VASCULITIS PULMONARES - PRIMARIAS - SECUNDARIAS Y DE ORIGEN INCIERTO

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CAPÍTULO
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Vasculitis pulmonares primarias, 
secundarias y de origen incierto
CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS 
PULMONARES
Las vasculitis pulmonares se clasifican en primarias, cuando 
las lesiones tienen su origen en los vasos del propio pulmón, 
en secundarias, cuando la afectación vascular pulmonar tiene 
lugar en el contexto de una vasculitis sistémica, y de significado 
incierto, cuando no pueden adscribirse con claridad a ninguno 
de los dos grupos anteriores (v. cuadro 51.1). Las vasculitis 
pulmonares también pueden clasificarse en atención al tamaño 
de los vasos afectados, de modo que es posible distinguir entre 
vasculitis de grandes, de medianos y de pequeños vasos.
VASCULITIS PULMONARES PRIMARIAS
Granulomatosis con poliangeítis (enfermedad 
de Wegener)
Es una enfermedad granulomatosa crónica sistémica y es la 
vasculitis en la que con mayor frecuencia los anticuerpos anti-
neutrófilos (ANCA) son positivos. Desde un punto de vista 
histopatológico se caracteriza por la presencia de granulomas 
necrotizantes en las vías aéreas superiores, que se asocian con 
lesiones en el tracto respiratorio inferior y con una glomerulo-
nefritis focal. En las fosas nasales suele detectarse un aumento 
de la carga bacteriana de Staphylococcus aureus.
Las manifestaciones clínicas son relativamente variadas 
(tabla 52.1). Se trata de una enfermedad sistémica, aunque exis-
ten formas clínicas que se limitan, exclusivamente, al aparato 
respiratorio. La participación parenquimatosa se expresa en el 
estudio radiológico a través de dos variantes bien diferenciadas. 
Por un lado, es posible la presencia de nódulos pulmonares 
múltiples y dispersos visibles en la radiografía simple de tórax. 
Son nódulos que se cavitan en un 50% de los casos y cuyo 
diámetro suele oscilar entre los 2 y los 10 cm. Por otro, también 
puede aparecer un patrón intersticial en vidrio deslustrado, que 
se detecta aproximadamente en un 50% de las ocasiones en la 
tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica 
y que puede asociarse con zonas de condensación alveolar. En 
la figura 52.1 se muestra la radiografía de tórax de un enfermo 
con una granulomatosis de Wegener en la que se evidencia un 
patrón alveolar difuso. En la figura 52.2 se aprecia la existencia, 
en otro paciente, tanto en la radiografía de tórax como en la 
TCAR torácica, de múltiples nódulos pulmonares bilaterales.
El tromboembolismo pulmonar es una complicación posi-
ble en las vasculitis sistémicas que son ANCA positivas y, por 
ello, no es raro en la enfermedad de Wegener. La afectación 
traqueobronquial se observa en un 30-50% de los casos y se 
traduce en una estenosis subglótica o de los bronquios prin-
cipales o lobulares. Puede ponerse de manifiesto tanto en la 
broncoscopia como en la TCAR torácica. El derrame pleural es, 
por el contrario, poco habitual.
Desde un punto de vista diagnóstico la determinación en 
sangre de los ANCA anticitoplasma del neutrófilo (c-ANCA), 
que es positiva en un 90% de los enfermos que padecen una 
granulomatosis de Wegener sistémica, es de gran utilidad en 
la práctica clínica por su elevada sensibilidad y especificidad 
(alrededor del 90 y del 95%, respectivamente). No obstante, 
tanto una como otra disminuyen bastante en las formas limi-
tadas o circunscritas y en los períodos de remisión de la gra-
nulomatosis. Los ANCA de disposición perinuclear (p-ANCA) 
y los anticuerpos antiperoxidasa son mucho menos sensibles 
y específicos. Los anticuerpos antiproteinasa 3 (anti-PR3) se 
detectan con una frecuencia similar a la de los ANCA.
Los individuos que padecen una forma limitada de la enfer-
medad tienen mejor pronóstico. Por el contrario, se asocian 
con una menor supervivencia factores tales como la edad 
avanzada, la insuficiencia renal grave, la hemorragia alveolar 
y la presencia de anticuerpos anti-PR3. La mortalidad a los 5 
años se estima que está en torno al 75%. La reducción de la 
carga bacteriana nasal de Staphylococcus aureus con mupirocina 
parece disminuir las recidivas de la enfermedad.
Enfermedad de Churg-Strauss
Es una vasculitis poco habitual, que también se asocia con 
la positividad de los ANCA y en la que las alteraciones res-
piratorias son muy comunes. La manifestación clínica más 
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CAPÍTULO
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Síndrome de hemorragia 
alveolar difusa
María Asunción Nieto Barbero y José Manuel Fernández Sánchez-Alarcos
CONCEPTO
El síndrome de hemorragia alveolar difusa (SHAD) tiene su 
origen en enfermedades muy diversas. Su característica común 
es la presencia de sangre en el espacio alveolar, que aparece 
como consecuencia de una lesión existente en la pared de los 
alvéolos pulmonares. No se incluye en este término la hemo-
rragia que alcanza el alvéolo procedente de un sangrado de la 
vía aérea y que llega al espacio aéreo por una aspiración difusa, 
ya que en estos casos la pared alveolar se mantiene intacta. El 
SHAD se define clínicamente por la concurrencia de hemopti-
sis, disnea, anemia e infiltrados alveolares bilaterales y difusos 
en la radiografía de tórax. Es un trastorno poco frecuente, que 
puede amenazar la vida del enfermo.
El SHAD es a veces la manifestación de una capilaritis pul-
monar. Sin embargo, ambos conceptos no deben confundirse, 
pues algunos de los pacientes que padecen un SHAD no tienen 
capilaritis alguna. Esta última es una lesión estrictamente his-
topatológica y suele ser la expresión, aunque no siempre, de 
una vasculitis subyacente.
Las vasculitis sistémicas pueden clasificarse, de acuerdo con la 
última conferencia de consenso, según la alteración predomine 
en los vasos de pequeño, mediano o gran calibre (cuadro 53.1). 
Las vasculitis de los vasos pequeños se dividen, teniendo en 
cuenta su mecanismo patogénico, en las que se relacionan con 
inmunocomplejos y las llamadas pauciinmunes, que se asocian 
con la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo 
(ANCA). En estas últimas la afectación pulmonar es predominan-
te (50-90% de los casos) y en ellas se incluyen la granulomatosis 
de Wegener, la angeítis de Churg-Strauss y la poliangeítis micros-
cópica. En las vasculitis pauciinmunes se integran la púrpura de 
Schönlein-Henoch, la vasculitis de la crioglobulinemia mixta y 
la angeítis cutánea leucocitoclástica. En estos casos la alteración 
pulmonar se observa en menos del 5% de las ocasiones, pero en 
todas ellas puede aparecer un SHAD con capilaritis. Es cierto, no 
obstante, que la literatura resulta a veces algo confusa en cuanto a 
los conceptos de SHAD y de capilaritis, porque muchas de estas 
enfermedades pueden dar lugar a un SHAD o a una capilaritis o 
a ambos trastornos simultáneamente.
Desde un punto de vista terminológico, conviene recordar 
que, en la nomenclatura que se ha aprobado recientemente, 
se ha tratado de eliminar los epónimos y, como consecuencia, 
dar a las enfermedades mencionadas unos nombres más des-
criptivos y que se correspondan, en lo posible, con los hallazgos 
anatomopatológicos. Así, algunos autores prefieren el nombre 
de granulomatosis con poliangeítis en vez del de granulomatosis 
de Wegener, y el de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis en 
sustitución del de síndrome de Churg-Strauss. Por el contrario, 
se ha mantenido la denominación de poliangeítis microscópica.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Dada la relevancia clínica de la capilaritis pulmonar —por 
las repercusiones pronósticas y terapéuticas que conlleva su 
presencia—, las enfermedades con capacidad para producir un 
SHAD se clasifican en dos grupos en atención a la existencia o 
ausencia de dicha capilaritis (cuadro 53.2). En el primer caso, 
la extensiónde la capilaritis depende del proceso subyacente y 
su expresión oscila entre las formas asintomáticas, con manifes-
taciones exclusivamente radiológicas, hasta las formas que 
cursan con una insuficiencia respiratoria fulminante de curso 
letal. Las vasculitis sistémicas que se asocian con una capilaritis 
y con un SHAD son las de vasos pequeños, que se clasifican 
según su mecanismo patogénico (tabla 53.1).
PATOGENIA
La lesión del septo alveolar que se observa en el SHAD puede 
producirse por varios mecanismos patogénicos. Entre ellos los 
más habituales son los de naturaleza tóxica o infecciosa, 
los relacionados con una hiperpresión en el lecho vascular 
capilar o los debidos a la afectación de los capilares pulmona-
res, que es propia de algunas enfermedades específicas, habi-
tualmente con un sustrato inmunológico. En algunos casos no 
se conocen la causa ni el mecanismo patogénico implicado en 
el daño vascular pulmonar (formas idiopáticas).
El SHAD es un trastorno relativamente raro, por lo que los 
conocimientos existentes sobre su origen se basan en publica-
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
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ciones aisladas de casos o de series de pocos enfermos. Los avan-
ces más significativos en las últimas décadas han surgido como 
consecuencia del descubrimiento de los ANCA y de la detección, 
por métodos más finos y precisos, de los anticuerpos contra la 
membrana basal glomerular y de otros autoanticuerpos.
El depósito de inmunocomplejos en el endotelio, inclui-
do el de la microvasculatura pulmonar, desempeña un papel 
importante en la patogenia de la capilaritis de la mayoría de 
las vasculitis sistémicas. El daño celular producido por la acti-
vación de los inmunocomplejos ocurre a través de diversas 
reacciones de base inflamatoria, como la activación del com-
plemento o la liberación de aminas vasoactivas y de factores 
quimiotácticos. En casi todas las enfermedades que cursan con 
una capilaritis pulmonar se han encontrado inmunocomplejos 
circulantes o depósitos tisulares de inmunocomplejos. Si bien 
su existencia no ha podido demostrarse en algunos SHAD con 
capilaritis, esto no excluye la posibilidad de que la enfermedad 
en cuestión pueda estar mediada por ellos.
También hay datos que sugieren que los ANCA tienen 
un efecto directo en la patogenia de la vasculitis de las en-
fermedades denominadas pauciinmunes. Los ANCA activan 
los neutrófilos y los monocitos circulantes. Los primeros, a su 
vez, liberan especies reactivas de oxígeno y enzimas lisoso-
males, y se desgranulan, lo que causa una importante lesión 
endotelial y un aumento de la permeabilidad vascular. Por 
todo ello, a pesar de que las evidencias existentes hasta la fecha 
proceden principalmente de estudios in vitro, los datos dis-
ponibles apoyan la tesis de que los ANCA son responsables 
directos de algunas de las vasculitis mencionadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del SHAD más frecuentes —curse 
o no con una capilaritis— son la disnea, la hemoptisis, la fiebre 
y los estertores crepitantes difusos en la auscultación pulmonar. 
La intensidad de la disnea es muy variable, sobre todo en las 
fases iniciales de la enfermedad. La hemoptisis puede tardar 
Cuadro 53.2 CLASIFICACIÓN 
DE LOS SÍNDROMES DE HEMORRAGIA 
ALVEOLAR DIFUSA
Entidades que cursan con un síndrome de hemorragia 
alveolar difusa y con capilaritis:
●	 Granulomatosis de Wegener
●	 Poliangeítis microscópica
●	 Síndrome pulmón-riñón idiopático
●	 Púrpura de Schönlein-Henoch
●	 Síndrome de Behçet
●	 Crioglobulinemia mixta
●	 Enfermedades del colágeno
Entidades que cursan con un síndrome de hemorragia 
alveolar difusa y sin capilaritis:
●	 Hemosiderosis pulmonar idiopática
●	 Síndrome de Goodpasture
●	 Daño alveolar difuso
●	 Ingestión de penicilamina
●	 Inhalación de anhídrido trimelítico
●	 Estenosis mitral
●	 Enfermedad pulmonar venooclusiva
●	 Hemangiomatosis capilar pulmonar
●	 Linfangioleiomiomatosis
●	 Alteraciones de la coagulación
TABLA 53.1 Clasificación de los síndromes de hemorragia alveolar difusa según su mecanismo 
inmunopatogénico
Mecanismo inmunológico Patrón de inmunofluorescencia Enfermedad subyacente
Inmunocomplejos Depósito granular Lupus eritematoso diseminado
Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Otras
Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Inmunofluorescencia negativa Granulomatosis de Wegener
Angeítis de Churg-Strauss
Poliangeítis microscópica
Otras
Anticuerpos antimembrana basal Depósito lineal Síndrome de Goodpasture
Cuadro 53.1 CLASIFICACIÓN DE LAS 
VASCULITIS SEGÚN LA CONFERENCIA 
DE CONSENSO DE CHAPEL HILL
Vasculitis de vasos grandes:
●	 Arteritis de la arteria temporal o de células gigantes
●	 Arteritis de Takayasu-Onishi
Vasculitis de vasos medianos:
●	 Poliarteritis nodosa clásica de Kussmaul y Maier
●	 Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos pequeños:
●	 Granulomatosis de Wegenera
●	 Síndrome de Churg-Straussa
●	 Poliangeítis microscópicaa
●	 Púrpura de Schönlein-Henochb
●	 Crioglobulinemia mixtab
●	 Angeítis cutánea leucocitoclásticab
aVasculitis con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA 
positivas).
bVasculitis con inmunocomplejos.
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CAPÍTULO 53
Síndrome de hemorragia alveolar difusa
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en aparecer o no hacerlo nunca, incluso aunque el sangrado 
sea masivo. Esto es así porque la hemorragia ocurre dentro de 
los acinos pulmonares, que pueden no estar en comunicación 
con la vía aérea proximal. La anemia secundaria al sangrado 
es muy común y casi siempre es de tipo ferropénico; también 
puede ser la manifestación de la enfermedad subyacente o de 
una insuficiencia renal crónica coexistente.
La fiebre y los síntomas y signos que existan pueden depen-
der, asimismo, del proceso causal que ha originado el SHAD. 
Este último es a veces, durante cierto tiempo, la única manifes-
tación de una vasculitis sistémica. Sin embargo, en la mayoría 
de los pacientes se observan otras alteraciones extratorácicas, 
que suelen aparecer concomitantemente o, en ocasiones, 
tiempo después, al evolucionar el proceso causal. Cualquier 
órgano puede estar afectado, si bien las manifestaciones no 
respiratorias más habituales son la disfunción renal, con hema-
turia macro o microscópica, las lesiones dérmicas, las artritis, 
las artralgias y los trastornos de la vía aérea superior (nariz, 
orofaringe y senos paranasales).
En la gasometría arterial suele detectarse una hipoxemia de 
intensidad variable y un aumento del gradiente alveoloarterial 
de oxígeno. A veces se produce una insuficiencia respiratoria 
aguda grave, que requiere la instauración de una ventilación me-
cánica. La medición seriada del factor de difusión para el monó-
xido de carbono (DLCO) puede utilizarse como un indicador de 
sangrado en los enfermos que padecen un SHAD recurrente. El 
monóxido de carbono empleado en la prueba de difusión se 
une a la hemoglobina intraalveolar, por lo que la DLCO suele 
aumentar en cuanto se produce una hemorragia intrapulmonar.
Las manifestaciones radiológicas del SHAD son variables y 
poco específicas. Es más, es posible que no se evidencie ano-
malía alguna. En la radiografía de tórax suele observarse un 
infiltrado alveolar parcheado perihiliar o basal, que respeta 
los vértices y las regiones pulmonares periféricas. En este infil-
trado, normalmente bilateral, difuso y asimétrico, es frecuente 
identificar un broncograma aéreo. La tomografíacomputa-
rizada torácica confirma la existencia del infiltrado alveolar. 
A los 2 o 3 días de la hemorragia la sangre se reabsorbe y la 
consolidación alveolar se reemplaza por un patrón reticular, 
que tiende a resolverse en 1 o 2 semanas, siempre que no surjan 
nuevos episodios hemorrágicos. Los sangrados alveolares recu-
rrentes pueden progresar hacia una fibrosis pulmonar y a una 
alteración ventilatoria restrictiva. En realidad, las alteraciones 
radiológicas que se aprecian en el SHAD son indistinguibles 
de las que aparecen en un edema de pulmón o en una con-
solidación neumónica. Y ello sin olvidar que la radiografía de 
tórax puede ser normal en algunos casos, incluso aunque la 
hemorragia intrapulmonar sea extensa.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La capilaritis es un diagnóstico estrictamente histopatológico 
y su establecimiento sugiere la existencia de una vasculitis 
sistémica. Muchas de las enfermedades que dan lugar a una 
capilaritis pulmonar tienen, asimismo, datos histopatológicos 
específicos. Por ello es muy importante procesar las muestras 
de manera adecuada, con el objeto de que puedan realizarse las 
técnicas de inmunofluorescencia y de microscopia electrónica 
necesarias en cada caso. Además de los hallazgos que definen a 
las capilaritis, en el estudio histopatológico suelen encontrarse 
los datos propios de la enfermedad subyacente.
La capilaritis pulmonar se describió por primera vez en 1957 
como una lesión inflamatoria del intersticio alveolar caracteri-
zada por una infiltración neutrofílica del espacio alveolar, con 
la aparición posterior de una necrosis fibrinoide. Esta lesión 
lleva a una pérdida de la integridad de las membranas basales 
del endotelio y del epitelio alveolar, lo que acarrea una fuga 
de eritrocitos (hematíes) y neutrófilos al interior del alvéolo. 
Muchos de los neutrófilos sufren una leucocitoclasia y se hacen 
picnóticos. Los consiguientes restos nucleares («polvo nuclear») 
se acumulan en el parénquima pulmonar.
Es habitual encontrar fenómenos trombóticos en las vénu-
las y en los capilares intersticiales. En los sangrados agudos 
los eritrocitos y la fibrina rellenan rápidamente los espacios 
alveolares, lo que ocasiona la típica imagen de una hemo-
rragia intraalveolar reciente, que puede ser difusa o parcheada 
según la naturaleza del proceso causal (fig. 53.1). En los san-
grados crónicos aparecen depósitos de hemosiderina dentro 
de los macrófagos alveolares y en el intersticio alveolar. Otros 
hallazgos microscópicos habituales son la hiperplasia de los 
neumocitos de tipo II, los infiltrados mononucleares intersticia-
les y los focos de neumonía organizada. Rara vez se observan 
membranas hialinas.
La capilaritis está infradiagnosticada por varios motivos. 
Muchos investigadores recurren al término alveolitis y no al de 
capilaritis para referirse a la inflamación y al daño existente en 
el septo alveolar o en los capilares intersticiales. Además, los 
capilares están a veces totalmente destruidos y se encuentran 
sustituidos por restos necróticos. Como los capilares son los 
que confieren su estructura o armazón al septo alveolar, que 
solo se mantiene como tal por las fibras colágenas y la elas-
tina, la inflamación y la necrosis de los capilares originan una 
destrucción de los septos y la aparición de una zona hemo-
rrágica inespecífica. No es posible evidenciar, por ello, imagen 
alguna de capilares inflamados. Los eritrocitos y la fibrina que 
se extravasan de los capilares dañados pasan al espacio alveolar 
FIGURA 53.1
Imagen histopatológica de una hemorragia alveolar focal (tinción 
de hematoxilina-eosina, 40×). (V. lámina en color al final del libro.)
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
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y no sirven como marcadores de la lesión capilar. Como el 
tejido intersticial que se localiza entre la membrana basal del 
alvéolo y la del endotelio es muy delgado y escaso (intersticio 
fino), los neutrófilos se deslizan con rapidez al interior de los 
alvéolos. De este modo, la imagen que aparece se confunde 
con facilidad con la de un proceso infeccioso.
ENTIDADES ESPECÍFICAS QUE CURSAN 
CON UN SÍNDROME DE HEMORRAGIA 
ALVEOLAR DIFUSA CON CAPILARITIS
Granulomatosis de Wegener o granulomatosis 
con poliangeítis
La granulomatosis con poliangeítis o de Wegener es una vas-
culitis sistémica caracterizada por la existencia de una infla-
mación granulomatosa necrotizante de la vía aérea superior e 
inferior, una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria 
y una vasculitis de vasos pequeños (fig. 53.2). El pulmón es 
el órgano que más comúnmente se afecta en esta enfermedad. 
Sin embargo, el SHAD es poco frecuente. De hecho, cuando 
la granulomatosis de Wegener cursa con hemoptisis, esta suele 
deberse, más que a un SHAD, a infiltrados pulmonares o a 
nódulos múltiples. La capilaritis rara vez es una manifestación 
microscópica aislada. Por el contrario, puede existir sin que se 
haya producido hemorragia alveolar alguna.
Desde un punto de vista anatomopatológico, las técnicas de 
inmunofluorescencia son, casi siempre, negativas. Además, no 
suelen detectarse inmunocomplejos circulantes. Se considera, 
por tanto, que esta enfermedad es una vasculitis necrotizante 
pauciinmune. Su relación con los ANCA es muy estrecha, por 
lo que forma parte de las vasculitis sistémicas que se asocian 
con la presencia de estos anticuerpos. De hecho, el diagnóstico 
específico depende, en parte, de que en los ANCA se demuestre 
un patrón de tipo citoplasmático muy característico (c-ANCA).
Las manifestaciones clínicas e histopatológicas típicas de la 
granulomatosis de Wegener pueden aparecer meses o años des-
pués de que lo haya hecho la capilaritis pulmonar. Así, el SHAD 
puede ser, asociado o no con una insuficiencia renal aguda, la 
expresión inicial de la enfermedad. Podría decirse incluso que 
los pacientes que tienen una capilaritis pulmonar y un SHAD 
están predispuestos a sufrir formas más graves y fulminantes 
de la granulomatosis. El análisis conjunto de los datos de las 
pequeñas series publicadas hasta la fecha pone de manifiesto 
que estos enfermos tienen —aunque se traten precozmente 
con corticoesteroides y ciclofosfamida— una mortalidad que 
alcanza hasta el 66%. Por el contrario, las formas comunes de la 
enfermedad mejoran con el tratamiento en un 95% de los casos 
y logran su remisión completa en un 75% de las ocasiones.
Los corticoesteroides y la ciclofosfamida son los fárma-
cos de elección y pueden administrarse por vía intravenosa, 
según la gravedad del proceso. Las recidivas son casi la norma 
cuando se disminuyen las dosis terapéuticas. La velocidad 
de sedimentación globular, los ANCA circulantes, el test de 
difusión alveolocapilar (DLCO) y el sedimento urinario son 
pruebas útiles para medir la actividad de la enfermedad en un 
momento determinado.
Poliangeítis microscópica
La poliangeítis microscópica es una vasculitis sistémica de 
vasos pequeños, lo que la distingue de la poliarteritis nodosa 
clásica, que es una vasculitis de vasos de mediano calibre. 
Suele asociarse con una glomerulonefritis necrotizante focal y 
segmentaria y no se acompaña de dato histopatológico alguno 
que sugiera una granulomatosis de Wegener, una neoplasia o 
alguna otra enfermedad. El SHAD, debido a la existencia de una 
capilaritis pulmonar, ocurre en el 20-30% de los casos, mientras 
que en la poliarteritis nodosa no se ha descrito la posibilidad 
de una capilaritis coincidente.
El SHAD de la poliangeítis microscópica suele ser grave 
y amenazar la vida. Otras manifestaciones clínicas son las 
debidas a trastornos musculoesqueléticos, sangrados diges-
tivos, neuropatías periféricas y, a veces, sinusitis paranasales. 
Como en otras vasculitis, la velocidad de sedimentaciónsuele 
estar aumentada, así como también se elevan, de manera ines-
pecífica, el factor reumatoide y el título de anticuerpos antinu-
cleares (ANA). A diferencia de lo que se observa en el lupus 
eritematoso diseminado, en esta enfermedad no aparecen 
anticuerpos antiácido desoxirribonucleico desnaturalizado 
(anti-DNA-des) y rara vez anti-DNA nativo (anti-DNA-nat). 
Tampoco disminuye el complemento sérico. Pueden existir 
inmunocomplejos circulantes, aunque en casi un 50% de las 
ocasiones su detección es difícil, por lo que las técnicas de 
inmunofluorescencia suelen ser negativas. De ahí que esta 
vasculitis se encuadre dentro del grupo de las pauciinmunes. 
No obstante, la presencia de ANCA con un patrón de tipo 
perinuclear (p-ANCA) orienta mucho el diagnóstico.
El tratamiento se basa en la administración de corticoes-
teroides y ciclofosfamida por vía oral o intravenosa. La plas-
maféresis también se recomienda como pauta terapéutica adyu-
vante, aunque la evidencia que apoya su eficacia es escasa. Si el 
tratamiento se inicia al comienzo de la enfermedad, el pronós-
tico es favorable hasta en un 60% de los casos. Sin embargo, 
la presencia de un SHAD se asocia con una mortalidad precoz 
hasta en un 25% de los pacientes. Además, la disminución de 
FIGURA 53.2
Afectación pulmonar en una enfermedad de Wegener. Obsérvese la 
reacción inflamatoria granulomatosa con focos necróticos centrales 
(tinción tricrómica de Masson, 200×). (V. lámina en color al final del libro.)
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CAPÍTULO 53
Síndrome de hemorragia alveolar difusa
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la medicación incrementa la tendencia a la recidiva. Se han 
descrito casos que han evolucionado a una fibrosis pulmonar 
y, otros, a una obstrucción grave de la vía aérea.
En estos últimos años se han producido avances impor-
tantes en el tratamiento de las vasculitis ANCA positivas. Este 
tratamiento debe estratificarse según la extensión, la gravedad y 
la actividad de la enfermedad. Según la extensión, se distingue 
entre las formas limitadas o no graves y las graves. Cuando 
el proceso se encuentra en una fase activa, se requiere una 
terapia inicial de inducción a la remisión. Una vez que se ha 
conseguido esa remisión y ya no existe actividad demostrable, 
lo que suele ocurrir a los 3-6 meses desde que comienza el 
tratamiento, se pasa a una segunda fase de mantenimiento 
de la remisión. Esta fase debe prolongarse, como mínimo, 18 
meses, si bien es cierto que la duración óptima del tratamiento 
aún no se ha establecido de manera exacta. Ante una vasculi-
tis ANCA positiva grave las diferentes pautas terapéuticas se 
deciden sobre todo, más que teniendo en cuenta la entidad 
clínica presente, en función de la diana de los anticuerpos que 
se escoge (PR3 o proteinasa 3 y MPO o mieloperoxidasa) o 
del patrón de inmunofluorescencia que se observa (c-ANCA, 
p-ANCA). De acuerdo con varios ensayos clínicos recientes, 
el rituximab parece ser igual de efectivo y quizá menos tóxico 
que la ciclofosfamida como fármaco para su uso en la fase 
de inducción a la remisión. Sin embargo, el papel de la plas-
maféresis aún es controvertido.
Síndrome pulmón-riñón idiopático
Con este término se designa a un grupo heterogéneo de enfer-
medades que se caracterizan por cursar con una hemorragia 
alveolar de origen inexplicado y con una glomerulonefritis rápi-
damente progresiva (antes denominada subaguda), con forma-
ción de semilunas glomerulares, visibles en las preparaciones 
microscópicas, pero sin alteraciones en otros órganos. La capi-
laritis pulmonar y la hemorragia alveolar son casi constantes en 
este síndrome. Se considera que es una vasculitis pauciinmune 
limitada al riñón y al pulmón, histopatológicamente muy 
similar a la poliangeítis microscópica y a la granulomatosis de 
Wegener, en la que también es típica la detección de p-ANCA.
Este síndrome pulmón-riñón idiopático debe distinguirse 
de otras vasculitis limitadas al riñón y al pulmón en las que la 
glomerulonefritis está mediada por inmunocomplejos y en las 
que se aprecia un depósito granular de inmunoglobulinas y de 
complemento en el glomérulo. También hay que diferenciarlo 
del síndrome de Goodpasture, que se caracteriza por la exis-
tencia en la sangre y en los tejidos de anticuerpos antimem-
brana basal glomerular. Los corticoesteroides, combinados con 
un inmunodepresor como la ciclofosfamida o la azatioprina, 
y administrados en pulsos intravenosos, son el tratamiento 
de elección.
Púrpura de Schönlein-Henoch
La púrpura anafilactoide de Schönlein-Henoch es una vas-
culitis que ocurre fundamentalmente en la infancia, aunque 
puede observarse a cualquier edad. En los adultos se expresa 
como una glomerulonefritis, que se acompaña de una púrpura 
palpable, que es el reflejo de una vasculitis leucocitoclástica. 
La afectación pulmonar es rara, con una frecuencia máxima que 
solo alcanza un 6,5% en las series más grandes de la literatura 
médica. En los casos de SHAD descritos hasta la actualidad se 
ha demostrado la existencia de inmunocomplejos formados 
por inmunoglobulina A (IgA), tanto circulantes como glome-
rulares, a los que se ha responsabilizado del daño tisular. Los 
corticoesteroides son el tratamiento de elección.
Síndrome de Behçet
El síndrome inicialmente descrito por Behçet incluía una iri-
dociclitis y episodios recurrentes de úlceras bucales y genitales. 
Posteriormente se ha comprobado que pueden existir lesiones 
en otros muchos órganos y sistemas. La participación pulmonar 
ocurre en un 5 o un 10% de las ocasiones y suele manifestarse 
como una hemoptisis. Desde un punto de vista histopatológico 
puede corresponder a una vasculitis de vasos pequeños, con 
depósitos de inmunocomplejos, de inmunoglobulina G (IgG) 
y de complemento, o de vasos grandes. En este último caso, 
pueden formarse aneurismas en las arterias bronquiales, que 
al romperse originan hemoptisis, a veces masivas o, incluso, 
letales. No obstante, conviene recordar que las hemoptisis 
también pueden deberse a un infarto pulmonar causado por 
una obstrucción arterial. En una de las series de síndrome de 
Behçet más grandes de la literatura, la hemorragia alveolar fue 
la causa de la muerte en un 39% de las ocasiones y esta sucedía 
casi siempre en los 6 años siguientes al primer episodio de 
hemoptisis. El tratamiento del síndrome de Behçet se basa en 
la administración de corticoesteroides e inmunodepresores.
Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia mixta produce una vasculitis sistémica 
que cursa con púrpura, artritis, hepatitis y glomerulonefritis. 
Su patogenia parece estar mediada por inmunocomplejos, que 
se forman tras sufrir una infección por el virus de la hepati-
tis B o C. En ocasiones aparece un SHAD, aunque esto ocurre 
pocas veces.
Enfermedades del colágeno
Se han descrito casos de capilaritis aislada en la polimiositis, la 
artritis reumatoide y la enfermedad mixta del tejido conectivo, 
aunque esto dista de ser la norma habitual. También se ha 
encontrado un SHAD asociado con una glomerulonefritis 
en enfermos que padecen una artritis reumatoide, una escle-
rodermia o una enfermedad mixta del tejido conectivo. Sin 
embargo, el SHAD, con o sin capilaritis, ocurre con mucha 
mayor frecuencia en el lupus eritematoso diseminado. En esta 
colagenosis la afectación respiratoria puede adoptar distintas 
formas, además del SHAD, como una neumonitis lúpica aguda, 
una hipertensión pulmonar, una vasculitis necrotizante, un 
edema de pulmón o un derrame pleural. Todos estos trastornos 
deben tenerse en cuenta al hacer el diagnóstico diferencial.
El SHAD, al contrario que la neumonitis lúpica aguda, suele 
aparecer tardíamente al evolucionar la enfermedady es habi-
tual que se asocie con una nefritis activa. Su presencia agrava 
el pronóstico y conlleva una alta mortalidad, que alcanza hasta 
un 60%. El aumento en los títulos de anticuerpos anti-DNA-
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
438
des y la hipocomplementemia orientan el diagnóstico. En 
los enfermos en los que surge un infiltrado alveolar difuso 
inexplicado, con o sin una hemoptisis acompañante, puede 
estar indicada la realización —tras haber agotado las demás 
pruebas diagnósticas— de una biopsia pulmonar. El objetivo 
se cifra en diferenciar esta situación de otras posibles en el 
lupus eritematoso diseminado, como la neumonitis lúpica, el 
infarto pulmonar o la infección neumónica. En la hemorragia 
alveolar el estudio ultramicroscópico muestra la existencia de 
un material electrodenso finamente granular, de distribución 
subendotelial en las paredes alveolares y en las de los pequeños 
vasos, lo que es característico del depósito de inmunocom-
plejos (fig. 53.3). Las técnicas de inmunofluorescencia con anti-
cuerpos anti-IgG y complemento también permiten evidenciar 
este depósito granular, que no se aprecia si se usan anticuerpos 
anti-IgA o anti-IgM.
El tratamiento del SHAD de origen lúpico incluye los cor-
ticoesteroides intravenosos en altas dosis y la azatioprina o la 
ciclofosfamida. En algunos casos se ha empleado la plasmafére-
sis asociada con la quimioterapia, aunque sin que actualmente 
exista evidencia clara sobre su utilidad. Se recomienda añadir 
antibióticos de amplio espectro al tratamiento inmunode-
presor, con el objetivo de cubrir la posibilidad de una infección 
asociada.
ENTIDADES ESPECÍFICAS QUE CURSAN 
CON UN SÍNDROME DE HEMORRAGIA 
ALVEOLAR DIFUSA SIN CAPILARITIS
Hemosiderosis pulmonar idiopática
La hemosiderosis pulmonar idiopática se caracteriza por la 
aparición de episodios recurrentes de hemorragia alveolar, 
que cursan sin afectación renal ni sistémica. Predomina en 
los niños, aunque un 30% de las ocasiones se observa en los 
adultos, sobre todo en los varones. También se han descrito 
agrupaciones familiares. La patogenia de la enfermedad no se 
conoce, aunque existen algunas evidencias que hacen pensar 
que se trata de un trastorno autoinmune: la IgA sérica está 
elevada en un 50% de los pacientes, hay casos que se relacionan 
con una intolerancia al gluten y es posible conseguir una res-
puesta positiva al tratamiento inmunodepresor. De hecho, la 
mayor sensibilidad de las técnicas actuales en la detección de 
autoanticuerpos ha permitido establecer que algunos casos, 
inicialmente catalogados como idiopáticos, hayan podido 
definirse luego como una vasculitis ANCA positiva o como un 
síndrome de Goodpasture.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas son las habituales 
en el SHAD. La hemoptisis puede manifestarse como un san-
grado amenazante para la vida o como una simple expectora-
ción hemoptoica. El recuento celular procedente del lavado 
broncoalveolar muestra un predominio de hematíes y de hemo-
siderófagos, es decir, de macrófagos cargados de hemosiderina 
(figs. 53.4 y 53.5). El diagnóstico se hace por exclusión. Entre 
otras pruebas es obligado el ecocardiograma, para descartar una 
valvulopatía mitral, así como el análisis del sedimento urinario, 
para excluir una glomerulonefritis. En los adultos se requiere 
la realización de una biopsia pulmonar para poder diferenciar 
esta enfermedad de una capilaritis pulmonar aislada.
El estudio histopatológico evidencia la existencia de una 
hemorragia alveolar, que se ha denominado blanda. Esto 
significa que no hay capilaritis y que la pared alveolar está 
preservada, con ausencia de infiltrados intersticiales signifi-
cativos. Se observan, además, acúmulos de hemosiderina y 
una hiperplasia de los neumocitos de tipo II, con dilatación y 
tortuosidad de los capilares. Los espacios alveolares están llenos 
de macrófagos, que contienen eritrocitos y pigmento férrico. 
La hemosiderina también se deposita en el espacio inters-
ticial y puede facilitar el desarrollo progresivo de una fibrosis 
pulmonar. La ausencia de depósitos de inmunocomplejos 
ayuda a diferenciar esta entidad del síndrome de Goodpasture. 
En la microscopia electrónica aparecen los datos inespecíficos 
propios de un daño alveolar difuso.
FIGURA 53.3
Depósito granular de inmunocomplejos en la pared alveolar y en los 
capilares pulmonares en un enfermo con un lupus eritematoso diseminado 
y con una hemorragia alveolar (tinción de inmunofluorescencia, 400×). 
(V. lámina en color al final del libro.)
FIGURA 53.4
Macrófagos alveolares con depósitos de hemosiderina en una muestra 
de un lavado broncoalveolar (tinción de Papanicolaou, 400×). (V. lámina 
en color al final del libro.)
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CAPÍTULO 53
Síndrome de hemorragia alveolar difusa
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El tratamiento con corticoesteroides o con azatioprina con-
sigue cierta mejoría clínica inicial, aunque los beneficios a largo 
plazo son improbables. El pronóstico es mejor en los adultos 
que en los niños. En un 25% de las veces la enfermedad llega 
a estabilizarse, aunque suelen persistir la disnea y la anemia. 
En otro 25% evoluciona hacia una fibrosis pulmonar, con una 
restricción ventilatoria grave. En el 50% restante se producen 
episodios recurrentes de hemoptisis masiva, lo que puede 
ocasionar la muerte prematura del enfermo.
Síndrome de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture tiene su origen en la acción 
ejercida sobre las membranas basales alveolares y glomeru-
lares por anticuerpos dirigidos contra el primer dominio no 
colágeno de la cadena α3 de las fibras colágenas de tipo IV. 
Este antígeno es de fácil contacto y es muy accesible en las 
membranas basales de los epitelios del pulmón y del riñón. 
Por ello, el diagnóstico del síndrome de Goodpasture pre-
cisa de la demostración de la existencia de estos autoanti-
cuerpos en el suero (90% de los casos) o, alternativamente 
(como un depósito lineal), en la membrana basal de los 
alvéolos y de los glomérulos en un enfermo con un SHAD y 
una glomerulonefritis. El síndrome de Goodpasture es una 
causa poco habitual de SHAD y es excepcional en ausencia 
de la enfermedad renal correspondiente (solo se produce 
en un 5-10% de los casos). En general, cuanto más alta es 
la concentración de anticuerpos circulantes, más grave es la 
enfermedad renal.
La patogenia de la enfermedad se relaciona con el daño pro-
ducido por los autoanticuerpos, si bien en el momento actual 
no se conoce cuál es el estímulo que los pone en marcha. El 
inicio del síndrome se ha relacionado con una infección recien-
te por el Influenzavirus de tipo A2, con infecciones por otros 
microorganismos con tropismo por el aparato respiratorio, con 
el consumo de tabaco y con la exposición por vía inhalatoria 
a humos y otros agentes tóxicos ricos en hidrocarburos. Estos 
factores actuarían dañando la pared alveolar y aumentando 
su permeabilidad. Los enfermos que padecen este síndrome 
muestran los antígenos de histocompatibilidad HLA-DRw2 y 
HLA-B7 en un 90 y un 60% de los casos, respectivamente, lo 
que parece demostrar la existencia de una cierta susceptibilidad 
individual.
El síndrome de Goodpasture suele aparecer entre los 20 y 
los 30 años de edad. Se observa mucho más frecuentemente 
en los hombres (60-80% de los casos), sobre todo si son fuma-
dores, lo que ha llevado a especular sobre la posibilidad de 
que el humo del tabaco pudiera alterarla permeabilidad 
alveolocapilar. La gravedad de la lesión renal existente en el 
momento del diagnóstico es la que determina el pronóstico de 
la enfermedad. Al respecto, no parecen influir el sexo, la edad, 
el tabaquismo ni el grado de afectación pulmonar.
Desde un punto de vista anatomopatológico, la hemo-
rragia alveolar que se produce en los casos que cursan con una 
afectación pulmonar es blanda, es decir, no se asocia con 
una necrosis de la pared vascular, a diferencia de lo que ocu-
rre en las vasculitis, si bien a veces puede encontrarse algún 
foco de capilaritis pulmonar. La lesión renal característica es la 
glomerulonefritis necrotizante segmentaria con formación de 
semilunas epiteliales. Tanto en el pulmón como en el riñón se 
observa, incluso en los pacientes que tienen una función renal 
normal, un depósito lineal e ininterrumpido de inmunoglo-
bulinas y de complemento a lo largo de la membrana basal 
alveolar y glomerular.
La biopsia renal, además de interés diagnóstico, tiene valor 
pronóstico. Si los glomérulos con semilunas son menos del 
30% y la función renal no está alterada, la respuesta al trata-
miento suele ser buena y la supervivencia más prolongada. Sin 
embargo, si los glomérulos con semilunas son más del 70% 
y ya existe una insuficiencia renal, la respuesta terapéutica 
probablemente es más pobre y la insuficiencia renal tiende a 
progresar, lo que hace que sea inevitable tener que recurrir a 
la hemodiálisis o al trasplante renal.
El tratamiento estándar, útil sobre todo en los enfermos que 
no tienen oligoanuria y que no requieren diálisis, se basa en 
la combinación de la plasmaféresis con los corticoesteroides 
y los agentes citotóxicos. En los enfermos oligoanúricos, en 
los que no se produce una respuesta terapéutica adecuada, 
suele ser necesario recurrir a la diálisis o al trasplante renal. Las 
remisiones espontáneas, aunque raras, son posibles en los casos 
en los que no existe enfermedad renal alguna. No obstante, la 
supervivencia global en los casos tratados es solo del 50% a 
los 2 años. La causa más frecuente de muerte es la hemorragia 
alveolar, que casi siempre se precipita por una infección res-
piratoria intercurrente. La existencia de una insuficiencia renal 
hace que la supervivencia se reduzca a un 50% a los 6 meses 
del diagnóstico.
Daño alveolar difuso
El daño alveolar difuso es la lesión histopatológica propia del 
síndrome del distrés respiratorio del adulto, que a su vez pue-
de tener múltiples causas. En los casos más graves, una vez 
establecido el daño de la zona alveolocapilar, los hematíes 
pasan al espacio aéreo y originan una auténtica hemorragia 
alveolar, que puede cursar o no con una hemoptisis franca. 
FIGURA 53.5
Macrófagos alveolares con depósitos de hemosiderina en una muestra 
de un lavado broncoalveolar (tinción de Perls, 400×). (V. lámina en color 
al final del libro.)
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
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En la región alveolointersticial, además de la hemorragia, se 
produce también un desprendimiento (descamación) del epi-
telio, esencialmente de neumocitos de tipo II, todo ello en un 
magma celular y proteico (membranas hialinas) en el que el 
edema es muy abundante. El aflujo de neutrófilos no suele ser 
tan intenso como el que se observa en la capilaritis pulmonar. 
La posterior proliferación de fibroblastos en el intersticio y el 
depósito de material colágeno pueden posibilitar, además del 
incremento de las membranas hialinas, el establecimiento de 
una fibrosis intersticial local o general (fig. 53.6).
Ingestión de penicilamina
La ingestión de penicilamina puede producir una hemo-
rragia alveolar y una glomerulonefritis. Ambas lesiones están 
mediadas por el depósito de inmunocomplejos compuestos 
por IgG y por la fracción 3 del complemento. En estos casos, 
a diferencia de lo que ocurre en el síndrome de Goodpasture, 
el depósito de los inmunocomplejos es granular. Aunque 
es posible la hemorragia alveolar aislada, la ausencia de 
una nefropatía asociada es excepcional. No se ha descrito 
la participación de otros órganos. La recuperación tras el 
tratamiento inmunodepresor y la plasmaféresis suele ser 
habitual.
Inhalación de anhídrido trimelítico
El anhídrido trimelítico se utiliza para la manufactura de pin-
turas, resinas y plásticos. Su inhalación por el ser humano, 
como vapor o como polvo seco, puede producir un SHAD, 
que cursa sin afectar al riñón ni a otros órganos. La hemorragia 
alveolar aparece tras una latencia que oscila entre 1 y 3 meses. 
La patogenia del cuadro clínico tiene una base inmunológica, 
en la que los anticuerpos séricos frente al compuesto parecen 
importantes. La evolución es favorable si se evitan nuevas inha-
laciones. En tal caso tampoco quedan secuelas funcionales 
respiratorias.
Estenosis mitral
La estenosis mitral es una enfermedad que debe descartarse 
en todo SHAD que no se acompaña de una afectación renal o 
sistémica. En los últimos años se ha evidenciado, cada vez con 
mayor frecuencia, que la estenosis mitral puede ser silente en la 
edad adulta, motivo por el que actualmente no suele pensarse 
en esta posibilidad diagnóstica. Sin embargo, aunque sea pau-
cisintomática, a veces dar lugar a una hipertensión pulmonar 
venosa y a episodios recurrentes de hemoptisis leves o mode-
rados. La hemorragia alveolar puede organizarse y evolucionar 
a un cuadro superponible al de una neumopatía intersticial. 
En algunos casos puede ocurrir una hemorragia masiva como 
consecuencia de la rotura de las anastomosis existentes entre las 
vénulas pulmonares y las arterias bronquiales. Son auténticas 
fístulas, que surgen en respuesta a la presión persistentemente 
aumentada que existe en la aurícula izquierda.
Enfermedad pulmonar venooclusiva
La enfermedad pulmonar venooclusiva es más común en los 
niños y los adultos jóvenes, aunque puede aparecer a cualquier 
edad. Es una forma de hipertensión pulmonar poscapilar que 
se produce por la obliteración de las vénulas y las pequeñas 
venas pulmonares por un tejido fibroso. Algunas luces veno-
sas pueden recanalizarse, lo que sugiere la existencia de una 
trombosis previa. La hemorragia alveolar se debe al sangrado 
venular. La presión de enclavamiento pulmonar, medida por un 
cateterismo cardíaco derecho, está aumentada, a diferencia de 
lo que se observa en otras enfermedades también causantes de 
una hipertensión pulmonar arterial. El diagnóstico definitivo 
requiere una biopsia pulmonar. La enfermedad es idiopática en 
la mayoría de las ocasiones. No obstante, a veces puede ser la 
consecuencia de una quimioterapia efectuada con bleomicina 
o con carmustina. En algunos pacientes son útiles los corticoes-
teroides y la azatioprina. En todos los casos se recomienda el 
tratamiento con anticoagulantes y vasodilatadores pulmonares.
FIGURA 53.6
Pared alveolar en la que se observa una lesión alveolar difusa y membranas hialinas. A. Tinción de hematoxilina-eosina (400×). B. Tinción tricrómica 
de Masson (200×). (V. lámina en color al final del libro.)
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CAPÍTULO 53
Síndrome de hemorragia alveolar difusa
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Hemangiomatosis capilar pulmonar
La hemangiomatosis capilar pulmonar es una causa rara de 
hipertensión pulmonar arterial, que a veces se asocia con 
episodios graves y recurrentes de hemorragia alveolar. Los 
casos descritos afectan fundamentalmente a niños y a adul-
tos jóvenes. También se han comunicado casosfamiliares. 
Histopatológicamente se caracteriza por la proliferación de 
capilares en el intersticio pulmonar y dentro de las paredes 
de las venas pulmonares, lo que origina la obstrucción luminal de 
la microvasculatura pulmonar. La hemorragia se produce por la 
rotura de los vasos de esta nueva red vascular. Las manifes-
taciones clínicas de la enfermedad son la hemoptisis y las 
propias de la hipertensión pulmonar. El diagnóstico diferencial 
debe hacerse con las demás causas de hipertensión pulmonar y, 
sobre todo, con la enfermedad venooclusiva. La supervivencia 
tras el diagnóstico oscila entre 1 y 5 años. Desde un punto de 
vista terapéutico, el interferón α-2a parece que consigue cierta 
mejoría en algunos pacientes.
Linfangioleiomiomatosis
La linfangioleiomiomatosis es una neumopatía muy poco fre-
cuente, que afecta a mujeres premenopáusicas y que se caracte-
riza por una proliferación desordenada de las células muscula-
res lisas de las paredes de los vasos linfáticos pulmonares. Esta 
proliferación puede impedir el flujo linfático, lo cual produce 
un quilotórax. También puede invadir el espacio alveolointers-
ticial y dar lugar a una auténtica neumopatía intersticial difusa. 
La implicación de las paredes de los bronquíolos determina la 
aparición de quistes y de una obstrucción del flujo aéreo. Los 
quistes pueden romperse y originar un neumotórax (40% de 
los casos), muchas veces recidivante. La mioproliferación en la 
pared de las vénulas puede ocluir, asimismo, la luz venular, con 
las consiguientes hemoptisis recurrentes (40% de los casos), 
que suelen ser leves y autolimitadas (fig. 53.7). Los vasos linfá-
ticos abdominales también se alteran en algunos casos (ascitis 
quilosa). No son raros los angiomiolipomas renales, como 
tampoco la asociación de esta enfermedad con la esclerosis 
tuberosa (epiloia o enfermedad de Bourneville-Pringle).
La patogenia de la linfangioleiomiomatosis es desconocida. 
Se ha sugerido que los trastornos hormonales podrían ser 
importantes, ya que este trastorno solo se observa en las muje-
res premenopáusicas y empeora con el embarazo y la estroge-
noterapia. Por este motivo se han utilizado, con escaso éxito, 
diversos tratamientos encaminados a reducir la producción 
de estrógenos. La medroxiprogesterona intramuscular propor-
ciona unos resultados discretos, algo mayores si se administra 
precozmente. El sirolimus consigue, según estudios recientes, 
la estabilización funcional de la enfermedad en los pacientes 
en los que coexiste una esclerosis tuberosa. Por desgracia, la 
mayoría de las mujeres afectas muere en el plazo de 10 años, 
por lo que siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de 
un trasplante pulmonar.
La sospecha diagnóstica inicial se basa en la radiografía de 
tórax. Los hallazgos radiológicos varían en atención al estadio 
en el que se encuentre la enfermedad. Las manifestaciones 
clínicas iniciales son el derrame pleural y el patrón intersticial 
reticular o micronodular. Luego van apareciendo los quistes y 
la hiperinsuflación. En la tomografía computarizada torácica 
de alta resolución se aprecian múltiples quistes de pared fina 
rodeados por un parénquima normal (fig. 53.8). En las pruebas 
funcionales respiratorias se detecta un patrón ventilatorio obs-
tructivo, con atrapamiento aéreo, y una reducción evidente de 
la capacidad de difusión alveolocapilar para el monóxido de 
carbono (DLCO).
Alteraciones de la coagulación
Las alteraciones de la coagulación pueden manifestarse como 
un SHAD. Sin embargo, cuando esto ocurre, debe descartarse 
la posibilidad de una enfermedad subyacente que dañe el 
parénquima pulmonar, como puede ser una neoplasia, una 
estenosis mitral, unas bronquiectasias, etc. En la coagulación 
intravascular diseminada, la púrpura trombótica trombocito-
pénica (enfermedad de Moschcowitz), la púrpura trombopé-
nica idiopática (enfermedad de Werlhof), la trombocitopenia 
secundaria a la quimioterapia leucémica y la anticoagulación 
prolongada también puede aparecer una hemorragia alveolar 
difusa.
FIGURA 53.7
Aspecto histopatológico de una biopsia pulmonar de una linfangioleiomiomatosis. A. Proliferación de células musculares lisas que rodean la pared de los 
alvéolos y los capilares (tinción de hematoxilina-eosina, 400×). B. Tinción inmunohistoquímica positiva para la actina (100×). C. Tinción inmunohistoquímica 
positiva con el anticuerpo HMB-45 (400×). (V. lámina en color al final del libro.)
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
442 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico del SHAD debe estructurarse en tres fases. En 
primer lugar debe confirmarse la existencia de la hemorragia 
alveolar, excluyendo otras causas de infiltrados alveolares 
difusos. Luego ha de establecerse la gravedad y la velocidad de 
progresión de la hemorragia. Finalmente ha de investigarse el 
origen, es decir, la enfermedad responsable del sangrado. En 
todos los casos son muy útiles, sobre todo si se llevan a cabo 
precozmente, la broncoscopia y el lavado broncoalveolar. Si 
el fluido que se recoge del lavado es cada vez más sanguino-
lento, con cada alícuota que se aspira, la existencia de una 
hemorragia alveolar es casi segura. El lavado broncoalveolar 
también permite obtener muestras para su cultivo, lo que 
posibilita la identificación de posibles infecciones, así como 
para el análisis celular, que en el caso de un SHAD crónico 
ofrece la imagen de los típicos hemosiderófagos (macrófagos 
cargados del pigmento férrico que se une a la hemosiderina). 
Conviene recordar, no obstante, que los hemosiderófagos no 
son exclusivos del SHAD, ya que también pueden encontrarse 
en el daño alveolar difuso.
La anemia, casi siempre ferropénica, es habitual y su grave-
dad debe valorarse mediante el correspondiente hemograma, 
cuya repetición en el tiempo permite estimar la progresión de 
la enfermedad. En este sentido, la determinación de la velo-
cidad de sedimentación y de la proteína C reactiva, aunque 
sin especificidad alguna, también ayuda a establecer la activi-
dad del proceso subyacente y la respuesta al tratamiento que 
se instaure. El estudio de la coagulación y de la hemostasia 
primaria y el recuento plaquetario son cruciales, asimismo, 
para descartar posibles alteraciones que, por una anomalía 
primaria o debida a algún otro trastorno, sean la causa de la 
hemorragia alveolar. En todos los pacientes debe investigarse, 
desde el primer momento, la función renal mediante el corres-
pondiente análisis de la bioquímica sérica, de la orina y del 
sedimento urinario.
Confirmada la existencia y establecida la gravedad de la 
enfermedad, las siguientes pruebas deben orientarse a la bús-
queda de la causa del SHAD. En primer lugar, la historia clínica 
quizá ya ha sugerido la coexistencia de una enfermedad con-
comitante, como una coagulopatía, una estenosis mitral, una 
colagenosis, una vasculitis sistémica o una nefropatía grave, que 
determina el sangrado por el trastorno de la coagulación que es 
secundario a la uremia. También es necesario preguntar sobre 
el consumo de fármacos y de drogas, así como sobre la historia 
laboral y ocupacional del individuo, para descartar un posible 
contacto con inhalantes tóxicos como el anhídrido trimelítico. 
El consumo tabáquico es importante si se sospecha, por ejem-
plo, un síndrome de Goodpasture. La exploración física puede 
poner de manifiesto los signos propios de alguna enfermedad. 
Las alteraciones cutáneas o articulares pueden orientar hacia 
una conectivopatía o hacia una vasculitis sistémica. Las lesiones 
en la nariz, la orofaringe o los senos paranasales pueden sugerir 
una granulomatosis de Wegener. El examen ocular puede poner 
de manifiesto una iridociclitis, habitual en el síndrome deBehçet. Sin embargo, conviene tener en cuenta que en la mayo-
ría de las ocasiones la exploración física es poco específica.
En el diagnóstico diferencial del SHAD es muy impor-
tante descartar si la hemorragia alveolar se asocia o no con 
una glomerulonefritis. Los procesos que con más frecuencia 
producen, de manera simultánea, alteraciones pulmonares 
y renales son la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis 
microscópica, el síndrome de Goodpasture y el lupus erite-
matoso diseminado. Los estudios serológicos pueden ayudar 
a identificarlos. En este sentido, es obligado determinar el 
complemento, la creatina fosfocinasa, los ANA, los ANCA y los 
anticuerpos anti-DNA-des, antimembrana basal glomerular y 
antifosfolipídicos. El SHAD del lupus eritematoso diseminado 
se asocia con una disminución del complemento sérico y con 
la presencia de anticuerpos anti-DNA-des. Los ANCA aumen-
tan en las vasculitis pauciinmunes. Los c-ANCA se dirigen 
específicamente contra la proteinasa 3 (PR3) de los gránulos 
citoplasmáticos de los neutrófilos y los monocitos, y producen 
una imagen granular con las técnicas de inmunofluorescen-
cia. Los p-ANCA tienen especificidad por la mieloperoxidasa 
(MPO) de los neutrófilos y dan lugar a una imagen perinuclear 
cuando se usa la inmunofluorescencia. La tasa de c-ANCA es 
más probable que se eleve en la granulomatosis de Wegener 
y la de los p-ANCA en la poliangeítis microscópica. En una 
cohorte de 97 pacientes con un SHAD seguida durante 28 
años y estudiada retrospectivamente pudo comprobarse que 
un 36% de los casos tenía un origen inmunológico, incluidas 
las vasculitis, las enfermedades asociadas con anticuerpos 
antimembrana basal glomerular y las colagenosis. Y en un 
27% la causa era no inmunológica, como una insuficiencia 
cardíaca izquierda, tanto sistólica como diastólica, o una 
valvulopatía cardíaca.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas y los datos 
serológicos pueden ser suficientes para llegar al diagnóstico 
FIGURA 53.8
Tomografía computarizada torácica de alta resolución de una 
linfangioleiomiomatosis. Obsérvense los múltiples quistes 
parenquimatosos, todos de pared muy fina, y el derrame pleural izquierdo, 
que correspondía a un quilotórax.
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CAPÍTULO 53
Síndrome de hemorragia alveolar difusa
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de la enfermedad responsable del SHAD, sin que entonces 
se requieran una biopsia y la correspondiente confirmación 
histopatológica. Sin embargo, el tiempo que habitualmente 
se precisa para tener los resultados serológicos suele ser dema-
siado como para que deje de instaurarse, sin asumir riesgos, el 
tratamiento inmunodepresor adecuado a cada caso. La biopsia, 
el estudio histopatológico y las técnicas de inmunofluores-
cencia directa son procedimientos rápidos y permiten tratar al 
paciente con el apoyo de un diagnóstico más firme. Además, 
en casi todas las tablas de criterios diagnósticos publicadas 
por las sociedades científicas se señala que la confirmación 
histopatológica es necesaria para establecer dicho diagnóstico 
en el caso de las vasculitis.
El órgano que debe biopsiarse ha de elegirse en atención 
a la sospecha clínica y a los síntomas y signos existentes. Así, 
por ejemplo, en la granulomatosis de Wegener debe preferir-
se la biopsia nasal o sinusal. Si existe una proteinuria o una 
microhematuria o anomalías bioquímicas compatibles con 
una glomerulonefritis, debe pensarse en una biopsia renal. 
Su estudio con microscopia óptica puede mostrar la presencia 
de una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. En 
conjunto, los hallazgos referidos obligan a plantear el diagnós-
tico diferencial entre una granulomatosis de Wegener, una 
poliangeítis microscópica, un síndrome de Goodpasture y un 
lupus eritematoso diseminado. Permiten excluir la posibilidad, 
por otro lado, de una hemosiderosis pulmonar idiopática. Las 
técnicas de inmunofluorescencia ayudan a distinguir entre estas 
entidades. El depósito granular de inmunocomplejos es propio 
del lupus eritematoso diseminado, mientras que el lineal y 
continuo a lo largo de la membrana basal se observa en el 
síndrome de Goodpasture. Prácticamente no existe depósito 
alguno en las vasculitis pauciinmunes (granulomatosis de 
Wegener y poliangeítis microscópica).
La biopsia pulmonar debe entrar en consideración cuando 
no pueden lograrse muestras de ninguna otra procedencia. La 
biopsia transbronquial no suele ser útil, por lo que entonces el 
tejido pulmonar ha de obtenerse mediante una videotoracos-
copia, siempre que la situación clínica del enfermo permita 
el colapso de un pulmón. Si no es así, debe recurrirse a una 
biopsia pulmonar abierta. Los hallazgos histopatológicos 
pueden ser, según la entidad de que se trate, los típicos de una 
capilaritis, de una hemorragia alveolar blanda o de un daño 
alveolar difuso. La presencia de una capilaritis o de una hemo-
rragia alveolar blanda no sirve para establecer el diagnóstico en 
el caso del lupus eritematoso diseminado ni en el del síndrome 
de Goodpasture, pues los dos tipos de lesiones se encuentran 
en el SHAD debido a cualquiera de estas enfermedades. Por 
ello, es fundamental congelar una de las piezas, con el objeto 
de que pueda procederse a su examen posterior mediante 
técnicas de inmunofluorescencia directa. Además de los datos 
propios de una capilaritis, en la biopsia pulmonar pueden 
encontrarse los hallazgos que caracterizan específicamente a 
cada enfermedad, tal y como se ha comentado al describirlas. 
Finalmente, la biopsia pulmonar permite el diagnóstico de 
la enfermedad pulmonar venooclusiva, la hemangiomatosis 
capilar pulmonar y la linfangioleiomiomatosis.
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