Derrame pleural 2023

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DERRAME PLEURAL I
Dra. Diubrazka Fernández.
Tutora: Dra. Martha Rodríguez.
Anatomía de la pleura
Las pleuras son las envolturas serosas de los pulmones. Como todas las serosas, se componen de una hoja visceral, la pleura visceral o pleura pulmonar, que tapiza el pulmón, y de una hoja parietal, aplicada sobre la pared torácica. Estas dos hojas tienen continuidad una con otra a la altura del hilio pulmonar; además, están en contacto entre sí y limitan una cavidad virtual cerrada por todas partes, la cavidad pleural.
Pleura visceral o pleura pulmonar. La pleura visceral es delgada y transparente, recubre toda la superficie pulmonar excepto el hilio pulmonar, y forma cuerpo con el pulmón. Reviste también las paredes de las fisuras interlobulares en toda su extensión. Su superficie libre, que está en contacto con la pleura parietal, es brillante, lisa y uniforme.
Pleura parietal. Recubre todas las paredes del compartimiento que contiene el pulmón; en ella se pueden reconocer tantas partes como áreas de la superficie pulmonar, es decir, una porción costal, una porción mediastínica que corresponde a las caras costal y mediastínica del pulmón, una porción diafragmática en relación con la base y, finalmente, una cúpula pleural que cubre el vértice del pulmón.
1. Pleura costal: anteriormente, esternón, músculo transverso del tórax y vasos torácicos internos; lateralmente, superficie interna de las costillas y espacios intercostales; posteriormente, partes laterales de la columna vertebral, desde el fondo del canal costovertebral hasta el borde posterior de la cara mediastínica del pulmón. 
Inferiormente al borde inferior del pulmón, la pleura parietal costal se aplica directamente sobre la pleura parietal diafragmática. Es la zona muda de la pleura (receso costodiafragmático).
2. Pleura mediastínica: recubre los órganos del mediastino desde el esternón hasta la columna vertebral. Estos órganos son: 
a) A la derecha, el pericardio, el nervio frénico y los vasos pericardiofrénicos, los vestigios del timo, el tronco braquiocefálico y la vena braquiocefálica derecha, así como las venas cavas superior e inferior, la tráquea, el esófago, la vena ácigos y el nervio vago derecho.
b) Ala izquierda, el pericardio, el arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda, el nervio vago izquierdo, el nervio frénico izquierdo, la vena braquiocefálica izquierda, la aorta torácica descendente, el esófago, las venas hemiácigos y, superiormente, el conducto torácico. 
3. Pleura diafragmática: la pleura parietal tapiza el diafragma a ambos lados del mediastino. La serosa está muy adherida al diafragma.
4. Cúpula pleural: la cúpula cubre el vértice del pulmón.
5. Recesos pleurales: los ángulos según los cuales la pleura parietal se refleja de una pared a otra se denominan recesos pleurales.
Estos recesos son: 
a) Receso costodiafragmático, que es el ángulo de unión, en la periferia del diafragma, de las pleuras costal y diafragmática. 
b) Receso costomediastínico anterior y costomediastínico posterior, formados por la unión de las pleuras costal y mediastínica 
c) Receso frenicomediastínico, formado por el ángulo de unión de las pleuras diafragmática y mediastínica. La cúpula pleural se denomina también algunas veces receso pleural superior.
El receso costomediastínico anterior y costodiafragmático no se corresponden directamente con el borde correspondiente del pulmón, sino que están a cierta distancia de éste. Los pulmones se insinúan en estos fondos de saco y se acercan más o menos al fondo de los recesos durante la inspiración, en tanto que se alejan en la espiración.
6. Fascia endotorácica: la pleura parietal está tapizada en toda su extensión por una lámina de tejido conjuntivo, análoga a la fascia subperitoneal.
Presenta una constitución diferente según las regiones.
Forma, bajo la pleura costal, una delgada membrana estrechamente unida al revestimiento fibroso del músculo intercostal íntimo, así como al periostio de las costillas, en tanto que se encuentra separada de la pleura parietal costal por un plano de tejido celular que presenta trabéculas adiposas a lo largo del borde inferior de las costillas. Posteriormente, a la altura de la cara lateral de la columna vertebral, la fascia endotorácica es más densa y distinta de la pleura parietal, y está unida a las vértebras por finos ligamentos.
En la cúpula pleural, forma una cúpula conjuntiva suprayacente a la cual está simplemente adosada. Es gruesa y blanda en la región del mediastino. 
Vasos y nervios. 
Arterias: las arterias de la pleura parietal proceden de las arterias torácicas internas, intercostales posteriores y anteriores, mediastínicas y pericardiofrénicas. La pleura visceral está irrigada por las ramas bronquiales de la aorta torácica descendente. 
Las venas de la pleura son satélites de las arterias.
Los vasos linfáticos de la pleura visceral se confunden con los vasos linfáticos del pulmón.
Los de la pleura parietal drenan en los vasos linfáticos de la pared, que son a su vez tributarios de los nódulos linfáticos paraesternales, intercostales y frénicos superiores.
Sin embargo, hay tres regiones de la pleura parietal que presentan conexiones particulares: a) la pleura parietal que recubre la porción media del primer arco costal y del primer espacio intercostal que envía sus vasos linfáticos a los nódulos linfáticos cervicales transversos. b) la pleura parietal que corresponde a la pared medial de la cavidad axilar envía generalmente algunos colectores a los nódulos linfáticos de la axila, y c) la región pleural que se extiende inferiormente desde la región axilar hasta la sexta costilla da origen algunas veces a vasos linfáticos tributarios de los nódulos linfáticos axilares. 
Los nervios de la pleura costal proceden de los nervios intercostales, y los de las pleuras mediastínica y diafragmática proceden de las fibras sensitivas del nervio frénico. Los nervios de la pleura visceral proceden del plexo pulmonar (Anatomía humana. Rouviére- Delmas)
Fisiología de la pleura
La función principal de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones en el interior de la caja torácica armonizando las fuerzas elásticas y no elásticas torácicas y pulmonares, para disminuir el gasto energético de los movimientos de expansión y retracción pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una presión negativa intrapleural, que evita el colapso del pulmón, y a que las dos hojas pleurales deslizan una sobre la otra gracias a la presencia de una fina capa de líquido pleural entre ellas.
	Presión intrapleural: la presión en el interior de la cavidad pleural es producto de la diferencia entre las fuerzas elásticas de la pared torácica y los pulmones. Durante la espiración el pulmón tiende a retraerse mientras que la pared torácica tiende a expandirse. El hecho de que el espacio pleural sea una cavidad cerrada permite que en su interior exista una presión negativa, que representa el gradiente diferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón, y mantiene cierto grado de expansión pulmonar. Así, en caso de neumotórax o de apertura del espacio pleural a presión atmosférica el pulmón disminuiría su volumen perdiendo su elongación o expansión normal. 
Al final de la espiración (en condiciones de capacidad residual funcional) la presión intrapleural es de –5 cm H2O, haciéndose menos negativa tras una espiración máxima y más negativa al final de la inspiración, alcanzando –30 cm H2O en inspiración forzada. Sin embargo la presión intrapleural no es uniforme a través de toda la cavidad pleural, y en bipedestación es más negativa en el vértice que en la base, con un gradiente aproximado de 0,3-0,5 cm H2O por cada centímetro de altura. 
Como consecuencia de este gradiente de presión pleural, en posición erecta las zonas superiores del pulmón se encuentran más distendidas que las inferiores. Aunque la presión intrapleural es negativa, los gases no se acumulan en la cavidad pleural. La suma de las presiones parciales de los gases presentes enla sangre capilar que perfunde la pleura es de 700 mm Hg, es decir, 60 mm Hg inferior a la atmosférica. Esta presión contribuye a mantener el espacio pleural libre de gas al facilitar la absorción de que los gases presentes en dicho espacio hacia los capilares, evitando así su acumulación en condiciones normales (Embriología, anatomía y fisiología pleural. Ma Jesús Chillón Martín. Neumomadrid)
Formación y reabsorción del líquido pleural
En condiciones fisiológicas existe una fina capa de líquido pleural entre ambas pleuras, un ultrafiltrado del plasma, resultado de la filtración y reabsorción pleural. El volumen aproximado en cada hemitórax es de 0,13 ± 0,06 ml/kg de peso corporal y la tasa de producción y reabsorción es de unos pocos mililitros al día. Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables, de manera que la concentración en el líquido pleural de moléculas de pequeño tamaño como la glucosa es similar a la del plasma, mientras que la concentración de macromoléculas como la albúmina es considerablemente menor que en el plasma. En condiciones normales el líquido no muestra diferencias en cuanto al sexo. Sin embargo, se ha observado un aumento ligero, pero estadísticamente significativo, del porcentaje de neutrófilos en fumadores (mediana: 1%, rango: 1-3%) con respecto a no fumadores (mediana: 0%, rango: 0-1%).
La teoría más admitida hoy en día es la que postula que el líquido pleural proviene de los vasos sistémicos de ambas pleuras, parietal y visceral; fluye a través de las membranas pleurales hacia el interior del espacio pleural y desde allí se reabsorbe por los linfáticos de la pleura parietal. En este sentido, el espacio pleural es análogo a cualquier espacio intersticial corporal. Existen varios datos que apoyan este mecanismo:
	1. La presión intrapleural es inferior a la presión intersticial de ambas pleuras, lo que constituye un gradiente que favorece el paso de líquido hacia el espacio pleural, y no en sentido inverso.
	2. Las membranas pleurales son permeables al líquido y a las proteínas, como se ha demostrado tanto in vitro como in situ.
	3. El paso del líquido pleural al interior del espacio pleural (aproximadamente 0,5 ml/h en el adulto) es lento y compatible con la velocidad de flujo intersticial.
	4. La concentración de proteínas en el líquido pleural es baja, lo que implica que la filtración de dichas proteínas se ha producido a través de un gradiente de alta presión. En animales se ha comprobado que la concentración de proteínas en el líquido pleural y la relación entre las proteínas del líquido pleural y las del plasma son similares a los filtrados procedentes de los vasos sistémicos, de mayor presión. Por el contrario, el líquido resultante del filtrado en los vasos pulmonares, de menor presión, posee una mayor concentración de proteínas.
	5. Se ha observado que la concentración de proteínas en un derrame pleural no varía al irse reabsorbiendo dicho derrame. Si el líquido se absorbiera por difusión, las proteínas difundirían más lentamente, por lo que su concentración aumentaría progresivamente en el líquido pleural. Además se ha comprobado en ovejas, que los eritrocitos instilados en la cavidad pleural se absorben íntegros y casi en la misma proporción que el líquido y las proteínas. Todo ello indica que la principal vía de salida del líquido pleural debe ser a través de orificios lo suficientemente grandes como para mantener cierto grado de absorción de líquido y proteínas y para que pasen los eritrocitos. La única vía posible serían las estomas (de 6-8 mm de diámetro) y los linfáticos de la pleura parietal, cuya capacidad de absorción aumenta de forma considerable en el caso de existir un derrame pleural (Embriología, anatomía y fisiología pleural. Ma Jesús Chillón Martín. Neumomadrid)
Definición
Se denomina derrame pleural (DP) al acúmulo patológico de líquido en el espacio pleural. (Manejo del paciente con derrame pleural. García- Vera- Cabrera)
Mecanismos de producción del derrame pleural
Los mecanismos por los que se origina el DP, se relacionan con el aumento de producción o disminución de la reabsorción del LP, y pueden estar relacionados con cambios en las presiones hidrostáticas capilares, coloidosmóticas intra o extravasculares y presiones negativas intratorácicas.
(Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del derrame pleural SEPAR 41)
Etiología del derrame pleural
(Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del derrame pleural SEPAR 41)
Etiología de trasudado y exudado
Los primeros resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas en la circulación pulmonar o sistémica, mientras que los segundos se producen por un aumento de la permeabilidad vascular.
Trasudados: 	- Insuficiencia cardiaca congestiva
· Cirrosis hepática descompensada
· Insuficiencia renal crónica
Infrecuentes: Síndrome de vena cava superior, pericarditis constrictiva, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, diálisis peritoneal, urinotórax, postparto.
Exudados:
· Infecciosos: paraneumónico/empiema; tuberculosis; Actinomicosis, Nocardia y hongos
· Neoplásicos: cáncer de pulmón (10 % trasudado); mesotelioma difuso; metástasis (mama, digestivo, ovario, otros); linfomas/leucemias/mieloma
· Inflamatorios: pericarditis aguda; síndrome de Dressler; artritis reumatoide/lupus eritematoso; enfermedad de Wegener; sarcoidosis; enfermedades sistémicas infrecuentes.
· Patología abdomen: cirugía/absceso subfrénico; pancreatitis/pseudoquiste pancreático; rotura de esófago; síndrome de Meigs; síndrome de hiperestimulación ovárica/endometriosis; rotura de embarazo ectópico.
· Otros: tromboembolismo pulmonar (raro trasudado); traumatismo torácico/RCP; cirugía cardíaca; rotura de aneurisma de aorta; derrame pleural por asbesto; radioterapia; fármacos (amiodarona, metotrexato, dasatinib, bromocriptina y otros menos usados)
(Manejo del paciente con derrame pleural 26; Neumosur)
Características normales del líquido pleural
(Embriología, anatomía y fisiología pleural. Ma Jesús Chillón Martín. Neumomadrid)
Aspecto del líquido pleural patológico
 Según su color, podemos clasificar a la mayoría de los LP en alguna de las siguientes categorías: acuosos (amarillo claro), serosos (amarillento), serohemáticos (rojizo), francamente hemáticos (rojo oscuro, similar a la sangre), purulentos (pus), turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) y lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus).
Aproximadamente la mitad de los LP francamente hemáticos se deben a neoplasias. Sin embargo, el DP maligno es de aspecto seroso en el 50%, serohemático en una tercera parte y francamente hemático en sólo un 10% de los casos. Una apariencia acuosa del LP es muy indicativa de trasudado, si bien la mayor parte de los trasudados son serosos e incluso pueden tener aspecto serohemático o turbio.
Un LP de aspecto lechoso es característico del quilotórax (aunque la mitad de ellos no ofrecen esta apariencia) y del seudoquilotórax. Las causas más frecuentes de quilotórax son la cirugía, los traumatismos y el linfoma, mientras que los seudoquilotórax suelen ser secundarios a tuberculosis y, en menos ocasiones, a artritis reumatoide. La obtención de un LP purulento es diagnóstico de empiema. En ocasiones, el aspecto blanquecino de los DP quilosos o quiliformes puede ser difícil de distinguir de la turbidez propia del empiema. Sin embargo, después de la centrifugación del LP, el sobrenadante es claro en el empiema (células y detritos producen la turbidez) pero persiste turbio en los DP quilosos debido al alto contenido lipídico. Además, el quilo es inodoro, mientras que los empiemas anaerobios son fétidos. Rara vez, el aspecto blanquecino del LP se debe a la fuga de un preparado de alimentación enteral desde un catéter central hacia el espacio pleural (ABC del líquido pleural. Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):77–82)
Clasificación según su extensión radiológica
1. Leve: se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior.
2. Moderado: se encuentra entre el cuarto arco costal y el segundo arcocostal anterior.
3. Severo: por encima del segundo arco costal anterior.
Clínica
Los síntomas son variables dependiendo de la etiología del derrame y de la magnitud de éste, sin embargo, algunos pacientes consultan por síntomas causados por el derrame pleural propiamente tal como:
Disnea. Es el síntoma más frecuente. Se produce cuando el DP es de cierta cuantía, aproximadamente mayor de un tercio de hemitórax, o bien cuando, siendo menos severo, acompaña a otra patología pulmonar o cardíaca. También influyen en su presencia la asociación de dolor y la rapidez de producción del DP. La disnea puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame.
Dolor pleurítico. La pleura visceral carece de terminaciones nerviosas, por lo que el “dolor pleurítico” es por afectación de la pleura parietal. Habitualmente el dolor se refleja en la pared torácica, excepto cuando la lesión afecta a la parte central del diafragma, inervada por el nervio frénico, y el dolor se irradia al hombro y cuello. Aparece, sobre todo, cuando existe una patología primaria de la pleura. No suele producirse cuando el DP es secundario a patología extrapleural.
Tos seca. Irritación pleural (Manejo del paciente con derrame pleural 26; Neumosur)
Diagnóstico
Radiografía de tórax: suele ser el examen inicial. La radiografía torácica suele ser el examen inicial. En la radiografía PA son necesarios al menos 200ml para evidenciar el derrame y en la proyección lateral 50cc. En los derrames libres, el ángulo costofrénico suele estar obliterado y el derrame describe una curva ascendente o de Damoiseau. Otras veces el derrame puede localizarse en la zona subdiafragmática, puede ser bilateral o incluso acumularse en las cisuras generando una imagen que simula un tumor pulmonar. 
Los derrames pueden ser libres o loculados. La cuantía de los derrames puede ser muy variable, desde muy escaso contenido hasta extenso o masivo y afectar todo el hemitórax, provocando o no desplazamiento del mediastino en forma contralateral.
En caso de duda por DP de poca cantidad, conviene confirmar la existencia de LP libre mediante una radiografía simple en decúbito lateral afectado.
Ecografía: la ecografía torácica previa a la toracocentesis permite evaluar el sitio de punción, precisar la presencia de derrame y diferenciarlo de masas, estimar el volumen del derrame, valorar potenciales dificultades como la presencia de tabicaciones, para lo cual tiene mayor precisión que la TAC, y plantear diagnósticos diferenciales. 
Se ha demostrado que su uso permite efectuar una toracocentesis exitosa en el 88% de los casos en que previamente ha habido una punción frustra guiada solamente por clínica o por radiografía. La ecografía durante la pleurocentesis disminuye las complicaciones como lo son el neumotórax y la punción de órganos intra abdominales, permite guiar biopsias pleurales, guiar la colocación de catéteres de drenaje y de catéteres crónicos. Posterior al procedimiento, la ecografía permite evaluar la presencia de neumotórax y el volumen remanente.
En LP rico en proteínas y detritos celulares se presenta un aspecto ecográfico denominado “en tormenta de nieve”
(Derrame pleural. Tratado de medicina. Volumen 22 > n◦1 > marzo 2017. ELSEVIER)
El pulmón colapsado dentro de un derrame pleural grande se mueve con la respiración y tiene la apariencia de una medusa nadando en la ecografía torácica. Puede usarse para identificar un derrame pleural y proporcionar información sobre la viscosidad del derrame pleural, como altamente viscoso. El signo de la medusa también indica la ausencia de consolidación, lo que permite que el pulmón colapsado cambie de forma con la respiración, de forma similar a una medusa. (Signo de la medusa: derrame pleural. Colegio de radiólogos de Australia. Jason Han et al. 2018)
Tomografía computarizada de tórax (TAC): La TAC debe realizarse antes de haber evacuado completamente el derrame para observar mejor las anormalidades pleurales y además debe ser realizada con contraste endovenoso en fase venosa (60-90 segundos tras la administración del contraste) y debe incluir abdomen superior hasta las glándulas suprarrenales.
Permite evaluar la cavidad pleural, el mediastino y el parénquima al mismo tiempo. La presencia de algunos hallazgos poco sensibles pero altamente específicos de malignidad como lo son la nodularidad de la pleura parietal, el engrosamiento de la pleura mediastínica, el engrosamiento de la pleura parietal >1cm y el engrosamiento pleural circunferencial. La TAC permite diferenciar entre absceso pulmonar periférico versus un empiema al considerar el grosor de las paredes y el ángulo que forman en relación a la pared torácica, ángulo agudo en los abscesos y obtuso en los empiemas.
Tomografía por emisión de positrones con tomografía computada integrada (PET/CT): su uso rutinario no está recomendado. Ayuda en la etapificación del tumor y eventualmente puede ayudar a evaluar la respuesta a la terapia.
Resonancia nuclear magnética (RNM): esta técnica no es de uso rutinario en el estudio de la patología pleural. Puede ser útil en diferenciar patología benigna v/s maligna y por sobre todo para demostrar infiltración tumoral de la pared torácica y del diafragma adyacente a tumores.
(Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324)
Toracocentesis: se define como una técnica de drenaje durante la cual se introduce una aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer líquido. Según la intención del médico que la efectúa puede ser:
· Diagnóstica: cuando se extraen varios mililitros de líquido pleural para realizar un análisis del mismo.
· Terapéutica: cuando se extraen varios cientos de mililitros de líquido pleural con la finalidad de aliviar los síntomas.
También son pacientes con riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina*
Elección del lugar de la punción: para localizar el punto más adecuado donde realizar la punción se utilizarán tanto los estudios radiológicos como la exploración física, que revelará disminución del murmullo vesicular, pérdida del frémito táctil y matidez a la percusión en el área donde está situado el derrame. Se dice que la toracocentesis debe intentarse en un interespacio por debajo donde el frémito táctil se pierde y la percusión se hace mate. También puede ser aconsejable situarse en la zona más caudal del derrame, donde existe un mayor sedimento celular, aunque un intento de toracocentesis demasiado bajo puede aumentar el riesgo de perforar el hígado o el bazo. La auscultación del pulmón contralateral puede ayudar a presumir la altura del Hemidiafragma del hemitórax afecto.
La toracocentesis se realiza habitualmente a través de la pared posterior del tórax, varios centímetros lateralmente a la columna vertebral, donde las costillas pueden ser palpadas con facilidad. En la parte posterior, el paquete vasculonervioso (vena, arteria y nervio) se sitúa en la mitad del espacio intercostal. Por este motivo, el riesgo de lesionarlo se reduce de forma sustancial si se introduce la aguja justo por encima del borde de la costilla inferior.
	Técnica de punción: la pared del tórax debe ser lavada con povidona yodada u otro antiséptico, en un radio de varios centímetros alrededor del punto escogido para la punción, de forma excéntrica. Para entrar en el espacio pleural se usa una aguja fina (calibre 21-22G), conectada a una jeringa de 20 ml. El líquido debe extraerse de forma gradual y ser enviado al laboratorio para su análisis. Es importante evitar el desplazamiento de la aguja con las maniobras aspirativas. Se aconseja la extracción cercana en el tiempo de una muestra de sangre venosa.
(Procedimientos en patología pleural. SEPAR – 8)
Se ha establecido que la presencia de 0.2 ml de lidocaína en la jeringa acidifica 0.15-0.4U la muestra, la presencia de heparina acidifica 0.02U y la presencia de aire alcalinizará la muestra 0.05U, por tal motivo, no debe infiltrarse lidocaína cuando se toma lamuestra de líquido pleural. (Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324)
En DP pequeños, se puede realizar si la distancia entre la línea horizontal del DP y la pared torácica es superior a 1 cm en la radiografía de tórax en decúbito homolateral, o con guía ecográfica. La técnica conlleva peligro de sangrado en caso de plaquetopenia inferior a 50.000/μl, con lo que es aconsejable tratar la coagulopatía antes de llevarla a cabo. Sus complicaciones más frecuentes son la reacción vagal (10-14%) y el neumotórax (3-8%). No es imprescindible hacer una radiografía de tórax tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se han producido complicaciones, como un neumotórax.
Estudio citoquímico: 
· Proteínas y lactato deshidrogenasa: 
En la práctica clínica diferenciamos exudados de trasudados mediante la determinación simultánea en sangre y LP de las concentraciones de proteínas y lactato deshidrogenasa (LDH); es lo que se conoce como criterios de Light.
La principal limitación de los criterios de Light es que, aunque identifican correctamente la práctica totalidad de los exudados, clasifican de forma errónea como exudados alrededor de un 20% de trasudados. Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca que han recibido tratamiento diurético o que tienen LP hemáticos (hematíes >10.000x106/l).
Criterios de Light
Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple una o más de las siguientes condiciones.
· Cociente de proteínas entre líquido pleural y suero superior a 0,5
· Cociente de LDH entre líquido pleural y suero superior a 0,6
· LDH del líquido pleural superior a dos tercios (67%) del límite superior de la normalidad para la LDH sérica.
Cuando no es posible realizar una extracción sanguínea (circunstancia inhabitual) la combinación, con una regla en “o”, de las proteínas (>3 g/dl) y la LDH (67% del límite superior de la normalidad para la LDH sérica) del LP puede utilizarse como criterio alternativo para identificar exudados.
Se han descrito otros múltiples criterios para diferenciarlos, todos con menor sensibilidad y especificidad. Uno de ellos ha sido la determinación de colesterol pleural >60mg/dl. Sobre este valor el líquido se considera un exudado.
La diferencia entre las proteínas del plasma y la pleura y de la albúmina del plasma y la pleura son otros criterios que pueden ser usados ante la sospecha de estar en presencia de un falso exudado pleural en base a los criterios de Light.
· Recuento celular leucocitario: 
Cifras superiores a 10.000/mm3 se han descrito mayoritariamente en pacientes con DP paraneumónico.
-Líquido pleural neutrofílico: en los procesos inflamatorios agudos que afectan a la pleura predominan los neutrófilos (>50%). La neumonía es, con diferencia, la causa más frecuente de DP neutrofílico, si bien este tipo de derrames se pueden asociar también con embolismo pulmonar, patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrénico), infecciones víricas o tuberculosas en fase aguda, neoplasias o exposición al asbesto (DP asbestósico benigno)
-Líquido pleural linfocitario: En los trasudados pleurales, la existencia de un recuento de linfocitos superior al 50% (circunstancia que se da en alrededor del 85% de los casos) no tiene ningún significado diagnóstico. Sin embargo, la linfocitosis tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial de un exudado ya que indica su naturaleza crónica.
Ante un exudado de predominio linfocitario los dos principales diagnósticos a considerar son el cáncer y la tuberculosis. Así, el 90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos son linfocitarios.
Causas menos frecuentes de exudados con predominio de linfocitos son el DP poscirugía cardiaca en su fase tardía, la embolia pulmonar, el quilotórax, la pleuritis reumatoide (crónica), el síndrome de las uñas amarillas, la sarcoidosis o el rechazo agudo de un transplante pulmonar, entre otras.
	-Líquido pleural eosinofílico: se considera aquellos que tienen más de 10 % de eosinófilos en líquido pleural. En las distintas series, las tres cuartas partes de los DP eosinofílicos se deben a infecciones (DP paraneumónicos y, menos frecuentemente, tuberculosos), neoplasias y causas desconocidas. Cuanto mayor es el porcentaje de eosinófilos en el LP (p. ej. >40%), menor es la probabilidad de neoplasia y mayor la de una causa idiopática.
Tradicionalmente, se ha considerado que los DP eosinofílicos son a menudo el resultado de la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural (p. ej. hemotórax, neumotórax, toracocentesis repetidas). No obstante, solo el 5% de DP que se someten a una segunda toracocentesis se tornan eosinofílicos.
· Recuento de hematíes: 
Se requieren de 5.000–10.000 hematíes/mm3 en el LP para que este tenga una apariencia rojiza. Tan sólo 1mL de sangre en un DP de tamaño moderado es capaz de producir un LP serohemático.
De este modo, una concentración de hematíes en el LP superior a 10.000/mm3 se observa en >75% de los DP postraumáticos, el 60% de los DP secundarios a embolismo pulmonar, el 40% de los DP malignos y en una tercera parte de los DP paraneumónicos. Mayor interés tiene el hallazgo de un DP francamente hemático, que se corresponde con cifras de hematíes en el LP superiores a 100.000/mm3. Un DP de esas características sugiere tres posibles diagnósticos: cáncer, traumatismo y embolia pulmonar. En todo DP netamente hemático se debe determinar el hematocrito del LP, ya que si éste supera el 50% del existente en sangre periférica estamos ante un hemotórax.
· pH: 
En condiciones fisiológicas, el pH del LP es alcalino (7,60–7,66), debido a la acumulación de bicarbonato en la cavidad pleural. Los trasudados pleurales tienen un pH que suele variar entre 7,40–7,55, mientras que en la mayoría de exudados este rango oscila entre 7,30–7,45. Sin embargo, existe un grupo de DP exudativos con pH <7,30, lo que representa una acumulación substancial de iones hidrógeno en el espacio pleural.
El único DP trasudativo (aunque también puede cumplir criterios de exudado) con pH<7,30 es el urinotórax, resultado de la migración de una orina ácida desde la cápsula de un riñón obstruido hacia el espacio pleural, a través de defectos diafragmáticos ipsilaterales. Un DP paraneumónico de aspecto no purulento que tenga un pH<7,20 muy probablemente no se resolverá si no colocamos un tubo de drenaje pleural.
El pH del LP tiene interés clínico en el manejo de los pacientes con DP paraneumónico. La acidosis pleural que puede desarrollarse en este tipo de DP es el resultado del incremento de la actividad metabólica en el espacio pleural (fagocitosis neutrofílica y metabolismo bacteriano) con acumulación de productos derivados de la glucosa, CO2 y ácido láctico. No obstante, el pH carece, de forma individual, de la suficiente sensibilidad (60%) para identificar DP paraneumónicos complicados.
La acidosis del LP en los DPs malignos (pH<7,30) se observa en aproximadamente el 15% de casos y es el resultado de una infiltración tumoral extensa de la pleura que inhibe el flujo de los productos finales de la glucosa desde el espacio pleural. En consecuencia, el pH bajo en el DP maligno se halla típicamente cuando la enfermedad está muy avanzada y se asocia con una supervivencia pobre, con una mayor rentabilidad (positividad) de los estudios citológicos del LP y con una peor respuesta a la pleurodesis.
· Glucosa: 
El significado de una glucosa baja en el LP (<60 mg/dl) es similar al de un pH bajo. Las concentraciones más bajas de glucosa, con cifras prácticamente indetectables en algunos casos, son propias de los DP paraneumónicos complicados, empiemas y DP reumatoides (70–80% de DP reumatoides tienen esta característica). En el DP paraneumónico unas concentraciones de glucosa en el LP<60 mg/dl son un buen substituto del pH para la toma de decisiones terapéuticas.
Otros:
· Adenosina desaminasa: 
En zonas geográficas donde la tuberculosis tiene una incidencia moderada o alta, la determinación de la enzima adenosinadesaminasa (ADA) en el LP es una prueba rutinaria que ha desbancando a la biopsia pleural con aguja para el diagnóstico de DP tuberculoso. Unas cifras de ADA pleural superiores a 35 U/l tienen una sensibilidad del 93%, una especificidad del 90% para establecer origen tuberculoso.
Aproximadamente, el 45% de los DP paraneumónicos complicados no purulentos, el 70% de los empiemas y el 10% de los DPs malignos (porcentaje que se eleva al 50% en el caso de los linfomas) exhiben cifras altas de ADA pleural. Cuando las concentraciones de ADA son extremadamente elevadas (4250 U/l) se sospechara´ empiema (diagnóstico fácil por la apariencia purulenta del LP) o linfoma.
· Péptidos natriuréticos: 
Los péptidos natriuréticos son hormonas que se sintetizan en el miocardio ventricular en respuesta al estrés parietal secundario a una sobrecarga de volumen o de presión. Unas concentraciones de NT-proBNP en LP >1.300 pg/ml discriminan DP por insuficiencia cardiaca de aquellos de causa no cardiaca con una sensibilidad del 96% y especificidad del 88%. 
Además, el NT-proBNP pleural identifica correctamente el 90% de DP cardiacos clasificados erróneamente como exudados por los criterios de Light; un porcentaje significativamente superior al que resulta de aplicar el gradiente de albúmina (75%) o de proteínas (50%) entre suero y LP a este mismo tipo de derrames. Finalmente, los péptidos natriuréticos son óptimos para diferenciar entre trasudados cardiacos y hepáticos (cirrosis) dado que el mecanismo fisiopatológico de formación de LP es distinto en ambos procesos.
· Anticuerpos antinucleares: 
El DP se puede presentar hasta en el 30% de pacientes con lupus eritematoso sistémico en algún momento de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, el DP en esta población puede ser debido a causas distintas a la pleuritis lúpica, como infecciones, embolismo pulmonar, síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca o neoplasias. La presencia o no de anticuerpos antinucleares (ANA) en el LP podría tener interés en los sujetos con lupus eritematoso sistémico conocido y DP de causa incierta: unos ANA negativos serían un argumento muy en contra de pleuritis lúpica y obligarían a buscar otras causas alternativas de DP.
· Amilasa: 
Unas cifras de amilasa pleural elevadas (por encima del límite superior de la normalidad para la amilasa sérica) indican generalmente que el DP se debe a una neoplasia, una tuberculosis, una enfermedad pancreática aguda o crónica (seudoquiste pancreático) o una rotura esofágica. Sólo si se sospecha alguna de estas dos últimas entidades está justificado solicitar una amilasa en el LP. La amilasa se encuentra elevada en alrededor del 15 y 10% de pacientes con DP maligno (más comúnmente cáncer de pulmón) o tuberculoso, respectivamente. En las neoplasias y en la rotura esofágica la amilasa del LP es de origen salival, mientras que en las enfermedades del páncreas predomina la isoenzima pancreática.
· Lípidos: 
El 85% de pacientes con quilotórax tienen concentraciones de triglicéridos en el LP >110 mg/dl, un cociente de triglicéridos entre LP y suero >1 y un cociente de colesterol entre LP y Suero <1. Si persisten dudas sobre la existencia de un quilotórax un análisis de lipoproteínas que demuestre quilomicrones en el LP es definitivo. En contraposición, el análisis bioquímico del LP en el seudoquilotórax revela la existencia de cristales de colesterol o de unas cifras de colesterol >250 mg/dl.
· Marcadores tumorales: 
Diversos marcadores tumorales de uso clínico común se han estudiado en el LP para diagnosticar malignidad. Sin embargo, cuando se buscan puntos de corte con máxima especificidad (es decir, ningún DP benigno debe superarlos) se obtiene una baja sensibilidad diagnóstica. Por ejemplo, unas cifras pleurales de CEA > 50 ng/ml o de CA 15-3 >75 U/ml, aunque 100% específicas, se observan solo en el 30% de los DP malignos.
Unas concentraciones de mesotelina soluble en el LP >20nM tienen una sensibilidad del 71% y una especificidad del 90% para distinguir mesotelioma de otras causas de DP (bien sean metástasis pleurales o procesos benignos)
· Interferón – Υ: 
La eficacia o valor global del interferón-Y en el LP para discriminar DPs tuberculosos de no tuberculosos es del 95%. Como en el caso del ADA, tanto empiemas como linfomas pueden producir “falsas elevaciones” de esta citocina. No obstante, la determinación de ADA es una técnica con eficacia similar, pero más sencilla y barata que la medición de interferón-Y.
· Reacción en cadena de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis: 
La sensibilidad media de las técnicas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos para detectar ADN de M. tuberculosis en el LP es del 60% y la especificidad superior al 95%. Por ello, estas pruebas sirven más para confirmar que para excluir el diagnóstico de pleuritis tuberculosa. Dado que este procedimiento es más caro y técnicamente más difícil que la ADA o el interferon-Y, no se recomienda su uso clínico rutinario (ABC del líquido pleural. Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):77–82)
Diagnóstico de derrame pleural infeccioso mediante modelos predictivos basados en biomarcadores de líquido pleural. Se realizó un estudio prospectivo sobre derrame pleural. Se utilizó regresión logística para estimar la probabilidad de tener infección pleural. Se construyeron dos modelos usando biomarcadores para derrame pleural. Se evaluó el poder de discriminación (área bajo la curva) y calibración de los dos modelos. La muestra estuvo compuesta por 706 derrames pleurales (248 malignos, 28 tuberculosos, 177 infecciosos, 48 exudados misceláneos y 212 trasudados). Las áreas bajo la curva para el Modelo 1 (leucocitos, porcentaje de neutrófilos y proteína C reactiva) y el Modelo 2 (los mismos marcadores más interleucina-6 [IL-6]) fueron 0,896 y 0,909, respectivamente (diferencias no significativas). Conclusiones: los dos modelos predictivos desarrollados mostraron un buen rendimiento diagnóstico, superior al de cualquiera de los marcadores cuando se utilizaron por separado. Aunque la IL-6 aporta una capacidad de discriminación ligeramente superior al modelo que la incluye, su determinación rutinaria no parece justificada. (Diagnóstico de derrame pleural infeccioso mediante modelos predictivos basados en biomarcadores de líquido pleural. Anales de medicina torácica. 2019)
Diagnóstico de empiema pleural/derrame paraneumónico por secuenciación de última generación. Aunque un diagnóstico microbiológico de infección pleural es clínicamente importante, a menudo se complica por el tratamiento previo con antibióticos y/o las dificultades para cultivar algunas especies bacterianas. Por lo tanto, nuestro objetivo fue identificar las bacterias causales probables en el empiema pleural/derrames paraneumónicos mediante la combinación de la amplificación del gen del ARN ribosomal 16S (rARN) y la secuenciación de próxima generación (NGS).
Se recolectaron líquidos pleurales de 19 pacientes con derrames infecciosos y nueve pacientes con derrames malignos no infecciosos. Analizamos el ADN extraído del sobrenadante del líquido pleural por NGS utilizando Genome Search Toolkit y la base de datos GenomeSync, ya sea directamente o después de la amplificación por PCR del gen 16S rRNA. Los derrames infecciosos y no infecciosos se diferenciaron mediante PCR semicuantitativa del gen 16S rRNA. Solo 8 (42%) derrames fueron cultivos positivos, sin embargo, la NGS del gen 16S rRNA identificó 14 anaerobios y 7 aerobios/anaerobios facultativos en todos los pacientes, incluido Streptococcus sp. (n = 6), Fusobacterium sp. (n = 5), Porphyromonas sp. (n = 5), y Prevotella sp. (n= 4), representando >10% del total de genomas. Los resultados del cultivo y la NGS fueron discordantes en 3 de 8 pacientes, todos los cuales habían sido tratados previamente con antibióticos. Las cargas bacterianas totales y específicas (carga bacteriana total multiplicada por la proporción de bacterias primarias en NGS) podrían distinguir de manera eficiente el empiema/derrame paraneumónico del derrameno infeccioso. Conclusión: combinación de NGS con PCR semicuantitativa puede facilitar el diagnóstico de empiema pleural/derrame paraneumónico y sus bacterias causales (Diagnóstico de empiema pleural/derrame paraneumónico por secuenciación de última generación. INFECTIOUS DISEASES, 2021; VOL. 53, NO. 6, 450–459)
Cultivo de líquido pleural: los cultivos para bacterias en medio aerobio y anaerobio, así como para hongos, se deben solicitar en caso de sospecha de estas infecciones en LP.
Citología de líquido pleural: la citología del líquido pleural es el examen más simple que permite confirmar la malignidad del derrame. Su rendimiento es cercano al 60% en casos de adenocarcinoma pero disminuye en otras neoplasias como en el carcinoma escamoso y mesotelioma.
El rendimiento depende de la habilidad del patólogo para diferenciar células neoplásicas de las células mesoteliales reactivas y de la extensión de la enfermedad. Se requieren al menos 10 ml de líquido pleural y volúmenes mayores a 75 ml no agregan mayor rendimiento diagnóstico. En el derrame pleural maligno una segunda citología aumenta el rendimiento en 8 a 10%, por lo que ante la sospecha de una etiología neoplásica, con una primera citología negativa, se recomienda ir directamente a la biopsia pleural.
El bloque celular consiste en centrifugar 30 a 50 ml de líquido pleural, fijarlo en parafina y luego realizar cortes histológicos.
Biopsia pleural: en el 25% de los casos no es posible establecer un diagnóstico etiológico de certeza. Se dispone de tres técnicas de biopsia: biopsia pleural a ciegas, guiada por imágenes y por toracoscopía. La técnica a usar dependerá de la hipótesis diagnóstica, de las competencias y preferencias del operador, la disponibilidad de ellas y los costos de cada una.
	a) Biopsia pleural a ciegas con aguja (Abrams o COPE): Consiste en biopsiar la pleura sin ninguna guía imagenológica. Está indicada en sospecha de TB pleural ya que en esta patología el compromiso sobre la superficie pleural es homogéneo. 
Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias. Una o dos de las biopsias deben ser enviadas en un frasco seco para cultivo. Las otras se envían en un frasco con formalina para biopsia. La combinación de la histología con un 80% de rendimiento y del cultivo de la biopsia con un 56% de rendimiento permite llegar al diagnóstico de TB pleural en el 91% de los casos. Las complicaciones más frecuentes son el dolor en el sitio de punción (1-15%), el neumotórax (3-15%), la reacción vagal (1-5%) y el hemotórax (<2%).
	b) Biopsia pleural guiada por imágenes (ecografía o TAC): esta técnica permite biopsiar engrosamientos pleurales. Se puede realizar con agujas 14 – 18G tipo tru-cut disparadas mediante un dispositivo automático con o sin acoplamiento a un sistema coaxial, obteniendo cilindros de tejido de 1-2 cm de longitud. No requiere necesariamente de la presencia de líquido pleural, pero sí de engrosamiento pleural de al menos 2 cm a la ecografía y de 0.5 cm en TAC. Tiene alto rendimiento en casos de carcinomatosis pleural con citología negativa, con sensibilidad 70 – 87% y 100% de especificidad. Las complicaciones ocurren en el 5% de los casos y son el neumotórax, el sangrado, el hematoma de pared. En casos de mesotelioma el riesgo de siembra tumoral es 10%.
	c) Toracoscopía: técnica endoscópica que permite visualizar la cavidad pleural, tomar biopsia y realizar tratamiento. Está indicada en el estudio de los exudados de causa desconocida y para hacer pleurodesis en el derrame pleural neoplásico y en ocasiones en derrames pleurales benignos refractarios a tratamiento médico, recidivantes y sintomáticos. En el manejo de la infección del espacio pleural, la toracoscopía en fase precoz permite debridar la cavidad, evacuar el pus y colocar catéteres en una localización óptima.
La toracoscopía médica puede ser realizada en sala de endoscopía o en pabellón, con anestesia local y sedación EV. No requiere intubación. Se accede a la cavidad pleural por un portal de entrada de 10 mm, no requiere de estadía en sala de postoperados en forma obligada. Se drena en forma segura todo el derrame contenido en la cavidad pleural y luego se inspecciona la cavidad. Permite tomar biopsias grandes bajo visión directa sobre la pleura parietal, pulmón y diafragma que permitirán hacer estudios moleculares y de inmunohistoquímica al tejido y además permite efectuar pleurodesis en el mismo procedimiento. Es el “gold standard” para el diagnóstico del derrame pleural maligno, con sensibilidad 93 – 97%. En el derrame tuberculoso la sensibilidad es 99%.
Esta técnica está contraindicada en casos de obliteración del espacio pleural. Son contraindicaciones relativas la hipoxemia no explicada por el derrame, trastornos de coagulación, inestabilidad hemodinámica y la tos incontrolable. Las complicaciones son infrecuentes, se estiman en 1.8 a 7% y las más frecuentes son la fiebre, enfisema subcutáneo, fuga aérea mayor a 7 días, arritmias, empiema, sangrado y siembra tumoral en el trayecto del tubo de drenaje pleural en los mesoteliomas, lo cual ocurre hasta en el 13% (Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 313-324)
Pleurodesis médica
El término pleurodesis procede del griego, de pleura y desis, y se entiende por ello la unión permanente de las pleuras. Con la pleurodesis, se pretende alcanzar una sínfisis entre pleura parietal y visceral con el fin de prevenir el acúmulo de aire o líquido en el espacio pleural.
Se considera tal la realizada mediante la instilación de distintos productos en la cavidad pleural, ya sea a través de drenajes o a través de toracoscopía.
	Talco: trisilicato magnésico hidratado, suele contener gran cantidad de impurezas, a las que se le podría atribuir su efecto pirético, entre otras el asbesto, del cual debe ser liberado para su utilización medica por la relación de este último componente con el desarrollo del mesotelioma pleural. También se le han atribuido algunos efectos adversos, como el distrés respiratorio, habiendo sido relacionado con las distintas impurezas y variaciones del talco existente así como con el tamaño de las partículas.
El talco es el agente pleurodésico más estudiado hasta la actualidad. Existen varias hipótesis sobre su mecanismo de acción para producir pleurodesis, sea cual sea la forma de aplicación de éste, al contactar con la pleura, produce una activación de las células mesoteliales, y de las citoquinas con acúmulo de los macrófagos en el espacio pleural, estimula los macrófagos, liberando interleucina 8, y la proteína 1 de quimioatracción de los macrófagos, y en presencia de la expresión de adhesión molecular en las células mesoteliales, pueden amplificar la respuesta inflamatoria. Por otra parte, se ha demostrado también que en la pleurodesis eficaz se produce un descenso de la actividad fibrinolítica, y un aumento de la coagulación. Se ha visto también que se asocia a un rápido y marcado ascenso del factor de crecimiento de los fibroblastos en el líquido pleural que es derivado de las células mesoteliales.
Los efectos colaterales del talco más frecuentemente reflejados en la literatura son hipertermia, que habitualmente no supera los 38° C y dolor que puede variar de leve a insoportable, y que puede acompañarse de cierto grado de dificultad respiratoria, muchas veces ésta cede con el mismo tratamiento analgésico. Como complicaciones de éste la más frecuente es el empiema, que parece más relacionado con el tiempo de portar tubo de drenaje que con el talco en sí. El talco de menor tamaño podría ser absorbido por los linfáticos. También la posibilidad, con el desencadenamiento de las citoquinas y el fenómeno inflamatorio, ya que las partículas más pequeñas tienen una superficie mayor de contacto, y se produciría una respuesta inflamatoria exagerada, produciendo síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las cantidades de talco utilizadas habitualmente oscilan entre 5 y 8 gramos.
	Bleomicina: su utilización se basa no en la creación de sínfisis sinoen la actuación sobre las células neoplásicas. Tiene como inconveniente que se absorbe de forma sistémica, pudiendo producir náuseas y vómitos, también puede producir hipertermia y dolor. La dosis más frecuentemente utilizada es de 60 UI diluidas en 50–100 cc de suero fisiológico en instilación única.
	Clorhidrato de tetraciclina: el principal efecto colateral es el intenso dolor torácico que produce. Se absorbe y puede producir alteraciones a nivel sistémico como fracaso hepático. La dosis utilizada es de 500 mg diluidos en 100 cc de suero fisiológico y a través de drenaje torácico. Desde su desaparición del mercado se ha utilizado la doxiciclina en un intento de obtener resultados similares. Presenta problemas parecidos a la tetraciclina, y necesita habitualmente repetición de la instilación durante un periodo de una semana.
	Otros agentes: sangre autóloga, povidona yodada, 5 fluoracilo y cisplatino, pegamento de fibrina en fuga aérea persistente, vincristina, mitomicina, paclitaxel, talco yodado. (Pleurodesis médica y quirúrgica. Nuria Mañes Bonet)
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO 
El derrame pleural paraneumónico (DPPN) es el asociado a una infección pulmonar, generalmente una neumonía, un absceso o unas bronquiectasias infectadas. Entre un 20 y 57% de las neumonías bacterianas se acompañan de un DPPN durante su curso clínico, y alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados o empiema
El DPPN se presenta con más frecuencia en los 2 extremos de la vida, y 2/3 de los pacientes con DPPN complicado o empiema tienen un factor de riesgo asociado como enfermedades pulmonares (bronquiectasias, EPOC, cáncer de pulmón, tuberculosis previa), enfermedades sistémicas que favorecen la aspiración o déficits en la inmunidad.
Son frecuentes la fiebre elevada y el dolor pleurítico.
Patogenia
Fase de pleuritis seca. Se refiere al momento en el que el proceso inflamatorio parenquimatoso se extiende a la pleura vecina y causa una reacción local. Esta reacción no necesariamente se acompaña de la producción de un fluido pleural, pero al afectar a las terminaciones nerviosas sensitivas de la pleura produce una pleurodinia.
Fase exudativa. En un segundo estadio aparece líquido en el espacio pleural de una manera más o menos rápida, lo que constituye el DP paraneumónico o estadio exudativo. La formación de un líquido pleural estéril es la consecuencia de la migración de los neutrófilos, que se acumulan en el endotelio adyacente a la neumonía, tras la aspiración de los microorganismos en los alvéolos subpleurales. Los neutrófilos y las células mesoteliales activadas dan lugar a la liberación de citocinas proinflamatorias, como las interleucinas IL-6 e IL-8, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y el factor estimulador del endotelio vascular (VEGF, del inglés vascular endothelial growth factor). Estas moléculas son las responsables del aumento de la permeabilidad capilar, con acumulación de un líquido estéril, que aumenta el gradiente de presión entre la pleura y el intersticio pulmonar. Si la tasa de producción de líquido excede a la capacidad de aclaramiento linfático pulmonar, el fluido se deposita en el espacio pleural. El líquido resultante tiene las características de un exudado, con escasos neutrófilos, unos niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) por debajo de 1.000 UI/L, un pH mayor de 7,2 y una glucosa mayor de 60 mg/dL.
Fase fibrinopurulenta. Se define por la presencia de bacterias, circunstancia que puede demostrarse con la tinción de Gram o por un cultivo, además de por la acumulación en el líquido pleural de gran cantidad de neutrófilos y detritus celulares. En esta fase las células polimorfonucleares tienen mucha mayor actividad, como consecuencia de la intensificación de la fagocitosis. Este hecho, junto con el metabolismo bacteriano, da lugar a un incremento de la glucólisis, situación que hace que los niveles de glucosa estén por debajo de 40 mg/dL, que el pH sea menor de 7,2 y que la LDH aumente por encima de 1.000 UI/L. En raras ocasiones el pH puede ser normal o incluso alto, como ocurre en la infección por Proteus spp. Al mismo tiempo, la fibrina se deposita en las hojas pleurales por dos motivos. Por un lado, por la llegada de grandes concentraciones de proteínas plasmáticas al espacio pleural y por la pérdida de la actividad fibrinolítica por la lesión inflamatoria, lo que rompe el equilibrio local entre la coagulación y la fibrinólisis. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos íntimos, se sabe que en estos derrames se produce un aumento del IFN-α, que estimula la liberación del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1 y PAI-2) desde las células mesoteliales y que disminuye el activador tisular del plasminógeno (tPA). Por otro lado, el depósito de fibrina también es secundario a la secreción de glucosaminoglucanos y de colágeno por los fibroblastos desplazados al espacio pleural. La fibrina y el colágeno tienden a compartimentalizar el DP en loculaciones, que dificultan el drenaje y reducen la elasticidad pleural, disminuyen la función pulmonar y producen un deterioro gasométrico y por ello, ocasionalmente, disnea más o menos intensa.
Fase organizativa. La evolución natural de este estadio es a la formación de una corteza pleural, originando el llamado pulmón atrapado. En esta fase se deposita gran cantidad de colágeno y fibrina en ambas hojas pleurales, sustancias que proceden de la hiperproliferación de fibroblastos, por el denominado factor transformador del crecimiento ß (TGF- ß, del inglés transforming growth factor). Se provoca así un importante engrosamiento pleural (fibrotórax o pulmón atrapado), que compromete la función pulmonar. Si no se resuelve quirúrgicamente, queda siempre un engrosamiento pleural residual. Si no se evacúa, el líquido que permanece atrapado puede persistir en la cavidad pleural durante un tiempo, aislado por la coraza fibrótica, o puede evolucionar hacia la formación de un trayecto fistuloso, con drenaje del líquido a la vía aérea (fístula broncopleural). A veces se produce una fístula a través de la pared torácica, con drenaje del líquido hacia el exterior.
El DP tuberculoso puede aparecer durante una tuberculosis primaria, una posprimaria o una reactivación, con presencia o ausencia de bacilos en el líquido pleural. Sin embargo, la principal forma de llegada de Mycobacterium tuberculosis a la cavidad pleural es la rotura de un foco caseoso subpleural unas semanas después de una infección primaria. La presencia del antígeno micobacteriano provoca una respuesta local de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos CD4 positivos. Esta intensa respuesta inmune, iniciada por neutrófilos y macrófagos, seguida luego por linfocitos T colaboradores (helper) de tipo 1, convierte al DP en un exudado de predominio linfocítico. Estos linfocitos se reclutan hacia el fluido plural por el interferón y (IFN-y). La intensa respuesta inmune justifica el que, con frecuencia, los cultivos del líquido sean negativos o escasamente bacilares. Otros mediadores que también participan en estas reacciones inmunes, no conocidas en su totalidad, son distintas quimiocinas, como la proteína quimiotáctica de los monocitos 1 (MCP-1, del inglés monocyte chemoatactic protein 1) y la proteína inflamatoria de macrófagos (MIP, del inglés macrophage inflammatory protein), además de la IL-1, la IL-6 y el TNF α. El IFN-y también interviene, en un estadio posterior, en la formación de los granulomas. Otras formas de aparición del DP tuberculoso, aunque menos habituales, son el pseudoquilotórax, cuando es de larga evolución, y el empiema.
Microbiología
En los DPPN asociados a una neumonía adquirida en la comunidad los gérmenes más frecuentemente aislados son grampositivos aeróbicos, como el estreptococo (S. milleri y S. pneumoniae) y el S. aureus, seguidos por los anaeróbicos —frecuentes en la neumonía por aspiración—, y por un pequeño grupo de gramnegativos —enterobacterias, E. coli y H. influenzae— en pacientes con comorbilidad, especialmente diabetes o alcoholismo.Cuando la neumonía es nosocomial el germen más frecuente es el S. aureus, de los que el 60% corresponden a S. aureus meticilín resistente. Le siguen en frecuencia los gramnegativos aerobios —E. coli, Enterobacter sp. y Pseudomonas sp.— y los anaerobios junto con los gramnegativos. Las infecciones fúngicas son infrecuentes y la Candida sp. el hongo más común, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.
Clasificación
Diagnóstico
Durante la evaluación de toda neumonía debe considerarse la posibilidad de un DPPN. Es importante el estudio de las imágenes radiológicas (radiografía simple, TC, ecografía) y la toracocentesis. La TC con contraste es útil para diferenciar una consolidación pulmonar, que capta el contraste, de un DP que es hipodenso. Facilita la diferenciación entre un absceso periférico y un
DPPN complicado que muestra el signo de la “pleura escindida” (pleuras parietal y visceral engrosadas, con desplazamiento de los vasos circundantes), lo que ayuda a distinguirlo de un absceso de pulmón. El aire en el interior del DPPN, en ausencia de maniobras previas, puede ser debido a la presencia de un germen formador de gas, o a la evolución del empiema, con una fístula broncopleural o pleuroparietal (empiema necessitatis). En la TC el engrosamiento de la pleura y la atenuación de la grasa subcostal sugieren infección de la cavidad pleural.
 empiema necessitatis
La ecografía torácica ayuda a identificar DP pequeños. La presencia de septos en la ecografía sugiere un DPPN complicado y la hiperecogenicidad se asocia con pus en la cavidad pleural. La ecografía facilita la elección del mejor lugar para la colocación del drenaje, permite mejorar su rendimiento y disminuye el riesgo de complicaciones.
Ante la sospecha de un DP infeccioso debe realizarse siempre una toracocentesis. El paso de un DPPN no complicado a complicado puede producirse en menos de 12 h, por lo que el control clínico debe de ser muy estrecho. La presencia de microorganismos, la turbidez o el olor pútrido confirman el diagnóstico de DPPN, considerándose empiema si contiene pus. Frecuentemente los cultivos del LP son negativos o no puede esperarse el resultado para tomar una decisión terapéutica precoz (24 a 48 h). En este caso el pH es el mejor marcador, pero otros parámetros bioquímicos como la glucosa o la LDH son también de gran ayuda diagnóstica y pronóstica. Conviene recordar que el pH puede ser diferente en distintas cámaras del DP loculado y, también es ácido en el DP neoplásico, la artritis reumatoide, la pleuritis lúpica y el DP tuberculoso. Por el contrario, el Proteus sp. Provoca la alcalinización del LP.
Tratamiento
Los objetivos son controlar la infección con el antibiótico apropiado y drenar el DP infectado y/o complicado. No hay que omitir una buena nutrición, principalmente en pacientes hipoproteicos, y la profilaxis antitrombótica.
La selección del antibiótico se realizará teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DPPN, las características del paciente, las peculiaridades microbiológicas geográficas y locales y la actividad del antibiótico en el LP. Es importante señalar que los aminoglucósidos tienen una escasa penetración pleural y no está indicada la utilización de antibióticos intrapleurales.
La toracocentesis evacuadora es un procedimiento terapéutico eficaz cuando el DP es de tamaño moderado y no cumple los criterios de drenaje con tubo torácico. El drenaje torácico está indicado en todos los casos de empiema o DPPN complicado (pH menor de 7,20, derrame loculado o gérmenes en el LP). En caso de no disponer de la determinación de pH, la glucosa menor de 60 mg/dl y la LDH mayor de 1.000 U/l son útiles para identificar la necesidad de un drenaje pleural. Destacar que puede requerirse el drenaje pleural en caso de una evolución clínica tórpida, aunque el pH sea superior a 7,20. En los DP loculados la ecografía torácica facilita su localización y la colocación del drenaje, sobre todo si se requiere más de un tubo, para drenar distintas cavidades.
No hay consenso en el tamaño del tubo de drenaje más apropiado, pero los catéteres de pequeño tamaño (10-14 F) son más fáciles de colocar, menos traumáticos y más confortables para el paciente y, si se añaden lavados y tratamiento fibrinolítico, su eficacia es similar a los de mayor calibre. Se considera que el drenaje ha fracasado cuando, a pesar del tratamiento antibiótico, persiste el cuadro séptico. Puede ser debido a una colocación inadecuada del drenaje, a la presencia de múltiples loculaciones, al inicio tardío del tratamiento antibiótico, o a la presencia de una fístula broncopleural. Los fibrinolíticos deben iniciarse de forma precoz cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema y la única contraindicación es la presencia de una fístula broncopleural.
El tratamiento quirúrgico está indicado para controlar la sepsis cuando falla el tratamiento médico y el drenaje con fibrinolíticos. (Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
Actualización. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–249)
Tenecteplasa intrapleural para derrame pleural paraneumónico complicado. Los trombolíticos intrapleurales han mostrado resultados prometedores en derrames pleurales paraneumónicos complicados, reduciendo la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Hasta ahora, los estudios han evaluado principalmente la estreptocinasa, la urocinasa y, recientemente, la alteplasa. En esta serie de casos, compartimos nuestra experiencia con tenecteplasa, un activador del plasminógeno específico de tejido en 15 pacientes. Observamos que la Tenecteplasa (se preparó manteniendo 3000 UI con 40 cc de solución salina mezclada con 10 cc de lidocaína, la jeringa se conectó a la llave de 3 vías y la solución fue instilada seguida de lavado con 20 cc de solución, el catéter se cerró durante 1 hora y luego abierto) es efectiva en 14/15 (93,3%) de los pacientes, y ninguno de ellos presentó episodios hemorrágicos (Tenecteplasa intrapleural para derrame pleural paraneumónico complicado. Case Reports in Pulmonology Volume 2021)