1Manual de evaluación de la calidad del servicio de enfermería (Estrategias para su aplicación) - 3ra Edición - Carolina Ortega Vargas, Lejia y Puntunet (1)

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Manual de evaluación 
del servicio de calidad 
en enfermería
EstratEgias para su aplicación
Ma. Carolina Ortega Vargas
Licenciada en enfermería, 
Postgrado en Enfermería Cardiovascular, 
Coordinadora de Calidad del Cuidado, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
María Guadalupe Suárez Vázquez
Licenciada en enfermería, 
Directora de Enfermería, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
María del Carmen Jiménez y Villegas
Licenciada en enfermería, 
Coordinadora Administrativa de la Subdirección de Enfermería, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Araceli Añorve Gallardo
Licenciada en enfermería, 
Jefe del Servicio de Terapia Intermedia, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Maricela Cruz Corchado
Licenciada en enfermería, 
Coordinadora de Investigación, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Gloria Cruz Ayala
Licenciada en enfermería, 
Coordinadora de Enseñanza, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Martha María Quintero Barrios
Licenciada en enfermería, 
Coordinadora Administrativa de la Subdirección de Enfermería, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
María Teresa Solís Pérez
Enfermera general, 
Postécnico en enfermería cardiológica, 
Supervisora de Enfermería, 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Rosa Amarilis Zárate Grajales
Maestra en Educación, 
Licenciada en enfermería, 
Jefe de la División de Estudios de Postgrado, 
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM.
HEGEL NO 141-2º PISO, COL. CHAPULTEPEC MORALES, MÉXICO, D.F.
BOGOTÁ BUENOS AIRES CARACAS MADRID SÃO PAULO
Contenido
Figura 3.1.1 Flujograma. Lavado de manos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Figura 3.1.2 Diagrama PEPSU. Proceso de lavado de manos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cuadro 3.1.2 Instrumento de auditoría. Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cuadro 3.1.3 Evaluación de cumplimiento de metas.Lavado de manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Figura 3.2.1 Flujograma Instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Figura 3.2.2 Diagrama PEPSU. Proceso de instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . 8
Cuadro 3.2.2 Instrumento de auditoría. Instalación de catéter venoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Cuadro 3.2.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Instalación de catéter venoso central. . . . . . . 10
Figura 3.3.1 Flujograma. Transfusión de hemoderivados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Figura 3.3.2 Diagrama PEPSU. Proceso de transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Cuadro 3.3.2 Instrumento de auditoría. Transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Cuadro 3.3.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Transfusión de hemoderivados . . . . . . . . . . . . 14
Figura 3.4.1 Flujograma. Prevención y tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Figura 3.4.2 Diagrama PEPSU. Proceso de prevención de úlceras por presión. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Figura 3.4.3 Diagrama PEPSU. Proceso de tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cuadro 3.4.5 Instrumento de auditoría. Prevención de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Cuadro 3.4.6 Instrumento de auditoría. Tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cuadro 3.4.7 Evaluación de cumplimiento de metas. 
Prevención y tratamiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cuadro 3.4.8 Hoja de control y seguimiento de úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Figura 3.5.1 Flujograma. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Figura 3.5.2 Diagrama PEPSU. Proceso de prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cuadro 3.5.4 Instrumento de auditoría. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cuadro 3.5.5 Evaluación de cumplimiento de metas. Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Figura 3.6.1 Flujograma. Esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Figura 3.6.2 Diagrama PEPSU. Proceso de esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Cuadro 3.6.2 Instrumento de auditoría. Esterilización con vapor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Cuadro 3.6.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Esterilización con vapor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Figura 3.7.1 Flujograma. Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Figura 3.7.2 Diagrama PEPSU. Proceso de administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . 31
Cuadro 3.7.2 Instrumento de auditoría. Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . . 32
Cuadro 3.7.3 Evaluación de cumplimiento de metas. 
Administración de medicamentos por vía oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Figura 3.8.1 Flujograma. Baño de regadera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Figura 3.8.2 Diagrama PEPSU. Procedimiento: baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Cuadro 3.8.2 Instrumento de auditoría. Baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuadro 3.8.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Baño de regadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Figura 3.9.1 Flujograma. Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . 38
Figura 3.9.2 Diagrama PEPSU. Proceso de aspiración de secreciones traqueobronquiales 
con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Cuadro 3.9.2 Instrumento de auditoría. 
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . 40
Cuadro 3.9.3 Evaluación de cumplimiento de metas. 
Aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado . . . . . . . . . . . . . . 41
Figura 3.10.1 Flujograma. Lavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas 
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Figura 3.10.2 Diagrama PEPSULavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas 
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Cuadro 3.10.2 Instrumento de auditoría. Lavado y esterilización del filtro dializador y de las líneas 
arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Cuadro 3.10.3 Evaluación de cumplimiento de metas. Lavado y esterilización del filtro dializador 
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de 
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.1.1 
Flujograma 
Lavado de manos
Verter jabón antiséptico en las manos.
Humedecer las manos bajo el chorro de agua.
Frotar las manos con solución antiséptica empezando por 
las palmas; continuarcon el dorso, los espacios interdigitales 
e incluir dedos pulgares, uñas y muñecas.
Realizar el procedimiento durante dos minutos al inicio 
y al término del turno y 15 segundos antes y después 
de desarrollar cualquier procedimiento.
Enjuagar perfectamente las manos sin dejar rastros de jabón.
Utilizar toalla de papel para secar las manos perfectamente.
Cerrar la llave del agua con la toalla de papel.
Depositar la toalla dentro del cesto de basura.
Necesidad de lavado de manos.
Lavado de manos efectivo.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de 
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.1.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de lavado de manos
PROVEEDOR
Ámbito hospitalario
PROCESO 1
Almacén
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Enfermera
Paciente
P S P S/E P S/E U
Intervenciones 
de enfermería 
por paciente.
Antes y 
después 
de realizar 
contacto con 
superficies 
inanimadas y 
personas.
Asegurar la 
existencia 
de material 
específico 
para llevar 
a cabo el 
procedimiento.
Abastecimiento 
del material a 
los servicios.
Desarrollo 
de la técnica: 
humedecer, 
frotar, 
enjuagar, 
secar.
Lavado 
de manos 
efectivo.
Proceso estandarizado.
Seguridad laboral.
Disminución de riesgos 
para el desarrollo de 
infecciones nosocomiales.
Intervenciones de 
enfermería libres de 
riesgos que representan 
seguridad y satisfacción 
del paciente.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. 
El personal de enfermería se lava las manos durante dos minutos al llegar al 
hospital. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 
cierra la llave con toalla desechable.
2
2. 
El personal de enfermería se lava las manos durante dos minutos al salir del 
hospital. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 
cierra la llave con toalla desechable.
1
3. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al iniciar los 
procedimientos y actividades invasivas del cuidado enfermero a cada paciente. 
Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la 
llave con toalla desechable.
2
4. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al finalizar 
los procedimientos y actividades invasivas del cuidado enfermero a cada 
paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 
cierra la llave con toalla desechable.
1
5. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al iniciar 
los procedimientos y actividades NO invasivas del cuidado enfermero a cada 
paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 
cierra la llave con toalla desechable.
1
6. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos al finalizar 
los procedimientos y actividades NO invasivas del cuidado enfermero a cada 
paciente. Se humedece, se frota, se enjuaga, se seca con toalla desechable y 
cierra la llave con toalla desechable.
1
7. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos antes de 
realizar cualquier actividad en el cuerpo del paciente. Se humedece, se frota, se 
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
1
8. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos después de 
realizar cualquier actividad en el cuerpo del paciente. Se humedece, se frota, se 
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
1
9. 
El personal de enfermería se lava las manos durante 15 segundos antes de dar 
cuidado al material y equipo utilizado en el paciente. Se humedece, se frota, se 
enjuaga, se seca con toalla desechable y cierra la llave con toalla desechable.
1
10. 
El personal de enfermería se lava las manos después de dar cuidado al material 
y equipo utilizado en el paciente por 15 seg. Se humedece, se frota, se enjuaga, 
se seca con toalla desechable, cierra la llave con toalla desechable.
1
Total 12
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 1, Lavado de manos. Subdirección de 
Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.1.2 
Instrumento de auditoría 
Lavado de manos
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso 
central. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.2.1 
Flujograma 
Instalación de catéter venoso central
Prescripción médica.
Sin complicaciones.
Colocación del parche 
adhesivo. 
Anotaciones en la hoja 
de registros.
Logro del objetivo.
Con complicaciones.
Hematoma o sangrado.
Intervenciones de 
enfermería correctivas.
Vigilancia continua.
Si no es candidato.
Se informa al paciente 
la necesidad de realizar 
el procedimiento.
Se reúne el material 
y equipo para su 
instalación.
Lavado de manos.
Si es candidato. Avisar al médico.
Yugular, subclavia, 
venodisección.
Valoración 
de enfermería.
Imposibilidad técnica 
para la instalación.
Instalación del catéter.
Desarrollo 
del procedimiento.
Verificación de 
la permeabilidad 
del catéter.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso central. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.2.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de instalación de catéter venoso central
PROVEEDOR
Médico
PROCESO 1
Almacén 
Farmacia
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Enfermera
Paciente
P S P S/E P S/E U
Valoración del 
estado clínico 
del paciente.
Prescripción 
médica.
Verificar 
existencia 
del material.
Abastecimiento 
del material en 
los servicios.
Valoración 
del paciente 
y del sitio a 
puncionar.
Instalación de 
catéter venoso 
central.
Catéter 
instalado y 
permeable.
Imposibilidad 
técnica para la 
instalación. 
Satisfacción del cliente.
Tratamiento endovenoso.
Logro de los objetivos del 
procedimiento.
Satisfacciónprofesional.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. Informar al enfermo en qué consiste el procedimiento y solicita su colaboración. 1
2. 
Realizar el lavado de manos según la técnica establecida en el folleto del comité 
de infecciones nosocomiales y el manual de procedimientos del servicio de 
enfermería.
1
3. 
Valorar la vía de abordaje tomando en cuenta calibre, posición anatómica, 
tortuosidad y esclerosis del vaso.
1
4. Desarrollar el procedimiento de acuerdo al estándar establecido. 1
5. 
Llevar a cabo el procedimiento de la toma de muestras sanguíneas de acuerdo 
al estándar establecido.
1
6. Verificar la permeabilidad del catéter. 1
7. Conectar correctamente el equipo de venoclisis al catéter. 1
8. 
Sin retirarse los guantes colocar el parche adhesivo de la siguiente forma: 
desprender la cubierta tomando los extremos del mismo para adherirlo en la 
zona que se considera estéril.
1
9. Al finalizar el procedimiento dejar cómodo al paciente y en orden su unidad. 1
10. 
Realizar correctamente las anotaciones que corresponden en la hoja de registro 
de procedimientos invasivos y microbiológicos y en otros formatos del expediente 
clínico.
1
Total
10
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 2, Instalación de catéter venoso 
central. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.2.2 
Instrumento de auditoría 
Instalación de catéter venoso central
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001. 
Figura 3.3.1 
Flujograma 
Transfusión de hemoderivados
Prescripción médica.
Reacciones adversas.
Suspensión de la transfusión.
Aviso al médico.
Envío de tarjeta 
de control, hemoderivados y 
muestra sanguínea al banco 
de sangre.
Procedimiento satisfactorio.
Valoración final de la transfusión.
Registro en los formatos 
correspondientes.
Logro del objetivo 
terapéutico.
Revisión de los datos 
del paciente en la solicitud.
Envío de muestra sanguínea 
para tipificación.
Inicio de transfusión y cotejo 
de los datos del paciente y el 
hemoderivado.
Permanecer con el paciente los 
primeros quince minutos.
Valoración clínica del paciente.
Envío de tarjeta de control 
al banco de sangre.
Evaluación del grado de 
satisfacción del paciente.
Registro de signos vitales.
Observación y control de 
reacciones adversas.
Toma de muestras sanguíneas.
Registro de los formatos 
correspondientes.
Revisión en el módulo de 
Medicamentos de los datos que 
contiene la etiqueta del producto.
Información al paciente. 
Observar estado emocional.
Lavado de manos.
Registro de signos vitales.
Observación del estado 
de la piel.
Observación y valoración 
del sitio de punción, calidad 
de vía de infusión.
Anotaciones iniciales en 
documentos correspondientes.
Recepción y traslado del producto, 
verificar los datos contenidos en 
la solicitud y en el producto.
Cotejo de datos del paciente 
con el hemoderivado.
Registro de signos vitales.
Revisión 
de respuesta del 
paciente a la transfusión, 
cada treinta 
minutos.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.3.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de transfusión de hemoderivados
PROVEEDOR
Médico
PROCESO 1
Banco de Sangre
PROCESO 2
Enfermería
PROCESO 3
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E P S/E P S U
Indicación 
médica.
Solicitud 
con los 
datos del 
paciente.
Revisión 
de los 
datos del 
paciente 
en la 
solicitud.
Entrega 
del hemo-
derivado.
Recepción 
y traslado 
del hemo-
derivado.
Verificar 
los datos 
contenidos 
en la 
solicitud 
y la bolsa 
del 
producto.
Entrega 
del hemo-
derivado 
en hospita-
lización.
Transfu-
sión del 
hemoderi-
vado.
Transfu-
sión rea-
lizada sin 
complica-
ción.
Transfu- 
sión 
suspen-
dida por 
reacciones 
adversas.
Satisfacción de las 
necesidades del 
paciente.
Manifestaciones 
clínicas del paciente 
(estabilidad hemodi-
námica y niveles san-
guíneos adecuados).
Manejo eficiente y 
aceptación de la 
transfusión del 
hemoderivado.
Aceptación y com-
prensión de las 
intervenciones.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. La enfermera revisa los datos del paciente en la solicitud del producto sanguíneo. 1
2. La auxiliar de enfermería recibe y traslada el producto. 1
3. La auxiliar de enfermería verifica los datos contenidos en la solicitud y en la 
etiqueta de la bolsa del producto.
2
4. La enfermera revisa los datos del producto en el módulo de medicamentos. 2
5. Se lava las manos. 1
6. Informa al paciente en qué consiste el procedimiento que se va a realizar, a la 
vez que observa su estado emocional.
1
7. Toma y registra signos vitales. 1
8. Observa y revisa el estado de la piel. 1
9. Revisa y valora el sitio de punción y calidad de la vía de infusión. 2
10. Realiza anotaciones iniciales en los documentos correspondientes. 1
11. Coteja nuevamente los datos del paciente y del hemoderivado. 3
12. Inicia la transfusión y permanece con el paciente los primeros quince minutos. 1
13. Registra sus signos vitales. 1
14. Revisa la respuesta del paciente a la transfusión cada 30 minutos. 1
15. Si el procedimiento es satisfactorio realiza valoración final de la transfusión. 1
Continuar aquí si el proceso no se suspendió por complicaciones.
16. Hace los registros en los formatos correspondientes. 2
17. Valora clínicamente el estado del paciente. 2
18. Envía la tarjeta de control del producto sanguíneo al banco de sangre. 2
19. Evaluación del grado de satisfacción del paciente. 1
20. Logrodel objetivo terapéutico. 1
Total 28
Continuar aquí si el proceso se suspendió por complicaciones.
16. Reacciones adversas por la transfusión, suspender la transfusión. 2
17. Avisa al médico. 1
18. Registra los signos vitales. 1
19. Observación y control de reacciones adversas. 1
20. Toma muestra sanguínea. 1
21. Hace registros en los formatos correspondientes. 1
22. Envía tarjeta de control de hemoderivados y muestra sanguínea a banco de sangre. 1
Total 28
*A partir de la actividad 4, las acciones las realiza la enfermera.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 3, Transfusión de hemoderivados. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.3.2 
Instrumento de auditoría 
Transfusión de hemoderivados
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de 
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.4.1 
Flujograma 
Prevención y tratamiento de úlceras por presión
Proseguir con medidas 
de prevención.
Egreso del paciente 
sin úlceras por presión.
Se logra mantener 
la integridad de la piel.
Restablecimiento 
de la integridad cutánea.
Cambio de ropa frecuente para 
mantener seco al paciente.
Registro de las características 
de la úlcera.
Instalación de apósito biológico 
(anotar fecha instalación).
Aplicación de medicamento 
tópico indicado.
Lavado de la lesión 
con agua esterilizada.
Úlceras grado II, III, IV.
Seguimiento de pacientes.
Pacientes 
con índice de 5-11 
(Norton).
Cambio de posición cada dos 
horas.
Conservación de la piel seca y 
lubricada.
Reducción de fuerzas 
de fricción por desplazamiento 
en la cama.
Aplicación de medidas 
mecánicas para mitigar 
la presión.
Nutrición adecuada.
Úlcera grado I.
Proteción de la lesión contra 
fuerzas de fricción.
Úlceras 
por presión, 
estratificación.
SÍ
NO
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de 
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.4.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de prevención de úlceras por presión
PROVEEDOR
Paciente
PROCESO 1
Lavandería/Almacén 
Farmacia
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E P S/E U
Paciente 
hospitalizado.
Paciente con 
índice de 
Norton 5-11.
Existencia 
suficiente de 
insumos de 
calidad.
Abastecimiento 
de ropa 
limpia, seca y 
planchada.
Colchón 
de presión 
alterna.
Lubricantes.
Implemen-
tación de 
medidas de 
prevención.
Paciente con 
piel íntegra.
Paciente que conserva 
la integridad de la piel.
Paciente que conoce y 
acepta las medidas de 
prevención de úlceras 
por presión.
Paciente satisfecho con 
la atención proporcionada.
Satisfacción profesional 
por proporcionar cuidados 
de calidad.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de 
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.4.3 
Diagrama PEPSU 
Proceso de tratamiento de úlceras por presión
PROVEEDOR
Paciente
PROCESO 1
Lavandería/Almacén 
Farmacia
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E P S/E U
Presencia de 
úlcera por 
presión.
Estratificación 
de la lesión.
Existencia 
suficiente de 
insumos de 
calidad.
Abastecimiento 
de ropa 
limpia, seca y 
planchada.
Dispositivos 
para reducir la 
presión.
Material y 
equipo de 
curación.
Intervenciones 
específicas 
de acuerdo 
al grado de 
lesión.
Limitación del 
daño.
Restableci-
miento de 
la integridad 
cutánea.
Conservación y 
restablecimiento de la 
integridad cutánea.
Satisfacción por la 
atención recibida.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIÓN:
Identificar a los pacientes con probabilidad de desarrollar úlceras por presión, con base en la valoración de la escala de Norton.
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. Efectuar cambios de posición cada dos horas, según el código establecido. 5
2. Conservar la piel limpia (baño diario). 3
3. Mantener la piel seca mediante el cambio de ropa de vestir y de cama. 3
4. 
Lubricar la piel después del baño y una vez por turno, por medio de masajes 
gentiles en sentido circular siempre y cuando la piel esté intacta.
3
5. 
Evitar las fuerzas de fricción, lo que significa que la cama no debe estar a más 
de 30° durante un lapso mayor de dos horas.
2
6. 
Instaurar medidas mecánicas para mitigar la presión, como el uso del colchón de 
presión alterna u otros dispositivos.
2
7. Asegurar la nutrición adecuada lo antes posible. 2
Total
20
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de 
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.4.5 
Instrumento de auditoría 
Prevención de úlceras por presión
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIÓN:
Identificar a los pacientes con úlceras por presión.
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1.
Lavarse las manos cuidadosamente antes y después de atender las úlceras del 
paciente.
4
2. Lavar la zona lesionada con agua esterilizada y técnica aséptica. 3
3.
Aplicar el medicamento tópico prescrito y cubrir con apósito biológico en el que 
se debe anotar la fecha de instalación.
1
4.
Evitar el empleo de hules o cualquier otro material que pueda producir 
sudoración en el paciente.
2
5.
Colocar en la cama el colchón de presión alterna o cualquier otro dispositivo 
diseñado para disminuir la presión y aumentar la circulación.1
6.
Realizar cambios de posición y dar masaje gentil en las zonas sometidas a 
presión.
4
7.
Ofrecer el orinal y cómodo frecuentemente para estimular en el paciente el 
control de esfínteres.
1
8.
Cambiar la sábana y proporcionar cuidados a la piel con la frecuencia 
necesaria para mantener seco al paciente.
3
9. Proporcionar nutrimentos a intervalos cortos que aseguren una buena nutrición. 2
10.
Vigilar continuamente los factores ambientales que pueden producir zonas de 
presión: sábanas arrugadas, objetos en la cama.
3
11. Observar y registrar características del exudado de las úlceras. 2
12.
Tomar muestra del exudado para cultivo y enviarla al laboratorio de 
microbiología.
1
13. 
Durante el baño lavar bien con agua y jabón las zonas cercanas a las úlceras y 
las regiones situadas en las prominencias óseas.
3
Total
30
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 4, Prevención y tratamiento de 
úlceras por presión. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.4.6 
Instrumento de auditoría 
Tratamiento de úlceras por presión
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Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.5.1 
Flujograma 
Prevención de caídas
Determinación del grado de riesgo de caídas:
alto, mediano, bajo.
Valoración del estado del paciente de acuerdo 
con la escala de riesgo de caídas.
Valoración de las medidas de seguridad del entorno.
Instalación del código de seguridad.
Instalación de medidas de seguridad.
Valoración continua de los factores de riesgo.
Paciente hospitalizado.
Paciente protegido contra caídas.
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.5.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de prevención de caídas
PROVEEDOR
Paciente hospitalizado
PROCESO 1
Mantenimiento
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
(Paciente,
Enfermera)
P S P S/E P S/E U
Hospitaliza-
ción.
Factores de 
riesgo de 
caídas.
Programa 
preventivo 
desarrollado 
con eficiencia 
del 100%.
Funciona-
miento del 
mobiliario 
de la unidad 
funcionando al 
100%: baran-
dales, timbre, 
lámpara de ca-
becera, banco 
de altura.
Valoración, 
determinación 
y codificación 
del riesgo de 
caída.
Instalación y 
cumplimiento 
de medidas 
de seguridad.
Paciente con una estancia 
hospitalaria sin caídas.
Práctica profesional libre 
de procesos jurídicos 
legales.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
CRITERIO DE APLICACIóN:
Identificar a los pacientes con úlceras por presión.
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1.
La enfermera identifica los factores de riesgo de caída (físicos, mentales y 
farmacológicos).
2
2.
Registra en el reporte de enfermería el grado de riesgo de una posible caída 
(alto, mediano y bajo).
1
3.
Instala las medidas de seguridad en la unidad del paciente: barandales, timbre, 
banco de altura, lámparas de cabecera.
3
4. Acude rápidamente al llamado del paciente. 3
5.
Verifica que el paciente con secuelas neurológicas o agitación psicomotriz 
permanezca siempre acompañado.
1
6.
Realiza el recorrido de cubículos para observar a los pacientes que le han sido 
asignados cada hora.
1
7.
Permanece cerca del cubículo cuando el paciente hace uso del orinal, cómodo o 
retrete y lo ayuda.
3
8. Sienta al paciente al borde de la cama antes de ponerlo de pie. 2
9. Permanece con el paciente antes de bajarlo de la cama. 2
10. Acompaña al paciente al sanitario y no lo abandona hasta llevarlo a su cama. 3
Total
21
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 5, Prevención de caídas. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.5.4 
Instrumento de auditoría 
Prevención de caídas
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.6.1 
Flujograma 
Esterilización con vapor
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Instalación del indicador 
biológico.
Verificación de la 
presión de vapor en la 
autoclave.
Vigilancia de las 
fases del ciclo: 
acondicionamiento, 
esterilización, escape y 
secado.
Verificación y validación 
de registros.
Apertura de la puerta 
de la autoclave por 
10 minutos.
Aplicación de medidas 
de seguridad al extraer 
la carga.
Material de curación 
y ropa.
Verificación visual de 
la integridad de las 
envolturas que no 
deben tener humedad, 
y vigilancia de los 
indicadores químicos.
Estabilización de la 
temperatura de la carga.
Etapa de carga de la 
autoclave y control del 
ciclo de esterilización.
Ubicación del material 
en los anaqueles.
Materiales y 
equipos esterilizados 
disponibles.
Mantenimiento de la 
limpieza del área.
Registro e incubación 
de los indicadores 
biológicos.
Etapa de 
almacenamiento.
Inmersión del 
instrumental con las 
articulaciones abiertas 
en un lubricante.
Etapa de preparación 
del instrumental y 
equipos.
Instrumental y equipo 
electromédico.
Selección de 
instrumental cortante, 
fino y especializado.
Etapa de sanitización.
Inmersión del 
instrumental en 
detergente enzimático.
Sanitización manual 
o mecánica.
Sellado hermético con 
referencia de 3 a 5 cm.
Identificación 
del paquete.
Embalaje del material y 
equipo.
Recepción 
de material y equipo.
Selección 
de material 
y equipo.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.6.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de esterilización con vapor
PROVEEDOR
Salas y áreas de 
hospitalización
PROCESO 1
Almacén, farmacia, lavandería, 
mantenimiento, intendencia
PROCESO 2
CEyE
USUARIO
El Paciente
P S P S/E P S/E U
Uso de 
instrumental y 
equipo en pro-
cedimientos 
invasivos.
Entrega de 
material y 
equipo sucio a 
la CEyE.
Acopio de 
insumos; 
prevención y 
mantenimiento 
del equipo; 
limpieza 
exhausta de 
las áreas.
Abastecimien-
to suficiente 
de insumos: 
funcionamien-
to seguro de 
autoclaves; 
áreas limpias y 
seguras.
Sanitización. 
Preparación; 
carga de la 
autoclave y 
control del 
ciclo; almace-
namiento.
Entrega de 
instrumental 
y equipo 
esterilizado a: 
la enfermera 
instrumentista, 
circulante y a 
la enfermera 
clínica.
Satisfacción de las 
necesidades de material y 
equipo quirúrgico.
Prevención de infecciones 
nosocomiales y 
control de la tasa de 
morbimortalidad.
Procedimientos con 
instrumental y equipos 
esterilizados para 
la seguridad de los 
pacientes.
Satisfacción de las 
necesidades del paciente.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
VARIABLE No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
Sanitización de 
los equipos
5 puntos
1.
Sumergir el instrumental en detergente enzimático siguiendo las 
instrucciones del fabricante, sacarlo y colocarlo en la lavadora 
ultrasónica; vigilar que el ciclo se realice completo; retirar y 
cerciorarse que esté perfectamente limpio. Si la sanitización se 
hace en forma manual, cepillar, enjuagar y verificar que esté 
perfectamente limpio.
4
2.
Sumergir el instrumental en el lubricante según instrucciones del 
fabricante. Retirar y trasladar al área de preparación.
1
Preparación de 
equipos
15 puntos
3. Secar cuidadosamente el instrumental. 3
4.
Seleccionar el material y equipo de acuerdo con el método de 
esterilización.
3
5.
Empaquetar el instrumental en el tamaño y tipo adecuado de 
envoltura.
3
6. Sellar herméticamente la envolturay dejar referencia de 3 a 5 cm. 3
7. Realizar el etiquetado del material en forma correcta. 2
Control del ciclo 
de esterilización
30 puntos
8. Colocar en forma correcta los paquetes en la autoclave. 4
9.
Identificar y colocar el indicador biológico en el espacio según 
esquema.
3
10. Verificar que la autoclave tenga la presión de vapor adecuada. 4
11.
Vigilar fases del ciclo: acondicionamiento, vacío, inyección de vapor 
y control de parámetros.
3
12.
Leer gráficas de la impresora al finalizar el ciclo; interpretarlas y 
firmar de revisado.
3
13.
Aplicar medidas de seguridad para la extracción del material de 
autoclave.
1
14.
Verificar visualmente: integridad de envolturas, cambio de color de 
los indicadores químicos y la ausencia de humedad en los bultos.
3
15.
Permitir que la carga alcance la temperatura ambiental para ser 
transportada al área de almacenamiento.
3
16.
Colocar el material en los anaqueles correspondientes evitando la 
manipulación excesiva.
2
17.
Realizar el proceso de incubación de los indicadores biológicos, 
registrar datos y transcurrido el tiempo de incubación anotar los 
resultados.
3
18.
Registrar y reportar cualquier evento fuera de lo común a su jefe 
inmediato y al siguiente turno.
2
Total
50
puntos
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 6, Esterilización con vapor. 
Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.6.2 
Instrumento de auditoría 
Esterilización con vapor
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos 
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.7.1 
Flujograma 
Administración de medicamentos por vía oral
Transcripción de indicaciones 
médicas.
Valoración del estado de conciencia 
y reflejo de deglución.
Solicitud de abastecimiento 
de medicamento.
Limpieza del área de medicamentos.
Elaboración de la etiqueta 
que indica el medicamento.
Lavado de manos.
Prescripción médica.
Identificación del paciente.
Preparación del medicamento 
con base en los cinco correctos y 
verificando caducidad.
Información al paciente 
sobre el procedimiento.
Administración y verificación de la 
deglución del medicamento.
Valoración de reacciones.
Dejar cómodo y seguro al paciente.
Registro de las intervenciones.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos 
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.7.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de administración de medicamentos por vía oral
PROVEEDOR
Salas y áreas de 
hospitalización
PROCESO 1
Almacén, farmacia, lavandería, 
mantenimiento, intendencia
PROCESO 2
CEyE
USUARIO
El Paciente
P S P S/E P S/E U
Prescripción 
médica.
Solicitud 
para que se 
provea el 
medicamento.
Disponer 
del insumo 
necesario.
Abastecimiento 
del fármaco.
Preparación 
del medica-
mento con 
base en los 
cinco puntos 
correctos.
Administración 
del fármaco y 
valoración de 
reacciones.
Satisfacción de las 
necesidades del paciente 
y logro del objetivo 
terapéutico.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 7, Administración de medicamentos 
por vía oral. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.7.2 
Instrumento de auditoría 
Administración de medicamentos por vía oral
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. La enfermera valora el estado de conciencia y reflejo de deglución del paciente. 4
2.
Revisa la hoja de indicaciones médicas y responde cuando se le cuestiona 
acerca de la presentación, dosis, acción farmacológica e interacción con otros 
medicamentos.
5
3.
Transcribe el nombre del medicamento en la hoja de atención de enfermería y 
registra presentación, dosis, hora y vía de administración.
3
4. Recibe y revisa presentación, dosis y caducidad del medicamento. 4
5. Reúne material y equipo. 2
6. Se lava las manos. 2
7.
Elabora etiqueta de identificación del medicamento con los siguientes datos: 
nombre del paciente, número de cama o habitación, nombre del medicamento, 
dosis, vía y hora de administración.
5
8.
Abre el empaque del medicamento correctamente y lo deposita en el contenedor 
o dosificador, según sea el caso.
2
9. Traslada el medicamento con el equipo completo a la unidad del paciente. 1
10.
Identifica al paciente correcto preguntándole su nombre y apellidos o verificando 
su brazalete y/o tarjeta de identificación.
5
11.
Con amabilidad se dirige al paciente, le informa sobre el procedimiento; lo coloca 
en posición.
3
12.
Le solicita ingiera su medicamento, confirma la deglución. Observa reacciones e 
informa.
5
13. Deja al paciente limpio, cómodo y seguro. 3
14. Coloca el material utilizado en su lugar. 1
15.
Realiza los registros correspondientes en la hoja de atención y de observaciones 
de enfermería.
5
Total
50
puntos
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.8.1 
Flujograma 
Baño de regadera
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección 
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Información sobre el 
funcionamiento de la regadera.
Establecimiento de 
comunicación y vigilancia del 
paciente.
Asistencia al finalizar el 
procedimiento.
Acondicionamiento posterior del 
cuarto de baño.
Regulación de la temperatura 
del agua.
Satisfacción 
del paciente.
Registros en los formatos 
correspondientes.
grado de 
independencia.
Preparación de material y 
equipo.
Acondicionamiento del cuarto 
de baño.
Valoración del paciente.
Información sobre 
el procedimiento.
Dar protección, seguridad 
y acompañamiento al paciente 
en el cuarto de baño.
Protección y acompañamiento.
Necesidades 
de higiene.
Traslado a la unidad.
Colaboración para retirar la 
ropa del paciente.
Asistencia al finalizar el baño.
Colaboración durante el baño.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección 
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Figura 3.8.2 
Diagrama PEPSU 
Procedimiento: baño de regadera
PROVEEDOR
Farmacia/Almacén 
Lavandería/ Mantenimiento
PROCESO 1
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E U
Existencia de 
insumos nece-
sarios.
Material y 
equipo de alta 
calidad.
Ropa limpia e 
íntegra.
Cuarto de 
baño limpio y 
funcional.
Valoración 
clínica del 
enfermo.
Traslado al 
cuarto de 
baño.
Baño de 
regadera sin 
incidentes.
Paciente satisfecho en 
su necesidad de higiene, 
queda con sensación de 
comodidad y frescura.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 8, Baño de regadera. Subdirección 
de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 2001.
Cuadro 3.8.2 
Instrumento de auditoría 
Baño de regadera
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1.
El personal de enfermería revisa el tipo de reposo que se prescribió al paciente y 
su diagnóstico clínico.
1
2.
Valora de manera integral al paciente así como el registro de signos vitales antes 
de iniciar el procedimiento.
4
3. Explica al paciente el procedimiento y cómo lo va a asistir durante el mismo. 1
4. Informa al enfermo el funcionamiento de la regadera. 1
5. Prepara el material y equipo antes de iniciar el baño de regadera. 1
Aplique el criterio 6 o 6.1, según sea el caso.
6.
Se comunica con el paciente cada 5 o 10 minutos, en caso de que se le 
considere independiente para efectuar este procedimiento.
5
6.1
Asiste de manera continua durante el baño de regadera al paciente considerado 
dependiente:
Protege el sitio de inserción de la venoclisis. 1 punto
Le retira el pijama. 1 punto
Baña al paciente. 1 punto
Lo asiste mientras se viste. 1 punto
Lo traslada a la unidad; aplica medidas de seguridad y confort. 1 punto
5
Aplique el criterio 7 o 7.1, según sea el caso.
7. Registra en la hoja de enfermería que se llevó a cabo el procedimiento. 2
7.1
Registra en la hoja de enfermería del expediente clínico: incidentes, inestabilidad 
hemodinámica, alteraciones en el estado general del paciente durante o después 
del procedimiento.
2
Total
15
puntos
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Figura 3.9.1 
Flujograma 
Aspiración de secreciones traqueobronquiales 
con sistema cerrado
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones 
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 
2001.
Oxigenación al 100% 
durante un minuto.
Aspiración de secreciones.
Oxigenación durante 30 
segundos.
Auscultación de campos 
pulmonares.
Registro 
en el expediente de las 
características de las 
secreciones y respuesta 
del paciente.
Aspiración de secreciones 
cuantas veces sea necesario.
Determinar si 
requiere aspiración.
Valoración continua 
de las vías aéreas.
Valoración del paciente.
Fijación del nivel de presión 
de aspiración.
Posición del paciente 
en semifowler.
Lavado de manos.
Información al paciente.
Verificación del funcionamiento 
del equipo.
Uso de guantes y cubrebocas.
Evaluación de la eficacia 
del procedimiento.
SÍ
NO
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones 
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 
2001.
Figura 3.9.2 
Diagrama PEPSU 
Proceso de aspiración de secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado
PROVEEDOR
Paciente intubado
PROCESO 1
Farmacia/Almacén
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E P S/E U
Ventilación 
mecánica.
Detección de 
secreciones 
en la vía 
aérea artificial.
Adquisición de 
los insumos.
Entrega de los 
insumos a los 
servicios.
Aspiración de 
secreciones 
traqueobron-
quiales 
con sistema 
cerrado.
Vía aérea 
permeable.
Paciente libre de 
secreciones, bien 
ventilado, con saturación 
óptima de oxígeno.
Paciente sin 
complicaciones por 
infecciones de las vías 
aéreas.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 9, Aspiración de secreciones 
traqueobronquiales con sistema cerrado. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México, 
2001.
Cuadro 3.9.2 
Instrumento de auditoría 
Aspiraciónde secreciones traqueobronquiales con sistema cerrado
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1. Valora al paciente. 2
2. Realiza la aspiración cuando se requiere. 1
3. Se lava las manos. 2
4. Reúne el equipo completo. 1
5. Verifica la funcionalidad del equipo. 1
6. Informa al paciente sobre el procedimiento que va a realizar. 1
7. Coloca al paciente en posición semifolwer. 1
8. Establece el nivel de aspiración recomendado de 80 a 120 mmHg. 1
9. Utiliza guantes y cubrebocas durante todo el procedimiento. 1
10. Oxigena durante 1 minuto al 100% al paciente antes de la aspiración. 2
11. Lleva a cabo correctamente la aspiración con sistema cerrado. 1
12.
Permite que el paciente se oxigene durante 30 segundos después de hacer la 
aspiración.
2
13. Repite la aspiración cuantas veces sea necesario.*
14. Ausculta campos pulmonares. 2
15. Verifica la eficacia de la ventilación. 1
16.
Documenta en el expediente clínico las características de las secreciones y la 
respuesta del paciente.
2
Total
22
puntos
* En los casos en que no aplica se ha de otorgar la calificación asignada.
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© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro 
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chavez. 
México, 2001.
Figura 3.10.1 
Flujograma 
Lavado y esterilización del filtro dializador 
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis
Preparación física del personal para 
desarrollar el procedimiento.
Identificación del equipo y número de reuso.
Colocación de filtro y líneas en la tarja 
del material sucio e inicio de lavado.
Irrigación del circuito con solución clorada.
Retiro de la solución clorada del circuito.
Conexión de líneas y filtro para irrigación con formol.
Colocación de los tapones del filtro y 
almacenamiento del circuito en una bolsa de polietileno.
Circuito de hemodiálisis utilizado.
Identificación del circuito con nombre 
completo y registro del paciente.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro 
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. 
México, 2001.
Figura 3.10.2 
Diagrama PEPSU 
Lavado y esterilización del filtro dializador 
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis
PROVEEDOR
Paciente
PROCESO 1
Almacén
PROCESO 2
Enfermería
USUARIO
Paciente
P S P S/E P S/E U
Paciente en 
tratamiento de 
hemodiálisis.
Filtro y líneas 
arterio-
venosas 
utilizadas.
Existencia de 
cloro y formol.
Abastecimiento 
del material.
Recepción, re-
visión, lavado 
y esterilización 
del circuito de 
hemodiálisis.
Circuito estéril 
listo para ser 
utilizado.
Paciente que recibe 
tratamiento sin reacción 
pirógena.
© Dirección de Enfermería, Programa de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. 
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Fuente: Programa de Evaluación de la Calidad de los Servicios de Enfermería. Indicador No. 10, Lavado y esterilización de filtro 
dializador y líneas arteriovenosas en hemodiálisis. Subdirección de Enfermería, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. 
México, 2001. 
Cuadro 3.10.2 
Instrumento de auditoría 
Lavado y esterilización del filtro dializador 
y de las líneas arteriovenosas para hemodiálisis
Fecha: Turno: Servicio:
Nombre del observador:
Nombre del observado:
Antigüedad en el servicio: Nivel académico:
No. PROCEDIMIENTO
VALOR 
100%
SÍ NO TOTAL
1.
Se pone el gorro, el cubrebocas, la careta, la bata de manga larga, los guantes 
de látex y el mandil.
2
2.
Coloca el filtro y las líneas en la tarja izquierda.
3
3.
Pasa agua corriente por las líneas y, en el caso del filtro, a través de una llave 
de 3 vías para eliminar la sangre del sistema; coloca el filtro y las líneas en la 
tarja izquierda.
3
4.
Retira las tapas móviles del filtro y las cepilla para eliminar la fibrina pegada a 
las cabezas del filtro.
3
5. Traslada el filtro y las líneas a la tarja derecha. 2
6. Pasa solución de cloro por los compartimentos sanguíneo y del filtro. 3
7.
Coloca a presión el filtro con agua de la llave a temperatura ambiente con los 
adaptadores Hansen.
3
8. Pasa solución de cloro por las líneas arterial y venosa y las deja pinzadas. 3
9.
Retira el cloro de las líneas y del filtro dializador con agua corriente caliente y 
aspira con una jeringa de 20 cc el residuo de agua.
3
10.
Purga con formol diluido las líneas venosa y arterial; procede de la misma 
manera con el filtro, y luego le pone los tapones y la llave de tres vías.
3
11.
Etiqueta el filtro y las líneas con el nombre y apellido del paciente, así como la 
fecha de la primera reutilización, los empaqueta en una bolsa de polietileno y lo 
guarda en el casillero.
3
12.
guarda el cepillo de cirujano en un frasco con formol, previamente identificado 
con el nombre y apellido del paciente, y lo coloca en su casillero.
1
13. Lava la tarja y adaptadores de las llaves con cloro y cepillo. 3
Total
35
puntos
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