VASCULITIS PULMONARES - GENERALIDADES

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CAPÍTULO
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Vasculitis pulmonares: 
generalidades
CONCEPTO, CLASIFICACIÓN 
Y EPIDEMIOLOGÍA
Con la denominación de vasculitis pulmonares se designa a 
un conjunto heterogéneo de enfermedades cuyo denominador 
común es la inflamación y la destrucción de la pared de los 
vasos del pulmón. Las vasculitis pulmonares se denominan 
primarias cuando las lesiones tienen su origen en los vasos 
del propio pulmón, mientras que se definen como secundarias 
cuando la afectación vascular pulmonar tiene lugar en el con-
texto de una vasculitis sistémica. No obstante, también existen 
vasculitis pulmonares cuyo significado es incierto, por lo que 
se catalogan entonces como tales en la actual clasificación de 
estas enfermedades. Con otro punto de vista, las vasculitis 
también pueden diferenciarse según el tamaño de los vasos 
lesionados. En este sentido cabe distinguir entre vasculitis de 
grandes, medianos y pequeños vasos (cuadro 51.1).
La incidencia de las vasculitis pulmonares oscila entre 20 y 
100 casos/1.000.000 habitantes/año, mientras que su preva-
lencia varía entre 150 y 450 casos/1.000.000 habitantes. Sin 
embargo, dada la dificultad del diagnóstico, estas cifras pueden 
no ser exactas.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La causa de las vasculitis pulmonares, tanto de las primarias como 
de las secundarias, no se conoce bien. Algo más se sabe, por el 
contrario, de los mecanismos patogénicos, sobre todo de los que 
intervienen en la aparición de algunas de ellas. Todas las vasculitis 
tienen claros componentes inmunopatológicos. En unos casos 
se relacionan con los anticuerpos antineutrófilos (ANCA) (bien 
anticitoplasmáticos [c-ANCA] o bien perinucleares [p-ANCA]) 
o con los anticuerpos antiproteinasa 3 (anti-PR3), como ocurre
en la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener). 
En otras ocasiones se asocian y están mediadas por inmunocom-
plejos, como sucede en el síndrome de Churg-Strauss.
Los ANCA activan los neutrófilos estimulando la síntesis de 
distintas enzimas, como la mieloperoxidasa y la proteinasa 3, 
y favoreciendo una mayor y más intensa unión a las células 
endoteliales. Estas, a su vez, aumentan su actividad intracelular 
por el influjo de diferentes citocinas. Se producen así con-
glomerados inflamatorios que liberan sustancias proteolíticas 
y nuevas citocinas proinflamatorias, cuyo efecto final es la 
destrucción de las paredes alveolares.
Las células endoteliales también tienen un papel importante 
en el proceso inflamatorio. A veces evolucionan hacia un fenotipo 
que induce la adhesión celular y la interacción con los leucocitos 
circulantes. La activación de los neutrófilos y de las células endo-
teliales, en las fases iniciales de la reacción inmunoinflamatoria, 
y la de los linfocitos T y B y de los monocitos, en las fases más 
avanzadas, son fundamentales para explicar el origen y la pro-
gresión de las lesiones vasculíticas. El acúmulo de los linfoci-
tos T y B y de los monocitos, y el aumento en la síntesis de sus-
tancias como el interferón γ o el factor de necrosis tumoral (TNF) 
son algunos de los fenómenos responsables de la aparición de 
granulomas en la enfermedad de Wegener. La interleucina (IL) 6 
parece ser una citocina muy importante en la génesis de las vas-
culitis de los vasos grandes. Otros elementos a los que se les ha 
atribuido alguna responsabilidad en la inducción de las vasculitis 
pulmonares son ciertas deficiencias congénitas, como el déficit de 
α
1-antitripsina, el consumo de determinados fármacos, como la
d-penicilamina o la minociclina, o la existencia de una infección 
crónica, por ejemplo por Staphylococcus aureus.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En las muestras de tejido pulmonar las vasculitis se manifiestan 
bajo la forma de granulomas, con un mayor o menor grado de 
necrosis en las paredes alveolares, con un componente de capila-
ritis más o menos extensa y con una hemorragia alveolar difusa 
de intensidad variable. Estos son los hallazgos que caracterizan a 
estas enfermedades y que son comunes a todas ellas, aunque con 
el predominio de uno u otro tipo de alteración según la vasculitis 
de que se trate. La capilaritis, que se identifica por la presencia 
de un infiltrado neutrofílico en los capilares y las vénulas, es 
la causa de la hemorragia alveolar difusa. En los estadios más 
avanzados de la enfermedad, los infiltrados neutrofílicos llegan 
a ocupar gran parte del espacio intersticial pulmonar.
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las vasculitis pulmonares suele detectarse, sobre todo en 
las primeras fases, un patrón ventilatorio obstructivo más o 
menos importante. La capacidad de difusión alveolocapilar 
suele estar disminuida desde el comienzo de la enfermedad. 
Más adelante, en etapas ya más avanzadas, es habitual que 
aparezca un patrón restrictivo secundario a la participación 
del intersticio pulmonar.
La expresión clínica de las vasculitis pulmonares es muy varia-
da y los síntomas y signos que pueden observarse están en relación 
con los órganos o sistemas afectados y dependen, asimismo, de 
la intensidad del daño existente en cada una de esas estructuras. 
Por tanto, las manifestaciones clínicas pueden provenir de lesiones 
presentes en el pulmón, el sistema nervioso, la piel, los riñones, 
etc. A continuación se describen los datos clínicos más caracterís-
ticos y que son comunes a las distintas vasculitis pulmonares.
La hemorragia alveolar difusa es una de las formas de 
presentación más graves, aunque afortunadamente es poco 
frecuente. Los síntomas típicos son la disnea y la hemoptisis. 
En el hemograma puede encontrarse un descenso del índice 
hematocrito, de la tasa de hemoglobina y del volumen corpus-
cular medio, como reflejo de la ferropenia que casi siempre 
existe. En la radiografía de tórax suelen evidenciarse infiltrados 
alveolares bilaterales, que desaparecen en poco tiempo, una vez 
que ha cesado la hemorragia alveolar.
La glomerulonefritis es habitual que se manifieste como un 
síndrome nefrótico, una insuficiencia renal o una hipertensión 
arterial, que puede desarrollarse en un lapso de tiempo que 
varía entre unos días y varios meses. La biopsia renal es el 
procedimiento diagnóstico necesario en estos casos tanto para 
confirmar la existencia de una lesión renal como para identifi-
car el tipo histopatológico de la glomerulonefritis.
El síndrome pulmorrenal se define por la asociación de una 
hemorragia pulmonar con una glomerulonefritis aguda y aparece 
casi exclusivamente en el síndrome de Goodpasture, en el lupus 
eritematoso diseminado y en las vasculitis de vasos pequeños.
Las lesiones de las vías aéreas superiores son muy variadas y 
se expresan como úlceras y necrosis de la mucosa nasal, epista-
xis, sinusitis, poliposis nasal, congestión de la cavidad oronasal, 
disfonía o estridor laríngeo. Cuando la vasculitis se manifiesta 
como episodios de broncoespasmo suele tratarse de un asma, 
que muchas veces es refractaria al tratamiento broncodilatador. 
Si aparece como nódulos pulmonares visibles en la radiografía 
de tórax es habitual que sean múltiples, cavitados o no, si bien 
en ocasiones se acompañan de infiltrados alveolares difusos.
La alteración cutánea más común es la púrpura, que puede 
ser muy extensa y de tamaño diverso. En el estudio histopa-
tológico de esta lesión es típico el hallazgo de una vasculitis 
leucocitoclástica. La participación del sistema nervioso puede 
traducirse de diferentes maneras y con distinta gravedad. Las 
mononeuritis y las polineuropatías son las formas más comu-
nes, pero no son raros los accidentes cerebrovasculares leves o 
la hemorragia subaracnoidea.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las vasculitisse basa en la anamnesis, la explora-
ción física, los datos de laboratorio, las imágenes radiológicas y la 
biopsia de los órganos afectos. La determinación de los c-ANCA, 
los anticuerpos anti-PR3 y los anticuerpos antimieloperoxidasa 
(MPO) es imprescindible para confirmar el diagnóstico y saber 
cuál es el tipo de vasculitis existente. Los c-ANCA tienen una 
sensibilidad y una especificidad del 85 y del 90%, respectiva-
mente, en la identificación de la granulomatosis con poliangeítis 
(enfermedad de Wegener). No ocurre lo mismo con los p-ANCA, 
que pueden detectarse no solo en las vasculitis, sino también 
en enfermedades tan diferentes como las hepatitis o la artritis 
reumatoide. La investigación de los anticuerpos antimembrana 
basal glomerular es obligada cuando se sospecha un síndrome 
de Goodpasture. En muchos casos puede ser útil la investigación 
de los inmunocomplejos circulantes, como conveniente es 
siempre, además, la determinación de otros autoanticuerpos: 
anticuerpos antinucleares (ANA), antiácido desoxirribonucleico 
(anti-DNA) nativo y desnaturalizado, anticuerpos del grupo de 
las proteínas nucleares no histónicas o extraíbles (anti-ENA), 
tanto asociadas con el ácido desoxirribonucleico (como los anti-
Scl70 y los anticentrómero) como al ácido ribonucleico (como 
los anti-SSB —o anti-La—, los anti-Jo1, los anti-SSA —o anti-
Ro—, los anti-RNP y los anti-Sm). El estudio bioquímico sérico, 
siempre obligado, permite saber cuál es, por ejemplo, la situación 
funcional renal y hepática, además de la eventual repercusión de 
la vasculitis sobre otros órganos y estructuras. Algo similar cabe 
decir del análisis de orina y del sedimento urinario.
Desde un punto de vista radiológico, la radiografía simple 
de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución 
(TCAR) torácica son técnicas diagnósticas imprescindibles. 
Los hallazgos radiológicos posibles son diversos. Pueden 
encontrarse nódulos en la granulomatosis con poliangeítis, 
infiltrados pulmonares bilaterales o un patrón en vidrio des-
lustrado en la hemorragia alveolar difusa, o dilataciones u 
otras anomalías de los grandes vasos en las arteritis de los 
Cuadro 51.1 CLASIFICACIÓN 
DE LAS VASCULITIS PULMONARES
Vasculitis pulmonares primarias:
●	 Vasculitis pulmonares de vasos pequeños:
●	 Granulomatosis con poliangeítis (enfermedad 
de Wegener)
●	 Síndrome de Churg-Strauss
●	 Síndrome de Goodpasture
●	 Poliangeítis microscópica
●	 Vasculitis pulmonares de vasos medianos:
●	 Poliarteritis nodosa de Kussmaul y Maier
●	 Vasculitis pulmonares de vasos grandes:
●	 Enfermedad de Takayasu-Onishi
●	 Arteritis de células gigantes (arteritis de Horton)
Vasculitis pulmonares secundarias:
●	 Enfermedad de Kawasaki
●	 Vasculitis de las conectivopatías
●	 Vasculitis de la sarcoidosis
●	 Vasculitis de la enfermedad de Behçet
Vasculitis pulmonares de origen incierto:
●	 Púrpura de Schönlein-Henoch
●	 Vasculitis de la crioglobulinemia esencial
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CAPÍTULO 51
Vasculitis pulmonares: generalidades
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grandes vasos. La broncoscopia con biopsia transbronquial 
y el lavado broncoalveolar son imprescindibles casi siempre, 
como también lo son la exploración funcional respiratoria y 
el electrocardiograma. A veces son útiles la radiografía de los 
senos paranasales o del esqueleto, o el estudio del fondo de 
ojo. Finalmente, la biopsia cutánea, cuando existe una púrpura, 
o la biopsia renal, cuando se sospecha una glomerulonefritis, 
pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Ningún estudio ha analizado rigurosamente la superviven-
cia a largo plazo de los enfermos que padecen una vasculitis 
pulmonar. No obstante, según algunos trabajos recientes, el 
riesgo de muerte en los individuos que sufren alguna de estas 
enfermedades y que requieren su ingreso en una unidad de 
cuidados intensivos está en torno al 50%.
Desde un punto de vista terapéutico, las vasculitis se han 
clasificado, recientemente, en cinco estadios, que atienden al 
número de órganos afectados y a la gravedad de la lesión de 
cada uno de esos órganos. De este modo se distingue entre 
enfermedad localizada, enfermedad generalizada precoz, enfer-
medad generalizada activa, enfermedad grave y enfermedad 
refractaria. En la forma localizada solo se observan lesiones en 
las vías aéreas superiores. En la enfermedad precoz generalizada 
existen manifestaciones constitucionales y sistémicas, pero 
ningún órgano importante está dañado. Por el contrario, en la 
forma generalizada activa ya se encuentran afectos el sistema 
nervioso, el pulmón, el corazón o, muy especialmente, el riñón. 
La enfermedad grave cursa con una insuficiencia respiratoria, 
una insuficiencia cardíaca o una insuficiencia renal graves. 
Por último, la forma refractaria incluye a los enfermos que se 
hallan en situación preterminal y que apenas responden a las 
medidas terapéuticas convencionales.
El tratamiento de las vasculitis pulmonares se basa en la 
utilización de citostáticos, corticoesteroides e inmunosu-
presores, además de en la plasmaféresis. Los fármacos men-
cionados deben administrarse en dosis altas en la primera 
fase del tratamiento (inducción), para prescribirlos después 
en dosis más reducidas en etapas posteriores, es decir, en la 
terapia de mantenimiento, que debe durar entre 12 y 24 meses 
(cuadro 51.2). Entre los agentes citostáticos se han empleado 
la ciclofosfamida, el clorambucilo y el metotrexato, y entre 
los inmunodepresores, el micofenolato, la azatioprina y la 
leflunomida. Los pacientes que tienen una enfermedad refrac-
taria pueden beneficiarse de la administración de anticuerpos 
monoclonales, como el rituximab, de compuestos inhibidores 
del TNF-α, como el infliximab o el tocilizumab, o de globuli-
nas antitimocito. En algunos ensayos clínicos recientes se ha 
comparado el rituximab con la ciclofosfamida y parece que los 
beneficios que se obtienen con ambos fármacos son similares, 
tanto en la enfermedad generalizada como en la refractaria. El 
tocilizumab en monoterapia podría ser, en un futuro próximo, 
el tratamiento de elección en la arteritis de células gigantes. La 
plasmaféresis se ha utilizado con buenos resultados en los suje-
tos que tienen una hemorragia alveolar difusa. Su indicación es 
especialmente aconsejable en el tratamiento de inducción de 
la enfermedad grave, pero puede emplearse también en los 
individuos que padecen una enfermedad refractaria.
Hasta en un 50% de los pacientes tratados se produce, una 
vez acabado el tratamiento de mantenimiento, una recaída. 
Por tal motivo, en el momento actual se están evaluando los 
beneficios que pueden derivarse de prolongar el tratamiento 
más allá de los 24 meses. Los resultados de estos trabajos aún 
no se han publicado.
No se conoce cuál es la supervivencia de los enfermos 
que padecen una vasculitis pulmonar. Se sabe, no obstante, que 
cualquier proceso incidente, como una infección, un trom-
boembolismo pulmonar, una neoplasia o los efectos secun-
darios de los tratamientos instaurados, ensombrece mucho 
el pronóstico. Las causas de muerte más habituales son las 
infecciones, sobre todo la neumonía y la sepsis, el infarto de 
miocardio, el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo 
pulmonar. El riesgo de muerte en los pacientes que ingresan 
por alguna complicación en una unidad de cuidados intensivos 
está en torno al 50%.
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Cuadro 51.2 TRATAMIENTO 
DE LAS VASCULITIS PULMONARES 
SEGÚN SU GRAVEDAD
Tratamiento de inducción:
●	 Enfermedad limitada: corticoesteroides + metotrexato 
o azatioprina
●	 Enfermedad generalizada precoz: ciclofosfamida 
o metotrexato + corticoesteroides
●	 Enfermedad generalizada activa: ciclofosfamida 
o rituximab + corticoesteroides
●	 Enfermedad grave: ciclofosfamida + corticoesteroides 
+ plasmaféresis
●	 Enfermedad refractaria: rituximab o infliximab
Tratamiento de mantenimiento:
●	 Azatioprina: 2 mg/kg de peso durante 24 meses
●	 Prednisolona: 7,5 mg entre 6 y 24 meses
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