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ENFERMERIA
pag.
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FORMATO 
ESTUDIO DE CASO 
SEGÚN MODELO DE D. OREM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Formato: Estudio de Caso 
 
© 2021 – Enfermería – Departamento de Ciencias de la Salud – Universidad de Aysén. 
Actualizado en marzo del 2022. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Guía creada por: 
Renato. David Gómez Bascuñán 
Enfermero, Universidad de Chile. 
Académico, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Aysén 
Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Área de Pacientes Críticos y Pos anestesia, 
Universidad de Valencia, España. 
Diplomado en educación en ciencias de la salud y en simulación clínica, Universidad de Chile. 
Diplomado en IAAS, Universidad de Concepción. 
Diplomado en Perspectiva de Genero, Educación y Gobierno, Universidad Complutense Madrid – España. 
 
Con la colaboración de: 
Tamara Bustamante Gómez 
Enfermera, Universidad San Sebastián. 
Académica, Universidad de Aysén. 
Magister en Enfermería, Universidad de Concepción. 
Magister (c) en Salud Publica, Universidad de Chile 
Diplomado en simulación clínica, Universidad de Chile. 
Diplomado en calidad en salud, Universidad de Chile. 
Diplomado en urgencia, emergencia y desastres, Pontificia Universidad Católica de Chile. 
Diplomado en Dirección y coordinación en servicios de enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile. 
 
Revisada por ©2022: 
Camila Concha Méndez 
Enfermera, Universidad de Santiago de Chile 
Académica, Universidad de Aysén 
Magíster en Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile 
Diplomada en Práctica Basada en la evidencia, Universidad de Los Andes 
 
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1.- Índice 
 
 Pag. 
1. Introducción. 2 
2. Abreviaciones. 
3. Perfil del Caso. 
4. Historia Clínica. 
5. Marco Teórico de la Patología. 
6. Valoración Según Modelo de D. Orem. 
6.1. Requisitos de Autocuidado Universales. 
6.1.1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. 
6.1.2. Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos y electrolitos. 
6.1.3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. 
6.1.4. Provisión de cuidados asociados con el proceso de eliminación y excreción. 
6.1.5. Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo. 
6.1.6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. 
6.1.7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano 
6.1.8. Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos 
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las 
limitaciones y el deseo humano de ser normal. 
 
6.2. Requisitos de autocuidado del desarrollo. 
6.3. Requisitos de Desviación de la Salud. 
7. Agencias de Autocuidado. 
8. Diagnósticos de Enfermería Reales. 
9. Diagnósticos de Enfermería de Riesgo. 
10. Conclusiones. 
11. Bibliografía. 
12. Anexos. 
 
 
No olvide sacar los márgenes a la tabla del índice una vez terminado el informe y enumerar la 
pagina 
 
Aspectos generales a considerar para el informe 
 
• Formato: Tamaño carta, fuente calibri, títulos o subtítulos calibri 12 /desarrollo calibri 11, 
interlineado sencillo, margen superior e inferior: 2.5 cms. (justificados) Margen izquierdo y 
derecho: 3 cms ( tal como se envía el formato). 
• Respetar aspectos de ortografía, gramática y uso de lenguaje técnico. 
• Todas las instrucciones deben ser eliminadas al entregar el informe 
 
 
 
 
 
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1.- Introducción 
 
Se presenta en síntesis el tema del caso a desarrollar, Incluir relevancia del caso para la enfermería 
y fundamentación del motivo y/o importancia del tema. Recordar que la introducción es una 
invitación a revisar el contenido. (Máximo 1 página). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.- Abreviaciones 
 
Debe incluir todas las abreviaciones utilizadas en el informe y su significado, de forma clara y 
ordenada ( puede usar una tabla ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3.- Perfil del caso 
• Fecha de ingreso: 
• Nombre y apellido: 
• Edad:
 
• Sexo: 
• Estado civil:
 
• Domicilio:
 
• Ocupación:
 
• Creencias/religión:
 
• Diagnóstico médico:
 
• Motivo de ingreso:
 
• Tipo de vivienda:
 
• Familiares que viven con el cliente: 
• Pariente más cercano: 
 
4.- Historia clínica 
 
Describir la historia clínica, motivo de consulta y los eventos más relevantes antes del día de la 
valoración. 
 
 
 
 
5.- Marco Teórico de la Patología 
Aspectos epidemiológicos. ( Describir la epidemiología brevemente) 
Fisiología y fisiopatología ( Describir brevemente) 
Signos y síntomas: ( Describir brevemente) 
Identificar los elementos que debe considerar el diagnóstico ( Describir brevemente) 
Diagnóstico y Tratamiento de patología ( Describir brevemente) 
 
6.- Valoración Según Modelo de D. Orem. 
Explica el modelo y como este contribuye a una valoración e identificación de las necesidades… 
 
6.1.-Requisitos de Autocuidado Universales: 
 
6.1.1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: 
 
Valoración de parámetros que evidencian su autocuidado: 
Color de la piel. 
Respiración y sus características. 
Pulso y sus características. 
Presión Arterial. 
Temperatura. 
Estudios diagnósticos: Rx. Tórax, examen del esputo, prueba de tolerancia al ejercicio, 
electrocardiograma. otros 
Exámenes de laboratorio: eritrocitos, presión parcial de O2, etc. 
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Factores mecánicos que influyen en el proceso de la respiración: 
 
Permeabilidad de las vías aéreas. 
Participación de los músculos respiración 
 
Cambios relacionados con la edad en el sistema respiratorio, cardiovascular y en la 
regulación de la 
temperatura. 
 
Factores psicosociales que influyen en el autocuidado: 
 
Emociones. 
Ambiente. 
 
6.1.2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos y electrolitos: 
 
Valoración de parámetros que evidencian equilibrio o desequilibrio hidroelectrolítico. 
Diuresis 
Piel y mucosas 
Sed 
Peso 
Edema 
Conducta. 
Requerimiento de agua y electrólitos: Ingestas y pérdidas. 
 
6.1.3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: 
 
Evaluación del estado nutricional. 
 
Indicadores antropométricos para el niño y adolescente: P/E, T/E, P/T. 
Indicadores antropométricos para el adulto y adulto mayor: Índice masa corporal. 
 
Necesidades nutricionales. 
 
Cumplimiento de las recomendaciones diarias de energía según edad y de acuerdo a 
normas 
ministeriales 
Tipo de alimentación y recomendaciones alimentarias, según edad. 
Cumplimiento de las recomendaciones diarias de nutrientes, según edad y de acuerdo a 
normas 
ministeriales. 
 
Desarrollo y cambios anatómicos y funcionales del aparato digestivo, según edad. 
 
Boca y esófago: deglución (maduración glándulas salivales, motricidad, reflejos), 
masticación (uso de la musculatura, dentición y dentadura). 
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Estómago: motricidad de los cardias y del estómago, vaciamiento gástrico y capacidad 
gástrica. 
Intestino delgado: contracciones peristálticas. 
 
Exámenes de laboratorio: 
 
glicemia, proteínas plasmáticas totales, calcio, fierro, hematocrito, glóbulos rojos, otros. 
 
Factores psicosociales relacionados con la nutrición. 
 
Factores personales: preferencias, rechazos, creencias 
Factores culturales: hábitos alimentarios, tradiciones culturales 
Factores sociales: Ingresos familiares, disponibilidad en mercado, preparación de los 
alimentos; relaciones sociales. 
 
Seguridad, higiene y control de los alimentos. 
 
6.1.4.- Provisión de cuidados asociados con el proceso de eliminación y excreción: 
 
Renal: 
Valoración física de la necesidad de autocuidado de eliminación renal. 
Piel y mucosas. 
Riñones. 
Vejiga. 
Meato urinario. 
 
Valoración de la orina. 
Ingesta de líquido y gasto urinario. 
Características de la orina. 
Pruebas urinarias más habituales. 
 
Cambios relacionados con la edad en el sistema urinario. 
 
Factores que influyen en la micción. 
Factores psicosociales. 
Ingesta de líquidos. 
 
Intestinal: 
Valoración de las heces. 
Características de las heces. 
Pruebas diagnósticas y de laboratorio. 
 
Cambios relacionados con la edad en el aparato intestinal. 
 
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Factores que influyen en la defecación. 
Cambios estructurales. 
Dieta 
Actividad 
Enfermedades 
Medicamentos 
Ambiente 
 
Piel: 
Características de la piel. 
Secreción sebácea 
Glándulas Sudoríparas 
 
Valoración de la piel 
 
Pautas de micción y defecación. 
Hábitos 
Control de esfínteres. 
 
6.1.5.- Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo: 
 
Actividad física 
Desarrollo anatómico y fisiológico del sistema músculo esquelético. 
Tejido oséo. 
Estado de los músculos. 
Movimientos del cuerpo. 
Postura. 
 
Valoración de las funciones que permiten conocer la evolución del sistema nervioso. 
Motilidad activa. 
Motilidad pasiva. 
Reflejos. 
Estado de conciencia. 
Examen del cráneo: forma, tamaño y consistencia. 
Lenguaje. 
 
Cambios relacionados con la edad en el sistema músculo esquelético, postura y sistema 
nervioso. 
 
Aspectos psicosociales. 
Autonomía. 
Calzado. 
 
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Descanso y sueño. 
 
Valoración de los patrones normales del sueño. 
Sueño y sus características. 
Cambios relacionados con la edad. 
 
Factores que influyen en el sueño. 
Factores internos: enfermedades, reacciones a medicamentos, ansiedad y depresión. 
Factores externos: ambiente físico, horario irregular, situación familiar. 
 
Prácticas de crianza: 
Control del medio ambiente 
Conducta parental 
Formas de actuar frente a desórdenes del sueño. 
 
 
6.1.6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social: 
 
Desarrollo e involución de los órganos de los sentidos. 
Valoración de parámetros que evidencian el equilibrio. 
Socialización. 
Desarrollo social (grupos de amigos, juegos). 
Adaptación (niños y ancianos). 
 
Factores que influyen en la necesidad de autocuidado. 
Lenguaje. 
Ambiente 
 
Desarrollo de habilidades sociales: 
Comunicación. 
Asertividad. 
Interacción. 
 
Necesidad de ocio, creatividad, participación según M.Max. Neef ( puede usar otro ) 
 
Sexualidad humana. 
 
6.1.7.- Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano: 
 
Seguridad biológica: 
Valoración de parámetros que permiten evidenciar riesgos para la vida: 
Estado de piel y mucosas: integridad. 
Cumplimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 
Vacunas en grupos de riesgo. 
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Funcionamiento de mecanismos inmunitarios. 
Exámenes de laboratorio: fórmula leucocitaria, inmunoglobulinas, VHS, PCR. 
 
Seguridad emocional: Prevención de riesgos en: 
Desarrollo de la afectividad. 
Vínculos afectivos. 
Expresión de afectos y sentimientos. 
Actividades de orientación y consejería. 
 
Violencia intrafamiliar, en cualquier de las diferentes categorías: 
Maltrato infantil. 
Violencia conyugal. 
Maltrato al adulto mayor. 
Violencia en la familia. 
 
Adicciones: 
Factores de riesgo. 
Factores protectores. 
Acciones de prevención. 
 
Seguridad Social: 
Derechos humanos. 
Leyes y beneficios que protegen la seguridad social. 
 
Seguridad Ambiental: 
Valoración de riesgos ambientales: escaleras y suelos. 
Prevención de riesgos en: 
Hogar 
Trabajo 
Prestaciones y beneficios que protegen a las personas expuestas a riesgos ambientales. 
 
 
6.1.8.- Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos 
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el 
deseo humano de ser normal. 
 
Valoración de la promoción del funcionamiento: 
 
Humano: autoconcepto, autoimagen, resiliencia, satisfacción de necesidades emocionales 
básicas. 
Familiar: funcionalidad familiar. 
 
Prácticas de salud personal: 
 
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Higiene corporal y bucal. 
Estilos de vida saludable. 
Manejo del estrés. Meditación. 
Técnicas de relajación. 
 
6.2.- Requisitos de autocuidado del desarrollo: 
Valoración de parámetros que evidencian al autocuidado de la necesidad del desarrollo a 
través del ciclo vital: 
 
Evaluación del Desarrollo Psicomotor. 
Tareas del desarrollo, según Havighurst. 
Estudios diagnósticos: Test de desarrollo. 
 
Factores que influyen en el autocuidado: 
 
Desarrollo cognitivo. 
Etapa del desarrollo cognitivo, según Piaget. 
Etapas del desarrollo psicosocial, según Erickson. 
Etapa de desarrollo moral, según Kholberg. 
Funciones intelectuales: aprendizaje, memoria, inteligencia. 
6.3.- Requisitos de Desviación de la Salud: 
Salud: 
Percepción de la salud. 
Factores que influyen en la percepción de la salud: internos y externos 
Enfermedad 
Conducta de enfermedad. 
Conducta de enfermedad y factores que influyen en ella. 
Fases de la conducta de enfermedad. 
Prácticas de autocuidado en la enfermedad. 
 
Etapa de la enfermedad. 
Etapa del cambio de conducta en la enfermedad. 
 
Antecedentes clínicos. 
 
Tratamiento médico y quirúrgico. 
 
 
 
 
 
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7.- Agencia de Autocuidado 
 
La agencia de autocuidado es la suma de todas las capacidades humanas necesarias para 
realizar autocuidado, estos van desde una capacidad muy básica, como la memoria, hasta 
la capacidad de una acción específica en una secuencia para satisfacer una demanda o 
requisito de autocuidado específico, que puede estar derivado por ejemplo de una 
enfermedad. 
 
La agencia de autocuidado tiene tres componentes que están ordenados desde 
habilidades o capacidades más básico hasta las más complejas: 
 
1. Capacidades funcionales: son las capacidades básicas que permiten a la persona llevar a 
cabo acciones de manera independiente. Capacidad de poner atención, aprender, 
memorizar, tener autoconciencia de su cuerpo, su autoimagen, tener orientación hacia el 
futuro. 
 
2. Componentes de poder: son las habilidades para tomar decisiones de autocuidado y 
llevarlas a cabo, tales como la motivación, la capacidad de controlar la posición del 
cuerpo, habilidades cognitivas para adquirir conocimiento acerca del autocuidado. 
 
3. Habilidades para realizar acciones de autocuidado específicas: capacidades relacionadas 
con conocer, tomar decisiones y además llevar a cabo el autocuidado. Por ejemplo, la 
capacidad de investigar y estimar lo que se debe hacer en la situaciónde enfermedad en 
la que se encuentra la persona. Esto incluye capacidades de aprendizaje en situaciones 
relacionadas con la salud y el bienestar. Por ejemplo, ¿la persona que se diagnostica 
recién diagnosticada con asma tiene la capacidad de aprender sobre las actividades de 
ejercicio regular y la medicación de rescate? ¿La persona sabe cómo obtener los recursos 
necesarios? El paciente puede tener las capacidades para aprender y obtener recursos, 
pero no la capacidad de tomar la decisión. 
 
Es importante evaluar estos tres componentes de la agencia de autocuidado porque 
determinan hasta qué punto la persona puede hacerse cargo de forma independiente de 
su autocuidado y en qué áreas necesita ayuda del profesional de enfermería o de un 
cuidador, es decir, determina en qué nivel la persona es capaz de ser un agente de 
autocuidado, por eso se denomina agencia de autocuidado. 
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Valoración de la agencia de autocuidado basada en la escala ASA 
¿Consigue ayuda si tiene problemas para movilizarse? 
¿Puede hacer todo lo necesario para mantener limpio el ambiente donde vive? 
¿Hace en primer lugar lo necesario para mantener su salud? 
¿Siente que tiene las fuerzas necesarias para cuidarse como debe? 
¿Examina su cuerpo para ver si hay algún cambio? 
Cuando obtiene información de su salud ¿pide explicaciones sobre lo que no entiende? 
¿Ha sido capaz de cambiar hábitos que tenía muy arraigados con tal de mejorar su salud? 
Cuando necesita ayuda, ¿puede contar con las personas de siempre? 
Debido a sus ocupaciones diarias ¿le resulta difícil sacar tiempo para cuidarse? 
 
*También se pueden agregar preguntas relacionadas a los requisitos universales alteradas del 
usuario, por ejemplo, ¿piensa en hacer ejercicio y descansar un poco durante el día, pero no 
llega a hacerlo? ¿Hace cambios en sus hábitos alimenticios para mantener el peso? 
 
 
Referencias 
 
Manriquez-Abril, F., Fernández, A., & Velandia, A. (2010). Análisis factorial de la Escala 
Valoración de Agencia de Autocuidado (ASA) en Colombia. Aquichan, 9(3). Recuperado a 
partir de https://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/1521 
 
Alligood, M & Marriner-Tomey, A. (2011). Modelos y teorías en enfermería. Barcelona: 
Elsevier. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8.- Diagnósticos de Enfermería Reales 
 
Plantear 7 diagnóstico reales ( los 5 prioritarios desarrollados) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9.- Diagnósticos de Enfermería de Riesgo 
 
Plantear 7 diagnósticos de riesgo ( los 5 prioritarios desarrollados) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10.- Conclusiones 
 
Se indica de forma global los aspectos más importantes a considerar sobre el caso. 
Explicita cómo la evidencia aporta para la resolución o al mantenimiento de la salud en 
relación al caso. Declara los aspectos facilitadores y nudos críticos para la realización del 
informe. Da cuenta de los principales aportes para su crecimiento como futura/o 
profesional de la enfermería. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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11.- Bibliografía 
 
Debe contar con evidencia actual, de las cuales el 60% debe ser de los últimos 5 años y 
solo un máximo del 40% de artículos de importancia y/o guías de recomendación que 
estén vigentes y que tengan más de 5 años de la publicación, también pueden ser libros 
de ediciones actuales. 
Bibliografía en formato Vancouver 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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12.- Anexos 
 
Puede anexar tablas o escalas relevantes que se aplicaron o contribuyen en a valoración y 
plan de cuidado de enfermería. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Pauta de Evaluación 
 
Componentes a evaluar Puntaje 
1. Introducción. 5 
2. Abreviaciones. 2 
3. Perfil del Caso. 3 
4. Historia Clínica. 5 
5. Marco Teórico de la Patología. 5 
6. Valoración Según Modelo de D. Orem. (Explicación del modelo) 5 
6.1. Requisitos de Autocuidado Universales. 
6.1.1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. 4 
6.1.2. Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos y electrolitos. 4 
6.1.3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. 4 
6.1.4. Provisión de cuidados asociados con el proceso de eliminación y 
excreción. 
4 
6.1.5. Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo. 4 
6.1.6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. 4 
6.1.7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano 4 
6.1.8. Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los 
grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de 
las limitaciones y el deseo humano de ser normal. 
4 
6.2. Requisitos de autocuidado del desarrollo. 4 
6.3. Requisitos de Desviación de la Salud. 4 
7. Agencia de autocuidado 5 
8. Diagnósticos de Enfermería Reales. 
8.1. Diagnósticos (1 punto cada uno) 7 
8.2. Objetivos (1 punto cada uno) 5 
8.3. Actividades (0,2 punto cada una – 5 actividades por diagnóstico) 5 
8.4. Evaluación (1 punto cada uno) 5 
8.5. Priorización acorde al caso 2 
9. Diagnósticos de Enfermería de Riesgo. 
9.1. Diagnósticos (1 punto cada uno) 7 
9.2. Objetivos (1 punto cada uno) 5 
9.3. Actividades (0,2 punto cada una – 5 actividades por diagnóstico) 5 
9.4. Evaluación (1 punto cada uno) 5 
9.5. Priorización acorde al caso 2 
10. Conclusiones. 5 
11. Bibliografía. 3 
12. Anexos. 2 
13. Ortografía 5 
14. Respeta el formato de presentación 3 
Total, de puntos 
 
 
 
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