, desde un punto de vista histopatológico, a los 
reumatoides, aunque en el síndrome de Caplan se rodean de 
células pigmentadas. El pronóstico suele ser bueno, a pesar de 
que no existe tratamiento específico alguno.
Enfermedad de las vías aéreas
La afectación de las vías aéreas inferiores puede evolucionar, 
simplemente, bajo la forma de una hiperreactividad bron-
quial o, también, como una bronquiolitis obliterante, una 
bronquiolitis folicular o unas bronquiectasias. El tratamiento 
de estas alteraciones es similar al de la obstrucción al flujo 
aéreo que aparece en otras enfermedades (broncodilatadores 
y corticoesteroides inhalados). La implicación de la vía aérea 
superior es menos habitual y puede ocasionar tanto una obs-
trucción laríngea, debida a una sinovitis de la articulación 
cricoaritenoidea, como una obstrucción alta, por la apari-
ción de nódulos reumatoides en las cuerdas vocales, aunque 
esta última posibilidad es bastante rara.
Enfermedad pulmonar vascular
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Es una complicación poco frecuente en la artritis reumatoi-
de, aunque algunos trabajos recientes han encontrado que la 
presión de la arteria pulmonar está elevada, si se determina 
mediante una ecocardiografía Doppler, hasta en un 20% de 
los pacientes que no tienen enfermedad pulmonar ni cardíaca 
alguna conocida, al menos en ese momento. En la patogenia 
de la hipertensión pulmonar de la artritis reumatoide se han 
implicado procesos vasculíticos, ya que algunos pacientes 
padecen simultáneamente una vasculitis sistémica, y factores 
evolutivos, al haberse observado una relación significativa 
entre la hipertensión pulmonar y la duración de la artritis 
reumatoide.
Los datos clínicos y el tratamiento de la hipertensión pul-
monar son similares, en estos enfermos, a los propios de la 
forma idiopática. Los enfermos que tienen una neumopatía 
intersticial difusa con fibrosis pulmonar también pueden desa-
rrollar, por un mecanismo patogénico distinto al anterior, una 
hipertensión pulmonar secundaria.
VASCULITIS
La vasculitis pulmonar primaria es muy poco habitual en la 
artritis reumatoide, aunque sí se ha encontrado a veces cuando 
en el pulmón existen nódulos reumatoides. Además, la vas-
culitis del nervio laríngeo inferior o recurrente y la del nervio 
vago puede condicionar una obstrucción laríngea.
Alteraciones de la pared torácica
La movilidad de la caja torácica se altera con cierta frecuencia 
en la artritis reumatoide, tal y como ocurre en la espondilitis 
anquilosante. Esta alteración puede estar en relación tanto 
con una afectación muscular o pleural como con la rigidez o 
el anquilosamiento articular que son propios de esta enferme-
dad. En algunos casos también se observan erosiones óseas en 
el borde superior de los arcos costales, cuyo origen no seha 
aclarado hasta la fecha.
SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren o síndrome seco es una enfermedad 
inflamatoria crónica que se caracteriza por la existencia de 
una infiltración linfocitaria difusa de las glándulas exocrinas. 
Implica a numerosos órganos extraglandulares, incluyendo el 
pulmón, y puede aparecer como una enfermedad idiopática 
o primaria y también como una forma secundaria, en cuyo 
FIGURA 63.2
Radiografía posteroanterior de tórax de un paciente con una artritis 
reumatoide y una enfermedad pulmonar intersticial difusa evolucionada.
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caso acompaña a diversos trastornos autoinmunes, como 
el lupus eritematoso diseminado, la artritis reumatoide o la 
esclerodermia. Por ello, las manifestaciones respiratorias que 
pueden hallarse en el síndrome de Sjögren suelen estar más 
bien en relación con las que se derivan de las enfermedades 
con las que se asocia.
La prevalencia de la afectación pulmonar en el síndrome 
primario no se ha establecido bien, ya que algunos trabajos la 
sitúan en un 75%, en atención a criterios clínicos, radiológicos 
y funcionales respiratorios, mientras que otros sugieren que es 
inferior a la que se aprecia en otras colagenosis (cuadro 63.3).
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
NEUMOPATÍA INTERSTICIAL DIFUSA
Afecta al 25% de los enfermos y es la manifestación pulmonar 
más habitual en el síndrome de Sjögren. Las series más recien-
tes señalan que la neumonía intersticial no específica es, dentro 
de las neumopatías intersticiales difusas, el tipo más común, 
por delante de la neumonía organizada criptogénica y de la 
neumonía intersticial usual.
El diagnóstico se basa en la tomografía computarizada 
torácica de alta resolución, que tiene una buena correlación 
histopatológica con la neumonía intersticial no específica. 
Por ello, en esta forma, por otra parte la de mejor pronóstico, 
puede obviarse en muchas ocasiones la biopsia pulmonar. 
El tratamiento de la neumopatía intersticial difusa del sín-
drome de Sjögren se lleva a cabo con esteroides, dejando otros 
inmunosupresores, como la ciclofosfamida, para los enfermos 
corticorresistentes.
SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
En el síndrome de Sjögren el riesgo de padecer un linfoma 
es mayor que el que se observa en la población general. La 
proliferación linfocitaria puede aparecer en el pulmón como 
un simple infiltrado peribronquial, como un pseudolinfoma de 
naturaleza benigna, como un infiltrado linfocitario de aspecto 
nodular, como una neumonía infiltrativa linfocitaria o como 
un auténtico linfoma maligno. La existencia de este último 
debe sospecharse cuando la lesión pulmonar coexiste con 
adenopatías hiliares, masas pulmonares o un derrame pleural. 
El diagnóstico diferencial con el pseudolinfoma suele ser difícil 
y requiere de un minucioso estudio histopatológico.
Enfermedad de las vías aéreas
La disfunción glandular que es característica del síndrome de 
Sjögren condiciona una disminución de la secreción mucosa 
y una alteración de las propiedades reológicas del moco que 
recubre el árbol traqueobronquial. Se facilita así la formación 
de tapones mucosos y la aparición de infecciones de repetición. 
Estos trastornos y la infiltración linfocitaria peribronquial 
favorecen la hiperreactividad bronquial, la bronquitis crónica, 
las bronquiectasias y, más rara vez, la bronquiolitis obliterante.
ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA
La afectación pulmonar es, tras la esofágica, la alteración visce-
ral más habitual en la esclerosis sistémica progresiva o esclero-
dermia y se evidencia en un 75% de los pacientes. Actualmente 
es la principal causa de muerte en estos enfermos, incluso más 
importante que la nefropatía, y es responsable de un 27% de 
los fallecimientos debidos a una hipertensión pulmonar y de 
un 25% de los secundarios a una fibrosis pulmonar.
Neumopatía intersticial difusa
Se detecta casi en el 30% de los casos. La neumonía intersticial 
no específica y la neumonía intersticial usual son los tipos de 
neumopatía intersticial difusa más habituales. Su aparición se 
ha relacionado con la existencia de lesiones cardíacas y con 
un mayor grado de induración cutánea. En los sujetos afectos 
los anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70), antiribonucleo-
proteína U3 (U3RNP) y antihistona suelen ser positivos. Por 
el contrario, la presencia de anticuerpos anticentrómero parece 
tener un efecto protector frente al desarrollo de la alteración 
pulmonar. Las manifestaciones clínicas de la neumopatía 
intersticial de la esclerodermia no tienen peculiaridad alguna 
y son similares a las que se observan en los enfermos sin escle-
rodermia. Los métodos diagnósticos también son los mismos 
(fig. 63.3). Se recomienda iniciar el tratamiento cuando la 
lesión pulmonar implica a más de un 20% del órgano en la 
tomografía computarizada torácica de alta resolución y cuando 
la capacidad vital forzada es inferior al 70%. La ciclofosfamida 
consigue unos beneficios moderados y el micofenolato de 
mofetilo puede ser una alternativa prometedora en el futuro.
Hipertensión pulmonar
La esclerodermia es la enfermedad del tejido conectivo que 
más habitualmente se asocia con una hipertensión pulmonar 
(fig. 63.4), trastorno que se detecta hasta en un 16% de los 
pacientes. Es, además, la segunda causa de hipertensión arterial 
pulmonar, en orden de frecuencia, tras la forma idiopática. 
El trastorno vascular puede ser una manifestación pulmonar 
Cuadro 63.3 POSIBLES 
MANIFESTACIONES 
BRONCOPULMONARES Y RESPIRATORIAS 
DE LA ENFERMEDAD DE SJÖGREN
Enfermedad pulmonar intersticial difusa:
●	 Neumonía intersticial no específica
●	 Neumonía organizada criptogénica
●	 Neumonía intersticial usual
Síndromes pulmonares linfoproliferativos:
●	 Infiltrados linfocitarios peribronquiales
●	 Pseudolinfomas (infiltrados linfocitarios intersticiales 
nodulares)
●	 Neumonía infiltrativa linfocitaria
●	 Linfomas
Enfermedad de las vías aéreas:
●	 Bronquiectasias
●	 Bronquitis crónica
●	 Bronquiolitis obliterante
●	 Hiperreactividad bronquial
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SECCIÓN VIII
Afectación respiratoria en las enfermedades de otros órganos y de otros sistemas
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primaria, casi siempre en el contexto de una esclerosis sistémica 
limitada, o deberse a una neumopatía intersticial. El enfermo 
puede estar asintomático durante un cierto tiempo, hasta que 
finalmente aparece una disnea de esfuerzo. La realización de 
ecocardiogramas periódicos permite establecer un diagnós-
tico temprano. El tratamiento se fundamenta en la utilización 
de vasodilatadores, al igual que en las formas idiopáticas, sin 
que aún se haya establecido el papel de la inmunosupresión, que 
parece menos eficaz que en el lupus eritematoso diseminado.
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
La neumopatía intersticial difusa es la principal afectación 
pulmonar en esta miopatía inflamatoria. Si se busca sistemá-
ticamente, mediante una tomografía computarizada torácica 
de alta resolución, se encuentra hasta en un 40% de los casos. 
Su presentación puede ser subaguda, en cuyo caso la evolución 
es mala y la enfermedad progresa en el transcurso de semanas 
o meses. También puede ser más insidiosa, caracterizándose 
entonces por una disnea lentamente progresiva. La neumonía 
intersticial no específica es la variedad más habitual, seguida 
por la neumonía intersticial usual. En ocasiones se ha descrito 
la asociaciónde una miopatía inflamatoria con una neumopa-
tía intersticial que cursa con artritis y fenómeno de Raynaud, lo 
que constituye, si existen anticuerpos antisintetasa (anti-Jo1), 
el denominado síndrome antisintetasa.
El tratamiento se basa en los corticoesteroides combinados 
con azatioprina o micofenolato. Si no hay respuesta puede 
recurrirse a la ciclofosfamida o al tacrolimus. Pueden ser útiles, 
asimismo, las inmunoglobulinas y el rituximab. Complica-
ciones posibles en la dermatopolimiositis son la insuficiencia 
respiratoria, por afectación de los músculos respiratorios, y 
las neumonías broncoaspirativas secundarias al trastorno 
esofágico.
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FIGURA 63.3
Tomografía computarizada torácica de un paciente con una esclerodermia 
en la que se evidencian áreas de vidrio deslustrado y en panal en ambos 
campos pulmonares.
FIGURA 63.4
Angiotomografía computarizada torácica de un enfermo con una 
hipertensión pulmonar y una esclerodermia en la que se observa una gran 
dilatación de la arteria pulmonar.
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