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Planes de cuidado de enfermería
pag.
Descargado por Chelito Zamorano
(chelitozamorano7@gmail.com)
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 Dominio: 03 eliminación e intercambio Clase: 04 función respiratoria 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00030) deterioro del intercambio de gases 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Cambios en la membrana alveolar 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
Aleteo nasal 
Disnea 
Taquicardia 
 
 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: 
cardiopulmonar 
(0402) Estado 
respiratorio: 
intercambio 
gaseoso 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: cardiopulmonar 
 
(0408) Perfusión 
tisular: pulmonar 
 
(40204) Disnea de 
esfuerzo 
 
 
 
 
 
(40213) Hallazgos en 
la radiografía de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
(40805) Dolor torácico 
 
 
 
(40815) Frecuencia 
respiratoria 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
Desviación grave del 
rango normal 1 
Desviación sustancial 
del rango normal 2 
Desviación moderada del 
rango normal 3 
Desviación leve del 
rango normal 4 
Sin desviación del rango 
normal 5 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
Desviación grave del 
rango normal 1 
Desviación sustancial 
del rango normal 2 
Desviación moderada del 
rango normal 3 
Desviación leve del 
rango normal 4 
Sin desviación del rango 
normal 5 
Cada indicador 
tendrá una 
puntuación 
correspondiente a 
la valoración inicial, 
basada en la 
escala de medición 
que sirve para 
evaluar el resultado 
esperado. 
El objeto de las 
intervenciones es 
mantener ​la 
puntuación e 
idealmente 
aumentarla ​. 
Ambos puntajes 
solo pueden ser 
determinados en 
la atención 
individualizada a 
la persona, familia 
o comunidad 
expresada en los 
registros clínicos 
de enfermería ​. 
 
PLACE: ​1 
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INTERVENCIONES (NIC): (3140) Manejo de la vía aérea INTERVENCIONES (NIC): (3350) Monitorización respiratoria 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación 
● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las vías aéreas 
de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de 
sonidos adventicios 
● Administrar broncodilatadores, según corresponda. 
● Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el 
caso. 
● Administrar aire u oxígeno, según corresponda. 
● Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea 
 
 
 
 
 
 
 ● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las 
respiraciones 
● Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, 
utilización de músculos accesorios y retracciones de 
músculos intercostales y supraclaviculares 
● Monitorizar patrones de respiración 
● Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno 
● Observar si hay fatiga muscular diafragmática 
● Anotar aparición, características y duración de la tos 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (3320) Oxigenoterapia INTERVENCIONES (NIC): (6680) Monitorización de signos vitales 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Mantener la permeabilidad de las vías aéreas 
● Preparar equipo de oxigenación y administrar a través de un 
sistema calefactado y humificado 
● Administrar oxigeno suplementario según órdenes 
● Control la eficacia de la oxigenoterapia 
● Comprobar posición del dispositivo de aporte de oxígeno 
● Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el 
dispositivo de aporte de oxígeno encendido. 
 
 
 
 
 ● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado 
respiratorio, según corresponda 
● Observar las tendencias de fluctuaciones de la presión arterial 
● Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos 
● Monitorizar la pulsioximetria 
● Monitorizar si hay cianosis central y periférica 
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la 
piel 
 
 
 
 
 
 
PLACE: ​2 
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 Dominio: 04 actividad-ejercicio Clase: 04 actividad/reposo 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00032) Patrón respiratorio ineficaz 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Proceso inflamatorio 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
Disnea 
Cianosis 
Tos con expectoración 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: 
cardiopulmonar 
(0415) Estado 
respiratorio 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: cardiopulmonar 
(0410) Estado 
respiratorio: 
permeabilidad de las 
vías aéreas 
 
 
 
 
 
(41501) Frecuencia 
respiratoria 
 
 
 
(41513) Cianosis 
 
 
 
 
 
(41019) Tos 
 
 
 
(41020) Acumulación 
de esputo 
Desviación grave del 
rango normal 1 
Desviación sustancial 
del rango normal 2 
Desviación moderada del 
rango normal 3 
Desviación leve del 
rango normal 4 
Sin desviación del rango 
normal 5 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
Cada indicador 
tendrá una 
puntuación 
correspondiente a 
la valoración inicial, 
basada en la 
escala de medición 
que sirve para 
evaluar el resultado 
esperado. 
El objeto de las 
intervenciones es 
mantener ​la 
puntuación e 
idealmente 
aumentarla ​. 
Ambos puntajes 
solo pueden ser 
determinados en 
la atención 
individualizada a 
la persona, familia 
o comunidad 
expresada en los 
registros clínicos 
de enfermería ​. 
 
PLACE: ​3 
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INTERVENCIONES (NIC): (32500) Mejora de la tos INTERVENCIONES (NIC): (3140) Manejo de la via aerea 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente 
flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas 
● Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas 
● Indicar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones 
máximas 
● Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos 
por vía sistémica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Colocar la paciente para maximizar el potencial de ventilación 
● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado 
● Enseñar a toser de manera efectiva 
● Auscultar sonidos respiratorios 
● Administrar tratamientos con aerosoles, según corresponda. 
● Administrar aire u oxígeno humificados, según corresponda 
● Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (2300) Administración de medicamento INTERVENCIONES (NIC): (3350) Monitorización respiratoria 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
• ​Mantener la política y los procedimientos del centro para una 
administración de medicamento precisa y segura de medicamentos 
• Seguir las cinco reglas de la administración de correcta medicación 
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el 
fármaco 
• Observar la fecha de caducidad de los fármacos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las 
respiraciones 
● Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estribor o 
ronquidos 
● Monitorizar patrones de respiración 
● Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno 
● Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual 
● Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea 
 
 
 
PLACE: ​4 
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 Dominio: 11 
seguridad/protección 
Clase: 02 lesiónfisica 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(000313) Limpieza ineficaz de las vías aéreas 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Asma 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
Cambios en la frecuencia respiratoria 
Cianosis 
Disnea 
Excesiva cantidad de moco 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: 
cardiopulmonar 
(0410) Estado 
respiratorio: 
permeabilidad de las 
vías aéreas 
 
 
Dominio 04: 
conocimiento y 
conducta de salud 
Clase S: 
conocimientos sobre 
salud 
(1832) Conocimiento: 
manejo del asma 
 
(41004) Frecuencia 
respiratoria 
 
 
 
(41020) Acumulación 
de esputo 
 
 
 
 
 
 
 
 
(183201) signos y 
síntomas del asma 
 
 
(183203) Causa y 
factores 
contribuyentes 
 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
 
 
 
 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
Cada indicador 
tendrá una 
puntuación 
correspondiente a 
la valoración inicial, 
basada en la 
escala de medición 
que sirve para 
evaluar el resultado 
esperado. 
El objeto de las 
intervenciones es 
mantener ​la 
puntuación e 
idealmente 
aumentarla ​. 
Ambos puntajes 
solo pueden ser 
determinados en 
la atención 
individualizada a 
la persona, familia 
o comunidad 
expresada en los 
registros clínicos 
de enfermería ​. 
 
PLACE: ​5 
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INTERVENCIONES (NIC): (3140) Manejo de las vías aereas INTERVENCIONES (NIC): (3350) Monitorización respiratoria 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● 
● Colocar al paciente en la posición semifowler para permitir que 
el potencial de ventilación sea al máximo posible. 
● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de 
barbilla o empuje de mandíbula. 
● Administrar oxígeno o nebulizaciones por puntas nasales, 
mascarilla con reservorio, casco cefálico en niños, etc. 
● Administrar medicamentos broncodilatadores, 
antiinflamatorios, esteroideos, mucolíticos o medicación 
prescita por el médico. 
● Fomentar una respiración lenta y profunda. 
● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación. 
 
 
 
 ● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las 
respiraciones. 
● Monitorizar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, 
hiperventilación, respiraciones Kussmaul, respiraciones 
Cheyne – Stokes, respiración amneustica, esquemas 
atáxicos, etc. 
● Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de 
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de 
sonidos adventicios (sibilancias, estertores). 
● Valorar la capacidad del paciente para toser eficazmente. 
● Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. 
● Anotar aparición, características y duración de la tos. 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (3320) Oxigenación INTERVENCIONES (NIC): (3160) Aspiración de secreciones 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera 
necesario. 
● Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. 
● Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través 
de un sistema humidificado como: nebulizador. 
● Vigilar el flujo de litros por minutos del oxígeno 
● Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno para 
asegurar que se administra la dosis prescrita. 
● Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el 
oxígeno. 
● Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno o 
atelectasia por absorción. 
 
 
 ● Determinar la necesidad de la aspiración oral. 
● Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la 
aspiración. 
● Disponer de precauciones universales guantes, gogles, 
cubrebocas, etc. 
● Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones 
profundas antes de la succión de la vía aérea y utilizar 
oxígeno suplementario, si es necesario. 
● Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de 
aspiración de la vía aérea. 
● Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta 
clínica del paciente. 
● Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas 
. 
 
 
PLACE: ​6 
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 Dominio: 03 eliminación e ​ ​intercambio Clase: 01 función urinaria 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00016) Deterioro de la eliminación urinaria 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Infección del tracto urinario 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
 ​Disuria 
 Nicturia 
Frecuencia 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase F: eliminación 
(0503) Eliminación 
urinaria 
 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase F: Eliminación 
(0504) Función renal 
 
 
(50301) Patrón 
urinario 
 
 
 
 
 
(50333) Disuria 
 
 
 
 
 
(50406) color de la 
orina 
 
 
 
(50422) Malestar) 
Gravemente 
comprometido 1 
Sustancialmente 
comprometido2 
Moderadamente 
comprometido 3 
Levemente 
comprometido 4 
No comprometido 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
Gravemente 
comprometido 1 
Sustancialmente 
comprometido2 
Moderadamente 
comprometido 3 
Levemente 
comprometido 4 
No comprometido 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
PLACE: ​7 
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INTERVENCIONES (NIC): (0590) Manejo de la eliminación urinaria INTERVENCIONES (NIC): (4120) Manejo de líquidos 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, 
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. 
● Anotar la hora de la última eliminación urinaria, según 
corresponda 
● Restringir los líquidos, si procede 
● Obtener una muestra a mitad de micción para el análisis de 
orina, según corresponda 
● Insertar supositorios uretrales, si procede 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Pesar a diario y controlar la evolución 
● Realizar un registro preciso de entradas y salidas 
● Realizar sondaje vesical, si es preciso 
● Vigilar el estado de hidratación 
● Monitorizar los signos vitales, según corresponda 
● Administrar terapia iv según corresponda 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (0580) Sondaje vesical INTERVENCIONES (NIC): (2300) Administración de medicamento 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje 
● Reunir el equipo necesario 
● Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente 
● Mantener una técnica aséptica 
● Limpiar el área que rodea el meato urinario con una solución 
antibacteriana 
● Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible 
● Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga 
urinaria 
 
 
 
 
 ● Mantener la política y los procedimientos del centro para una 
administración de medicamento precisa y segura de 
medicamentos 
● Seguir las cinco reglas de la administración de correcta 
medicación 
● Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar 
el fármaco 
● Observar la fecha de caducidad de los fármacos 
 
 
PLACE: ​8 
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 Dominio: 11 
seguridad/proteccion 
Clase: 06 
termorregulación 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
Hipertermia 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Proceso infeccioso 
 
 
 
 
Características definitorias(signos y síntomas) 
Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal 
 
 
Dominio 02 salud 
fisiológica 
Clase I regulación 
metabólica 
(0800) 
Termorregulación 
 
 
 
Dominio 02 salud 
fisiología 
Clase H respuesta 
inmune 
(0703) Severidad de 
la infección 
 
 
(80001) Temperatura 
corporal aumentada 
 
 
(80013) Frecuencia 
respiratoria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(70326) aumento de 
leucocitos 
 
(70320) colonización 
del hemocultivo 
Gravemente 1 
comprometido 
Sustancialmente 
comprometido 2 
Moderadamente 
comprometido 3 
Levemente 
comprometido 4 
No comprometido 5 
 
 
 
 
 
 
 
 Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
. 
PLACE: ​9 
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INTERVENCIONES (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebre INTERVENCIONES (NIC): (1380) Aplicación de calor o frio 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. 
● Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea 
posible. 
● Comprobar los valores de recuento de leucocitos. 
● Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa 
de la fiebre. 
● Realizar baño tibio de esponja, sí procede. 
● Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos. 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Revisar prescripción médica. 
● Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o 
frío como parte 
● del tratamiento para disminuir la fiebre. 
● Elegir el método más conveniente entre: bolsas de plástico 
herméticas con hielo derretido, paquetes de gel 
congelado, sobres de hielo químico, inmersión en hielo, 
paños o toallas frías, etc. 
● Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y 
equipos a utilizar. 
● Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteración. 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (6680) Monitorización de signos vitales INTERVENCIONES (NIC): (3900) Regulación de la temperatura 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. 
● Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, 
frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. 
● Monitorizar el llenado capilar. 
● Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura 
corporal. 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según 
corresponda 
● Vigilar la temperatura 
● Instaurar un dispositivo de monitorización 
● Observar el color de la piel 
 
 
PLACE: ​10 
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 Dominio: Clase: 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00026) Exceso de volumen de líquidos 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Compromiso de los mecanismos reguladores 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
Cambios en la presión arterial 
Desequilibrio de los electrolitos 
Disminución de hemoglobina 
Edema 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase G: líquidos y 
electrolitos 
(0601) Equilibrio 
hídrico 
 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase G: líquidos y 
electrolitos 
(0600) Equilibrio 
electrolítico y acido 
 
(60101) Presión 
arterial 
 
 
 
 
 
 
 
((60112) Edema 
periférico 
 
 
 
(60005) sodio sérico 
 
 
 
(60006) Potasio 
sérico 
Desviación grave del 
rango normal 1 
Desviación sustancial 
del rango normal 2 
Desviación moderada del 
rango normal 3 
Desviación leve del 
rango normal 4 
Sin desviación del rango 
normal 5 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
Desviación grave del 
rango normal 1 
Desviación sustancial 
del rango normal 2 
Desviación moderada del 
rango normal 3 
Desviación leve del 
rango normal 4 
Sin desviación del rango 
normal 5 
 
 
 
PLACE: ​11 
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INTERVENCIONES (NIC): (2020) Monitorización de electrolitos INTERVENCIONES (NIC): (4120) Manejo de líquidos 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Vigilar el nivel sérico de electrolitos 
● Observar si se producen desequilibrios acidobasicos 
● Reconocer y notificar sobre la presencia de desequilibrios de 
electrolitos 
● Observar si se producen náuseas, vómito y diarrea 
● Proporcionar dieta adecuada al desequilibrio del paciente 
● Consultar con el médico, si los signos y síntomas de 
desequilibrio de líquidos y/o electrolito persisten o empeoran 
 
 
 
 
 
 
 ● Pesar a diario y controlar la evolución 
● Realizar un registro preciso de entradas y salidas 
● Realizar sondaje vesical, si es preciso 
● Vigilar el estado de hidratación 
● Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de 
PVC, PAM, PAP y PECP, según corresponda 
● Monitorizar los signos vitales, según corresponda 
● Monitorizar el estado nutricional 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (4130) Monitorización de líquidos INTERVENCIONES (NIC): (0580) Sondaje vesical 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de 
evacuación 
● Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de 
líquidos 
● Explorar el relleno capilar 
● Explorar la turgencia cutánea 
● Monitorizar entradas y salidas 
● Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje 
● Reunir el equipo necesario 
● Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente 
● Mantener una técnica aséptica 
● Limpiar el área que rodea el meato urinario con una solución 
antibacteriana 
● Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible 
● Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga 
urinaria 
 
 
 
PLACE: ​12 
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 Dominio: 04 actividad-reposo Clase: 04 respuestas 
cardiovasculares/pulmonares 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00201) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Traumatismo cerebral 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase E: cardiopulmonar 
(0406) Perfusión: 
cerebral 
 
 
 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase J: neurocognitiva 
(0909) Estado 
neurológico 
 
(40609) Vómitos 
 
(40618) Deterioro 
cognitivo 
 
 
 
(90901) Conciencia 
 
(90906) Presión 
intracraneal 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
 
 
Gravemente 1 
comprometido 
Sustancialmente 
comprometido 2 
Moderadamente 
comprometido 3 
Levemente 
comprometido 4 
No comprometido 5 
 
 
 
 
 
PLACE: ​13 
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 INTERVENCIONES (NIC): (2590) Monitorización de la presión intracraneal 
(PIC) INTERVENCIONES (NIC): (2540) Tratamiento del edema cerebral 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la 
PIC 
● Informar al paciente y la familia/allegados 
● Ajustar alarmas del monitor 
● Vigilar la presión de perfusión cerebral 
● Monitorizar la temperatura y el recuento de leucocitos 
● Administrar antibióticos 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Observar si hay confusión, cambios en el nivel de conciencia, 
síntomas de mareo y sincope 
● Monitorizar signos vitales 
● Monitorizar la PVC, la presión de enclavamiento de la arteria 
pulmonar y la PAP, según corresponda 
● Suministrar sedación,si es necesario 
● Colocar el cabecero de la cama levantado 30º o más. 
● Monitorizar entradas y salidas 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (2620) Monitorizacion neurológica INTERVENCIONES (NIC): (4150) Regulación hemodinámica 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción 
de las pupilas 
● Vigilar el estado de conciencia 
● Comprobar el nivel de orientación 
● Vigilar las tendencias en la escala del coma de Glasgow 
● Comprobar el estado respiratorio 
● \vigilar el reflejo corneal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico 
● Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico 
del paciente 
● Monitorizar y documentar la presión de pulso proporcional 
● Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de 
alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico 
● Determinar el estado de volumen 
● Determinar el estado de perfusión 
 
 
 
PLACE: ​14 
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 Dominio: 11 
seguridad/protección 
Clase: 02 lesión fisica 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 
RESULTADO 
(NOC) INDICADOR 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
PUNTUACIÓN 
DIANA 
 Etiqueta (problema) (P) 
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 
 
 
 
Factores relacionados (causas) (E) 
Inmovilización física 
 
 
 
 
Características definitorias (signos y síntomas) 
 
 
 
 
 
Dominio 02: salud 
fisiológica 
Clase L: integridad 
tisular 
(1101) Integridad tisular; 
piel y membranas 
mucosas 
 
 
Dominio 01: salud 
funcional 
Clase C: movilidad 
(0204) 
Consecuencias de la 
inmovilidad: 
fisiológicas 
 
 
 
(110113) integridad 
tisular 
 
(110121) Eritema 
 
 
 
(20401) Ulceras por 
presión 
 
 
(200412) Tono 
muscular 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
 
 
 
Grave 1 
Sustancial 2 
Moderado 3 
Leve 4 
Ninguno 5 
 
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INTERVENCIONES (NIC): (3500) Manejo de presiones INTERVENCIONES (NIC): (3540) Prevención de ulceras por presión 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 
● Colocar al paciente sobre colchón/cama terapéutica 
● Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma poliuretano, 
según corresponda 
● Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada 
● Facilitar pequeños cambios de la carga corporal 
● Comprobar la movilidad y actividad del paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Utilizar la herramienta de valoración de riesgo establecida para 
valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden) 
● Documentar cualquier episodio anterior de formación de ulceras 
por presión 
● Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego diario 
● Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida 
● Eliminar la humedad excesiva en la piel 
● Aplicar barreras de protección 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIONES (NIC): (3590) Vigilancia de la piel INTERVENCIONES (NIC): (2316) Administración de medicación: tópica 
 
 ACTIVIDADES ACTIVIDADES 
 ● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje 
en la piel y las mucosas 
● Vigilar el color y la temperatura de la piel 
● Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel 
● Observar si hay sequedad o humedad en la piel 
● Observar si hay zonas de presión y fricción 
● Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de 
integridad de la piel, según corresponda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ● Seguir las cinco reglas de la administración de medicamento 
● Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del 
paciente 
● Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión 
del método de administración por parte del paciente 
● Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se 
aplicará la medicación 
● Aplicar el fármaco tópico según está prescrito 
 
 
 
PLACE: ​16 
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PLACE: ​17 
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