Capítulo 36 Sindromes de las vias aereas

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Capítulo 36 -Sección1,2,3 Síndrome de las vías áreas Libro Argente - Àlvarez 2
 
 SÍMDROME DE LAS VIAS AÉREAS
 
 A. SÍMDROMES OBSTRUCTIVOS
Los síndromes obstructivos se caracterizan por el aumento de la resistencia al flujo en las vías aéreas, lo que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria.
 Manifestaciones clínicas
El aumento de la resistencia al flujo aéreo suele experimentar una sensación de dificultad respiratoria o de falta de aire denominada disnea. La tos está presente en la mayoría de los casos y por lo general es seca o bien escasamente productiva. La inspección revela el desarrollo de presiones pleurales más negativas durante la inspiración (TIRAJE).
 La obstrucción al flujo aéreo suele acompañarse de ‘’atrapamiento aéreo’’ una condición en la cual la capacidad residual funcional se encuentra aumentada y el ingreso y regreso del volumen corriente se realizan con volúmenes pulmonares mayores que lo normal. Este aumento del volumen torácico se advierte por el incremento del diámetro anteroposterior del tórax (Tórax en tonel).
Signo de Litten: El descenso del diafragma reduce la zona de aposición con la pared torácica y hace que los últimos espacios intercostales reflejan las presiones torácicas y no las abdominales por lo cual se retraen en la inspiración (retracción de los últimos espacios intercostales). 
Signo de Hoover: Las ultimas costillas se desplacen hacia adentro durante la inspiración, por la contracción del diafragma (los dos signos indican enfisema pulmonar grave).
 
OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 
Asma bronquial 
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, de base genética, que se caracteriza por infiltración de la pared bronquial por diversas células, especialmente, eosinófilos, linfocitos T y mastocitos y una anormalidad funcional denominada hiperreactividad bronquial.
· Tríada clínica: disnea, tos y sibilancias.
· Tríada fisiopatológica: broncoconstricción, edema de la pared bronquial e hipersecreción de moco. Se presenta por crisis, la mayoría de las veces resuelven con las medidas terapéuticas convencionales, pero en algunos casos puede ser mortal.
Signos de gravedad: imposibilidad de hablar en frases, taquicardia mayor de 120 por minuto, taquipnea mayor de 30 por minuto, diaforesis, uso del esternocleidomastoideo (musculo accesorio), pulso paradójico mayor de 18 mm de Hg, sibilancias intensas, tórax silente, respiración paradójica.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Se denomina a la obstrucción crónica al flujo aéreo, progresivo e irreversible, debido a bronquitis crónica o enfisema pulmonar. La bronquitis crónica se define por la existencia de tos y expectoración al menos tres meses de cada año y dos años consecutivos sin otra causa que lo explique. El enfisema pulmonar es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes y sin
Fibrosis pulmonar. La causa principal de EPOC es el hábito de fumar, la otra causa comprobada es el déficit de alfa 1 antitripsina (menos del 1 % de los casos).
B. SÍNDROMES INFECCIOSO
Pueden ser agudos o crónicos (Traqueobronquitis aguda) o crónico (Bronquitis crónica reagudizada).
Traqueobronquitis aguda
La traqueobronquitis es un proceso continuo que puede incluir la infección nasofaríngea, bronquial, bronquiolar y del parénquima pulmonar (el termino traqueobronquitis implica una especificidad de sitio anatómico que es artificial).
Etiopatogenia 
Traqueobronquitis aguda es Frecuente, incidencia promedio es alta Predomina en el invierno. Generalmente de causa viral (parainfluenza, influenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus y herpes simples). Casi siempre benigna y autolimitada. En algunos casos puede producir hiperreactividad bronquial la cual puede persistir 6 a 8 semanas posterior a la infección.
Manifestaciones: tos, expectoración, Dolor retroesternal, síndrome febril. A menudo precedido de rinitis y faringitis.
El examen físico puede ser normal, en Algunos casos roncus y sibilancias y Estertores de burbuja mediana.
Bronquitis crónica reagudizada
Las exacerbaciones de EPOC se caracterizan por aumento de la tos, la disnea y cambios en las características del esputo (volumen, viscosidad y/o color) y aumento de la obstrucción de la vía aérea. La principal causa es viral que puede o no sobre infectarse con bacterias. Puede haber fiebre, cambio de la concentración de los gases en sangre y en casos graves alteración del sensorio.
Bronquiectasias
Se la define como la dilataciones anormales y permanente localizada en el árbol bronquial Producidas por alteraciones irreversibles en los componentes elásticos y musculares de la pared.
Manifestaciones: Tos y expectoración, generalmente Abundante, la mayoría expectora a Diario. Hemoptisis en el 50% de casos. Como toda bronconeumopatía Crónica que se acompaña de hipoxia Mantenida, puede dar lugar a dedos En palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. (dedos hipocráticos). El examen físico variará de acuerdo a:
La localización, El tipo (sacciforme o Tubular) El grado de infección del Bronquio o del parénquima circundante
Y el grado de la repleción por las secreciones.
Capítulo 36-Seccion 2 
SÍNDROME PARENQUIMATOSOS PULMONARES
Son denominados síndromes parenquimatosos las patologías que afectan el parénquima pulmonar, en especial los espacios aéreos alveolares (Síndrome de la condensación y atelectasia), y el intersticio (intersticiopatías).
A. SÍNDROME DE CONDENSACIÓN 
Definición: el parénquima pulmonar en condiciones patológicas esta estructura puede hacerse homogénea; esto ocurre cuando los espacios aéreos se llenan de líquido o exudado o cuando el pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los espacios aéreos y queda colapsado.
Fisiopatología
La inflamación del pulmón que compromete los alveolos, con migración de leucocitos polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con líquidos exudado del tejido enfermo y microorganismos.
Etiopatogenia 
La causa más común del síndrome de condensación es la neumonía (neumococo). Cualquier germen capaz de infectar el pulmón puede producir un síndrome de condensación. Otras causa como tumores, hemorragias alveolares, edema, neumonitis no infeciosa, atelectasia.
Manifestaciones: fiebre con escalofríos, tos, dolor En punta de costado, disnea, expectoración
Purulenta, herrumbrosa que puede legar a ser hemoptoica. 
Signos físicos variaran de acuerdo a: Extensión y profundidad. En la neumonía lobar: Disminución de la excursión torácica en el lado afectado. Aumento del frémito táctil. Matidez a la percusión. Auscultación: disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes y Subcrepitantes, soplo tubárico, brocofonía, Pectoriloquia y pectoriloquia áfona
ATELECTASIA: COLAPSO ALVEOLAR
POR OBSTRUCCION BRONQUIAL
No pasa aire a los alveolos distales, el gas Remanente se reabsorbe, hay colapso de los mismos.
POR COMPRESIÓN
neumotórax, derrame pleural.
Capítulo 36-SECCIÓN 5 
SÍNDROME MEDIASTÍNICO 
El mediastino es la división del tórax que extiende verticalmente desde el cuello hasta el diafragma. Está limitado, a ambos lados por la pleura parietal a lo largo de la cara medial de ambos pulmones, por delante por el esternón y por detrás por los cuerpos de las vértebras torácicas.
Etiopatogenia 
El mediastino, con criterio practico descriptivo o diagnóstico es subdividido en compartimentos anterior, uno medio y uno posterior.
Compartimento mediastínico anterior 
Esta limitado por el esternón por delante y por el pericardio, la aorta y los vasos braquiocefálico por detrás. Contiene: timo, tejido conectivo laxo, glándulas tiroides o paratiroides (extensiones ectópicas), ganglios linfáticos, arterias mamarias internas y venas paraesternal.
Compartimiento mediastínico medio 
Contiene: pericardio, aorta ascendente y arco transverso, corazón, arterias y venasbraquiocefálicas, vena cava inferior y la porción torácica de la vena cava inferior, tráquea y bronquios, arterias y venas pulmonares, nervios frénico y vago.
 
Compartimento mediastínico posterior 
Contiene: esófago, aorta descendente, conducto torácico, venas ácigos, ganglios mediastínicos, nervio vago.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Compromiso del mediastino anterior: puede producir dolor o pesadez retroesternal.
Mediastino medio: Compresión de la vía respiratoria (TOS), del esófago (DISFAGIA).
Mediastino posterior: Hallazgo radiográfico.
Síndrome da vena cava inferior: obstrucción VCI, causando distensión yugular, abotagamiento facial, edema em esclavina y cefalea. 
Síndrome de Claude Bernad -Horner: Afectación del nervio simpático cervical-miosis, enfoltalmía, disminución de la hendidura palpebral y sequedad de la piel en la hemicara homolateral. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
· Radiografía de tórax 
· Radioscopia 
· Tomografía computarizada (TC)
· Resonancia magnética (RM)
· Tomografía por emisión de positrones (PET)
Capítulo 36-SECCIÓN 3
SÍNDROMES PLEURALES
Neumotórax
Definición: Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por el aire.
Neumotórax espontáneo primario
En los 89% de los casos ha revelado la presencia de bullas, e su ruptura espontanea seria la causa del origen del neumotórax. Muchos pacientes con neumotórax espontaneo son fumadores; sin embargo, la contribución del humo de tabaco a la formación de las bullas es desconocida. El neumotórax bilateral es infrecuente, lo unilateral es más elevado hasta 30 % de los casos. 
Manifestaciones clínicas La presencia de un neumotórax genera disminución de las capacidad vital e incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno con distintos grados de hipoxemia. La hipoxemia genera un cambio ventilación x perfusión. La clínica de los neumotórax completos cursa con dolor y la disnea, la abolición de las vibraciones vocales, la hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular, la presencia de soplo anfórico y anforofonía. Los neumotórax pueden ser clasificados como simples o complicados. 
Lo neumotórax complicados incluyen: 
Neumotórax a tensión.
 Hemoneumotórax: combinación de aire y sangre en el espacio pleural.
 Hidroneumotórax: combinación de líquido pleural y aire en el espacio pleural.
Neumotórax abierto: existe una solución de continuidad en la pared torácica, de tal manera que el espacio pleural está directamente comunicado con la atmosfera. En el 20% de los casos, el neumotórax se asocia con derrame pleural.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN 	
Se desarrolla cuando el aire alveolar continúa entrando en el espacio pleural a través de una solución de continuidad en la pleura visceral, la cual actúa como una válvula unidireccional permitiendo la entrada en cada inspiración, pero no la salida de aire del espacio pleural. El diagnostico debe ser realizado por el examen físico y no esperar la radiografía de tórax para su confirmación.
HEMOTÓRAX : Es una complicación que normalmente viene acompaña el neumotórax traumático.
DERRAME PLEURAL 
Definición: La acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, que contiene normalmente hasta 25 ml de líquido.
Fisiopatología: El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado principalmente pela presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el drenaje linfático, y por el estado de la superficie de las membranas pleurales. La alteración de uno de esos factores se produce la acumulación de un exceso de líquido en el espacio pleural.
Etiología: Pueden dividirse en dos grandes grupos.
TRASUDADO (causas osmóticas hidráulicas)
Aumento de la presión hidrostática.
· Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha y global: suelen ser bilaterales o unilaterales. 
· Síndrome de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior: Aumento de la presión venosa central, sin incremento de la presión venosa pulmonar.
Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia). 
· Síndrome nefrótico: Unilateral o bilateral, paciente com anasarca.
· Cirrosis hepática (15-10%): Ascitis por hipertensión portal.
EXUDADO(por enfermedad pleural).
INFECCIONES 
· Bacteriana: La neumonía 50-65% en adultos, en niño 75% de los casos (empiema, acumulo de pus en lo espacio pleural). La tuberculosis por causas derrames como manifestaciones posprimaria de hipersensibilidad tardía (también puede dar empiema pulmonar).
· Micótica: Los casos raros son asociados histoplasma capsulatum, blastomyces dermatitidis y cryptococcus neoformans.
· Virus y micoplasmas: no es frecuente que las neumonías causadas por estos agentes se relacionen con derrames pleurales perceptibles.
NEOPLASICOS 
El 40 % de los derrames pleurales son neoplásicos. Sus causas más frecuentes son: 
· Cáncer broncogénico: Produce derrame pleural unilateral mediante dos mecanismos: por invasión directa de la pleura o por obstrucción del drenaje linfático.
· Carcinomas metastásicos: Habitualmente provoca derrame bilateral (mama, ovário, estomago y pâncreas).
· Linfomas y leucemias.
· Mesoteliomas malignos.
· Neoplasias de la pared torácica.
EMBOLIA DE PULMON: El derrame pleural es una manifestación habitual que acompaña a la embolia pulmón con infarto o sin él. 
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO 
· Lupus eritematoso sistémico (LES): El70 % de los pacientes con LES tienen alteraciones pleurales.
· Artritis reumatoidea (AR): Del 2 a 5 $ de los pacientes tienen derrame (AR más frecuente en mujeres).
ENFERMEDAD INTRABDOMINAL 
· Absceso subfrénico: El 80 % de lo9s abscesos subfrénicos se relacionan con derrame pleural (generalmente derecho). 
· Pancreatitis: en el 3 a 7 % de los casos se observa derrame pleural.
 HEMOTÓRAX 
Es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito mayor del 50 % del de la sangre periférica. 
QUILOTÓRAX
Es un derrame pleural por filtración de linfa de conducto torácico dentro del espacio pleural, y en el 50 % de los casos se debe a su lesión traumática. 
SEUDOQUILOTORAX
El derrame pleural de larga data tiene alto contenido de colesterol (por probable degeneración de leucocitos con liberación de colesterol que no difunde por la pleura alterada) y se lo confunde con un quilotórax.
OTRAS CAUSAS
· Fiebre mediterránea familiar 
· Mixedema
· Idiopáticas: Son 25 % de los pacientes.
MANIFESTACIONES CLINICAS 
Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse en forma accidental en una radiografía de tórax. Los principales síntomas tos, disnea y dolor pleural.
DIAGNOSTICO 
Anamnesis: disnea, ortopnea, palpitaciones, antecedentes de hepatitis B o Cirrosis, edema de los miembros inferiores, diabetes , tuberculosis, contacto con asbesto, dolor articulares, ingesta de fármacos, antecedentes de traumatismo. 
Examen físico
Conducta de diagnóstico frente al paciente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: radiografía de tórax, ecografía pleural, TC torácica.
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