LA NICOTINA Y LOS AGENTES QUE ACTUAN EN LA UNION NEUROMUSCULAR Y EN LOS GANGLIOS AUTONOMICOS

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ReceptoR nicotínico de la acetilcolina
 ■ Perspectiva
 ■ Estructura de los receptores nicotínicos
tRansmisión en la unión neuRomusculaR
 ■ Agentes de bloqueo neuromuscular
 ■ Farmacología clínica
neuRotRansmisión ganglionaR
 ■ El receptor nicotínico neuronal y los potenciales postsinápticos
 ■ Agentes estimulantes ganglionares
 ■ Agentes de bloqueo ganglionar
adicción a la nicotina y dejaR de fumaR
 ■ Terapia de reemplazo de la nicotina
 ■ Vareniclina
 ■ Citisina
Receptor nicotínico de la acetilcolina 
El receptor nicotínico de ACh media la neurotransmisión postsináptica 
en la unión neuromuscular y en los ganglios autónomos periféricos y en 
el sistema nervioso central, modula en gran medida la liberación de neu-
rotransmisores de los sitios presinápticos. El receptor se llama receptor 
ACh nicotínico porque tanto el alcaloide nicotina como el neurotransmi-
sor ACh pueden estimular el receptor. Distintos subtipos de receptores 
nicotínicos existen en la unión neuromuscular (Nm, neuromuscular junc-
tion), en los ganglios autónomos y en el CNS (la forma neuronal, Nn). La 
unión de ACh al receptor de ACh nicotínico inicia un EPP, en el músculo 
o un EPSP en los ganglios periféricos, al mediar directamente, el influjo
de cationes en la célula postsináptica (véase capítulo 8).
Perspectiva
Los estudios clásicos de las acciones del curare y la nicotina definieron el 
concepto del receptor de ACh nicotínico hace más de un siglo y lo convir-
tieron en el receptor farmacológico prototípico. Los receptores nicotínicos 
se aislaron y caracterizaron, al aprovechar las estructuras especializa-
das que han evolucionado para mediar la neurotransmisión colinérgica y 
las toxinas naturales que bloquean la actividad motora. Estos logros repre-
sentan hitos en el desarrollo de la farmacología molecular.
La neurotransmisión colinérgica media la actividad motora en verte-
brados y mamíferos marinos, y un gran número de toxinas peptídicas, 
terpinoides y alcaloides que bloquean los receptores nicotínicos han evo-
lucionado para mejorar la depredación o proteger las especies vegetales y 
animales de la depredación (Taylor et al., 2007). Entre estas toxinas se 
encuentran las toxinas α: péptidos de, aproximadamente, 7 kDa de los 
venenos del krait, Bungarus multicinctus y de variedades de la cobra, Naja 
naja. Estas toxinas inhiben, con gran potencia, la transmisión neuromus-
cular, son radiomarcadas fácilmente, y proporcionan sondas óptimas pa-
ra el receptor nicotínico.
Los órganos eléctricos de las especies acuáticas de Electrophorus y Torpe- 
do proporcionan fuentes ricas del receptor nicotínico; hasta 40% de la su-
perficie de la membrana del órgano eléctrico es excitable y contiene re-
ceptores colinérgicos, en contraste con el músculo esquelético vertebrado, 
en el que las placas motoras terminales ocupan 0.1% o menos de la super-
ficie de la célula. Usando las sondas de la toxina α, se purificó el receptor 
del Torpedo, se aislaron los cDNA de las subunidades y se clonaron los 
genes para las múltiples subunidades de los receptores de las neuronas y 
los músculos de los mamíferos (Numa et al., 1983). Al expresar, de forma 
simultánea, varias permutaciones de los genes que codifican las subuni-
dades individuales en los sistemas celulares y luego, medir la unión y los 
eventos electrofisiológicos que resultan de la activación por agonistas, los 
investigadores han podido correlacionar las propiedades funcionales con 
detalles de las estructuras primarias de los subtipos de receptores (Chan-
geux y Edelstein, 2005; Karlin, 2002; Sine et al., 2008).
Estructura de los receptores nicotínicos
En los vertebrados, los receptores nicotínicos del músculo esquelético Nm 
son pentámeros compuestos por cuatro subunidades distintas (α, β, γ y δ) 
en una relación estequiométrica de 2:1:1:1 (Changeux y Edelstein, 2005; 
Karlin, 2002; Unwin, 2005). En las placas terminales musculares inerva-
das maduras, la subunidad γ se reemplaza por ε, una subunidad muy re-
lacionada. Las subunidades individuales son, aproximadamente, 40% 
idénticas en sus secuencias de aminoácidos. El receptor nicotínico es el 
prototipo de otros canales iónicos pentaméricos, controlados por ligan-
dos, que incluyen los receptores para los aminoácidos inhibidores (GABA 
y glicina, véase capítulo 14) y los receptores 5HT3 (véase capítulo 13). Ca-
da una de las subunidades en el receptor pentamérico tiene una masa 
molecular de 40-60 kDa. En cada subunidad, el extremo amino de, apro-
ximadamente, 210 residuos constituye un gran dominio extracelular. Es-
to es seguido por cuatro dominios que abarcan la membrana; la región 
entre TM3 y TM4 forma la mayor parte del componente citoplasmático 
(figura 11-1).
Las cinco subunidades del receptor ACh nicotínico están dispuestas 
alrededor de un pseudoaxis de simetría para circunscribir un canal. El 
receptor resultante es una molécula asimétrica (16 × 8 nm) de 290 kDa, 
con la mayor parte del dominio, que no abarca la membrana en la super-
ficie extracelular. El receptor está presente, a altas densidades (10 000/
μm2) en áreas de unión (es decir, la placa motora terminal en el músculo 
esquelético y la superficie ventral del órgano eléctrico del Torpedo). Los 
sitios de unión a los agonistas se producen en las interfaces de la subuni-
dad; en el músculo, sólo dos de las cinco interfaces de las subunidades, 
αγ y αδ, se unen a los ligandos (figura 11-2). Ambas subunidades, que 
forman la interfaz de la subunidad, contribuyen a la especificidad del li-
gando. Los receptores Nn nicotínicos neuronales que se encuentran en 
los ganglios y el CNS, también existen como pentámeros de uno o más 
tipos de subunidades. Los tipos de subunidades α2 a α10 y β2 a β4 se en-
cuentran en los tejidos neuronales. Aunque no todas las combinaciones 
pentaméricas de las subunidades α y β conducen a receptores funciona-
les, la diversidad en la composición de la subunidad es grande y excede 
la capacidad de los ligandos para distinguir los subtipos, en función de su 
selectividad.
Los cambios mediados por los agonistas en la permeabilidad iónica se 
producen a través de un canal catiónico intrínseco a la estructura del re-
ceptor. Las mediciones de la conductividad de la membrana demuestran 
tasas de translocación iónica de 5 × 107 iones/s. Generalmente, el canal 
no es selectivo entre los cationes pero sí muy permeable a Na+, K+, y en 
algunos casos a Ca2+, la mayoría de la corriente es transportada por iones 
Na+. La segunda de las cuatro α-hélices TM, en cada subunidad, se alinea 
con el canal iónico. El sitio de unión del agonista está íntimamente aco-
plado con el canal iónico; en el Nm, la unión simultánea de dos moléculas 
agonistas da como resultado un cambio conformacional rápido que abre 
el canal.
Capítulo
La nicotina y los agentes que actúan 
en la unión neuromuscular 
y en los ganglios autonómicos
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transmisión en la unión neuromuscular
Agentes de bloqueo neuromuscular
Los agentes bloqueadores neuromusculares modernos, por lo general, se 
clasifican en dos clases, despolarizantes y competitivos/no despolarizan-
tes. En la actualidad, sólo un único agente despolarizante, la succinilcoli-
na, tiene un uso clínico general; los agentes multicompetitivos o no 
despolarizantes están disponibles (véase figura 11-3). Los bloqueadores 
neuromusculares se usan, con mayor frecuencia, para facilitar la intuba-
ción endotraqueal y para relajar el músculo esquelético durante la cirugía.
Química
Los primeros estudios sobre estructura-actividad condujeron al desarro-
llo de la serie de polimetileno-bis-trimetil-amonio (denominados com-
puestos de metonio o bloqueadores despolarizantes). El más potente de 
estos agentes en la unión neuromuscular fue el compuesto con 10 átomos 
de carbono entre los nitrógenos cuaternarios: decametonio (figura11-3). 
El compuesto con seis átomos de carbono en la cadena, hexametonio, se 
descubrió que carecía, en esencia, de actividad de bloqueo neuromuscu-
lar pero era, particularmente, eficaz como agente bloqueador ganglionar 
(véase la discusión siguiente).
Varias características estructurales distinguen a los agentes bloqueado-
res neuromusculares competitivos y despolarizantes. Los agentes compe-
titivos (p. ej., la tubocurarina, las bencilisoquinolinas, los aminoesteroides 
y el mezclado asimétrico de los clorofumaratos de onio) son moléculas 
rígidas, relativamente voluminosas, mientras que los agentes despolari-
zantes (p. ej., el decametonio [ya no se comercializa en Estados Unidos] y 
Nicotínico
(α1 subunidad)
Nicotínico
(no subunidades α)
GABAA
(α1 subunidad)
Glicina
(α1 subunidad)
Proteína de
unión ACh
5HT3
N
N
N
N
N
N
C
C
C
C
C
C
TM1 TM2 TM3 TM4
S S SS
S S
S S
S S
S S
S S S S
Figura 11-1 Organización de la subunidad de canales iónicos dependientes del ligando pentamérico y la proteína de unión a ACh. Para cada subunidad de estos receptores pen-
taméricos, la región amino terminal de, aproximadamente, 210 aminoácidos se encuentra en la superficie extracelular. Luego siguen cuatro regiones hidrofó-
bicas que atraviesan la membrana (TM1-TM4), dejando el pequeño extremo carboxilo en la superficie extracelular. La región TM2 es α-helicoidal, y las regiones 
TM2, de cada subunidad del receptor pentamérico, alinean el poro interno del receptor. Dos bucles disulfuro, en las posiciones 128-142 y 192-193, se encuen-
tran en la subunidad α del receptor nicotínico. La posición 128-142 se conserva en la familia de receptores, mientras que las cisteínas vecinales en 192 y 193 
distinguen las subunidades α y la proteína de unión a ACh de β, γ, δ y ε en el receptor nicotínico.
HistoRia del cuRaRe
A mediados del siglo xix, Claude Bernard demostró que el lugar de acción 
del curare se encontraba en la unión neuromuscular o cerca de ella. 
Curare es un término genérico para varios venenos de flecha sudamerica-
nos. La droga ha sido utilizada durante siglos por los indios a lo largo de 
los ríos Amazonas y Orinoco para inmovilizar y paralizar a los animales 
salvajes utilizados como alimento; la muerte es el resultado de la parálisis 
de los músculos esqueléticos. La preparación del curare estuvo envuelta, 
durante mucho tiempo, en el misterio y fue confiada sólo a los brujos tri-
bales. Poco después del descubrimiento del continente americano, los 
exploradores y botánicos europeos se interesaron en el curare y a fines del 
siglo xvi, se llevaron a Europa muestras de los preparados nativos. 
Siguiendo el trabajo pionero del científico explorador von Humboldt, en 
1805, las fuentes botánicas de curare se volvieron objeto de mucha inves-
tigación de campo. Los curares del este de la Amazonia provienen de 
especies de Strychnos; estas y otras especies sudamericanas de Strychnos 
contienen, principalmente, alcaloides bloqueantes neuromusculares cua-
ternarios. Las especies asiáticas, africanas y australianas, casi todas, con-
tienen alcaloides similares a la estricnina terciaria.
La investigación sobre el curare fue acelerada por el trabajo de Gill, 
quien, después de un estudio prolongado e íntimo de los métodos nativos 
de preparación del curare, trajo a Estados Unidos una cantidad suficiente 
del fármaco auténtico para permitir investigaciones químicas y farmacoló-
gicas. El uso clínico moderno del curare data, aparentemente, de 1932, 
cuando West empleó fracciones muy purificadas, en pacientes con tétanos 
y trastornos espásticos. King estableció la estructura esencial de la tubocu-
rarina en 1935 (figura 11-3). Griffith y Johnson informaron la primera 
prueba de curare para promover la relajación muscular, en anestesia gene-
ral, en 1942.
Abreviaturas
ACh: (acetylcholine) Acetilcolina 
AChE: (acetylcholinesterase) Acetilcolinesterasa 
anti-ChE: (anticholinesterase) Anticolinesterasa 
CNS: (central nervous system) Sistema nervioso central 
EPP: (end-plate potential): Potencial de la placa terminal
EPSP: (excitatory postsynaptic potential) Potencial postsináptico 
excitatorio
FDA: (Food and Drug Administration) Administración de Alimentos y 
Medicamentos
GABA: (γ-aminobutyric acid) Ácido γ-aminobutírico
GI: (gastrointestinal) Gastrointestinal
5HT: [5-hydroxytryptamine (serotonin)] 5-hidroxitriptamina (serotonina)
IPSP: (inhibitory postsynaptic potential) Potencial postsináptico 
inhibitorio
Mx: [muscarinic receptor subtype x (x = 1, 2, 3, 4, or 5)] Subtipo de 
receptor muscarínico x (x = 1, 2, 3, 4 o 5)
Nm: (nicotinic ACh receptor in skeletal muscle) Receptor de ACh 
nicotínico en el músculo esquelético
Nn: (nicotinic ACh receptor in neurons) Receptor ACh nicotínico en las 
neuronas
NRT: (nicotine replacement therapy) Terapia de reemplazo de la nicotina
TM: (transmembrane) Transmembrana
VMAT2: (vesicular monoamine transporter 2) Transportador de 
monoamina vesicular 2
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la succinilcolina) por lo general, tienen estructuras más flexibles que per-
miten rotaciones de enlace libres. Mientras que la distancia entre los gru-
pos cuaternarios en los agentes despolarizantes flexibles pueden variar 
hasta el límite de la distancia máxima del enlace (1.45 nm para el decame-
tonio), la distancia para los bloqueadores competitivos rígidos es, típica-
mente, de 1.0 ± 0.1 nm.
Mecanismo de acción
Los antagonistas competitivos se unen a la Nm y de esa forma bloquean, 
de modo competitivo, la unión de ACh. Los agentes despolarizantes, co-
mo la succinilcolina, despolarizan la membrana abriendo canales de la 
misma manera que la ACh. Sin embargo, persisten más tiempo en la 
unión neuromuscular debido, en mayor medida, a su resistencia a AChE. 
La despolarización es así más duradera, dando como resultado un breve 
periodo de excitación repetitiva que puede provocar excitación muscular 
transitoria y repetitiva (fasciculaciones), seguida del bloqueo de la trans-
misión neuromuscular y la parálisis flácida (llamada bloqueo de fase I). El 
bloqueo surge porque, después de una apertura inicial, los canales de Na+ 
de la unión se cierran y no se reabren hasta que la placa terminal se repo-
lariza. En este punto, la liberación neural de ACh da como resultado la 
unión de ACh a los receptores en una placa terminal ya despolarizada. 
Estos canales de la unión cerrados evitan que la señal de despolarización 
afecte a los canales descendentes y protegen, de modo eficaz, el resto del 
músculo, de la actividad en la placa motora terminal. Esta secuencia está 
influida por varios factores, tales como el agente anestésico utilizado si-
multáneamente, el tipo de músculo y la velocidad de administración del 
fármaco. Las características de la despolarización y el bloqueo competiti-
vo se contrastan en el tabla 11-1.
En condiciones clínicas, con concentraciones crecientes de succinilco-
lina y con el tiempo, el bloqueo puede convertirse, paulatinamente, des-
de un bloqueo de fase I, despolarizante a un bloqueo de fase II, no 
despolarizante (Durant y Katz, 1982). Aunque la respuesta a la estimula-
ción periférica durante el bloqueo de fase II se parece a la de los agentes 
competitivos, la reversión del bloqueo de fase II mediante la administra-
ción de agentes anti-AChE (p. ej., con neostigmina) es difícil de predecir 
y debe llevarse a cabo con precaución. Las características de los bloqueos 
de fase I y fase II se muestran en la tabla 11-2.
Muchos fármacos y toxinas bloquean la transmisión neuromuscular 
por otros mecanismos, como la interferencia con la síntesis o liberación 
de ACh (figura 8-6), pero la mayoría de estos agentes no se emplean, clí-
nicamente, para el bloqueo neuromuscular. Una excepción es el grupo de 
toxinas botulínicas, que se administra, de modo local, en los músculos de 
la órbita, en el tratamiento del blefaroespasmo ocular y el estrabismo y se 
han utilizado para controlar otros espasmos musculares y facilitar la rela-jación del músculo facial (tabla 8-7 y capítulo 70). Esta toxina también se 
ha inyectado en el esfínter esofágico inferior para tratar la acalasia (capí-
tulo 50). Los sitios de acción y la interrelación de varios agentes que sir-
ven como herramientas farmacológicas se muestran en la figura 11-4.
Secuencia y características de la parálisis
Después de la inyección intravenosa de una dosis apropiada de un agente 
bloqueador competitivo, la debilidad motora progresa a parálisis flácida 
total. Los músculos pequeños que se mueven de forma rápida, como los 
de los ojos, la mandíbula y la laringe, se relajan antes que los de las extre-
midades y el tronco. Por último, los músculos intercostales y finalmente, 
el diafragma, quedan paralizados y la respiración cesa. La recuperación 
de los músculos ocurre, por lo general, en el orden inverso al de su pará-
lisis, y por tanto, el diafragma es, comúnmente, el primer músculo en 
recuperar la función (Naguib et al., 2015).
Después de una sola dosis intravenosa (10-30 mg) del agente bloquea-
dor despolarizante succinilcolina ocurren, de modo transitorio, las fasci-
culaciones musculares, particularmente sobre el tórax y el abdomen; 
luego, la relajación ocurre dentro de un minuto; se vuelve máxima dentro 
de los dos minutos y desaparece, por lo general, en cinco minutos. La ap-
nea transitoria es común que ocurra, en el momento del efecto máximo. 
La relajación muscular de mayor duración se logra mediante la infusión 
intravenosa continua. Después de suspender la infusión, los efectos del 
fármaco tienden a desaparecer rápidamente debido a su hidrólisis efi-
ciente en el plasma y a la butirilcolinesterasa hepática. El dolor muscular 
puede aparecer luego de la administración de la succinilcolina.
Durante la despolarización prolongada, las células musculares pueden 
perder cantidades significativas de K+ y ganar en Na+, Cl– y Ca2+. En pa-
cientes con daño extenso en los tejidos blandos, la salida de K+, después 
de la administración continua de succinilcolina, puede ser, potencial-
mente, mortal. Existen muchas condiciones para las cuales la administra-
ción de succinilcolina está contraindicada o se debe asumir con mucha 
precaución. El cambio en la naturaleza del bloqueo producido por la suc-
cinilcolina (de la fase I a la fase II) presenta una complicación adicional 
con las infusiones a largo plazo.
Efectos en el CNS y en los ganglios
La tubocurarina y otros agentes bloqueadores neuromusculares cuater-
narios están, virtualmente, desprovistos de efectos centrales después de 
dosis clínicas normales, debido a su incapacidad para penetrar en la ba-
rrera hematoencefálica.
Los bloqueadores neuromusculares muestran potencias variables en la 
producción del bloqueo ganglionar. El bloqueo ganglionar por tubocura-
rina y otros fármacos estabilizantes se invierte o se antagoniza por agen-
tes anti-ChE (p. ej., edrofonio, neostigmina, piridostigmina, etcétera).
Las dosis clínicas de tubocurarina producen un bloqueo parcial, tanto 
en los ganglios autonómicos como en la médula suprarrenal, lo que resul-
CanalA B
Cara
sináptica
Cara
citoplásmica
Músculo
Neuronal Neuronal
Figura 11-2 Disposición de las subunidades y la estructura molecular del receptor de ACh nicotínico. A. Vista longitudinal del esqueleto del receptor con la subunidad γ 
eliminada. Se muestra que las subunidades restantes, dos copias de α, una de β y una de δ, rodean un canal interno con un vestíbulo externo y su constricción, 
localizada en las profundidades de la región bicapa de la membrana. Los tramos de α-hélices con estructuras arqueadas ligeramente forman el perímetro del 
canal y provienen de la región TM2 de la secuencia lineal (figura 11-1). Los sitios de unión de ACh, indicados por flechas rojas, se producen en las interfaces 
αγ y αδ (no visibles). B. Disposición de la subunidad del receptor nicotínico, con ejemplos de ensamblaje de las subunidades. Los sitios de unión agonista 
(círculos rojos) se producen en las interfaces que contienen subunidades α. Se ha observado un total de 17 isoformas funcionales, in vivo, del receptor, con 
diferente especificidad de ligando, permeabilidad relativa de Ca2+/Na+ y función fisiológica, determinada por la composición de su subunidad. La única iso-
forma que se encuentra en la unión neuromuscular es la que se muestra aquí. Hay 16 isoformas de receptores neuronales que se encuentran en los ganglios 
autónómicos y en el CNS, homo y heteropentámeros de las subunidades α (α2-α10) y β (β2-β4).
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ta en un descenso de la presión sanguínea y taquicardia. El pancuronio 
muestra menor bloqueo ganglionar a dosis clínicas comunes. El atracu-
rio, el vecuronio, el doxacurio, el pipecuronio, el mivacurio y el rocuronio 
son aún más selectivos, mostrando menor bloqueo ganglionar (Naguib et 
al., 2015). Durante la anestesia, es necesario mantener las respuestas re-
flejas cardiovasculares.
El pancuronio tiene una acción vagolítica, presumiblemente por el blo-
queo de los receptores muscarínicos, que conduce a la taquicardia.
De los agentes despolarizantes, la succinilcolina a dosis que produce la 
relajación neuromuscular, rara vez causa efectos atribuibles al bloqueo 
ganglionar. Sin embargo, a veces, se observan efectos cardiovasculares, 
probablemente debido a la estimulación sucesiva de los ganglios vagales 
(manifestados por bradicardia) y los ganglios simpáticos (que resultan en 
hipertensión y taquicardia).
ADME
Los bloqueadores neuromusculares de amonio cuaternario se absorben 
poco en el tracto GI. La absorción es adecuada desde sitios intramuscula-
res. El inicio rápido se logra con la administración intravenosa. Los agen-
tes más potentes deben administrarse en concentraciones más bajas, y 
los requisitos difusionales disminuyen su tasa de aparición.
Cuando se administran agentes bloqueadores competitivos tales como 
d-tubocurarina y pancuronio, el bloqueo puede disminuir después de 30 
min debido a la redistribución del fármaco; el bloqueo residual y los nive-
les plasmáticos del fármaco persisten. Las dosis posteriores muestran 
una redistribución disminuida, a medida que los tejidos se saturan. Los 
agentes de acción prolongada pueden acumularse con dosis múltiples.
Los aminoesteroides contienen grupos éster que se hidrolizan en el 
hígado. Típicamente, los metabolitos tienen, más o menos, la mitad de 
Figura 11-3 Fórmulas estructurales de los principales agentes bloqueadores neuromusculares.
SUCCINILCOLINA
TUBOCURARINA
DECAMETONIO
N+
O
O
O
O
N+
N+
N+
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
Bloqueadores neuromusculares competitivos de bencilisoquinolina
Bloqueadores neuromusculares competitivos de clorofumarato de onio mixto
ATRACURIO
GANTACURIO
OH
OH N
O
O
OCH3
H3CO
N
+
+
O O
+N N
+
O
O
O
O
O
O
O
O
O O
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Flechas: sitios de escisión para la eliminación de Hofmann
O
O
O
O
O O
O
O
O
O
O
O
O
O
+N
N+
Cl
_
Cl
Cl
_
Bloqueadores neuromusculares competitivos de aminoesteroides
O
N+
N
O
Br
H
H
H
H
HO
O N N
+
O
O
O
O
H
H
H
H Br
ROCURONIO VECURONIO
PANCURONIO: adición de CH3 en N
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TABLA 11-1 ■ Comparación de los agentes de bloqueo competitivo (d-tubocurarina) y despolarizante (decametonio)
d-TuBoCurArinA DECAmETonio
Efecto de la d-tubocurarina administrada, 
previamente
Aditivo Antagonista
Efecto del decametonio administrado, 
previamente
Sin efecto o antagonista Alguna taquifilaxia, pero puede ser 
aditiva
Efecto de los agentes anticolinesterásicos en el 
bloqueo
Reversión del bloqueo Sin reversión
Efecto en la placa motora terminal Umbral elevado a la acetilcolina, sin despolarización Parcial, persistiendo la despolarización
Efecto excitador, inicial, sobre el músculo 
estriado
Ninguna Fasciculaciones transitorias
Carácter dela respuesta muscular a la estimu-
lación tetánica indirecta, durante el bloqueo 
parcial
Contracción mal sostenida Contracción bien sostenida
TABLA 11-2 ■ respuestas clínicas y seguimiento del bloqueo neuromuscular de fase i y fase ii, por la infusión de succinilcolina
rEsPuEsTA FAsE i FAsE ii
Potencial de membrana de la placa terminal Despolarizado a –55 mV Repolarización hacia -80 mV
Comienzo Inmediato Transición lenta
Dependencia de la dosis Inferior Por lo general, más alta o sigue a la infusión 
prolongada
Recuperación Rápida Más prolongada
Serie de cuatro y estimulación tetánica Sin desvanecimiento Desvanecimientoa
Inhibición de la acetilcolinesterasa Aumenta Revierte o antagoniza
Respuesta muscular Fasciculaciones → Parálisis flácida Parálisis flácida
a La potenciación postetánica se presenta tras el desvanecimiento.
Vaina de
mielina
Nervio
AP
Tetrodotoxina,
batracotoxina,
anestésicos locales
Hemicolinio,
toxina botulínica,
procaína, Mg2+
4-aminopiridina,
falta de Ca2+
Exceso de Ca2+
Ca2+
veratridina
Venenos 
metabólicos, 
falta de Ca2+,
procaína, dantroleno
Curare alcaloides,
α-toxinas de serpiente
Decametonio
succinilcolina
Quinina
tetrodotoxina
Inhibidores de
la colinesterasa
Liberación
vesicular
de ACh
Despolarización
(EPP) (aumento de la
permeabilidad
a Na+ y K+)
Hidrólisis
de ACh
por AChE
AP muscular
Propagación de la
excitación en el músculo
Contracción muscular
Axón
Nodo de
Ranvier
Célula de 
Schwann
Espacio
subneural
Membrana
terminal
Membrana
posunión
Mitocondria
Sarcoplasma
Miofibrillas
Figura 11-4 Vista de un farmacólogo de la placa motora terminal. Las estructuras de la placa motora terminal (lado izquierdo de la figura) facilitan la serie de eventos 
fisiológicos que conducen, desde el potencial de acción del nervio (AP, action potencial) hasta la contracción del músculo esquelético (columna central). Los 
agentes farmacológicos pueden modificar la neurotransmisión y el acoplamiento excitación-contracción en una miríada de sitios (columna derecha), 
aumento; , bloqueo ; , despolarización y bloqueo de fase II.
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la actividad del compuesto original y contribuyen al perfil de relajación 
total. Los aminoesteroides de acción intermedia de duración, como el 
vecuronio y el rocuronio (tabla 11-3), son eliminados de forma más rápi-
da, por el hígado, que el pancuronio. La disminución más rápida del 
bloqueo neuromuscular, con compuestos de duración intermedia, justi-
fica la dosificación secuencial de estos agentes, en lugar de administrar 
una dosis única de un agente bloqueador neuromuscular de larga dura-
ción.
El atracurio se convierte en metabolito menos activos mediante las es-
terasas plasmáticas y, por degradación espontánea, en el plasma y el teji-
do (eliminación de Hofmann). El cisatracurio también está sujeto a esta 
degradación espontánea. Debido a estas rutas alternativas del metabolis-
mo, el atracurio y el cisatracurio no muestran un aumento t1/2 de elimina-
ción, en pacientes con insuficiencia renal y, por tanto, son buenas 
opciones en este contexto (Fisher et al., 1986; Naguib et al., 2015).
La duración, breve en extremo, de la acción de la succinilcolina se de-
be, en gran parte, a su rápida hidrólisis por la butirilcolinesterasa sin-
tetizada por el hígado y encontrada en el plasma. Entre los pacientes 
ocasionales que presentan apnea prolongada, después de la administra-
ción de succinilcolina o mivacurio, la mayoría tiene una colinesterasa plas-
mática atípica o una deficiencia de la enzima debido a variaciones alélicas, 
enfermedad hepática o renal o una alteración nutricional; sin embargo, en 
algunos, la actividad enzimática en el plasma es normal (Naguib et al., 
2015).
El gantacurio se degrada por dos mecanismos químicos, una aducción 
rápida de cisteína y una hidrólisis más lenta del enlace éster adyacente al 
cloro. Ambos procesos son puramente químicos y, por tanto, no depen-
den de actividades enzimáticas. El proceso de aducción tiene una t1/2 de 
1-2 minutos y es probable que sea la base para la duración ultracorta de 
la acción del gantacurio. La administración de cisteína exógena, que pue-
de tener efectos secundarios excitotóxicos, puede acelerar el antagonis-
mo del bloqueo neuromuscular inducido por el gantacurio (Naguib y 
Brull, 2009).
Farmacología clínica
Elección del agente
La selección terapéutica de un agente bloqueador neuromuscular debe 
basarse en lograr un perfil farmacocinético consistente con la duración 
del procedimiento de intervención y minimizar el compromiso cardio-
vascular u otros efectos secundarios, prestando atención a los modos de 
eliminación específicos del fármaco, en pacientes con insuficiencia renal 
o hepática (véase tabla de datos sobre los medicamentos).
Dos características son útiles para distinguir los efectos secundarios y 
el comportamiento farmacocinético de los agentes bloqueadores neuro-
musculares:
•	 La naturaleza química de los agentes (figura 11-3 y tabla 11-3). Además 
de una menor duración de acción, los agentes más recientes exhiben 
una frecuencia muy disminuida de efectos secundarios, principalmente 
el bloqueo ganglionar, el bloqueo de respuestas vagales y la liberación 
de histamina.
•	 Duración de la acción del fármaco. Estos agentes se clasifican como 
agentes de acción larga, intermedia, corta o ultracorta. Con frecuen-
cia, los agentes de acción prolongada son más potentes y requieren 
dosis bajas (tabla 11-4). La necesidad de administrar agentes potentes, 
a bajas concentraciones, retrasa su aparición.
El pancuronio, aminoesteroide prototípico, no induce, prácticamente, 
la liberación de la histamina; sin embargo, bloquea los receptores musca-
rínicos, un antagonismo manifestado principalmente por el bloqueo va-
gal y la taquicardia. La taquicardia se elimina con los aminoesteroides 
recientes vecuronio y rocuronio. Las bencilisoquinolinas parecen estar 
desprovistas de acciones de bloqueo vagolíticas y ganglionares, pero 
TABLA 11-3 ■ Agentes de bloqueo neuromuscular
AgEnTE. 
Clase química. 
Tipo de acción
ComiEnzo 
(min)a
DurACión 
(min)a
moDo DE 
ELiminACión
Duración ultracorta y corta
DCE de succinil-
colina, 
despolarizante
0.8-1.4 6-11 Hidrólisis por plasma 
colinesterasas
Gantacurioc 
MOCF, 
competitivo
1-2 5-10 Aducción de cisteína, 
hidrólisis del éster
Mivacurio 
BIQ, competitivo
2-3 15-21 Hidrólisis por plasma 
colinesterasas
Duración intermedia
Vecuronio AS, 
competitivo
2-3 25-40 Eliminación hepática 
y renal
Atracurio BIQ, 
competitivo
3 45 Eliminación de Hof-
mann; hidrólisis del 
éster
Rocuronio AS, 
competitivo
0.5-2 36-73 Eliminación hepática
Cisatracurio BIQ, 
competitivo
2-8 45-90 Eliminación de Hof-
mann; eliminación 
renal
Larga duración
Pipecuroniob AS, 
competitivo
3-6 30-90 Eliminación renal; 
metabolismo 
hepático/eliminación
d-Tubocurarinab 
CBI, competitivo
6 80 Eliminación renal 
y hepática
Pancuronio AS, 
competitivo
3-4 85-100 Eliminación renal 
y hepática
Metocurinab BIQ, 
competitivo
4 110 Eliminación renal
Doxacuriob BIQ, 
competitivo
4-8 120 Eliminación renal
a Como se logró a partir de los rangos de dosis en la tabla 11-4.
b No disponible comercialmente en Estados Unidos
c Gantacurio se encuentra en estado de investigación.
Abreviaturas: AS: aminoesteroide; BIQ: bencilisoquinolina; CBI (alcaloide 
natural): bencilisoquinolina cíclica; DCE: éster de dicolina; 
MOCF: clorofumarato asimétrico de onio mezclado.
TABLA 11-4 ■ rangos de dosificación para los agentes 
bloqueadores neuromusculares
AgEnTE
Dosis DE 
iniCiACión
 (mg/kg)
inyECCión 
inTErmiTEnTE 
(mg/kg)
inFusión 
ConTinuA 
(μg/kg/min)
Succinilcolina 0.3-1 0.04-0.07 N/A
d-Tubocurarinaa 0.6 0.25-0.5 2–3
Metocurinaa 0.4 0.5-1 N/A
Atracurio 0.3-0.5 0.08-0.2 2-15
Cisatracurio 0.15-0.2 0.03 1-3
Mivacurio 0.15-0.25 0.1 9–10
Doxacurioa 0.03-0.060.005-0.01 N/A
Pancuronio 0.04-0.1 0.01 1b
Rocuronio 0.45-1.2 0.1-0.2 10-12
Vecuronio 0.04-0.28 0.01-0.015 0.8-1.2
Gantacurioa 0.2-0.5 N/A N/A
a No disponible comercialmente en Estados Unidos.
b Uso fuera de etiqueta.
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SECCIÓ
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 II
muestran una ligera propensión a causar liberación de la histamina. El 
metabolismo inusual del compuesto prototipo atracurio y su congénere, 
el mivacurio, confiere indicaciones especiales para el uso de estos com-
puestos. Por ejemplo, la desaparición del atracurio del cuerpo depende 
de la hidrólisis del resto del éster, mediante esterasas plasmáticas y por 
una degradación espontánea o de Hofmann (escisión de la porción N-al-
quilo de la bencilisoquinolina). Por tanto, están disponibles dos rutas 
para la terminación del efecto, que permanecen funcionales en la 
insuficiencia renal. El mivacurio es, extremadamente, sensible a la catáli-
sis por la colinesterasa u otras hidrolasas plasmáticas, lo que explica su 
corta duración de acción. Los efectos secundarios aún no se han caracte-
rizado por completo para gantacurio, pero se han observado efectos car-
diovasculares adversos transitorios sugestivos de liberación de la histamina 
a dosis más de tres veces la ED95 (Belmont et al., 2004).
Relajación muscular
El principal uso clínico de los bloqueadores neuromusculares es como 
adyuvante en la anestesia quirúrgica, para obtener relajación del músculo 
esquelético, particularmente de la pared abdominal, para facilitar las ma-
nipulaciones operatorias. Con la relajación muscular, que ya no depende 
de la profundidad de la anestesia general, basta con un nivel de anestesia 
mucho más ligero. Por lo que, el riesgo de depresión respiratoria y cardio-
vascular se reduce al mínimo, y la recuperación posanestésica se acorta. 
Los bloqueadores neuromusculares de corta duración, a menudo se usan 
para facilitar la intubación endotraqueal y se han utilizado también, para 
facilitar la laringoscopia, la broncoscopia y la esofagoscopia, en combina-
ción con un agente anestésico general. Los bloqueadores neuromuscula-
res se administran por vía parenteral, casi siempre por vía intravenosa. 
Estos agentes pueden administrarse mediante infusión continua, en la 
unidad de cuidados intensivos para mejorar la adecuación de la pared 
torácica y eliminar la disincronía del ventilador.
Medición del bloqueo neuromuscular en humanos
La evaluación del bloqueo neuromuscular, generalmente, se realiza por 
estimulación del nervio cubital (Naguib et al., 2015). Las respuestas se 
monitorizan a partir de los potenciales de acción compuestos, o la ten-
sión muscular desarrollada en el músculo adductor pollicis (pulgar). Las 
respuestas a estímulos repetitivos o tetánicos son más útiles para la eva-
luación del bloqueo de la transmisión. Las tasas de inicio del bloqueo y la 
recuperación son más rápidas en la musculatura de la vía aérea (mandí-
bula, laringe y diafragma) que en el pulgar. Por tanto, la intubación tra-
queal se puede realizar en el adductor pollicis, antes del inicio del bloqueo 
completo, mientras que la recuperación parcial de la función de este 
músculo permite una recuperación suficiente, de la respiración, para la 
extubación.
Prevención del trauma durante la terapia de electrochoque
La terapia electroconvulsiva de los trastornos psiquiátricos se complica, 
ocasionalmente, por el trauma del paciente, las convulsiones inducidas 
pueden causar dislocaciones o fracturas. En la medida en que el compo-
nente muscular de la convulsión no es esencial para el beneficio del pro-
cedimiento, se emplean agentes bloqueadores neuromusculares, por lo 
general: succinilcolina y un barbitúrico de acción corta, usualmente me-
tohexital.
Control de espasmos musculares y rigidez
Las toxinas botulínicas y el dantroleno actúan, periféricamente, para re-
ducir la contracción muscular; una variedad de otros agentes actúan de 
modo centralizado, para reducir el tono y el espasmo del músculo es-
quelético. Las tóxinas A incobotulina, onabotulina, abobotulina y la tóxi-
na B rimabotulinica, al bloquear la liberación de ACh, producen parálisis 
flácida del músculo esquelético y una actividad disminuida de las sinap-
sis colinérgicas simpáticas y parasimpáticas. La inhibición dura de varias 
semanas a 3-4 meses, y la restauración de la función requiere el surgi-
miento nervioso.
Originalmente aprobadas para el tratamiento de las afecciones ocula-
res del estrabismo y el blefaroespasmo y para los espasmos hemifaciales, 
las toxinas botulínicas se han usado para tratar espasmos y distonías y 
espasmos asociados con el esfínter esofágico inferior y las fisuras anales. 
Los tratamientos con toxina botulínica también se han convertido en un 
procedimiento cosmético, popular, para aquellos que buscan una cara sin 
arrugas. Al igual que la floración de la juventud, la reducción de arrugas 
es temporal; a diferencia de la floración de la juventud, el efecto de la to-
xina botulínica puede renovarse por readministración. La FDA ha emiti-
do una alerta de seguridad, advirtiendo sobre la parálisis respiratoria por 
la diseminación inesperada de la toxina desde el sitio de la inyección (los 
usos se describen en el capítulo 70).
El dantroleno inhibe la liberación de Ca2+ del retículo sarcoplásmico 
del músculo esquelético al limitar la capacidad del Ca2+ y la calmodulina 
para activar el receptor de rianodina, RYR1. Debido a su eficacia en el 
manejo de un ataque agudo de hipertermia maligna (descrito por separa-
do en la sección de efectos adversos), el dantroleno se ha usado, experi-
mentalmente, en el tratamiento de la rigidez muscular y la hipertermia 
en el síndrome neuroléptico maligno. El dantroleno también se usa en el 
tratamiento de la espasticidad y la hiperreflexia. Con su acción periférica, 
causa debilidad generalizada. Por tanto, su uso debe reservarse para pa-
cientes no ambulatorios con espasticidad grave. Se ha informado hepato-
toxicidad con el uso crónico, que requiere pruebas de función hepática 
frecuentes y el uso de la dosis oral más baja posible.
Se han usado varios agentes, muchos de eficacia limitada, para tratar 
la espasticidad que involucra a las neuronas motoras α que se originan en 
el tronco encefálico y la médula espinal. Los agentes que actúan en el 
CNS, en los centros superiores o en la médula espinal para bloquear los 
espasmos, con el objetivo de aumentar la capacidad funcional y aliviar la 
incomodidad, incluyen baclofeno, benzodiacepinas, tizanidina y ciclo-
benzaprina. Varios otros agentes utilizados como relajantes musculares 
parecen depender de las propiedades sedantes y el bloqueo de las vías 
nociceptivas; este grupo incluye carisoprodol (que se metaboliza a me-
probamato, véase capítulo 19); metaxalona; metocarbamol y la orfenadri-
na. La tetrabenazina está disponible para el tratamiento de la corea, 
asociada con la enfermedad de Huntington, el medicamento es un inhi-
bidor de VMAT2 que agota las reservas vesiculares de dopamina en el 
CNS (capítulos 8 y 18).
Sinergismos y antagonismos
La comparación de las interacciones entre los agentes bloqueadores neu-
romusculares competitivos y despolarizantes es instructiva (tabla 11-1) y 
una buena prueba de la comprensión de las acciones de los medicamen-
tos. Además, muchas otras drogas afectan la transmisión en la unión 
neuromuscular y, por tanto, pueden afectar la elección y la dosificación 
del agente bloqueador neuromuscular utilizado.
Debido a que los agentes anti-ChE neostigmina, piridostigmina y 
edrofonio conservan la ACh endógena y también actúan en la unión neu-
romuscular, se han usado en el tratamiento de la sobredosis con agentes 
bloqueadores competitivos. De manera similar, al finalizar el procedi-
miento quirúrgico, muchos anestesiólogos emplean neostigmina o edro-
fonio para revertir y disminuir la duración del bloqueo neuromuscular 
competitivo. Un antagonista muscarínico (atropina o glicopirrolato) se 
usa de forma concomitante para evitarla estimulación de los receptores 
muscarínicos y, por tanto, para evitar la disminución de la frecuencia car-
diaca. Los agentes anti-ChE no revertirán el bloqueo neuromuscular des-
polarizante, de hecho, pueden potenciarlo.
Muchos anestésicos inhalatorios ejercen un efecto estabilizador sobre 
la membrana posoperatoria y, por tanto, potencian la actividad de los 
agentes bloqueadores competitivos. En consecuencia, cuando tales fár-
macos bloqueadores se usan para la relajación muscular como comple-
mentos de estos anestésicos, sus dosis deben reducirse. El orden de 
rango de potenciación es desflurano > sevoflurano > isoflurano > halota-
no > óxido nitroso barbitúrico opioide o anestesia con propofol (Naguib 
et al., 2015).
Los antibióticos aminoglucósidos producen el bloqueo neuromuscu-
lar, al inhibir la liberación de ACh del terminal preganglionar (mediante 
la competencia con Ca2+) y, en menor medida, al bloquear el receptor de 
forma no competitiva. El bloqueo se antagoniza con las sales de Ca2+, pe-
ro sólo de manera inconsistente por los agentes anti-ChE (véase capítulo 
58). Las tetraciclinas también pueden producir bloqueo neuromuscular, 
posiblemente por quelación de Ca2+. Los antibióticos adicionales que tie-
nen acción de bloqueo neuromuscular, a través de acciones presinápticas 
y posinápticas, incluyen polimixina B, colistina, clindamicina y lincomi-
cina. Los bloqueadores de los canales de Ca2+ mejoran el bloqueo neuro-
muscular producido por los antagonistas, tanto competitivos como 
despolarizantes. Cuando se administran agentes bloqueadores neuro-
musculares a pacientes que reciben estos agentes, se deben considerar 
ajustes en las dosis.
Los diversos medicamentos que pueden tener interacciones significa-
tivas con los agentes bloqueadores neuromusculares competitivos o des-
polarizantes incluyen trimetafán, litio, analgésicos opioides, procaína, 
lidocaína, quinidina, fenelzina, carbamazepina, fenitoína, propranolol, 
dantroleno, azatioprina, tamoxifeno, sales de magnesio, corticosteroides, 
glucósidos digitálicos, cloroquina, catecolaminas y diuréticos.
Efectos adversos
Las respuestas adversas importantes a los agentes bloqueadores neuro-
musculares incluyen apnea prolongada, colapso cardiovascular, los re-
sultados de la liberación de histamina y, raramente, la anafilaxia. Los 
factores relacionados pueden incluir alteraciones en la temperatura cor-
poral; desequilibrio electrolítico, particularmente de K+; bajos niveles 
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La n
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CA
PÍTU
LO
 11
plasmáticos de butirilcolinesterasa, lo que resulta en una reducción en la 
tasa de destrucción de succinilcolina; la presencia de miastenia grave la- 
tente o de la enfermedad maligna como el carcinoma de células pequeñas 
de pulmón, con síndrome miasténico de Eaton-Lambert; la reducción del 
flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos, causando la eliminación re-
trasada de las drogas bloqueadoras y, finalmente, la disminución de la 
eliminación de los relajantes musculares secundarios con la disfunción 
hepática (cisatracurio, rocuronio, vecuronio) o función renal reducida 
(pancromo). Se debe tener mucho cuidado al administrar bloqueadores 
neuromusculares a pacientes deshidratados o muy enfermos. Los agen-
tes despolarizantes pueden causar la liberación rápida de K+ desde sitios 
intracelulares, esto puede ser un factor en la producción de la apnea pro-
longada en pacientes que reciben estos fármacos mientras se encuen-
tran en desequilibrio electrolítico. La hiperpotasemia inducida por 
succinilcolina es una complicación potencialmente mortal de ese medi-
camento
Hipertermia maligna. La hipertermia maligna es un evento mortal en 
potencia, desencadenado por la administración de ciertos anestésicos y 
bloqueadores neuromusculares. Las características clínicas incluyen con-
tractura, rigidez y producción de calor del músculo esquelético, lo que 
resulta en hipertermia grave (aumentos de hasta 1°C/5 min), aceleración 
del metabolismo muscular, acidosis metabólica y taquicardia. La libera-
ción incontrolada de Ca2+ desde el retículo sarcoplásmico del músculo 
esquelético es el evento iniciador. Aunque se ha informado que los anes-
tésicos de hidrocarburos halogenados (p. ej., halotano, isoflurano y sevo-
flurano) y la succinilcolina, solos, precipitan la respuesta, la mayoría de 
los incidentes surgen de la combinación del agente bloqueador despola-
rizante y el anestésico. La susceptibilidad a la hipertermia maligna, un 
rasgo autosómico dominante, se asocia con ciertas miopatías congénitas, 
como la enfermedad del núcleo central. Sin embargo, en la mayoría de 
los casos, no hay signos clínicos visibles en ausencia de intervención 
anestésica.
El tratamiento implica la administración intravenosa de dantroleno, 
que bloquea la liberación de Ca2+ del retículo sarcoplásmico del múscu-
lo esquelético (véase discusión previa, control de espasmos musculares 
y rigidez). El enfriamiento rápido, la inhalación 100% de O2 y el control 
de la acidosis, se deben considerar como terapia adjunta en la hiperter-
mia maligna.
Parálisis respiratoria. El tratamiento de la parálisis respiratoria que surge 
de una reacción adversa, o una sobredosis de un agente bloqueador neu-
romuscular, debe realizarse mediante respiración artificial a presión po-
sitiva con O2 y el mantenimiento de una vía aérea, permeable, hasta que 
se asegure la recuperación de la respiración normal. Con los agentes blo-
queadores competitivos, esto puede acelerarse con la administración de 
metilsulfato de neostigmina (0.5-2 mg IV) o edrofonio (10 mg IV, repetido 
según se requiera, hasta un total de 40 mg) (Watkins, 1994). En el caso de 
una sobredosis, se puede agregar un antagonista colinérgico muscarínico 
(atropina o glicopirrolato) para evitar la ralentización excesiva del cora-
zón (véase sinergismos y antagonismos).
Liberación de histamina desde los mastocitos. Algunas respuestas clíni-
cas a agentes bloqueadores neuromusculares (p. ej., broncoespasmo, hi-
potensión, secreción bronquial y salival excesiva) parecen ser causadas 
por la liberación de histamina. La succinilcolina, el mivacurio y el atracu-
rio causan la liberación de histamina, pero en menor medida que la tubo-
curarina, a menos que se administre rápidamente. Los amino esteroides 
pancuronio, vecuronio, pipecuronio y rocuronio tienen, incluso, menos 
tendencia a liberar histamina después de la inyección intradérmica o sis-
témica (Basta, 1992; Watkins, 1994). La liberación de histamina, normal-
mente, es una acción directa del relajante muscular sobre los mastocitos, 
en lugar de la anafilaxis mediada por la inmunoglobulina E.
Estrategias de intervención para los efectos tóxicos
La neostigmina sólo antagoniza, de modo eficaz, la acción del bloqueo 
muscular esquelético de los agentes bloqueadores competitivos y puede 
agravar los efectos secundarios como la hipotensión o inducir broncoes-
pasmo. En tales circunstancias, se pueden administrar aminas simpatico-
miméticas para apoyar la presión arterial. Se administra atropina o 
glicopirrolato para contrarrestar la estimulación muscarínica. Definitiva-
mente, los antihistamínicos son beneficiosos para contrarrestar las res-
puestas que siguen a la liberación de histamina, en particular cuando se 
administran antes del agente bloqueador neuromuscular.
La reversión de los efectos por la terapia de quelación. 
El sugammadex, una γ-ciclodextrina modificada, es un agente quelante, 
específico, para el rocuronio y el vecopronio. El sugammadex, en dosis 
superiores a 2 mg/kg, puede revertir el bloqueo neuromuscular a partir 
del rocuronio, en 3 min. La depuración del sugammadex se reduce, nota-
blemente, en pacientes con insuficiencia renal y se debe evitar el uso de 
este agente. Sugammadex está aprobado para uso clínico en Europa pero 
aún no en Estados Unidos. Los efectos secundarios incluyen disgeusia ehipersensibilidad, poco frecuente.
Indicaciones y problemas pediátricos y geriátricos
Debido a que la unión neuromuscular no está completamente desarrolla-
da en el momento del nacimiento, se debe tener cuidado adicional en la 
administración de agentes bloqueadores neuromusculares a bebés y ni-
ños. La succinilcolina no es segura para el uso de rutina en pacientes pe-
diátricos, y su uso debe reservarse para situaciones de emergencia 
extrema donde es necesario el aseguramiento inmediato de las vías respi-
ratorias y otras opciones para el bloqueo neuromuscular no están dispo-
nibles. Sin embargo, los agentes bloqueadores competitivos se usan, 
comúnmente, en pacientes pediátricos; en general, la dosificación es si-
milar a la de los adultos, pero tanto la velocidad de inicio del bloqueo 
como la eliminación, son más rápidas. El atracurio es una excepción: la 
dosificación y la duración de la acción no son tan diferentes entre los ni-
ños mayores de 2 años y los adultos, y la misma dosis (0.25 a 0.5 mg/kg) 
se puede utilizar entre estas poblaciones, para la intubación traqueal. El 
vecuronio, el cisatracurio, el rocuronio y el mivacurio también se suelen 
administrar a los niños para procedimientos breves donde, simplemente, 
se requiere una sola dosis de intubación.
Hay cambios normales en la unión neuromuscular, en pacientes de 
edad avanzada, que pueden afectar la farmacodinámica de los agentes 
bloqueadores neuromusculares. Con el envejecimiento, la distancia en-
tre el extremo de la neurona motora y la placa terminal aumenta; las in-
vaginaciones de la placa terminal se hacen más planas; la cantidad de 
transmisor por vesícula sináptica disminuye; la probabilidad de libera-
ción de vesículas es menor y la densidad de receptores en la placa termi-
nal disminuye. El resultado final de estos cambios es la disminución de 
la eficiencia de la transmisión neuromuscular. Los cambios fisiológicos 
generales, en los pacientes que envejecen, que incluyen disminución del 
agua corporal y los músculos; aumento de la grasa corporal total y la dis-
minución en la función renal y hepática, también contribuyen a la acción 
de los bloqueadores neuromusculares. La dosificación de succinilcolina 
no se altera, significativamente, en la población geriátrica. Entre los 
agentes bloqueadores competitivos, los requisitos iniciales de dosis no 
se modifican, sin embargo, el inicio del bloqueo se retrasa debido a la 
edad y el bloqueo se prolonga. Para los compuestos que dependen del 
riñón, el hígado o ambos para su eliminación, como el pancuronio, el 
vecuronio y el rocuronio, los tiempos de eliminación plasmática se pro-
longan en 30-50% (Naguib et al., 2015). Para compuestos como el atracu-
rio que no dependen del flujo sanguíneo hepático o renal para su 
eliminación, la farmacodinámica y la cinética no se modifican, en gran 
medida.
neurotransmisión ganglionar
El receptor nicotínico neuronal y los potenciales 
postsinápticos
La neurotransmisión en los ganglios autonómicos implica la liberación 
de ACh por las fibras preganglionares y la rápida despolarización de las 
membranas postsinápticas, a través de la activación de los receptores 
neuronales nicotínicos (Nn) por la ACh. A diferencia de la unión neuro-
muscular, los ganglios no tienen placas terminales discretas con localiza-
ción focal de los receptores, más bien, las dendritas y los cuerpos de las 
células nerviosas contienen los receptores. Las características de los ca-
nales receptores nicotínicos de los ganglios y la unión neuromuscular son 
similares. Existen múltiples subunidades del receptor nicotínico (p. ej., 
α3, α5, α7, β2 y β4) en los ganglios, con la α3 y β4, como más abundantes 
e importantes. Los receptores de ACh nicotínicos ganglionares son sensi-
bles a los agentes bloqueadores clásicos, como el hexametonio y el trime-
tafano (véase discusión a continuación). Las mediciones de conductancias 
de un solo canal, indican que las características de los canales receptores 
nicotínicos de los ganglios y la unión neuromuscular son similares.
Los registros intracelulares de las neuronas posganglionares muestran 
que, al menos cuatro cambios diferentes en el potencial de membrana 
postsináptico, pueden ser provocados por la estimulación del nervio pre-
ganglionar (figura 11-5):
•	 Un	 EPSP	 inicial	 (a	 través	 de	 receptores	 nicotínicos)	 que	 puede	 dar	
como resultado un potencial de acción.
•	 Un	IPSP	mediado	por	receptores	muscarínicos	M2 (acoplado a Gi/Go).
•	 Un	EPSP	secundario	lento,	mediado	por	receptores	muscarínicos	M1 
(acoplados a Gq/G11).
•	 Un	EPSP	tardío	y	lento,	mediado	por	miríadas	de	péptidos.
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acología
SECCIÓ
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 II
Se genera un potencial de acción en la neurona posganglionar cuando 
el EPSP inicial alcanza un potencial umbral. Los eventos que siguen a la 
despolarización inicial (IPSP, EPSP lento, EPSP lento y tardío) son insen-
sibles al hexametonio u otros antagonistas de Nn. La evidencia electrofi-
siológica y neuroquímica sugiere que las catecolaminas participan en la 
generación del IPSP. La dopamina y la norepinefrina causan la hiperpo-
larización de los ganglios, sin embargo, en algunos ganglios los IPSP es-
tán mediados por receptores muscarínicos M2.
El EPSP lento se genera por la activación de ACh de los receptores 
muscarínicos M1 y está bloqueado por la atropina y los antagonistas se-
lectivos de M1 (véase capítulo 9). El EPSP lento tiene una latencia más 
larga y una mayor duración (10-30 segundos) que el EPSP inicial. Los 
EPSP lentos son el resultado de la disminución de la conductancia de K+, 
de la corriente M que regula la sensibilidad de la célula a eventos repetiti-
vos de despolarización rápida. Por el contrario, el EPSP tardío y lento 
dura varios minutos y está mediado por péptidos liberados de las termi-
naciones nerviosas presinápticas o interneuronas, en los ganglios especí-
ficos (véase la siguiente sección). Los péptidos y ACh pueden liberarse en 
las terminales nerviosas presinápticas, la estabilidad relativa de los pép-
tidos en el ganglio extiende su esfera de influencia a sitios postsinápticos, 
más allá de los que están en la proximidad inmediata de la terminación 
nerviosa.
Los eventos sinápticos, secundarios, modulan el EPSP inicial. Una va-
riedad de péptidos, incluyendo la hormona liberadora de gonadotropina, 
la sustancia P, angiotensina, el péptido relacionado con el gen de calcito-
nina, el polipéptido intestinal vasoactivo, el neuropéptido Y y las encefa-
linas, se han identificado en los ganglios mediante inmunofluorescencia. 
Aparecen localizados en cuerpos celulares particulares, fibras nerviosas 
o células pequeñas, intensamente fluorescentes (SIF); se liberan en la es-
timulación nerviosa y se supone, que median en el EPSP lento y tardío. 
Otras sustancias neurotransmisoras (p. ej., 5HT y GABA) pueden modi-
ficar la transmisión ganglionar.
Agentes estimulantes ganglionares
Los fármacos que estimulan los receptores colinérgicos Nn en los ganglios 
autonómicos han sido esenciales para analizar el mecanismo de la función 
ganglionar, sin embargo, estos agonistas ganglionares tienen un uso tera-
péutico limitado. Se pueden agrupar en dos categorías. El primer grupo 
consiste en medicamentos con especificidades similares a la nicotina: lo-
belina, tetrametilamonio y dimetilfenilpiperazinio. Los efectos excitado-
res de la nicotina en los ganglios son de inicio rápido, están bloqueados 
por antagonistas de los receptores nicotínicos ganglionares e imitan al 
EPSP inicial. El segundo grupo consiste en agonistas del receptor musca-
rínico tales como muscarina, McN-A-343 y metacolina (véase capítulo 9); 
sus efectos excitatorios en los ganglios se retrasan en el inicio, son blo-
queados por fármacos similares a la atropina e imitan el EPSP lento.
Nicotina
La nicotina tiene una importancia médica considerable debido a su toxi-
cidad, su presencia en el tabaco y su propensión a conferir dependencia 
a sus consumidores. Los efectos crónicosde la nicotina y los efectos ad-
versos del uso crónico del tabaco se consideran en el capítulo 24. La nico-
tina es uno de los pocos alcaloides líquidos naturales. Es una base 
incolora y volátil (pKa = 8.5) que se vuelve marrón y adquiere el olor del 
tabaco al exponerse al aire.
Neurona
sensorial
Axón
preganglionar Potencial demembrana
EPSP
IPSP
EPSP
lento EPSP lento
y tardío
Punta de la acción
potencial
0
mV
–100 20 mseg
Nn M2 M1 Peptidérgico
10 seg 1 minNeurona
posganglionar
Interneurona
o célula SIF
Figura 11-5 Potenciales postsinápticos registrados, a partir de un cuerpo celular autónomo posgangliónico, después de la estimulación de la fibra nerviosa preganglionar. El nervio 
preganglionar libera ACh en las células posganglionares. El EPSP inicial resulta de la corriente de Na+ hacia el interior (y tal vez, de la corriente de Ca2+) a través 
del canal del receptor nicotínico. Si el EPSP es de suficiente magnitud, desencadena un pico de potencial de acción, que es seguido por un IPSP lento, un EPSP 
lento y un EPSP lento y tardío. El IPSP lento y el EPSP lento no se observan en todos los ganglios. Se cree que los eventos eléctricos, posteriores al EPSP inicial, 
modulan la probabilidad de que un EPSP posterior alcance el umbral para activar un pico. Otras interneuronas, como las células SIF que contienen catecola-
minas, y las terminales de los axones de las neuronas sensoriales y aferentes, también liberan transmisores, lo que puede influir en los potenciales lentos de la 
neurona posganglionar. Se encuentran varios receptores colinérgicos, peptidérgicos, adrenérgicos y de aminoácidos en las dendritas y el soma de la neurona 
posganglionar y las interneuronas. La fibra preganglionar libera ACh y péptidos; las interneuronas almacenan y liberan catecolaminas, aminoácidos y péptidos 
y los terminales nerviosos aferentes sensoriales liberan péptidos. El EPSP inicial está mediado a través de los receptores nicotínicos (Nn), el lento IPSP y EPSP, 
a través de los receptores muscarínicos M2 y M1, y el EPSP lento y tardío, a través de varios tipos de receptores peptidérgicos
Mecanismo de acción. Además de las acciones de la nicotina en una va-
riedad de sitios neuroefectores y quimiosensibles, el alcaloide puede esti-
mular y desensibilizar los receptores, lo que hace que los efectos de la 
nicotina sean complejos e impredecibles. La respuesta final de cualquier 
sistema representa la suma de los efectos estimulantes e inhibidores de la 
nicotina. La nicotina puede aumentar la frecuencia cardiaca por excita-
ción de los ganglios simpáticos o por parálisis de los ganglios cardiacos 
parasimpáticos, y puede disminuir la frecuencia cardiaca por parálisis 
simpática o por estimulación de los ganglios cardiacos parasimpáticos. 
Los efectos de la droga en los quimiorreceptores de los cuerpos carotídeo 
y aórtico, y en las regiones del sistema nervioso central, también pueden 
influir en la frecuencia cardiaca, al igual que los reflejos compensadores 
barorreceptores, que son el resultado de los cambios en la presión san-
guínea causados por la nicotina. Finalmente, la nicotina puede estimular 
la secreción de epinefrina desde la médula suprarrenal, lo que acelera la 
frecuencia cardiaca y aumenta la presión arterial.
Efectos en los sistemas fisiológicos
Sistema nervioso periférico. La principal acción de la nicotina consiste, 
inicialmente, en la estimulación transitoria y luego en una depresión más 
persistente de todos los ganglios autonómicos. Pequeñas dosis de nicoti-
na estimulan, de modo directo, las células ganglionares y pueden facilitar 
la transmisión de impulsos. Después de dosis más grandes, la estimula-
ción inicial es seguida por un bloqueo de la transmisión. Mientras que la 
estimulación de las células ganglionares coincide con su despolarización, 
la depresión de la transmisión, mediante dosis adecuadas de nicotina, se 
produce, tanto durante la despolarización como después de que haya dis-
minuido. La nicotina también posee una acción bifásica en la médula su-
prarrenal: pequeñas dosis provocan la descarga de catecolaminas; dosis 
NICOTINA
N
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PÍTU
LO
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más grandes previenen su liberación en respuesta a la estimulación del 
nervio esplácnico.
Los efectos de altas dosis de nicotina, en la unión neuromuscular, son 
similares a los de los ganglios. Sin embargo, la fase estimulante está oscu-
recida en gran medida por la parálisis en rápido desarrollo. En la última 
etapa, la nicotina también produce bloqueo neuromuscular por desensi-
bilización del receptor. A concentraciones más bajas, como las que, típi-
camente, se logran con tabaco recreativo (∼200 nM), los efectos de la 
nicotina reflejan su mayor afinidad por un receptor nicotínico neuronal 
(α4β2), que por el receptor de unión neuromuscular (α1β1γδ) (Xiu et al., 
2009).
La nicotina, como la ACh, estimula una cantidad de receptores senso-
riales. Éstos incluyen mecanorreceptores que responden al estiramiento o 
presión de la piel, el mesenterio, la lengua, el pulmón y el estómago; qui-
miorreceptores del cuerpo carotídeo; receptores térmicos de la piel y la 
lengua; y receptores de dolor. La administración previa de hexametonio 
evita la estimulación de los receptores sensoriales por la nicotina, pero 
tiene poco o ningún efecto sobre la activación de los receptores sensoria-
les por estímulos fisiológicos.
Sistema nervioso central. La nicotina estimula, notablemente, el CNS. 
Dosis bajas producen analgesia débil; las dosis más altas causan temblo-
res, dando lugar a convulsiones, a dosis tóxicas. La excitación de la respi-
ración es una acción destacada de la nicotina: las dosis grandes actúan, 
en directo, sobre el bulbo raquídeo, mientras que las dosis más pequeñas 
aumentan la respiración, de manera refleja, por la excitación de los qui-
miorreceptores de los cuerpos carotídeo y aórtico. La estimulación del 
CNS con grandes dosis es seguida de la depresión y la muerte es el resul-
tado del fallo en la respiración, debido tanto a la parálisis central como al 
bloqueo periférico del diafragma y los músculos intercostales que facili-
tan la respiración.
La nicotina induce el vómito tanto por acciones centrales como perifé-
ricas. El componente central de la respuesta al vómito se debe a la esti-
mulación de la zona gatillo, quimiorreceptora emética en el área postrema 
del bulbo raquídeo. Además, la nicotina activa los nervios aferentes vaga-
les y espinales que forman la entrada sensorial de las vías reflejas, involu-
cradas en el acto de vomitar. Los principales sitios de acción de la nicotina 
en el CNS son de preunión, lo que provoca la liberación de otros transmi-
sores. Las acciones estimulantes y de placer de la nicotina parecen ser el 
resultado de la liberación de aminoácidos excitadores, dopamina y otras 
aminas biogénicas de varios centros del CNS (Dorostkar y Boehm, 2008).
La exposición crónica a la nicotina en varios sistemas causa un marca-
do aumento en la densidad o el número de receptores nicotínicos, posi-
blemente contribuyendo a la tolerancia y la dependencia. Se cree que la 
nicotina actúa como un acompañante farmacológico intracelular; está 
descargado a pH fisiológico y penetra, fácilmente, en la membrana plas-
mática. Dentro de la célula, regula la expresión del receptor al estabilizar 
subunidades nacientes en pentámeros en el retículo endoplásmico. La 
exposición crónica a bajas dosis de nicotina también aumenta, de modo 
significativo, la t1/2 de los receptores nicotínicos en la superficie celular 
(Kuryatov et al., 2005; Srinivasan et al., 2014).
Sistema cardiovascular. En general, las respuestas cardiovasculares a la 
nicotina se deben a la estimulación de los ganglios simpáticos y la médula 
suprarrenal, junto con la descarga de catecolaminas de las terminaciones 
nerviosas simpáticas. La contribución a la respuesta simpaticomiméticaa 
la nicotina es la activación de los quimiorreceptores de los cuerpos aórtico 
y carotídeo, que provocan de forma refleja vasoconstricción, taquicardia y 
presión arterial elevada. 
Tracto gastrointestinal. La activación combinada de los ganglios para-
simpáticos y las terminaciones nerviosas colinérgicas por la nicotina, da 
como resultado un aumento del tono y la actividad motora del intestino. 
Se observan náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea después de la ab-
sorción sistémica de nicotina en un individuo que no ha estado, previa-
mente, expuesto a la nicotina.
Glándulas exocrinas. La nicotina causa una estimulación inicial de las se-
creciones salivales y bronquiales, seguida por la inhibición.
ADME. La nicotina se absorbe, de manera directa, por el tracto respira-
torio, las membranas bucales y la piel. Se ha producido intoxicación grave 
como resultado de la absorción percutánea. Como una base, relativa-
mente fuerte, la nicotina tiene una absorción limitada desde el estóma-
go. La absorción intestinal es mucho más eficiente. La nicotina en el 
tabaco de mascar, debido a que se absorbe más lentamente que la nico-
tina inhalada, tiene un efecto de mayor duración. El cigarrillo promedio 
contiene 6-11 mg de nicotina y administra, alrededor de 1-3 mg de nico-
tina por vía sistémica al fumador; la biodisponibilidad puede aumentar 
hasta tres veces con la intensidad del soplo y la técnica del fumador (Be-
nowitz, 1998).
Aproximadamente 80-90% de la nicotina es alterada en el cuerpo, más 
que en otro órgano, en el hígado, pero también en el riñón y el pulmón. 
La cotinina es el principal metabolito. El t1/2 de la nicotina, después de la 
inhalación, está en torno a las 2 h. La nicotina y sus metabolitos se elimi-
nan, de forma rápida, a través del riñón. La tasa de excreción urinaria de 
la nicotina disminuye cuando la orina es alcalina. La nicotina también se 
excreta en la leche de mujeres lactantes que fuman, la leche de grandes 
fumadoras puede contener 0.5 mg/L.
Efectos adversos agudos. El envenenamiento por nicotina puede ocurrir 
por ingestión accidental de aerosoles insecticidas que contienen nicotina 
o, en niños, por la ingestión de productos del tabaco. La dosis aguda mor-
tal de nicotina para un adulto está alrededor de 60 mg. El tabaco para 
fumar contiene, por lo general 1-2% de nicotina. La absorción gástrica de 
nicotina del tabaco, por vía oral, se retrasa debido a la desaceleración del 
vaciado gástrico, por lo que los vómitos, causados por el efecto central de 
la fracción inicial absorbida, pueden eliminar gran parte del tabaco que 
permanece en el tracto GI.
La aparición de los síntomas de intoxicación aguda por la nicotina es 
rápida e incluye náuseas, salivación, dolor abdominal, vómitos, diarrea, 
sudor frío, dolor de cabeza, mareos, alteración de la audición y la visión, 
confusión mental y marcada debilidad. Se produce desmayo y postra-
ción; la presión arterial desciende; la respiración es difícil; el pulso es dé-
bil, rápido e irregular; y el colapso puede ser seguido por convulsiones 
terminales. La muerte puede resultar a los pocos minutos de una falla 
respiratoria.
Para tratar el envenenamiento por nicotina, se pueden inducir vómitos 
o se debe realizar un lavado gástrico. Deben evitarse las soluciones alca-
linas. Luego se pasa una lechada de carbón activado a través del tubo y se 
deja en el estómago. Pueden ser necesarios la asistencia respiratoria y el 
tratamiento del choque.
Agentes de bloqueo ganglionar
Hay dos categorías de agentes que bloquean los receptores nicotínicos 
ganglionares. El prototipo del primer grupo, la nicotina, al inicio, estimu-
la los ganglios mediante una acción de tipo ACh y luego, los bloquea cau-
sando la despolarización persistente (Volle, 1980). Los compuestos en la 
segunda categoría (p. ej., trimetafán y hexametonio) dificultan la transmi-
sión. El trimetafán actúa por competencia con la ACh, de forma análoga 
al mecanismo de acción del curare en la unión neuromuscular. El hexa-
metonio parece bloquear el canal después que este se abre; tal acción 
acorta la duración del flujo de corriente porque el canal abierto se ocluye 
o se cierra. Por tanto, el EPSP inicial está bloqueado y se inhibe la trans-
misión ganglionar. En la figura 11-6 se muestran diversos productos quí-
micos representativos que bloquean los ganglios autónomos sin causar, 
primero, estimulación.
Los bloqueadores ganglionares fueron la primera terapia efectiva para 
el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, debido al papel de la 
N+
N+
HEXAMETONIO (C6)
TRIMETAFÁN
MECAMILAMINA
O
S+
NN
H
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Figura 11-6 Agentes bloqueadores ganglionares.
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N
eurofarm
acología
SECCIÓ
N
 II
transmisión ganglionar, tanto en la neurotransmisión simpática como pa-
rasimpática, la acción antihipertensiva de los agentes bloqueadores 
ganglionares estuvo acompañada de numerosos efectos secundarios, 
indeseables. La mecamilamina, una amina secundaria con un mecanis-
mo de bloqueo de canales similar al hexametonio, está disponible como 
un agente antihipertensivo, con buena biodisponibilidad oral.
Mecanismo de acción
Casi todas las alteraciones fisiológicas observadas, después de la adminis-
tración de agentes bloqueadores ganglionares, se pueden anticipar con 
una precisión razonable mediante una inspección cuidadosa de la figura 
8-1 y la tabla 8-1, y sabiendo qué división del sistema nervioso autónomo 
ejerce el control dominante de varios órganos (tabla 11-5). Por ejemplo, el 
bloqueo de los ganglios simpáticos interrumpe el control adrenérgico de 
las arteriolas y produce una vasodilatación; un flujo sanguíneo periférico 
mejorado en algunos lechos vasculares y una disminución de la presión 
arterial.
El bloqueo ganglionar generalizado, también puede causar atonía de 
la vejiga y el tracto gastrointestinal, cicloplejía, xerostomía, disminución 
de la transpiración y al abolir las vías del reflejo circulatorio, hipotensión 
postural. Estos cambios representan las características, generalmente in-
deseables del bloqueo ganglionar que limitan de forma grave, la eficacia 
terapéutica de los agentes bloqueadores ganglionares.
Efectos cardiovasculares
El tono simpático existente es un determinante crítico del grado en que 
el bloqueo ganglionar disminuirá la presión arterial. Por tanto, la presión 
arterial puede disminuir sólo, mínimamente, en sujetos normotensos ya-
centes, pero puede disminuir, de modo notable, en sujetos sentados o de 
pie. La hipotensión postural limita el uso de bloqueadores ganglionares 
en pacientes ambulatorios. Los cambios en la frecuencia cardiaca, des-
pués del bloqueo ganglionar, dependen en gran medida del tono vagal 
existente. En los humanos, sólo la taquicardia leve acompaña a la hipo-
tensión, un signo que indica un bloqueo ganglionar bastante completo.
Sin embargo, puede ocurrir una disminución si la frecuencia cardiaca 
es, inicialmente, alta. A menudo, se ve reducido el gasto cardiaco por fár-
macos bloqueadores ganglionares, en pacientes con función cardiaca 
normal, como consecuencia de la venodilatación; la acumulación perifé-
rica de sangre y la consiguiente disminución del retorno venoso. En pa-
cientes con insuficiencia cardiaca, el bloqueo ganglionar resulta, con 
frecuencia, en un aumento del gasto cardiaco, debido a una reducción en 
la resistencia periférica. En sujetos hipertensos, el gasto cardiaco, el volu-
men sistólico y el trabajo del ventrículo izquierdo están disminuidos. 
Aunque la resistencia vascular sistémica total disminuye en los pacientes 
que reciben agentes bloqueadores ganglionares, los cambios en el flujo 
sanguíneo y la resistencia vascular, de los lechos vasculares individuales, 
son variables. La reducción del flujo sanguíneo cerebral es pequeña, a 
menos que la presión arterial sistémica media caiga por debajo de 50-60 
mm Hg. El flujo sanguíneo del músculo esquelético no se altera, pero el 
flujo sanguíneo esplácnico y renal, disminuyen.
ADME 
La absorciónde los compuestos de amonio cuaternario y sulfonio por el 
tracto entérico es incompleta e impredecible. Esto se debe, tanto a la ca-
pacidad limitada de estas sustancias ionizadas para penetrar en las mem-
branas celulares, como a la depresión de los movimientos de propulsión 
del intestino delgado y el vaciamiento gástrico. Aunque la absorción de 
mecamilamina es menos errática, la actividad intestinal reducida y el íleo 
paralítico son un peligro. Después de la absorción, los agentes bloquea-
dores del amonio cuaternario y del sulfonio se confinan, en especial, al 
espacio extracelular y se excretan, por lo general, a través del riñón, sin 
cambios. La mecamilamina se concentra en el hígado y el riñón y se ex-
creta, lentamente, de forma inalterada.
Usos terapéuticos, efectos adversos
El trimetafán se usó una vez para la inducción de hipotensión controlada 
durante la cirugía, para reducir el sangrado y para la reducción rápida de 
la presión sanguínea en el tratamiento de emergencias hipertensivas, sin 
embargo, el agente ya no se comercializa en Estados Unidos.
Entre las respuestas adversas más leves, observadas, se encuentran alte-
raciones visuales, boca seca, hemorragia conjuntival, vacilación urinaria, 
disminución de la potencia, escalofrío subjetivo, estreñimiento moderado, 
diarrea ocasional, malestar abdominal, anorexia, acidez estomacal, náuseas, 
eructos y sabor amargo y los signos y síntomas de síncope, causado por hi-
potensión postural. Las reacciones más graves incluyen hipotensión marca-
da, estreñimiento, síncope, íleo paralítico, retención urinaria y cicloplejía.
adicción a la nicotina y dejar de fumar
Como terapéutico, la nicotina se usa, principalmente, para ayudar a dejar 
de fumar. Dos objetivos de la farmacoterapia para dejar de fumar son: la 
reducción del ansia de nicotina y la inhibición de los efectos reforzantes 
del tabaquismo. Se usan múltiples abordajes y regímenes farmacológicos 
que incluyen NRT, bupropión (un antagonista nicotínico activo del CNS, 
véase capítulo 15) y agonistas parciales del receptor de ACh nicotínico (p. 
ej., vareniclina).
El consenso actual es que el NRT, el bupropión y la vareniclina ayudan 
a los fumadores a dejar su hábito de fumar. La citisina (no aprobada para 
su uso en Europa o Estados Unidos) también parece efectiva. La seguri-
dad y eficacia del NRT son claras. Las tasas más altas de abandono del 
hábito de fumar (∼30% de éxito para mantener la abstinencia de fumar 
durante seis meses) son el resultado de la combinación de NRT (p. ej., 
parche más inhalador) y vareniclina (Cahill et al., 2013, 2014).
Terapia de reemplazo de la nicotina
La terapia de reemplazo de la nicotina está disponible en varias formas 
de dosificación para ayudar a lograr la abstinencia del consumo de taba-
co. La nicotina se comercializa, para su uso, sin receta, como una goma, 
pastilla o parche transdérmico y por prescripción, como un aerosol nasal 
o inhalador de vapor. Los diferentes sistemas de administración de nico-
TABLA 11-5 ■ Predomio habitual del tono simpático o parasimáptico, en varios sitios efectores y consecuencias 
del bloqueo ganglional autonómico
siTios Tonos PrEDominAnTEs EFECTos DEL BLoquEo gAngLionAL
Arteriolas Simpático (adrenérgico) Vasodilatación; aumento del flujo sanguíneo periférico; hipotensión
Venas Simpático (adrenérgico) Dilatación: acumulación periférica de sangre; disminución del retorno venoso; salida 
cardiaca disminuida
Corazón Parasimpático (colinérgico) Taquicardia
Iris Parasimpático (colinérgico) Midriasis
Músculo ciliar Parasimpático (colinérgico) Cicloplejía: enfoque a la visión lejana
Tracto gastrointestinal Parasimpático (colinérgico) Tono y motilidad reducidos; estreñimiento; disminución de las secreciones gástricas y 
pancreáticas
Vejiga urinaria Parasimpático (colinérgico) Retención urinaria
Glándulas salivales Parasimpático (colinérgico) Xerostomía
Glándulas sudoríparas Simpático (colinérgico) Anhidrosis
Tracto genital Simpático y parasimpático Disminución de la estimulación
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tina producen diferentes patrones de exposición (véase figura 24-2, St. 
Helen et al., 2016). La eficacia de estas formas de dosificación, para pro-
ducir la abstinencia del tabaquismo, aumenta cuando se vincula con el 
asesoramiento y la terapia motivacional (Frishman, 2009; Prochaska y 
Benowitz, 2016).
Vareniclina
La vareniclina se ha introducido, hace muy poco tiempo, como una ayu-
da para dejar de fumar. El fármaco interactúa con los receptores de ACh 
nicotínicos. En los sistemas modelo, la vareniclina es un agonista parcial 
de los receptores α4β2, que se cree que sea el principal subtipo de recep-
tor nicotínico implicado en la adicción a la nicotina. La vareniclina es un 
agonista completo en el subtipo α7 y muestra una actividad débil hacia los 
receptores que contienen α3β2 y α6. El medicamento es efectivo clínica-
mente, sin embargo, no es benigno: la FDA ha emitido una advertencia 
sobre el estado de ánimo y los cambios de comportamiento, asociados 
con su uso y hay algunas pruebas de aumento de riesgo cardiovascular 
(Chelladurai y Singh, 2014; Singh et al., 2011).
Citisina
La citisina es un alcaloide vegetal y un agonista parcial de los receptores 
nicotínicos de ACh, con afinidad por el subtipo α4β2. La citisina se consu-
me vía oral, tiene una vida media, aproximada, de cinco horas y puede 
producir efectos secundarios gastrointestinales leves. En un pequeño en-
sayo, reciente, la citisina fue efectiva para producir efectos similares a los 
del NRT y la vareniclina (Walker et al., 2014).
Datos farmacológicos para su formulario personal: agentes que actúan 
en NMJ y ganglios autonómicos, antiespasmódicos, nicotina
Medicamentos Usos terapéuticos Farmacología clínica y advertencias
Agonistas del receptor de ACh nicotínico
succinilcolinaus
(Nm agonista)
Inducción de bloqueo neuromuscular en cirugía y durante 
la intubación
•	 Induce	la	despolarización	rápida	de	la	placa	motora	terminal,	propiciando	el	
bloqueo de la fase I
•	 Resistente	y	aumenta	la	inhibición	de	AChE;	induce	fasciculaciones,	luego,	pará-
lisis flácida
•	 Influido	por	el	agente	anestésico,	el	tipo	de	músculo	y	la	tasa	de	administración
•	 Lleva	al	bloqueo	de	fase	II,	después	de	un	uso	prolongado
•	 Metabolizado	por	butirilcolinestarasa,	no	es	seguro	para	bebés	y	niños
•	 Contraindicaciones:	antecedentes	de	hipertermia	maligna,	distrofia	muscular
Dexametonio
(despolarizador)
•	 No	se	usa,	clínicamente,	en	Estados	Unidos
nicotina
(Nm agonista)
•	 Dejar	de	fumar •	 La	dosis	baja	induce	la	despolarización	posganglionar
•	 Las	dosis	altas	inducen	bloqueo	de	transmisión	ganglionar
Vareniclina
(Nn [α4β2 subtipo])
•	 Dejar	de	fumar
•	 Advertencia	de	la	FDA	sobre	cambios	en	el	estado	de	
ánimo y el comportamiento
•	 Agonista	parcial	del	receptor	nicotínico	que	previene	la	estimulación	con 
nicotina y disminuye el deseo
•	 Potencial	de	eventos	neuropsiquiátricos,	puede	causar	convulsiones	con	el 
consumo	de	alcohol;	excretado	en	gran	medida,	sin	cambios	en	la	orina
Antagonistas competitivos del receptor de ACh nicotínico (agentes de bloqueo neuromuscular no despolarizantes)
d-TubocurarinaaL •	 Inducción	del	bloqueo	neuromuscular	en	cirugía	y	
durante la intubación
•	 Todos	los	agentes	bloqueadores	neuromusculares	son	
administrados por vía parenteral
•	 Ya	no	se	usa,	clínicamente,	en	Estados	Unidos,	ni	en	Canadá
•	 Produce	bloqueo	parcial	de	la	transmisión	de	ACh	ganglionar	que	puede	causar	
hipertensión	y	taquicardia	refleja
•	 Puede	inducir	liberación	de	histamina
mivacurios •	 De	acción	corta	debido	a	la	rápida	hidrólisis	por	colinesterasa	plasmática
•	 Usar,	con	precaución,	en	pacientes	con	insuficiencia	renal	o	hepática
PancuronioL •	 Muestra	la	actividad	del	receptor	antimuscarínico
•	 Eliminación	renal	y	hepática
•	 La	actividad	vagolítica	puede	causar