TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA LAS DISLIPIDEMIAS

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METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
 ■ Quilomicrones
 ■ Remanentes de quilomicrones
 ■ Lipoproteínas de muy baja densidad
 ■ Lipoproteínas de baja densidad
 ■ Lipoproteínas de densidad alta
 ■ Lipoproteína (a)
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 
ATEROSCLERÓTICA
TERAPIA MEDICAMENTOSA CON ESTATINA
 ■ Mecanismo de acción
 ■ ADME
 ■ Efectos terapéuticos
 ■ Efectos adversos e interacciones medicamentosas
TERAPIAS CON FÁRMACOS SIN ESTATINAS
 ■ Secuestradores del ácido biliar
 ■ Niacina (ácido nicotínico)
 ■ Derivados de ácido fíbrico
 ■ Inhibidor de la absorción del colesterol
 ■ Ésteres etílicos del ácido graso omega-3
 ■ Inhibidores de PCSK9
 ■ Inhibidor de la transferencia de triglicéridos microsomales
 ■ Inhibidor de la síntesis de apolipoproteína B-100 
Capítulo
Terapia medicamentosa para 
las 
dislipidemias
La dislipidemia constituye una causa fundamental de las ASCVD, tales 
como CHD, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad vascu-
lar periférica. Las enfermedades cardiovasculares representan la causa 
número uno de muerte entre los adultos en muchas naciones desarrolla-
das (Mozaffarian et al., 2015). Tanto los trastornos genéticos como el esti-
lo de vida contribuyen al desarrollo de dislipidemias, incluyendo la 
hipercolesterolemia y niveles bajos de HDL-C.
Entre los fármacos que modifican los niveles de colesterol se incluyen 
los siguientes:
•	 Inhibidores	de	la	reductasa	HMG-CoA	(estatinas).
•	 Resinas	secuestradoras	de	ácidos	biliares.	
•	 Ácido	nicotínico	(niacina).
•	 Derivados	de	ácido	fíbrico	(fibratos).
•	 Inhibidor	de	la	absorción	de	colesterol	(ezetimiba).
•	 Ésteres	etílicos	de	ácido	graso	omega-3	(aceite	de	pescado).
•	 Inhibidores	de	PCSK9.	
•	 Inhibidor	de	MTP	(lomitapida).
•	 Inhibidor	de	la	síntesis	de	la	apolipoproteína	B-100	(mipomersen).
La	Guía	ACC/AHA	del	 2014	 sobre	 el	 Tratamiento	del	Colesterol	 en	
Sangre	para	Reducir	el	Riesgo	Cardiovascular	Aterosclerótico	en	los	Adul-
tos (Stone et al.,	2014)	recomienda	un	cambio	sustancial	en	el	enfoque	del	
manejo	del	colesterol	en	comparación	con	el	ATPIII	(Grundy	et al.,	2004;	
NCEP,	2002).	Mientras	el	ATPIII	abogaba	por	el	tratamiento	de	objetivos	
de	lipoproteínas	específicas,	la	guía	ACC/AHA	de	2014	centra	la	atención	
en brindar dosis fijas de estatina a pacientes, en cuatro grupos beneficia-
rios de la estatina, con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad. Des-
de	el	lanzamiento	en	2014	de	la	guía	ACC/AHA,	se	han	publicado	varias	
recomendaciones adicionales con el consenso de los expertos, las cuales 
proporcionan opiniones alternativas sobre el manejo del colesterol (Jacob-
son et al., 2015) y recomendaciones relacionadas con el papel que desem-
peña el tratamiento del colesterol sin el empleo de estatina (Lloyd-Jones et 
al.,	2016)	en	la	reducción	del	riesgo	de	ASCVD	(véase	tabla	33–1).
Metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas
Las	lipoproteínas	son	ensamblajes	macromoleculares	que	contienen	lípi-
dos	y	proteínas.	Los	componentes	lípidos	incluyen	colesterol	libre	y	esteri-
ficado,	triglicéridos	y	fosfolípidos.	Los	componentes	de	proteína,	conocidos	
como apolipoproteínas o apoproteínas, proporcionan estabilidad estructu-
ral	a	las	lipoproteínas	y,	además,	pueden	funcionar	como	ligandos	en	la	
interacción	lipoproteína/receptor	o	como	cofactores	en	los	procesos	enzi-
máticos	 reguladores	del	metabolismo	de	 la	 lipoproteína.	La	 tabla	33–2	
resume	los	principales	tipos	de	lipoproteínas	y	sus	propiedades.	Las	apo-
proteínas	tienen	un	rol	bien	definido	en	el	metabolismo	de	la	lipoproteí-
na	 plasmática	 (tabla	 33–3).	 Las	mutaciones	 en	 las	 lipoproteínas	 o	 sus	
receptores pueden conducir a dislipidemias familiares y muerte prematu-
ra debido a aterosclerosis acelerada.
En	todas	las	lipoproteínas	esféricas,	los	lípidos	menos	solubles	en	agua	
(ésteres de colesterol y triglicéridos) son componentes del núcleo, y los 
componentes	solubles	en	agua,	de	mayor	polaridad	(apoproteínas,	fosfo-
lípidos	y	colesterol	no	esterificado)	se	localizan	en	la	superficie.	Excep-
tuando	la	apo(a),	las	regiones	de	unión	a	lípidos	de	todas	las	apoproteínas	
contienen	hélices	anfipáticas	que	interactúan	con	los	lípidos	hidrofílicos	
polares	(tales	como	los	fosfolípidos	superficiales)	y	con	el	medio	plasmá-
tico	acuoso	por	el	que	circulan	las	 lipoproteínas.	Las	diferencias	en	las	
regiones	que	no	se	unen	a	lípidos	determinan	las	especificidades	funcio-
nales	de	las	apolipoproteínas.
La	figura	33–1	resume	las	secuencias	de	reacciones	que	intervienen	en	
la	absorción	y	transporte	de	la	grasa	y	el	colesterol	dietario,	secuencias	de	
reacciones	que	involucran	las	estructuras	de	lipoproteínas	que	se	descri-
ben	a	continuación.
Quilomicrones
Los quilomicrones son sintetizados a partir de los ácidos grasos de los tri-
glicéridos de la dieta y el colesterol absorbido por las células epiteliales 
del	intestino	delgado.	Los	quilomicrones	son	las	lipoproteínas	plasmáti-
cas más grandes y las de densidad más baja. En los individuos normolipi-
démicos,	los	quilomicrones	están	presentes	en	el	plasma	durante	3–6	h	
con	posterioridad	a	la	ingestión	de	una	comida	grasienta.	La	absorción	
intestinal del colesterol está mediada por NPC1L1, que parece ser el blan-
co de ezetimiba,	un	inhibidor	de	la	absorción	del	colesterol.
Después	de	ser	sintetizados	en	el	retículo	endoplasmático,	los	triglicé-
ridos son transferidos por MTP al sitio donde la recién sintetizada apo 
B-48	está	disponible	para	formar	los	quilomicrones.	La	apo	B-48,	sinteti-
zada solamente por las células epiteliales intestinales, es exclusiva de los
quilomicrones y funciona básicamente como componente estructural de
estos. El colesterol contenido en la dieta es esterificado por ACAT-2.
ACAT-2	se	encuentra	en	el	intestino	y	en	el	hígado,	donde	el	colesterol	
celular libre es esterificado antes de producirse el ensamblaje de las lipo-
proteínas	ricas	en	triglicéridos	(quilomicrones	y	VLDL).
Después	de	entrar	a	la	circulación	a	través	del	ducto	torácico,	los	qui-
lomicrones son metabolizados inicialmente en la superficie luminal capi-
lar	de	los	tejidos	que	sintetizan	la	LPL	(véase	figura	33–1),	incluyendo	el	
tejido adiposo, el músculo esquelético y cardiaco, y el tejido mamario de 
las mujeres lactantes. Los ácidos grasos libres resultantes de este proceso 
son	absorbidos	y	utilizados	por	los	tejidos	adyacentes.	La	interacción	de	
los	quilomicrones	y	la	LPL	necesita	la	apo	C-II	como	cofactor.
Remanentes de quilomicrones
Con	posterioridad	a	la	eliminación	mediada	por	LPL	de	la	mayor	parte	de	
los triglicéridos de la dieta, los remanentes de quilomicrones, conjuntamente 
con todo el colesterol de la dieta, se desprenden de la superficie capilar y en 
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Abreviaturas
ACAT-2: (type 2 isozyme of acyl coenzyme A: cholesterol Acyltransferase) 
Isoenzima	de	acil	coenzima	A	tipo	2:	aciltransferasa	de	colesterol
ACC: (American College of Cardiology)	Colegio	Americano	de	Cardiología
AHA: (American Heart Association)	Asociación	Americana	del	Corazón
ALT: (alanine aminotransferase) Aminotransferasa de alanina
Apo(a): (apolipoprotein (a))	Apolipoproteína	(a)
ASCVD: (atherosclerotic cardiovascular disease) Enfermedad 
cardiovascular	aterosclerótica
AST: (aspartate aminotransferase) Aminotransferasa de aspartato 
ATPIII: (2002 Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, 
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults)	Tercer	Informe	del 
Panel	de	Expertos	sobre	la	Detección,	Evaluación	y	Tratamiento	del	
Colesterol	Sanguíneo	Alto	en	los	Adultos	de	2002
CETP: (cholesteryl ester transfer protein)	Proteína	de	transferencia	de	
ésteres de colesterol 
CHD: (coronary heart disease) Enfermedad coronaria	del	corazón
DHA: (docosahexaenoic acid)	Ácido	docosahexaenoico	
DM: Diabetes mellitus
EPA: (eicosapentaenoic acid)	Ácido	eicosapentaenoico	
ER: (extended release)	Liberación extendida
FH: (familial hypercholesterolemia)Hipercolesterolemia familiar
FRS: (Hard CHD Framingham Risk Score)	Escala	de	Riesgo	de	
Framingham para los desenlaces cardiovasculares “duros”
HDL: (high-density lipoprotein)	Lipoproteína	de	alta	densidad
HDL-C: (high-density lipoprotein colesterol)	Colesterol	de	la	lipoproteína	
de alta densidad 
heFH: (heterozygous familial hypercholesterolemia) Hipercolesterolemia 
heterocigótica	familiar
HL: (hepatic lipase) Lipasa hepática
HMG-CoA: (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A)	3-hidroxi-3-
metilglutaril coenzima A
hoFH: (homozygous familial hypercholesterolemia) Hipercolesterolemia 
homocigótica	familiar
HSL: (hormone-sensitive lipase) Lipasa sensible a las hormonas 
IDL: (intermediate-density lipoprotein)	Lipoproteína	de	densidad	intermedia	
LCAT: (lecithin:cholesterol acyltransferase) Lecitina: aciltransferasa de 
colesterol
LDL: (low-density lipoprotein)	Lipoproteína	de	baja	densidad	
LDL-C: (low-density lipoprotein cholesterol)	Colesterol	de	la	lipoproteína	
de baja densidad 
LDLR: (LDL receptor)	Receptor	de LDL
LP(a): (lipoprotein (a))	Lipoproteína	(a)
LPL: (lipoprotein lipase)	Lipasa	de	lipoproteína
LRP: (LDL receptor–related protein)	Proteína	relacionada	con	el	receptor	
de LDL 
MTP: (microsomal triglyceride transfer protein)	Proteína	de	transferencia	
de triglicéridos microsomales
NCEP: (National Cholesterol Education Program)	Programa	Nacional	de	
Educación	sobre	el	Colesterol	
NHLBI: (National Heart, Lung, and Blood Institute)	Instituto	Nacional	del	
Corazón,	Pulmones	y	Sangre
NLA: (National Lipid Association)	Asociación	Nacional	de	Lípidos
NPC1L1: (Niemann-Pick C1–like 1 protein)	Proteína	1	del	tipo	Niemann-
Pick	C1	
OTC: (over the counter) Sin receta
PCE: (pooled cohort equation)	Ecuación	de	cohorte	agrupada
PCSK9: (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)	Proproteína	
convertasa	subtilisina/kexina	tipo	9
PPAR: (peroxisome proliferator–activated receptor)	Receptor	activado	por	
proliferadores de peroxisoma 
SR: (scavenger receptor)	Receptor	scavenger	
SREBP: (sterol regulatory element–binding protein)	Proteína	de	unión	a	
elementos de respuesta a esteroles
USPSTF: (U.S. Preventive Services Task Force)	Grupo	de	Trabajo	de	
Servicios	Preventivos	de	Estados	Unidos
VLDL: (very low-density lipoprotein)	Lipoproteína	de	muy	baja	densidad
ficie	de	los	quilomicrones	y	se	mantienen	en	el	plasma.	Éste	es	uno	de	los	
mecanismos	 de	 generación	 de	HDL	 emergente	 (precursor).	 Los	 rema-
nentes de quilomicrones no son precursores de LDL, pero el colesterol de 
dieta	entregado	al	hígado	por	los	remanentes	incrementa	los	niveles	de	
LDL	en	plasma	al	reducir	el	catabolismo	de	la	LDL	por	el	hígado	mediado	
por los receptores de LDL.
Lipoproteínas de muy baja densidad
Las	VLDL	son	producidas	en	el	hígado	cuando	la	producción	de	triglicéri-
dos es estimulada por un incremento del flujo de ácidos grasos libres o por 
un	aumento	de	síntesis	de novo de	ácidos	grasos	por	el	hígado. Las apo 
B-100,	apo	E	y	apo	C-I,	C-II	y	C-III	son	sintetizadas	constitutivamente	por	
el	hígado	e	incorporadas	a	las	VLDL	(véase	tabla	33–3).	Los	triglicéridos	
son	sintetizados	en	el	retículo	endoplasmático	y,	conjuntamente	con	otros	
componentes	lípidos,	son	transferidos	por	MTP	al	sitio	del	retículo	endo-
plasmático	donde	se	dispone	de	apo	B-100	recién	sintetizada	para	formar	
VLDL	emergente	(precursora).	Pequeñas	cantidades	de	apo	E	y	apoproteí-
nas	C	son	incorporadas	a	las	partículas	emergentes	en	el	hígado	antes	de	
que	se	produzca	la	secreción,	pero	el	grueso	de	estas	apoproteínas	se	ob-
tiene de la HDL del plasma después de que las VLDL son secretadas por 
el	hígado.	Las	mutaciones	de	MTP	que	dan	 lugar	a	 la	 imposibilidad	de	
transferir	los	triglicéridos,	ya	sea	a	la	apo	B-100	en	el	hígado	o	a	la	apo	B-48	
en	el	 intestino,	 impiden	 la	producción	de	VLDL	y	quilomicrones	y	son	
causantes del trastorno genético abetalipoproteinemia.
La	VLDL	plasmática	es	catabolizada	por	la	LPL	en	los	lechos	capilares,	
en	un	proceso	 similar	al	procesamiento	 lipolítico	de	 los	quilomicrones	
(véase	figura	33–1).	Cuando	la	hidrólisis	de	los	triglicéridos	está	casi	com-
pleta, los restos de VLDL, generalmente llamados IDL, son liberados del 
endotelio	capilar	y	vuelven	a	entrar	en	la	circulación.	La	apo	B-100-que	
contiene	VLDL	e	 IDL	pequeñas,	que	posee	una	 t1/2	 inferior	a	30	min,	
tiene	dos	destinos	potenciales.	Alrededor	de	 40–60%	es	 eliminada	del	
plasma	por	el	hígado	a	través	de	la	interacción	mediada	por	apo	B-100	
y	apo	E	con	los	receptores	de	LDL	y	la	LRP.	La	LPL	y	la	HL	convierten	
los	remanentes	de	IDL	en	LDL	mediante	la	eliminación	de	triglicéridos	
adicionales.	Las	apoproteínas	C,	la	apo	E	y	la	apo	A-V	se	redistribuyen	
en la HDL.
La	apolipoproteína	E	desempeña	un	papel	fundamental	en	el	metabo-
lismo	de	las	lipoproteínas	ricas	en	triglicéridos	(quilomicrones,	restos	de	
quilomicrones,	VLDL	e	 IDL).	Casi	 la	mitad	de	 la	apo	E	presente	en	el	
plasma	de	sujetos	que	ayunan	está	asociada	a	las	lipoproteínas	ricas	en	
triglicéridos, y la otra mitad es un componente de la HDL.
Lipoproteínas de baja densidad 
Virtualmente,	todas	las	partículas	de	LDL	presentes	en	la	circulación	se	
derivan	de	la	VLDL.	Las	partículas	de	LDL	tienen	una	t1/2	de	1.5–2	días.	
En los sujetos sin hipertrigliceridemia, las dos terceras partes del coleste-
unos	pocos	minutos	son	eliminados	de	la	circulación	por	el	hígado	(véase	
figura	33–1).	Primeramente,	los	remanentes	son	secuestrados	por	la	inter-
acción	de	la	apo	E	con	los	proteoglucanos	de	sulfato	de	heparán	en	la	su-
perficie de los hepatocitos y son procesados por la HL, reduciendo aún más 
el	contenido	remanente	de	triglicéridos.	Luego,	la	apo	E	media	la	captación	
de los remanentes al interactuar con el receptor hepático de LDL o la LRP.
En	el	transcurso	de	la	hidrólisis	inicial	de	los	triglicéridos	de	quilomi-
crones	por	la	LPL,	la	apo	A-I	y	los	fosfolípidos	se	desprenden	de	la	super-
Grasa de dieta + colesterol
Quilomicrones
Remanentes
de 
quilomicrones
Tejidos 
periféricos 
(con receptores
 de LDL)
FFA
Tejido
 adiposo
FFA
VLDL IDL
Mediada por apo E
Mediada por apo B
Mediada por apo E
FFA
LDL
LPL
LPL
LPL HL
LPL
HL
INTESTINO
Ácido biliar
HÍGADO Receptores de LDL
Receptores de
 remanentes
Figura 33-1 Principales secuencias de reacciones implicadas en el metabolismo de los 
quilomicrones sintetizados por el intestino y la VLDL sintetizada por el hígado. Los quilomi-
crones	son	convertidos	en	remanentes	de	quilomicrones	mediante	la	hidróli-
sis	de	sus	triglicéridos	por	parte	de	la	LPL.	Los	remanentes	de	quilomicrones	
son	eliminados	rápidamente	del	plasma	por	el	hígado.	Los	“receptores de los 
remanentes”	incluyen	la	LRP,	receptores	de	LDL,	y,	tal	vez,	otros	receptores.	
Los	 FFA	 liberados	 por	 la	 LPL	 son	 utilizados	 por	 el	 tejido	muscular	 como	
fuente	de	energía	o	son	absorbidos	y	almacenados	por	el	tejido	adiposo.	
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SECCIÓ
N
 III
TabLa 33-1 ■ Comparación de las guías clínicas clave para el manejo del colesterol en los adultos
aTPIII 2004 aCC/aHa 2014 NLa 2015 USPSTF 2016
Estrategia de 
evaluación del 
riesgo
FRS	para	un	periodo	de	10	
años;	factores	de	riesgo	de	
CHD 
PCE	para	un	periodo	de	
10 años 
Factores de riesgo de ASCVD 
usados;	FRS,	PCE,	u	otros
PCE	para	un	periodo	de	 
10 años 
Candidatos para 
tratamiento
Pacientes	por	encima	de	la	
meta de LDL 
Pacientes	en	cuatro	 
grupos beneficiarios 
de la estatina
Pacientes	por	encima	de	la	
meta de LDL 
Prevención	primaria	en	
pacientes con riesgo
Intensidad 
recomendada de 
estatina 
Titulada para alcanzar la 
meta de LDL 
Intensidad	moderada	 
a alta
Titulada para alcanzar la meta 
de LDL 
Intensidad	baja	a	moderada
Recomendaciones Grupos de riesgo y metas de 
LDL:
• 	Riesgo	alto	(meta	de	LDL	
<100, <70 opcional) si 
CHD, equivalente de 
riesgo,	o	FRS	≥20%
• 	Riesgo	moderado-alto	
(meta	de	LDL	<130,	<100	
opcional)	si	≥2	factores	de	
riesgo	o	FRS	10%	a	<20%
• 	Riesgomoderado	(meta	de	
LDL	<130,	inicio	de	terapia	
si	LDL	>160)	si	≥2	factores	
de	riesgo	o	FRS	<10%
• 	Riesgo	menor	(meta	de	
LDL <160, inicio de 
terapia	si	LDL	>190)	si	 
0 o 1 factor de riesgo 
Cuatro grupos beneficiarios 
de estatina:
• 	Si	≥21	años,	ASCVD	clí-
nica, estatina de intensi-
dad alta (o moderada si 
>75 años)
• 	Si	≥21	años	y	LDL	 
≥	190,	estatina	de	 
intensidad alta
• 	40-75	años	con	DM	y	
LDL	70-189,	intensidad	
moderada (o intensidad 
alta	si	ASCVD	≥7.5%)
• 	40-75	años	con	LDL	
70-189,	intensidad	
moderada a alta si 
ASCVD	≥7.5%
Grupos de riesgo y meta de LDL:
• 	Riesgo	muy	alto	(meta	de	
LDL <70) si ASCVD o DM 
+ múltiples factores de 
riesgo o daño orgánico 
terminal
• 	Riesgo	alto	(meta	de	LDL	 
<100)	si	3	o	más	factores	de	
riesgo, DM + 0-1 factor de 
riesgo, enfermedad renal 
crónica,	LDL	>190	o	riesgo	
alto por calculadora
• 	Riesgo	moderado	(meta	de	
LDL	<100)	si	≥2	factores	de	
riesgo o riesgo alto por 
calculadora
• 	Riesgo	bajo	(meta	de	LDL	 
<100)	si	0–1	factor	de	riesgo
• 	Se	recomienda	estatina	si	el	
riesgo en periodo de 10 
años	≥10%	y	40-75	años	de	
edad
• 	Enfoque	específico	del	
paciente si el riesgo en 
periodo	de	10	años	7.5%	a	
<10%	y	con	uno	o	más	fac-
tores de riesgo 
cardiovascular
• 	No	se	recomienda	estatina	
si	≥75	años	de	edad
Remítase	a	la	tabla	33-4	para	el	análisis	de	los	factores	de	riesgo	de	la	ASCVD.
Fuente:	Datos	de	ATPIII	(Grundy	et al.,	2004;	NCEP,	2002),	ACC/AHA	(Stone	et al.,	2014),	NLA	(Jacobson	et al.,	2015),	USPSTF	(2016).
TabLa 33-2 ■ Características de las lipoproteínas plasmáticas
TIPO DE 
LIPOPROTEÍNa
DENSIDaD 
g/mL
PRINCIPaL 
COMPONENTE LÍPIDO TG:CHOL
aPOPROTEÍNaS 
SIGNIFICaTIVaS SITIO DE SÍNTESIS RUTa CaTabÓLICa
Quilomicrones 
y remanentes
<1.006 Triglicéridos de la 
dieta y colesterol
10:1 B-48,	E,	A-I,	A-IV,	
C-I,	C-II,	C-III
Intestino Hidrólisis	de	triglicéridos	por	LPL;	
absorción	remanente	por	el	hígado	
mediada por la apo E
VLDL <1.006 Triglicéridos	“endó-
genos” o hepáticos 
5:1 B-100,	E,	C-I,	C-II,	
C-III
Hígado Hidrólisis	de	triglicéridos	 
por	la	LPL
IDL 1.006-1.019 Ésteres	de	colesterol	
y triglicéridos 
“endógenos”	
1:1 B-100,	E,	C-II,	C-III Producto	del	cata-
bolismo de VLDL 
50%	convertido	a	LDL	mediada	por	
HL;	50%	absorción	por	hígado	
mediada por apo E
LDL 1.019-1.063 Ésteres	de	colesterol	 NS B-100 Producto	del	cata-
bolismo de VLDL 
Absorción	por	receptor	de	LDL	
mediada	por	apo	B-100	(∼75%	en	
hígado)
HDL 1.063-1.21 Fosfolípidos,	ésteres	
de colesterol
NS A-I,	A-II,	E,	C-I,	
C-II,	C-III
Intestino,	hígado,	
plasma
Complejo: transferencia de éster de 
colesterol	a	VLDL	y	LDL;	captación	
de colesterol HDL por hepatocitos
Lp(a) 1.05-1.09 Ésteres	de	colesterol	 NS B-100,	apo(a) Hígado Desconocido
CHOL,	colesterol;	NS,	no	significativo	(triglicérido	es	<5%	de	LDL	y	HDL);	TG,	triglicérido.
rol	plasmático	se	encuentran	en	la	LDL.	La	eliminación	de	LDL	del	plas-
ma	está	mediada,	básicamente,	por	los	receptores	de	LDL	(la	apo	B-100	
une	la	LDL	a	su	receptor);	un	componente	pequeño	es	mediado	por	me-
canismos	de	eliminación	independientes	de	receptores.
La	 causa	más	 frecuente	de	 la	hipercolesterolemia	 autosómica	domi-
nante involucra las mutaciones del gen receptor de LDL. Los receptores 
de LDL defectuosos o ausentes originan niveles altos de LDL plasmático 
y FH. El tratamiento de hoFH, que está asociado con la ASCVD acelerada 
y	muerte	prematura	a	la	edad	de	30	años	o	antes,	se	realiza	inhibiendo	la	
síntesis	de	la	apo	B-100	con	mipomersen,	así	como	también	inhibiendo	la	
síntesis	del	colesterol	con	las	estatinas.	La	LDL	se	hace	aterogénica	cuan-
do	es	modificada	por	la	oxidación,	un	paso	necesario	para	la	absorción	de	
LDL	por	los	SR	de	los	macrófagos.	Este	proceso	conduce	a	la	formación	
de	células	espumosas	en	las	lesiones	arteriales.	Al	menos	dos	SR	están	
implicados	(SR-AI/II	y	CD36).	SR-AI/II	parece	expresarse	más	en	la	ate-
rogénesis	temprana,	y	la	expresión	de	CD36	es	mayor	a	medida	que	se	
forman	las	células	espumosas	durante	el	avance	de	la	lesión.	El	hígado	
expresa un complemento grande de receptores de LDL y elimina casi 
75%	de	toda	la	LDL	del	plasma.	Por	consiguiente,	la	manipulación	de	la	
expresión	del	gen	receptor	de	LDL	hepática	es	una	forma	muy	efectiva	
para modular los niveles plasmáticos de LDL-C. El cambio dietario más efi-
caz (disminución del consumo de grasas saturadas y colesterol) y el tratamiento 
farmacológico (estatinas) para la hipercolesterolemia actúan por la potenciación 
de la expresión del receptor hepático de LDL.
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TabLa 33-3 ■ apolipoproteínas
aPOLIPOPROTEÍNa 
(MW en kDa)
CONCENTRaCIÓN 
MEDIa 
(mg/dL)
SITIOS 
DE SÍNTESIS FUNCIONES
apo	A-I	(∼29) 130 Hígado,	intestino Estructural	en	HDL;	cofactor	de	LCAT;	ligando	de	receptor	ABCA1;	
transporte reverso de colesterol
apo	A-II	(∼17) 40 Hígado Forma complejo -S-S-	con	la	apo	E-2	y	E-3,	que	inhibe	la	unión	de	E-2	y	
E-3	con	los	receptores	de	lipoproteína	
apo	A-V	(∼40) <1 Hígado Modula	la	incorporación	de	triglicéridos	a	la	VLDL	hepática;	activa	la	LPL
apo	B-100	(∼513) 85 Hígado Proteína	estructural	de	la	VLDL,	IDL,	LDL;	ligando	del	receptor	de	LDL
apo	B-48	(∼241) Fluctúa en correspondencia 
con	la	ingestión	de	grasa	en	
la dieta
Intestino Proteína	estructural	de	los	quilomicrones
apo	C-I	(∼6.6) 6 Hígado Activador	de	LCAT;	modula	la	unión	de	los	remanentes	a	su	receptor
apo	C-II	(8.9) 3 Hígado Cofactor	de	lipoproteína	lipasa
apo	C-III	(8.8) 12 Hígado Modula	la	unión	de	los	remanentes	a	su	receptor
apo	E	(34) 5 Hígado,	cerebro,	
piel,	gónadas,	bazo
Ligando	para	receptor	de	LDL	y	receptores	de	los	remanentes;	trans-
porte reverso de colesterol (HDL con apo E)
apo (a) (variable) Variable (bajo control 
genético)
Hígado Modulador	de	la	fibrinólisis
Lipoproteínas de densidad alta 
Las	HDL	son	lipoproteínas	protectoras	que	disminuyen	el	riesgo	de	CHD	
y, por tanto, es deseable contar con niveles altos de HDL. Este efecto pro-
tector	puede	ser	el	resultado	de	la	participación	de	la	HDL	en	el	transpor-
te reverso de colesterol, proceso mediante el cual se adquiere el exceso de 
colesterol	de	las	células	y	se	transfiere	al	hígado	para	su	excreción.	Los	
efectos de la HDL incluyen, además, actividades supuestamente antiinfla-
matorias, antioxidantes, antiagregantes plaquetarias, anticoagulantes y 
profibrinolíticas.	La	apo	A-I	es	la	principal	apoproteína	HDL	y	su	concen-
tración	 plasmática	 constituye	 un	 pronosticador	 inverso	 del	 riesgo	 de	
CHD,	más	poderoso	que	el	nivel	de	HDL-C.	La	síntesis	de	la	apo	A-I	es	
necesaria	para	la	producción	normal	de	HDL.
Las	mutaciones	en	el	gen	de	la	apo	A-I	que	causan		deficiencia	de	HDL	
frecuentemente están asociadas con aterogénesis acelerada. Además, hay 
dos	subtipos	fundamentales	de	partículas	de	HDL	maduras	en	el	plasma,	
que	pueden	distinguirse	por	su	contenido	de	las	principales	apoproteínas	
de	HDL,	apo	A-I	y	apo	A-II.	Las	evidencias	epidemiológicas	en	humanos	
sugieren	que	la	apo	A-II	puede	ser	ateroprotectora.
El	transportador	de	membrana	ABCA1	facilita	la	transferencia	de	co-
lesterol	libre	desde	las	células	a	la	HDL.	Una	vez	que	el	colesterol	libre	es	
adquirido por la pre-β1 HDL, éste pasa a ser esterificado por la LCAT. El 
colesterol	recién	esterificado	y	no	polar	pasa	al	núcleo	de	la	partícula	que,	
progresivamente, se hace más esférica, más grande y menos densa, con 
la	continua	adquisición	y	esterificación	de	colesterol.	A	medida	que	au-
menta	el	contenido	de	los	ésteres	de	colesterol	de	la	partícula	(ahora	lla-
mada HDL2),	los	ésteres	de	colesterol	de	dichas	partículas	comienzan	a	
ser	 intercambiados	por	 triglicéridos	derivados	de	 las	 lipoproteínas	que	
contienen	triglicéridos	(quilomicrones,	VLDL,	lipoproteínas	remanentes	
y	LDL).	Este	intercambio,	mediado	por	la	CETP,	es	el	responsable	de	la	
eliminación	de	casi	dos	tercios	del	colesterol	asociado	a	la	HDL,	en	los	
humanos. El colesterol transferidoes metabolizado posteriormente como 
parte	de	la	lipoproteína	a	la	que	fue	transferido.	Los	tratamientos	dirigidos	
a	la	CETP	y	a	los	transportadores	de	ABC	han	dado	resultados	ambiguos	
en	los	humanos.	Aunque	los	inhibidores	de	CETP	reducen	eficazmente	la	
LDL,	 también,	paradójicamente,	 incrementan	 la	 frecuencia	de	eventos	
cardiovasculares	adversos	(angina,	revascularización,	infarto	del	miocar-
dio, fallo cardiaco y muerte).
El triglicérido transferido a la HDL2	es	hidrolizado	en	el	hígado	por	la	
HL,	este	proceso	regenera	partículas	de	HDL	más	pequeñas	y	esféricas	
que recirculan y obtienen más colesterol libre de los tejidos que contienen 
exceso de colesterol libre. La actividad de la HL es regulada y modula los 
niveles	de	HDL-C.	Los	andrógenos	aumentan	la	expresión/actividad	del	
gen de HL, que es el responsable de que los valores observados de 
HDL-C	sean	más	bajos	en	los	varones	que	en	las	mujeres.	Los	estrógenos	
reducen la actividad de la HL, pero su impacto sobre los niveles de 
HDL-C	en	las	mujeres	es	sustancialmente	menor	que	el	de	los	andróge-
nos sobre los niveles de HDL-C en los varones. La HL parece desempe-
ñar	un	papel	fundamental	en	la	regulación	de	los	niveles	de	HDL-C,	pues	
se observa un incremento de su actividad en muchos pacientes con nive-
les bajos de HDL-C.
Lipoproteína (a)
La	lipoproteína	(a)	[Lp(a)]	está	compuesta	por	una	partícula	de	LDL	que	
contiene	una	segunda	apoproteína,	apo(a),	además	de	la	apo	B-100.	La	
apo(a)	de	la	Lp(a)	está	relacionada	estructuralmente	con	el	plasminógeno	
y parece ser aterogénica.
Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular 
aterosclerótica 
La terapia de las dislipidemias se basa en reducir el riesgo de ocurrencia de 
episodios	cardiovasculares	ateroscleróticos	fatales	y	no	fatales,	incluidos	el	
infarto	del	miocardio	y	el	derrame	cerebral.	La	figura	33-2	muestra	un	dia-
grama	de	flujo	que	ilustra	la	evaluación	y	manejo	del	riesgo	de	ASCVD.
Los principales factores convencionales de riesgo de ASCVD incluyen 
LDL-C elevada, HDL-C reducida, hábito de fumar, hipertensión, diabetes melli-
tus tipo 2, envejecimiento y antecedentes familiares de eventos de CHD prema-
tura (varones <55 años; mujeres <65 años) en algún pariente de primer grado 
(tabla	33–4).
La	prevención	primaria	involucra	el	manejo	de	los	factores	de	riesgo	
para prevenir la ocurrencia del primer episodio de ASCVD. La preven-
ción	secundaria	está	dirigida	a	pacientes	que	han	tenido	un	episodio	pre-
vio	 de	ASCVD	 (infarto	 del	miocardio,	 derrame	 o	 revascularización)	 y	
cuyos factores de riesgo tienen que ser tratados de forma agresiva. El en-
foque	integral	para	la	reducción	del	riesgo	de	ASCVD	incluye,	además	
del manejo del colesterol, el cese del hábito de fumar, manejo del peso 
corporal,	realización	de	actividad	física,	hábitos	alimentarios	sanos,	uso	
de	antiplaquetarios	y	el	control	de	la	glucosa	y	la	presión	sanguínea.	To-
dos los planes de tratamiento encaminados a reducir el riesgo de ASCVD 
tienen	que	incluir	el	apoyo	psicológico	a	los	pacientes	para	que	cambien	
su	estilo	de	vida.	Las	causas	secundarias	de	las	dislipidemias	(tabla	33–5),	
incluyendo las medicaciones que afectan el colesterol, han de ser toma-
das en cuenta antes de iniciar el tratamiento. También se debe hacer una 
evaluación	del	síndrome	metabólico	de	los	pacientes,	el	cual	afecta	a	más	
de uno de cada tres adultos, e incluye resistencia a la insulina, obesidad, 
hipertensión,	niveles	de	HDL-C	bajos,	condición	procoagulante	e	infla-
mación	vascular,	además	de	que	aumenta	significativamente	el	riesgo	de	
enfermedad cardiovascular.
La	PCE,	publicada	como	parte	de	la	guía	ACC/AHA	de	2014	para	el	
manejo	del	riesgo	cardiovascular,	se	desarrolló	con	base	en	datos	obteni-
dos	en	nueve	estudios	grupales	financiados	por	el	NHLBI	e	incluyó	datos	
de	poblaciones	de	pacientes	geográfica	y	racialmente	diversas.	La	PCE	
estima el riesgo individual a 10 años, de un paciente, de desarrollar ASCVD 
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SECCIÓ
N
 III
¿Existe ASCVD 
clínico?
¿<20 o >79 años 
de edad?
No Edad 20-79 años: estimar 
factores de riesgo cada 4-6 años
Edad 40-79 años: estimar riesgo 
en un periodo de 10 años usando PCE
Edad 20-59 años: 
evaluar riesgo a 
30 años o de por vida
Bajo (<7.5%)
 riesgo en 
un periodo 
de 10 añosNo 
Utilice la Guía de 
prevención secundaria 
AHA/ACC 2011 y la 
Guía de prevención 
en adultos de 2014 
para controlar:
• Colesterol en sangre
Obesidad
Estilo de vida
•
•
Use la Guía de 
reducción de riesgo de
CV pediátrico 2012 del
NHLBI o la Guía de 
prevención en adultos 
2014 para controlar:
• Colesterol en la sangre
• Obesidad
• Estilo de vida
Comunique los datos
de riesgo y utilice la 
Guía de prevención en 
adultos de 2014 para
controlar:
Sí Sí 
Sí 
Comunique los 
datos de riesgo 
y use la Guía de 
estilo de vida 
AHA/ACC
Sí 
• Colesterol en la sangre
• Obesidad
• Estilo de vida
TabLa 33-4 ■ Factores de riesgo de la enfermedad 
cardiovascular aterosclerótica
Edad
Hombre	>45	años	o	mujer	>55	años
Antecedentes familiares de CHDa prematura 
Pariente	de	primer	grado	(varón	<55	años	de	edad	o	mujer	<65	años	
de	edad	al	presentarse	el	primer	episodio	clínico	de	CHD)
Condición de fumador actual
Definido	como	fumador	en	los	30	días	precedentes
Hipertensión
Presión	sistólica	≥140,	presión	diastólica	≥90,	o	uso	de	fármacos	antihi-
pertensivos,	independientemente	del	estado	de	la	presión	sanguínea	
HDL-C baja
<40	mg/dL	(<50	mg/dL	considerado	“bajo”	para	las	mujeres)
Obesidad
Índice	de	masa	corporal	>25	kg/m2 y circunferencia de la cintura 
>102	cm	(hombres)	o	>88	cm	(mujeres)
Diabetes mellitus tipo 2b
a CHD definida como infarto del miocardio, muerte coronaria, o proceder de 
revascularización	coronaria.
b	Diabetes	mellitus	es	considerada	como	una	condición	de	riesgo	alto	o	muy	
alto para ASCVD.
Fuente: Datos de 2015 NLA recommendations, part 1 (Jacobson et al., 2015).
(definido como infarto no fatal del miocardio, muerte por CHD o derra-
me cerebral fatal o no fatal) con base en la edad, género, colesterol total, 
HDL-C,	raza,	presión	sanguínea	sistólica,	condición	de	fumador	y	ante-
cedentes	de	diabetes	e	hipertensión.	La	calculadora	para	la	evaluación	del	
riesgo	de	ASCVD	utilizando	la	PCE	está	disponible	en	línea	(https://tools.
acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/)	y	como	aplicación	para	móviles.	Tam-
bién	se	han	desarrollado	calculadoras	para	la	evaluación	del	riesgo	car-
diovascular que pueden usarse para evaluar el riesgo de enfermedades 
cardiovasculares durante toda la vida. 
Terapia medicamentosa con estatina
Aunque	 la	 interpretación	de	 los	niveles	óptimos	de	 lipoproteína	es	de	
ayuda	(véase	rangos	en	tabla	33–6),	la	guía	ACC/AHA	de	2014	recomien-
da el uso de dosis fijas de estatina para pacientes en riesgo, en lugar de la 
titulación	para	alcanzar	metas	específicos	de	 las	 lipoproteínas.	La	guía	
ACC/AHA	identifica	cuatro	grupos	beneficiarios	de	estatina	o	poblacio-
nes de pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de la tera-
pia con estatina. 
A	los	pacientes	con	antecedentes	clínicos	conocidos	de	ASCVD	y	a	los	
que	presentan	LDL-C	elevada	mayor	o	igual	a	190	mg/dL	se	les	debe	ofre-
cer estatinas.
Para	la	prevención	primaria	en	pacientes	de	40-79	años	de	edad	con	
LDL	entre	70-189	mg/dL,	se	recomienda	el	uso	de	la	PCE	con	el	objeto	de	
identificar a aquellos pacientes que tengan más probabilidad de benefi-
ciarse	con	el	tratamiento.	La	tabla	33–1	resume	las	recomendaciones	de	
ACC/AHA	para	el	empleo	de	las	estatinas	en	los	adultos.	En	noviembre	
de	2016,	USPSTF	publicó	las	recomendaciones	para	el	uso	de	las	estati-
nas	en	las	poblaciones	objeto	de	la	prevención	primaria	(USPSTF,	2016).	
Estas	 recomendaciones	 fortalecen	a	 las	que	 aparecen	en	 la	 guía	ACC/
AHA,	al	ayudar	a	identificar	mejor	a	los	pacientes	de	prevención	prima-
ria	con	mayor	riesgo.	USPSTF	también	cuestiona	el	uso	de	estatinas	de	
mayor	intensidad	abordado	en	la	guíaACC/AHA	de	2014	y,	en	cambio,	
recomienda el empleo de estatinas de baja a moderada intensidad en los 
pacientes	objeto	de	la	prevención	primaria.	
Como	el	grueso	de	la	evidencia	sobre	la	reducción	del	riesgo	de	ASCVD	
mediante	terapias	reductoras	de	los	lípidos	proviene	de	ensayos	con	esta-
tinas, la terapia con estatina de intensidad apropiada, basada en la evi-
dencia,	constituye	el	sello	de	garantía	de	la	terapia	medicamentosa	para	
las dislipidemias. Estos fármacos son inhibidores competitivos de la 
HMG-CoA	reductasa,	que	cataliza	un	paso	temprano	y	limitante	del	pro-
ceso	de	biosíntesis	del	colesterol.	Altas	dosis	de	las	estatinas	más	poten-
tes (p. ej., atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina) también pueden 
reducir los niveles de triglicéridos provocados por niveles elevados de la 
VLDL.	La	figura	33–3	ilustra	una	estructura	representativa	de	estatina	y	
la	reacción	catalizada	por	la	HMG-CoA	reductasa.
Mecanismo de acción 
Las	 estatinas	 ejercen	 su	 efecto	 principal	 —reducción	 de	 los	 niveles	 de	
LDL—	a	través	de	una	región	similar	al	ácido	mevalónico	que	inhibe	de	for-
ma	competitiva	la	HMG-CoA	reductasa.	Al	reducir	la	conversión	de	HMG-
CoA a mevalonato, las estatinas inhiben un paso temprano y limitante de 
la	biosíntesis	del	colesterol.	Las	estatinas	afectan	los	niveles	de	colesterol	
en	sangre,	al	inhibir	la	síntesis	del	colesterol	hepático,	dando	como	resul-
tado	un	incremento	en	la	expresión	del	gen	del	receptor	de	LDL.	Algunos	
estudios sugieren que las estatinas también pueden reducir los niveles de 
LDL,	al	aumentar	la	eliminación	de	precursores	de	LDL	(VLDL	y	IDL)	y	
disminuir	la	producción	de	VLDL	hepática.	Se	cree	que	la	reducción	de	la	
producción	de	VLDL	hepática	inducida	por	las	estatinas	está	mediada	por	
la	síntesis	reducida	de	colesterol,	un	componente	necesario	de	la	VLDL.	
aDME
Después	de	la	administración	oral,	la	absorción	intestinal	de	las	estatinas	
es	variable	(30–85%).	Todas	las	estatinas,	excepto	la	simvastatina	y	la	lo-
vastatina, son administradas en forma de ácido β-hidroxilo, que es la for-
ma	que	inhibe	la	reductasa	HMG-CoA.	La	simvastatina	y	la	lovastatina	
son administradas como lactonas inactivas que han de ser transformadas 
Figura 33-2 Diagrama de flujo para la evaluación y manejo del riesgo de ASCVD.	El	diagrama	está	basado	en	la	guía	ACC/AHA	del	2014	para	el	análisis	del	riesgo	cardio-
vascular.	Para	más	detalles,	remítase	a	la	tabla	33-1	y	la	guía	ACC/AHA	(Stone	et al.,	2014).
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TabLa 33-5 ■ Causas secundarias de dislipidemia 
CaUSa SECUNDaRIa LDL-C aLTO
TRIGLICÉRIDOS 
aLTOS
Trastornos y condiciones
 Diabetes mellitus +
 Síndrome	nefrótico + +
 Uso	excesivo	de	alcohol +
 Embarazo + +
 	Transición	a	la	menopausia	 
(disminución	de	los	niveles	de	
estrógenos)
+ +
 Enfermedad	renal	crónica + +
 Hipotiroidismo + +
 Enfermedad hepática obstructiva + 
 Síndrome	metabólico +
 Infección	por	HIV + +
 Trastornos autoinmunes + +
 Síndrome	de	ovario	poliquístico + +
Terapias medicamentosas
 Estrógenos	orales +
 Algunas progestinas + 
 Glucocorticoides + +
 Fármacos inmunosupresores + +
 Diuréticos de tiazida + +
 Esteroides	anabólicos + 
 Tiazolidinedionas + 
 Rosiglitazona +
  β bloqueadores (especialmente 
los no β1 selectivos)
 +
 	Ácidos	fíbricos	(en	caso	de	 
hipertrigliceridemia grave)
+ 
 Secuestradores de ácido biliar +
 Amiodarona + 
 Danazol + 
 Isotretinoína + 
 	Ácidos	grasos	de	cadena	larga	
ω-3	(en	caso	de	hipertrigliceride-
mia grave con docosahexanoato)
+ 
 Tamoxifeno +
 Raloxifeno +
 Interferón +
 	Fármacos	antipsicóticos	atípicos	
(clozapina, olanzapina)
 +
 Inhibidores	de	proteasa +
 L-asparaginasa +
 Ciclofosfamida +
Fuente: Datos de 2015 NLA recommendations, part 1 (Jacobson et al., 2015).
TabLa 33-6 ■ Clasificación de los niveles de lípido plasmático 
(mg/dL) 
Sin HDL-C 
 <130 Deseable
 130-159 Por	encima	de	lo	deseable
 160-189 En	límite	alto
 190-219 Alto
 ≥220 Muy alto
HDL-C 
 <40 Bajo	(se	considera	<50	mg/dL	como	bajo	para	las	mujeres)
 >60 Alto (deseable por el riesgo negativo)
LDL-C 
 <70 Óptimo para riesgo muy altoa
 <100 Deseable
 100-129 Por	encima	de	lo	deseable
 130-159 Límite	alto
 160-189 Alto
 ≥190 Muy alto
Triglicéridos 
 <150 Normal
 150-199 En	límite	alto
 200-499 Alto
 ≥500 Muy alto
a	Algunos	consideran	que	LDL	<70	es	el	objetivo	óptimo	para	pacientes	de	
CHD o con equivalentes de riesgo.
Fuente:	Reproducida	con	permiso	de	Jacobson	TA,	et al., National lipid associa-
tion recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 
1—full report. J Clin Lipidol 2015;9:129–169.	Copyright©	2015	National	Lipid	
Association.	Published	by	Elsevier	Inc.	All	rights.	
en	el	hígado	en	sus	respectivos	ácidos	β-hidroxilo, ácido de simvastatina 
y	ácido	de	lovastatina.	Se	produce	una	extensa	captación	hepática	de	pri-
mer paso de todas las estatinas, mediada fundamentalmente por el trans-
portador	de	aniones	orgánicos	OATP1B1	(véase	capítulo	5).	La síntesis de 
colesterol hepático es máxima entre la medianoche y las 2:00 a.m. Por tanto, las 
estatinas con t1/2 de 4 horas o menos (todas menos atorvastatina y rosuvastati-
na) deben tomarse por la noche. La atorvastatina y la rosuvastatina tienen 
vidas	medias	más	prolongadas	y	se	pueden	tomar	a	otras	horas	del	día	
para optimizar la adherencia. 
Debido	a	la	extensa	captación	hepática	de	primer	paso,	la	biodisponibi-
lidad	sistémica	de	las	estatinas	y	sus	metabolitos	hepáticos	varían	entre	5	
y	30%	de	las	dosis	administradas.	Los	metabolitos	de	todas	las	estatinas,	
excepto la fluvastatina y la pravastatina, tienen cierta actividad inhibitoria 
de	la	HMG-CoA	reductasa.	En	condiciones	de	estado	estacionario,	se	pue-
den encontrar pequeñas cantidades del fármaco original y sus metabolitos 
producidos	en	el	hígado,	en	la	circulación	sistémica.	En	el	plasma,	más	de	
95%	de	las	estatinas	y	sus	metabolitos	están	unidos	a	proteínas,	con	la	ex-
cepción	de	la	pravastatina	y	sus	metabolitos,	que	están	unidos	sólo	en	un	
50%.	Las	concentraciones	plasmáticas	máximas	de	estatinas	se	alcanzan	
en	1-4	h.	La	t1/2	de	los	compuestos	originales	es	de	1-4	h,	excepto	en	los	
casos de la atorvastatina y la rosuvastatina, que tienen vidas medias de 
aproximadamente 20 h, y la simvastatina, con una t1/2 de aproximadamen-
te 12 h. La t1/2	más larga de la atorvastatina y la rosuvastatina puede con-
tribuir	 a	 su	 mayor	 eficacia	 para	 reducir	 el	 colesterol.	 El	 hígado	
biotransforma	todas	las	estatinas,	y	más	de	70%	de	los	metabolitos	de	esta-
tinas	son	excretados	por	el	hígado,	con	eliminación	posterior	en	las	heces.
Efectos terapéuticos
Reducción de triglicéridos por estatinas
Los	niveles	de	triglicéridos	superiores	a	250	mg/dL	se	reducen	sustan-
cialmente	con	las	estatinas,	y	la	reducción	porcentual	lograda	es	similar	a	
la	reducción	porcentual	en	LDL-C.
Efectos de las estatinas sobre los niveles de HDL-C
La mayor parte de los estudios de pacientes tratados con estatinas ha ex-
cluido de manera sistemática a los pacientes con niveles de HDL-C bajos. 
Los estudios de pacientes con niveles elevados de LDL-C y niveles de 
HDL-C	apropiados	para	el	género	(40-50	mg/dL	para	varones,	50-60	mg/
dL	para	mujeres),	revelaron	un	incremento	en	la	HDL-C	de	5-10%,	inde-
pendientemente de la dosis o el tipo de estatina empleada. Sin embargo, 
en	los	pacientes	con	niveles	reducidos	de	HDL-C	(<35	mg/dL),	las	estati-
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 p
ulm
on
ar, ren
al y
 card
iovascular
SECCIÓ
N
 III
HMG-CoA intermediario MEVALONATO
Reacción catalizada por la HMG-CoA reductasa 
LOVASTATINA
H3C
H3C
CH3
CH3 CH3 CH3
COO– COO– COO–NADPH + H+ NADPH + H+
O OH OH
SCoA SCoA
HO HO HO
H H
HO
O
O
O
O
CoASH
nas pueden tener efectos divergentes sobre los niveles de HDL-C. Es ne-
cesario realizar más estudios para poder determinar con certeza si losefectos de las estatinas sobre la HDL-C, en pacientes con niveles bajos de 
HDL-C,	son	clínicamente	significativos.
Efectos de las estatinas sobre los niveles de LDL-C
La	 relación	dosis-respuesta	para	 todas	 las	 estatinas	pone	de	manifiesto	
que	la	eficacia	de	la	disminución	de	la	LDL-C	constituye	un	logaritmo	li-
neal;	 la	LDL-C	se	reduce	aproximadamente	un	6%	(del	valor	base)	con	
cada	duplicación	de	la	dosis.	Los	efectos	máximos	sobre	los	niveles	de	co-
lesterol	plasmático	se	alcanzan	en	un	periodo	de	7–10	días.	Las	estatinas	
son efectivas en casi todos los pacientes con niveles de LDL-C altos, con 
excepción	de	los	pacientes	con	hoFH, los cuales presentan respuestas muy 
atenuadas a las dosis usuales de las estatinas, ya que ambos alelos del gen 
receptor de LDL codifican para los receptores de LDL disfuncionales.
Efectos adversos e interacciones medicamentosas
Hepatotoxicidad
La hepatotoxicidad grave es rara e impredecible, con una tasa de casi un 
caso	por	cada	millón	de	personas-años	de	uso.	La	guía	ACC/AHA	reco-
mienda	medir	la	ALT	en	el	valor	base,	antes	de	iniciar	la	administración	
de estatinas. No obstante, desde 2012, la FDA no ha vuelto a recomendar 
la	monitorización	rutinaria	de	la	ALT	u	otras	enzimas	hepáticas	con	pos-
terioridad al inicio de la terapia con estatinas, porque las monitorizacio-
nes	periódicas	rutinarias	no	parecen	ser	efectivos	para	detectar	o	prevenir	
lesiones	hepáticas	graves.	Se	debe	hacer	una	evaluación	de	las	enzimas	
hepáticas	en	aquellos	pacientes	que	presenten	síntomas	clínicos	que	su-
gieran la presencia de lesiones hepáticas o cambios con posterioridad al 
inicio del tratamiento con estatinas (FDA, 2012).
Miopatía
La	miopatía	constituye	el	principal	efecto	adverso	asociado	al	uso	de	las	
estatinas.	La	miopatía	se	refiere	a	un	amplio	espectro	de	dolencias	muscu-
lares, que van desde los dolores musculares ligeros o debilidad (mialgia), 
hasta	la	rabdomiólisis	que	amenaza	la	vida.	El	riesgo	de	que	se	produzcan	
efectos	musculares	adversos	aumenta	en	proporción	con	la	dosis	de	esta-
tina	y	las	concentraciones	en	el	plasma.	Por	consiguiente,	los	factores	que	
inhiben el catabolismo de las estatinas están asociados con el incremento 
del	riesgo	de	miopatía,	incluyendo	la	edad	avanzada	(especialmente	>80	
años	de	edad),	disfunción	hepática	o	renal,	periodos	perioperatorios,	tama-
ño corporal pequeño e hipotiroidismo no tratado. No es necesario realizar 
mediciones rutinarias de la creatinina cinasa, a menos que el paciente 
esté	tomando	también	un	fármaco	potenciador	del	riesgo	de	miopatía.	El	
uso concomitante de fármacos reductores del catabolismo de la estatina 
o	que	interfieren	la	absorción	hepática	está	asociado	al	aumento	del	ries-
go	de	miopatía	y	rabdomiólisis.	Las	 interacciones	más	frecuentes	de	 la	
estatina ocurren con los fibratos, especialmente gemfibrozilo (38%),	y	con	
la ciclosporina (4%),	digoxina (5%),	warfarina (4%),	antibióticos	de	amplio	
espectro	(3%)	y	antifúngicos	azoles	(1%).	Otros	fármacos	que	aumentan	
el	riesgo	de	miopatía	inducida	por	las	estatinas	incluyen	la	niacina	(raro),	
inhibidores	de	la	proteasa	del	HIV,	amiodarona y nefazodona.
El gemfibrozilo, el fármaco que con mayor frecuencia se asocia con la 
miopatía	inducida	por	estatina,	inhibe	la	absorción,	por	la	OATP1B1,	de	
las formas activas del ácido de hidroxilo de las estatinas hacia los hepato-
citos,	y	afecta	la	transformación	de	la	mayor	parte	de	las	estatinas	por	las	
glucuronidasas.	La	coadministración	de	gemfibrozilo	casi	duplica	la	con-
centración	en	plasma	de	los	ácidos	de	hidroxilo	de	las	estatinas.	Al	admi-
nistrar	estatinas	con	niacina,	es	probable	que	la	miopatía	sea	provocada	
por	un	aumento	en	la	inhibición	de	la	síntesis	del	colesterol	del	músculo	
esquelético	(una	interacción	farmacodinámica).	La	FDA	retiró	en	2016	la	
aprobación	para	el	uso	de	combinaciones	de	fármacos	de	estatinas	que	
contuvieran fibratos o niacina (FDA, 2016). 
Los	fármacos	que	afectan	la	oxidación	de	las	estatinas	son	aquellos	que	
son	metabolizados	fundamentalmente	por	CYP3A4	e	incluyen	ciertos	an-
tibióticos	de	amplio	espectro	(p.	ej.,	eritromicina), antifúngicos azoles (p. 
ej., itraconazol), ciclosporina, nefazodona —un antidepresivo de fenilpipera-
zina—,	inhibidores	de	la	proteasa	de	HIV	y	amiodarona.	Estas	interaccio-
nes farmacocinéticas están asociadas al aumento de las concentraciones 
en el plasma de las estatinas y sus metabolitos activos. La atorvastatina, la 
lovastatina	y	la	simvastatina	son	metabolizadas	principalmente	por	CYP	
3A4	y	3A5.	Gran	parte	(50-80%)	de	la	fluvastatina	es	metabolizada	a	meta-
bolitos	inactivos	por	la	CYP2C9,	pero	CYP3A4	y	CYP2C8	también	contri-
buyen a su metabolismo. La pravastatina, sin embargo, no es metabolizada 
de	modo	apreciable	por	el	sistema	CYP	y	es	excretada	sin	cambios	en	la	
orina. Debido a que la pravastatina, la fluvastatina y la rosuvastatina no 
son	metabolizadas	de	forma	apreciable	por	CYP3A4,	es	poco	probable	que	
estas	estatinas	puedan	provocar	la	miopatía	al	ser	usadas	con	uno	de	los	
fármacos que predisponen a este efecto adverso. No obstante, los benefi-
cios de la terapia combinada con cualquier estatina deben ser sopesados 
cuidadosamente	contra	el	riesgo	de	ocurrencia	de	miopatía.	
Otras consideraciones
La	elección	de	estatina	debe	hacerse	de	forma	específica	para	cada	pacien-
te	y	con	base	en	factores	 tales	como	costo,	 interacción	medicamentosa,	
posibles efectos adversos e intensidad deseada. Las dosis de estatina se 
caracterizan	como	de	intensidad	baja,	moderada	y	alta	(tabla	33–7),	sobre	
la	base	del	grado	de	disminución	de	LDL-C	esperado	(rango	30–60%).
La rosuvastatina y la pravastatina pueden tolerarse mejor que otras es-
tatinas y su empleo debe considerarse en pacientes con antecedentes de 
mialgias	causadas	por	otras	estatinas.	La	absorción	de	lovastatina	aumen-
ta cuando se toma con los alimentos, y se debe estimular a los pacientes 
a tomarlas con su comida nocturna. Según una advertencia emitida en 
2012	por	la	FDA,	no	debe	usarse	la	simvastatina	en	combinación	con	ci-
closporina,	inhibidores	de	la	proteasa	del	HIV,	eritromicina	o	gemfibrozi-
lo. La dosis diaria de simvastatina no debe exceder 20 mg en pacientes 
que toman amlodipina o amiodarona. No se debe usar más de 10 mg de 
simvastatina	en	combinación	con	diltiazem	o	verapamilo.	Se	ha	expresado	
preocupación	por	los	posibles	daños	cognitivos	ocasionados	por	las	estati-
nas,	a	pesar	de	que	la	revisión	de	los	datos	publicados	no	sugiere	que	las	
estatinas	 dañen	 la	 cognición.	 En	 cambio,	 otros	 estudios	 sugieren	 que	 
las	estatinas	pueden	desempeñar	un	papel	en	la	prevención	de	la	demen-
cia. Las estatinas, especialmente en dosis más altas, pueden incrementar 
Figura 33-3 Lovastatina y la reacción de la HMG-CoA reductasa.
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Terap
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 33
TabLa 33-7 ■ Intensidad de las estatinas por reducciones 
aproximadas en LDL-C con la dosificación diaria
ESTaTINaS DE 
INTENSIDaD aLTa
ESTaTINaS DE 
INTENSIDaD MODERaDa
ESTaTINaS DE 
INTENSIDaD baJa
REDUCEN LDL-C 
UN 50% O MÁS 
aPROXIMaDa-
MENTE
REDUCEN LDL-C ENTRE 
30% HaSTa MENOS DE 
50% aPROXIMaDaMENTE
REDUCEN LDL-C 
MENOS DE 30%, EN 
PROMEDIO
Atorvastatina 
40-80 mg
Rosuvastatina 
20-40 mg
Atorvastatina 10-20 mg
Fluvastatina 40 mg dos 
veces al día 
Fluvastatina	XL	80	mg
Lovastatina 40 mg
Pitavastatina	2-4	mg
Pravastatina 40-80 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Fluvastatina	20-40	mg
Lovastatina 20 mg
Pitavastatina	1	mg
Pravastatina 
10-20 mg
Simvastatina 10 mg
El texto en negrita expresan las estatinas y dosis utilizadas en ensayos aleato-
rios	controlados	que	demuestran	una	reducción	de	los	principales	episodios	
cardiovasculares y fallecimientos.
Fuente:	Datos	de	tabla	5	en	2014	ACC/AHA	guidelines	(Stone	et al.,	2014)	y	
tabla	2	en	“2016	ACC	Expert	Consensus	Decision	Pathway	on	the	Role	of	
Non-Statin Therapies” (Lloyd-Jones et al., 2016).
ligeramente el riesgo de desarrollode diabetes. Sin embargo, los efectos 
beneficiosos de las estatinas sobre los episodios y mortalidad por ASCVD 
superan cualquier aumento del riesgo de ocurrencia de diabetes. La ator-
vastatina	es,	generalmente,	la	estatina	de	elección	para	los	pacientes	con	
disfunción	renal	grave,	ya	que	no	requiere	de	ajuste	de	las	dosis.	
Se ha aprobado el uso de algunas estatinas en niños con heFH. Se in-
dica el empleo de atorvastatina, lovastatina y simvastatina en niños de 11 
años	en	adelante.	Se	aprueba	la	pravastatina	para	niños	de	8	años	en	ade-
lante. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y, de ser posi-
ble, debe interrumpirse su empleo antes de la concepción. Los datos sobre el 
uso de estatinas durante la lactancia son escasos, y su uso debe ser deses-
timulado.
Terapias con fármacos sin estatinas
La	guía	ACC/AHA	de	2014	centra	su	atención	en	el	uso	de	las	estatinas	
para	reducir	el	riesgo	de	ASCVD.	No	obstante,	varios	ensayos	clínicos	de	
relevancia han evaluado si los fibratos, niacina, ezetimiba y el aceite de 
pescado contribuyen a reducir aún más el riesgo de ASCVD, cuando se 
usan	 conjuntamente	 con	 las	 estatinas	 (ACCORD,	 2010;	 AIM-HIGH,	
2011;	Cannon	et al.,	2015;	HPS2-THRIVE,	2014;	ORIGIN,	2012).	La	Aso-
ciación	Nacional	de	Lípidos	publicó	en	2015	recomendaciones	que	conti-
núan	haciendo	énfasis	en	las	metas	específicas	de	LDL	y	estimulan	el	uso	
de	terapias	sin	estatinas	en	adición	al	empleo	de	estatinas	en	individuos	
con alto riesgo (Jacobson et al.,	2015).	En	abril	de	2016,	la	FDA	desaprobó	
el	uso	de	niacina	ER	o	fenofibrato	en	adición	a	las	estatinas,	citando	estu-
dios que demostraban la ausencia de reducciones adicionales en los epi-
sodios	de	ASCVD,	en	comparación	con	la	monoterapia	a	base	de	estatinas	
(FDA, 2016). En julio de 2016, ACC también dio a conocer un algoritmo de 
decisiones	aprobado	por	un	consenso	de	expertos,	para	ayudar	a	los	clí-
nicos en el uso de terapias sin estatinas (secuestradores del ácido biliar, 
inhibidores	de	PCSK9	o	ezetimiba)	en	adición	al	empleo	de	estatinas	pa-
ra el manejo del riesgo de ASCVD (Lloyd-Jones et al., 2016). El uso de 
terapias sin estatinas en pacientes de alto riesgo requiere que se haga una 
cuidadosa y compartida toma de decisiones.
Los niveles altos de triglicéridos constituyen un factor importante de 
riesgo de pancreatitis. Se recomienda el tratamiento con agentes que re-
duzcan los niveles de triglicéridos de forma más eficaz (fibrato o aceite de 
pescado)	en	pacientes	con	triglicéridos	muy	altos	(>1	000	mg/dL)	para	
reducir el riesgo de pancreatitis. Estas terapias pueden ser utilizadas adi-
cionalmente al tratamiento con estatinas, si el paciente tiene factores de 
riesgo de ASCVD que lo convierten en un candidato apropiado para la 
terapia con estatina.
Secuestradores del ácido biliar
Colestiramina, colestipol, colesevelam
La colestiramina y el colestipol, secuestradores del ácido biliar, están en-
tre los fármacos hipolipidémicos más antiguos y, probablemente, sean los 
más seguros, ya que no se absorben en el intestino. Se recomienda tam-
bién el uso de estas resinas en pacientes entre 11-20 años de edad. Aun 
cuando las estatinas son marcadamente efectivas como monoterapia, las 
resinas pudieran utilizarse como agente secundario, si la terapia a base 
de estatina no reduce suficientemente los niveles de LDL-C o en casos de 
intolerancia a las estatinas.
Mecanismo de acción. Los	secuestradores	de	ácido	biliar	 tienen	cargas	
positivas altas y se fusionan con los ácidos biliares de carga negativa. De-
bido a su gran tamaño, las resinas no son absorbidas y los ácidos biliares 
adheridos	se	excretan	en	las	heces.	Dado	que	normalmente	más	de	95%	
de	los	ácidos	biliares	son	reabsorbidos,	 la	 interrupción	de	este	proceso	
merma	el	contenido	de	ácidos	biliares	y	se	incrementa	la	síntesis	de	ácido	
biliar hepático. Como resultado de esto, se reduce el contenido de coles-
terol	hepático,	estimulándose	la	producción	de	receptores	de	LDL,	efecto	
similar al de las estatinas. El incremento de los receptores de LDL hepá-
tica	aumenta	la	eliminación	de	LDL	y	reduce	los	niveles	de	LDL-C,	pero	
este	efecto	es	compensado	parcialmente	por	el	fortalecimiento	de	la	sín-
tesis	de	colesterol	provocado	por	el	reajuste	de	la	HMG-CoA	reductasa.	
La	inhibición	de	la	actividad	de	la	reductasa	por	una	estatina	aumenta	
considerablemente	la	eficacia	de	las	resinas.	El	aumento	de	la	producción	
de ácido biliar inducido por las resinas va acompañado de un incremento 
en	la	síntesis	de	triglicéridos	hepáticos,	lo	cual	tiene	consecuencia	en	pa-
cientes con hipertrigliceridemia significativa (nivel base de triglicéridos 
>250	 mg/dL).	 El	 empleo	 de	 colesevelam	 para	 reducir	 los	 niveles	 de	
LDL-C en pacientes con hipertrigliceridemia debe ir acompañado de mo-
nitorización	frecuente	(cada	1-2	semanas)	de	los	niveles	de	triglicéridos.
Efectos sobre los niveles de lipoproteínas. La	reducción	de	LDL-C	me-
diante	las	resinas	depende	de	las	dosis	utilizadas.	Las	dosis	de	8-12	g	de	
colestiramina	o	10-15	g	de	colestipol	producen	una	reducción	de	12-18%	
de la LDL-C. Con la dosis máxima, el colesevelam reduce la LDL-C un 
18%.	Las	dosis	máximas	(24	g	de	colestiramina,	30	g	de	colestipol)	pue-
den	reducir	la	LDL-C	hasta	en	un	25%,	pero	provocan	efectos	secunda-
rios	GI,	los	cuales	generalmente	son	inaceptables.	La	reducción	máxima	
de LDL-C, mediante el uso de una dosis dada de resinas, se alcanza en un 
periodo de 1-2 semanas. En pacientes con niveles normales de triglicéri-
dos, se puede producir un aumento transitorio de los triglicéridos, que 
luego retornan a su nivel base. Las resinas, cuando se emplean con esta-
tina, generalmente se prescriben en dosis por debajo de las dosis máxi-
mas, debido a la poca tolerabilidad.
Preparaciones y usos. La	colestiramina	(4	g/dosis)	y	el	colestipol	(5	g/do-
sis)	en	polvo	se	mezclan	con	un	líquido	(agua	o	jugo)	y	se	toman	como	
solución	o	se	mezclan	con	hielo	triturado	en	una	batidora.	Lo	ideal	es	que	
los pacientes tomen sus resinas antes del desayuno y de la cena, comen-
zando	con	una	cucharada	o	una	bolsita	dos	veces	al	día,	incrementando	
la dosis después de varias semanas o de periodos más largos, según la 
necesidad	y	la	tolerancia.	Por	lo	general,	los	pacientes	no	tomarán	más	de	
dos	dosis	(cucharada	o	bolsa)	dos	veces	al	día.	El	hidrocloruro	de	colese-
velam está disponible en forma de tableta, que contiene 0.625 g de cole-
sevelam,	y	en	polvo,	en	bolsas	de	3.75	g	o	1.875	g.	La	dosis	inicial	es	de	3	
tabletas,	dos	veces	al	día	con	las	comidas,	o	las	6	tabletas,	de	una	sola	vez	
con	una	comida,	y	se	debe	ingerir	algún	líquido.	La	dosis	máxima	diaria	
es	de	7	tabletas	(4.375	g).
Efectos adversos e interacciones con otros medicamentos. Por	lo	general,	
las resinas son seguras, ya que no son absorbidas por el sistema, y como 
se administran en forma de sales de cloruro, raras veces se reportan casos 
de acidosis hiperclorémica. La colestiramina y el colestipol están contra-
indicados en casos de pacientes con hipertrigliceridemia, ya que estas 
resinas aumentan los niveles de triglicéridos. En la actualidad, no hay 
datos suficientes acerca del efecto del colesevelam sobre los niveles de 
triglicéridos. 
Beber	una	solución	de	colestiramina	o	colestipol	en	polvo	produce	una	
sensación	arenosa	que	es	desagradable,	pero	que	generalmente	se	tolera.	
El colestipol está disponible como tableta. El colesevelam se presenta en 
forma de cápsula dura que absorbe el agua y crea un material suave y ge-
latinoso	que,	se	dice,	minimiza	la	posibilidad	de	irritación	GI.	Los	pacien-
tes	 que	 toman	 colestiramina	 y	 colestipol	 se	 quejan	 de	 distensión	 del	
abdomen	 y	 dispepsia.	 Estos	 síntomas	 pueden	 reducirse	 considerable-
mente	manteniendo	el	fármaco	suspendido	totalmente	en	líquido	duran-
te	varias	horas,	antes	de	ingerirlo.	Se	puede	producir	constipación	que,	a	
veces, se previene ingiriendo diariamente cantidades adecuadas de agua 
y psyllium. El colesevelam es menos propenso a causardispepsia, disten-
sión	del	abdomen	y	constipación	que	el	colestipol.	
No se han realizado estudios sobre el efecto de la colestiramina y el 
colestipol	en	la	absorción	de	la	mayor	parte	de	los	fármacos.	La	colestirami-
na	y	el	colestipol	se	unen	e	interfieren	en	la	absorción	de	muchos	fármacos,	
entre ellos, algunas tiazidas, furosemida, propranolol, l-tiroxina, digoxina, 
warfarina	y	algunas	de	las	estatinas.	No	parece	que	el	colesevelam	afecte	
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NICOTINAMIDAÁCIDO NICOTÍNICO
N
C
O
OH
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C
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NH2
la	absorción	de	vitaminas	solubles	en	grasa	o	de	fármacos,	tales	como	di-
goxina,	lovastatina,	warfarina,	metoprolol, quinidina y ácido valproico. El 
colesevelam	reduce	la	concentración	máxima	y	el	área	debajo	de	la	curva	
de verapamilo	de	liberación	sostenida	en	un	31	y	11%,	respectivamente.	
En	ausencia	de	 información	en	sentido	contrario,	 la	prudencia	sugiere	
que	los	pacientes	tomen	otros	medicamentos	1	h	antes	o	3–4	h	después	
de recibir una dosis de colesevelam o colestipol. No se han realizado es-
tudios sobre la seguridad y eficacia del colesevelam en pacientes pediátri-
cos o mujeres embarazadas.
Niacina (ácido nicotínico)
La	niacina	es	una	vitamina	del	complejo	B,	soluble	en	agua,	que	funciona	
como	vitamina	solamente	después	de	la	conversión	a	NAD	o	NADP,	en	
la cual aparece como una amida. Tanto la niacina como su amida pueden 
administrarse	por	vía	oral	como	fuente	de	niacina,	para	sus	funciones	co-
mo	vitamina,	pero	sólo	la	niacina	afecta	los	niveles	de	lípidos.	Los	efectos	
hipolipidémicos de la niacina demandan dosis mayores que las requeri-
das	para	sus	efectos	vitamínicos.
Mecanismo de acción
En	el	tejido	adiposo,	la	niacina	inhibe	la	lipólisis	de	triglicéridos	median-
te la HSL y, por consiguiente, reduce el transporte de ácidos grasos libres 
al	hígado	y	disminuye	la	síntesis	de	los	triglicéridos	hepáticos.	La	niacina	
puede	ejercer	sus	efectos	sobre	la	lipólisis,	estimulando	un	receptor	aco-
plado	a	proteína	G	(GPR109A)	que	se	acopla	a	Gi	e	inhibe	la	producción	
de	AMP	cíclico	en	los	adipocitos.	En	el	hígado,	la	niacina	reduce	la	sínte-
sis	de	 triglicéridos	al	 inhibir	 la	síntesis	y	 la	esterificación	de	 los	ácidos	
grasos,	efectos	que	aumentan	la	degradación	de	la	apo	B.	La	reducción	de	
la	síntesis	de	 triglicéridos	disminuye	 la	producción	de	VLDL	hepática,	
que	es	la	responsable	de	la	disminución	de	los	niveles	de	LDL.	La	niacina	
también	fortalece	la	actividad	de	la	LPL,	acción	que	promueve	la	elimina-
ción	de	los	quilomicrones	y	los	triglicéridos	de	VLDL.	La	niacina	eleva	los	
niveles	de	HDL-C,	más	por	la	disminución	de	la	eliminación	fraccional	
de	la	apo	A-I	en	la	HDL,	que	por	el	aumento	de	la	síntesis	de	HDL.	
ADME
Las dosis de niacina regular (cristalina) empleadas en el tratamiento de la 
dislipidemia son absorbidas casi completamente y las concentraciones 
pico	en	plasma	(hasta	0.24	mmol)	se	alcanzan	en	30-60	min.	La	t1/2 es de 
casi	60	min,	lo	que	requiere	de	dosis	dos	o	tres	veces	al	día.	En	dosis	más	
bajas,	la	mayor	parte	de	la	niacina	es	absorbida	por	el	hígado	y	en	la	orina	
sólo	se	observa	su	metabolito	principal,	el	ácido	nicotinúrico.	Con	dosis	
más	altas,	en	la	orina	se	excreta	una	proporción	mayor	del	fármaco	en	
forma	de	ácido	nicotínico	intacto.
Efectos sobre los niveles de lipoproteína plasmática
La	niacina	regular	o	cristalina	en	dosis	de	2-6	g/d	reduce	los	triglicéridos	
en	 un	 35-50%	 (tan	 eficaz	 como	 los	 fibratos	 y	 las	 estatinas)	 y	 el	 efecto	
máximo	se	obtiene	en	4-7	días.	Con	dosis	de	4.5-6	g/d	se	pueden	obtener	
reducciones	de	25%	en	los	niveles	de	LDL-C,	con	el	efecto	máximo	en	3-6	
semanas. La niacina es el agente disponible más eficaz para incrementar 
la	HDL-C	(30-40%),	pero	el	efecto	es	menor	en	pacientes	con	niveles	de	
HDL-C	por	debajo	de	35	mg/dL.	La	niacina	es,	también,	el	único	fármaco	
hipolipemiante que reduce de forma significativa los niveles de Lp(a). A 
pesar	de	su	efecto	beneficioso	sobre	los	lípidos,	los	efectos	secundarios	
de la niacina limitan su empleo (véase “Efectos adversos”).
Uso terapéutico
La niacina se indica para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y 
LDL-C	alta.	Por	lo	común,	se	encuentra	disponible	en	dos	formas.	La	nia-
cina	cristalina	(liberación	inmediata	o	regular)	se	refiere	a	las	tabletas	de	
niacina que se disuelven rápidamente después de ser ingeridas. La niaci-
na	de	 liberación	sostenida	se	refiere	a	 las	preparaciones	que	continua-
mente	liberan	niacina	durante	6-8	h	después	de	la	ingestión.	La	niacina	
ER	es	la	única	preparación	de	niacina	aprobada	por	la	FDA	para	el	trata-
miento	de	la	dislipidemia	y	requiere	prescripción.
Las tabletas de niacina cristalina de 50-500 mg pueden adquirirse sin 
receta médica (OTC). La dosis puede aumentarse escalonadamente cada 
7	días	hasta	alcanzar	una	dosis	diaria	total	de	1.5-2	g.	Después	de	2-4	se-
manas con esta dosis, se deben medir los niveles de transaminasas, albú-
mina	sérica,	glucosa	en	ayunas	y	ácido	úrico.	Una	vez	alcanzada	la	dosis	
estable,	se	debe	extraer	sangre	cada	3-6	meses	para	monitorizar	la	toxici-
dad.	Preparaciones	de	niacina	de	liberación	sostenida,	OTC	y	la	niacina	
ER	son	efectivas	hasta	una	dosis	diaria	total	de	2	g.	Se	ha	reportado	que	
todas	las	dosis	de	niacina	de	liberación	sostenida,	particularmente	las	do-
sis	por	encima	de	2	g/d,	causan	hepatotoxicidad,	lo	cual	puede	suceder	
poco tiempo después del inicio de la terapia o después de varios años de 
uso. El potencial para la ocurrencia de daños hepáticos graves debiera 
prevenir	el	uso	de	preparaciones	OTC	en	la	mayoría	de	los	pacientes.	La	
niacina	ER	puede	ser	menos	propensa	a	causar	hepatotoxicidad.
El	uso	simultáneo	de	niacina	y	estatina	puede	provocar	miopatía.	Dos	
ensayos aleatorios, para evaluar la niacina como terapia accesoria a una 
estatina versus	monoterapia	de	estatina,	demostraron	que	no	se	producía	
reducción	adicional	del	riesgo	de	ASCVD,	a	pesar	de	la	mejoría	de	los	
parámetros	de	las	lipoproteínas.	A	partir	de	esta	evidencia,	la	FDA	elimi-
nó	el	uso	de	la	niacina	en	adición	a	la	terapia	con	estatina	y	retiró	la	apro-
bación	de	 incluir	 la	niacina	en	 las	 formulaciones	de	combinaciones	de	
estatinas	(FDA,	2016).	La	niacina	puede	todavía	considerarse	como	mo-
noterapia en pacientes con intolerancia a las estatinas.
Reacciones adversas
Dos de las reacciones secundarias de la niacina, el enrojecimiento y la 
dispepsia, limitan el cumplimiento de los pacientes. Entre las reacciones 
cutáneas están el enrojecimiento y el prurito de la cara y el tronco supe-
rior,	la	erupción	cutánea	y	la	acantosis	nigricans.	El	enrojecimiento	y	el	
prurito asociados son mediados por la prostaglandina y, por tanto, mu-
chos pacientes pueden experimentar un alivio del enrojecimiento toman-
do	una	aspirina	todos	los	días.	El	enrojecimiento	es	peor	al	inicio	de	la	
terapia o cuando se aumenta la dosis, pero en muchos pacientes cesa 
después de 1-2 semanas de dosis estable. Cuando se consume la niacina 
con bebidas calientes o alcohol, es mayor la probabilidad de que ocurra el 
enrojecimiento.	El	enrojecimiento	es	mínimo	cuando	se	inicia	la	terapia	
con	dosis	bajas	(100-250	mg	dos	veces	al	día)	y	tomando	el	fármaco	des-
pués de una comida. La piel seca, una dolencia frecuente, puede tratarse 
con cremas hidratantes, y la acantosis nigricans con lociones que conten-
gan ácido salicílico.	La	dispepsia	y	episodios	más	raros	de	náuseas,	vómi-
tos y diarrea son menos propensos a ocurrir cuando se toma el fármaco 
después de una comida. Los pacientes con antecedentes de úlcera pépti-
ca no deben tomar niacina. 
La	hepatotoxicidad,	que	se	manifiesta	como	una	elevación	de	las	tran-
saminasas séricas, y la hiperglucemia son las reacciones secundarias más 
frecuentes y graves desde el punto de vista médico. Se ha reportado que 
tanto	la	niacina	regular	(cristalina)	como	la	niacina	de	liberación	sosteni-
da,	que	se	desarrolló	para	reducir	el	enrojecimientoy	el	escozor,	provo-
can	toxicidad	hepática	grave.	La	niacina	ER	parece	no	ser	muy	propensa	
a provocar hepatotoxicidad grave, quizá simplemente porque se adminis-
tra	una	vez	al	día.	La	incidencia	de	enrojecimiento	y	prurito	con	esta	pre-
paración	no	varía	significativamente,	en	comparación	con	el	de	la	niacina	
regular. La hepatotoxicidad grave tiene más probabilidades de presentar-
se	cuando	los	pacientes	toman	más	de	2	g	de	preparados	de	liberación	
sostenida adquiridos sin receta médica. Los pacientes afectados experi-
mentan	debilidad	y	fatiga	similar	a	la	gripe;	generalmente,	la	transamina-
sa de aspartato y la ALT se elevan, los niveles de albúmina sérica caen y 
los niveles de colesterol total y LDL-C disminuyen considerablemente. 
En pacientes con diabetes mellitus, la niacina debe utilizarse con pre-
caución,	ya	que	la	resistencia	a	la	insulina,	inducida	por	la	niacina,	puede	
provocar hiperglucemia grave. Cuando se prescribe la niacina para pa-
cientes con diabetes conocida o con sospecha de tenerla, se deben moni-
torizar los niveles de glucosa en sangre, al menos semanalmente, hasta 
que se demuestre estabilidad. La niacina también eleva los niveles de 
ácido úrico y puede reactivar la gota. Los antecedentes de gota son una 
contraindicación	relativa	para	el	uso	de	la	niacina.	La	ambliopía	y	la	ma-
culopatía	tóxicas	son	las	reacciones	secundarias	reversibles	más	raras.	En	
pacientes de edad avanzada se han reportado, con más frecuencia, casos 
de	taquiarritmia	y	fibrilación	auriculares.	La niacina, en las dosis usadas en 
humanos, ha sido asociada con defectos de nacimiento en animales de laborato-
rio y no debe administrarse a las mujeres embarazadas.
Derivados de ácido fíbrico 
El	clofibrato	es	un	derivado	de	ácido	fíbrico	halogenado.	El	gemfibrozilo	es	
un ácido no halogenado que se diferencia de los fibratos halogenados. Se 
han	desarrollado	numerosos	análogos	de	ácido	fíbrico	(p.	ej.,	fenofibrato,	
bezafibrato, ciprofibrato) que se están utilizando en Europa y otras partes.
Mecanismo de acción
No se conoce con certeza los mecanismos mediante los cuales los fibratos 
reducen	los	niveles	de	lipoproteína	o	aumentan	los	niveles	de	HDL.	Mu-
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chos	de	los	efectos	de	estos	compuestos	sobre	los	lípidos	en	sangre	están	
mediados	por	su	interacción	con	el	PPAR,	que	regula	la	transcripción	gé-
nica.	Los	fibratos	se	unen	a	PPARα y reducen los triglicéridos a través de 
la	estimulación	mediada	por	PPARα	de	la	oxidación	de	los	ácidos	grasos,	
el	incremento	de	la	síntesis	de	LPL	y	la	disminución	de	la	expresión	de	la	
apo	C-III.	El	aumento	de	la	síntesis	de	LPL	fortalecería	la	eliminación	de	
lipoproteínas	ricas	en	triglicéridos.	La	disminución	en	la	producción	he-
pática	de	apo	C-III,	la	cual	sirve	como	inhibidor	de	la	lipólisis	y	de	la	eli-
minación	mediada	por	receptor,	fortalecería	la	eliminación	de	VLDL.	Los	
incrementos de HDL-C mediados por los fibratos se deben a que el 
PPARα	estimula	la	expresión	de	la	apo	A-I	y	apo	A-II,	lo	cual	aumenta	los	
niveles de HDL. El fenofibrato es más efectivo que el gemfibrozilo para 
aumentar	los	niveles	de	HDL.	La	mayoría	de	los	fibratos	tiene	efectos	an-
titrombóticos	potenciales,	incluyendo	la	inhibición	de	la	coagulación	y	la	
potenciación	de	la	fibrinólisis.
ADME
Los	fibratos	se	absorben	rápida	y	eficientemente	(>90%)	cuando	se	admi-
nistran	con	las	comidas,	pero	cuando	se	toman	con	el	estómago	vacío,	la	
eficiencia es menor. Los picos de concentraciones en plasma se alcanzan 
en	1-4	h.	Más	de	95%	de	estos	medicamentos	en	plasma	se	unen	a	proteí-
nas, casi exclusivamente a la albúmina. La t1/2	de	los	fibratos	varía	de	1.1	
(gemfibrozilo) a 20 h (fenofibrato). Los fármacos se distribuyen amplia-
mente	por	todo	el	cuerpo	y	las	concentraciones	en	hígado,	riñones	e	in-
testinos	exceden	 los	niveles	en	el	plasma.	Gemfibrozilo	 se	 transfiere	a	
través de la placenta. Los fibratos se eliminan de manera predominante 
como	conjugados	de	glucurónido	en	 la	orina	 (60-90%),	 con	cantidades	
pequeñas	excretadas	en	las	heces.	La	excreción	de	estas	drogas	se	ve	afec-
tada en caso de fallo renal.
Efectos sobre los niveles de lipoproteínas
Los	efectos	de	los	fibratos	sobre	los	niveles	de	lipoproteínas	varían	mu-
cho,	dependiendo	del	perfil	 inicial	de	 las	 lipoproteínas,	 la	presencia	o	
ausencia de hiperlipoproteinemia genética, la influencia ambiental asocia-
da	y	el	fibrato	específico	utilizado.	Los	pacientes	con	hiperlipoproteine-
mia	tipo	III	(disbetalipoproteinemia) se encuentran entre los que responden 
a los fibratos de forma más sensible. Los niveles altos de triglicéridos y 
colesterol	caen	drásticamente	y	se	puede	producir	una	regresión	comple-
ta	de	los	xantomas	tuberoeruptivo	y	palmar.	La	angina	y	la	claudicación	
intermitente también mejoran. 
En	pacientes	con	hipertrigliceridemia	ligera	(p.	ej.,	triglicéridos	<400	
mg/dL),	el	tratamiento	con	fibrato	disminuye	los	niveles	de	triglicéridos	
hasta	en	un	50%	e	incrementa	las	concentraciones	de	HDL-C	en	casi	un	
15%,	mientras	que	los	niveles	de	LDL-C	pueden	permanecer	intactos	o	
aumentar. Los pacientes normotrigliceridémicos con heFH generalmen-
te experimentan poco cambio en los niveles de LDL al consumir gemfi-
brozilo;	en	algunos	pacientes	 se	pueden	originar	 reducciones	de	hasta	
20%	con	el	uso	de	otros	fibratos.	Habitualmente,	los	fibratos	son	los	me-
dicamentos	de	elección	para	el	tratamiento	de	la	hipertrigliceridemia	y	el	
síndrome	de	quilomicronemia.	Mientras	que	la	terapia	primaria	está	diri-
gida a eliminar el alcohol y reducir, lo más posible, el consumo de grasa 
en	la	dieta,	los	fibratos	ayudan	a	incrementar	la	eliminación	de	triglicéri-
dos	y	a	reducir	la	síntesis	de	los	triglicéridos	en	el	hígado.	En	los	pacien-
tes	con	síndrome	de	quilomicronemia,	la	terapia	de	mantenimiento	con	
fibrato y la dieta baja en grasa mantienen los niveles de triglicéridos muy 
por	debajo	de	1	000	mg/dL	y,	por	consiguiente,	previenen	los	episodios	
de pancreatitis.
Uso terapéutico
El gemfibrozilo se administra generalmente como una dosis de 600 mg dos 
veces	al	día,	tomada	30	min	antes	del	desayuno	y	de	la	cena.	El	fenofibrato	
se	puede	adquirir	en	tabletas	de	48	y	145	mg	o	en	cápsulas	de	67,	134	y	200	
mg.	La	sal	de	colina	del	ácido	fenofíbrico	se	presenta	en	cápsulas	de	135	y	
45	mg.	Las	dosis	equivalentes	de	formulaciones	de	fenofibrato	son	135	mg	
de	sal	de	colina,	tabletas	de	145	mg	y	cápsulas	de	200	mg.	Los	fibratos	son	
el	fármaco	de	elección	para	el	tratamiento	de	sujetos	hiperlipidémicos	con	
hiperlipoproteinemia	tipo	III,	así	como	de	individuos	con	hipertrigliceri-
demia	(triglicéridos	>1	000	mg/dL),	que	corren	riesgo	de	pancreatitis.	Un	
ensayo	clínico	aleatorio	con	fenofibrato	adicionado	a	la	terapia	base	con	
estatina	no	produjo	reducción	adicional	del	riesgo	de	ASCVD	(ACCORD,	
2010).	En	2016,	la	FDA	retiró	la	aprobación	del	uso	de	fenofibrato	adicio-
nado a la terapia con estatina para reducir el riesgo de ASCVD.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
Los	fibratos	generalmente	se	toleran	bien.	Las	reacciones	GI	adversas	se	
presentan	en	un	5%	de	los	pacientes.	El	salpullido,	urticaria,	pérdida	del	
cabello, mialgia, fatiga, cefalea, impotencia y anemia son reacciones poco 
frecuentes. Se han reportado incrementos menores en la transaminasa 
hepática y la fosfatasa alcalina. Se reporta que el clofibrato, bezafibrato y 
el	fenofibrato	potencian	la	acción	de	la	warfarina.	Puede	que	sea	apropia-
do mantener un monitoreo cuidadoso del tiempo de protrombina y redu-
cir	la	dosis	de	warfarina.
En sujetos que toman clofibrato, gemfibrozilo o fenofibrato se puede pro-
ducir,	ocasionalmente,	un	síndrome	de	miopatía,	que	también	puede	ocu-
rrir	hasta	en	un	5%	de	 los	pacientes	 tratados	con	una	combinación	de	
gemfibrozilo y dosis altas de estatinas. El gemfibrozilo inhibe la absor-
ción	hepática	de	las	estatinas	por	la	OATP1B1	y	compite	por	las	mismas	
glucuronosil transferasasque metabolizan la mayor parte de las estatinas. 
Por	 tanto,	 los	 niveles	 de	 ambos	 fármacos	 pueden	 elevarse	 cuando	 se	
coadministran.	Los	pacientes	que	toman	esta	combinación	deben	some-
terse	a	seguimiento	cada	3	meses	con	una	cuidadosa	evaluación	y	deter-
minación	de	los	valores	de	creatina	cinasa,	hasta	que	se	haya	establecido	
un	patrón	estable.	Los	pacientes	que	 toman	 fibratos	con	rosuvastatina	
deben ser seguidos muy de cerca, aun cuando se administren dosis bajas 
(5-10 mg) de rosuvastatina. El fenofibrato es glucuronidado por enzimas 
que	no	intervienen	en	la	glucuronidación	de	las	estatinas;	por	esa	razón,	
las combinaciones de fenofibrato-estatina son menos propensas a causar 
miopatía,	que	la	terapia	de	combinación	de	gemfibrozilo	y	estatinas.
Todos los fibratos incrementan la litogenicidad biliar. El uso de clofibra-
to	se	asocia	con	el	aumento	del	riesgo	de	formación	de	cálculos	biliares.	
El	fallo	renal,	al	igual	que	la	disfunción	hepática,	es	una	contraindicación	
para el uso de fibratos. Los fibratos no deben administrarse a niños o mujeres 
embarazadas.
Inhibidor de la absorción de colesterol
Ezetimiba es el primer compuesto aprobado para disminuir los niveles de 
colesterol	total	y	LDL-C,	que	inhibe	la	absorción	del	colesterol	por	los	en-
terocitos en el intestino delgado. Este compuesto reduce los niveles de 
LDL-C	casi	un	20%	y	puede	ser	utilizado	como	terapia	adicional	con	es-
tatinas.
Mecanismo de acción
La	ezetimiba	impide	la	absorción	del	colesterol	 luminal	por	parte	de	 los	
enterocitos	del	yeyuno,	al	inhibir	la	proteína	de	transportación	NPC1L1.	
En	los	humanos,	la	ezetimiba	reduce	la	absorción	de	colesterol	en	un	54%,	
precipitando	un	incremento	compensatorio	de	la	síntesis	de	colesterol,	que	
puede	impedirse	con	un	inhibidor	de	la	síntesis	de	colesterol	(p.	ej.,	una	
estatina).	La	inhibición	de	la	absorción	del	colesterol	trae	como	consecuen-
cia	una	reducción	en	la	incorporación	de	colesterol	a	los	quilomicrones,	lo	
cual	reduce	la	entrega	de	colesterol	al	hígado	por	parte	de	los	remanentes	
de quilomicrones. El contenido de colesterol disminuido en los remanen-
tes puede reducir la aterogénesis directamente, ya que los remanentes de 
quilomicrones	son	lipoproteínas	muy	aterogénicas.	La	entrega	reducida	
de	colesterol	intestinal	al	hígado,	por	los	remanentes	de	quilomicrones,	
estimula	la	expresión	de	los	genes	hepáticos	que	regulan	la	expresión	del	
receptor	de	LDL	y	la	biosíntesis	de	colesterol.	La	mayor	expresión	de	los	
receptores	hepáticos	de	LDL	potencia	la	eliminación	de	LDL-C	del	plas-
ma.	La	ezetimiba	reduce	los	niveles	de	LDL-C	en	un	15-20%.	
ADME
Ezetimiba es altamente insoluble en agua, lo que impide el estudio de su 
biodisponibilidad.	Después	de	la	ingestión,	es	glucuronidado	en	el	epite-
lio	intestinal	y	absorbido,	pasando	a	la	recirculación	enterohepática.	Se-
gún	estudios	de	farmacocinética,	cerca	de	70%	es	eliminado	en	las	heces	
y	casi	10%	en	la	orina	(como	conjugado	de	glucurónido).	Los	secuestrado-
res	del	ácido	biliar	inhiben	la	absorción	de	ezetimiba,	y	los	dos	fármacos	
no se deben administrar juntos.
Uso terapéutico 
La ezetimiba está disponible en tabletas de 10 mg que pueden tomarse en 
cualquier	momento	del	día,	con	o	sin	comidas.	Puede	tomarse	en	combi-
nación	con	otros	fármacos	hipolipemiantes,	excepto	con	los	secuestrado-
res	del	ácido	biliar	que	impiden	su	absorción.	
Su uso como monoterapia para pacientes con niveles altos de LDL-C 
se limita, generalmente, a un pequeño grupo de pacientes con intoleran-
cia	a	las	estatinas.	La	acción	de	la	ezetimiba	complementa	la	de	las	esta-
tinas. La terapia combinada con estos dos tipos de fármacos previene 
tanto	la	síntesis	ampliada	de	colesterol	inducida	por	ezetimiba,	como	el	
aumento	de	la	absorción	de	colesterol	inducido	por	las	estatinas,	propor-
cionando reducciones adicionales de los niveles de LDL-C. Se ha aproba-
do	una	tableta	de	combinación	que	contiene	ezetimiba	(10	mg)	y	varias	
dosis	de	simvastatina	(10,	20,	40	y	80	mg).	La	reducción	de	LDL	con	la	do-
sis más alta de simvastatina más ezetimiba es similar a la obtenida con las 
estatinas de intensidad alta.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
En los pacientes tratados con ezetimiba no se han observado reacciones 
adversas	específicas,	a	no	ser	las	reacciones	alérgicas	raras.	Como todas las 
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M
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SECCIÓ
N
 III
estatinas están contraindicadas para las mujeres gestantes y lactantes, los pro-
ductos combinados que contengan ezetimiba y estatina no deben utilizarse en 
mujeres en edad fértil en ausencia de anticoncepción.
Ésteres etílicos del ácido graso omega-3 
Mecanismo de acción
Los	ácidos	grasos	omega-3,	comúnmente	conocidos	como	ésteres	etílicos	
EPA	y	DHA,	reducen	los	triglicéridos	de	VLDL	y	se	utilizan	como	suple-
mentos de la dieta para tratar pacientes adultos con hipertrigliceridemia 
grave. La dosis oral diaria recomendada para pacientes con hipertriglice-
ridemia	grave	es	de	3-4	g/d	administrados	con	alimentos.
ADME
El	 intestino	delgado	absorbe	EPA	y	DHA,	que	son	oxidados	principal-
mente	en	el	hígado,	de	manera	similar	a	los	ácidos	grasos	derivados	de	
las fuentes dietéticas. La t1/2	de	eliminación	es	de	50-80	h	aproximada-
mente.
Uso terapéutico
El aceite de pescado y otros productos que contienen ácidos grasos ome-
ga-3	se	encuentran	entre	los	suplementos	nutricionales,	herbales	y	vita-
mínicos	OTC	que	con	más	frecuencia	son	adquiridos	anualmente	por	los	
consumidores.	Las	dosis	y	formulaciones	de	los	productos	OTC	varían	de	
forma considerable. AHA recomienda que los consumidores coman una 
variedad de pescado, al menos dos veces a la semana, y que los suple-
mentos de aceite de pescado deben considerarse solamente para indivi-
duos con enfermedades cardiacas o con niveles altos de triglicéridos, 
después de consultar al médico. Además de los productos con aceite de 
pescado	OTC,	existen	varios	productos	que	sólo	se	pueden	adquirir	con	
receta y que, generalmente, vienen en dosis más altas que las utilizadas 
OTC	(1-1.2	g)	y	contienen	una	combinación	de	EPA	y	DHA.	El	icosapent	
etil,	un	éster	etílico	derivado	de	EPA,	no	contiene	DHA.	Las	mezclas	de	
EPA	y	DHA	han	aumentado	el	LDL-C	en	pacientes	con	hipertrigliceride-
mia	severa,	mientras	que	los	estudios	con	productos	a	base	de	EPA	sola	
sugieren que puede ser que no incrementen la LDL-C significativamente, 
pero	que	sí	reduzcan	los	triglicéridos.	Existen	contradicciones	en	torno	a	
cuándo se debe tratar la hipertrigliceridemia. Antes de iniciar la terapia, 
siempre deben abordarse las causas secundarias modificables de los tri-
glicéridos altos, tales como diabetes no controlada y el consumo excesivo 
de	alcohol.	Mientras	que	los	productos	de	prescripción	con	omega-3	ge-
neralmente tienen indicaciones de la FDA relativas a niveles de triglicéri-
dos	 de	 500	mg/dL	 o	 superiores,	muchas	 organizaciones	 profesionales	
abogan	por	limitar	dichos	productos	a	pacientes	con	niveles	de	1	000	mg/
dL o mayores, quienes están expuestos a un riesgo mayor de pancreatitis. 
El	ensayo	ORIGIN	no	observó	reducción	adicional	del	riesgo	de	ASCVD	
asociado	con	el	uso	de	ácido	graso	omega-3,	en	comparación	con	la	tera-
pia	de	base	sólo	con	estatinas,	cuestionando	el	uso	común,	por	parte	de	
los consumidores, de los suplementos de aceite de pescado para la “pro-
tección	cardiaca”.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
Algunas de las reacciones adversas son artralgias, náuseas, eructo de pes-
cado, dispepsia y aumento de LDL. Se debe monitorizar a los pacientes 
que	 toman	 anticoagulantes,	 ya	 que	 los	 ácidos	 grasos	 omega-3	 pueden	
prolongar el tiempo de sangramiento. 
Inhibidores de PCSK9 
Mecanismo de acción
La	proproteína	convertasa	subtilisina/kexina	tipo	9	es	una	proteasa	que	
se une al receptor de LDL en la superficie de los hepatocitos y potencia la 
degradación	lisosómica	del	receptor	de	LDL,	dando	como	resultado	una	
mayor