5ª CLASE SX PLEURAL

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SEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME PLEURAL 
SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA II 
 
 
PLEURA VISCERAL (pulmonar) = Recubre al 
pulmón y se adhiere a su superficie, se continua con 
la pleura parietal a nivel del HILIO DEL PULMON. 
 
PLEURA PARIETAL = Rodea las cavidades 
pulmonares adhiriéndose a la pared torácica, 
mediastino y diafragma. 
FORMADA POR 4 PLEURAS: 
1-PLEURA COSTAL 
2-PLEURA MEDIASTICA 
3-PLEURA DIAFRAGMATICA 
4-PLEURA CERVICAL. 
 Las hojas pleurales limitan 
un espacio que contiene una 
pequeña cantidad de liquido 
que permite un deslizamiento 
suave de los pulmones al 
movilizarse. 
 Cuando el volumen liquido aumenta, origina el 
síndrome pleural. 
 Las cavidades derecha e izquierda están 
separadas. 
 
 
 CIRCULACIÓN DE LA PLEURA. 
 PLEURA VISCERAL 
 Irrigada por la arteria bronquial y 
 Algunas ramas de la arteria pulmonar. 
 Drenada por las venas pulmonares. 
 Linfáticos de la hoja visceral llegan hasta los 
ganglios hiliares, 
 Pleura visceral es diferente en distintas especies 
animales siendo fina en algunas y gruesa en otras. 
 En Hombre es gruesa, como en el caballo, cerdo y 
oveja, siendo su tejido sub-mesotelial 3 a 5 veces más 
grueso que el de la parietal, lo que significa una 
barrera importante entre el espacio pleural y los 
capilares de la pleura visceral 
 
 PLEURA PARIETAL 
 Recibe sangre das arterias intercostales y de la 
mamaria interna 
 Drenada por las venas bronquiales que desembocan 
en las venas ácigos y hemiacigos, 
 Linfáticos de la hoja desembocan en los ganglios 
situados a lo largo de la arteria mamaria e 
intercostales internas y en los ganglios mediastinos 
anteriores y posteriores. 
 Drenaje linfático del líquido pleural se hace casi 
totalmente a través de aberturas o estomas de la 
pleura parietal cuyo diámetro permite el paso de 
proteínas y partículas y que comunican con lagunas 
linfáticas subyacentes. 
 Los linfáticos son muy abundantes al nivel de la 
pleura diafragmática y se comunican a través de este 
músculo con los del peritoneo parietal. Esto explica, 
en parte, por qué en la ascitis el líquido peritoneal 
puede pasar hacia la cavidad pleural atraído por la 
presión negativa de este espacio. 
 Capacidad de drenaje dos linfáticos parietales es 
muy superior a la de producción normal de líquido y 
sólo puede superada en casos de patologías 
importantes. 
 Linfáticos de la hoja visceral drenan sólo la pleura 
en sí misma y no el espacio pleural, y se continúan 
con la red linfática intersticial del pulmón. 
 
 INERVACION DE LA PLEURAL 
 Pleura visceral sólo recibe inervación del sistema 
autónomo, por lo que carece de sensibilidad. 
 Pleura costal, inervada por ramas de los nervios 
intercostales, es en cambio muy sensible y da origen 
a un dolor característico llamado pleural o puntada 
de costado. 
 Pleura diafragmática es inervada por el nervio 
frénico, originado principalmente en metameros 
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cervicales también relacionados con el plexo 
braquial, lo que explica que su irritación se pueda 
manifestar por un dolor referido al hombro. 
 Esencial para que las pleuras cumplan con su rol 
de mantener acoplados el pulmón y la caja torácica 
es la negatividad de la presión del espacio pleural, que 
se pierde toda vez que este espacio se comunica 
patológica o artificialmente con el ambiente 
 Presión Intratorácica y del espacio pleural es 
negativa debido a la tracción en sentido contrario 
que ejercen el pulmón y el tórax. 
 Al final de espiración en reposo, la presión media 
es de -5cm H2O. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SINDROME PLEURAL 
 Equilibrio entre producción y reabsorción 
mantiene una pequeña cantidad de líquido pleural 
que facilita el deslizamiento entre ambas hojas 
pleurales. 
 Calcula que su volumen es entre 7 y 14 ml en cada 
pleura. 
 Principal afección da pleura son la ocupación da 
cavidad pleural por liquido o aire, denominados 
DERRAME PLEURAL Y NEUMOTÓRAX 
respectivamente. 
 Derrame pleural constituye un problema médico 
frecuente de etiología múltiple. 
 
DEFINICIÓN = enfermedades da Pleura se 
manifiestan habitualmente por el Síndrome de 
Ocupación Pleural, que consiste en: 
 Acumulación de AIRE (neumotórax) 
 Liquido (derrame Pleural o Pleuresía) en 
cavidad Pleural. 
 
 
 DERRAME PLEURAL 
 Define como la 
acumulación anormal de 
líquido en el espacio pleural; 
 No es una enfermedad, 
 Es resultado del desequilibrio entre la formación y 
la reabsorción del líquido como manifestación de 
alguna condición que incluso puede amenazar la vida 
del paciente. 
 Mayoría das veces es secundaria a enfermedad 
pleural o pulmonar, pero puede también ser causada 
por enfermedades extrapulmonares, sistémicas o 
neoplásicas (bien sea primarias o metastásicas). 
 Puede manifestar de manera rápida o insidiosa, 
con sintomatología diversa dependiendo de la 
cantidad de líquido y su naturaleza. su presentación 
puede variar desde el individuo asintomático por 
completo o con sólo dolor pleurítico, hasta la 
insuficiencia respiratoria aguda por acumulación 
rápida de líquido y alteración del intercambio 
gaseoso. 
 Historia Clínica y el 
Examen Físico son 
claves para abordar a 
un paciente con 
derrame pleural. 
 
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 Adecuado enfoque depende de las características 
del líquido y su diferenciación entre exudado y 
costos, sino también a disminuir las posibilidades 
diagnósticas y proporcionar una terapéutica 
adecuada 
 
 CAUSAS MÁS FRECUENES DERRAME PLEURAL 
SEGÚN TRASUDADO Y EXUDADO. 
 
 
 ABORDAGEM DIAGNOSTICA 
 
 CLINICA 
 Historia clínica y el examen físico son guías 
fundamentales para el abordaje inicial del derrame 
pleural. 
 Signos y Síntomas dependen de la enfermedad de 
base, pero la tos, la disnea y el dolor torácico 
pleurítico, son características muy comunes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SECUENCIA DA PERCURSIÓN: REGIÓN 
ANTERIOR 
 
 
 
 
 
 
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 IMÁGENES 
1. Radiografía de tórax 
2. Ecografía 
3. Tomografía computada de tórax (TAC) 
4. OTRAS TÉCNICAS: PET/CT Y RNM 
 
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 
 Examen inicial. 
 Radiografía PA son necesarios al menos 200ml para 
evidenciar el derrame y en la proyección lateral 
75ML 
 Derrames pueden ser libres o estar loculados. 
 Derrames libres, el ángulo costo frénico suele estar 
obliterado y el derrame describe una curva 
ascendente o descendente 
 
 Cuantía de los derrames puede ser muy variable, 
desde muy escaso contenido hasta extenso o masivo 
y afectar todo el hemitórax, provocando o no 
desplazamiento del mediastino en forma 
contralateral. 
 Principales causas de derrame pleural masivo son 
las etiologías malignas, la TBC pleural y el empiema 
 
 ECOGRAFÍA TORÁCICA 
 Procedimiento no invasivo, de bajo costo, que 
puede ser realizada al lado de la cama del enfermo. 
 Examen más sensible para determinar la 
presencia de derrame con 
 100% de sensibilidad 
 99.7% de especificidad5. 
 Tiene utilidad previa a la toracocentesis, durante 
y después de ella. 
 Ecografía torácica previo a la toracocentesis 
permite evaluar el 
 Sitio de punción, 
 Precisar la presencia de derrame y diferenciarlo de 
masas, 
 Estimar el volumen del derrame, 
 Valorar potenciales dificultades como la presencia 
de tabicaciones 
 
 
 
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE TÓRAX (TAC) 
 TAC debe realizarse antes de haber evacuado 
completamente el derrame para observar mejor las 
anormalidades pleurales 
 Permite evaluar la cavidad pleural, el mediastino 
y el parénquima al mismo tiempo. 
 Permite diferenciar entre absceso pulmonar 
periférico versus un empiema al considerar el grosor 
de las paredes y el ángulo que forman en relación a la 
pared torácica,ángulo agudo en los abscesos y 
obtuso en los empiemas 
 Además, en ocasiones permite identificar el tumor 
primario 
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 ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL 
Exudado vs Trasudado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 ¿COMO SE OBTIENE EL LIQUIDO PLEURAL? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HEMOTORAX 
 
 
 
 CLASIFICACION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HEMOTÓRAX MASIVO 
 Produce por la acumulación rápida de más de 
1500ml de sangre o de 1/3 del volumen sanguíneo del 
paciente, en la cavidad torácica. 
 Causa más común son heridas cortantes, punzantes, 
penetrantes con lesión de vasos sanguíneos sistémicos 
o pulmonares. 
 Paciente con hemotórax masivo, las venas del 
cuello se observan planas, y a la percusión torácica se 
percibe un sonido mate o sólido, por la sangre que 
ocupa un espacio que normalmente está lleno de aire. 
 Derrame pleural (DP) representa una acumulación 
anormal de líquido en el espacio pleural. 
 Suele relacionarse con una enfermedad 
propiamente pleural, o bien de origen pulmonar o 
sistémico. 
 Aproximadamente el 4–10% das enfermedades 
neumológicas se presentan con derrame pleural y su 
etiología puede ser muy diversa. 
 Sospecha clínica junto al análisis del líquido 
obtenido por toracocentesis y/o biopsia pleural 
ofrecen un diagnóstico definitivo en el 75–80% de las 
ocasiones, siendo útil como diagnóstico excluyente en 
el resto de los casos. 
 
 
 
 
 
 QUILOTÓRAX 
 
 
 
 
 
 
 TORACOSCOPIA 
Y TORACOTOMIA 
Cuando NO se llega AL 
diagnóstico Del DP se 
hará toracoscopia o 
toracotomía, 
permitiendo la 
vascularización directa 
de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales. 
 
 
 
 
 
 NEUMOTORAX 
DEFINICION- 
 Presencia de aire en el espacio pleural con un 
colapso pulmonar secundario, donde el origen puede 
ser externo (perforación en la caja torácica) o interno 
(perforación en un pulmon). 
 Presencia de aire en la cavidad pleural el que 
proviene producto de una lesión en el parénquima 
pulmonar, lo que con lleva un colapso de este 
parénquima en mayor o menor grado según sea la 
cuantia del neumotórax. 
 
 
 
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SE CLASIFICA EN 
 Neumotorax Espontaneo: 
Primario o idiopático (sin alteración pulmonar 
clínica aparente) 
Secundario (con altercaion pulmonar clínica) 
Catamenial 
 
 Neumotorax adquiridos: 
Traumatico 
Iatrogenico 
Neumotorax por barotrauma 
 
 Neumotorax a tension 
 
CLINICA 
Examen Físico: En el neumotórax de mayor tamaño 
podemos detectar: 
Inspección: Hiperinflación y expansión disminuida. 
Auscultación: 
-MP disminuido abolido en hemitorax afectado 
puede ser difícil de detectar en pacientes con 
enfisema pulmonar. 
-Disminuicion de la transmission de la voz. 
Auscultación cardiaca: taquicardia, Signo de Haman 
(roce o sonido crujiente durante la sístole y diástole 
cardiaca) neumomediastino. 
Cambios en la disposición de los focos de 
auscultación cardiacos en el neumotórax a tensión. 
Percusión: timpanismo 
Palpación: vibraciones vocales disminuidas. 
Palpación hepática por aplanamiento diafragmático 
y desplazamiento del hígado. 
Sospechar neumotórax a tensión en: 
Taquicardia superior a 135 latidos por minutos, 
hipotensión, o cianosis. 
 
 NEUMOTORAX: SIGNOS RADIOLOGICOS 
 Vibraciones de La Linea Pleural 
 No visualización de la Trama Pleural 
 No visualización de Vasos: El neumotórax es 
avascular 
 Linea pleural Visceral: definida, curvilínea y 
paralela a la pared torácica 
 Aplanamiento o descenso del hemidiafragma 
ipsilatera. 
 En ocasiones visualiza un pequeño derrame 
pleural, por irritación pleural e por el aire. 
 
NEUMOTORAX 
Grados de colapso en Rx. De torax: 
GI: borde pulmonar visible entre la línea 
hemiclavicular y la pared 
GII: borde pulmonar visible en la proximidad de la 
línea medioclavicular. 
GIII: colapso pulmonar completo 
GIV: con signos de hipertensión endotoracica 
(desplaziamento mediastinal hacia el lado opuesto, 
descenso del diafragma, ensanchamiento de los 
espacios intercostales) 
 
 
 
 
 NEUMOTORAX A TENSION 
 Dolor Toracico 
 Dificultad Respiratoria 
 Taquicardia 
 Hipotension 
 Desviacion de la traquea 
 Ausencia unilateral de murmullo vesicular 
 Distension de las venas del cuello 
 Cianosis 
 
 MANEJO 
 Descompresión inmediata: inserción de una ajuga 
en 2 espacio intercostal. 
 Tratamiento definitivo: tubo torax 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Derrame pleural (DP) representa una acumulación 
anormal de líquido en el espacio pleural. 
Suele relacionarse con una enfermedad propiamente 
pleural, o bien de origen pulmonar o sistémico. 
Aproximadamente el 4–10% de las enfermedades 
neumológicas se presentan con derrame pleural y su 
etiología puede ser muy diversa. La sospecha clínica 
junto al análisis del líquido obtenido por 
toracocentesis y/o biopsia pleural ofrecen un 
diagnóstico definitivo en el 75–80% de las ocasiones, 
siendo útil como diagnóstico excluyente en el resto de 
los casos.