MEDIASTINITIS Y NEUMOMEDIASTINO

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CAPÍTULO
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Mediastinitis y neumomediastino
MEDIASTINITIS
Introducción
La mediastinitis es una inflamación de los tejidos del medias-
tino que se produce en diferentes circunstancias patológicas. Es 
poco frecuente, aunque no se dispone de datos concretos acerca 
de su incidencia. Sus manifestaciones clínicas pueden ser diver-
sas. Muchas veces se originan cuadros sépticos de considerable 
agresividad y que conllevan una importante mortalidad. Las 
infecciones agudas secundarias a algún procedimiento diagnós-
tico o terapéutico son, con mucho, la causa más habitual. La 
clasificación de las mediastinitis según su causa y forma de 
presentación se expone en el cuadro 86.1.
El diagnóstico de la mediastinitis aguda se basa en la iden-
tificación de los antecedentes de la exploración diagnóstica 
o terapéutica que puede haber dado lugar a la infección, en
el reconocimiento del cuadro clínico, en la estimación de la
localización y la extensión de la enfermedad, y en el análisis
microbiológico. En el resto de las mediastinitis se requieren
investigaciones exhaustivas, en las que se incluyen métodos
de imagen, así como estudios serológicos y de los posibles
gérmenes causantes.
Mediastinitis aguda
La mediastinitis aguda suele ser secundaria a un proceso infec-
cioso adyacente que se extiende al mediastino, muchas veces 
tras una manipulación diagnóstica o terapéutica. Las formas 
primarias son muy raras, si bien pueden producirse de manera 
espontánea o tras un episodio infeccioso, como una faringitis, 
una neumonía, una bronquitis o una pericarditis.
En el cuadro 86.2 se resumen diversas situaciones que pue-
den dar lugar a una mediastinitis aguda secundaria. Destacan 
las debidas a una perforación esofágica, las de origen infeccioso 
posquirúrgico y las mediastinitis descendentes secundarias a 
infecciones cervicales.
MEDIASTINITIS AGUDA DESCENDENTE SECUNDARIA
La mediastinitis aguda descendente secundaria es un proce-
so raro, pero de enorme gravedad. Se desarrolla a partir de 
infecciones cervicales (orofaríngeas, maxilares, etc.) mal con-
troladas. Desde las zonas mencionadas, como consecuencia 
de la continuidad anatómica existente entre el espacio visceral 
cervical y el mediastino, se produce una infección medias-
tínica, que suele ocasionar un grave problema séptico para 
el enfermo.
El diagnóstico requiere una importante sospecha clínica. 
La confirmación diagnóstica se basa siempre en la tomografía 
computarizada torácica, en la que es característica la visuali-
zación de la infiltración de la grasa mediastínica y la presencia 
de colecciones líquidas (fig. 86.1). En el contexto clínico des-
crito, estos hallazgos son prácticamente patognomónicos. La 
tomografía computarizada torácica también permite evaluar 
la extensión y la localización de la infección y, por tanto, pla-
nificar el tratamiento que debe realizarse y el tipo de incisión 
quirúrgica que resulta más idóneo. Puede haber mediastinitis 
localizadas en el mediastino posterior y otras con afectación 
de los otros espacios del mediastino. Distintas variedades de 
microorganismos pueden ser responsables de la infección, si 
bien los encontrados con mayor frecuencia son Streptococcus 
α- y β-hemolíticos, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., 
Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, 
Corynebacterium diphteriae y otros patógenos anaeróbicos y 
gramnegativos.
El tratamiento de la mediastinitis aguda descendente es 
quirúrgico, aunque siempre debe asociarse un antibiótico de 
amplio espectro administrado por vía parenteral. Es deseable, 
no obstante, la determinación de los gérmenes responsables de 
la infección y ajustar el fármaco según el antibiograma.
La intervención quirúrgica se basa en hacer un desbri-
damiento amplio del mediastino, dejando dos o incluso 
tres drenajes pleurales. Hay que limpiar correctamente los 
espacios cervical y mediastínico, sobre todo si se trata de 
una infección panmediastínica. Si existe alguna lesión pleu-
ral, también puede requerirse un desbridamiento de este 
espacio, así como una decorticación pleuropulmonar. La vía 
de abordaje es más discutida, si bien casi todos los autores 
defienden la realización de una toracotomía uni-o bilateral 
e, incluso, una cervicotomía. Se han descrito otras vías de 
acceso, como la incisión tipo clamshell, la esternotomía media 
y la videotoracoscopia, pero tienen una aceptación mucho 
menor. Se ha insistido mucho en el papel de la traqueostomía 
para la salvaguarda de la vía aérea, aunque su utilidad no está, 
ni mucho menos, demostrada.
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El control de este tipo de infecciones es siempre difícil, por 
lo que a veces se necesitan varias intervenciones quirúrgicas. La 
actuación precoz y el desbridamiento amplio son claves para 
conseguir que disminuya la mortalidad, que en el momento 
actual oscila entre el 20 y el 40%.
MEDIASTINITIS SECUNDARIA A UNA PERFORACIÓN 
ESOFÁGICA
La perforación esofágica se define como una solución de conti-
nuidad existente en la pared del esófago que pone en comuni-
cación la luz del esófago con el mediastino o el espacio cervical 
periesofágico. Se trata de una situación muy grave porque suele 
producir un importante cuadro séptico, que se origina por el 
paso del contenido esofágico al mediastino. Esta circunstancia 
se ve favorecida porque el esófago carece de serosa, así como 
por la presión negativa que ejerce el espacio pleural. Se genera 
así una grave mediastinitis, que puede complicarse con una 
infección pleural secundaria y con una sepsis.
Las causas de la rotura esofágica se resumen en el cuadro 86.2. 
Las perforaciones instrumentales son las más frecuentes y 
suponen entre el 50 y el 60% del total. La segunda causa más 
habitual es la perforación espontánea o síndrome de Boerhaave, 
que muchas veces se relaciona con los vómitos repetitivos e 
intensos que aparecen en la bulimia, la intoxicación alcohólica 
aguda, la hiperemesis gravídica, algunas parasitosis intestina-
les, etc. Este síndrome, que debe diferenciarse del de Mallory 
Weiss (laceraciones o fisuras de la mucosa del esófago, sin 
perforación, debidas a cuadros tusígenos intensos o a vómitos 
de repetición), es responsable de alrededor de un 20% de 
las roturas esofágicas. Entre las demás causas se incluyen las 
lesiones posquirúrgicas, la ingesta de cuerpos extraños, los 
traumatismos y otras mucho más raras.
Las manifestaciones clínicas de la rotura esofágica son muy 
variadas y entre ellas está la mediastinitis. Esta puede confun-
dirse con otros procesos, como un ulcus gastroduodenal, un 
angor pectoris, un neumotórax o una neumonía. Por tanto, es 
muy importante tener un alto índice de sospecha ante una 
circunstancia como las descritas, cuyos síntomas o signos 
pueden tener su origen en una rotura esofágica. La disfagia, 
el dolor cervical o torácico, la fiebre y el enfisema subcutáneo 
son formas de expresión propias de esta complicación. En las 
perforaciones esofágicas bajas puede producirse una contami-
nación peritoneal, que se acompaña de las manifestaciones 
clínicas propias de un abdomen agudo.
El diagnóstico se basa, fundamentalmente, en los hallaz-
gos que proporciona la tomografía computarizada torácica 
(fig. 86.2). La presencia de un ensanchamiento mediastínico 
y de aire o de colecciones líquidas en los tejidos blandos del 
tórax y del cuello debe sugerir la posibilidad de una medias-
tinitis secundaria a una perforación del esófago. En ocasiones 
se produce un empiema o un pioneumotórax, que puede ser 
FIGURA 86.1
Tomografía computarizadade tórax en la que se observan varias 
colecciones mediastínicas y pleurales.
Cuadro 86.2 CAUSAS 
DE LA MEDIASTINITIS AGUDA
Perforaciones esofágicas:
●	 Yatrogénicas:
●	 Esofagoscopia
●	 Dilatación esofágica con bujías o neumática
●	 Escleroterapia de varices esofágicas
●	 Intubación orotraqueal
●	 Colocación de una sonda 
de Sengstaken-Blakemore
●	 Espontáneas:
●	 Síndrome de Boerhaave
●	 Ingestión de un cuerpo extraño
●	 Traumatismos:
●	 Cerrados
●	 Abiertos
●	 Posquirúrgicas:
●	 Infecciones
●	 Fuga anastomótica
●	 Otras:
●	 Secundaria a un cáncer
●	 Esófago de Barrett
●	 Esofagitis necrotizante
●	 Cáusticas
●	 Secundaria a medicamentos
Infecciones esternales
Infecciones orofaríngeas y cervicales:
●	 Angina de Ludwig
●	 Abscesos retrofaríngeos
●	 Celulitis y linfadenitis cervicales supurativas
Infecciones pleurales y pulmonares
Abscesos subfrénicos
Osteomielitis costales y vertebrales
Abscesos hematógenos o metastásicos
Cuadro 86.1 CLASIFICACIÓN 
DE LAS MEDIASTINITIS
Mediastinitis infecciosas:
●	 Agudas:
●	 Supurativas: localizadas (absceso del mediastino) 
y difusas
●	 Necrotizantes
●	 Crónicas:
●	 Granulomatosas
●	 Fibrosantes
Mediastinitis ideopáticas (asociadas con otras 
enfermedades, como la fibrosis retroperitoneal)
Mediastinitis por fármacos (secundarias a metisergida u otros)
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Patología del mediastino
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incluso bilateral. El esofagograma tiene muchos falsos negati-
vos, sobre todo en las perforaciones cervicales, aunque a veces 
es muy demostrativo (fig. 86.3). La endoscopia digestiva no 
suele utilizarse, salvo en el caso de los cuerpos extraños.
Los microorganismos responsables son muy variados, aun-
que predominan Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, 
Enterococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Klebsie-
lla pneumoniae y otras bacterias gramnegativas y hongos. La 
evolución de un cuadro de este tipo puede dar lugar, de no 
instaurarse un tratamiento precoz y resolutivo, a una sepsis, con 
una importante afectación del estado general, para desembocar 
luego en un shock séptico.
El tratamiento debe tener en cuenta la causa de la perfora-
ción, su localización, el estado del esófago, el tiempo trans-
currido desde que se produjo la lesión, la existencia o ausencia 
de un empiema pleural y el estado general del enfermo. Las 
medidas terapéuticas son similares a las que antes se han men-
cionado: un desbridamiento amplio con exéresis de los tejidos 
necróticos y de todo el material purulento e infectado que 
se encuentre. A esto debe añadirse el abordaje, propiamente 
dicho, de la perforación del esófago. En este caso, el cierre 
primario está justificado cuando no ha habido una demora 
importante en el diagnóstico y no existe una gran infección. 
También es imprescindible que el esófago esté sano y efectuar 
un buen desbridamiento de todos los tejidos no viables. Las 
capas mucosa y muscular del esófago deben suturarse por sepa-
rado. Es fundamental exponer bien la mucosa para que esta 
pueda repararse del todo y conseguir así una buena cicatriza-
ción. El cierre primario exige también la colocación de drenajes 
torácicos o cervicales, así como la de una sonda nasogástrica. 
Algunos autores defienden el refuerzo de la sutura, para lo 
cual se ha empleado pleura parietal, músculo intercostal, grasa 
pericárdica e, incluso, epiplón.
Las demás opciones terapéuticas se reservan para situaciones 
especiales en las que hay una demora importante en el diagnós-
tico o existe una enfermedad esofágica previa a la perforación. 
En estos últimos casos es mejor considerar la realización de una 
esofagectomía mediante un abordaje transhiatal o torácico y la 
reconstrucción posterior usando estómago o colon. Este tipo 
de intervención suele efectuarse en dos tiempos.
Algunos autores plantean otras alternativas cuando existe 
una gran cantidad de tejido necrótico, no hay posibilidad 
alguna de un cierre primario con garantías y no existen tejidos 
que puedan colocarse formando un apósito sobre la zona 
patológica. Entre estas alternativas está la introducción en la 
perforación de un tubo en T, la colocación de drenajes y la 
utilización de sistemas de irrigación. Este tipo de soluciones 
son mejores si se emplean en el esófago cervical. También se ha 
descrito la aplicación de sellantes y de colas biológicas. Otros 
autores han ensayado la videotoracoscopia para efectuar el 
desbridamiento e, incluso, el cierre primario de la perforación.
En algunos trabajos se ha insistido en las ventajas del trata-
miento conservador de las perforaciones esofágicas cuando las 
lesiones son de pequeño tamaño, el enfermo se mantiene esta-
ble, el esófago estaba previamente sano y no hay una estenosis 
proximal. En tal caso puede recurrirse, desde un punto de vista 
terapéutico, al ayuno, con un soporte nutricional adecuado, 
para lo que ha de llevarse a cabo una yeyunostomía. También 
puede instaurarse una nutrición parenteral.
El pronóstico depende, sobre todo, de la precocidad con la 
que se ha puesto en marcha el tratamiento, del estado previo 
del esófago y de la situación general del enfermo.
MEDIASTINITIS POSQUIRÚRGICA INFECCIOSA
Puede producirse por varias causas, aunque lo más habitual 
es que sea secundaria a una infección esternal ocurrida des-
pués de una intervención quirúrgica que ha precisado de una 
esternotomía, por lo general tras una cirugía cardíaca. Es la 
denominada mediastinitis postesternotomía, que conlleva una 
importante morbilidad y mortalidad postoperatorias (11-14%), 
y acarrea un elevado coste hospitalario.
Las manifestaciones clínicas hacen que el cuadro sea muy 
fácil de identificar. Suele aparecer alrededor de 2 semanas des-
pués de la esternotomía. Se presenta como una dehiscencia de 
la herida, con salida de contenido purulento o seropurulento 
(fig. 86.4). El cultivo de este líquido es el que permite confirmar 
el diagnóstico. El agente patógeno aislado con más frecuencia 
es el S. aureus y la variedad resistente a la meticilina se asocia 
FIGURA 86.2
Tomografía computarizada de tórax en la que se observa una perforación 
esofágica con una contaminación de la cavidad pleural adyacente.
FIGURA 86.3
Esofagograma de bario en el que se observa una extravasación 
del contraste desde el esófago al mediastino.
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con una mayor morbimortalidad. Otros microorganismos 
implicados pueden ser Streptococcus faecalis, P. aeruginosa, Serra-
tia marcescens, Proteus mirabilis, K. pneumoniae, otras bacterias 
gramnegativas y determinados hongos.
El tratamiento se basa en la administración de antibióticos 
intravenosos. Lo antes posible debe hacerse un desbridamiento 
mediastínico y esternal, seguido en un segundo tiempo de 
la cobertura de la dehiscencia esternal con plastias. La más 
utilizada es la de epiplón, que proporciona buenos resultados 
(fig. 86.5).
Entre los factores pronósticos de la mediastinitis postes-
ternotomía se encuentran el retraso con el que se lleva a cabo 
el cierre con plastias, el tipo de microorganismo responsable 
de la infección y la aparición de una insuficiencia renal.
Mediastinitis crónica
La mediastinitis crónica se conoce también como fibrosis 
mediastínica o mediastinitis granulomatosa, dado que se trata 
de un proceso infeccioso o inflamatorio crónico fibrosante 
caracterizado por la presencia de granulomas. Su incidencia 
es muy baja y sus causasmás frecuentes se reseñan en el 
cuadro 86.3.
MEDIASTINITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA
La mediastinitis crónica granulomatosa suele tener su origen en 
infecciones que tienden a evolucionar de manera tórpida, como 
ocurre con la tuberculosis, diversas micobacteriosis, la histoplas-
mosis, las micosis en general y la actinomicosis. Es rara en las 
personas inmunocompetentes y se ha descrito acompañando 
al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). También 
se ha encontrado formando masas adenopáticas originadas 
por Mycobacterium avium-complex y Mycobacterium tuberculosis.
Las manifestaciones cínicas suelen ser muy inespecíficas 
(tos, fiebre, síndrome constitucional y dolor u opresión en 
la zona esternal). Cuando la afectación es más importante 
pueden aparecer los síntomas indicativos de una mayor com-
presión mediastínica, como disfagia, disnea y, más rara vez, un 
FIGURA 86.5
Epiploplastia utilizada para la cobertura de una dehiscencia esternal. 
(V. lámina en color al final del libro.)
Cuadro 86.3 CAUSAS 
DE LA MEDIASTINITIS CRÓNICA
Infecciones granulomatosas:
●	 Tuberculosis
●	 Micobacteriosis atípicas
●	 Histoplasmosis
●	 Actinomicosis
●	 Blastomicosis
●	 Mucormicosis
●	 Aspergilosis
Mediastinitis aguda cronificada
Mediastinitis por procesos crónicos de vecindad
Mediastinitis secundaria a radioterapia
Mediastinitis secundaria a otras fibrosis (fibrosis 
retroperitoneal, tiroiditis de Riedel, reacciones adversas 
a fármacos, etc.)
Otras mediastinitis crónicas (enfermedad de Behçet, etc.)
FIGURA 86.4
Fotografía de una dehiscencia esternal que muestra un contenido 
purulento.
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síndrome de la vena cava superior. Asimismo, puede producirse 
un cuadro de obstrucción de la vía aérea e, incluso, una fístula 
esofagobronquial.
La tomografía computarizada torácica suele ofrecer imá-
genes de masas y adenopatías en los espacios ganglionares 
paratraqueal, subcarinal y paraesofágico. A menudo se hallan 
calcificaciones. El diagnóstico requiere la realización de biop-
sias que confirmen la existencia de granulomas y el examen 
microbiológico que permita identificar alguno de los gérmenes 
mencionados.
El tratamiento es el de la infección responsable de la enfer-
medad. En el caso de una obstrucción de la vía aérea se ha 
aconsejado la apertura de las adenopatías y su curetaje. Si existe 
una fístula esofagobronquial, pueden ser necesarias la exéresis 
y la anastomosis esofágica y bronquial, con la interposición 
de material autólogo para evitar las recidivas. El síndrome 
de la vena cava superior debe tratarse de forma conservadora 
o mediante un bypass, que permita mantener permeable el 
drenaje venoso procedente de la cabeza, el cuello y los miem-
bros superiores.
MEDIASTINITIS CRÓNICA FIBROSANTE
La denominada mediastinitis crónica fibrosante se caracteriza 
por la ocupación del mediastino por un tejido fibroso y denso, 
que puede provocar síndromes compresivos sobre las estructu-
ras anatómicas mediastínicas, como las venas, la tráquea, las 
arterias y el esófago. La vena cava superior es la que se altera 
con más frecuencia. El diagnóstico radiológico se establece 
ante la observación de un ensanchamiento mediastínico y debe 
confirmarse mediante una tomografía computarizada torácica.
La causa de este tipo de mediastinitis no se conoce bien. Se 
han descrito casos asociados con algunos procesos infecciosos 
como los reseñados en el cuadro 86.3. El mecanismo por el que 
se produce la fibrosis mediastínica también se desconoce, aun-
que podrían estar implicadas respuestas de hipersensibilidad a 
los microorganismos responsables de la infección.
Las manifestaciones clínicas de la mediastinitis crónica 
fibrosante son muy parecidas a las de la mediastinitis granu-
lomatosa. Muchos pacientes están asintomáticos y el diagnós-
tico suele plantearse entonces ante un hallazgo casual. Pueden 
aparecer síntomas que indiquen una mayor gravedad, como 
la disfonía por afectación del nervio laríngeo recurrente, la 
disfagia, la disnea por compresión de la vía aérea principal y 
la hemoptisis.
Los exámenes radiológicos pueden ser muy inespecíficos. 
A veces se detecta un ensanchamiento del mediastino que ha 
de investigarse. En otras ocasiones se identifican masas medias-
tínicas que comprimen la vía aérea o los vasos del mediastino 
u originan, incluso, un síndrome de la vena cava superior. 
El diagnóstico se basa en la demostración de la presencia de 
tejido fibroso en ausencia de malignidad alguna. Para ello 
puede requerirse una fibrobroncoscopia, una esofagoscopia, 
una mediastinoscopia o, a veces, una intervención quirúrgica 
(toracotomía o esternotomía).
El tratamiento tiene un enfoque similar al de la medias-
tinitis crónica granulomatosa. La colocación de una prótesis en 
la vena cava o de un bypass venoso puede solucionar, si existe, 
el síndrome de la vena cava superior. Si aparece un cuadro 
compresivo de la vía aérea o del tracto digestivo, puede estar 
indicada la cirugía abierta o la introducción de una prótesis 
en la estructura que proceda. La terapia antimicrobiana puede 
estar indicada en las mediastinitis secundarias a una infección 
persistente como las descritas anteriormente.
NEUMOMEDIASTINO
El neumomediastino, también conocido como enfisema 
mediastínico, se define por la presencia de aire libre en el 
espacio mediastínico. Es una circunstancia rara, cuya forma 
etiológica más frecuente es la variedad que se denomina 
espontánea. Sin embargo, también puede hallarse aire en el 
mediastino como consecuencia de un traumatismo, por la 
rotura de una víscera hueca o por una infección productora 
de gas.
El neumomediastino espontáneo es más común en los 
varones jóvenes. Se produce por la rotura idiopática de septos 
alveolares y alvéolos, lo que provoca la salida de aire desde el 
intersticio pulmonar a los tejidos peribronquiales y perivas-
culares del mediastino superior y del cuello. En muchos casos 
existe el factor desencadenante de un esfuerzo muscular previo, 
como un ejercicio físico intenso, un acceso tusígeno o una 
crisis asmática, que dan lugar a una maniobra de Valsalva o 
aumentan la presión intratorácica. Se ha encontrado, asimis-
mo, en individuos que consumen drogas de abuso por vía 
inhalatoria. Existen diversos elementos que pueden actuar 
como predisponentes, como ocurre con la fragilidad del tejido 
elástico que existe en el síndrome de Marfan.
Las manifestaciones clínicas son escasas y poco evidentes, 
lo que hace que muchas veces pueda pasar desapercibido o se 
confunda con otros procesos. El síntoma más habitual es el 
dolor centrotorácico, que suele irradiarse a ambos hemitórax 
y al cuello. La disnea y la tos irritativa son bastante comunes. 
Otros síntomas, como la disfagia, la rinolalia y la taquicardia, 
son más raros.
En la exploración física se observa, en muchas ocasiones, un 
enfisema subcutáneo. También se ha insistido en la percepción 
de un típico click metálico (signo de Hamman) en la auscul-
tación cardíaca. El dolor, la disnea y el enfisema subcutáneo 
constituyen la tríada característica y muy propia del neumome-
diastino. Se han publicado casos aislados en los que, además, 
se produce un neumotórax espontáneo.
Desde un punto de vista diagnóstico deben tenerse en 
cuenta las manifestaciones clínicas referidas y los hallazgos 
que ofrece la radiografía simple de tórax. En esta última puede 
apreciarse una hiperclaridad mediastínica, que se acompaña 
de imágenes lineales correspondientes al aire que se localiza 
en el cuello y en el tejido celular y subcutáneo (fig. 86.6). La 
tomografía computarizada torácica confirma el diagnóstico y 
puede resolver dudas en los casos en los que se sospecha la per-
foración de una víscera hueca (fig.86.7). Otras exploraciones, 
como una broncoscopia, un esofagograma o una esofagos-
copia, han de indicarse cuando se sospecha la posibilidad de 
una lesión bronquial o esofágica.
El tratamiento del neumomediastino espontáneo es con-
servador y no suelen precisarse maniobras de descompresión. 
El aire se reabsorbe, como norma general, en unos 4 o 5 días 
y las recidivas son poco habituales, por lo que no se requiere 
el seguimiento a largo plazo de los pacientes.
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FIGURA 86.7
Tomografía computarizada torácica en la que se observa un 
neumomediastino traumático (flecha).
FIGURA 86.6
Radiografía simple de tórax en la que se observan un neumomediastino 
(flecha) y un enfisema subcutáneo.
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