CIRUGIAS PARA TRANSTORNOS DEL PISO PELVICO

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Cirugías para trastornos 
del piso pélvico
CAPÍTULO 43
43-1: Cistoscopia y uretroscopia 
diagnósticas y quirúrgicas . . . . . . . 1185
43-2: Colposuspensión 
de Burch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1189
43-3: Cinta vaginal libre 
de tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1191
43-4: Cabestrillo transobturatriz 
con cinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194
43-5: Cabestrillo pubovaginal . . . . 1196
43-6: Inyecciones uretrales 
para aumento de volumen . . . . . . 1198
43-7: Uretrólisis . . . . . . . . . . . . . . 1200
43-8: Liberación de cabestrillo 
mediouretral . . . . . . . . . . . . . . . . 1202
43-9: Reparación del divertículo 
uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
43-10: Fístula vesicovaginal: 
técnica de Latzko . . . . . . . . . . . . . 1206
43-11: Colgajo de cojinete adiposo 
bulbocavernoso de Martius . . . . . . 1210
43-12: Neurorregulación sacra . . . . 1212
43-13: Colporrafia anterior . . . . . . 1214
43-14: Reparación del defecto 
paravaginal por vía abdominal . . . 1217
43-15: Colporrafia posterior . . . . . . 1219
43-16: Perineorrafia . . . . . . . . . . . 1223
43-17: Sacrocolpopexia abdominal . 1225
43-18: Sacrocolpopexia 
de mínima invasión . . . . . . . . . . . 1230
43-19: Suspensión en los ligamentos 
uterosacros por vía abdominal . . . . 1234
43-20: Suspensión 
en los ligamentos uterosacros 
por vía vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 1236
43-21: Fijación al ligamento 
sacrociático menor . . . . . . . . . . . . 1238
43-22: Culdoplastia de McCall . . . . 1242
43-23: Procedimientos de 
culdoplastia por vía abdominal . . . 1244
43-24: Colpocleisis parcial 
de LeFort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246
43-25: Colpocleisis completa . . . . . 1250
43-26: Esfinteroplastia anal . . . . . . 1252
43-27: Reparación de fístula 
rectovaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257
43-1
Cistoscopia y uretroscopia 
diagnósticas y quirúrgicas
Durante las operaciones ginecológicas, la por-
ción baja del aparato urinario puede lesionarse. 
Por tanto, suele estar indicada la cistoscopia 
diagnóstica después de intervenciones quirúr-
gicas donde se han puesto es riesgo la vejiga 
y los uréteres. Adicionalmente, la cistoscopia 
permite la introducción de endoprótesis urete-
rales, la toma de muestras para biopsia a partir 
de lesiones y el retiro de cuerpos extraños. De 
ellos, puede estar indicada la colocación de un 
cabestrillo en el uréter para determinar la per-
meabilidad de la estructura anatómica después 
de la intervención quirúrgica ginecológica o 
para delinear su trayectoria en pacientes con 
anatomía pélvica anormal.
Se dispone de cistoscopios rígidos y fl exi-
bles, pero en ginecología por lo general se 
usa un instrumento rígido. El cistoscopio 
está constituido por una vaina, un puente y 
un endoscopio. La vaina contiene un orifi cio 
para inyección de líquido y un segundo para 
su salida. Para la cistoscopia en el consultorio 
una vaina de calibre 17F brinda más comodi-
dad, en tanto para procedimientos quirúrgicos 
se prefi ere un cistoscopio de diámetro 21F o 
más ancho para permitir la inyección rápida 
de líquidos. El extremo de la vaina es cortante 
y en algunos casos con un meato uretral estre-
cho se coloca un obturador en su interior, que 
sirve para introducir suavemente la vaina y 
pueda ser removida al insertar el endoscopio. 
El puente se une a la vaina proximal y permite 
el acoplamiento entre el endoscopio y la vaina.
Se dispone de varios ángulos de observa-
ción que incluyen imágenes ópticas a 0, 30 
y 70° (fig. 43-1.1). Los endoscopios de 0° se 
usan para la uretroscopia. Para la cistoscopia es 
mejor un endoscopio de 70°, que provee una 
vista más amplia de las paredes laterales, ante-
rior y posterior; el trígono y los orifi cios urete-
rales. Para lograr una imagen comparable, un 
endoscopio con ángulo de 30° requiere mani-
pulación adicional. Sin embargo, un endosco-
pio de estos ofrece la ventaja de permitir a los 
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una burbuja de aire en la cúpula, que permite 
orientarse durante el resto de la exploración 
cistoscópica. El instrumento se retira en direc-
ción del cuello vesical y se angula hacia abajo 
para proveer una vista del trígono y ambos 
orifi cios ureterales. Si se pretende identifi car 
la permeabilidad ureteral, debe observarse 
un fl ujo claro de indigotindisulfonato sódico 
desde cada orifi cio. El peristaltismo del orifi -
cio uretral solo, sin fl ujo, es insufi ciente para 
demostrar la permeabilidad. Es más, un fl ujo 
escaso puede indicar obstrucción ureteral par-
cial. Se revisan las paredes vesicales rotando el 
cistoscopio hasta que se han valorado todas. 
Durante la inspección es útil la elevación digi-
tal de la pared vaginal anterior si hay prolapso 
de órganos pélvicos.
➏ Cistoscopia quirúrgica. El instrumento 
quirúrgico (pinzas de biopsia o sujeción, o tije-
ras) se introduce a través del acceso quirúrgico 
hasta que se observa en el extremo del cistos-
copio. Antes de la inserción del instrumento 
se coloca un tapón de hule adaptado sobre el 
acceso quirúrgico para crear un sello hermético 
trar la permeabilidad ureteral, se administra 
media a una ampolleta de indigotindisulfonato 
sódico antes de la intervención.
➍ Cistoscopia. La pared uretral anterior es 
muy sensible y el borde cortante biselado de 
la vaina cuando se dirige hacia adelante puede 
causar mayor molestia. Por tanto, se inserta un 
cistoscopio en el meato uretral con el bisel diri-
gido hacia atrás. Inmediatamente después de 
su inserción en el meato, se inicia el fl ujo del 
medio líquido. Se hace avanzar el cistoscopio 
hasta la vejiga bajo visión directa. Durante el 
procedimiento, el cistoscopio se mantiene fi jo, 
sosteniendo con una mano la porción cercana 
al meato uretral (fig. 43-1.2).
➎ Inspección vesical. En el interior de la 
vejiga, el cistoscopio es retirado lentamente 
hasta que se identifi ca el cuello vesical. A 
continuación se avanza y rota el cistoscopio 
180°. Para mantener la orientación durante 
la rotación, la cámara se sostiene en la misma 
posición mientras se rotan el cordón de la luz 
y el cistoscopio (fig. 43-1.3). Se observará 
cirujanos mayor fl exibilidad, porque se puede 
usar tanto para uretroscopia como para cistos-
copia en una paciente dada. Para la cistoscopia 
quirúrgica, donde se introduce el instrumento 
a través de la vaina, se debe usar un endoscopio 
de 30°, porque los instrumentos de 0 y 70° se 
encuentran fuera del campo de observación.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Hay una incidencia signifi cativa de bacteriuria 
después de la cistoscopia, por lo que se debe 
descartar una infección urinaria antes de la 
intervención.
 ■ Consentimiento informado
Cuando se realiza de manera apropiada, las 
complicaciones de la cistoscopia diagnóstica 
son poco comunes, de éstas, la infección es la 
más frecuente.
 ■ Preparación de la paciente
Aunque no hay datos basados en pruebas para 
su uso, por lo general se administran antibióti-
cos profi lácticos en el posoperatorio para cubrir 
patógenos frecuentes en las vías urinarias.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
La cistoscopia se lleva a cabo en cualquier 
posición de litotomía, colocando las piernas 
en estribos. Para la cistoscopia en el consul-
torio, se introduce jalea de lidocaína al 2% en 
la uretra entre 5 y 10 min antes de introducir 
el cistoscopio. Para las operaciones, se intro-
ducen 50 ml de solución de lidocaína al 4% 
en la vejiga. Se realiza asepsia y antisepsia del 
perineo y meato uretral.
➋ Medio de distensión. La vejiga debe 
distenderse adecuadamente para lograr la 
visión completa de todas las superfi cies y con 
fi nes diagnósticos se puede usar solución salina 
o agua estéril. Para asegurar un fl ujo adecuadodel medio, la bolsa de solución debe elevarse 
por arriba del nivel de la sínfi sis del pubis. 
El volumen necesario variará, pero se alcanza 
cuando las paredes de la vejiga no están colap-
sadas. Es importante evitar la distensión exce-
siva de la vejiga, puesto que provoca retención 
urinaria temporal. Si la vejiga se distiende más 
allá de su capacidad, el exceso de líquido escu-
rrirá a través del meato uretral y alrededor del 
cistoscopio, en lugar de producir una rotura 
vesical, que es rara.
➌ Indigotindisulfonato sódico. Si se 
hace histeroscopia transoperatoria para mos-
0 grados 30 grados 70 grados
FIGURA 43-1.1 Vistas ópticas por cistoscopia.
FIGURA 43-1.2 Cistoscopio sujetado durante el procedimiento.
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❿ Endoprótesis ureteral. En pacientes en 
quienes se requiere una endoprótesis ureteral 
en el posoperatorio se usa el de doble espiral 
o cola de cerdo. Las asas proximal y distal de 
esta endoprótesis impiden la lesión de la pelvis 
renal y aseguran la colocación intravesical.
Para la colocación, primero se introduce 
un alambre guía al orifi cio ureteral y se hace 
avanzar hasta la pelvis renal. Se coloca la 
endoprótesis de espiral o cola de cerdo sobre 
el alambre guía y se hace avanzar por un dis-
positivo de avance hasta que su extremo distal 
entra a la vejiga. Se retira el alambre guía, lo 
que permite que los extremos espirales se enro-
llen en la pelvis renal y la vejiga.
⓫ Biopsia. Las lesiones de la mucosa pue-
den ser objeto de biopsia, con riesgo y moles-
tias mínimos para la paciente. Se introduce un 
instrumento de biopsia por el acceso operato-
rio del cistoscopio y se lleva hasta el campo 
quirúrgico. Con el instrumento directamente 
en el campo de observación, el cistoscopio se 
desplaza en forma directa hacia la lesión. Se 
toma el material para la biopsia y se retiran el 
cistoscopio y el instrumento juntos a través de 
la uretra. De esa forma no se impulsa a través 
de la vaina una pieza de biopsia, con su posible 
pérdida. La hemorragia suele ser menor y se 
detendrá sola. Si ocurre una hemorragia brusca, 
se puede usar coagulación electroquirúrgica si 
seleccionó una solución no electrolítica como 
medio de distensión. Como ya se describió 
en la Sección 42-12 (págs. 1159-1160), no es 
posible utilizar soluciones electrolíticas como 
solución fi siológica con la electrocirugía mono-
polar. Estas soluciones conducen la corrien-
te, disipando de esta manera la energía e inuti-
lizando el instrumento.
un orifi cio. Una vez que se coloca la endopró-
tesis dentro del orifi cio se hace avanzar más 
allá del nivel de obstrucción que se sospecha. 
Si la endoprótesis pasa fácilmente, se descarta 
la obstrucción. En casi todas las operaciones 
ginecológicas esto no ocurre más allá del borde 
pélvico. Cuando se introduce un cabestrillo se 
evita la presión indebida durante su avance 
para impedir una perforación ureteral.
➒ Para delinear la anatomía. Para este 
propósito la endoprótesis se hace avanzar hasta 
que se encuentra resistencia, lo que indica que 
se ha llegado a la pelvis renal. Se anuda la 
endoprótesis con seguridad a la sonda trans-
uretral y se hace drenar hacia la bolsa de reco-
lección de orina. 
Al concluir la intervención quirúrgica se 
retira la endoprótesis.
con dicho instrumento. Una vez en observa-
ción, ambos dispositivos se desplazan juntos 
hacia la región de interés.
➐ Endoprótesis ureterales. Se pueden 
colocar endoprótesis ureterales en varias unio-
nes durante la intervención quirúrgica. Quizá 
se coloquen al inicio de la operación y se dejen 
durante ésta para defi nir la anatomía de la 
paciente en quien hay riesgo de lesión quirúr-
gica del uréter. Se pueden colocar durante el 
transoperatorio para demostrar la permeabi-
lidad del uréter y descartar una lesión del 
mismo. Por último, las endoprótesis ureterales 
se pueden colocar y dejar en su sitio al con-
cluir la intervención quirúrgica si se sospecha 
o identifi ca lesión ureteral. La duración de la 
endoprótesis en el posoperatorio es variable y 
se basa en las indicaciones clínicas.
Se dispone de endoprótesis ureterales en 
diversos tamaños, y aquellas que van de 5 a 
7F son las utilizadas con mayor frecuencia. Las 
endoprótesis varían en longitud de 12 a 30 cm 
y es apropiada la de 24 cm para la mayoría 
de los adultos. En general, se usan endopróte-
sis de extremo abierto o punta de silbato para 
delinear la anatomía de pacientes en quienes 
el uréter está en riesgo quirúrgico o para des-
cartar su obstrucción. Se usan endoprótesis 
dobles o de una sola espiral o cola de cerdo en 
situaciones donde se requiere drenaje ureteral 
prolongado.
➑ Para descartar obstrucción urete-
ral. Se introduce una endoprótesis de extremo 
abierto o punta de silbato a través del conducto 
quirúrgico de un cistoscopio de 30° hacia el 
campo de observación. Mediante el avance de 
la endoprótesis y el cistoscopio a través del ori-
fi cio, se hace pasar la endoprótesis por el orifi -
cio ureteral. Después de que la endoprótesis ha 
entrado a través del orifi cio, se le hace avanzar 
en forma manual. Se puede usar un puente 
de Albarrán, vaina especializada que permite 
la defl exión y guía de una endoprótesis hacia 
FIGURA 43-1.3 La orientación durante la cistoscopia se mantiene sosteniendo la cámara 
mientras se rotan simultáneamente el cable de la luz y el cistoscopio.
FIGURA 43-1.4 Teloscopia suprapúbica.
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la vejiga para permitir su visualización directa. 
Al concluir la teloscopia, se retira el cistoscopio 
y se anuda la sutura en jareta con cierre de la 
cistotomía.
POSOPERATORIO
La cistoscopia de consultorio no requiere trata-
miento posoperatorio específi co, excepto anti-
bióticos profi lácticos. Durante la cistoscopia 
quirúrgica puede ocurrir hematuria, que en 
general desaparece en unos cuantos días y se 
considera signifi cativa sólo cuando se relaciona 
con anemia sintomática. Con la endoprótesis 
ureteral a largo plazo las complicaciones adi-
cionales pueden incluir espasmo ureteral, que 
por lo general suele presentarse como dolor 
dorsal.
punto de sutura amplio en jareta con material 
absorbible 2-0 en la cúpula vesical, con puntos 
en el interior de la capa muscular de la vejiga 
(fig. 43-1.4). Los dos extremos del material 
de sutura se elevan pero se mantienen sin ten-
sión. Se hace una pequeña incisión puntiforme 
en el centro y se introduce el cistoscopio a la 
vejiga. Para la teloscopia suprapúbica es más 
efi caz un cistoscopio de 30°. Los dos extremos 
del material de sutura se elevan y sujetan fuer-
temente para prevenir escapes del líquido de 
distensión. Para permitir la visión del trígono 
y los orifi cios uretrales se desinfl a el globo de 
la sonda de Foley, pero se deja en su lugar. Se 
administra indigotindisulfonato sódico, de ser 
necesario, para demostrar la salida de líquido 
por los uréteres. Si aún no se pueden observar 
los orifi cios ureterales, se amplía la incisión de 
⓬ Retiro de cuerpos extraños. Los cuer-
pos extraños, como los cálculos, se retiran con 
el uso de la misma técnica que para la biopsia. 
Se usa el instrumento para sujetar el cuerpo 
extraño y después se retira junto con el cis-
toscopio.
⓭ Teloscopia suprapúbica. Es una téc-
nica que se usa para visualizar la vejiga a través 
de una vía de acceso abdominal. Los autores 
consideran que es de utilidad cuando se nece-
sita explorar los uréteres durante una cesárea 
difícil o una laparotomía en que la mujer no 
se ha colocado de manera adecuada para faci-
litar la introducción del cistoscopio a la uretra. 
Se distiende la vejiga a través de una sonda 
de Foley transuretral administrando solución 
hasta que se tensa la pared vesical. Se coloca un 
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las piernas en estribos de Allen, en posición de 
litotomía (fi g. 40-6, p. 985). Se lleva a cabo 
la preparación quirúrgica del abdomen y la 
vagina y se inserta una sonda de Foley.
➋ Incisión abdominal. Se hace una inci-
sión de Pfannenstiel o Cherney baja (Sección 
41-2, p. 1022). La operación en el espacio 
de Retzius es más fácil de lograr si la incisión 
transversa se coloca en la porción baja del 
abdomen casi 1 cm por arriba del borde supe-
rior de la sínfi sis del pubis. Si se planea hacer 
histerectomía, culdoplastia u otro procedi-
miento intraperitoneal, se penetra a la cavidad 
peritoneal y se concluye la operación antes de 
iniciar la colposuspensión.
➌ Acceso al espacio de Retzius. Cuan-
do se cierra el peritoneo, debe exponerse el 
plano avascular entre el pubis y el tejido areo-
lar laxo, es decir, el espacio de Retzius. Para 
entrar a este espacio se diseca con suavidad 
con los dedos de una mano sobre la superfi -
cie cefálica del pubis. También se puede usar 
disección suave con gasa para abrir este espa-
cio (fig. 43-2.1). El tejido areolar laxo que se 
encuentra por detrás de la sínfi sis del pubis se 
separa con facilidad del hueso. Sin embargo, 
si se ingresa en el plano equivocado ocurrirá 
hemorragia. La exposición directa del dorso 
del pubis asegura que se tiene acceso al espa-
cio correcto. Se separan suavemente la vejiga y 
uretra hacia abajo, lejos del pubis, y se abre el 
espacio de Retzius.
infección de vías urinarias o de herida qui-
rúrgica, disfunción miccional, urgencia uri-
naria de novo y prolapso de órganos pélvicos, 
sobre todo enterocele (Alcalay, 1995; Demirci, 
2000, 2001; Norton, 2006). La sobrecorrec-
ción del ángulo uretrovesical se ha sugerido 
como causa de esas complicaciones urinarias y 
de prolapsos a largo plazo.
 ■ Preparación de la paciente
El American College of Obstetricians and 
Gynecologists (2009), recomienda administrar 
profi laxis antimicrobiana antes de la operación 
uroginecológica y las mejores opciones son si-
milares a las que se utilizan en la histrectomía y 
se presentan en el cuadro 39-6 (p. 959). Bhatia 
(1989) demostró una morbilidad febril mucho 
menor en las mujeres que recibían 1 g de cefa-
zolina por vía intravenosa antes, durante y ocho 
horas después de la colposuspensión frente a las 
mujeres que no recibían profi laxis. También 
se recomienda administrar tromboprofi laxis 
en toda mujer sometida a una operación gine-
cológica mayor. Tanto la profi laxis mecánica 
como la heparina son adecuadas, como se 
resume en el cuadro 39-9 (p. 962).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Se coloca a la paciente en decúbito dorsal con 
43-2
Colposuspensión de Burch
Las operaciones contra la incontinencia urina-
ria con acceso abdominal pretenden corregir la 
incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress 
urinary incontinence) mediante la estabiliza-
ción de la pared vaginal anterior y la unión 
uretrovesical en localización retropúbica. En 
específi co, en la operación de Burch, también 
conocida como uretropexia retropúbica, se hace 
uso de la fortaleza del ligamento iliopectíneo 
(de Cooper) para estabilizar la pared vaginal 
anterior y anclarla a la estructura musculoes-
quelética de la pelvis (fi g. 38-24, p. 940).
La colposuspensión de Burch se hace por lo 
general a través de una incisión de Pfannenstiel 
o Cherney. En fechas recientes algunos ciruja-
nos introdujeron accesos laparoscópicos donde 
se hace uso de material de sutura o malla para 
fi jar los tejidos paravaginales al ligamento de 
Cooper (Ankardal, 2004; Zullo, 2004). No 
obstante, en comparación con la colposuspen-
sión abierta de Burch, los accesos laparoscópi-
cos han mostrado menos efi cacia (el Toukhy, 
2001; Moehrer, 2002).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Antes de la cirugía, las pacientes se someten a 
valoración uroginecológica completa. Se reco-
miendan pruebas urodinámicas para diferen-
ciar la incontinencia urinaria de esfuerzo y la de 
urgencia, así como valorar la capacidad vesical 
y los patrones miccionales (cap. 23, p. 621).
Muchas mujeres con SUI también pueden 
tener prolapso de órganos pélvicos. Por ese 
motivo, la colposuspensión de Burch suele rea-
lizarse junto con operaciones reconstructivas 
pélvicas cuando está indicado. En mujeres que 
requieren histerectomía, ésta no parece mejorar 
o empeorar las tasas de éxito de la colposuspen-
sión de Burch (Bai, 2004; Meltomaa, 2001).
 ■ Consentimiento informado
Para casi todas las mujeres con SUI, la colpo-
suspensión de Burch ofrece un tratamiento de 
la incontinencia seguro y efi caz a largo plazo. 
Las tasas de éxito varían dependiendo del 
modo en que se les defi na, pero en general se 
cree que la operación brinda curación sinto-
mática a casi 85% de las pacientes. Los ries-
gos quirúrgicos se comparan con los de otras 
operaciones por SUI (Green, 2005; Lapitan, 
2003). Las complicaciones transoperatorias 
son raras y pueden incluir lesión ureteral, 
perforación vesical y hemorragia (Galloway, 
1987; Ladwig, 2004).
No obstante, las complicaciones no son 
raras en el posoperatorio y quizá incluyan FIGURA 43-2.1 Acceso al espacio de Retzius.
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un medio para descartar una lesión ureteral 
transoperatoria.
➑ Sondeo. Al concluir la colposuspensión 
puede dejarse la sonda de Foley para drenar 
la vejiga; también se puede colocar una sonda 
suprapúbica. En los estudios, los investigadores 
han comparado los dos métodos y no encon-
traron diferencias en cuanto a la tasa de éxito 
de operaciones para la incontinencia, duración 
de la hospitalización o tasas de infección. El 
sondeo uretral se vinculó con una duración 
más breve de su utilización, pero también con 
mayores molestias para las pacientes (Dunn, 
2005; Th eofrastous, 2002).
➒ Cierre de la incisión. La aponeurosis de 
la pared abdominal se cierra con surgete con-
tinuo con material de absorción tardía calibre 
0. La piel se cierra mediante sutura subdérmica 
con material de absorción lenta 4-0 u otro 
método adecuado de cierre cutáneo (cap. 40, 
p. 987).
POSOPERATORIO
En general, la recuperación es similar a la de 
una laparotomía y varía dependiendo de las 
operaciones concomitantes y el tamaño de 
la incisión. En el capítulo 39 se describe un 
intento de micción (p. 966), que se lleva a 
cabo antes del alta hospitalaria.
doble hebra calibre 2-0 a ambos lados de la 
uretra. El cirujano eleva su dedo en el interior 
de la vagina para exponer la región apropiada 
y dirige la punta de la aguja hacia ese dedo. Se 
puede usar un dedal para evitar lesiones con la 
punta de la aguja. Se coloca un primer punto 
de sutura 2 cm por fuera de la unión uretro-
vesical y un segundo punto 2 cm por fuera del 
tercio proximal de la uretra. Para esta sutura se 
usa un punto de sutura en 8 para incorporar 
un borde de tejido con fi nes del sostén (fig. 
43-2.2). Se colocan puntos idénticos en el 
lado opuesto de la uretra. 
Ambos extremos del material de sutura se 
colocan a continuación a través del punto más 
cercano del ligamento iliopectíneo ipsolateral. 
Se retira la aguja de cada sutura y se anuda por 
arriba del ligamento. 
Una vez hecho el nudo, invariablemente se 
forman puentes con sutura y éstos estabilizan 
pero no elevan la pared vaginal anterior y la 
unión uretrovesical.
➐ Cistoscopia. Después de la ligadura del 
material de sutura, se administra por vía intra-
venosa la mitad o una ampolleta completa de 
indigotindisulfonato sódico y se hace cistosco-
pia, lo que permite la identifi cación y el retiro 
de cualquier punto de sutura que pudiese 
haber atravesado la mucosa vesical. Es más, 
permite al cirujano revisar los orifi cios uretera-
les y demostrar el fl ujo a travésde ellos como 
En aquellas pacientes con operaciones pre-
vias puede requerirse disección cortante, que 
se inicia con las puntas curvas de la tijera de 
Metzenbaum directamente sobre el pubis y 
se avanza en dirección dorsal hasta exponer el 
espacio. Se pueden usar grapas y material de 
sutura para controlar los vasos sangrantes.
Durante la disección del espacio de Retzius 
debe identifi carse el conducto obturador en 
etapas iniciales del procedimiento para evitar 
la lesión de los vasos y nervios obturatrices. 
Conforme se abre este espacio, se identifi ca el 
ligamento iliopectíneo (o de Cooper).
➍ Exposición de la pared vaginal an-
terior. Después del acceso a este espacio, se 
colocan los dedos índice y medio de la mano 
no dominante del cirujano dentro de la vagina. 
Con uno a cada lado, se rodea a la uretra con 
las yemas de los dedos y se impulsa la vagina 
en dirección ventral. Esta sola maniobra eli-
minará mucha de la grasa ubicada fuera de la 
pared vaginal anterior.
En caso que sea necesario, el cirujano utili-
zará una esponja de Kitner (cacahuate), gasa o 
esponja con barra para mover el tejido conjun-
tivo graso hacia los lados de la uretra. La pre-
sión ascendente de los dedos en la vagina y la 
lateral descendente durante la disección roma 
remueve el tejido grasoso y revela la pared 
vaginal anterior, de aspecto blanco y brillante. 
Para proteger la delicada musculatura uretral 
es importante que esa disección se mantenga a 
los lados de la uretra.
La disección puede causar laceración de 
los vasos del plexo de Santorini, de venas 
paravaginales, con riesgo de hemorragia signi-
fi cativa (fi g. 38-24, p. 940). Esto se controla 
fácilmente con compresión ascendente con los 
dedos colocados en la vagina. Los vasos iden-
tifi cados se pueden sellar por coagulación elec-
troquirúrgica, ligadura o colocación de grapas 
vasculares.
➎ Identificación de la unión uretro-
vesical. Se identifi ca la unión uretrovesical 
para ayudar a la colocación correcta del mate-
rial de sutura. Este sitio se puede encontrar con 
el uso de la mano del cirujano en la vagina para 
ubicar el globo de la sonda de Foley en el cue-
llo vesical, lo que debe hacerse sin jalarla. La 
tensión pudiese llevar la vejiga al campo qui-
rúrgico y aumentar el riesgo de que el material 
de sutura penetre en ella.
➏ Colocación del material de sutura. 
Se aplica material de sutura no absorbible de 
FIGURA 43-2.2 Colocación del material de sutura.
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se describe en el cuadro 39-9 (p. 962). La pre-
paración intestinal depende de la preferencia 
de cada cirujano y las operaciones simultáneas 
que se han planeado.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
El procedimiento se describió inicialmente 
como ambulatorio bajo anestesia local; sin 
embargo, también se puede hacer bajo anes-
tesia regional o general. El motivo para reali-
zar anestesia local es que se puede hacer una 
prueba de esfuerzo por tos después de colo-
car la cinta para permitir el ajuste apropiado 
de su tensión. Si se realiza sin otros proce-
dimientos, la TVT en casi todos los casos es 
una operación ambulatoria. El procedimiento 
se hace en la posición de litotomía (fi g. 40-6, 
p. 985). Se lleva a cabo la preparación qui-
rúrgica de la vagina y se inserta una sonda de 
Foley 18F para ayudar a la localización de la 
uretra durante el paso de la aguja.
➋ Incisiones abdominales. Se hacen dos 
incisiones cutáneas abdominales de medio 
centímetro, un centímetro por arriba de la sín-
fi sis del pubis y por fuera de la línea media. 
Aunque muchos cirujanos inciden la piel más 
lateralmente, los autores creen que las incisio-
nes en la línea media disminuyen el riesgo de 
una lesión de un vaso importante y no aumen-
tan la posibilidad de perforación vesical.
➌ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
sión media en el epitelio vaginal comenzando 
en la región proximal a 1 cm de distancia del 
meato uretral, que se extiende 2 cm en direc-
ción cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los 
bordes de la incisión vaginal para tracción. 
Con tijeras de Metzenbaum se crean conduc-
tos submucosos bilaterales bajo el epitelio vagi-
nal a cada lado de la uretra. Esos conductos se 
extienden varios centímetros en dirección de 
las ramas púbicas ipsolaterales para permitir la 
colocación de la aguja de TVT.
➍ Colocación de la guía del catéter. Se 
coloca una guía rígida a través de la sonda de 
Foley. Durante el paso de las agujas de TVT, 
un ayudante utiliza el catéter guía para desviar 
la uretra hacia el lado contralateral a fi n de no 
lesionarla.
➎ Colocación de la malla. Se adap-
tan la aguja y malla de TVT al introductor. 
La aguja se introduce a través del conducto 
submucoso de manera que su punta toque 
la cara frontal de la rama púbica ipsolateral 
(fig. 43-3.1). Con una mano colocada en la 
vagina se guía cuidadosamente la aguja alrede-
dor del dorso de las ramas y hacia la incisión 
dinámica y debe documentarse cualquier fuga 
de orina con el aumento de la presión intra-
abdominal en ausencia de contracciones del 
detrusor (cap. 23, p. 621). En algunas mujeres, 
los síntomas no se correlacionan con hallazgos 
objetivos y en ellas no debe hacerse un proce-
dimiento quirúrgico. En tales casos, la inconti-
nencia de esfuerzo tal vez no esté presente y la 
operación fracasaría en cuanto a mejoría de los 
síntomas y tal vez los agrave. Una excepción es 
la mujer con prolapso de órganos pélvicos con 
obstrucción de la uretra. En ella, el prolapso 
debe eliminarse durante las pruebas urodiná-
micas para intentar demostrar la incontinencia 
de esfuerzo latente o potencial.
 ■ Consentimiento informado
Antes del procedimiento quirúrgico, el proceso 
de consentimiento informado de TVT debe 
incluir un análisis amplio de los resultados. 
En el mejor de los casos, la tasa de curación 
a cinco años es de 85%, con mejoría notoria 
en otro 10% de las pacientes. Sin embargo, 
algunas presentarán incontinencia de urgencia 
posoperatoria, y otras, una disfunción mic-
cional molesta. Además, con el tiempo y el 
envejecimiento la incontinencia puede recurrir 
como consecuencia de factores no vinculados 
con el sostén uretral.
Las complicaciones del procedimiento 
a corto plazo incluyen un vaciamiento vesi-
cal incompleto que requiere drenaje con una 
sonda de Foley o sondeo intermitente rea-
lizado por la propia paciente durante varios 
días. Un pequeño porcentaje de pacientes 
presentará retención urinaria a largo plazo, 
que requiere reintervención quirúrgica para el 
retiro de la cinta (Sección 43-8, p. 1202). En 
pacientes que requieren el retiro de una parte 
de la cinta, las tasas de incontinencia disminu-
yen. El procedimiento de TVT se vincula con 
una curva de aprendizaje y las tasas de reten-
ción urinaria descienden conforme el médico 
opera a un mayor número de pacientes. En el 
posoperatorio, puede ocurrir erosión vaginal 
por la malla como complicación temprana o 
tardía, lo cual se trata con el simple retiro del 
pedazo de la cinta que la causó.
Las complicaciones transoperatorias inclu-
yen hemorragia, perforación vesical y lesión 
intestinal. Se lesionan los vasos mayores en 
menos del 1% de las pacientes.
 ■ Preparación de la paciente
El American College of Obstetricians and 
Gynecologists (2009) recomienda administrar 
profi laxis antimicrobiana antes de cualquier 
procedimiento uroginecológico y las mejores 
opciones son similares a las que se utilizan en 
la histerectomía y se presentan en cuadro 39-6 
(p. 959). También se recomienda administrar 
tromboprofi laxis a cualquier paciente sometida 
a una operación ginecológica mayor. Se puede 
utilizar profi laxis mecánica o heparina como 
43-3
Cinta vaginal libre 
de tensión
La operación de cinta vaginal libre de tensión 
(TVT) es la intervención quirúrgica más fre-
cuente en todo elmundo para la incontinencia 
urinaria de esfuerzo y es una de las más estu-
diadas para ese proceso patológico, con tasas 
de curación a 10 años de casi 80% (Holmgren, 
2005; Nilsson, 2008; Song, 2009). Esta opera-
ción también se ha vuelto el prototipo de otras 
múltiples contra la incontinencia, las cuales 
incluyen TOT (cinta transobturatriz), TVT-O 
(cinta vaginal libre de tensión), y otras. Todas 
se basan en el concepto de que es vital el sostén 
de la porción media de la uretra para el trata-
miento de la incontinencia.
La colocación de la cinta vaginal libre de 
tensión está indicada para la incontinencia 
urinaria de esfuerzo (SUI) secundaria a hiper-
movilidad uretral o defi ciencia intrínseca del 
esfínter (cap. 23, p. 615). Se usa para casos 
primarios así como para aquellas pacientes que 
han sido sometidas antes a operaciones contra 
la incontinencia.
Durante la TVT se coloca material de 
cabestrillo permanente bajo la porción media 
de la uretra y se lleva detrás del pubis a través 
del espacio de Retzius en dirección de la pared 
abdominal anterior. Una vez en posición, el 
crecimiento del tejido fi nalmente sostendrá la 
red en su lugar. Para su colocación, la aguja de 
TVT se coloca en forma ciega a través del espa-
cio de Retzius y puede ocurrir una hemorragia 
signifi cativa. Una modifi cación de la TVT, la 
TOT (Sección 43-4, p. 1194), se perfeccionó 
para evitar la hemorragia en ese espacio. Sin 
embargo, la TVT sigue siendo la operación 
estándar primaria para la SUI.
El sistema de TVT consta de una malla 
de polipropileno permanente cubierta con 
una vaina de plástico que se retira después 
de colocar la primera. Se cree que la vaina de 
plástico evita la contaminación bacteriana de 
la malla a su paso por la vagina y la protege 
de daños durante ese procedimiento. La malla 
está unida a una aguja de metal desechable 
que se conecta con un introductor metálico 
reutilizable durante la operación. Se usa una 
guía metálica para desplazar la uretra lejos de 
la aguja durante el procedimiento.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Antes de hacer una operación de TVT se hace 
el diagnóstico de SUI. La mujer debe presentar 
síntomas molestos de fuga de orina con la tos, 
estornudos, actividad o aumento de la presión 
intraabdominal. Se hará una valoración uro-
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1192 Atlas de cirugía ginecológica
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y se concluye la inspección en busca de per-
foraciones. En general, una perforación será 
obvia y se observará la aguja de TVT entrando 
y saliendo de la vejiga. En esos casos, se retira 
la aguja y se vuelve a colocar.
Después de la cistoscopia se desensambla 
el introductor de la aguja y ésta se pasa a tra-
vés de la pared abdominal. Se corta la aguja 
de la malla y ésta se sujeta con un hemóstato. 
A continuación, la otra aguja TVT se fi ja al 
introductor y se coloca en el otro lado de la 
uretra, igual que en el paso 5. Se repite la cis-
toscopia. A continuación la segunda aguja se 
corta de la malla.
➐ Ajuste de la tensión de la malla. Se 
coloca un hemóstato y se abre entre la uretra y 
la malla para actuar como espaciador y lograr 
una distancia entre ambas (fig. 43-3.4). Ese 
espaciado evita la elevación excesiva de la ure-
tra y aminora el riesgo de retención urinaria 
posoperatoria.
➑ Retiro de la vaina. Un ayudante retira 
la cubierta plástica de la malla mientras el ciru-
jano la sujeta a la distancia deseada de la ure-
tra con un hemóstato. La cubierta de plástico 
debe retirarse con mínima tensión para evitar 
distender la malla. Se recorta la malla en el 
sitio de incisión abdominal (fig. 43-3.5).
➒ Cierre de la herida. La incisión vaginal 
se cierra con surgete continuo con material 
absorbible calibre 2-0. Las incisiones abdo-
vejiga si se aplica presión excesiva y si la aguja 
tiene dirección cefálica y no hacia la pared 
abdominal (fig. 43-3.3). Los pequeños cam-
bios de posición de la mano que aplica pre-
sión al mango pueden llevar a una perforación 
vesical.
➏ Cistoscopia. Después de que la aguja 
perfora la pared abdominal, se retiran la sonda 
de Foley y la guía de catéter. Se hace cistosco-
pia con un instrumento de 70°, para lo cual se 
distiende la vejiga con 200 a 300 ml de líquido 
abdominal ipsolateral. La aguja siempre debe 
dirigirse detrás del pubis. Se aplica presión al 
mango del introductor con la otra mano, pero 
la colocada en la vagina siempre controla la 
dirección de la aguja. El mango del introduc-
tor debe mantenerse paralelo al piso en todo 
momento para evitar el desplazamiento en 
dirección externa, hacia los vasos sanguíneos 
(fig. 43-3.2). Después de que se hace pasar la 
aguja alrededor de las ramas del pubis y detrás 
de la sínfi sis, su punta siempre debe dirigirse 
hacia la pared abdominal. Pudiese perforarse la 
FIGURA 43-3.1 Colocación de la aguja a través del conducto submucoso.
A B
FIGURA 43-3.2 Posición correcta e incorrecta del introductor. A. Introductor oscuro, posición 
correcta. La punta se dirige en la línea media a una posición detrás del pubis. El mango se 
encuentra paralelo al piso. B. Introductor blanco, posición incorrecta. La punta está dirigida a 
un lado.
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1193Cirugías para trastornos del piso pélvico
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El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la 
incisión vaginal. El tiempo hasta el reinicio 
del ejercicio y la actividad física extenuante es 
motivo de controversia. Una recomendación 
estándar ha sido retrasarla al menos dos meses, 
aunque no hay datos que respalden ese punto 
de vista. Sin embargo, la lógica sugiere que ése 
es un tiempo razonable para permitir la cica-
trización adecuada.
en esta prueba, se deja colocada la sonda de 
Foley. Se puede repetir un segundo intento 
de micción unos cuantos días después o a cri-
terio del cirujano. También se puede enseñar a 
la mujer a efectuar el sondeo, que se continúa 
hasta que el volumen de orina residual posmic-
cional es inferior a 100 ml.
Se puede reiniciar la dieta y la actividad 
normal en los días siguientes a la operación. 
minales suelen cerrarse con adhesivo cutáneo 
o puntos separados de material de absorción 
lenta 4-0 en la piel.
POSOPERATORIO
Antes de dar de alta a la paciente de la unidad 
de cirugía ambulatoria, se hace una prueba de 
micción activa (cap. 39, p. 966). Si se fracasa 
FIGURA 43-3.3 Posición correcta (introductor oscuro) e incorrecta (introductor blanco) 
de la mano y el introductor.
FIGURA 43-3.4 Ajuste de la tensión de la malla. FIGURA 43-3.5 Retiro de la vaina y recorte de la banda.
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1194 Atlas de cirugía ginecológica
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ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Si se hace sin otras operaciones, un procedi-
miento de TOT en casi todos los casos es de 
tipo ambulatorio. Se realiza en posición de 
litotomía bajo anestesia general o local. Se 
lleva a cabo la preparación quirúrgica de la 
vagina y se coloca una sonda de Foley para 
ayudar a establecer la localización uretral.
➋ Incisiones vaginales. Se hace una inci-
sión media en el epitelio vaginal iniciando en 
un sitio aproximadamente 1 cm proximal al 
meato uretral y se extiende de 2 a 3 cm en 
dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en 
los bordes de la incisión vaginal para tracción. 
Con las tijeras de Metzenbaum y disección 
digital roma se crean conductos submucosos 
bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado 
de la uretra. Esos conductos se extienden hacia 
arriba y atrás de las ramas iliopúbicas.
➌ Incisiones en el muslo. Se hace en 
ambos lados una incisión de 0.5 a 1 cm en 
la piel del muslo (pliegue genitocrural), en un 
punto de 4 a 6 cm por fuera del clítoris, y a 
ambos lados en el punto donde sea posible pal-
par la inserción del músculoaductor mediano.
➍ Colocación de la malla. Se sujeta la 
aguja de TOT y se coloca su punta en una 
de las incisiones del muslo (fig. 43-4.1). Se 
inserta en dirección cefálica hasta que se per-
fora la membrana obturatriz y se percibe una 
sensación “crepitante”. Se coloca un dedo den-
tro de la vagina en el conducto ipsolateral hasta 
la rama iliopúbica y detrás de ella. Utilizando 
la curva de la aguja TOT el cirujano dirige la 
punta hasta el fi nal de su dedo y la hace pasar 
hacia la vagina (fig. 43-4.2). A continuación 
la malla TOT se fi ja al extremo de la aguja, la 
aguja se introduce una y otra vez por la inci-
sión del muslo y de esta manera la malla se 
coloca en su posición. Posteriormente se retira 
la malla de la aguja. Este procedimiento se 
repite en el otro lado (fig. 43-4.3).
➎ Ajuste de la tensión de la malla. Se 
coloca un hemóstato y se abre entre la uretra 
y la malla para actuar como espaciador y esta-
blecer una distancia entre la malla y la uretra 
(fig. 43-4.4).
Ese espaciamiento evita la elevación exce-
siva de la uretra y aminora el riesgo de reten-
ción urinaria posoperatoria.
➏ Retiro de la vaina. Un ayudante retira 
la cubierta de plástico de la malla a través de 
la incisión del muslo. En forma simultánea, el 
cirujano sujeta la malla a la distancia deseada 
desde la uretra con el uso del hemóstato. La 
cubierta plástica debe retirarse con una trac-
ción mínima para evitar distender la malla. Se 
recorta la malla en las incisiones del muslo.
la micción, ya que presentan más bien pujo 
abdominal que contracción del detrusor y rela-
jación uretral. Casi todos los procedimientos 
para la incontinencia evitan la fuga de orina 
mediante el cierre de la uretra durante la tos o 
la maniobra de Valsalva. Por tanto, esas ope-
raciones cuando se realizan en mujeres que 
dependen de la maniobra de Valsalva para 
lograr la micción a menudo producen disfun-
ción miccional.
 ■ Consentimiento informado
Como con otras operaciones para la inconti-
nencia, los principales riesgos de este proce-
dimiento son la aparición de incontinencia 
de urgencia, disfunción miccional, retención 
urinaria y fracaso en la corrección de la incon-
tinencia de esfuerzo. El dolor de ingles parece 
ser otro problema posoperatorio potencial. Las 
complicaciones a largo plazo pueden vincularse 
con la malla de sostén e incluyen su erosión.
Antes de la operación las pacientes deben 
tener expectativas reales e información de índi-
ces de éxito en las publicaciones así como las 
del cirujano en particular. Es más, la defi nición 
de resultado exitoso varía de una mujer a otra. 
Por ejemplo, en una paciente con incontinen-
cia importante y 20 episodios de fuga de orina 
se considera exitoso un procedimiento cuando 
presenta una crisis de fuga urinaria cada tercer 
día. Sin embargo, en una mujer con pérdida 
ocasional pudiese ser más difícil lograr un 
resultado que se considere satisfactorio. Por lo 
tanto, deben analizarse las expectativas de la 
paciente antes de la intervención quirúrgica.
En el transoperatorio hay algún riesgo de 
perforación vesical aunque se cree que es signi-
fi cativamente menor que con TVT. También 
puede haber riesgo de perforación uretral. 
Finalmente, la colocación inapropiada de un 
trócar de TOT puede llevar a hemorragia sig-
nifi cativa si se laceran vasos pélvicos mayores.
 ■ Preparación de la paciente
Se administran antibióticos y tromboprofi laxis 
como se resume en los cuadros 39-6 y 39-9. 
La preparación intestinal depende de la pre-
ferencia de cada cirujano y de las operaciones 
simultáneas planifi cadas.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Un equipo de TOT contiene dos agujas y una 
cinta de malla sintética. La aguja de TOT está 
diseñada para atravesar la vía desde el punto de 
ingreso alrededor de las ramas del pubis y hasta 
el epitelio medio uretral. Una vaina de plástico 
rodea a la cinta de malla y permite jalarla a su 
posición con suavidad. Sin embargo, una vez 
que se retiran las vainas de plástico la malla se 
mantiene fi ja en su posición.
43-4
Cabestrillo transobturatriz 
con cinta 
La operación de cabestrillo transobturatriz con 
cinta (TOT) es una variación de los procedi-
mientos de cabestrillo mediouretrales que se 
iniciaron con la cinta vaginal libre de tensión 
(TVT) (Sección 43-3, p. 1191). Esta opera-
ción está ganando aceptación, aunque aún no 
se dispone de datos acerca de su tasa de éxito 
a largo plazo. El procedimiento tiene varias 
diferencias importantes respecto de TVT y 
también hay varias modifi caciones respecto al 
procedimiento de TOT.
En general, la TOT está indicada para la 
incontinencia urinaria de esfuerzo primaria 
(SUI) por hipermovilidad uretral (cap. 23, p. 
615). En la actualidad no se sabe si la TOT 
será de utilidad en pacientes con SUI secun-
daria a una defi ciencia intrínseca del esfínter.
Durante las operaciones de TOT se coloca 
material no absorbible de cabestrillo a ambos 
lados a través de la aponeurosis obturatriz y 
se extiende debajo de la porción media de la 
uretra. El punto de ingreso cubre al tendón 
proximal del músculo aductor mediano. Por 
medio de este acceso, no se ingresa el espacio 
de Retzius, cuya hemorragia es una de las prin-
cipales complicaciones de la TVT, y su evita-
ción es una característica atractiva de la TOT. 
Además, en pacientes que se han sometido a 
operaciones previas contra la incontinencia, 
con cicatrización del espacio de Retzius, se 
puede prevenir la perforación vesical al evitar 
la disección de ese espacio.
Varias compañías producen equipos que 
contienen la malla y agujas para la colocación 
de TOT y cada una tiene sus propias modifi -
caciones. Los dos principales tipos de opera-
ciones de TOT se defi nen porque la aguja se 
coloca inicialmente dentro de la vagina y se 
dirige hacia afuera, el llamado acceso de dentro 
afuera, o se inicie afuera y se dirija hacia el inte-
rior, el llamado acceso de fuera adentro. En la 
actualidad, la técnica de fuera adentro se hace 
más a menudo y se describe a continuación.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Antes de la intervención quirúrgica se somete a 
las pacientes a una valoración uroginecológica 
completa. Se recomiendan pruebas urodiná-
micas para diferenciar entre las incontinencias 
de esfuerzo y de urgencia. Muchas pacientes 
tienen incontinencia mixta y aquellas en quie-
nes predominan los síntomas de esfuerzo son 
elegibles para el procedimiento. 
Debe tenerse precaución en pacientes 
en quienes la maniobra de Valsalva produce 
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1195Cirugías para trastornos del piso pélvico
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Se pueden reiniciar la actividad y dieta nor-
males en los primeros días de posoperatorio. 
El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la 
incisión vaginal. El tiempo transcurrido hasta 
el reinicio del ejercicio y la actividad física 
extenuantes es motivo de controversia. Una 
recomendación estándar ha sido retrasarlo al 
menos dos meses, si bien no hay datos para 
respaldar esto. Sin embargo, la lógica sugiere 
que ese es un tiempo razonable para permitir 
una cicatrización adecuada.
POSOPERATORIO
Antes de dar de alta a la paciente de la unidad 
de cirugía ambulatoria se hace una prueba de 
micción activa (cap. 39, p. 966). Si la paciente 
fracasa en esa prueba, se deja colocada la sonda 
de Foley. Se puede repetir un segundo intento 
miccional en unos cuantos días a criterio del 
cirujano.
Una alternativa es instruir a la propia 
paciente para que ella se realice el sondeo, y se 
continúa hasta que la orina residual desciende 
por debajo de 100 ml.
➐ Cierre de la herida. La incisión vaginal 
se cierra con surgete continuo con material de 
absorción lenta 2-0. Las incisiones del muslo 
pueden cerrarse sólo con un punto subcutáneo 
de material absorbible 4-0 u otro método de 
cierre cutáneo adecuado (cap. 40, p. 987).
➑ Cistoscopia. El procedimiento se comer-
cializa como uno en el que nose requiere cis-
toscopia. Sin embargo, como pueden ocurrir 
lesiones vesicales y uretrales, los autores reco-
miendan la cistoscopia después de este proce-
dimiento.
FIGURA 43-4.4 Ajuste de la tensión de la malla.
FIGURA 43-4.2 Paso de la aguja.
FIGURA 43-4.3 Colocación de la banda.
FIGURA 43-4.1 Introducción de la aguja.
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1196 Atlas de cirugía ginecológica
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para permitir la obtención de una banda de 
aponeurosis que mida como mínimo 2 × 6 
cm. La incisión se realiza a través del tejido 
subcutáneo hasta la aponeurosis.
La aponeurosis a obtener se marca y des-
pués se realiza disección cortante y se retira. 
Después de su obtención, se retira la grasa y 
el tejido areolar de la banda. Se coloca después 
un punto helicoidal con sutura de polipro-
pileno de calibre 0 en sentido contrario a las 
fi bras de la aponeurosis en cada extremo de la 
banda. No se anudan las suturas. Se cierra la 
incisión de la aponeurosis con surgete conti-
nuo con material de absorción lenta calibre 0.
➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión 
vertical media en la pared vaginal anterior, 2 
cm con respecto al meato uretral, de 5 a 6 cm 
de longitud. Se usa disección cortante y roma 
para elevar el epitelio vaginal y separarlo de 
la capa fi bromuscular subyacente. Se entra al 
espacio de Retzius en forma roma o cortante, 
a ambos lados, para penetrar la membrana 
perineal (fi g. 38-27, p. 943) (fig. 43-5.1). 
El cirujano debe palpar con el dedo el hueso 
púbico en el espacio de Retzius (fig. 43-5.2). 
Se puede encontrar hemorragia, que se trata 
por compresión o sutura.
➍ Colocación de la aponeurosis. Se 
usa una pinza larga o un portaagujas desde 
arriba para perforar la vaina del recto anterior 
del abdomen por debajo de la incisión previa 
hecha para obtener el injerto. Se coloca el ins-
trumento contra el dorso del pubis y se avanza 
hacia la vagina. En forma simultánea, el ciru-
jano guía el instrumento hacia su dedo dentro 
del espacio de Retzius (fig. 43-5.3).
cia intrínseca del esfínter. Además, la SUI a 
menudo se acompaña del prolapso de órganos 
pélvicos. Así, debe valorarse la necesidad de 
reparación concomitante del prolapso vincu-
lado antes de la intervención quirúrgica (cap. 
24, p. 641).
 ■ Consentimiento informado
Además de los riesgos quirúrgicos generales, 
debe asesorarse a las pacientes en cuanto al 
riesgo de incontinencia recurrente y retención 
urinaria posoperatoria.
 ■ Preparación de la paciente
Se administran antibióticos y tromboprofi laxis 
como se resume en los cuadros 39-6 (p. 959) 
y 39-9 (p. 962). La preparación intestinal de-
pende de la preferencia de cada cirujano y las 
operaciones simultáneas que se planea realizar.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
El cabestrillo pubovaginal se puede colocar 
bajo anestesia general o regional como pro-
cedimiento intrahospitalario. Se coloca a la 
paciente en posición de litotomía y se sujetan 
las piernas con estribos. Se lleva a cabo la pre-
paración quirúrgica del abdomen y la vagina y 
se inserta una sonda de Foley.
➋ Obtención del injerto. Se hace una 
incisión cutánea transversa 2 a 4 cm por arriba 
de la sínfi sis del pubis, sufi cientemente grande 
43-5
Cabestrillo pubovaginal
El cabestrillo pubovaginal constituye un pro-
cedimiento estándar para la incontinencia uri-
naria de esfuerzo (SUI). Por lo general se ha 
usado para la SUI secundaria a una defi ciencia 
intrínseca del esfínter. Esta condición especí-
fi ca se caracteriza por uretra inmóvil, presión 
máxima de cierre uretral baja y punto bajo de 
presión de pérdida urinaria con la maniobra 
de Valsalva (cap. 23, págs. 616 y 617). 
Además, esta operación también puede estar 
indicada para pacientes con fracaso previo de 
operaciones contra la incontinencia. En gene-
ral no se emplea en una mujer como primera 
operación contra la incontinencia.
Anteriormente se habían usado diferentes 
materiales para el cabestrillo. Sin embargo, en 
la actualidad se prefi ere la aponeurosis autó-
loga. En general, ésta se obtiene de la vaina 
de los rectos anteriores, aunque se pueda usar 
la fascia lata del muslo. En esta operación se 
coloca una banda de aponeurosis en el cuello 
vesical a través del espacio de Retzius, cuyos 
extremos se anudan por arriba del músculo 
recto anterior del abdomen.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Como con otras operaciones contra la incon-
tinencia, las pacientes requieren valoración 
uroginecológica que incluya pruebas urodi-
námicas para confi rmar SUI y la defi cien-
FIGURA 43-5.1 Ingreso al espacio de Retzius. FIGURA 43-5.2 Palpación del pubis.
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1197Cirugías para trastornos del piso pélvico
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tensión de cabestrillo, el riesgo de retención 
urinaria prolongada disminuye y, por tanto, 
ya no suele requerirse el drenaje suprapúbico.
➑ Incisión abdominal. El resto de la inci-
sión abdominal se cierra como se describe en 
la Sección 41-2 (p. 1023).
POSOPERATORIO
En general, la recuperación es similar a la de la 
laparotomía y depende sobre todo del tamaño 
de la incisión. Se hace una prueba miccional 
como la descrita en el capítulo 39 (p. 966) 
antes del alta hospitalaria.
el anudado se deja un espacio de cuatro a seis 
centímetros entre el nudo y la aponeurosis para 
evitar la obstrucción del cuello vesical y una 
retención urinaria. Después de que se aprieta 
el nudo, no debe haber angulación ascendente 
de la uretra o del cuello vesical
➏ Cistoscopia. Se realiza cistoscopia para 
descartar una perforación vesical u obstruc-
ción uretral.
➐ Incisión vaginal. La incisión vaginal se 
cierra con material de absorción lenta 2-0 con 
surgete continuo. Se deja colocada una sonda 
de Foley. Anteriormente era práctica común 
insertar una sonda suprapúbica. Sin embargo, 
con una tendencia hacia la disminución de la 
El material de sutura en un extremo de la 
banda de aponeurosis se sujeta con las pinzas 
perforadoras y se introduce por la incisión 
abdominal en un lado de la uretra. Se hace un 
procedimiento similar en el lado opuesto de 
la uretra con el otro extremo del cabestrillo. 
Como resultado, el cabestrillo aponeurótico se 
ubica debajo del cuello vesical (fig. 43-5.4). Se 
usan tres o cuatro puntos de sutura de material 
de absorción lenta 2-0 para fi jar el cabestrillo 
detrás del cuello vesical a fi n de evitar su des-
plazamiento.
➎ Ajuste de la tensión del cabestrillo. 
El material de sutura colocado en los extremos 
del cabestrillo se anuda por arriba de la vaina 
de los rectos anteriores del abdomen. Durante 
FIGURA 43-5.4 Sutura del cabestrillo de aponeurosis en su sitio.
FIGURA 43-5.3 Colocación de la banda de aponeurosis.
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1198 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Se puede hacer la inyección uretral en la mayo-
ría de las pacientes en el consultorio con recur-
sos para cistoscopia. Se coloca a la paciente en 
posición de litotomía, se lleva a cabo la pre-
paración quirúrgica de la vulva y se vacía la 
vejiga. Se inyecta jalea de lidocaína al 2% en 
la uretra 10 min antes de la operación. De ser 
necesario, se usa benzocaína tópica al 20% 
como analgésico en la vulva y se pueden inyec-
tar 4 ml de lidocaína al 1% en dosis divididas 
en las posiciones de las 3 y 9 del cuadrante 
del reloj correspondiente con las zonas de la 
uretra.
➋ Acceso transuretral: colocación de 
la aguja. Se coloca un cistoscopio dentro 
de la uretra distal, de manera que se observen 
simultáneamente la porción media de la ure-
tra, la uretra proximal y el cuello vesical. Se 
introduce aguja raquídea de calibre 22 adap-
tada a una jeringa con el agente de aumento 
de volumena través de la vaina del cistoscopio. 
La aguja se dirige en un ángulo de 45° con 
respecto a la luz uretral y se inserta en la posi-
ción de las 9 del cuadrante correspondiente 
a la carátula del reloj en la pared de la parte 
media de la uretra.
Después de que la punta de la aguja pene-
tra la pared uretral y ya no se observa el bisel, 
se hace avanzar de 1 a 2 cm en forma paralela 
a la luz uretral. Esto ubica a la aguja en el nivel 
de la uretra proximal.
➌ Inyección. Se inyecta el agente de 
aumento de volumen bajo presión constante y 
empieza a elevarse el revestimiento submucoso 
(fig. 43-6.1). Se retira la aguja lentamente para 
aumentar el volumen de la uretra en sus par-
tes proximal y media. Se administra el agente 
de aumento de volumen hasta que se presenta 
coaptación de la mucosa (fig. 43-6.2). 
En general se utilizan una o dos jeringas de 
colágena (2.5 a 5 ml) por procedimiento. Estos 
pasos se repiten después en la posición de las 
3 correspondiente al cuadrante de la carátula 
del reloj.
En forma ideal, el número de punciones 
realizadas en la pared uretral por aguja debe 
disminuirse al mínimo para evitar el escurri-
miento de los agentes de aumento de volumen 
a través de ellas. Por tanto, si se requiere una 
segunda jeringa de agente para lograr la coap-
tación, se mantiene en su lugar la aguja ori-
ginalmente colocada y se adapta una segunda 
jeringa con el agente.
➍ Retiro del cistoscopio. Una vez que se 
logra la coaptación de la mucosa, a medida que 
movilidad uretral con una prueba de hisopo o 
una similar (fi g. 23-13, p. 618).
 ■ Consentimiento informado
Se informa a las pacientes de la efi cacia del 
procedimiento. Si bien las tasas de éxito son 
en general menores que las de las interven-
ciones quirúrgicas, las de curación o mejoría 
de SUI a un año van de 60 a 80% (Bent, 
2001; Corcos, 2005; Lightner, 2002; Monga, 
1995). Las tasas de continencia disminuyen 
con el tiempo, lo que se puede intuir por la 
degradación de colágena y grasa. Sin embargo, 
Chrouser (2004) encontró tasas similares de 
declinación con el tiempo, incluso cuando se 
comparó el material sintético con la colágena. 
En consecuencia, estas inyecciones deben con-
siderarse un tratamiento no permanente de la 
SUI, con observación de continencia sostenida 
en sólo 25% de las pacientes después de cinco 
años de la inyección (Gorton, 1999).
Una ventaja importante de la inyección 
uretral es su bajo riesgo de complicaciones. 
Los efectos secundarios de la inyección de 
colágena en general son transitorios y pueden 
incluir vaginitis, cistitis aguda y síntomas de 
disfunción miccional. De ellas, la retención 
urinaria durante unos cuantos días después de 
la operación es la más frecuente. La retención 
a largo plazo no constituye un riesgo signifi ca-
tivo. Una complicación más grave es la urgen-
cia persistente o nueva, que pudiese aparecer 
en incluso 10% de las mujeres después de la 
inyección (Corcos, 1999, 2005).
 ■ Preparación de la paciente
Puede haber una infección de vías urinarias 
después de la inyección uretral, por lo que se 
administra un antibiótico adecuado por vía 
oral después de concluir el procedimiento. No 
suele ser necesario administrar tromboprofi -
laxis para este procedimiento de consultorio.
TRANSOPERATORIO
 ■ Selección del agente 
de aumento de volumen
En Estados Unidos se dispone en la actualidad 
de varios agentes para inyección uretral: grasa 
autóloga, microesferas sintéticas cubiertas por 
carbón, partículas de hidroxiapatita cálcica, 
copolímero de alcohol etilenvinílico y polidi-
metilsiloxano. De éstos, la grasa autóloga tiene 
un éxito limitado en el tratamiento de la SUI 
por su degradación tan rápida y reabsorción. 
Por lo tanto, no se utiliza mucho para este fi n 
(Haab, 1997; Lee, 2001). Existen sustancias 
sintéticas que son efectivas, pero necesitan 
estudios comparativos a largo plazo.
43-6
Inyecciones uretrales 
para aumento de volumen
Las inyecciones de agentes de aumento de 
volumen en la submucosa uretral constituyen 
un método disponible para tratar la inconti-
nencia urinaria de esfuerzo (SUI) que depende 
de la defi ciencia intrínseca del esfínter (ISD, 
intrinsic sphincter defi ciency) (cap. 23, p. 616). 
Aunque los mecanismos no son por completo 
claros, puede haber efi cacia por la expan-
sión de las paredes uretrales, que les permite 
aproximarse mejor o coaptarse (Kershen, 
2002). Como resultado, aumenta la resis-
tencia intraluminal al fl ujo y se restablece la 
continencia (Winters, 1995). Otra opción es 
aplicar inyecciones que son efectivas al alargar 
la uretra funcional. De esta manera se permite 
una distribución más uniforme de la presión 
abdominal a través del tercio proximal de la 
uretra para evitar que se abra al aplicar tensión 
(Monga, 1997).
Los agentes de aumento de volumen por 
lo general son recomendados sólo para tra-
tamiento de la SUI por ISD. Sin embargo, 
algunas pruebas sugieren que pueden también 
usarse para tratar la SUI resultante de una 
combinación de ISD e hipermovilidad uretral 
(Bent, 2001; Herschorn, 1997; Steele, 2000).
La inyección uretral ofrece un tratamiento 
de la SUI con mínima invasión, asistido por 
cistoscopia. Se puede hacer en el consultorio 
bajo anestesia local y se acompaña de un bajo 
riesgo de complicaciones. Por esos motivos, 
a menudo se elige para mujeres que desean 
evitar la intervención quirúrgica o que no son 
elegibles por otros motivos de salud. Las inyec-
ciones uretrales se pueden hacer alrededor de 
la uretra o atravesándola. El acceso transuretral 
se usa más a menudo y permite una coloca-
ción más adecuada del agente de aumento de 
volumen (Faerber, 1998; Schulz, 2004). Los 
agentes disponibles en la actualidad en Estados 
Unidos y que se han aprobado para uso inclu-
yen colágena bovina, grasa autóloga y varios 
agentes sintéticos. Hasta hace poco tiempo, en 
Estados Unidos existía un producto a base de 
colágena de bovino que era el más utilizado.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Deben hacerse pruebas urodinámicas comple-
jas con valoración de la estructura y función 
uretrales. Se valora específi camente la presión 
máxima de cierre uretral o punto de pérdida 
urinaria (cap. 23, p. 623). Debe valorarse la 
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1199Cirugías para trastornos del piso pélvico
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se retira el cistoscopio debe tenerse cuidado de 
no hacerla avanzar en ubicación proximal al sitio 
de inyección. Esto evita la compresión forza-
da del agente depositado y pérdida de coap-
tación.
POSOPERATORIO
Se da el alta después de su primera micción 
consecutiva a la inyección y se recomienda la 
profi laxis con antibióticos orales. Las pacientes 
deben abstenerse del coito durante 10 días des-
pués de la inyección, pero reanudarán sus otras 
actividades usuales.
Si aparece retención urinaria se inicia el 
sondeo por la propia paciente (ISC) y se con-
tinúa hasta que se resuelve la retención. Si una 
mujer no puede realizar un ISC, se coloca 
una sonda de Foley en forma temporal. Sin 
embargo, la aplicación de la sonda puede com-
primir la colágena de aumento de volumen y 
disminuir la coaptación uretral.
Dos semanas después de la inyección, es 
práctica de los autores valorar el éxito del tra-
tamiento. Si las pacientes no pueden alcanzar 
grados deseables de continencia, se planean 
inyecciones adicionales para mejorar la coap-
tación de la uretra.
FIGURA 43-6.2 Imágenes cistoscópicas correspondientes de la coaptación uretral conforme se 
inyecta el agente de aumento de volumen, como se muestra en la figura 43-6.1.
FIGURA 43-6.1 Inyección del agente de aumento de volumen.
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1200 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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ral o regional. La paciente se coloca en posi-
ción de litotomía alta con estribos. Se lleva a 
cabo la preparación quirúrgica dela vagina y 
se inserta una sonda de Foley con globo de 30 
ml en la vejiga.
➋ Incisión vaginal. Se hace tracción sobre 
la sonda de Foley para identifi car el cuello 
vesical y valorar el grado de cicatrización. Se 
hace una incisión media vertical o en forma 
de U en la pared vaginal anterior, al nivel de 
la uretra proximal y la vejiga (fig. 43-7.1). Se 
usa disección cortante para separar el epitelio 
vaginal de los tejidos subyacentes y se extiende 
a ambos lados, hacia el borde inferior de cada 
rama púbica.
La disección libera la uretra al cortar el 
tejido cicatricial o el material de cabestrillo 
previo entre ésta y las ramas del pubis (fig. 
43-7.2). Si se identifi ca material de cabestri-
llo previo, puede cortarse o extirparse, según 
se requiera.
Se encuentra hemorragia a menudo y se 
puede controlar por compresión directa o liga-
dura vascular.
Después de esa disección lateral, la mem-
brana perineal es perforada, como se describe 
en la Sección 43-5, paso 3 (p. 1196), y se entra 
al espacio de Retzius. La disección roma cui-
dadosa dentro de este espacio y en el dorso de 
la sínfi sis del pubis ayudará adicionalmente a 
movilizar la uretra proximal.
➌ Cierre de la incisión. Después de la 
movilización adecuada de la uretra, la incisión 
vaginal se cierra con material de absorción 
lenta 2-0 con surgete continuo.
trucción. La obstrucción puede ser producto de 
oclusión del cuello vesical o prolapso de órga-
nos pélvicos. Así, deberá incluirse una explora-
ción exhaustiva en busca de posibles prolapsos.
 ■ Consentimiento informado
Además de los riesgos quirúrgicos habituales, 
la hemorragia puede ser una complicación 
signifi cativa por la vascularidad del espacio de 
Retzius. La disección de cicatrices densas alre-
dedor de la uretra y la vejiga puede ubicar a 
esas estructuras en riesgo de laceración.
Debido a la nueva formación de tejido 
cicatricial la uretrólisis tal vez no alivie los 
síntomas. Por el contrario, se puede presentar 
incontinencia posoperatoria por la eliminación 
de un sostén previo contra la incontinencia.
 ■ Preparación de la paciente
Se individualiza la preparación intestinal antes 
de la uretrólisis. Se administra profi laxis con 
antibióticos antes de la intervención quirúrgica 
para disminuir el riesgo de infección posopera-
toria de la herida quirúrgica y de vías urinarias 
(cuadro 39-6, p. 959). La tromboprofi laxis se 
administra según se indica en el cuadro 39-9 
(p. 962).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS:
ACCESO VAGINAL
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Se puede hacer uretrólisis bajo anestesia gene-
43-7
Uretrólisis
La uretrólisis es la liberación de una repara-
ción de suspensión uretral previa, que se usa en 
mujeres con síntomas de obstrucción uretral 
que incluyen retención urinaria y disfunción 
miccional después de una suspensión. Se puede 
hacer por vía abdominal o vaginal. Se utiliza 
predominantemente la vía vaginal y así puede 
desplazarse la uretra y el cuello vesical. Un 
acceso abdominal pudiese dar una mejor opor-
tunidad de desplazar la vejiga de la sínfi sis del 
pubis y también se puede elegir en casos donde 
la operación inicial se hizo por laparotomía.
Hay controversia en cuanto a la necesi-
dad de una operación concomitante contra la 
incontinencia para compensar la pérdida del 
sostén uretral por la uretrólisis. Sin embargo, 
en muchos casos la cicatrización residual 
impide la incontinencia de esfuerzo y a criterio 
de los autores se evita repetir un procedimiento 
potencialmente obstructivo. En consecuencia, 
esta decisión debe ser individualizada.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
En mujeres con obstrucción del cuello vesical 
hay una relación temporal entre la intervención 
quirúrgica y los síntomas. Se hace valoración 
objetiva con pruebas urodinámicas para deter-
minar la causa de la disfunción miccional y 
diferenciar entre una vejiga hipotónica y la obs-
FIGURA 43-7.1 Incisión vaginal. FIGURA 43-7.2 Disección uretral.
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1201Cirugías para trastornos del piso pélvico
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➎ Cierre abdominal. El abdomen se cie-
rra de forma acostumbrada (Sección 41-2, p. 
1023).
POSOPERATORIO
Se hace una prueba vesical activa después del 
retiro de la sonda. Si se encuentra un gran 
volumen residual, se requiere sondeo inter-
mitente por la propia paciente o la colocación 
de la sonda de Foley. Si se hizo cistotomía, la 
duración del sondeo depende del tamaño de la 
cistotomía y la ubicación. Por ejemplo, las cis-
totomías pequeñas en la cúpula vaginal requie-
ren drenaje durante siete días o menos. Sin 
embargo, para una cistostomía más grande en 
la base de la vejiga, se necesita drenaje durante 
varias semanas. No es necesario suprimir los 
antibióticos al utilizar este catéter. 
La paciente reanuda su alimentación y 
actividad normal durante los primeros días del 
posoperatorio. Sin embargo, el coito se pos-
pone hasta que cicatrice la incisión vaginal.
tamente detrás del pubis. Si se ingresa el plano 
correcto, este espacio virtual se abre fácil-
mente. Sin embargo, las mujeres que requieren 
uretrólisis por lo general han sido intervenidas 
quirúrgicamente antes en ese espacio. Como 
resultado, puede haber tejido muy adherido y 
quizás se requiera disección cortante descen-
dente sobre el borde posterior de la sínfi sis del 
pubis (fig. 43-7.3).
➍ Disección vesical y uretrólisis. La 
vejiga también por lo general está densamente 
adherida al dorso de la sínfi sis. La disección 
curva con la superfi cie cóncava de las tijeras 
frente a la sínfi sis se dirige hacia ella para 
disminuir el riesgo de laceración vesical al 
mínimo. En ocasiones se puede requerir una 
cistotomía intencional para que se coloque un 
dedo dentro de la vejiga y ayude a la disección 
(fig. 43-7.4).
Se continúa la disección cortante hacia 
abajo y a los lados hasta la cara interna de la 
sínfi sis para liberar la vejiga, y en un momento 
dado, también la uretra proximal. La hemorra-
gia es frecuente durante la disección y se puede 
controlar con material de sutura o grapas.
ETAPAS QUIRÚRGICAS:
ACCESO ABDOMINAL
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Como con el acceso vaginal, se puede concluir 
la uretrólisis bajo anestesia general o regional. 
Para un acceso abdominal se prefi ere usar la 
posición de litotomía estándar y estribos de 
Allen, lo que permite el acceso vaginal a los 
cirujanos durante la disección. Se lleva a cabo 
la preparación quirúrgica del abdomen y la 
vagina y se inserta una sonda de Foley con 
globo de 30 ml en la vejiga.
➋ Incisión abdominal. Se prefi ere una in-
cisión transversa baja para este procedimiento 
a fi n de permitir el fácil acceso al espacio 
de Retzius. Por lo general se elige la incisión de 
Pfannenstiel o una Cherney (Secciones 41-2 
[p. 1022] y 41-3, p. 1024).
➌ Ingreso al espacio de Retzius. El 
plano correcto de disección para entrar al 
espacio de Retzius yace directamente detrás del 
pubis. Se diseca suavemente el tejido areolar 
laxo hacia abajo y en dirección medial a lateral 
con los dedos o una gasa, iniciando inmedia-
FIGURA 43-7.4 Cistotomía intencional para ayudar a la disección de 
vejiga y uretra.
FIGURA 43-7.3 Disección en el espacio de Retzius.
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1202 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
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material del cabestrillo. En general, la incisión 
causa la retracción inmediata de los extremos 
del cabestrillo (fig. 43-8.1, parte superior). Si 
no ocurre retracción, debe extirparse un seg-
mento de 1 cm del material (fi g. 43-8.1, parte 
inferior).
➍ Cierre de la incisión. Después de una 
irrigación vigorosa, se cierra el epitelio vaginal 
con surgete continuo con material de sutura de 
absorción lenta 2-0.
POSOPERATORIO
Antes del alta se hace una prueba miccional 
activa. Si se tiene que dejar la sonda de Foley 
se puede repetirun segundo intento de mic-
ción unos cuantos días después, o a criterio 
del cirujano. Si el sondeo lo realiza la propia 
paciente, éste se continúa hasta que el volu-
men de orina residual se encuentre por debajo 
de 100 ml. La paciente reanuda su alimenta-
ción y actividad normal durante los primeros 
días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se 
debe posponer hasta que cicatriza totalmente 
la incisión vaginal.
local, regional o general, en forma externa. Se 
coloca a la paciente en posición de litotomía 
alta con estribos simples o de Allen. Se lleva a 
cabo la preparación quirúrgica de la vagina y 
se inserta una sonda de Foley.
➋ Incisión vaginal e identificación de 
la cinta. Se hace un corte suburetral en la 
línea media que sigue la incisión quirúrgica 
primaria previa. Se usa disección cuidadosa 
para exponer el material del cabestrillo y defi -
nir los bordes de la uretra.
A menudo, por la mayor tensión del cabes-
trillo, el material se estira y mide sólo la mitad 
del ancho esperado. Adicionalmente, suele 
haber crecimiento extenso de tejidos hacia el 
material del cabestrillo y eso difi culta la iden-
tifi cación y disección. En ocasiones un cabes-
trillo puede migrar a la uretra proximal, y en 
esos casos, la incisión vaginal requiere una 
extensión más cefálica.
➌ Incisión del material del cabestrillo. 
Después de la liberación del material, se abre 
un hemóstato entre el cabestrillo y la uretra. 
Se usan tijeras de Metzenbaum para cortar el 
43-8
Liberación de cabestrillo 
mediouretral
Pueden aparecer síntomas de obstrucción 
después de las operaciones de colocación de 
cabestrillo uretral, específi camente la de cinta 
vaginal libre de tensión (TVT) y la del cabes-
trillo transobturatriz con cinta (TOT). Esta 
complicación aparece en 4 a 6% de las pacien-
tes después de TVT y, en general, se identi-
fi ca días a semanas después de la intervención. 
Cuando se diagnostica obstrucción está indi-
cada la liberación quirúrgica e implica el sim-
ple corte del material del cabestrillo.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
La imposibilidad de vaciar por completo la 
vejiga puede deberse a obstrucción uretral o 
una vejiga hipotónica. La retención urinaria 
de reciente inicio después de una operación de 
cabestrillo mediouretral (TVT o TOT) por lo 
general se debe a lo apretado del cabestrillo. 
Sin embargo, puede haber otros factores invo-
lucrados, como una hipotonía vesical previa o 
reciente. Por tanto, antes de la uretrólisis de 
una TVT es prudente hacer pruebas urodi-
námicas para comprobar que los síntomas se 
deben a obstrucción y no a una hipotonía vesi-
cal. Además, la cinta puede erosionar la vejiga 
o la uretra en casos de obstrucción y la cistos-
copia permite descartar esa complicación.
 ■ Consentimiento informado 
En el consentimiento informado deben consi-
derarse el riesgo de recurrencia de la inconti-
nencia, fracaso para remediar adecuadamente 
la retención y la lesión vesical o uretral trans-
operatoria relacionados con la liberación de 
cabestrillo mediouretral.
 ■ Preparación de la paciente
Este es un procedimiento quirúrgico menor y 
no se requiere preparación específi ca.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Esta operación se puede hacer bajo anestesia 
FIGURA 43-8.1 Corte transversal de la malla a través de una incisión vaginal. Parte superior: 
corte de la malla y retracción. Parte inferior: escisión de la malla.
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1203Cirugías para trastornos del piso pélvico
CA
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ÍTU
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3
los como procedimiento intrahospitalario 
bajo anestesia general o regional. Se coloca a 
la paciente en posición de litotomía alta con 
estribos para dar una máxima exposición ope-
ratoria. Se lleva a cabo la preparación quirúr-
gica de la vagina y se inserta en la vejiga una 
sonda de Foley con globo de 10 ml para ayu-
dar a identifi car el cuello vesical.
➋ Cistouretroscopia. Este procedimiento 
se hace al inicio para localizar la abertura diver-
ticular y descartar otras anomalías.
➌ Incisión vaginal. Se hace una incisión 
en la línea media sobre la pared vaginal ante-
rior que cubre al divertículo y se diseca en 
forma cortante el epitelio de la vagina sepa-
rándolo de la capa fi bromuscular vaginal (fig. 
43-9.1). Se libera un amplio margen de epite-
lio para permitir la exposición adecuada y la 
unión de los tejidos sin tensión excesiva.
➍ Exposición del divertículo. Se hace 
una incisión longitudinal a través de la capa 
fi bromuscular hasta alcanzar el saco del divertí-
culo. A continuación se usa disección cortante 
para separar y exponer por completo el saco 
diverticular y el cuello vesical (fig. 43-9.2). 
Durante la disección se puede ingresar inad-
vertidamente o de manera intencional al saco 
del divertículo. Si esto ocurre, se sujetan las 
paredes del divertículo con pinzas de Allis y se 
continúa la disección. Es indispensable la pre-
caución y el conocimiento de la localización de 
la uretra para evitar lesionarla.
pia es útil para localizar aberturas saculares a lo 
largo de la uretra (fi g. 26-7, p. 687).
 ■ Consentimiento informado
En la reparación de divertículos el daño a los 
mecanismos de la continencia uretral puede lle-
var a una incontinencia posoperatoria. Puede 
ocurrir estrechez o estenosis uretral o retención 
urinaria, dependiendo de la extensión y locali-
zación de la intervención quirúrgica. Además 
tal vez ocurran fístulas uretrovaginales y lesio-
nes vesicales. Si se elige el procedimiento de 
Spence, por lo general se altera la anatomía del 
meato uretral y puede presentarse un patrón 
de dispersión en la micción.
 ■ Preparación de la paciente
Los antibióticos y la tromboprofi laxis se admi-
nistran según se indica en los cuadros 39-6 y 
39-9.
En la institución de los autores, se reco-
mienda la preparación intestinal antes de la 
reparación del divertículo para descomprimir 
el rectosigmoides, aunque no es obligatoria.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS:
DIVERTICULECTOMÍA
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Por lo general, se hace ablación de divertícu-
43-9
Reparación del divertículo 
uretral
El acceso para la reparación del divertículo 
uretral varía y depende de la localización, el 
tamaño y la confi guración del saco del diver-
tículo. Para aquellos cercanos al cuello vesical 
se elige a menudo la ablación parcial a fi n de 
evitar el daño del cuello vesical y el meca-
nismo de la continencia. Para el divertículo 
uretral medio por lo general está indicada la 
diverticulectomía simple. Para aquellos loca-
lizados en el meato uretral se puede elegir el 
procedimiento de Spence, técnica en la que se 
abren un divertículo distal y el meato uretral 
juntos para formar un solo meato. Finalmente, 
en aquellas personas con divertículo complejo 
que tal vez rodee a la uretra se puede requerir 
una combinación de técnicas.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Es indispensable la información precisa acerca 
de la anatomía del divertículo para la pla-
neación quirúrgica y el asesoramiento de la 
paciente. Las imágenes por resonancia mag-
nética (MR) constituyen un estudio superior 
en la delineación de la confi guración del diver-
tículo (fi g. 26-6, p. 685). Además, la cistosco-
Epitelio vaginal
Capa fibromuscular
FIGURA 43-9.2 Disección del saco diverticular.FIGURA 43-9.1 Incisión vaginal.
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1204 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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imbricado utilizando la muscular vaginal con 
una sutura similar. Se extirpa el epitelio vagi-
nal excesivo que antes cubría al divertículo. Se 
cierra el epitelio vaginal con surgete continuo 
con material 2-0 de absorción lenta.
ETAPAS QUIRÚRGICAS:
MARSUPIALIZACIÓN DE SPENCE
➊ Incisión del meato. Se insertan las pun-
tas de unas tijeras de Metzenbaum en el meato 
se identifi ca su comunicación con la uretra.