Neumotórax: definición, clasificación y manejo

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NEUMOTORAX
Definición: presencia de aire en la cavidad pleural que produce el colapso parcial o total del pulmón afectado, ocasionando una reducción de los alveolos funcionantes y por consiguiente una disminución de la función pulmonar. 
Fisiopatología: al producirse la rotura pleuropulmonar (pleural o visceral), el aire ingresa hacia la cavidad pleural, aumenta la presión intrapleural (la presión se vuelve positiva) y el pulmón se colapsa parcial o totalmente.
Su manifestación es unilateral generalmente con un índice de recidiva del 30%, la forma bilateral es por una afectación sucesiva y presenta una frecuencia de 10%.
Clasificación: 
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO:
· NEUMOTÓRAX PRIMARIO: sin enfermedad parenquimatosa conocida, es más frecuente del lado derecho, suele ser secundario a bullas, y presenta una alta tasa de recurrencia. Es más frecuente en varones jóvenes sanos y longilíneos.
· NEUMOTÓRAX SECUNDARIO: asociado a enfermedad parenquimatosa conocida.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO: asociado a traumatismo accidental o iatrogénico por procedimientos médicos. 
	Perforación de la pleura visceral y entrada de gas desde el pulmón
	NTX primario o secundario
	Penetración de pared torácica, diafragma, mediastino, esófago 
	traumatismo o iatrogénico
	Gases generados por microorganismos
	Empiema, gérmenes anaerobios
Traumatismo abierto: se produce una comunicación entre el aire externo y la cavidad pleural, un mecanismo bidireccional por laceración de la pleural parietal, provocando el colapso del pulmón.
Traumatismo cerrado: se produce por laceración del pulmón o se abre una comunicación que hace que el aire pulmonar pase hacia el espacio pleural, mecanismo unidireccional. 
Clasificación según el comportamiento de la presión intratorácica: 
· Normotensivos 
· Hipertensivos 
Diagnóstico: Clínico y pruebas de imagen (Rx de torax)
Manifestaciones clínicas: puede ser asintomático 
· Dolor de pecho o región axilar de comienzo brusco, tipo pleurítico (punzante) que se exacerba con la tos y en inspiración profunda. 
· Tos seca (súbita- subaguda)
· Disnea de comienzo súbito 
Ex. Físico: 
· Evaluar los signos vitales y el estado hemodinámico del paciente
· Oximetría de pulso (para ver la saturación del pte)	
· Triada de GAILLARD: ¡Por atrapamiento de aire!
· Palpación: Disminución o ausencia de vibraciones vocales 
· Percusión: Hipersonoridad 
· Auscultación: Disminución o ausencia de MV
· Si el paciente se encuentra hipotenso, con desviación de la tráquea y distensión de las venas del cuello: se lo debe abordar como NTX a tensión. 
Descartado NTX a tensión: 
Se hace un monitoreo constante del paciente, se le realiza una RX para confirmar sospecha y un hemograma + coagulograma por si hay que realizarle un drenaje al paciente. 
Exámenes complementarios: 
Rx de tórax de frente y de perfil en espiración forzada (permite una mejor visualización de la magnitud del NTX porque en inspiración vemos el colapso pulmonar) 
· Hiperclaridad: la pleural visceral se separa de la pared torácica. 
· Ausencia de trama vascular
· Visualización de borde pulmonar 
· Los neumotórax mínimos son poco evidentes y es necesario observar la Rx con aproximación para detectar su presencia o recurrir eventualmente a una TAC
Grados de Neumotórax por Rx: 
· Se utiliza como limite el borde lateral del pulmón colapsado 
Grado 1: Borde pulmonar entre la pared torácica y la línea medio-clavicular 
Grado 2: El borde pulmonar llega a la línea medio-clavicular 
Grado 3: El borde pulmonar se encuentro dentro de la línea medio-clavicular 
MANEJO DEL NTX: Su gravedad depende del grado de colapso y de la reserva funcional del paciente. 
El objetivo terapéutico en el neumotórax es la reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los síntomas que provoca, así como la enfermedad de base que lo ha ocasionado en los NES.
NTX Primario:
* compromiso < 10% o paciente joven asintomático, la conducta es expectante (paciente en observación), debe realizarse un control Rx en 6 horas, suele reabsorberse en 7-14 días.
* compromiso > al 20% se realiza drenaje pleural por toracotomía, se lo deja por 4 a 5 días, esto permite restaurar la presión negativa de la cavidad pleural. 
 NTX Secundario: drenaje por toracotomía.
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO 1RIO: NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN
1. La observación es la actitud de elección en neumotórax parciales sin disnea, se recomiendan observar al paciente en el área de urgencias durante 3-6 h con oxigenoterapia a alto flujo 100% (permite la reabsorción del neumotórax y se debe repetir SEMIOLOGIA y Rx simple de tórax, antes del alta para comprobar que no hay progresión. 
Estos pacientes no requieren ingreso hospitalario. En todos los casos debe realizarse un seguimiento ambulatorio con instrucciones claras de acudir a urgencias en caso de dificultad respiratoria. 
Un neumotórax parcial en el que persiste la disnea debe hacer pensar en la posibilidad de una enfermedad subyacente y, por tanto, en un NES, o en un aumento de tamaño de éste. 
1. En pacientes con disnea y NTX completo se recomienda realizar aspiración simple o drenaje pleural.
	Neumotórax: punción en el 5to espacio intercostal, en la línea media clavicular 
Hemotórax: punción entre el 4to y 6to espacio intercostal, en la línea media axilar 
Hemo-neumotórax: colocación de 2 catéteres de drenaje torácico conectados en Y a un único sistema cerrado de drenaje.
 
1. Si no se resuelve se recomienda repetir la aspiración simple en caso de fracasar el primer intento, especialmente si el volumen aspirado la primera vez fue escaso.
Los métodos de aspiración simple son variados: desde el uso de un catéter venoso hasta la utilización de equipos con drenajes torácicos de pequeño calibre que pueden retirarse una vez comprobada la reexpansión. 
En todos los casos, antes de dar el alta se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar la reexpansión pulmonar. 
1. Una vez comprobada la reexpansión del pulmón con una radiografía de tórax, y en ausencia de fuga aérea, se procede a retirar el drenaje y se da de alta al paciente. 
1. Los pacientes con reexpansión pulmonar incompleta y fuga aérea mantenida deben ser HOSPITALIZADOS y conectarse a un sistema unidireccional tipo sellado de agua o valvular (el aire solo fluye de adentro hacia afuera), con lo que en la mayoría de los casos se consigue la resolución del neumotórax con una media de drenaje de 48 h. En todos los casos se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar la reexpansión pulmonar.
1. Si no hay resolución como última instancia valorar intervención quirúrgica. 
NEUMOTÓRAX 2RIO: ¡SIEMPRE SE DEBEN HOSPITALIZAR!
1. Se recomienda la hospitalización de todos los pacientes con NES, independientemente del tratamiento que se vaya a realizar y de la situación clínica, por la elevada morbimortalidad asociada a su enfermedad de base. 
1. El paciente con NES parcial que permanece clínica y funcionalmente estable no requiere aspiración simple ni drenaje de pequeño calibre, e ingresará básicamente para observación y administración de oxígeno. 
1. Los pacientes inestables o estables con un neumotórax completo, requerirá la colocación de un drenaje torácico con sello de agua o aspiración en entre 4-6to espacio intercostal de la línea media axilar o anterior, al igual que los que están en observación y se exacerba su cuadro. 
1. Una vez conseguida la reexpansión completa del pulmón, sin fuga aérea durante más de 24 h, se retirará el drenaje luego de realizar una radiografía de tórax. 
1. La fuga aérea es frecuente, si el paciente no responde a la reexpansión o luego de 3-5 días persiste, se debe considerar una actitud más agresiva. En cualquier caso, la decisión debe individualizarse según las situaciones clínicas y organizativas que pueden influir en la consideración del momento de aplicar otro procedimiento, por ejemplo: edad del paciente, posibilidad inmediata de quirófano, etc. 
1. El procedimiento quirúrgico: pleurodesis abrasiva o pleurectomía apical másbullectomía mediante VATS (por mejor visualización) o la toracotomía axilar. 
1. Procedimiento químico: consiste en la aplicación de talco intrapleural a través del drenaje o por toracoscopia se ha demostrado eficaz en los pacientes con NES y EPOC grave. No obstante, se aconseja reservarla para los casos con contraindicación quirúrgica o mal pronóstico de la enfermedad de base. 
 
· SIEMPRE ANTES DE DAR EL ALTA AL PACIENTE SE DEBE REPETIR SEMIOLOGIA Y ESTUDIO RX QUE NOS INDIQUE REEXPANSIÓN PULMONAR 
 
Toracotomía axilar vertical, se realiza cuando: 
· Falla la expansión que no se resuelve dentro de las 48 h
· Fistula persistente
· Enfermedad bullosa diagnosticada 
· Segundo episodio de neumotórax
· Neumotórax complicado
· Deportistas 
 
Complicaciones del drenaje pleural o avenamiento:
· Enfisema subcutáneo 
· Infección pleural o cutánea de los tejidos intercostales
· Colocación incorrecta del drenaje que provoque lesión pulmonar
· Hematoma pleural, edema de pulmón posterior a la expansión 
· Lesión de los nervios intercostales
· Síndrome de Horner (esporádico)
NEUMOTORAX ABIERTO: Se produce por un trauma penetrante, una abertura de la pared torácica con perforación de la pleura parietal en la que se genera un mecanismo bidireccional, permitiendo la entrada de aire desde el exterior hacia la pleura porque el aire se mueve hacia donde hay menos presión. 
Manejo: se le debe colocar un apósito o parche oclusivo de 3 lados, para que actúe como válvula, al inspirar el paciente el parche se va a pegar a la herida y cuando expulse el aire, este va a salir por el lado libre del parche + resolución de la herida. 
Traumatismo cerrado: colocación de un SIP de mayor calibre 28-32 G, en el 5to espacio intercostal en la LMA, porque generalmente se trata de un hemo-neumotórax. 
Criterios de estabilidad: 
· Guía Británica: ausencia de disnea
· Guía Americana: Fr < 24 rpm, Fc 60-120 lpm, TA normal y Sat O2 > 92%. 
Neumotórax hipertensivo
Solución de continuidad persistente que forma una válvula unidireccional que permite el paso de aire al espacio pleural durante cada inspiración, pero que no sale durante la espiración, provocando que la presión intrapleural se eleve progresivamente, superando la presión atmosférica, volviéndose positiva, produciendo no solo compresión pulmonar en el lado de la lesión, sino también desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo el otro pulmón y los grandes vasos. Se produce el acodamiento de las venas cavas, provocando una disminución del RV, de la precarga, la poscarga y con ello el VS, GC, TA (Hipotensión) y generando un shock obstructivo. 
Finalmente produce la muerte por paro cardiorrespiratorio. 
· Es una situación de compromiso vital inminente y requiere intervención urgente. 
 
CLINICA: 
SHOCK OBSTRUCTIVO 
· Dificultad respiratoria (Disnea súbita) 
· Cianosis central: coloración azulada de piel, mucosas y lecho ungueal. 
· Taquicardia 
· Taquipnea 
· Hipotensión acompañada de palidez y sudoración (signos de hipoperfusión) 
· Alteración del estado de conciencia: paciente confuso y excitado. 
· Ingurgitación yugular unilateral 
DOLOR TORACICO 
 
	Diagnóstico: se lleva a cabo a través del EX FISICO
· Inspección: tórax asimétrico, desviación del mediastino hacia el lado contralateral comprimiendo al pulmón sano, descenso del diafragma y apertura de los espacios intercostales. Ingurgitación de yugular
· Palpación: Ausencia de VV del lado afectado
· Percusión: Hipersonoridad
· Auscultación: ruidos respiratorios abolidos.
Estudios complementarios:
Rx de tórax de frente y perfil: esta se realiza una vez que el paciente haya sido estabilizado
· Desplazamiento de la vía aérea y mediastino
· Descenso de diafragma
· Apertura de los espacios intercostales
 
ABORDAJE DE NTX HIPERTENSIVO: UTI se trata de una urgencia, en la que se debe actuar rápido para poder salvarle la vida al paciente, hay que descomprimir rápidamente, pasamos de un neumotórax a tensión a uno simple. 
 
1. Descompresión torácica en el 2do espacio intercostal en la línea medio-clavicular, sobre el borde superior de la 3era costilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. 
1. Se debe mantener esta descompresión por punción hasta la colocación del tubo de drenaje (toracotomía cerrada). 
 
Procedimiento: 
Se llena una jeringa de 20 cm2 con solución salina estéril (SF), realizar la punción con una aguja de 14-16 G (gran calibre) y aspirar suavemente, se observa un torrente de burbujas a través de la SF, luego se debe retirar la jeringa con la guía metálica y dejar el catéter para conectar el tubo de drenaje (con llave de paso).
Se debe administrar 02 al 100% porque ayuda a reabsorber el NTX y a su vez perfunde al paciente. 
· Si hay fuga de aire el paciente no responde a la descompresión, y se debe realizar una fibrobroncoscopia para descartar lesión traqueobronquial y derivarlo a CX. 
	Tanto en neumotórax a tensión como hemotórax masivo, el diagnóstico debe ser clínico y actuar rápidamente, aplicando las medicas ABCDE. 
HEMOTORAX
Presencia de sangre en la cavidad pleural (Hto del líquido pleural es ≥50 % respecto a la sangre periférica) y se debe a laceración pulmonar o ruptura de grandes o pequeños vasos, como arteria hiliar, intercostales, mamaria interna, por trauma penetrante o por contusión. 
Clínica: 
· Dolor pleurítico de inicio súbito en puntada de costado de tipo punzante, que se exacerba con la tos o movimientos respiratorios. 
· Disnea proporcional al tamaño del derrame hemático (se exacerba en el decúbito contralateral), el paciente se acuesta del lado del pulmón afectado porque esta posición le permite respirar. 
· Acompañado de síntomas de pérdida de sangre: ansiedad e inquietud, hipotensión, taquicardia, palidez, etc. 
Examen físico: control de signos vitales y estado hemodicanimos del paciente. 
Inspección: tórax asimétrico, con movimientos respiratorios disminuidos. Cuando es masivo se produce el colapso de la yugular por hipovolemia. 
Palpación: VV ausentes 
Percusión: Matidez 
Auscultación: MV ausente. 
Ex. Complementario: 
Rx de tórax de elección de perfil: la presencia de líquido se ve a partir de los 500ml de sangre, se observa radioopacidad homogénea por acumulación sanguínea. Cuando la sangre es menor a 500 cc la sangre se oculta en el fondo de saco pleural y no suele apreciarse en la RX de frente, por efecto gravitacional.
· Si el paciente se encuentra inestable, no se le realiza Rx. 
Ecografía pleural: permite determinan con precisión el volumen de sangre, se observa una imagen anecoica. 
ABORDAJE: Una rápida evacuación del hemotórax disminuye el riesgo de fibrosis pleural.
· Leve < 300 ml: Si el paciente esta estable, se realiza una punción entre el 4-6to espacio intercostal en la línea medio axilar y determinar las características del líquido. 
· Leve recidivante: No consigo revertirlo se debe realizar drenaje pleural (toracostomia)
· Mediano 500- 1500ml: drenaje pleural endotorácico, es decir una toracostomia cerrada con tubo endo-torácico en 5to espacio intercostal en la línea medio axilar + reposición de la volemia + medir la cuantía de la hemorragia con tubo colector. 
· Inicialmente grave o masivo > 1500ml o 300 ml c/h o > 200 ml c/3h: Toracotomía axilar inmediata abierta para poder visualizar e identificar la causa y tratarla de forma oportuna. 
· Complicado con coagulo: Cx VATS, es decir, toracoscopia axilar + administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa)
· Complicación con empiema: tratamiento con ATB + drenaje pleural (toracostomia)
· Complicaciones: infección bacteriana, empiema pleural, fibrosis pleural
DERRAME PLEURAL
La pleura se divide en 2 hojas visceral y parietal, esta ultima recubre la superficie de la pared torácica, diafragma y el mediastino. Recibe irrigación de la circulación sistémica y presenta innervación sensitiva. La pleura visceral, recubre la superficie del pulmón y su irrigación proviene de la circulación pulmonar y no presenta inervación sensitiva. 
Entreambas hojas, existe un espacio virtual llamado espacio pleural, que normalmente contiene entre 5-15 ml de líquido, que llega al espacio pleural por los capilares pleurales y es reabsorbido por los linfáticos. Este liquido tiene como función disminuir la fricción entre la pared torácica y el pulmón y permitir la expansión pulmonar. 
Definición: acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, por exceso en su producción o por alteración en su absorción. 
Clasificación y etiopatogenia: según las características del líquido y el mecanismo de producción. 
· TRASUDADO: 
Fisiopatología: por factores sistémicos que intervienen en la formación y absorción del líquido pleural, se debe a un aumento en de la presión hidrostática de los capilares de la pleura o disminución de la P oncótica del plasma. (es un líquido pobre en proteínas) 
Son habitualmente bilaterales acompañado con edema periférico.
Es de causa sistémica, por ejemplo: 
· ICC
· Cirrosis asociada a ascitis 
· Síndrome nefrótico 
· Hiperalbuminemia 
· Pericarditis constrictiva
 
· EXUDADO:
Fisiopatología: factores locales que provocan un aumento de la permeabilidad en los capilares pleurales o disminución del drenaje linfático, debido a un proceso inflamatorio a nivel pulmonar que produce un líquido de alto contenido proteico. (Liquido rico en proteínas) 
Puede ser unilateral o bilateral
Es de causa local (afección directa en pulmón) 
Causas: 
· Neoplasias (cáncer de pulmón y cáncer de mama)
· TBC
· Neumonía
· TEP
· Artritis reumatoidea 
CLINICA DEL DERRAME:
· Dolor pleurítico, de inicio súbito en puntada de costado de tipo punzante, que se exacerba con la tos o movimientos respiratorios. 
· Tos seca 
· Disnea proporcional al tamaño del derrame (se exacerba en el decúbito contralateral), el paciente se acuesta del lado del pulmón afectado porque esta posición le permite respirar. 
· Puede ser asintomático en derrames pequeños 
Anamnesis: Se debe evaluar la gravedad, duración y la velocidad de instauración de los síntomas. 
Interrogas sobre síntomas acompañantes: fiebre, escalofríos, perdida de peso. 
Preguntar sobre antecedentes personales, en búsqueda de enfermedades de base, uso de fármacos (betabloqueantes, amiodarona), contacto con enfermo TBC, si se sometió recientemente a una intervención torácica.
Interrogar por historia ocupacional como exposición a los asbestos y hábitos como tabaquismo. 
Ex. Físico:
· Inspección: Asimetría en la expansión torácica (abombamiento del hemitórax afectado), presenta menor movilidad y distención pulmonar, presenta una respiración costal superficial. 
Tepopnea: el paciente se recuesta sobre el lado afectado 
· Palpación: frote si existe pleuritis, disminución o abolición de las vibraciones vocales y disminución de la expansión de las bases. 
· Percusión: matidez desplazable en el hemitórax afectado con columna mate.
· Auscultación: disminución o abolición del murmullo vesicular. Soplo pleurítico “en e”, pectoriloquia áfona y egofonía: se ausculta en el límite superior del derrame, esto ocurre por condensación pulmonar. (el aire es remplazado por líquido, y esto produce un aumento de la densidad del parénquima pulmonar). 
ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL 
Ex. Complementarios: 
Como primera elección realizar una Rx de frente y perfil: los derrames pueden ser libres o tabicados.
Signos radiológicos: 
· Borramiento del ángulo costofrénico primero el posterior, luego el lateral y por último el anterior. 
· Signo del mosaico: aparece la línea de Damoisseau Ellis, línea con curvatura cóncava superior, indica el limite del derrame pleural. En Rx de perfil se ve cuando el derrame es mayor a 150 ml, en Rx de frente cuando es mayor a 300 ml. 
· Los derrames libres se desplazan con el cambio de decúbito del paciente. 
· Ensanchamiento de los espacios costales. 
· Presencia de líquido dentro de la cisura: puede producir imágenes lineales. 
· En grandes derrames se observa opacidad completa del hemitórax afectado, produciendo desplazamiento del mediastino y tráquea hacia lado opuesto y se 
debe realizar diagnostico diferencial con Atelectasia (tracciona el mediastino hacia el lado afectado). 
· Ecografía (eco pleural) para derrames loculados o pequeños: se observa una colección de liquida hipoecoica (oscura). Cuando el contenido del derrame es espeso (sangre o pues) su aspecto cambia aumenta su ecogenicidad (se hace mas brillante) y puede parecer sólido. Método de elección para guiar la punción con fines diagnósticos. 
· TAC eventualmente: imagen en semiluna con densidad liquida (hipodensa) que ocupa los senos costofrénicos y desplaza el pulmón. 
TORACOCENTESIS: Estudio de certeza que permite diferenciar el derrame en exudado y trasudado, se realiza mediante punción con aguja fina del espacio pleural entre el 4-6to espacio intercostal en la línea medio axilar con finalidad diagnostica y terapéutica. 
Luego de la evaluación inicial es indicación de realizar toracocentesis diagnóstica, en derrames clínicamente significativos.
Indicaciones: 
· DP de aparición reciente o sin explicación clínica > 1cm de espesor por ecografía o por radiografía de tórax en decúbito lateral
· Terapéutica en derrames de gran volumen
· DP asimétrico con repercusión ventilatoria significativa 
· Fiebre y dolor pleurítico.
· No está indicada en pacientes con derrames bilaterales que responde a diuréticos (IC).
Contraindicaciones: pacientes con recuento de plaquetas < 50.000. 
· Pedir hemograma y coagulograma 
Contraindicaciones Relativas: tratamiento con anticoagulación, derrames de pequeño volumen, ventilación mecánica, celulitis en sitio de punción.
Complicaciones: dolor, edema de pulmón por reexpansión pulmonar rápida, neumotórax, punción esplénica o hepática, hemotórax, síncope vasovagal, tos.
Zona de punción: Localización mediante percusión y auscultación y si es posible mediante ecografía. En la Línea axilar posterior y base del tórax (5º-7º espacio intercostal, según donde llegue el líquido). En general el mejor sitio para la punción es justo por debajo de la punta de la escápula. Se extrae una muestra de 20-30ml para realizar estudios con fines diagnósticos. La extracción del líquido pleural con fines terapéuticos, permiten aliviar los síntomas y la reexpansión pulmonar. Se debe drenar <1500 ml cada 2 horas para evitar complicaciones. 
Una vez obtenido el líquido, se debe solicitar estudios: 
· Fisicoquímico: recuento de elementos y predominio celulares, pH, glucosa, LDH, proteínas totales, albúmina.
· Bacteriológico: Gram. Cultivos para gérmenes comunes y cultivo para TBC.
· Anatomopatológico: citología.
· otros estudios: amilasa, colesterol, ADA, etc.
Aspecto: 
· Serofibrinoso: ICC, TB
· Purulento: empiema 
· Lechoso: quilotórax
· Hemático: postraumáticos o neoplásico
· Chocolate: absceso amebiano
· Negro: aspergillus
· Olor pútrido: anaerobios
· Olor amoniacal: urinotórax 
 
ESTUDIO FISICO-QUIMICO: CRITERIOS DE LIGHT
Categoriza al derrame pleural, es el cociente entre la albumina del líquido pleural y sérico, y el cociente entre la LDH del líquido pleural y sérico. 
· La presencia de 1 o más criterios indica que es un exudado. 
(Aumentado en proteínas y liquido turbio)
· Proteínas en líquido pleural > 0.5
· LDH en líquido pleural > 0.6
· LDH en líquido pleural mayor de 2/3 del límite máximo de LDH sérico. 
 
Cuando no es posible realizar una extracción sanguínea la presencia en el líquido pleural de: 
Proteínas > 3 g/dl y LDH > 67% del límite superior del valor normal de la LDH sérica puede utilizarse como criterio alternativo para identificar un exudado. 
LDH: lactato deshidrogenasa; LP: líquido pleural.
 
VALORES NORMALES EN LÍQUIDO PLEURAL 
· pH igual o mayor al plasmático; 
· Proteínas totales 1 a 2 g/dl (igual a la plasmática) 
· Células: 1000- 5000 cel (70-80% macrófagos-20-30% y linfocitos < 5% células mesoteliales 1 a 2%) 
· Glucosa similar a la plasmática 
· LDH total igual al 50 % de la plasmática
TRATAMIENTO DE EXUDADO: 
Indicaciones para drenaje pleural: 
· Derrame paraneumónico o empiema· Derrame neoplásico sintomático
· Derrame pleural 2rio a pancreatitis 
· Neumotórax de gran tamaño, iatrogénico o NTX a tensión 
 
TRATAMIENTO PARA TRASUDADO: tratar la causa subyacente 
 
 
 
 
DERRAME PARANEUMONICO
Definición: es un derrame pleural exudativo de origen bacteriano producto de una neumonía o absceso pulmonar. 
Agentes etiológicos mas frecuentes: neumococo, staphilococo aureus, EBHGA.
DP Paraneumónico puede ser: 
· No complicado: fase exudativa, liquido no viscoso con apariencia estéril que se produce por el aumento de la permeabilidad capilar producto del proceso inflamatorio causado por los neutrófilos activados, se resuelve con el tratamiento antibiótico indicado para el manejo de la neumonía. 
Liquido pleural:
Glucosa > 60 mg/dl 
PH > 7,2
· Complicado empiema: fase fibrinopurulenta, el líquido pleural es viscoso, se produce un depósito de fibrina en ambas hojas pleurales y en el propio liquido exudativo, requiere ATB y drenaje Pleural.
Fase organizativa por depósito de fibrina, los fibroblastos crecen en el exudado, transformando la fibrina en un tejido grueso y no elástico, produce fibrosis de las pleuras, que funcionalmente se transduce en restricción pulmonar. 
Liquido pleural:
PMN, bacterias y detritus celular
PH y glucosas bajas 
· En todo liquido pleural de tipo exudativo, se deberá medir el pH del liquido y la concentración de glucosa. Si la glucosa es muy baja y el pH es < 7,1 el diagnostico es empiema. 
Clínica: sintomatología propia de un cuadro infeccioso del parénquima pulmonar como en la neumonía (fiebre > 38°C persistente -dolor torácico tipo pleurítico- tos con expectoración mucopurulenta- disnea- taquipnea y leucocitosis). 
Semiología: se observa Treponea: el paciente se recuesta sobre el lado afectado. 
Percusión: matidez desplazable con columna mate. 
· Si la cantidad de líquido acumulada es muy importante pueden aparecer disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
 
Diagnóstico: 
El estudio del paciente con sospecha de derrame pleural paraneumónico debe incluir las siguientes exploraciones: 
· Hemograma, proteína C reactiva, bioquímica sanguínea incluyendo proteínas y LDH, hemocultivo, pruebas para detección de antígeno del Streptococcus pneumoniae, RX de torax de frente y de perfil + ecografía, toracocentesis y prueba de la tuberculina.
· El método diagnostico más efectivo es el cultivo de líquido pleural
· Rx de torax de perfil puede observarse un menisco redondeado (acumulo de líquido) y la ecografía pleural permite detectar claramente los derrames loculados.  
Tratamiento:
El derrame pleural en fase exudativa, circula libremente por la cavidad pleural y se resuelve con antibióticos y drenaje con tubo pleural solo si hay compromiso respiratorio. En fase organizativa es necesario el desbridamiento quirúrgico por la presencia de una corteza gruesa fibrosa que engloba el derrame. En la fase fibrinopurulenta (en que pueden tener lugar las complicaciones debidas a la formación de septos y loculaciones) combinación de antibióticos con drenaje mediante tubo pleural ± fibrinolíticos (estreptoquinasa)
 
Otros tipos de Derrame: 
Derrame por insuficiencia cardiaca:
Causa: Exceso de líquido en el espacio pleural que supera la absorción de los linfáticos.
Diagnóstico:
Toracocentesis en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable si el paciente se encuentra febril o con dolor pleurítico → Comprobar Derrame trasudativo.
Péptido natriurético procerebral N-terminal en el L.P >1 500 pg/ml → Derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva.
Tratamiento: Insuf. cardiaca→ Diuréticos.
Hidrotórax hepático: Derrame pleural en un paciente cirrótico o ascítico.
Etiología: Movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
Suele producirse en el lado derecho produce disnea grave.
Derrames secundarios a neoplasia: 75% de los derrames pleurales neoplásicos→ carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.
Clínica: Disnea desproporcional p/ el tamaño del derrame.
Diagnóstico:
· Citología del líquido pleural.
· Citología (negativa) → Toracoscopia o biopsia pleural con aguja.
Tratamiento: Sintomático.
Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si sana con una toracocentesis terapéutica, debe considerarse una de las siguientes acciones: 
· Inserción de una sonda pequeña a permanencia.
· Toracotomía con sonda e instilación de un esclerosante como doxiciclina, en dosis de 500 mg.
Mesoteliomas: Son tumores primarios malignos originados de las células mesoteliales que recubren las cavidades pleurales.
Clínica: Dolor torácico y disnea.
Exámenes complementarios:
Radiografía del tórax:
Revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitorax.
Toracoscopia.
Biopsia pleural abierta.
Tratamiento: Dolor torácico (opiáceos) y la disnea (oxigeno).
Derrame secundario a embolia pulmonar.
Síntoma: Disnea.
Diagnóstico: CT espiral o arteriografía pulmonar.
Pleuritis tuberculosa: Es un derrame pleural exudativo.
Clínica: Fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico.
Diagnóstico: 
Cultivo del líquido pleural:
· Concentraciones altas de indicadores de TB (adenosindesaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml).
Biopsia con aguja de la pleura.
Toracoscopia.
Derrame secundario a infección viral.
Quilotórax: Producido por la ruptura del conducto torácico y la consiguiente acumulación de quilo en el espacio pleural.
Causa: Traumatismo, tumores mediastínicos.
Clínica: Disnea.
Métodos diagnósticos:
· Radiografía de tórax.
· Toracocentesis revela un líquido lechoso y
· Análisis bioquímico LP: Concentración de triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
En los pacientes con quilotorax sin traumatismo → realizarse una linfangiografia y una CT del mediastino → Evaluación de adenopatías.
Tratamiento: Inserción de sonda de pleurostomia y la administración de octreotido.
TTO. Alternativo: Ligadura del conducto torácico.
Hemotórax: Presencia de líquido pleural sanguinolento en la cavidad pleural.
Causas: Traumatismo, rotura de un vaso o tumor.
Tratamiento: TB de toracotomía.
Hemorragia pleural >200 ml/h→ toracotomía.