NEOPLASIAS PLEURALES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

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CAPÍTULO
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Neoplasias pleurales primarias 
y secundarias
INTRODUCCIÓN
La pleura es un órgano de origen mesodérmico, que deriva de la 
cavidad celómica embrionaria. Por su ubicación —revistiendo 
la pared torácica, el diafragma, el pulmón y las estructuras 
mediastínicas— se encuentra en una importante encrucijada 
anatómica, lo que facilita el que se afecte cuando se lesionan 
las estructuras vecinas. Por otro lado, el origen mesodérmico 
proporciona a las células mesoteliales, que constituyen el reves-
timiento más interno de la cavidad pleural, unas especiales 
características histológicas y funcionales, que condicionan 
notablemente el comportamiento de los tumores que allí 
asientan. En tercer lugar, es conveniente destacar la particular 
predisposición de la pleura para reaccionar monomórficamente 
ante cualquier agresión mediante la producción de líquido, es 
decir, apareciendo un derrame pleural.
En condiciones fisiológicas existe una delgada capa de 
fluido entre las dos hojas pleurales, lo que permite el des-
plazamiento y un adecuado acoplamiento mecánico entre la 
pared torácica y el pulmón. Para que este acoplamiento sea 
efectivo, es necesario que el volumen de líquido sea mínimo 
y que se contrarresten los mecanismos que tienden a aumen-
tarlo en la cavidad pleural (fuerzas de retracción elástica del 
pulmón y de la pared torácica, y presión coloidosmótica 
dentro de esa cavidad). Esto se consigue gracias al juego de 
presiones hidrostáticas que actúan sobre los capilares sub-
mesoteliales, el drenaje linfático (sobre todo en la pleura 
parietal) y la actividad de las células mesoteliales. Hay neo-
plasias que tienen una mayor predilección por la pleura que 
otras (pulmón, mama, ovario, estómago). Ello se relaciona 
con la capacidad de las células neoplásicas para implantarse 
en la superficie pleural, sobre todo a través de su unión con 
los receptores CD44. Por ello, el bloqueo de estos receptores 
podría tener aplicación en el futuro para el control de los 
procesos metastásicos pleurales. En todo caso, en el desa-
rrollo de los derrames malignos están implicados muchos 
factores, incluyendo el bloqueo linfático, el aumento de la 
permeabilidad pleural y otros (cuadro 62.1). Un mecanismo 
especialmente importante es la angiogénesis, que permite la 
aparición de implantes en la superficie pleural a través de 
la producción de un mediador concreto, el VEGF (vascular 
endothelial growth factor) por las células neoplásicas.
El derrame neoplásico es responsable de más de un tercio de 
todos los exudados y su frecuencia parece estar aumentando en 
todas las series. Es importante tener en cuenta que la afectación 
tumoral de la pleura puede cursar sin derrame pleural (lo que 
sucedió en casi la mitad de los casos de una serie necrópsica 
estudiada por nosotros). Este hecho es particularmente relevan-
te cuando ocurre en los pacientes con un cáncer de pulmón que 
es, en principio, resecable y en el que puede encontrarse una 
diseminación pleural metastásica sin derrame en el momento 
de la toracotomía o cuando se explora la cavidad mediante una 
toracoscopia previa a la toracotomía.
En el cuadro 62.2 se expone la clasificación de los tumores 
que pueden afectar a la pleura. Alrededor de un tercio de los 
derrames pleurales malignos se relaciona con el cáncer de 
pulmón. El cáncer de mama suele ser el segundo en frecuencia 
en la mayoría de las series.
TUMORES PRIMARIOS DE LA PLEURA
Mesotelioma pleural
Es un tumor derivado de la capa mesotelial de la serosa pleural 
(o peritoneal). Su incidencia en los países de la Unión Europea 
es de, aproximadamente, 1,5 casos/100.000 habitantes cada
5 años, con un pico de aparición en las personas con 50 a 70
años de edad. A diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos, 
Canadá y algunos países europeos, en los que la afectación
peritoneal es más frecuente que la pleural e incide por igual en 
ambos sexos, en España (según los escasos datos de los que se
dispone) la implicación pleural es, al menos, cuatro veces más 
frecuente que la peritoneal y se observa en los hombres casi
cinco veces más que en las mujeres. Según algunos estudios
epidemiológicos no se espera que caiga la incidencia del meso-
telioma en Europa hasta el año 2020 o 2030, a pesar de que el
uso del asbesto —con el que se relaciona estrechamente— se
ha prohibido ya en todos los países de la Unión Europea.
El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno 
y es de causa desconocida. El difuso siempre es maligno y se 
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SECCIÓN VII
Neoplasias del aparato respiratorio
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estimaba como un hallazgo excepcional hasta la mitad del siglo xx. 
A partir de los trabajos de Wagner en Sudáfrica (1959-1960) se 
considera al mesotelioma como un tumor relacionado con la 
exposición al asbesto, sobre todo a los anfíboles. No obstante, 
en la práctica clínica no se consigue demostrar este antecedente 
con claridad en casi un tercio de los casos, lo que podría deberse 
a una exposición ambiental inadvertida —como ha estado ocu-
rriendo durante muchos años con la erionita y otros anfíboles, 
en Turquía, o con la tremolita en Córcega y Chipre—. También 
es posible que en ocasiones los pacientes olviden una antigua 
exposición laboral o doméstica (familiares de trabajadores del 
amianto), dado que en la mayoría de los casos han transcurrido 
más de 30 años entre esa exposición y la manifestación clínica 
del tumor. En algunos estudios se ha asociado el mesotelioma 
con el SV40, un virus que contaminó algunos lotes de la vacuna 
antipoliomielítica en el pasado y que es capaz de inducir trans-
formaciones neoplásicas en las células mesoteliales. También 
se están analizando algunas alteraciones genéticas, que podrían 
predisponer a la aparición de un mesotelioma.
Entre los varios tipos de asbesto existentes, el que más se 
asocia con el mesotelioma es el asbesto azul o crocidolita y el 
de menor riesgo es el crisotilo o amianto blanco (aunque este 
puede llevar impurezas más cancerígenas, como la tremolita). 
Las diferencias en cuanto al riesgo de provocar un mesotelioma 
parecen depender más de las características físicas de las fibras 
(longitud y grosor) que de su estricta composición química. 
Y ello se debe a la distinta capacidad para penetrar hasta la 
superficie pleural a través de las vías aéreas. Además, algunas 
fibras (como el crisotilo) pueden disolverse lentamente en el 
organismo, mientras que otras permanecen en la pleura por 
tiempo indefinido. El riesgo de un mesotelioma es propor-
cional a la densidad de fibras de amianto que se encuentra en 
el aire inspirado, a la duración de la exposición y a la tercera 
potencia del tiempo transcurrido desde la primera exposición 
al asbesto, de modo que, en general, han de transcurrir más de 
15 años para que se desarrolle clínicamente el tumor.
DIAGNÓSTICO DEL MESOTELIOMA PLEURAL
El mesotelioma localizado suele ser asintomático durante 
largo tiempo, cursa sin derrame pleural y suele descubrirse en 
una radiografía de tórax realizada por otro motivo. En cuanto 
al difuso, siempre es maligno y puede acompañarse o no de 
un derrame pleural, que en principio no tiene características 
especiales. El dato clínico más frecuente en el mesotelioma 
maligno es el dolor torácico, sin clara relación con los movi-
mientos respiratorios. Suele ser leve al principio, pero persis-
tente y lentamente progresivo, hasta convertirse en el principal 
problema de estos enfermos.
En los estadios clínicos iniciales no se aprecian engrosamien-
tos pleurales en la radiografía torácica, si bien puede haberse 
observado durante años la presencia de placas pleurales rela-
cionadas con la exposición al asbesto. Estas placas sonbastante 
finas, habitualmente contienen calcificaciones y son visibles 
sobre todo en el diafragma y en la mitad inferior de la pleura 
costal. Hay que sospechar el desarrollo de un mesotelioma si se 
percibe un crecimiento en su grosor, si surge un festoneado en 
sus bordes o si aparece dolor con las características descritas más 
arriba. En cambio, la simple presencia de un derrame pleural en 
un individuo con el antecedente de una exposición al asbesto no 
confirma ni descarta la posibilidad de un mesotelioma, ya que 
puede tratarse de una pleuritis asbestósica benigna. En el meso-
telioma, con el transcurso del tiempo, la cavidad pleural puede 
llegar a obliterarse, con la consiguiente desaparición del derrame 
pleural, que se ve sustituido por un engrosamiento pleural sólido 
festoneado y difuso. Así pues, el aspecto macroscópico típico del 
mesotelioma evolucionado es el de una zona con un marcado 
engrosamiento, que fija las dos hojas pleurales y «acoraza» al 
Cuadro 62.1 MECANISMOS 
DE PRODUCCIÓN DE UN DERRAME 
PLEURAL
Aumento de la presión hidrostática sistémica
Descenso de la presión oncótica en la microcirculación 
pleural
Aumento de la permeabilidad en la microcirculación 
pleural
Aumento del líquido intersticial pulmonar
Obstrucción del drenaje linfático
Paso de líquido desde otras cavidades o estructuras: 
peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraquídeo, 
catéteres
Disminución de la presión negativa en el espacio pleural
Rotura vascular torácica
Rotura del conducto torácico
Tomado de Villena Garrido et al., 2006.
Cuadro 62.2 CLASIFICACIÓN 
DE LOS TUMORES PLEURALES
Tumores primitivos:
●	 De la capa mesotelial (mesoteliomas):
●	 Localizados (benignos o malignos)
●	 Difusos (siempre malignos)
●	 De la capa submesotelial:
●	 Fibromas
●	 Lipomas
●	 Sarcomas
Tumores secundarios:
●	 A partir de estructuras próximas:
●	 Tumores mediastínicos que invaden la pleura
●	 Tumores de la pared torácica (sarcomas con 
afección costal, tumores de mama con invasión 
pleural directa)
●	 Tumores pulmonares con invasión de la pleura 
visceral
●	 Metastásicos (orígenes más frecuentes):
●	 Pulmón
●	 Mama
●	 Ovario
●	 Tracto gastrointestinal
●	 Riñón y vías urinarias
●	 Afectación pleural por hemopatías malignas:
●	 Linfoma
●	 Mieloma
●	 Macroglobulinemia de Waldenström
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CAPÍTULO 62
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pulmón. Es más, suele extendenderse circunferencialmente por 
toda la cavidad pleural y el pericardio, con un espesor de varios 
centímetros, penetrando incluso en el parénquima pulmonar, 
sobre todo a través de las cisuras. La resonancia magnética es 
una técnica superior a la tomografía computarizada torácica 
para detectar la invasión de la pared torácica o del diafragma. 
Ambos procedimientos son similares en cuanto a su utilidad 
para valorar una eventual afectación del mediastino. En fases 
relativamente precoces pueden verse en la tomografía computa-
rizada torácica nodulaciones que afectan, al principio, a la pleura 
costal y que, más tarde, se extienden a la visceral, haciéndose 
progresivamente más confluentes. Esta extensión del proceso a 
la pleura visceral, así como la invasión del pulmón, del músculo 
diafragmático o del mediastino, empeora de manera significativa 
el pronóstico de estos enfermos. No es excepcional observar 
la coexistencia de placas pleurales benignas, con nódulos o 
engrosamientos malignos (fig. 62.1).
El estudio citológico no es un procedimiento muy seguro 
en el diagnóstico de certeza del mesotelioma, por lo que se 
requiere de una valoración histológica de muestras obtenidas 
mediante una biopsia pleural (fig. 62.2). Esta última debe 
ser suficientemente grande, dadas las dificultades que tiene 
el análisis histopatológico de este tumor, sobre todo por las 
grandes semejanzas que existen entre el mesotelioma maligno 
de variedad epitelial y el adenocarcinoma pleural metastásico.
FIGURA 62.1
Aspecto toracoscópico de un mesotelioma maligno en el que las placas 
pleurales (lesiones más claras y con bordes nítidos) se encuentran 
estrechamente asociadas con lesiones tumorales (de aspecto hemorrágico 
y más difusas). (V. lámina en color al final del libro.)
FIGURA 62.2
Algoritmo diagnóstico ante un derrame pleural. Tomado de Villena Garrido et al., 2006.
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Neoplasias del aparato respiratorio
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Desde el punto de vista histopatológico, el mesotelioma 
se ha clasificado, tradicionalmente, en tres tipos: epitelial, 
fibroso (o sarcomatoso) y mixto. En realidad, parece que todos 
los mesoteliomas son mixtos en mayor o menor grado. En el 
material procedente de necropsias (hoy en día poco frecuente 
ante el auge de las técnicas endoscópicas) o de toracotomías 
predominan los mesoteliomas de tipo mixto, mientras que 
en el material que se ha conseguido por técnicas biópsicas 
predominan las formas epiteliales. Esto se debe a que en las 
biopsias pequeñas el componente fibroso es mucho más difícil 
de valorar.
Técnicas de apoyo en el diagnóstico
El diagnóstico histopatológico del mesotelioma pleural es 
difícil. En todos los casos debe descartarse la posible existencia 
de metástasis o de una infiltración pleural por un tumor pul-
monar. Para ello hay que tener en cuenta los antecedentes del 
paciente (sobre todo los laborales), que deben conjugarse con 
el estudio radiológico y con las imágenes endoscópicas que se 
obtengan. El análisis histopatológico puede ser muy sugerente, 
sobre todo si la tinción con el ácido peryódico de Schiff (PAS) 
y la posterior digestión con diastasa es negativa (a diferencia 
de lo que ocurre en los adenocarcinomas metastásicos, en los 
que con frecuencia es positiva). Sin embargo, en la actuali-
dad es práctica habitual la evaluación inmunohistoquímica, 
que es negativa para el antígeno carcinoembrionario (CEA) y 
positiva en el mesotelioma para las queratinas, la calretinina 
y la vimentina. Cuando existe una especial dificultad diagnós-
tica se recomienda realizar una investigación ultraestructural 
con microscopia electrónica, que puede asegurar la ausen-
cia de microvellosidades largas y finas —características del 
mesotelio— en las células tumorales. La conjunción de las 
manifestaciones clínicas, los hallazgos macroscópicos de la 
toracoscopia, los datos histopatológicos y las técnicas de apoyo 
permite el diagnóstico del mesotelioma pleural en la gran 
mayoría de los casos.
La valoración citológica del líquido pleural es especial-
mente confusa en el mesotelioma, debido a la dificultad que 
entraña diferenciar las células mesoteliales reactivas de las 
células mesoteliales malignas, así como por la ya mencionada 
semejanza existente entre el mesotelioma epitelial maligno y 
el adenocarcinoma. En este último aspecto, la aplicación de 
técnicas inmunohistoquímicas puede ser de gran ayuda. La 
inclusión del «botón celular», resultante de la centrifugación 
del líquido pleural, en parafina mejora mucho el rendimiento 
de estas técnicas.
El estudio de la biopsia pleural obtenida con aguja 
también suele plantear problemas diagnósticos difíciles de 
subsanar a causa del pequeño tamaño de las muestras que 
se consiguen. Actualmente se considera que las biopsias 
adecuadas han de tomarse mediante una toracoscopia o una 
toracotomía. La primera de ellas es menos agresiva y cos-
tosa, y puede llevarse a cabo con anestesia local casi todas 
las veces. Hay ocasiones, sin embargo, enlas que el meso-
telioma cursa con muy poco líquido pleural o solo con un 
engrosamiento pleural aislado sin derrame acompañante. En 
ese caso cabe pensar en la punción-biopsia percutánea de las 
masas pleurales guiada por una tomografía computarizada 
o una ecografía torácicas.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO 
DEL MESOTELIOMA PLEURAL
Solo en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando el 
tumor está confinado a la pleura costal o diafragmática, puede 
considerarse la posibilidad de un tratamiento quirúrgico radi-
cal mediante una pleurectomía. Sin embargo, esta situación 
es excepcional porque el diagnóstico suele establecerse de 
forma tardía. Así pues, las medidas terapéuticas son en general 
paliativas y consisten, en esencia, en el control del dolor, que 
acaba convirtiéndose en un síntoma obsesivo y dominante en 
estos enfermos. Ni la quimioterapia ni la radioterapia aisladas 
se han acreditado como medidas suficientemente resolutivas. 
Solo se aconseja el empleo de una radioterapia local sobre 
la zona en la que se ha introducido el drenaje, la aguja o el 
trocar de biopsia, por la tendencia de este tumor a invadir el 
trayecto de entrada en la pleura. Tampoco ha mostrado eficacia 
alguna la inmunoterapia intrapleural con interferón γ o con 
interleucina 2, que requieren para su administración que el 
tumor se encuentre en una fase poco avanzada, lo que no es 
habitual en la práctica clínica.
Cuando se plantea el tratamiento radical de un mesotelioma 
en fases relativamente precoces, se precisa la combinación de 
una cirugía muy agresiva (pleuroneumectomía, con resección 
parcial del pericardio, el diafragma y, a veces, también de parte 
de la pared torácica) con la radio- y la quimioterapia (terapia 
multimodal). Así se han descrito resultados aceptables en al-
gunas series seleccionadas de pacientes. Antes de pensar en el 
tratamiento quirúrgico del mesotelioma es necesario, no obs-
tante, hacer un cuidadoso estudio de la extensión tumoral. Al 
respecto debe combinarse la tomografía computarizada torácica 
de alta resolución con la tomografía por emisión de positrones 
(PET), ya que con frecuencia se produce una infiltración tumo-
ral asintomática en algunas estructuras infradiafragmáticas.
El pronóstico del mesotelioma pleural es muy variable. No 
son excepcionales los pacientes con una supervivencia superior 
a los 5 años tras el diagnóstico y que no se han sometido a 
tratamiento radical alguno. Esto es mucho más común en 
los mesoteliomas de tipo epitelial, ya que los de tipo sarco-
matoso tienen un pronóstico bastante peor. Otros factores 
con valor predictivo positivo son la edad del paciente (mejor 
pronóstico en los individuos más jóvenes), el sexo femenino, 
la ausencia de pérdida de peso y de trombocitosis, y un estado 
clínico mejor en el momento del diagnóstico. Asimismo, en 
los últimos años se está concediendo cierto valor, como mar-
cador pronóstico, a la PET, que parece incluso superar al de la 
tipificación histopatológica en este aspecto.
Recientemente se ha discutido sobre la utilidad de la terapia 
génica para intentar controlar un mesotelioma maligno. Sin 
embargo, esta modalidad terapéutica —que podría ser muy 
esperanzadora en el futuro— adolece aún de importantes pro-
blemas, tanto técnicos (vía de administración del tratamiento) 
como de eficiencia antineoplásica, de manera especial en los 
casos en los que —como en el mesotelioma— existe una masa 
tumoral abundante en la que es difícil penetrar profundamente.
Otros tumores primarios de la pleura
Pueden ser benignos o malignos y generalmente se originan en las 
capas submesoteliales. Entre los benignos, menos habituales que 
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los malignos, destacan el tumor fibroso solitario (denominado 
en otro tiempo mesotelioma benigno, pero que no siempre 
procede de la capa mesotelial), el lipoma, el tumor adenoma-
toide y el quiste mesotelial. En el grupo de baja malignidad 
se encuentran los tumores pleurales de tipo desmoide. Por 
último, en el grupo de comportamiento más agresivo pueden 
incluirse los blastomas de origen pleural y diversas variedades 
de sarcoma.
TUMORES SECUNDARIOS DE LA PLEURA
La afección neoplásica secundaria de la pleura puede pro-
ducirse directamente por contigüidad, a partir de un tumor 
originado en un órgano vecino (pulmón, mama, mediastino, 
pared torácica) (figs. 62.3 y 62.4), pero es más frecuente que 
surja por una metastatización pleural hematógena (fig. 62.5).
Salvo contadas excepciones, las células tumorales llegan por 
vía sanguínea al pulmón, desde el cual embolizan a la pleura 
visceral y después se extienden a la cavidad pleural, con siembra 
secundaria en la pleura parietal.
El derrame pleural maligno puede desarrollarse como con-
secuencia directa de la implicación neoplásica de la pleura, con 
una muy probable participación de factores angiogénicos como 
el VEGF (vascular endothelial growth factor), que dan lugar a un 
marcado aumento de la permeabilidad pleural. Sin embargo, el 
derrame también puede deberse a una obstrucción del drenaje 
linfático de localización pleural o mediastínica.
Diagnóstico de los tumores pleurales 
secundarios
Las neoplasias pleurales metastásicas suelen ponerse de 
manifiesto por la aparición de un derrame pleural, que con 
frecuencia se inicia de modo asintomático y que provoca dis-
nea cuando ocupa una proporción significativa de la cavidad 
pleural (v. fig. 62.2). La disnea asociada con el derrame suele 
ser más marcada cuando el paciente se coloca en decúbito 
lateral opuesto al lado afecto (pleuropnea) y se alivia cuando 
se evacua el líquido. Si con esta maniobra no se observa un 
alivio significativo, hay que sospechar que la disnea se debe 
predominantemente a una causa distinta al derrame pleural, 
sobre todo a una linfangitis carcinomatosa localizada en el 
pulmón subyacente o, incluso, en ambos pulmones. La tos 
también puede observarse en el derrame pleural maligno y 
mejorar con la toracocentesis. No obstante, hay que ser muy 
cautelosos con estos enfermos tosedores, ya que pueden sufrir 
complicaciones cuando se hace una toracocentesis muy rápida 
o cuando se extraen grandes cantidades de líquido (si bien este 
último aspecto parece bastante aleatorio en la práctica clínica). 
Hay que suspender la evacuación tan pronto como aparece 
tos, sobre todo por el riesgo de provocar un neumotórax. 
El dolor torácico no es una manifestación muy llamativa en el 
derrame pleural maligno, con la excepción ya mencionada del 
mesotelioma.
FIGURA 62.3
Imagen toracoscópica de la afectación pleural producida por un linfoma de 
Hodgkin originado en el mediastino. (V. lámina en color al final del libro.)
FIGURA 62.4
Imagen toracoscópica de la afectación masiva de la pleura costal por las 
metástasis de un cáncer de mama. (V. lámina en color al final del libro.)
FIGURA 62.5
Radiografía de tórax (A) e imágenes toracoscópicas (B-D) de un 
melanoma pleural metastásico originado en la pierna. Aunque no siempre 
ocurre así en los melanomas, en este caso pueden observarse nódulos 
metastásicos de color oscuro, junto a otros más claros, además del 
derrame pleural. (V. lámina en color al final del libro.)
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Las metástasis pleurales pueden ser un hallazgo casual en la 
toracotomía, la toracoscopia (v. figs. 62.3-62.5) o la necropsiacuando no se acompañan de un derrame pleural, puesto que 
no siempre provocan dolor ni ningún otro síntoma específi-
co. El líquido pleural puede tener un aspecto serofibrinoso o 
serohemorrágico, sin características bioquímicas especiales. 
El diagnóstico se establece a través del estudio citológico o de 
la biopsia pleural (conseguida con una aguja o gracias a una 
toracoscopia). El análisis citológico proporciona el diagnóstico 
en algo más de la mitad de los casos. En cuanto a la biopsia, su 
utilidad depende en gran medida de la técnica que se emplee, 
ya que si se hace con una aguja es ciega y solo logra acceder 
a la pleura parietal. Por el contrario, la toracoscopia permite 
la obtención de muestras de todas las zonas sospechosas bajo 
un control visual, lo que llega a incrementar el rendimiento 
diagnóstico hasta el 95%.
La rentabilidad de la citología varía considerablemente, tal 
y como se muestra en la tabla 62.1, según el tipo de tumor 
pleural del que se trate (en nuestra casuística es menor de un 
20% en los linfomas y se encuentra alrededor de un 80% en los 
carcinomas metastásicos de mama u ovario). El rendimiento se 
incrementa más de un 10% cuando se toma una segunda mues-
tra. Por el contrario, no parece que sea útil repetirla por tercera 
vez. Si se planteara esa posibilidad, es preferible pasar a algún 
procedimiento biópsico. En consonancia con los hallazgos 
de Sahn, nosotros hemos evidenciado que en los derrames 
malignos con un pH bajo la positividad citológica se observa 
más veces que en los que tienen un pH normal. Ello se expli-
ca por el marcado engrosamiento tumoral de la pleura, que 
provoca un bloqueo en la transferencia de la glucosa y de los 
iones ácidos. Según nuestra experiencia, la eficacia de la técnica 
citológica es considerablemente más alta en los derrames que 
cursan con un pH inferior a 7,30 y una glucosa por debajo de 
60 mg/dL que en los derrames que tienen una glucosa y un 
pH por encima de esos valores, en los que la positividad de la 
citología se sitúa en torno al 50%.
La citometría de flujo puede jugar un papel importante en el 
estudio de los derrames pleurales sospechosos de malignidad, 
sobre todo cuando se piensa en un linfoma, que puede cursar 
con un derrame linfocitario sin anomalías citológicas ostensi-
bles. En la mayoría de las guías de práctica clínica recientes se 
recomienda la adición de algún método encaminado a obtener 
tejido pleural cuando hay que efectuar una segunda toraco-
centesis por la falta de diagnóstico tras realizar la primera. Sin 
embargo, con los avances que se han producido en las técnicas 
de imagen algunos autores prefieren la punción-biopsia guia-
da por una tomografía computarizada torácica, que podría 
reemplazar a la biopsia con aguja convencional en más de dos 
tercios de los casos.
Tratamiento de los tumores pleurales 
secundarios
La observación de metástasis pleurales implica la existencia 
de una enfermedad neoplásica avanzada, por lo que no es 
posible el tratamiento curativo. En consecuencia, la terapia 
solo puede orientarse a paliar los síntomas y a controlar el 
derrame pleural, que contribuye a aumentar bastante la disnea 
que estos pacientes suelen tener. Además, es necesario recu-
rrir a la quimioterapia cuando la neoplasia es sensible a ella 
(linfoma, carcinomas de mama y ovario, tumor microcítico 
de pulmón). Al respecto se recomienda eliminar primero el 
derrame pleural mediante una toracocentesis evacuadora o a 
través de la realización de una pleurodesis, ya que algunos de 
los agentes citostáticos pueden acumularse en el líquido pleural 
y provocar reacciones tóxicas.
La pleurodesis está indicada en los derrames pleurales que 
recidivan con rapidez y, sobre todo, cuando provocan un des-
plazamiento contralateral del mediastino (fig. 62.6). Se puede 
llevar a cabo mediante la administración intrapleural de agen-
tes irritantes, que son capaces de provocar una intensa reacción 
fibrosante local. Los que se han mostrado más eficaces son las 
tetraciclinas (y sus derivados, en especial la doxiciclina) y el 
talco. Las primeras gozaron de amplia difusión como agentes 
sinfisantes (en concreto en Norteamérica), pero ocasionaban 
un dolor intenso, tenían un efecto menos permanente que 
el del talco y su eficacia global también era inferior (90% de 
éxitos con el talco frente a una eficacia variable, pero menor, 
con las tetraciclinas).
Cualquier técnica de pleurodesis requiere la colocación 
de un tubo de drenaje pleural y la evacuación completa del 
derrame antes de introducir el agente sinfisante. Mientras que 
la tetraciclina y otros agentes líquidos se difunden con facili-
dad en la cavidad pleural, el talco (que es insoluble en agua) 
requiere de su pulverización después de crear una cámara de 
neumotórax con una toracoscopia. Otra posibilidad, usada 
con frecuencia en algunos centros, se encuentra en la instila-
ción del talco mezclado con suero fisiológico (habitualmen-
te 100-150 mL) a través de un tubo de drenaje torácico. En 
el momento actual, sobre todo cuando no se cuenta con la 
posibilidad de aplicarlo de forma pulverizada mediante una 
toracoscopia, la mejor alternativa al talco parece ser la doxici-
clina (500-1.000 mg diluidos en suero fisiológico). Esta última 
debe instilarse siempre en asociación con una intensa analgesia 
intravenosa. En ocasiones se requieren aplicaciones repetidas.
Si fracasa la pleurodesis o si el pulmón no se reexpande 
por la existencia de una obstrucción bronquial irreversible o 
TABLA 62.1 Rendimiento de la biopsia 
toracoscópica y del estudio citológico realizados 
de forma simultánea según nuestra experiencia 
con 556 casos de derrame pleural maligno
Origen del tumor B+ C+ B–/C–
Pulmón (135) 91% 57% 9%
Mama (101) 98% 78% —
Mesotelioma (81) 94% 41% 6%
Ovario (27) 100% 83%
Linfoma (51) 86% 18% 14%
Colon (18) 92% 62% —
Riñón (24) 100% 54% —
Otros (56) 100% 67% —
Origen desconocido (63) 95% 71% 5%
Total (556) 95% 60% 4%
B+, biopsia toracoscópica positiva; B–/C–, biopsia 
toracoscópica y estudio citológico en el líquido pleural 
negativos; C+, estudio citológico positivo en el líquido 
pleural.
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CAPÍTULO 62
Neoplasias pleurales primarias y secundarias
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de un «pulmón atrapado» (por el propio tumor o por fibrina), 
se aconseja implantar un catéter intrapleural permanente, que 
permite drenar el líquido pleural en régimen ambulatorio 
tantas veces como sea necesario.
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FIGURA 62.6
Algoritmo terapéutico ante un derrame pleural maligno (DPM) dependiendo de las características específicas del enfermo y según la posibilidad de aplicar 
o no talco pulverizado (poudrage) mediante una toracoscopia.
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