Manifestaciones clínicas de pacientes jóvenes consumidores de cigarrillo electrónico ingresados en el hospital municipal Juan XXIII

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO
SISTEMA CORPORATIVO, UTESA
ESCUELA DE MEDICINA
ANTEPROYECTO DE GRADO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA
PRESENTADO POR:
Yiandri Miguelina Núñez Pérez 1-18-0577
Nicolás Grullón Manzur 2-15-2069
Rosaury Correa Hernández 2-17-1208
PRESENTADO A:
Dr. Robert Tejada Tío
Santiago, Rep. Dom.
21/10/2022
Manifestaciones clínicas de pacientes jóvenes consumidores de cigarrillo electrónico ingresados en el hospital municipal Juan XXIII.
ANTECEDENTES
El uso de cigarrillos electrónicos es cada vez más popular entre adolescentes y jóvenes dominicanos. El daño pulmonar asociado con el uso del dispositivo es bien conocido y ha causado en nuestro país, que haya el incremento de enfermedades respiratorias crónicas en adolescentes y jóvenes. Dado que la fisiopatología de la enfermedad no ha sido aclarada, se agregan muchos compuestos a los cigarrillos, pero son particularmente importantes los diluyentes como el acetato de vitamina E y la nicotina(1).
La popularidad del cigarrillo electrónico ha aumentado en años recientes. Se trata de un dispositivo electrónico activado con una batería, el cual produce aerosoles (o vapores, lo que da a su uso el nombre de vaping en inglés) que con tiene, además de nicotina, saborizantes y otros químicos como glicerina y propilenglicol; se ha utilizado también para el consumo de tetrahidrocannabinol (THC)(2-4) y se estima que ha aumentado en más de 10% el tabaquismo entre los adolescentes norteamericanos. Estos dispositivos se inventaron en China en 2003 y a partir de entonces se han desarrollado varias generaciones del mismo;(5) en la actualidad, se encuentran en circulación los cigarrillos electrónicos de cuarta generación. Desde 2012 comenzaron a salir los primeros reportes sobre la asociación entre la práctica denominada vaping y el desarrollo de lesión pulmonar,(5) llegando eventualmente al nivel de brote nacional entre adultos jóvenes en Estados Unidos en 2019.(2) La enfermedad fue denominada como EVALI (por sus siglas en inglés, Ecigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury).(4) El uso de estos dispositivos se ha generalizado mundialmente, incluyendo a México, principalmente entre los jóvenes a pesar de las prohibiciones para su importación en nuestro país.(6) En relación con lo anterior, enfocamos el presente texto en la revisión de su epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.
La primera patente de la que hay constancia acerca de un dispositivo electrónico para fumar data del 1963, fecha en que el estadounidense Herbert A. Gilbert presentó su patente. Con ella, Gilbert pretendía sustituir la quema del tabaco y papel por aire caliente, húmedo y aromatizado. El dispositivo de Gilbert no contenía nicotina. Debido a la falta de consciencia de la época acerca de los peligros del tabaco, este invento no tuvo éxito y cayó en le olvido durante varias décadas(7). A partir de los años 80 y 90 muchas empresas tabacaleras comienzan a hacerse eco de su invención. Pero no fue hasta 2003 cuando nace el CE como lo conocemos hoy en día. En este año el farmacéutico chino Hon Lik diseña y patenta, con el objetivo de poder sustituir al tabaco, el primer dispositivo para fumar electrónico basado en la nicotina(8). Desde entonces el número de usuarios del CE, conocidos como vapeadores, ha ido en aumento constante de forma global . En Estados Unidos las ventas de CE y de frascos contenedores de e-liquid se incrementaron, desde 2010 hasta 2012, en 9 y 14 veces respectivamente. Un incremento similar también tuvo lugar en países europeos como el Reino Unido, donde se registró un incremento de ventas anual del 500%(9).
En 2014 la mayoría de la población general había oído hablar de los CE: entre el 30 y el 90%, dependiendo de los diferentes países(9). Los datos del Eurobarómetro de 2017 refieren que el 9% de los encuestados consumían ocasionalmente CE y el 2% eran usuarios habituales(5). Entre 2014 y 2016 aumentó el número de los que lo habían probado alguna vez del 12% al 15%(10).Es preocupante que el CE haya sido utilizado en alguna ocasión al menos por el 20% de los jóvenes, y que entre el 3% y el 5% de jóvenes no fumadores lo hayan utilizado en alguna ocasión(9). 
En nuestro países como España, los datos de la Encuesta sobre uso de drogas en enseñanza secundaria (ESTUDES 2018)(10), reflejan que el 48,4% de los alumnos ha utilizado en alguna ocasión el cigarrillo electrónico. El consumo en varones ha sido del 52,4% y en mujeres del 44,5%. Es de reseñar que de cada 10 estudiantes que han fumado en alguna ocasión, ocho de ellos han utilizado CE. Pero lo más destacable es que de cada 10 estudiantes que nunca han fumado, tres de ellos han utilizado cigarrillo electrónico en alguna ocasión(10). De esta forma, como ya advertía la FDA el CE puede actuar en algunos casos como puerta de entrada al tabaquismo convencional entre los más jóvenes(11)(12).
En estudios experimentales con animales (13–15), los cigarrillos electrónicos provocan un aumento de la producción de citocinas proinflamatorias, aumentando a su vez el riesgo de infección bacteriana (sobre todo por S. pneumoniae) o viral (sobre todo Influenza H1N1). Dos posibles agentes causantes de la inmunosupresión vinculados al uso de cigarrillos electrónicos son el propileno glicol (PG) y el glicerol (GLY). Estas sustancias se usan por sus propiedades higroscópicas para sabores en los líquidos de los cigarrillos electrónicos (“e-líquidos”), y puede tener un efecto directo e indirecto sobre las vías respiratorias (16). El efecto directo se debe a sus propiedades higroscópicas, que provocan mayor grado de deshidratación en la superficie de las vías respiratorias, y esto conlleva un menor aclaramiento mucociliar y obstrucción e inflamación de las vías (16). El efecto indirecto se debe probablemente a la liberación de citocinas proinflamatorias que acaba produciendo fuga microvascular. Esto también interfiere con la sustancia tensioactiva alveolar y puede provocar colapso adicional de las vías respiratorias. La insuficiencia respiratoria en pacientes con EVALI también podría explicarse por este mecanismo molecular (16). El uso de nicotina en cigarrillos electrónicos, ha mostrado un aumento de la reactividad de las vías respiratorias y alteración de la frecuencia de batido ciliar. Este efecto, se debe principalmente a producción de IL-6 e IL-8. Aunque no está demostrado en su totalidad, este paradigma de disfunción epitelial con alteración de la regulación del fluido respiratorio (debido a fugas en los capilares y a la disminución de sustancia tensioactiva) podría explicar la relación descrita entre las reacciones moleculares y los hallazgos radiológicos vistos en pacientes con EVALI, especialmente aquellos con lesión pulmonar aguda (ALI) / síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La cascada responsable de la liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-6 e IL-8) pueden justificar la respuesta al tratamiento con corticosteroides en pacientes con cuadros clínicos compatibles con EVALI (16).
Por todo lo anterior, es necesario sensibilizar al público en general, y en especial a la población más joven, sobre el riesgo asociado a este tipo de productos, y se debería plantear una homogeneidad en la regulación y legislación de este tipo de productos, pendiente en numerosos países. Tanto la OMS como la FDA (Food and Drug Administration) no recomiendan promover su uso como una alternativa para reducir el consumo de tabaco. De hecho, esta última, en EEUU, ha prohibido su venta a menores de 21 años, cuando estos dispositivos contienen nicotina. En Europa, sin embargo, la regulación es muy dispar, promoviendo su uso en algunos países, como Reino Unido, como alternativa para dejar de fumar basándose en su menor nocividad, mientras que en otros existen regulaciones marcadas por directivas europeas donde se plantean determinadas directrices de seguridad, calidad y concentración de nicotina que deben de cumplir los cigarrillos electrónicos, así como los lugares en los que se prohíbe su uso(hospitales, centros educativos, transporte público y áreas de recreo infantil) (17).
BIBLIOGRAFÍA
1. Malagón-Liceaga A, Basile-Álvarez MR, Shahin-Sabines Y, et al. Manifestaciones pulmonares relacionadas al uso del cigarro electrónico: una revisión de la literatura. Neumol Cir Torax. 2021;80(3):197-203. doi:10.35366/102480. 
2. Davidson K, Brancato A, Heetderks P, Mansour W, Matheis E, Nario M, et al. Outbreak of electronic-cigarette- associated acute lipoid pneumonia-North Carolina, july-august 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(36):784-786. doi: 10.15585/mmwr.mm6836e1.  
3. Khan MS, Khateeb F, Akhtar J, Khan Z, Lal A, Kholodovych V, et al. Organizing pneumonia related to electronic cigarette use: A case report and review of literature. Clin Respir J. 2018;12(3):1295-1299. doi: 10.1111/crj.12775.  
4. Belok SH, Parikh R, Bernardo J, Kathuria H. E-cigarette, or vaping, product use- associated lung injury: a review. Pneumonia (Nathan). 2020;12:12. doi: 10.1186/s41479-020-00075-2.  
5. Jonas AM, Raj R. Vaping-related acute parenchymal lung injury: a systematic review. Chest. 2020;158(4):1555-1565. doi: 10.1016/j. chest.2020.03.085.  
6. Instituto Nacional De Salud Pública [Internet]. El cigarrillo electrónico, un riesgo para jóvenes mexicanos. [Consultado el 25 de noviembre del 2020]. 2020. Disponible en: https://www.insp.mx/avisos/3789- cigarro-electronico-riesgo.html
7. White A. Plans for the first E-cigarette went up 50 years ago [Internet]. [cited 2020 May 18]. Available from: https://www.smithsonianmag.com/innovation/plans-for-first-e-cigarettewent-up-in-smoke-50-years-ago-180970730/ 
8. El Asri L. El origen del cigarrillo elecrónico: una larga historia de patentes e inventores [Internet]. [cited 2020 May 12] 2015. Available from: https://www.eldiario.es/hojaderouter/tecnologia/cigarrillo_electronicohistoria-patentes-inventores_0_361864063.html 
9. Jimenez Ruiz CA, Solano Reina S, de Granda Orive JI, Signes-Costa Minaya J, de Higes Martinez E, Riesco Miranda JA, et al. El cigarrillo electrónico. Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos. Arch Bronconeumol. 2014;50(8):362–7.
10. SEPAR. Menor toxicidad no equivale a menor riesgo para la salud. 2020; 
11. Choi K, Bernat D. E-cigarette use among Florida youth with and without asthma. Physiol Behav. 2017;176(1):139–48.
12. Hedman L, Backman H, Stridsman C, Bosson JA, Lundbäck M, Lindberg A et al. Association of Electronic Cigarette Use With Smoking Habits, Demographic Factors, and Respiratory Symptoms. JAMA Netw open. 2018;1(3):e180789.
13. Lerner CA, Sundar IK, Yao H, Gerloff J, Ossip DJ, McIntosh S, et al. Vapors Produced by Electronic Cigarettes and E-Juices with Flavorings Induce Toxicity, Oxidative Stress, and Inflammatory Response in Lung Epithelial Cells and in Mouse Lung. Khan MF, editor. PLOS ONE. 2015;10(2):e0116732. 
14. Schweitzer KS, Chen SX, Law S, Van Demark M, Poirier C, Justice MJ, et al. Endothelial disruptive proinflammatory effects of nicotine and e-cigarette vapor exposures. Am J Physiol-Lung Cell Mol Physiol. 2015;309(2):L175-87. 
15. Sussan TE, Gajghate S, Thimmulappa RK, Ma J, Kim J-H, Sudini K, et al. Exposure to Electronic Cigarettes Impairs Pulmonary Anti-Bacterial and AntiViral Defenses in a Mouse Model. Metzger DW, editor. PLOS ONE. 2015;10(2):e0116861. 
16. Hage R, Schuurmans MM. Suggested management of e-cigarette or vaping product use associated lung injury (EVALI). J Thorac Dis. 2020;12(7):3460-8. 
17. Mathur A, Dempsey O. Electronic cigarettes: a brief update. J R Coll Physicians Edinb. 2018;48(4):346-51.